pgina 1

Generalidades
El miembro superior constituye un sistema poliarticulado
que tiene por lmites el trax y el pulpejo de los dedos. Las
articulaciones intersegmentarias intermedias permiten que
la mano entre en contacto con objetos o instrumentos a fin
de asirlos, manipularlos o utilizarlos. Aunque de modo ines-
pecfico, se suele asimilar el miembro superior a una cade-
na cintica (fig. 1) controlada por actividades musculares.
Esta modelizacin simplificada y reductora tiene una con-
notacin mecanista, sobre todo porque ignora la influencia
que ejerce la visin sobre el comportamiento del miembro
superior en los movimientos de aproximacin y/o pren-
sin. El anlisis de las relaciones entre la visin y la sensibi-
lidad cinestsica a lo largo de la maduracin del sistema
nervioso representa un importante captulo del estudio
neuropsicolgico. Es probable que la relacin entre soma-
tognosia y sintonizacin de los sistemas perceptivos y moto-
res visuales y manuales sea la condicin previa para toda eje-
cucin gestual, una vez que se ha establecido la ideacin
motora correspondiente a la finalidad de la accin. Luego,
la realizacin depende de:
las condiciones intrnsecas, como la motilidad articular,
la fuerza, la resistencia muscular y eventualmente el dolor;
las condiciones extrnsecas, es decir la posicin de la per-
sona con respecto al objeto y la altura, el volumen, el peso
y la accesibilidad del mismo.
Cintura escapular
Se halla suspendida de la cabeza por la parte occipital del
haz superior del trapecio, y de la columna vertebral por el
resto de dicho haz, el levator scapulae y el rhomboideus.
Las tensiones y/o las contracciones de los haces medianos e
inferiores del trapezius, del serratus anterior, del pectoralis
major y del pectoralis minor mantienen la cintura escapular
apoyada contra el trax. Los kinesilogos, considerando
que los msculos pectoralis minor y subclavicularis son
accesorios en los movimientos gestuales, casi no han estu-
diado por EMG sus fases de actividad. La posicin del om-
plato y la orientacin de la cavidad glenoidea dependen del
equilibrio entre los msculos estabilizadores escapulares y
los momentos de fuerza engendrados por la posicin del
miembro superior. Se trata de un equilibrio dinmico dif-
26-012-D-10

E
l
s
e
v
i
e
r
,

P
a
r

s
E
N
C
I
C
L
O
P
E
D
I
A
M

D
I
C
O
-
Q
U
I
R

R
G
I
C
A

2
6
-
0
1
2
-
D
1
0
Comportamiento motor
del miembro superior
En el miembro superior, los mtodos de anlisis cinesiolgico tomados de la cinemtica
y de la cintica no se han desarrollado tanto como en el miembro inferior. La magnitud
de las rotaciones y la imposibilidad de medir correctamente la cinemtica tridimensional
del omplato y los dedos siguen dando lugar a numerosas hiptesis en cuanto a la cine-
mtica absoluta de los eslabones del miembro superior. Los datos cinticos son muy
escasos, y adems son incontrolables, ya que generalmente se obtienen por deduccin.
Slo la electromiografa (EMG) cinesiolgica informa sobre las secuencias y la coordina-
cin muscular a nivel del miembro superior. Es la nica informacin objetiva, fcil de
obtener sin causarle demasiada incomodidad a la persona, y adecuada para hacer estu-
dios en situacin de uso de la mano o la herramienta. Por todos estos motivos, en el pre-
sente artculo se han privilegiado las informaciones suministradas por la EMG, limitn-
dose sin embargo a sus aspectos cualitativos a fin de simplificar su anlisis.
Y. Blanc
E. Viel
Yves BLANC: Moniteur-cadre de masso-kinsithrapie, laboratoire de cin-
siologie, orthopdie, dpartement de chirurgie, hpital cantonal universitai-
re, CH-1211 Genve 14.
Eric VIEL: Docteur s sciences, directeur de lEcole de cadres de kinsith-
rapie, Bois Larris, 60260 Lamorlaye.
1 Representacin mecanista, equi-
valente del miembro superior y de
sus grados de libertad; la mano
est representada por una pinza
con dos elementos mviles, como
en la mayora de las prtesis. a:
hombro; b: trax; c: codo; d:
mueca; e: mano. Los nmeros
indican los grados de libertad de
cada articulacin.
pgina 2
cil de estudiar, que cambia segn el plano y el azimut de uti-
lizacin de la mano, la velocidad de desplazamiento de los
diferentes eslabones cinticos, y el peso y el volumen de los
objetos manipulados. Los estudios kinesiolgicos mostra-
ron que la cintura escapular y las articulaciones del hombro
y del codo determinan, respectivamente, la orientacin y la
longitud del miembro superior en las maniobras de aproxi-
macin y prensin. Las articulaciones radiocubitales y de la
mueca acomodan el dedo y el pulgar segn la posicin, el
volumen y el peso estimado del objeto, y segn la manipu-
lacin prevista (la palabra manipulacin se utiliza aqu en
un sentido amplio, que abarca los conceptos de asir, des-
plazar y utilizar un objeto determinado).
Posicin de reposo
El omplato se sita entre la segunda y la sptima costilla.
Crea un ngulo de 30 a 40 con el plano frontal, segn la
forma del trax, y en proyeccin sobre el plano anteropos-
terior tiene una inclinacin de 15 con respecto a la verti-
cal. La posicin de reposo de la cintura escapular sita el
brazo a lo largo del cuerpo, en direccin groseramente ver-
tical, en rotacin interna de 5 a 10. Visto desde atrs, el
borde espinal del omplato forma con la vertical un ngu-
lo de vrtice superior, de aproximadamente 3, que indica
una rotacin axilar. Esta posicin orienta la glena hacia arri-
ba, factor importante de la estabilidad pasiva glenohume-
ral. La clavcula es oblicua hacia arriba y atrs, aproximada-
mente 10 con respecto a la horizontal y 30 con respecto al
plano frontal.
Cinemtica
Para que la cinemtica de la cintura escapular sea normal
deben cumplirse dos condiciones: la integridad anatmica y
la indolencia de las articulaciones esternocostoclavicular,
acromioclavicular, omoserratotorcica y glenohumeral. Es-
quemticamente, se puede asimilar la clavcula a una varilla
de regulacin que, actuando como un rayo, mantiene el acro-
mion a distancia del esternn. La movilidad potencial de las
articulaciones esternocostoclavicular y acromioclavicular
(fig. 2) es mucho mayor que la que se utiliza en la vida
corriente. La rotacin axial de la clavcula empieza a 55 de
flexin y de abduccin humerales. Inman [
32
] midi 40 (fig.
3 A), pero Rockwood [
68
], utilizando un mtodo ms preciso,
registr 10 durante la elevacin completa del brazo.
Durante la elevacin del brazo, la clavcula se eleva aproxi-
madamente 30, valor mximo que se alcanza a partir de los
130 de flexin o de abduccin del brazo (fig. 3 B). En rea-
lidad se trata de amplitudes indicativas, y lo que importa es
recordar que se produce un desplazamiento clavicular. Por
ahora no se cuenta con medios incruentos para efectuar un
anlisis cinemtico tridimensional de la cintura escapular.
Las correlaciones anatomoclnicas muestran que si la arti-
culacin acromioclavicular es mvil e indolora, una dismi-
nucin en la movilidad de la clavcula modifica muy poco la
movilidad mxima del brazo.
Articulacin glenohumeral
Factores de cohesin glenohumeral
La subluxacin inferior de la cabeza humeral se evita gra-
cias a la participacin de varios factores: la orientacin de la
glena, la direccin de los principales ligamentos glenohu-
merales, las actividades musculares posturales y el seudova-
co intraarticular glenohumeral. Estos factores coexisten, y
resulta imposible determinar en qu medida interviene
cada uno de ellos.
Orientacin de la glena
Todava no existe una buena explicacin del mecanismo
que previene la subluxacin de la cabeza humeral hacia
abajo [
13, 54
]. En 1959, Basmajian y Bazant [
3
] sugirieron que
dicho mecanismo se basara en la oblicuidad de la glena y
su orientacin hacia arriba (de 3 a 5 con respecto a la ver-
ticalidad). Tal oblicuidad cumplira dos funciones: por un
lado suministrara un apoyo inferior a la cabeza humeral, y
por otro hara que sta, al deslizarse, se aleje, poniendo en
tensin la parte superior de la cpsula y del ligamento cora-
cohumeral, as como los ligamentos glenohumerales medio
e inferior [
2
]. Itoi et al [
33
], trabajando en preparaciones
anatmicas, confirmaron la importancia que tienen la
orientacin de la glena y el mecanismo ligamentario de
retencin.
30
30
30
40
50
1
2
3
4
5
6
7
b
a
2 Esquema de la movilidad del omplato y la clavcula en proyec-
cin horizontal (segn von Lanz y Wachsmuth, Praktische
Anatomie, Julius Springer, Berlin, 1935, p 85). a: centro de rota-
cin clavicular; b: centro de rotacin del omplato. 1. antepulsin;
2. posicin neutra; 3. retropulsin; 4. eje del omplato en posicin
de reposo; 5. abertura omoclavicular; 6. eje de la clavcula; 7.
plano frontal.
3 Movilidad de la clavcula durante la elevacin del miembro supe-
rior.
A. Rotacin axial de la clavcula sobre su eje longitudinal durante
la elevacin del brazo en flexin y en abduccin.
B. Elevacin de la clavcula durante la flexin y la abduccin del
miembro superior medida con respecto a una vertical que pasa
por su extremidad interna (segn Inman [
32
]).
A
Rotacin
clavicular
1
Elevacin del brazo (grados)
R
o
t
a
c
i

n

(
g
r
a
d
o
s
)

