Enfermedades Del Manguito Rotador

E 14-351
Enfermedades del manguito de los rotadores

L. Nov-Josserand, A. Godenche, . Nol, J.-P. Liotard, G. Walch
Las enfermedades del manguito de los rotadores son muy frecuentes y representan la primera causa de consulta por hombro doloroso. Se distinguen las tendinopatas sin ruptura calcicantes o no y las tendinopatas con ruptura, parciales o transxiantes, que pueden evolucionar hasta la artrosis excntrica. En la exploracin fsica se evalan las amplitudes articulares de forma pasiva y despus activa, tras lo cual se valora cada componente del manguito de los rotadores de forma analtica. El estudio radiogrco de primera eleccin consiste en la asociacin de radiografa estndar y ecografa. Permite establecer el diagnstico positivo de las tendinopatas calcicantes y de las rupturas amplias con un espacio subacromial inferior a 7 mm. El estudio radiogrco de segunda eleccin (tomografa computarizada [TC] articular, resonancia magntica [RM], artroRM) precisa el diagnstico, ya se trate de una tendinopata con o sin ruptura. El estudio permite apreciar el tamao de la ruptura tendinosa, la retraccin tendinosa y la existencia de una degeneracin muscular, que son factores pronsticos para la decisin teraputica. El tratamiento de las tendinopatas no calcicantes y calcicantes es principalmente mdico. El tratamiento de primera eleccin de las rupturas del manguito de los rotadores suele ser mdico. El tratamiento quirrgico consiste en la reinsercin tendinosa cuando la ruptura es reparable. En caso contrario, se propone una ciruga paliativa, tan slo sintomtica, mediante artroscopia o una transferencia tendinosa. La rigidez capsular es la primera complicacin en la que debe pensarse tras una ciruga del manguito de los rotadores; tambin puede ser una afeccin preexistente, en cuyo caso debe detectarse de forma preoperatoria.
2008 Elsevier Masson SAS. Todos los derechos reservados.
Palabras Clave: Hombro; Manguito de los rotadores; Tendinopata; Calcicacin; Ruptura parcial; Ruptura transxiante
Plan
Anatoma Biomecnica Accin de centrado permanente del hombro sobre la cavidad glenoidea Accin motora de la articulacin glenohumeral Accin estabilizadora de la articulacin glenohumeral Histologa Anatoma microscpica del tendn Anatoma microscpica de la entesis Posibilidad de reparacin tendinosa Clasicacin de las lesiones del manguito de los rotadores Tendinopatas calcicantes del manguito de los rotadores sin ruptura Tendinopatas no calcicantes del manguito de los rotadores sin ruptura Tendinopatas del manguito de los rotadores con ruptura Exploracin fsica Anamnesis Inspeccin Palpacin 2 2 2 2 3 3 3 3 3 3 3 4 4 6 6 6 6
Anlisis de las amplitudes articulares pasivas y activas Exploracin analtica de los tendones del manguito de los rotadores Maniobra de conicto subacromiocoracoideo Pruebas complementarias Pruebas de imagen de primera eleccin Pruebas de imagen de segunda eleccin Formas clnicas Tendinopatas calcicantes sin ruptura Tendinopatas no calcicantes sin ruptura Rupturas parciales Rupturas transxiantes Rupturas del manguito con excentricidad (inestabilidades estticas) Lesin del manguito de los rotadores y omartrosis Enfermedades del manguito de los rotadores y deporte Ruptura del manguito de los rotadores e inestabilidad glenohumeral Tendinopata del manguito y rigidez Tendinopata del manguito de los rotadores, accidente laboral o enfermedad profesional Tratamientos Mtodos teraputicos Indicaciones
6 7 7 7 7 8 9 9 9 9 10 11 11 11 12 12 12 12 12 13
Aparato locomotor
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permite movimientos en los tres planos del espacio, pero necesita la libertad y el buen funcionamiento de las cinco articulaciones citadas. El concepto de ritmo escapulohumeral caracteriza la basculacin armoniosa de la escpula, indispensable durante los movimientos del hombro. El papel del manguito de los rotadores se descompone en tres acciones concretas.
Accin de centrado permanente del hombro sobre la cavidad glenoidea

