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Adenopatias
Adenopatias
140. ADENOPATIAS
Juan Ramn Iribarren y Herminia Aguirre
Servicio de Urgencias. Hospital Garca Orcoyen (Estella)
INTRODUCCION
El sistema linftico est constituido por la linfa, los conductos linfticos y diversos rganos,
entre los que figuran los ganglios linfticos. Los ganglios linfticos tienen un tamao variable de
2-10 mm de dimetro y se distribuyen por todo el organismo, concentrndose de modo
particular en los denominados territorios ganglionares, que pueden ser SUPERFICIALES (
cervicales, supraclaviculares, axilares, epitrocleares, inguinales y poplteos ) o PROFUNDOS (
mediastnicos, mesentricos y retroperitoneales ).(1,3,5)
El trmino adenopata, linfadenopata o linfadenomegalia, se utiliza para sealar el aumento
del tamao, de la consistencia o del nmero de los ganglios linfticos. En general se puede
decir que su tamao normal es menor de 1 cm, a excepcin de los inguinales que suelen medir
entre 0,5-2 cm. En cualquier otra localizacin corporal se pueden palpar ganglios ms
pequeos de 0,5 cm que corresponden a infecciones antiguas.
El aumento del tamao de un ganglio linftico puede ser debido a: (2)
- Proliferacin de linfocitos como respuesta inmunitaria fisiolgica a un antgeno
- Infiltracin por clulas inflamatorias en las infecciones que afectan a los ganglios linfticos
- Proliferacin neoplsica de linfocitos o macrfagos.
- Infiltracin de clulas malignas metastsicas.
- Infiltracin de macrfagos cargados de metabolitos en enfermedades de depsito de lpidos.
Hablamos de linfadenopata generalizada cuando estn afectadas dos o ms reas
ganglionares no contiguas obliga a realizar diagnstico rpido -, y linfadenopata localizada
cuando slo est afecta un rea.
En pacientes menores de 30 aos la aparicin de adenopatas suele deberse a causas
benignas en el 70% de los casos, mientras que en los mayores de 50 aos en el 60% de los
casos subyace un proceso maligno.(2)
ANATOMIA
Es importante conocer las diferentes reas ganglionares y el origen de drenaje de los ganglios
ya que esto nos orientar en el enfoque de la patologa. Los principales grupos ganglionares
son los siguientes:
SISTEMA LINFTICO SUPERFICIAL (2,5,7)
1. Ganglios suboccipitales: entre protuberancia occipital externa y apfisis mastoides.
Drenaje linftico de la cabeza. Sntomas: cefalea.
2. Ganglios posauriculares: a nivel de insercin del esternocleidomastoideo en apfisis
mastoides por detrs de la oreja. Drenan el conducto auditivo externo, dorso de oreja y
cuero cabelludo temporal. Sntomas: hipersensibilidad mastoidea.
3. Ganglios preauriculares: ubicados frente al trago de la oreja. Drenan prpados,
conjuntivas, piel temporal, CAE y superficie anterior de la oreja.
4. Ganglios cervicales: grupos
a) G. submentonianos: bajo el mentn en lnea media. Drenan labios inferiores,
suelo boca, lengua y piel mejilla.
b) G. submandibulares: debajo de la mandbula cerca del arco de la misma.
c) G. yugulares superiores: en el borde anterior del esternocleidomastoideo,
desde el ngulo maxilar hasta clavcula. Drenan lengua salvo la punta,
amgdalas, oreja y partida.
d) G. yugulares medios: entre el bulbo carotideo inferior y msculos hioideos.
e) G. yugulares inferiores: entre msculo omohioideo inferior y clavcula. Drenan
cuero cabelludo y cuello, ganglios cervicales superiores, axilares, piel brazos y
de la superficie del trax.
f) G. posterocervicales medios e inferiores: entre el borde posterior del
esternocleidomastoideo y el trapecio. Drenan cabeza, brazo, pared torcica y
mama.
Hematolgicas
ETIOLOGA
Puede ser mltiple, pero la mayor parte de los casos son por procesos infecciosos,
inflamatorios o neoplsicos.
Enfermedades que cursan con adenopatas (1,3)
1. Enfermedades infecciosas
Virus: sndromes mononucleosicos ( VEB, CMV ), hepatitis, herpes simplex,
herpes-6, V-Z, rubeola, gripe, sarampin, adenovirus, VIH, queratoconjuntivitis
epidmica, vacuna.
Bacterias: estreptococo, estafilococo, brucelosis, enf. araazo de gato,
tularemia, salmonela, peste, chancroide, melioidosis, muermo, tuberculosis, m.
atpicas, sfilis primaria y secundaria, difteria, lepra.