n
g
u
l
o

c
l
a
v
i
c
u
l
a
r

(
g
r
a
d
o
s
)
Elevacin del brazo (grados)
abduccin
flexin
ngulo
clavicular
abduccin
flexin
B
1
Kinesiterapia COMPORTAMIENTO MOTOR DEL MIEMBRO SUPERIOR
pgina 3
Pero Freedman [
27
], Poppen [
61
] y Perry [
60
] pusieron en
tela de juicio la orientacin de la cavidad glenoidea hacia
arriba. En las condiciones de las pruebas radiogrficas de
Freedman [
27
] adoptadas por Poppen, la glena por lo gene-
ral mira hacia abajo, con una oblicuidad de 5,29, con DE =
6,77 y extremos de - 22 (oblicuidad hacia abajo) a + 12
(oblicuidad hacia arriba). Sobre estas medidas influye la
leve abduccin que se le imprime al brazo para obtener
placas de ptima calidad, y que lo alejan de la posicin de
reposo normal.
Actividades musculares posturales
Haciendo un anlisis deductivo, Cotton [
16
] y Fairbank [
23
]
sostuvieron que el miembro superior estaba suspendido por
los msculos verticales escapulohumerales: el deltoideus, el
bceps braquial y el trceps braquial. Los registros electro-
miogrficos de Basmajian y Bazant [
3
] demostraron que
estos tres msculos no cumplen funcin alguna en la sus-
pensin del miembro superior, ni siquiera cuando ste lleva
una carga considerable. Pero s registraron una moderada
actividad del supraspinatus, que, por ser un msculo hori-
zontal, no brinda una suspensin eficaz, sino que coapta la
cabeza humeral dentro de la cavidad glenoidea [
71
]. Los
registros de EMG cinesiolgico practicados por los autores
corroboran los resultados de Basmajian y Bazant [
2
] en per-
sonas normales y en otras que presentaban una inestabilidad
glenohumeral con signo de la fosita positivo durante la trac-
cin del hmero hacia abajo. La actividad postural del
supraspinoso no es constante. Cuando existe, siempre es
muy escasa, pero aumenta al llevar una carga. Los tres haces
del deltoideus, el bceps braquial y la porcin larga del tr-
ceps braquial, no presentan actividad elctrica alguna, ni aun
cuando la carga corresponde a 1/5 del peso corporal y se pro-
sigue la prueba ms all del umbral de fatiga (fig. 4). La mar-
cha cambia el comportamiento muscular. Los autores obser-
varon que para transportar una maleta pueden emplearse
dos estrategias. Una de ellas, que provoca una actividad fsica
del deltoideus, consiste en caminar separando levemente el
brazo del cuerpo para que la pierna no frote contra la male-
ta. La otra, que no solicita el deltoideus, exige una inclinacin
mucho mayor del tronco hacia el lado opuesto a la maleta, a
fin de apoyar el antebrazo contra la cadera (fig. 5). En este
caso parece muy probable que el peso sea soportado por los
ligamentos [
2
] y por el freno del deslizamiento inferior de la
cabeza humeral, que encuentra apoyo en la parte inferior de
la cavidad glenoidea gracias a la coaptacin provocada por
la contraccin constante del supraspinatus.
Seudovaco intraarticular glenohumeral
En 1901, trabajando sobre piezas anatmicas, Bugnion [
8
]
demostr que la presin que existe dentro de la articula-
cin glenohumeral es inferior a la atmosfrica. Este vaco
intraarticular relativo hace que el hmero pueda resistir a
una traccin de 4 a 5 kilos. Cuando se lo suprime perfo-
rando la cpsula articular, la cabeza humeral se desliza de
inmediato hacia abajo [
42
]. (Es importante sealar que
durante esta experiencia no se respet la orientacin de la
cavidad glenoidea hacia arriba.) Al restablecerse el seudo-
vaco la cabeza humeral vuelve a centrarse sin demora en la
cavidad glenoidea. El descenso de la cabeza indica que el
ligamento coracohumeral y la parte superior de la cpsula
no estn permanentemente tensos, como lo sugiere el
hecho de que sea posible levantar los hombros sin que el
hmero se coloque en abduccin.
No hay modo de evaluar en qu medida interviene cada
uno de los tres mecanismos mencionados. Sin embargo, la
combinacin potencialmente ms eficaz es la orientacin
de la glena hacia arriba asociada a una contraccin del
supraspinatus, leve, pero con efecto de coaptacin. Otro
argumento a favor de Basmajian y Bazant [
2
] lo proveen
algunos hemipljicos, en los que se observa la concomitan-
cia de una luxacin inferior humeral con la glena orienta-
da hacia abajo y una ausencia de actividad postural coapta-
dora del supraspinatus (Najenson et al [
54
], Chaco et al [
13
]).
Movilidad glenohumeral
Al elevar el brazo en el plano del omplato (30 hacia ade-
lante del plano frontal) la cpsula articular no sufre torsin
alguna. Para ponerse la mano sobre la cabeza, un paciente
con poca fuerza elegir espontneamente dicho plano [
60
].
En la globografa se observan con claridad las fronteras de
la circunduccin, pero no estn representadas las rotacio-
nes axiales humerales combinadas (fig. 6). Los mecnicos
preconizan el uso de los ngulos de Euler [
1, 52, 53, 58
], de los
ngulos cardnicos y de los screw axis para describir la
cinemtica humeral [
66
], pero el hecho de que no exista una
correlacin con los descriptivos y la terminologa euclidia-
na de los clnicos limita mucho su alcance y su influencia.
El empleo de los ngulos de Euler presupone una articula-
cin sin traslacin ni rodamiento, y ejes con movimientos
perpendiculares entre s. Por ello, An [
1
] recomienda el
screw axis, que resulta imprescindible cuando se conside-
ra la participacin de los movimientos del omplato en
todos los desplazamientos del brazo.
Desplazamientos de la cabeza humeral
En los movimientos del brazo, la convexidad de la cabeza se
desplaza dentro de la concavidad de la glena agrandada por
el labrum. Los centros instantneos de rotacin (CIR) estn
situados en la cabeza humeral. Como consecuencia de la
laxitud fisiolgica, la cabeza no est fuertemente retenida
26-012-D-10
4 Persona de pie, con una maleta de 16 kilos (1/5 de su peso cor-
poral). Se prosigue la prueba hasta los lmites de la incomodidad,
que en los testigos empieza a manifestarse a nivel de los dedos.
Los tres haces del deltoideus, as como los haces superior, cervi-
cal y medio del trapezius, estn inactivos, lo que corresponde al
comportamiento general (* = prueba realizada con hilos electro-
dos implantados en el msculo). 1. deltoideus anterior; 2. deltoi-
deus medius; 3. deltoideus posterior; 4. supraspinatus; 5. pecto-
ralis major clavicular; 6. infraspinatus; 7. trapezius superior; 8: tra-
pezius medius.
pgina 4
en su sitio sino que puede rodar, de modo que en lugar de
un centro de rotacin nico hay varios conjuntos de CIR.
La tcnica simplificadora de Rouleaux est sujeta a distor-
siones, porque al basarse en radiografas determina los CIR
por proyeccin sobre un plano. Si el movimiento no se pro-
duce en un plano o si hay traslacin de las dos superficies
articulares, ya no es posible aplicarla. En cuanto a los dos
grupos de CIR referidos por Dimnet et al [
20
], cabe inter-
pretar que corresponden a la rodadura de la cabeza hume-
ral y a su recentrado cerca de los 50 de abduccin. Segn
Poppen [
61
], se agrupan en una zona de 6 mm 2 en el cen-
tro geomtrico de la cabeza humeral. Su dispersin mues-
tra una inestabilidad articular, pero no indica su causa
(insuficiencia capsuloligamentaria y/o del manguito de los
rotadores. Durante los primeros 30 grados de elevacin del
brazo se considera que un deslizamiento de 3 mm hacia
arriba es fisiolgico. Cuando hay una insuficiencia del man-
guito de los rotadores (por ejemplo, por rotura), la cabeza
puede deslizarse hacia arriba 1 cm o ms. Dado que todos
los movimientos de la vida cotidiana son tridimensionales,
los CIR se agrupan en una o varias esferas, y resulta extre-
madamente difcil localizarlos.
Rotacin externa del hmero
La rotacin humeral externa obligatoria, que posibilita la
abduccin completa [
1
], distiende los ligamentos glenohu-
merales inferiores [
3
], vuelve a centrar la cabeza en la cavi-
dad glenoidea [
2
], y al mismo tiempo evita que el troquter
se enganche bajo la bveda acromial. Registrando la activi-
dad EMG de las dos porciones del bceps braquial se obser-
v que lo que en realidad activa la contraccin del msculo
es la posicin del codo, del antebrazo y de la carga por des-
plazar, y no los movimientos glenohumerales. La participa-
cin de la porcin larga de dicho msculo en la abduccin
y la rotacin externa humeral es slo una hiptesis que no
encuentra confirmacin clnica ni por EMG cuando los
movimientos del antebrazo estn bajo control.
En preparaciones anatmicas glenohumerales frescas en las
que se conserv el manguito de los rotadores y se preserv
la integridad capsuloligamentaria, la circunduccin pasiva
se acompaa de una rotacin automtica. Genoud y
Hoffmeyer [
28
], en 10 preparaciones, midieron una rota-
cin externa asociada mxima de 79 12,3 y una rotacin
interna de 11 9 cuando la circunduccin se inicia por
delante del omplato. Si la circunduccin se realiza de atrs
hacia adelante, la rotacin externa mide 43 7,9, y la inter-
na 23,5 13,2. Dentro de este contexto, el mtodo de
5 Electromiografa cinesiolgica de una persona: (A) mientras cami-
na a su velocidad habitual; (B) mientras transporta una maleta de
16 kilos a lo largo de un pasillo. El deltoideus y el bceps braquial
estn inactivos. La muy escasa actividad del haz posterior del del-
toideus y de la porcin larga del trceps braquial es igual a la
observada sin maleta. La actividad de los msculos supraspinatus
e infraspinatus se mide con electrodos implantados; la de los
otros, con electrodos de superficie. Se observan dos estrategias
para transportar carga. Segn una de ellas, la persona inclina fuer-
temente el tronco del lado no portante y apoya el antebrazo con-
tra la pelvis, solicitando muy poco la musculatura periscapular.
Segn la otra, la persona tiende a alejar la carga del cuerpo
mediante una abduccin del hmero, lo que supone una fuerte
solicitacin muscular del deltoideus. Cuando se trata de transpor-
tar una carga a lo largo de grandes distancias prevalece la prime-
ra estrategia.
A: 1. deltoideus anterior; 2. deltoideus medius; 3. deltoideus pos-
terior; 4. bceps braquial; 5. trceps (porcin larga); 6. trapezius
superior; 7. trapezius medius; 8. trapezius inferior.
B: 1. deltoideus anterior; 2. deltoideus medius; 3. deltoideus pos-
terior; 4. supraspinatus; 5. pectoralis major clavicular; 6. infraspi-
natus; 7. trapezius superior; 8. trapezius medius. Ap: fase de
apoyo; o: fase de oscilacin; PODOGRAM: podograma (*: mscu-
los estudiados mediante la implantacin de hilos electrodos).
A
A B
B
6 Representacin globogrfica (sin las rotaciones axiales) de la
movilidad del brazo: (A), articulacin glenohumeral sola; (B) arti-
culacin glenohumeral y cintura escapular combinadas (von Lanz
y Wachsmuth, Praktische Anatomie, Julius Springer, Berln, 1935,
p. 93). 1. plano frontal; 2. plano sagital; 3. plano del omplato.
Kinesiterapia COMPORTAMIENTO MOTOR DEL MIEMBRO SUPERIOR
pgina 5
movilizacin humeral utilizado no influy sobre la apari-
cin y la amplitud de las rotaciones.
La rotacin externa se acompaa de una fuerte contraccin
de la parte inferior del trapecio, probablemente para com-
pensar el efecto de basculacin axilar que sufre el ompla-
to al ser atrado por la parte posterior del deltoideus.
Fuerzas y estabilidad glenohumeral
Todos los modelos que se utilizan son incompletos, y las fuer-
zas glenohumerales calculadas tienen tan slo un valor apro-
ximativo [
62
], ya que hay demasiadas incgnitas musculares
con respecto al nmero de ecuaciones, y la solucin, por con-
siguiente, es indeterminada. Las fuerzas resultantes casi
siempre se estiman para diversos ngulos de abduccin iso-
mtrica, en la situacin en la que es ms fcil establecer un
modelo. Se calcula que el componente radial muscular com-
presivo es igual a 0,9 veces el peso del cuerpo cuando el brazo
se encuentra a 90 de abduccin, porque el momento del
peso del miembro superior alcanza su nivel mximo [
62
]. El
componente de cizallamiento hacia arriba llega a represen-
tar 0,4 veces el peso del cuerpo a 60 de abduccin. Dado que
la articulacin carece de una estabilidad estructural intrnse-
ca comparable a la de la cadera, la direccin de las fuerzas
resultantes relativas a la superficie articular influye conside-
rablemente sobre su estabilidad. Se observ que las luxacio-
nes y subluxaciones voluntarias o involuntarias posteriores se
producen y se reducen en un sector articular especfico para
cada persona. La cabeza se escapa hacia atrs porque la
resultante movilizadora ya no est contrarrestada por el con-
tacto entre la cabeza y la glena y/o por la tensin capsuloli-
gamentaria (en particular la del ligamento glenohumeral
inferior). El haz anterior del deltoideus es activo en toda ele-
vacin anterior y lateral del brazo, y en la direccin luxante
ms favorable, generalmente la inestabilidad se expresa en
flexin y aduccin humeral. Pese a una secuencia de con-
traccin normal, los msculos infraspinatus y teres minor ya
no resultan eficaces como barrera, porque cuando se produ-
ce o se reduce una luxacin ninguno de los msculos peries-
capulares cambia su comportamiento EMG.
Ritmo escapulohumeral
La elevacin total del brazo es la suma de los movimientos
glenohumerales y de los deslizamientos del omplato sobre
el trax. El omplato empieza a deslizarse en concomitan-
cia con el desplazamiento del hmero, a razn de 3 en la
articulacin glenohumeral por cada 2 de deslizamiento del
omplato [
19
]. Sin embargo, este cociente promedio igual a
1,5:1 no es constante, ni tampoco se observa una relacin
lineal a lo largo de todo el movimiento (fig. 7) [
60
].
Dado que resulta imposible medir la cinemtica tridimen-
sional escapular (3D), se han de considerar las anomalas
del ritmo escapular como una entidad clnica cualitativa.
Actividades musculares (fig. 8 A, B)
Todas las afirmaciones que se enuncian a continuacin
estn basadas en registros de EMG cinesiolgica.
La movilidad del miembro superior depende ms que nada
de la fuerza y la resistencia de los tres haces del deltoideus,
con punto fijo en el omplato y la clavcula. La insuficien-
cia del trapezius, la del serratus anterior o la de los mscu-
los del manguito de los rotadores tienen un efecto menos
invalidante para el uso de la mano que la insuficiencia de
los haces anterior y medio del deltoideus. Mediante una
representacin histogrfica (fig. 8) se puede comparar la
actividad de cada msculo en funcin de los ejercicios, y
definir as su nivel de participacin. Sabiendo que existen
ciertos lmites metodolgicos inherentes a la EMG, se
deben interpretar con prudencia las pequeas diferencias
registradas entre los msculos. Pero aun as, los reeducado-
res pueden valerse de este tipo de histograma para selec-
cionar el ejercicio que tiene ms posibilidades de reclutar
tal o cual msculo o combinacin muscular.
26-012-D-10
1200
1000
800
600
400
200
0
FLEXIN FLEXIN PLANO ABDUCCIN EXTENSIN ROTACIN EXT. ROTACIN INT.
E
M
G
R
M
S
U
V
TRAPEZIUS SUP. TRAPEZIUS MEDIO TRAPEZIUS INF. SUPRAESPINATUS INFRAESPINATUS
1200
1000
800
600
400
200
0
FLEXIN FLEXIN PLANO ABDUCCIN EXTENSIN ROTACIN EXT. ROTACIN INT.
DELTOIDES ANT. DELTOIDES MEDIO DELTOIDES POST. BCEPS TRCEPS
E
M
G
R
M
S
U
V
7 Relacin de las movilidades del brazo y glenohumeral en la ele-
vacin del miembro superior. El ngulo espinohumeral representa
el ngulo entre la espina del omplato y el eje longitudinal del
brazo. (Segn Inman [
32
]).
A
B
8 Histogramas de la actividad electromiogrfica RMS (root mean
square valor eficaz de la seal) durante las contracciones iso-
mtricas mximas, con el brazo a lo largo del cuerpo. El trmino
flexin plano indica una elevacin humeral en el plano del om-
plato. La intervencin del haz medio del deltoideus durante la
extensin humeral es casi inevitable, a menos que se la combine
voluntariamente con una aduccin del brazo y la escpula. La
comparacin entre msculos es metodolgicamente discutible,
pero es correcto comparar el comportamiento de cada msculo
durante los diferentes ejercicios.
A. Brazo horizontal con una pesa de 5 kg en la mano.
B. Contraccin isomtrica mxima con el brazo en posicin neu-
tra y el codo flexionado a 90 para las rotaciones.
abduccin
Elevacin del brazo (grados)
ngulo
espinohumeral
flexin
1

