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Colitis Ulcerativa
Colitis Ulcerativa
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Colitis ulcerosa
E. Domnech Morral y F. Casellas Jord
CONCEPTO
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La colitis ulcerosa (CU) es una enfermedad inflamatoria crnica de patogenia todava poco
conocida, que afecta a la mucosa del colon. La lesin se inicia en el recto (slo excepcionalmente el recto queda exento), pudiendo alcanzar una extensin variable de forma proximal y
continua hasta el ciego. El curso de la enfermedad suele ser en forma de brotes de actividad
(durante los cuales el grado de inflamacin aumenta y se agudiza), siendo imprevisible el
nmero, la periodicidad y la gravedad de stos. Estos brotes de actividad se siguen (espontneamente o inducidos por el tratamiento) de perodos de remisin de duracin variable.
Junto a la enfermedad de Crohn y la colitis indeterminada, la CU se engloba dentro de
la denominada enfermedad inflamatoria intestinal, dada la similitud en ciertos aspectos
patognicos, clnicos evolutivos y de respuesta al tratamiento.
CRITERIOS DIAGNSTICOS
El diagnstico de CU se basa en la valoracin conjunta de distintos parmetros, entre los
que siempre deben incluirse la sintomatologa, los hallazgos endoscpicos y los hallazgos
histolgicos. La radiologa baritada (enema opaco) tiene en la actualidad un papel secundario en el diagnstico inicial de la CU, por lo que ha quedado relegada a la evaluacin de
situaciones especiales y poco frecuentes como estenosis clicas. Dada inespecifidad de
los datos clnicos, endoscpicos e incluso histolgicos, es imprescindible para el diagnstico descartar la existencia de procesos infecciosos por medio de coprocultivos y determinacin de parsitos en heces. En los pacientes inmunodeprimidos es necesario excluir
infecciones virales por medio de biopsias clicas.
Criterios clnicos
El sntoma ms caracterstico de la CU es la diarrea con sangre, aunque no est siempre presente. Pueden aadirse otros sntomas, como fiebre (especialmente en las formas
extensas), dolor abdominal, sndrome rectal (tenesmo, urgencia deposicional y esputo rectal
de sangre y moco) y prdida de peso. Las formas distales de CU (proctitis, proctosigmoiditis) pueden cursar con estreimiento dando lugar a cuadros de dolor abdominal (localizado
en hemiabdomen derecho) que pueden malinterpretarse como brotes de actividad. Dada
la afectacin rectal constante, en brote de actividad el tacto rectal evidencia siempre una
ampolla rectal vaca, dato a tener en cuenta en la orientacin diagnstica inicial.
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III. Intestino
Criterios endoscpicos
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Criterios histolgicos
Durante los brotes agudos de actividad, la mucosa presenta un importante infiltrado inflamatorio compuesto por linfocitos y clulas plasmticas, junto a neutrfilos que aparecen
predominantemente en las criptas, formando microabscesos crpticos muy caractersticos,
pero no patognomnicos. As mismo, las criptas presentan distorsin estructural, con disminucin de sus ramificaciones y del nmero de clulas caliciformes. Durante las fases
de remisin, disminuye o desaparece el infiltrado inflamatorio y los abscesos crpticos, y
se recupera el nmero de clulas caliciformes; sin embargo, las criptas suelen continuar
mostrando distorsin arquitectural.
Colitis extensa
Tambin llamada colitis universal o pancolitis, se extiende ms all del ngulo esplnico.
Su tratamiento debe ser siempre sistmico y conlleva un mayor riesgo de brotes graves y
colectoma a largo plazo.
Proctitis
La extensin de esta CU se circunscribe al recto o hasta la unin rectosigmoidea. Su
tratamiento puede abordarse por va sistmica y/o tpica en forma de enema, espuma o
supositorios.
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Colitis ulcerosa
Leve
Nmero de deposiciones
4
Sangre en heces
+
Hemoglobina (g/l)
> 10,5
Fiebre
Ausente
Frecuencia cardaca
< 90
Velocidad de sedimentacin globular
< 30
Moderado
Grave
5-6
++
> 10,5
Ausente
< 90
< 30
>6
+++
< 10,5
> 37,5 C
90
> 30
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TRATAMIENTO MDICO
El tratamiento de los brotes de actividad viene determinado tanto por la gravedad de
stos como por la extensin de la CU. El esquema teraputico general se refleja en la figura 24-1.