Clamydeas: linfogranuloma venreo, tracoma.
Parsitos: toxoplasmosis, tripanosomiasis, leishmaniasis, filariasis.
2. Enfermedades inmunolgicas
Artritis reumatoide, AR juvenil, enfermedad mixta del tejido conectivo, LES,
dermatomiositis, S. Sjogren, enfermedad del suero, cirrosis biliar primaria,
enfermedad injerto contra huesped, relacionada con implantes de silicona,
hipersensibilidad a frmacos ( difenilhidantona, alopurinol, hidralacina, primidona,
oro, carbamacepina, etc. ).
3. Enfermedades malignas
Hematolgicas: linfomas Hodgkin, linfomas no Hodgkin, LLA, LLC, LMC,
leucemia de clulas paludas, histiocitosis maligna.
No hematolgicas: metstasis.
4. Enfermedades endocrinas:
Hipertiroidismo.
5. Enfermedades de depsito
Gaucher, Nieckman-Pick, Fabry, Tangier.
6. Otras enfermedades diversas y de causa desconocida
Enfermedad de Castleman o Hiperplasia linfoide folicular gigante.
Histiocitosis benignas: enfermedad de Rosai-Dorfman, histiocitosis de clulas de
Langerhans.
Enfermedad de Kawasaki
Sarcoidosis,
Amiloidosis
Granulomatosis linfomatoide
Pseudotumor inflamatorio
Fiebre mediterrnea familiar
Hipertriglicerinemia grave
Hematolgicas
Hematolgicas
ANAMNESIS
Ahora recogeremos los datos y aspectos de la historia clnica relevantes que nos ayudarn a
orientar el diagnstico. Los puntos fundamentales de la historia a tener en cuenta son:
Edad: los nios y jvenes presentan adenopatas sin significado patolgico con mayor
frecuencia debido a la mayos reactividad inmune. En menores de 40 aos el riesgo de
malignidad es del 0.4% frente al 4% en mayores de 40 aos.
Sexo: en mujeres predominan las inflamatorias, colagensicas e inmunoalrgicas. En
hombres ms las neoplsicas y por linfomas.
Antecedentes personales: ciruga reciente, hbitos sexuales, adiccin a drogas,
inmunosupresin, contacto con animales, ingesta de carne poco cocinada o leche no
pasteurizada, toma de frmacos ( difenihidantona, alopurinol, hidralacina, atenolol,
captopril, sulfadiacina, quinidinas, cefalosporinas, oro, etc., )
Antecedentes familiares: enfermedades infecciosas en la familia ( TBC,
toxoplasmosis, rubola,...)
Cronologa: es muy importante valorar el tiempo de evolucin de la adenopata. Si es
inferior a 15 das probablemente sea de origen infeccioso o enfermedad hematolgica
maligna, si es superior a 1 mes puede ser de origen tuberculoso o neoplsico
Contexto clnico: exige una valoracin ms profunda de los sntomas constitucionales
que se acompaan como sensacin distrmica, prdida de peso, prurito, astenia,
anorexia, algias, sudoracin y otros sntomas de localizacin que pueden ser de gran
ayuda en el diagnstico.
Hematolgicas
EXPLORACIN FSICA
Se deben explorar todas las regiones ganglionares, palpando los ganglios con las yemas de los
dedos segundo, tercero y cuarto con suavidad, haciendo un movimiento circular y aumentando
progresivamente la presin. Observaremos los factores ya citados en la presentacin clnica,
como la consistencia, movilidad, tamao, sensibilidad al tacto y calor. Se seguir una
exploracin sistemtica de todos los grupos ganglionares. Para explorar la regin cervical, nos
colocaremos detrs del paciente que estar sentado con la cabeza en ligera flexin para relajar
los msculos del cuello. El borde anterior del esternocleidomastoideo constituye la lnea
divisoria de los tringulos anterior y posterior cervicales y sirve como punto de referencia para
describir la localizacin. A este nivel, comenzaremos por el hueco supraesternal, palpando la
pared de la traquea y seguiremos la palpacin hacia otros grupos, mejor de forma unilateral,
con esta secuencia: cadena yugular, submandibulares, submentonianos, cervicales, auriculares
y los supraclaviculares. La exploracin cervical debe completarse con una exploracin general
de otras localizaciones ganglionares. Para explorar los ganglios axilares, se sujeta el antebrazo
del paciente y se introduce la palma plana de la mano en el hueco axilar, describiendo
movimientos circulares con las puntas de los dedos y la palma, notando los ganglios centrales
axilares ( mitad de la pared torcica de la axila ) y los laterales ( bajo el borde anterior del
msculo dorsal ancho ). Para los ganglios epitrocleares se sujeta el codo con una mano
mientras se explora con la otra la depresin que existe por encima y detrs del cndilo medial
del hmero. Para los ganglios inguinales y poplteos se coloca al paciente en decbito supino
con las rodillas a media flexin. En la regin inguinal iremos palpando en profundidad, los
diferentes grupos superiores e inferiores.