n
g
u
l
o

e
s
p
i
n
o
h
u
m
e
r
a
l

(
g
r
a
d
o
s
)
pgina 6
En reposo
Cuando los brazos cuelgan a lo largo del cuerpo en general
no hay actividad en los msculos suspensores de la cintura
escapular y del miembro superior. Pero no ocurre exacta-
mente lo mismo en algunas personas que presentan una muy
leve contraccin, permanente e inconsciente, del supraspina-
tus y de la porcin occipital del haz superior del trapezius. Tal
contraccin desaparece de inmediato con la relajacin activa.
Reacciones posturales anticipadas
Cualquier movimiento del miembro superior, aun cuando se
limita a la articulacin glenohumeral, provoca una adapta-
cin postural anticipada, sin que influya la posicin de pie o
sentada del sujeto. Inmediatamente antes se registra una con-
traccin de los msculos de los miembros inferiores y del
tronco, contralateral con respecto al brazo que se eleva [
79
], lo
que modifica la distribucin de los apoyos sobre el suelo. Estas
actividades EMG siempre aparecen un poco antes que las del
deltoideus, y su distribucin topogrfica depende del plano
de elevacin del brazo. Las sinergias son estables y especficas
del movimiento ejecutado, tanto en una misma persona a lo
largo del tiempo como en diferentes personas. Puede consi-
derarse que estn preprogramadas y se activan a partir de
una evaluacin cognitiva de la tarea por realizar [
34
]. Estas acti-
vidades EMG anticipadas crean fuerzas de inercia que equili-
bran las del movimiento perturbador del equilibrio postural.
Segn Rojers et al [
69
], en los movimientos de aproxima-
cin, el biceps femoris ipsolateral se contrae antes que el
deltoideus en el 96 % de las pruebas, y los paravertebrales
contralaterales lo hacen en el 100 % de las pruebas. El
hecho que esta anticipacin sea 4 a 8 veces ms precoz en
los adultos jvenes que en las personas de edad quiz guar-
de relacin con la prdida de velocidad de los movimientos.
Dualidad deltoideus-supraspinatus (cuadro I)
Desde el punto de vista funcional, el deltoideus representa
tres msculos distintos (anterior, medio y posterior), que
pueden ser sinrgicos, como en la abduccin, o antagonis-
tas, como en la flexin y la extensin humeral. La elevacin
en el plano del omplato solicita principalmente los haces
anterior y medio, mientras que el haz posterior, extensor-
aductor, acta cuando se quiere llevar la mano al bolsillo
del pantaln o hacia el sacro. Cualquiera sea el plano de
elevacin, el supraspinatus o el deltoideus siempre son
coactivos. En los movimientos rpidos se contraen sincrni-
camente. En cambio, al comienzo de los movimientos len-
tos puede observarse un asincronismo aleatorio. No hay un
msculo de arranque, sino acciones estabilizadoras y di-
nmicas conjuntas y complementarias.
Los msculos del manguito de los rotadores tienen el
mismo comportamiento temporal, y son sincrnicos con
respecto a los recin mencionados.
Manguito de los rotadores
Est compuesto por cuatro msculos omohumerales (el
subscapularis, el supraspinatus, el infraspinatus y el teres
minor) que recubren parcialmente la parte superior de la
articulacin, de adelante hacia atrs. Adems de actuar
especficamente como rotadores humerales, varan la inten-
sidad de su contraccin durante los movimientos de eleva-
cin del brazo (fig. 9). La combinacin de estas contraccio-
nes sinrgicas, cuyas fuerzas resultantes se orientan sucesi-
vamente hacia arriba, horizontalmente y hacia abajo,
refuerza la cohesin glenohumeral y mantiene centrada la
cabeza humeral. Ello es coherente con el hecho de que una
rotura masiva del manguito de los rotadores depara la pr-
dida de la abduccin [
58
].
El supraspinatus y el infraspinatus intervienen activamente en
todos los movimientos del hmero a partir de la posicin de
reposo, salvo el primero en la rotacin interna (fig. 10). Con
excepcin del subscapularis, dan lugar a un reclutamiento
mximo en los movimientos que combinan la elevacin y la
flexin del codo, porque se oponen al momento rotador
interno provocado por el peso del antebrazo y de la mano.
El subscapularis es activo en aduccin rotacin interna, pero
tambin como freno de la rotacin externa y de la extensin
humeral en las posiciones armadas de los deportes de lan-
zamiento. Es sinergista de los otros rotadores internos: pec-
toralis major, teres major y latissimus dorsi [
40, 41
]. Como ocu-
rre en todos los msculos planos, su actividad no siempre es
homognea. En rotacin interna, la parte inferior es ms
activa que la superior, diferencia que se acenta si el brazo
pasa de 0 a 90 de abduccin [
36
].
Es de destacar que, cualquiera sea la amplitud de la rotura
del manguito, el esquema de actividad EMG casi no se
modifica, o no lo hace en absoluto. Una vez ms se com-
prueba que el programa se pone en marcha y se cumple sin
gran influencia perifrica.
Los bloques motores del deltoideus o del infraspinatus y el
supraspinatus reducen la fuerza de abduccin en un 50 %
[
14, 60
], pero la fuerza del subscapularis y del teres minor
alcanza para preservar el centrado de la cabeza humeral y
permitir la abduccin. En cambio, el bloqueo conjunto de
ambos msculos impide la elevacin del brazo; los mscu-
los restantes no tienen fuerza suficiente para permitir el
funcionamiento, as fuera elemental, de la articulacin gle-
nohumeral. Si el trapezius y el serratus anterior controlan la
estabilidad del omplato, todos estos msculos asociados al
deltoideus pueden movilizar el hmero. Si los fijadores del
omplato estn debilitados, este hueso se despega del trax,
mientras que los movimientos humerales carecen de fuerza
y sufren una limitacin aparente de su amplitud.
Bceps braquial estabilizador de la cabeza humeral
Es probable que la porcin larga del bceps braquial parti-
cipe en la estabilizacin de la cabeza humeral durante las
flexiones del codo y/o las supinaciones poderosas [
43
].
Kumar et al [
42
], trabajando sobre especmenes, encontra-
ron que despus de haber seccionado la porcin larga, la
corta atrae el hmero hacia arriba, provocando un estre-
chamiento del espacio acromiohumeral igual a 3 mm como
trmino medio, lo que equivale a un 15,5 %. Los registros
EMG no muestran actividad de las porciones del bceps con
el brazo en elevacin (fig. 8 A), salvo si est mal controlada
la posicin del antebrazo.
Actividades musculares alrededor
de la cintura escapular
En reposo
Cuando no hay solicitaciones fsicas ni psicolgicas, todos
los msculos estn relajados. Sin embargo, en algunas per-
sonas existe casi permanentemente, y de modo inconscien-
te, una contraccin muy leve del haz occipital del trapezius
superior. Para obtener la relajacin basta con ordenarle que
deje caer los brazos, lo que a veces hace que el acromion
descienda unos milmetros.
Durante la elevacin del brazo
Puesto que el omplato y la clavcula estn suspendidos, su
posicin en reposo y su cinemtica dependen del equilibrio
entre los msculos que los vinculan directamente al trax,
a la columna vertebral y a la cabeza. La contraccin de los
msculos estabilizadores del omplato es previa a la de los
msculos motores del hmero (msculos del manguito de
los rotadores y deltoideus). Las combinaciones se modulan
Kinesiterapia COMPORTAMIENTO MOTOR DEL MIEMBRO SUPERIOR
pgina 7
cualitativa y cuantitativamente segn el plan de desplaza-
miento del hmero (fig. 10). Los estabilizadores controlan
la basculacin axilar y la abduccin del omplato concomi-
tante con las elevaciones del brazo. Cuanto ms cerca del
plano sagital se produce la elevacin, ms solicitado est el
serratus anterior, como lo demuestra su mayor actividad
EMG. sta es mxima cuando la elevacin se combina con
una aduccin marcada del brazo, lo que determina un gran
deslizamiento externo del omplato. Decrece progresiva-
mente hacia la abduccin. El haz superior del trapezius
muestra un reclutamiento inverso, mientras que el del haz
inferior es casi constante.
En la flexin, la abduccin, la aduccin y la rotacin exter-
na isomtricas con el brazo a lo largo del cuerpo, el haz
inferior del trapezius se muestra muy activo; la actividad del
haz superior es mxima durante la abduccin y menor en
flexin. El haz medio generalmente es poco activo en los
movimientos de elevacin del brazo, pero en cambio se
contrae fuertemente durante la rotacin externa o la exten-
sin horizontal del hmero.
Estas actividades son esenciales, permitiendo a la vez elevar el
brazo y prevenir la subluxacin inferior del hmero al orientar
la glena hacia arriba. El elevador del omplato [
18, 51
] tiene fases
de actividad semejantes a las del haz superior del trapezius.
Cuando el miembro superior est en apoyo (bastones,
transferencia), los msculos escapulares toracohumerales y
omohumerales levantan el cuerpo entre los omplatos e
impiden que la cabeza humeral se site bajo el acromion.
Reis et al [
67
] estudiaron en 12 personas el msculo subcla-
vius, que estabiliza la articulacin esternoclavicular contro-
lando la elevacin de la clavcula, y le reconocieron esen-
cialmente una funcin de ligamento activo. La actividad
EMG funcional del pectoralis minor sigue siendo un miste-
rio. Los msculos latissimus dorsi (partes externa y verti-
cal), pectoralis major (parte esternocostal) y teres major
levantan el cuerpo con punto fijo en el hmero [
35
]. Parti-
cipan tan slo en las actividades contra resistencia en las
que existe un componente rotatorio interno, aductor, est-
tico o dinmico. El teres major y la parte superior del latis-
simus dorsi tambin tienen una actividad muy marcada
cuando se resiste a la extensin del brazo.
Codo y pronosupinacin
Gracias a la forma y las relaciones de las superficies articula-
res humerocubital y radiocubital, el codo tiene movilidad en
flexin-extensin, con una muy leve lateralidad (aduccin,
abduccin) posibilitada por la oblicuidad de los ejes instan-
tneos de rotacin y un pequeo juego articular. El ante-
brazo gira sobre su eje longitudinal, orientando la mueca
solidaria del radio en pronacin y supinacin. Esta rotacin
afina el movimiento comenzado a nivel del hombro para
colocar la mano en la posicin adecuada. La relativa latera-
lidad del cbito es fundamental para obtener una pronosu-
pinacin completa. Desde Duchenne [
21
], es clsico consi-
derar que la pronacin va acompaada de una leve abduc-
cin cubital, y la supinacin, de una aduccin. La combina-
cin de flexin-extensin y lateralidad induce una rotacin
externa del cbito (5) al final de la flexin y una rotacin
interna de igual magnitud al principio de la flexin, inde-
pendientemente de la amplitud de la pronosupinacin [
53
].
La membrana intersea y sus diferentes refuerzos oblicuos
(de la parte baja del cbito hacia la cara posterior del radio
y, al contrario, de la parte alta del cbito hacia la cara ante-
rior del radio) se oponen:
a que ambos huesos se separen;
a que la accin de empujar provoque un deslizamiento
del radio en sentido proximal;
a que el radio se deslice en sentido distal por efecto de la
carga o la traccin.
En los esfuerzos de traccin es probable que la contraccin
de los msculos epitrocleares y epicondleos tambin acte
26-012-D-10
Cuadro I. Participacin muscular en diferentes movimientos y actividades (estimacin electromiogrfica).
+ activo; ++ muy activo; actividad inconstante; - inactivo.
Deltoides