Adems del tratamiento especfico, existen una serie de normas bsicas aconsejables
ante todo brote de actividad de CU:
1. Realizacin de coprocultivos, parsitos en heces, exclusin de infeccin por citomegalovirus (esta ltima slo en brotes graves o corticorrefractarios) y determinacin de
toxina de Clostridium difficile, con el objetivo de descartar sobreinfecciones que pueden
agravar o propiciar un brote de actividad.
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III. Intestino
Brote leve-moderado?
S
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No
Brote grave
Respuesta?
No
Aadir prednisona
oral 1 mg/kg/da
Respuesta?
No
Prednisolona i.v.
1 mg/kg/da
S
Retirar corticoide en
pauta descendente
Respuesta?
No
5-ASA oral
2 g/da
No
Recidiva
precoz?
S
Corticodependencia
Azatioprina
2-2,5 mg/kg/da
Situacin
clnica requiere
colectoma
urgente?
No
Ciclosporina i.v. (A)
o
infliximab + azatioprina
Respuesta?
No
Colectoma
S
Azatioprina (B)
o
infliximab + azatioprina
(A) Administrar ciclosporina i.v. 2-4 mg/kg/da o una combinacin de infliximab 5 mg/kg i.v. (3 infusiones) +
azatioprina 2-2,5 mg/kg/da.
(B) Si la respuesta se ha conseguido con ciclosporina iniciar tratamiento de mantenimiento con azatioprina 2-2,5 mg/kg/da.
Si la respuesta se ha conseguido con infliximab administrar infliximab cada 8 semanas manteniendo el tratamiento con azatioprina.
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Colitis ulcerosa
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Brote leve-moderado
Proctitis ulcerosa
El tratamiento de los brotes leves-moderados de proctitis se basa en el uso de salicilatos
tpicos, siendo los supositorios mejor tolerados que los enemas. Los corticoides tpicos
se reservan en caso de fracaso de los salicilatos tpicos.
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III. Intestino
plazo de 2 a 4 semanas), sea cual sea la extensin de la CU, debe iniciarse tratamiento con
corticosteroides de accin sistmica. En la mayora de los pacientes en brote leve o moderado, se pueden utilizar por va oral a una dosis inicial de 1 mg/kg/da de prednisona. La
respuesta debe evaluarse en 3-5 das, y en caso de que no se produzca mejora, se indicar
tratar al paciente como si sufriera un brote grave.
Brote grave
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Los brotes de actividad grave obligan al ingreso hospitalario del paciente y deben tratarse
con corticosteroides sistmicos por va intravenosa, a dosis de 1 mg/kg/da de prednisona
o dosis equivalente de otro esteroide. La forma de administracin (dosis nica, perfusin
continua, dosis fragmentadas) no est bien establecida, aunque la eficacia no parece ser
muy diferente segn se administren de forma fraccionada, en bolo o en perfusin continua.
Siempre que se inicie tratamiento corticoide (ya sea por va oral o intravenosa) deben iniciarse suplementos de calcio (1-1,5 g/da) y vitamina D (800 UI/da) como prevencin de
la prdida de masa sea.