En la exploracin general, se debe investigar la presencia de fiebre, lesiones de rascado, otras
lesiones cutneas, exantema, ditesis hemorrgica, soplos cardacos, hepatoesplecnomegalia,
signos de infeccin local en las reas de drenaje, signo de Hoster ( los ganglios son dolorosos
al ingerir alcohol ) y otros signos que puedan orientar hacia la etiologa.
EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS
Hematolgicas
DIAGOSTICO DIFERENCIAL
La historia clnica y la exploracin fsica son la parte fundamental dela valoracin, ya que en
mucha ocasiones identifican una causa diagnosticable como infeccin respiratoria, enfermedad
periodontal, conjuntivitis, picaduras, etc., y no sern necesarias mas valoraciones. A nivel
cervical hay que diferenciar entre adenopatas inflamatorias y no inflamatorias.
Las adenopatas no inflamatorias englobaran a las neoplsicas. De estas un 50% son
tumores de los ganglios linfticos y un 40% son metstasis de otros tumores. En cuanto a la
localizacin del primario se puede decir que los ganglios retrofaringeos suelen corresponder a
una neoplasia de cavum. Las adenopatas submaxilares y submandibulares estn en relacin
con la cavidad oral y amgdalas. Las de la regin cervical superficial nos orientan hacia
neoplasias larngeas o del seno piriforme. Las supraclaviculares hacia localizacin esofgica o
bronquial o son metstasis de neoplasias digestivas, pulmonares, de mama o prstata.
Las adenopatas inflamatorias pueden ser agudas o subagudas/crnicas. La agudas estn
relacionadas con procesos infecciosos de vas aereodigestivas altas, en el contexto de un
sndrome febril y no requieren ninguna prueba complementaria y su evolucin espontnea es
hacia la curacin en dos o tres semanas, quedando una hipertrofia ganglionar residual durante
bastante tiempo. Dentro de las adenopatas subagudas/crnicas hay que destacar las
siguientes entidades:
- Tuberculosis cervical: adenopata nica, laterocervical, a nivel del tringulo
cervical posterior o submandibular, que puede fistulizar dejando una cicatriz
caracterstica-escrfula-. Su diagnstico es por cultivo de muestra obtenida por
PAAF o por estudio del ganglio extirpado.
- VIH: inicialmente sndrome compuesto por adenopatas, fiebre y artralgias que
posteriormente pasa a tener adenopatas palpables y no dolorosas en dos o mas
regiones ganglionares.
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TRATAMIENTO
El tratamiento de las adenopatas va a ser el de la enfermedad de base. Es importante valorar
la presencia de enfermedad sistmica. En general no se aconseja la administracin de
antibiticos, salvo que exista una prueba clara de infeccin bacteriana. Tampoco es
aconsejable la administracin de corticoides porque entorpece el diagnstico de algunos
procesos y puede adems contribuir a la reactivacin de alguna infeccin subyacente.
Se pautar tratamiento sintomtico con AINES ante la presencia de adenopatas dolorosas.
Una adenopata se debe valorar de nuevo a los 15 das de su aparicin junto con ls pruebas
complementarias y orientar su estudio en funcin de la evolucin.
Algoritmo diagnstico (3,8,9)
ADENOPATA
Anamnesis
Exploracin fsica
Localizadas
Generalizadas
Signos de infeccin
Locoregional
SI
NO
SI
Tto. Antibitico
P. Complementarias
Hemograma
Extensin sangre
Bioqumica, VSG
Serologa VEB
Mantoux
RX trax
Observacin
NO
Evolucin natural
(desaparecer o
disminuir)
SI
Diagnstico
Tto
CURACIN
Otras pruebas
Serologa VIH,CMV,VHB..
Inmunologa
SI
Tto
Control y seguimiento
Nueva biopsia
SI
Diagnstico
Diagnstico
Tto
TAC/ECO
BIOPSIA/PAAF
Hematolgicas
BIBLIOGRAFA
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9. Alina Lourdes. Examen Clnico de las Adenopatas. Revista de Guas
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