Anterior Medio Posterior
Supraspinatus
En reposo
Alzar hombros +
Flexin ++ ++ +
Elevacin plano omplato ++ + ++
Abduccin ++ ++ ++ +
Rotacin externa ++
Rotacin interna
Sostener una carga +
Llevar una carga ++
9 Ejemplo de actividad electromiogrfica durante la elevacin del
brazo de 0 a 90 y el descenso de 90 a 0. 1 = flexin, 2 = flexin
en el plano del omplato, 3 = abduccin. Los trazados del
supraspinatus (4) y del infraspinatus (6) se obtuvieron con los
hilos electrodos implantados. La actividad del deltoideus medius
(2) y del supraspinatus (4) aumenta con la abduccin, mientras
que la del infraspinatus (6) disminuye. La parte occipital del tra-
pezius (7) no participa en estos tres movimientos. 1. deltoideus
anterior; 3. deltoideus posterior; 5. pectoralis major clavicular; 8.
trapezius medius.
pgina 8
como refuerzo de la membrana intersea. En cambio, en
los esfuerzos de empuje, el refuerzo de la membrana pro-
viene de la cpula radial apoyada contra el epicndilo
humeral, como lo demuestra el ascenso del radio, especial-
mente en empuje y pronacin, despus de la reseccin de
la cabeza radial.
Actividades musculares en reposo
Cuando el miembro superior cuelga en reposo a lo largo
del cuerpo, el codo presenta una flexin de 20 a 25 y el
antebrazo una pronacin de 15, sin que haya ninguna con-
traccin muscular. El antebrazo y la mano, que representan
aproximadamente un 3 % del peso del cuerpo, se encuen-
tran suspendidos del gancho del pico del olcranon.
Flexin del codo
Contrariamente a lo que suele repetirse, los autores no
observaron ningn esquema generalizable de actividad
secuencial de los principales msculos flexores del codo
(braquial, bceps braquial, braquiorradial). La intensidad
de la contraccin depende de la velocidad, del peso del
objeto y del grado de pronosupinacin. Cuando el codo
est flexionado en ngulo recto en contraccin isomtrica
sin carga, con el antebrazo en pronacin, por lo general
slo se halla contrado el braquial. En estas mismas condi-
ciones, pero con el antebrazo en supinacin, el bceps
(especialmente en su porcin larga) se vuelve activo. Ahora
bien, si la carga es considerable, todos los msculos estn en
actividad, aunque el orden de contraccin y de relajacin
sea muy variable de una persona a otra.
El bceps braquial no es supinador del antebrazo, salvo
cuando la supinacin encuentra una fuerte resistencia [
4
].
Se puede considerar que el braquiorradial es una reserva
de fuerza activada por movimientos rpidos y/o contra una
resistencia intensa. En flexin del codo, el pronator teres
slo interviene contra resistencia, cualquiera sea la posicin
del antebrazo.
Extensin del codo
El trceps braquial se emplea nicamente al empujar (fig. 11).
El vastus medialis, extensor, interviene siempre, mientras que
las otras dos porciones son reservas de fuerza. En la mayora
de los gestos que consisten en aproximar la mano a la boca,
as como en los movimientos de prensin, manipulacin o
aproximacin por debajo de la horizontal, la extensin del
codo est controlada por una contraccin excntrica de los
flexores. Cuando se practica una pronosupinacin contra
resistencia, siempre se observa la cocontraccin modulada de
los flexores-extensores del codo. Es probable que a partir de
all se haya inferido un concepto falso, segn el cual el bceps
braquial siempre actuara como supinador.
Duchenne [
21
] le atribua al msculo anconeus las funciones
de extensor del codo y abductor del cbito durante la pro-
nacin. Ello fue confirmado, entre otros, por Travill [
77
],
quien en el mismo estudio puso de manifiesto la actividad del
anconeus durante la supinacin contra resistencia (fig. 12).
Tal vez intervenga como antagonista de la flexin del codo
por el bceps braquial y como sinergista del trceps braquial.
11%
3%
15%
7%
8% 27%
29%
10%
2%
21%
8%
7%
28%
24%
3%
1%
34%
18%
8%
18%
18%
25%
26%
10%
3%
3%
2%
31%
3%
1%
4%
5%
22%
61%
4%
31%
30%
11%
6%
6%
8%
8%
10 Histograma de la actividad electromiogrfica RMS
de los principales estabilizadores del omplato:
porcentaje de la actividad elctrica de cada uno de
los msculos con respecto al total del conjunto de
msculos. Es tan slo una manera didctica de
representar las relaciones entre los msculos, sin
ningn valor para establecer comparaciones inter-
musculares cuantitativas.
Contraccin isomtrica mxima con el brazo a lo
largo del cuerpo, el codo flexionado a 90 para las
rotaciones y el codo en extensin para la aduccin.
FLEXIN ABDUCCIN
ADUCCIN ROTACIN EXTERNA ROTACIN INTERNA
FLEXIN EN EL PLANO DEL OMPLATO
11 Curvas electromiogrficas (RMS) del trceps braquial y gonio-
grama del codo en flexin-extensin promediado durante la
marcha pendular con dos bastones ingleses. El umbral max
indica el nivel de EMG correspondiente al 100 % de la fuerza
mxima voluntaria isomtrica medida con un CYBEX II. El
umbral de pie indica la actividad registrada en posicin de pie
inmvil, pero con apoyo habitual sobre bastones. La activacin
de las tres porciones del trceps braquial es diferente. Durante
el apoyo sobre los bastones la movilidad del codo es muy esca-
sa. La elevacin del cuerpo, que oscila durante la mayor parte
del apoyo sobre los bastones, se efecta por elevacin del
trax entre los omplatos. Las porciones media e inferior del
trapezius, el latissimus dorsi, la parte costal del pectoralis major
y el serratus anterior son elevadores del cuerpo. Las partes
anterior y media del deltoideus desplazan los bastones hacia
adelante.
Vastus
med. D
Mx
0
15
Bastn
Apoyo Oscil.
De pie
De pie
De pie
100 U
RMS
Mx
Mx
Mx
Vastus
lat. D
Porcin
larga D.
Codo D.
PEC. MAJ. CL PEC. MAJ. ST TRAP. SUP. 1 TRAP. SUP. 2
TRAP. MOY. TRAP. INF. SERRATUS
PEC. MAY. CL PEC. MAY. ES TRAP. SUP. 1 TRAP. SUP. 2
TRAP. MED TRAP. INF. SERRATUS
Kinesiterapia COMPORTAMIENTO MOTOR DEL MIEMBRO SUPERIOR
pgina 9
Pronacin-supinacin
El estudio electromiogrfico de referencia es el que Travill
y Basmajian realizaron en 1961 [
77
] con agujas coaxiales.
Ambos msculos pronadores (el pronator quadratus y el
pronator teres) son activos en pronacin, cualquiera sea la
posicin del antebrazo y el codo (fig. 13). El pronator teres
refuerza al pronator quadratus cuando se practica un movi-
miento rpido y/o contra una resistencia considerable.
El movimiento de supinacin empieza y se mantiene gracias
a la actividad del supinator brevis, mientras que el bceps
braquial slo interviene contra resistencia cuando el codo
est flexionado. Si el codo est en extensin, a la supinacin
del antebrazo se le suma una rotacin externa del hombro.
En los gestos que requieren mucha fuerza el codo se halla
flexionado, y en lugar de la verdadera supinacin se obser-
va una aduccin humeral. Segn lo muestra la EMG cine-
siolgica, el braquiorradial slo es flexor del codo, y no un
verdadero supinador o pronador. Tampoco es sinrgico de
los msculos extrnsecos del pulgar que abren la primera
comisura. Este concepto resulta particularmente importan-
te para quienes trabajan en la readaptacin de personas
que han sido sometidas a tal tipo de intervencin.
Mueca
En posicin de referencia, el eje del tercer metacarpiano
prolonga el eje antebraquial pasando por el hueso grande
del carpo. Los trminos aduccin y abduccin resultan
ambiguos, porque dependen de la pronosupinacin de la
mano. Los movimientos de la mueca son la flexin y las
desviaciones o inclinaciones radiales o cubitales. De su com-
binacin nace la circunduccin, que describe un cono irre-
gular muy limitado del lado de la inclinacin radial. Puede
haber una rotacin axial involuntaria alrededor del eje del
hueso grande cuando se fija la mano para efectuar deter-
minados movimientos de fuerza (atornillar o destornillar).
La cinemtica de las dos hileras de los huesos del carpo es
complicada, por la morfologa de las interlneas mediocar-
piana y carpometacarpiana, y la morfologa del ligamento
transverso del carpo [
38
]. La de la interlnea radiocarpiana
corresponde a los grados de libertad de una articulacin
condlea.
Posicin de la mano y de la mueca
La posicin de la mueca depende de la pronosupinacin,
mientras que la de la mano depende de la mueca. La pren-
sin y la manipulacin policidigitales se acompaan de una
inclinacin cubital radiocarpiana destinada a acercar el
ndice al eje antebraquial y aumentar la amplitud de la
extensin de la mueca. Esta desviacin cubital parece pro-
ducirse siempre, salvo cuando los dedos efectan una pren-
sin en forma de gancho.
Actividades musculares
Los msculos motores de la mueca actan sobre los meta-
carpianos. El flexor carpi ulnaris hace escala en el pisifor-
me, pero su traccin se ejerce sobre el quinto metacarpiano
por medio de las fibras tendinosas directas y el ligamento
pisometacarpiano.
Utilizando la electroestimulacin selectiva de los msculos
del antebrazo, Nathan [
56
] evalu in vivo la orientacin de
sus vectores de traccin en contraccin isomtrica; dadas
las condiciones de esta prueba, todos tienen un pequeo
componente de pronacin o de supinacin. En la intro-
duccin ya se habl de las divergencias entre las acciones
musculares reveladas por la electroestimulacin y la secuen-
cia de intervencin gestual registrada por EMG.
Sinergias musculares
Todos los gestos y movimientos se realizan gracias a la con-
traccin sinrgica o cocontraccin de varios msculos. Ya
en 1948, Tournay y Fessard [
75
], y ms tarde Tournay y Pai-
llard [
76
], estudiaron y describieron las sinergias entre el
abductor pollicis y el extensor carpi radialis y entre el flexor
de los dedos y el extensor de la mueca. Tales sinergias se
modulan durante la prensin, aunque el orden de recluta-
miento no siempre es igual. La sinergia entre el extensor
carpi radialis brevis y el flexor digitorum empieza con la toma
del objeto, y el extensor carpi radialis longus por lo general
participa cuando la fuerza de prensin o el peso del objeto
26-012-D-10
12 Actividad electromiogrfica del anconeus en diversos grados de
flexin del codo.
A. Durante la extensin, la pronacin y la supinacin del ante-
brazo.
B. Comparacin de la actividad del vastus medius, del trceps
braquial y del anconeus durante la extensin del codo.
Los niveles electromiogrficos son gradaciones de categora;
0 = no se detecta ninguna actividad elctrica; 1 = indicios ; 2 =
actividad dbil; 3= actividad fuerte; 4 = actividad mxima.
(Segn Basmajian [
4
]).
13 Actividad de los msculos supinator, anconeus, trceps braquial
y pronator durante los movimientos de pronacin y supinacin
en diversos grados de flexin del codo.
A. Actividad durante la supinacin. Advirtase la importante
actividad de los supinadores cuando el codo se encuentra en
extensin; la actividad del bceps, si la hay, no tiene ninguna efi-
cacia mecnica sobre la supinacin. El supinator es el nico
motor del movimiento. Se considera que la leve actividad del
cubital y del trceps es estabilizadora del antebrazo.
B. Actividad en pronacin. La disociacin trceps-anconeus
indicara que ste acta como auxiliar en pronacin para favo-
recer la desviacin cubital. No hay explicacin de la cocontrac-
cin de los supinadores. (Segn Basmajian [
4
]).
A B B A
extensin
Flexin del codo Flexin del codo Flexin del codo
supinator
supinator
anconeus
anconeus
trceps
trceps
pronator
pronator
Flexin del codo
trceps
anconeus
supinacin
pronacin
N
i
v
e
l
e
s