Adems del tratamiento esteroide, debe evaluarse el estado nutricional y valorarse la
necesidad de nutricin enteral o parenteral no slo para tratar la malnutricin sino tambin para prevenirla. Es imprescindible realizar de forma basal una radiografa simple de
abdomen y repetirla en caso de mala evolucin o aparicin de nuevos sntomas, con el fin
de diagnosticar precozmente un probable megacolon txico y descartar perforacin. En los
brotes graves est contraindicada la realizacin de colonoscopia completa o enema opaco
por el riesgo de provocar megacolon o perforacin. Sin embargo, la necesidad de corroborar
el diagnstico, de descartar la reactivacin clica de una infeccin latente por citomegalovirus, (lo que exige una toma de biopsia), y de excluir otras enfermedades infecciosas,
aconseja la realizacin de una rectosigmoidoscopia sin preparacin y con escasa insuflacin. La prudencia del endoscopista es esencial en esta situacin clnica. La respuesta al
tratamiento esteroide debe valorarse diariamente; en caso de respuesta favorable (disminucin del ndice de actividad), debe procederse a la administracin del tratamiento por va
oral e iniciar pauta descendente. Se recomienda retirar los corticoides de forma progresiva,
por ejemplo disminuyendo 10 mg por semana hasta alcanzar dosis de 20 mg, a partir de
la cual se reducirn 5 mg por semana hasta su retirada total. En caso de intolerancia o
contraindicacin para esteroides, existen en la actualidad dos alternativas teraputicas; la
monoterapia con ciclosporina a dosis de 2-4 mg/kg/da i.v. o la administracin de infliximab
(anticuerpo monoclonal anti-TNF-a) a dosis de 5mg/kg i.v. y administrado en 3 dosis (basal,
2 y 6 semanas).
Corticorrefractariedad
Aunque su definicin ha sido muy heterognea, se debera considerar ante la falta de
respuesta (sin mejora de los ndices de actividad) tras 3-7 das de tratamiento intravenoso con dosis plenas (1 mg/kg/da de prednisona). La corticorrefractariedad aparece aproximadamente en el 20-60% de los pacientes con CU que requieren esteroides
sistmicos. Para mejorar la respuesta al tratamiento e iniciar tratamientos de rescate
sin demoras innecesarias se han evaluado diversos factores predictivos de fracaso al
tratamiento esteroide. Entre estos factores destacan la persistencia al tercer da de tratamiento de valores de protena C reactiva superiores a 45 mg/l o ms de 8 deposiciones
diarias.
En estos pacientes se dispone de tres alternativas de tratamiento.
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Colitis ulcerosa
Ciclosporina A
La ciclosporina A (CyA) a dosis de 2-4 mg/kg i.v. de peso/da ha demostrado ser eficaz en
la induccin de la remisin clnica, evitando la colectoma aproximadamente en el 60% de los
pacientes tratados. La CyA debe administrarse siempre en envase de cristal, ya sea en bomba de perfusin continua o de forma fragmentada repartida en 2 dosis diarias. Sus efectos
adversos ms frecuentes son alteracin de la funcin renal, hipertensin arterial, temblor y
convulsiones; por ello es imprescindible efectuar un control estricto de las cifras de presin
arterial, control analtico de la funcin renal cada 2-3 das y determinacin de las concentraciones plasmticas del frmaco cada 2-3 das (efectuando la extraccin antes de administrar el
frmaco), ajustando las dosis al rango teraputico segn las concentraciones plasmticas o
ante la aparicin de deterioro de la funcin renal. El tratamiento debe prolongarse un mnimo
de 7 das y durante ste deben mantenerse las dosis previas de esteroides intravenosos.
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Infliximab
A dosis de 5 mg/kg i.v. ha demostrado evitar la colectoma en dos tercios de los pacientes tratados. Su administracin no requiere monitorizacin especfica salvo el seguimiento
clnico habitual para evaluar la respuesta al tratamiento. Con el fin de disminuir el riesgo de
inmunogenicidad es recomendable el inicio concomitante de tratamiento inmunomodulador
con tiopurinas o metotrexato, desconocindose en la actualidad si esto aumenta, adems, la
eficacia teraputica en este escenario clnico. Dado el riesgo de infecciones oportunistas es
imprescindible disponer del estado de infeccin por VHB (HBsAg, HBcAc) y descartar tuberculosis activa o latente y/o contactos recientes (anamnesis dirigida, radiografa de trax, test de
tuberculina y/o test de produccin de interfern gamma) antes de iniciar el tratamiento.
Colectoma
Debe considerarse y evaluarse juntamente con el paciente, en especial en caso de CU
extensa de larga evolucin (mayor riesgo de displasia), pacientes muy graves o megacolon
(menor probabilidad de respuesta) o pacientes no candidatos a tratamiento inmunosupresor a largo plazo (no desear controles peridicos, mala adherencia al tratamiento, etc.).
