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CONSENTIMIENTO INFORMADO MENORES

D./Da____________________________________________________________________
mayor de edad, con domicilio en ____________________C/ _________________________
DP________________ con NIF ___________ , padre del/la menor ____________________
__________________________________________________________________________
Y Da____________________________________________________________________
mayor de edad, con domicilio en ____________________C/ _________________________
DP________________ con NIF ___________, madre del/la citado/a menor
MANIFIESTAN
Que consienten en la participacin en el tratamiento psicolgico de su hijo/hija
__________________________ de ___ aos de edad1, llevado a cabo por D./ Da
____________________________ psiclogo/psicloga colegiado/a _____
Que hemos sido informados de que la informacin aportada al psiclogo/psicloga
durante el proceso teraputico est sujeta a secreto profesional y que, por lo tanto, no
puede ser divulgada a terceras personas sin nuestro consentimiento expreso.
Que hemos sido informados que el/la psiclogo/psicloga est obligado/a a revelar
ante las instancias oportunas informacin confidencial en aquellas situaciones que
pudieran representar un riesgo muy grave para nuestro hijo/hija, terceras personas o bien
porque as le fuera ordenado judicialmente. En el supuesto de que la autoridad judicial
exija la revelacin de alguna informacin, el/la psiclogo/psicloga estar obligado/a a
proporcionar slo aquella que sea relevante para el asunto en cuestin manteniendo la
confidencialidad de cualquier otra informacin.
Que aceptamos que como padres seremos informados de los aspectos relacionados
con el proceso teraputico y con su evolucin, manteniendo como confidenciales los datos
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que as hayamos acordado previamente entre nosotros, nuestro hijo/a y el/la terapeuta.
Que hemos sido informados y consentimos en que nuestro hijo/hija asista a _______
sesin/sesiones semanales de _____ minutos de duracin. Los honorarios por cada una
de estas sesiones sern de __________ euros que sern abonados al comienzo/final de
cada sesin3. En el caso de no ser posible la asistencia a alguna, lo comunicaremos con al
menos 24 horas de antelacin. En caso contrario seremos financieramente responsables
de esa sesin perdida, a menos que se trate de un accidente o enfermedad imprevista,
debiendo abonar los honorarios correspondientes al comienzo de la siguiente sesin.

A partir de los doce aos habr que considerar la opinin del menor que ser tanto ms
determinante cuanto mayor sea su edad y su capacidad de discernimiento.

Los aspectos de los que se informar a los padres y aquellos que de los cuales se mantendr la
confidencialidad y que, por tanto, quedarn restringidos a la relacin entre el menor y el terapeuta,
sern acordados previamente tras una negociacin en la que participarn todas las partes interesadas
(padres, menor y terapeuta)
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Estas condiciones (nmero de sesiones requeridas y honorarios) sern renegociadas cada _____
meses, segn la evolucin de la terapia

.En el caso de que el/la psiclogo/psicloga lo estime necesario, consentimos/no


consentimos en que se registre la sesin mediante medios audio-visuales para su
revisin personal.

En _________, a _____ de ___________________ de 200__

Firma del padre

Firma de la madre

Firma del menor

Nombre:

Nombre:

Nombre:

Firma de/la terapeuta

Nombre:
Colegiado n