E
M
G
N
i
v
e
l
e
s

E
M
G
pgina 10
aumentan. Otro tanto ocurre entre el abductor digiti minimi
y el flexor carpi ulnaris. Tales sinergias estabilizan y orientan
la mueca [
45
] en extensin y desviacin cubital, colocando
los dedos en la posicin ptima segn el tipo de prensin. Su
importancia se vuelve patente en las dificultades de prensin
provocadas por las paresias o las parlisis radiales.
Todos los msculos extensores de la mueca, los extensores
de los dedos, el abductor del pulgar, y en mucho menor
medida los palmares, se contraen durante la presentacin
de la mano para tomar un objeto voluminoso [
72
]. La activi-
dad alternada entre el agonista y el antagonista conforme a
los principios de inhibicin recproca slo se observa
durante los movimientos rtmicos en flexin-extensin.
Para que las transposiciones tendinosas de reanimacin de
la mueca o de los dedos resulten funcionalmente eficaces
es imprescindible respetar estas sinergias y tomar en consi-
deracin su cronometra. Los pobres resultados funcionales
de la reanimacin de la abduccin del pulgar con el bra-
quiorradial se explican por la ausencia de sinergias previas.
Mano
En 1867, Duchenne de Boulogne [
21
] haba observado que la
mano humana cambiaba radicalmente de actitud entre la
posicin de reposo (fig. 14 A) y la posicin prensil (fig. 14 B)
adoptada espontneamente para tomar un objeto. Debiard
[
17
], haciendo marcas en la piel, puso de manifiesto tales
variaciones (fig. 14 C), que consisten en un alargamiento de
la distancia entre la apfisis estiloides del radio y la cabeza del
primer metacarpiano, con un acercamiento simultneo
entre dicha apfisis y la cabeza del segundo metacarpiano
(cuadro II).
A partir de esta actitud de prensin es posible comprender
el equilibrio dinmico viscoelstico que se establece de
modo automtico en una mano sana en posicin de traba-
jo (fig. 15).
El funcionamiento armonioso de los dedos es difcil, espe-
cialmente en el momento de la extensin [
7
], y por otra
parte requiere una velocidad diferencial de los segmentos
digitales proximales y distales: en el mismo tiempo contro-
lado (0,20 s), el ngulo que cubre la falange proximal es un
33 % mayor que el de la falange distal (fig. 16).
En realidad, para la flexin y la extensin, los dos sistemas
que parecen ser antagnicos funcionan juntos. La mano
colocada en actitud prensil se presenta como una sucesin
de eslabones cinticos no contiguos [
44
], ya que los tendo-
nes largos pasan a lo largo de los metacarpianos sin inser-
tarse en ellos. Por consiguiente, entre los segmentos del
esqueleto y la coordinacin de las diferentes tracciones exis-
te un equilibrio delicado, que puede romperse fcilmente.
A fin de facilitar la comprensin se han separado arbitra-
riamente ambos sistemas, extensor y flexor (fig. 17). La
interaccin compleja de las actividades musculares se mues-
tra en el cuadro II, donde se advierte la diferencia entre la
flexin metacarpofalngica (lumbrical muy activo) y la fle-
xin interfalngica (lumbrical en reposo) (cuadro III).
A partir de este comportamiento general, los msculos
modulan su actividad segn se utilice la mano para una acti-
vidad de fuerza (power grip de Napier) o para una activi-
dad fina (precision handling de Napier) [
55
].
Actividades de fuerza
Participan todos los msculos intrnsecos, haciendo que los
dedos giren sobre su eje longitudinal para que los pulpejos
queden alineados con respecto a la superficie del objeto
que va a tomarse y los msculos extrnsecos utilicen del
mejor modo su potencia [
50
].
Actividades finas
En una actividad que por lo general se limita a la flexin
metacarpofalngica, el ndice est particularmente solicita-
do. Hay una importante actividad a nivel de la trada tenar
(abductor pollicis brevis, flexor pollicis brevis y opponens
pollicis) [
50
].
+B
+A
+O
x
+
B'+
xA'
+O'
x
14 Actitudes observadas por Duchenne de Boulogne.
A. Actitud de reposo, mano plana.
B. Actitud prensil, mano hueca.
C. Posicin para tomar las medidas adoptadas por Debiard.
A
B
C
Cuadro II. Diferencias de actitudes entre el reposo y el trabajo.
X = promedio; DE = desviacin estndar.
X DE
distancia A-0 reposo-A-0 trabajo = 5,5 mm 2,6
distancia A-0 reposo-A-0 trabajo = 7,2 mm 3,1
Ext. dig.
FDP
FDS
Int.
Lum.
70
105
15 Actitud de equilibrio dinmico. La tensin viscoelstica del par
msculo-tendn est representada por un sistema resorte-pistn
hidrulico. Este conjunto funciona, al menos parcialmente, gra-
cias a la tensin viscoelstica de los msculos y de sus tendones
largos, sin esfuerzo de contraccin en los movimientos efectua-
dos sin carga. No est representado el ligamento retinacular,
extensor automtico de la ltima falange, porque se trata de una
estructura no contrctil. FDS: flexor digitorum superficialis; FDP:
flexor digitorum profundus; Lum: lumbrical; Int: interosseus.
16 Amplitud articular diferencial recorrida por las articulaciones inter-
falngicas proximales (IFP) y distales (IFD) de los dedos (N = 34).
Para IFP: flexin activa 105, extensin activa 0.
Para IFD: flexin activa 70, extensin activa 0.
Kinesiterapia COMPORTAMIENTO MOTOR DEL MIEMBRO SUPERIOR
pgina 11
Msculos del pulgar
La cinemtica esencialmente tridimensional de los movi-
mientos de la columna del pulgar complica mucho su an-
lisis. Hoy en da pueden comprenderse las sincronas del
pulgar [
74
], y es aconsejable que todos los clnicos abando-
nen la visualizacin de los problemas por planos separados.
En la pinza lateral en aduccin hay una perfecta alineacin
funcional de los msculos tenares. La accin articular es
simple, las fibras de los diferentes msculos se hallan per-
fectamente orientadas (fig. 18), y no hay casi ningn desli-
zamiento lateral sobre el objeto asido.
Para desarrollar su fuerza potencial, el adductor pollicis
debe encontrar una resistencia firme del ndice, controlada
por el primer interseo dorsal. La presin entre el pulgar y
el borde lateral del ndice representa por s sola el 80 % de
la fuerza disponible (cuadro IV).
Dado el carcter tridimensional de los movimientos, el
adductor pollicis no slo es poderoso en la aduccin pura
de la columna tenar, sino tambin en posicin de oposi-
cin, porque el cuerpo carnoso utiliza el tendn del flexor
indicis proprius como apoyo y reflexin de fuerzas. En cam-
bio, el adductor pollicis no acta en la flexin (cuadro V).
Actividades prensiles y posiciones articulares
Hace ya mucho tiempo, Schlesinger [
70
] describi las tres
principales actividades de la mano que trabaja (fig. 19):
Tomas de fuerza
Requieren una fuerte flexin de las articulaciones interfa-
lngicas [
44
]. Por ejemplo, cuando la cuchilla de zapatero
encuentra una gran resistencia, los dedos internos se colo-
can en oposicin al metacarpiano del pulgar para bloquear
el mango del instrumento.
Tomas de habilidad
El pulgar va al encuentro del ndice y el medio. Predomina
la actividad de la articulacin metacarpofalngica. Una
toma de habilidad tpica es la que permite usar una mesa
digital, con los dos dedos internos obligatoriamente reple-
gados [
78
].
Pinzas
Por lo general oponen el pulgar al ndice, y ms raramente
al medio. Su derivado directo, en mbito clnico, es la
prueba de los anillos descrita ms abajo.
La actitud espontnea de los dedos en situacin de trabajo
vara segn la toma. En una toma de fuerza los cuatro dedos
estn en flexin interfalngica, como se observa en el cua-
dro VI.
En estas tomas circulares la posicin de la articulacin
interfalngica proximal (IFP) del ndice difiere poco de la
del meique, pero hay grandes diferencias entre ambas
metacarpofalngicas (MCP) y entre ambas interfalngicas
distales (IFD) (fig. 20).
En cambio, en posicin de escritura los dedos internos se
repliegan para no molestar al pulgar y a los dedos externos,
segn se muestra en el cuadro VII.
El meique est flexionado, mientras que la ltima falange
del ndice suele encontrarse en hiperextensin (fig. 20).
Para practicar la toma en trpode digital los dedos externos
se disponen en extensin y los internos en marcada flexin
(fig. 20).
Orientacin de las herramientas segn su uso
Conforme a la manera en que se utilice la mano (actividad
de fuerza o actividad fina), los ngulos de ataque de la
herramienta con respecto al eje largo del antebrazo pueden
ser diametralmente opuestos (fig. 21). A veces se trata de
una misma herramienta (por ejemplo, una cuchilla de
zapatero) empleada de distintas maneras.
Fuerzas de prensin disponibles segn la actitud
de los dedos
En el cuadro VIII se presentan los resultados obtenidos al
explorar la fuerza de prensin de la pinza tridigital, la de
cuatro dedos en la palma de la mano, y por ltimo la que
ejercen nicamente los dedos internos contra la palma.
Advirtase que cuando slo se aprietan los dos dedos inter-
nos contra la palma de la mano, es decir cuando se toma un
objeto sin participacin del ndice ni del medio, se registra
una mnima prdida de fuerza. El anular y el meique
garantizan una toma de fuerza suficiente.