En la actualidad no se dispone de estudios comparativos entre CyA e infliximab y los estudios que han intentado identificar factores predictivos de respuesta para estos frmacos
han coincidido en apuntar que aquellos pacientes ms graves son los que menor probabilidad de respuesta presentan tanto a ciclosporina como a infliximab. Por tanto, la eleccin de
uno u otro debe obedecer a la existencia o no de contraindicaciones (incluido el no disponer
de una evaluacin correcta de tuberculosis latente), la respuesta previa en otros brotes, la
experiencia del facultativo o la disponibilidad del frmaco o de monitorizacin adecuada.
La administracin secuencial de estos frmacos (especialmente infliximab tras fracaso o
recidiva precoz con ciclosporina) se asocia a un elevado riesgo de infecciones oportunistas,
por lo que su empleo sistemtico no est recomendado y slo podra plantearse en casos
individualizados.
Corticodependencia
Se define por la imposibilidad de reducir la dosis de prednisona a 10 mg/da tras
3 meses de iniciado el tratamiento o por la recidiva clnica en los 3 meses siguientes a su
retirada. Este fenmeno se estima que afecta a un 20-25% de los pacientes que responden
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III. Intestino
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TRATAMIENTO DE MANTENIMIENTO
Una vez inducida la remisin clnica mediante salicilatos o esteroides, es aconsejable
seguir tratamiento de mantenimiento de la remisin. Su objetivo es mantener la remisin
clnica y endoscpica, y prevenir la aparicin de nuevos brotes y complicaciones. Los esteroides no han demostrado ser eficaces en esta indicacin, por lo que nicamente se pueden administrar salicilatos (mesalazina o sulfasalazina) o tiopurinas (AZA o MP) o infliximab
en los casos que han requerido su administracin para inducir la remisin. En los casos
de CU extensa, puede administrarse mesalazina en una dosis de al menos 2 g/da, o sulfasalazina (2 g/da), presentado ambas una eficacia similar. En pacientes con CU distal
puede optarse por el tratamiento oral mencionado o por tratamiento tpico (supositorios
de mesalazina: 500/1.000 mg/da en los casos de proctitis, o enemas de mesalazina:
1-4 g/da en la CU izquierda).
En los casos de corticodependencia o en pacientes con intolerancia a 5-ASA, una vez se ha
conseguido la retirada de los esteroides, debe seguirse con las mismas dosis de AZA/MP. Se
recomienda efectuar controles de hemograma con recuento leucocitario y funcin heptica
cada 3 meses aproximadamente mientras se prolongue el tratamiento inmunosupresor.
En los casos de corticorrefractariedad en los que se haya inducido la remisin con CyA,
debe procederse a pauta descendente de corticosteroides e introduccin de AZA ya sea
de forma inmediata tras la retirada de CyA intravenosa o durante los 3 meses posteriores
a la retirada de CyA intravenosa siempre que se cambie a CyA en forma de microemulsin
oral (dosis inicial de 5 mg/kg/da, repartida en 2 dosis). Los datos disponibles justifican
tanto la continuacin de CyA oral como puente para la introduccin de AZA, como la
introduccin de AZA sin CyA oral. En los casos en que se introduzca CyA oral, sta no
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Colitis ulcerosa
deber prolongarse ms de 6 meses y deben monitorizarse las concentraciones del frmaco y la funcin renal cada 15-30 das. Cuando el paciente se halle bajo pauta triple de
inmunosupresin (AZA, CyA o infliximab y esteroides) es aconsejable la profilaxis de infeccin por Pneumocystis jiroveci con cotrimoxazol. Tras la retirada de esteroides y CyA oral,
el paciente deber seguir con AZA. La duracin del tratamiento con AZA (ya sea como
tratamiento de la corticodependencia, ya sea como mantenimiento de la remisin con
CyA) no est establecida, aunque a la luz de los datos disponibles, debera mantenerse
de forma indefinida.