Fuerza disponible en la prueba de los anillos
El cuadro IX muestra que la toma pulgar-dedo slo pro-
porciona fuerza si se reclutan el ndice y el medio. Los otros
dos dedos, los internos, son muy dbiles en oposicin al
pulgar, lo que debe considerarse como un fenmeno nor-
mal. Es lgico evaluar la fuerza disponible a nivel pulgar-
ndice y pulgar-medio.
La disminucin de fuerza es espectacular a partir del anu-
lar. El hecho que el meique tenga valores ms altos se debe
a la presencia de los msculos intrnsecos de la eminencia
hipotenar. Las oposiciones pulgar/ndice y pulgar/medio
son eficaces, pero no debe probarse la fuerza de los otros
dos dedos en oposicin al pulgar, puesto que su funcin
consiste en ejercer un bloqueo en la palma de la mano.
Los autores obtuvieron resultados semejantes a los publica-
dos por Swanson et al [
73
] con respecto a las fuerzas de pren-
sin, y efectuaron estudios originales sobre el valor de la
26-012-D-10
17 Sistemas extensor y flexor vistos por separado. Se observa que
los lumbricales, cuyo origen est en el sistema flexor, resultan
imprescindibles para la extensin de la ltima falange (A).
La flexin de los dedos es una accin relativamente simple, pero
la extensin es muy compleja y pone en juego numerosos seg-
mentos musculotendinosos: extensor comn, especialmente
para la primera falange, interosseus para la segunda y lumbrica-
les para la ms distal. Con el fin de simplificar se omiti la exten-
sin automtica de la ltima falange por efecto de la formacin
retinacular, que por otra parte no es un msculo sino un ele-
mento elstico pasivo. FDP: flexor digitorum profundus; FDS:
flexor digitorum superficialis; Lum: lumbrical; Int: interosseus.
A
B
pgina 12
prueba de los anillos y sobre las posiciones diferenciales
de los dedos durante las diferentes tomas.
Sensibilidad
Es la gua de la actividad motora.
No se har aqu una descripcin completa de las sensacio-
nes necesarias para poder ejercer la motricidad, que se
detallan en otro sitio [
65
]. Al registrar las deformaciones de
la piel creadas por las fuerzas de cizallamiento de la inter-
fase dedo-objeto, los receptores cutneos controlan la velo-
cidad y la intensidad de la prensin [
57
]. Cuando el objeto
est apretado se percibe de modo ms preciso la direccin
del deslizamiento. Cuando ste cesa, se ha alcanzado la
fuerza de prensin ptima.
Cuadro III. Actividades musculares segn los movimientos.
Cdigo para la clasificacin de la actividad EMG:
0 = no se detecta actividad; 1 = actividad dbil; 2 = actividad moderada; 3 = actividad intensa.
Flexin Flexin Apretar
Apretar
Pinza
Extensin meta- inter- mango
puo
pulgar-
falngica falngica martillo ndice
Extensor digital comn 1 0 2 0 0 1
Extensor del ndice 2 1 2 1 1 0
Interseo 0 1 0 3 3 0
Lumbrical 3 3 0 3 3 2
Flexor profundo de los dedos 0 0 2 2 2 2
Flexor superficial de los dedos 0 2 3 2 1 1
18 Posicin tridimensional de la columna del pulgar que se
opone al puo (toma de la llave, toma del diario o prueba de
Froment). Ntese la alineacin de las fibras de los msculos
tenares. Para que la estabilidad de la pinza lateral sea estable
en aduccin, el primer interosseus dorsal debe estar indemne.
Dicho interseo (que, a diferencia de los otros, tiene un 70 % de
insercin sea) provee un contraapoyo imprescindible. 1. ten-
dn flexor pollicis; 2. msculo flexor pollicis brevis; 3. msculo
abductor pollicis brevis; 4. msculo flexor pollicis brevis; 5.
msculo adductor pollicis brevis; 6. msculo interosseus dorsa-
lis indicis.
Cuadro IV. Fuerza de la pinza lateral pulgar-ndice y pulgar-puo
(mano derecha, personas del sexo masculino, N = 20, resultados en
kgf).
X = promedio; DE = desviacin estndar.
Pulgar puo
X DE X DE
11,9 1,2 9,9 1,0 17 %
Pulgar-ndice solo
Prdida
de fuerza
Cuadro V. Actividad electromiogrfica de los msculos del pulgar.
Extensin Flexin Apretar objeto
Flexor largo del pulgar 0 2 1
Oponente del pulgar 2 0 3
Abductor corto del
pulgar 1 0 2
Aductor del pulgar 0 0 2
Extensor largo del
pulgar 1 2 0
Abductor largo
del pulgar 0 1 0
19 Alineacin pulgar-dedos en las diferentes tomas.
Se estudi la prensin cilndrica (asir un mango) con cuatro
dedos y con los dos dedos internos, as como la pinza-trpode
digital (segn Schlesinger [
70
]).
A1. Prensin esfrica. B1. Prensin cilndrica. C1. Prensin en
gancho.
A2. Pinza pulpar. B2. Trpode digital. C2. Pinza lateral en aduc-
cin.
A1
B1
A2
B2
C2
C1
Kinesiterapia COMPORTAMIENTO MOTOR DEL MIEMBRO SUPERIOR
pgina 13
Resumen de las actividades musculares EMG
de la mano
Prensin poderosa
La fuerza proviene principalmente de los msculos flexores
extrnsecos de los dedos. Los interseos intervienen para
flexionar las articulaciones metacarpofalngicas [
4, 6, 46, 48
].
Todos los msculos tenares son activos, salvo en la toma en
gancho.
Tomas finas
Los msculos extrnsecos de los dedos proveen la fuerza de
prensin a nivel falngico [
47
], mientras que los interseos
actan sobre la posicin de la primera falange [
49
]. Tambin
son activos los lumbricales, a los que se les atribuye una fun-
cin de extensor interfalngico [
48
], y que segn una hip-
tesis podran actuar como regulador ciberntico entre fle-
xores y extensores [
65
].
La trada de los msculos tenares (flexor pollicis brevis,
opponens pollicis y abductor pollicis brevis) decide la posi-
cin del primer metacarpiano, mientras que el adductor
pollicis colabora con el flexor pollicis longus para obtener
la aduccin del primer metacarpiano.
En la toma terminolateral pulgar-ndice, el primer inter-
seo dorsal estabiliza el ndice; el flexor pollicis brevis es el
ms activo de los msculos tenares [
4
].
Oposicin pulgar-dedos
Se toma como referencia el estudio efectuado por Forrest y
Basmajian [
25
] sobre los msculos tenares e hipotenares
durante la oposicin del pulgar a nivel de la cara lateral de
la tercera falange y del pulpejo de cada dedo, sin y con pre-
sin. Durante la oposicin sin presin (fig. 22 A), el ms
activo es el msculo opponens pollicis. Advirtase que los
hipotenares se contraen a partir de la oposicin al anular.
La oposicin con presin (fig. 22 B) requiere una conside-
rable actividad del flexor pollicis brevis [
26
] de entrada, a la
que se le suma la de los hipotenares a partir de la oposicin
pulgar-pulpejo del medio. Debe destacarse que cuanto
mayor es la rotacin hacia dentro del primer metacarpiano
por influencia del opponens pollicis, mayor es la flexin y
aduccin del quinto metacarpiano con respecto al plano de
la mano por accin del opponens digiti minimi. La cocon-
traccin de ambos oponentes aumenta la curva del arco
transversal metacarpiano, con lo que se facilita la toma de
las esferas y de los discos.
Conductas de prensin
Son comportamientos motores que tienen por meta la
comunicacin (aproximacin) o la utilizacin (prensin).
Durante una prensin efectuada con control visual, la posi-
cin de los dedos y el pulgar depende de la forma, la posi-
cin, el tamao y la textura del objeto por tomar, y del uso
que se le va a dar. Adems, la cronometra de los dedos debe
coordinarse con la de las otras articulaciones del miembro
superior, que colocarn la mano en contacto con el objeto.
Esta tarea corresponde al tiempo de transporte balstico [
15
].
Para soltar el objeto se empieza por relajar la presin
mediante la descontraccin progresiva de los flexores extrn-
secos de los dedos. Luego se abre la pinza por contraccin
concomitante progresiva de los extensores de los dedos.
Observando repetidamente la prensin funcional se advier-
te que los dedos se abren al mismo tiempo que se acomoda
la mueca, cuando empieza el transporte de la mano. Son
operaciones claramente anticipadas, que se efectan slo
bajo control visual. La utilizacin tras la toma del objeto
agrega nuevas informaciones tctiles y cinestsicas. Sin
visin y sin conocer el tamao y la orientacin del objeto, la
mano no se coloca en la posicin adecuada. Primeramente
26-012-D-10
Cuadro VI. Posicin de las articulaciones del ndice y el meique (dedos extremos) en una toma cilndrica de fuerza, (N = 40), perso-
nas del sexo masculino, 28 -32 aos (en grados goniomtricos).
X = promedio; DE = desviacin estndar.
ndice
X DE X DE
Meique
Metacarpofalngica 75,5 10,2 44,7 11,9
Interfalngica proximal 78,1 18,1 63,7 18,1
Interfalngica distal 49,2 17,4 77,5 12,0
20 Actitudes diferenciales de los dedos internos y externos segn
las tomas.
A. Toma de fuerza. No hay diferencia en cuanto a la flexin de
las diferentes articulaciones.
B. Uso de un lpiz. Los dedos externos estn en extensin
mediana, los internos estn ms flexionados.
C. Pinza tridigital fina. Las articulaciones interfalngicas perma-
necen en extensin, el movimiento de los dedos externos se
hace alrededor de las metacarpofalngicas.
Los dedos internos estn fuertemente flexionados. M: metacar-
piano; F1: 1 falange; F2: 2 falange, F3: 3 falange; I: ndice;
Me: meique.
A I
B
C
Me
F1
F1
F1
M2
M2
M2
M5
M5
M5
F2
F2
F2
F3
F3
F3
A
pgina 14
hay que localizar la meta, luego reconocerla por el tacto, y
por ltimo elaborar la toma a partir de la memoria cinest-
sica. La toma de un objeto mvil depende esencialmente de
la visin y la capacidad de integracin de la velocidad, de la
trayectoria de la mano y del objeto para estimar el punto de
encuentro. La prensin tambin depende de la velocidad a
la que los dedos se cierran, y por consiguiente de la inte-
gracin tctil del pulpejo de los dedos que ordenan la rela-
jacin de los extensores y la contraccin de los flexores. Las
secuencias motoras corresponden a engramas motores pre-
programados por las condiciones de automatizacin deriva-
das de una prctica altamente repetitiva y en ciertas condi-
ciones de predictibilidad. Por ejemplo, una cigarrera slo
alcanza la destreza y la calificacin necesarias despus de
haber fabricado 3 millones de habanos [
39
].
El ajuste terminal del movimiento, es decir la preparacin
para la toma, se modula a travs de reaferencias sensoriales,
visuales y cinestsicas. La vista analiza la distancia dedo-obje-
to o dedo-meta resultante del transporte. Esta retroalimen-
tacin terminal tiene un efecto de refuerzo que desencade-
na el proceso de toma o de contacto.
En las pruebas de prensin o de aproximacin rpida
(transporte balstico inferior a 200 milisegundos) los resul-
tados muestran un deterioro cualitativo (dispersin de los
errores) y cuantitativo (aumento del nmero de errores
que lleva a marrar la meta). Las correcciones de trayectoria
a partir de informaciones cinestsicas tienen una latencia
superior o igual a 150 ms. La duracin normal del movi-
miento vara entre 200 y 700 ms, de modo que a travs de
las reaferencias sensoriales se produce una retroalimenta-
cin esencial para la prensin de un objeto mvil.
Coordinacin ojo-mano
En una situacin simple, donde se trata de alcanzar un obje-
to inmvil situado fuera del campo de visin central, se utili-
za una gran cantidad de informaciones perceptivas (fig. 23),
tales como las posiciones respectivas del tronco, la cabeza y la
mano, la direccin de la mirada con respecto a la cabeza y la
de la mano y el objeto dentro del campo visual. Si el objeto
queda fuera del campo de la fvea, la primera tarea consiste
en focalizar la mirada sobre l, desplazando el ojo. A veces es
preciso rotar la cabeza hacia el objeto. La latencia del movi-
miento de los ojos (sacudidas) vara segn la lejana del obje-
to con respecto a la lnea media del cuerpo, mientras que la
latencia de la orientacin de la cabeza es mayor para los obje-
tos prximos a la lnea media que para los que se encuentran
lejos de ella (351,7 ms para un desplazamiento lateral de 10;
305,7 ms para uno de 40 [
5
]). Tal diferencia podra deberse
a la latencia mecnica de los msculos cervicales. Si un obje-
to excntrico se mueve hacia la derecha de 10 a 40 cm, la
latencia de los movimientos de la mano pasa de 340 a 360 ms,
mientras que la duracin de los movimientos del ojo vara de
68 a 125 ms. Es importante destacar que a partir de 30 cm de
excentricidad, el transporte de la mano se inicia antes de que
la mirada se haya fijado (final de la primera sacudida). Esta
primera sacudida dura 250 ms. El movimiento de la mano le
sigue 100 ms despus [
63, 64
].
La precisin de la trayectoria no se perturba si durante el
transporte la mano est escondida, pero la meta, fija o
mvil, se halla a la vista. De ello se deduce que las informa-
ciones visuales (imagen retiniana y posicin del ojo) que
localizan la meta son comparadas a las informaciones cines-
Cuadro VII. Posicin de los dedos para tomar el lpiz de digitalizar, (N = 38), personas del sexo masculino, de 24 a 32 aos (grados
goniomtricos).
Cuadro VIII. Fuerza disponible en tres tipos de toma, (N = 40), personas de sexo masculino, mano derecha (kgf).
X = promedio; DE = desviacin estndar.
ndice
X DE X DE
Meique
Metacarpofalngica 48,9 12,3 64,9 14,7
Interfalngica proximal 66,3 19,6 53,5 19,1
Interfalngica distal 3,0 25,4 36,0 11,6
X DE Prdida de fuerza
Toma tridigital 8,10 0,51
Apretar con cuatro dedos 47,9 1,5
Apretar con los dos dedos internos 45,3 1,8 5,4 %
-54
21 Alineacin de la herramienta con respecto al eje mayor del ante-
brazo.
A. Toma de destreza. ngulo medido + 54 (N = 37) en perso-
nas que escriben.
B. Toma de fuerza. ngulo medido - 54 (N = 46) en personas
que toman un martillo.
A
B
+ 54
Cuadro IX. Fuerza de prensin entre el pulgar y cada uno de los
4 dedos sucesivamente, (N = 20), personas de sexo masculino,
mano derecha (en kgf).
X = promedio, DE = desviacin estndar.
X DE
Pulgar/ndice 7,4 1,0
Pulgar/medio 7,2 0,9
Pulgar/anular 3,4 0,7
Pulgar/meique 3,7 0,7
Kinesiterapia COMPORTAMIENTO MOTOR DEL MIEMBRO SUPERIOR
pgina 15
tsicas y eferentes de los comandos motores [
59
]. Si la mira-
da permanece fija sobre un objeto (por ejemplo, un vaso) y
la persona debe asir otro objeto (una botella) situado a 45
o 60 hacia la derecha, la trayectoria del brazo y el antebra-
zo se vuelve ms lenta en la fase de aproximacin a la bote-
lla (fig. 24).
Conductas de prensin en el nio
Preferencias manuales
Desde muy temprano, a partir de ciertos ndices tnicos, se
observan en el lactante comportamientos de lateralizacin
que pueden prefigurar las estrategias eficaces de utilizacin
de una u otra mano. No demora en manifestarse la preferen-
cia manual, que se refuerza progresivamente mediante el
aprendizaje, hasta lograr mejores resultados en cuanto a fuer-
za, destreza y rapidez [
34
]. Segn las medidas morfomtricas
del cerebro, in vivo, la mano dominante va asociada a un pre-
dominio volumtrico del hemisferio cerebral opuesto [
37
].
Transporte balstico
As como en el recin nacido existe el reflejo de marcha,
se observa tambin una seudoprensin innata que desapa-
rece entre la 3 y la 7 semana. Cuando a un recin nacido
se le presenta un objeto en su campo visual perifrico, y ms
an si se lo agita, el nio le dirige la mirada, y lanza hacia el
objeto su miembro superior en abduccin-flexin del hom-
bro, con la mano cerrada. Segn Hatwell [
29
], nunca se pro-
duce la prensin del objeto, y el ndice de contacto es infe-
rior al 5 %. A partir de las 13 a 16 semanas la mano se abre
durante el lanzamiento, con fijacin visual de la meta. Entre
las 12 y las 24 semanas el lactante trata de asir los objetos o
las imgenes que se le pongan a su alcance, tanto ms cuan-
to ms cerca se encuentren. Field [
24
] considera que este
comportamiento es una prueba de discriminacin de las
profundidades de ngulo de visin tridimensional. En
cuanto al transporte de la mano, lactantes y nios presen-
tan una alternancia de perodos en los que predominan los
automatismos del programa motor con otros en los que pre-
dominan los controles sensoriales.
Poco a poco el control visual cobra mayor importancia. Si
hay un suficiente control motor de las extremidades y la
relacin espacial mano-objeto est integrada, dicho control
visual gua el movimiento [
22
]. En el 2 ao, el transporte
balstico se automatiza, y disminuye la parte del control
visual. Ya hay un buen control de la disposicin previa de
los dedos en funcin de la orientacin del objeto, que ha
comenzado hacia los 4 meses [
31
]. El desplazamiento del
miembro superior impone una postura asimtrica que
requiere cocontracciones diferentes a uno y otro lado del
eje corporal.
Este ajuste postural tambin depende de la localizacin del
objeto. Cuando el mvil est a la derecha del nio sentado,
el tronco se incurva hacia la izquierda y la cabeza gira hacia
el objeto. Si el objeto cruza la lnea media, la postura se
invierte. Este comportamiento corresponde a la inversin
de fases entre los movimientos del tronco y la posicin
angular del mvil descrita por Bullinger [
11, 12
]. En los
pacientes con problemas motores cerebrales y en los autis-
tas, las dificultades perceptivas o de integracin sensorial
dificultan, e incluso anulan la fase de transporte balstico o
de prensin [
9, 10
], requisito imprescindible cuando el tron-
co est erguido. Existen muy pocos estudios acerca de la
evolucin de la coordinacin visuomotora entre los 2 y los
5 aos. A partir de los 7 aos est adquirida la direccin de
aproximacin, pero persisten numerosos errores de ampli-
tud, especialmente bajo control visual de la relacin mano-
objeto. No se sabe si se trata de un dficit de las aferencias
cinestsicas o de su integracin.
26-012-D-10
22 Actividad electromiogrfica durante la oposicin del pulgar con-
tra la cara lateral de F3 (C) y contra el pulpejo de cada dedo (P).
Los dedos se numeran del ndice (1) al meique (4). (Segn
Forrest [
25
]).
A. Oposicin sin presin.
B. Oposicin con presin fuerte.
Posiciones de oposicin pulgar-dedos
Posiciones de oposicin pulgar-dedos
opponens pollicis
abductor pollicis brevis
flexor pollicis brevis
opponens digiti minimi
abductor digiti minimi
flexor digiti minimi
brevis
POSICIN DEDOS
flexor pollicis brevis
opponens pollicis
opponens digiti minimi
abductor pollicis brevis
flexor digiti minimi brevis
abductor digiti minimi
POSICIN DEDOS
A
B
N
i
v
e
l
e
s