Infliximab ha demostrado ser eficaz en el mantenimiento de la remisin inducida por
el propio frmaco, utilizado en forma de infusin intravenosa a razn de 5 mg/kg cada
8 semanas. No se requiere de monitorizacin biolgica especfica para este frmaco, si
bien es aconsejable la evaluacin clnica peridica de estos pacientes. Para minimizar el
riesgo de inmunogenicidad del frmaco (que puede propiciar la prdida secundaria de respuesta) se aconseja utilizar de forma simultnea un inmunomodulador (tiopurinas o metotrexato) por un perodo no inferior a 6 meses; otra medida que ha demostrado reducir el
desarrollo de niveles elevados de anticuerpos antiinfliximab es la administracin de 200 mg
i.v. de hidrocortisona antes de cada infusin. En la actualidad no se dispone de datos que
permitan aconsejar un tiempo mnimo o mximo de tratamiento con inflximab en la CU.
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III. Intestino
Edad peditrica
El tratamiento de la CU en edad peditrica no difiere del tratamiento del adulto.
nicamente debe tenerse en cuenta el efecto del uso prolongado de corticosteroides y de
la desnutricin sobre el crecimiento, por lo que es de gran trascendencia prevenirlos. Esto
puede significar en algunas situaciones la indicacin de AZA, infliximab o colectoma de
forma ms precoz que en el adulto, especialmente cuando la CU se asocia a retraso del
crecimiento. El ciprofloxacino est contraindicado en la edad peditrica.
INDICACIONES QUIRRGICAS
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Colitis ulcerosa
tes utilizando biopsias dirigidas mediante cromoendoscopia parecen ser mejores que los
obtenidos con colonoscopia y biopsias seriadas convencionales. Por todo ello, se recomienda seguir estrategias de vigilancia encaminadas a la deteccin de focos de displasia o de
CCR en estadios precoces, siendo aconsejable la utilizacin de los criterios expuestos en la
gua de prctica clnica de la Asociacin Espaola de Gastroenterologa y los de la European
Crohns and Colitis Organization:
1. En pacientes con colitis extensa, colonoscopia cada 2 aos a partir de los 8-10 aos
del diagnstico y cada ao a partir de los 20 aos del diagnstico.
2. En pacientes con colitis izquierda, el mismo programa pero inicindose a partir de los
15 aos del diagnstico.
3. No realizar los controles endoscpicos durante brotes de actividad (bajo valor para
diagnstico de displasia).
4. En pacientes con colangitis esclerosante, independientemente de la extensin de la
colitis, deber realizarse colonoscopia anual, incluso despus de practicarse trasplante heptico.
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Dado que la existencia de displasia de alto grado o DALM implica un elevado riesgo de
CCR sincrnico, es recomendable:
1. Colectoma en caso de CCR, displasia de alto grado o DALM con displasia de alto o
bajo grado.
2. Repetir control endoscpico a los 3-6 meses en caso de displasia de bajo grado sin
DALM, e indicar colectoma si se repite en 3 controles consecutivos.
Resumen de las recomendaciones teraputicas con nivel de evidencia cientfica
(EC) y grado de recomendacin (GR)
Frmaco
Indicacin
EC
GR
1a
1a
A
A
Corticoides sistmicos
1c
Esteroides tpicos
Induccin remisin brote leve-moderado
(colitis ulcerosa distal)
1a
Ciclosporina A intravenosa
Induccin remisin brote grave
Induccin remisin brote
corticorrefractario
1a
1b
A
A
Azatioprina/mercaptopurina
2a
1b
B
A
Infliximab
Induccin brote moderado-grave
Induccin brote corticorrefractario
Corticodependencia
Mantenimiento remisin inducida
por infliximab
1a
1b
2b
1a
A
A
B
A
Leucoafresis
2a
Corticodependencia
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Colitis ulcerosa
PUNTOS DE INCERTIDUMBRE
Debera precisarse si los inmunomoduladores tiopurnicos tienen el mismo efecto anticarcinognico que los aminosalicilatos.
Debera dilucidarse cul es la duracin ptima del tratamiento con tiopurnicos, tratamiento combinado (infliximab + tiopurnicos) e infliximab.
Se debe precisar si se mantienen los aminosalicilatos cuando se inicia tratamiento
con corticoides sistmicos.
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