E
M
G

(
u
n
i
d
a
d
e
s

a
r
b
i
t
r
a
r
i
a
s
)
N
i
v
e
l
e
s

E
M
G

(
u
n
i
d
a
d
e
s

a
r
b
i
t
r
a
r
i
a
s
)
23 Esquema de las zonas de visin. La cinemtica tridimensional
del tronco (TR) y la de la cabeza (CA) colaboran para situar el
objeto por manipular en el campo de visin central (2), que tiene
un ngulo de 10 a 15. Al mismo tiempo se toman en conside-
racin las relaciones con los otros objetos y con la mano, que
se encuentran en la zona de visin perifrica (1). M: mirada.
CA
M
pgina 16
Prensin y utilizacin
El control de la amplitud lleva al contacto mano-objeto. A
los 4 5 meses se observa un frenado progresivo que con-
trola la amplitud a fin de que la mano entre en contacto
con el objeto suavemente. Para que la prensin sea eficaz
sin control visual hay que esperar hasta los 12 meses. Las
tomas poco precisas corresponden a los perodos en que
predomina el programa motor (perodo balstico), mien-
tras que en los perodos con predominio sensorial hay un
100 % de aciertos [
29
]. En cuanto a la utilizacin del objeto,
por lo general se considera que en los nios de 9 a 11 aos
ya es equivalente a la de los adultos.
Cualquier referencia a este artculo debe incluir la mencin: BLANC Y.
et VIEL E. Comportement moteur du membre suprieur. Encycl.
Md. Chir. (Elsevier, Paris-France), Kinsithrapie-Rducation fonc-
tionnelle, 26-012-D-10, 1994, 16 p.
24 Cinemtica en 3 dimensiones (3D) relativa: (A) del brazo con res-
pecto al trax; (B) del antebrazo con respecto al brazo; (C) de la
mano representada por el 3
er
metacarpiano-antebrazo. La perso-
na deba tomar una botella (3 intentos consecutivos), levantarla
y volver a apoyarla. En reposo, la persona est sentada delante
de una mesa, y su mano descansa sobre el borde de sta.
La persona mira la botella, situada 60 a la derecha de su plano
sagital mediano (1) en la zona de visin central; (2) la persona
mira recto hacia adelante, y entonces la botella queda en su
campo de visin perifrica. En 2, el movimiento es ms lento y
las amplitudes son mayores.
A. Cinemtica 3D en el conjunto de la cintura escapular.
______
flexin; - - - abduccin; ...... rotacin interna.
B. Movilidad 3D del codo y el antebrazo en pronosupinacin.
______
flexin; - - - - - varo; ............... pronacin.
C. Movilidad 3D de la mueca.
______
flexin; - - - inclinacin
radial; ...... rotacin externa.
Tiempo[s]

n
g
u
l
o

(
g
r
a
d
o
s
)

n
g
u
l
o

(
g
r
a
d
o
s
)

n
g
u
l
o

(
g
r
a
d
o
s
)

n
g
u
l
o

(
g
r
a
d
o
s
)

n
g
u
l
o

(
g
r
a
d
o
s
)

n
g
u
l
o

(
g
r
a
d
o
s
)
Tiempo[s]
Tiempo[s]
Tiempo[s]
Tiempo[s]
Tiempo[s]
Flexin
Flexin
Flexin
Varo
Pronacin
Inclinacin
radial
Rotacin
externa
Abduccin
Rotacin interna
Kinesiterapia COMPORTAMIENTO MOTOR DEL MIEMBRO SUPERIOR
pgina 17
26-012-D-10
Bibliografa