La diferencia de los radios de curvatura de la cabeza humeral y de la cavidad glenoidea da lugar a la existencia de varios centros de rotacin de la articulacin glenohumeral. Por consiguiente, los movimientos de la cabeza humeral sobre la cavidad glenoidea se descomponen en rotacin, rodadura y traslacin. Este fenmeno se traduce en fuerzas de compresin (predominantes entre 60-90) que estabilizan la articulacin y en fuerzas de cizallamiento (predominantes entre 0-60 y despus entre 90-120) que la desestabilizan. El papel del manguito consiste en asegurar el centrado de la cabeza frente a la cavidad glenoidea, lo que garantiza el equilibrio entre las fuerzas de compresin y de cizallamiento. El principio es idntico para las rotaciones, teniendo en cuenta que las fuerzas de rotacin medial son superiores a las de rotacin lateral. Ms recientemente, Burkhart [2] ha desarrollado el concepto biomecnico del puente colgante, segn el cual el hombro conserva una funcin satisfactoria a pesar de una ruptura del manguito con la condicin de que el equilibrio se conserve entre la parte anterior (subescapular) y posterior (infraespinoso, redondo menor) del manguito.
Figura 1. Esquema que representa el manguito de los rotadores. 1. Ligamento acromiocoracoideo; 2. espacio subcoracoideo; 3. intervalo de los rotadores; 4. acromion; 5. tendn del infraespinoso; 6. tendn del supraespinoso; 7. tendn del subescapular; 8. cabeza humeral; 9. tendn de la cabeza larga del bceps braquial; 10. clavcula; 11. apsis coracoides.
Anatoma
El manguito de los rotadores se compone de los tendones de los msculos supraespinoso, infraespinoso, redondo menor y subescapular, a los que se asocia de forma sistemtica la porcin larga del bceps braquial (Fig. 1). El intervalo de los rotadores est constituido por los ligamentos coracohumeral y glenohumeral superior. En l se une el supraespinoso con el subescapular situados sobre el tendn de la porcin larga del bceps [1] . La polea de reflexin, constituida por las inserciones humerales comunes de los ligamentos coracohumeral y glenohumeral superior, asociada al tendn del subescapular, desempea un papel fundamental en la estabilidad de la porcin larga del bceps. La bveda acromiocoracoidea, compuesta por el acromion, el ligamento acromiocoracoideo y la apfisis coracoides, se sita en la vertical del manguito de los rotadores, con el que se relaciona estrechamente mediante la bolsa serosa subacromiodeltoidea, verdadero espacio de deslizamiento necesario para el buen funcionamiento articular. El acromion, con independencia de su forma, puede estar aumentado con un entesofito degenerativo que se desarrolle en el ligamento acromiocoracoideo y que contribuya a formar un pico acromial agresivo para el manguito de los rotadores.
Accin motora de la articulacin glenohumeral

El msculo supraespinoso produce clsicamente abduccin y descenso por compresin de la cabeza humeral sobre la cavidad glenoidea a 30 de elevacin. A partir de ese ngulo, no puede iniciar el movimiento por s solo. Los estudios recientes [3] muestran que su accin es limitada, incluso inapreciable, a excepcin de un efecto acumulado de compresin de la cabeza humeral sobre la cavidad glenoidea. El deltoides es el msculo que asegura lo fundamental de la elevacin y de la abduccin en asociacin con los msculos subescapular, infraespinoso y redondo menor, recentrando la cabeza sobre la cavidad glenoidea. El msculo subescapular es rotador medial puro y depresor de la cabeza humeral cuando se inician la abduccin o la elevacin anterior. La rotacin medial tambin se realiza por el fascculo anterior del deltoides, el pectoral mayor, el dorsal ancho y el redondo mayor. El msculo infraespinoso es rotador lateral y depresor de la cabeza humeral cuando se inician la abduccin o la elevacin anterior. El msculo redondo menor es rotador lateral puro sobre todo a partir de 30 de rotacin lateral. El msculo bceps braquial tiene un papel motor accesorio a nivel del hombro y participa esencialmente en la abduccin y la flexin. Su efecto depresor de la cabeza humeral sigue siendo discutido. Las acciones sinrgicas y antagonistas de estos msculos, coordinacin muscular que es necesaria para lograr la funcin, dificultan en ocasiones el anlisis de la accin aislada de un nico msculo. El concepto de balance muscular adquiere todo su significado teniendo en cuenta que el centro de rotacin depende de la posicin del hombro y del hmero en
Aparato locomotor
.54
.55
Biomecnica
El complejo articular del hombro se compone de cinco articulaciones repartidas en dos grupos. El primero comprende la articulacin glenohumeral y el espacio subacromial (articulacin en sentido fisiolgico y no anatmico, que tiene una relacin mecnica con la precedente). El segundo grupo comprende el espacio de deslizamiento escapulohumeral, articulacin fisiolgica asociada y que tiene una relacin mecnica con las articulaciones esternoclavicular y acromioclavicular. La articulacin glenohumeral, enartrosis no encajada,
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especial, lo cual modifica el vector de aplicacin y accin del msculo, mediante las inserciones musculares.
Accin estabilizadora de la articulacin glenohumeral

La accin estabilizadora del manguito de los rotadores se descompone en tres efectos distintos: un efecto directo por compresin glenohumeral durante la contraccin muscular, un efecto indirecto pasivo durante el estiramiento del msculo y un efecto pasivo directo por el efecto barrera del msculo contrado. El tendn de la porcin larga del bceps tendra un efecto (discutido) sobre la estabilidad de la articulacin glenohumeral por coaptacin y compresin de la cabeza humeral sobre la cavidad glenoidea.
forma espontnea en la clnica [6]. Otros factores se oponen a este esfuerzo de cicatrizacin espontnea: prdida de contacto de los bordes de la ruptura, empobrecimiento de la vascularizacin, factores mecnicos desfavorables (conflicto), etc. Tras la reparacin quirrgica, la posibilidad de cicatrizacin depende del aporte vascular que proviene sobre todo de la bolsa subacromial [7]. La distribucin tendinosa implica la elaboracin de colgeno III mal orientado en el espacio y poco resistente, que se transforma de forma progresiva en colgeno tipo I resistente a la traccin [8]. Al final del proceso, las cuatro zonas de la entesis se reconstituyen. Este hecho destaca la necesidad de inmovilizar el hombro tras la reparacin tendinosa quirrgica para proteger el colgeno tipo III de las solicitaciones mecnicas, que son nefastas para su transformacin en colgeno tipo I.
Histologa
Anatoma microscpica del tendn
El tendn est compuesto por un conjunto de fascculos tendinosos, constituidos a su vez por fibras tendinosas compuestas de colgeno tipo I resistente a la traccin. Entre estas fibras existen tenocitos, dispersos y poco numerosos, en un tejido conjuntivo laxo compuesto sobre todo de colgeno tipo III. Este endotendn conjuntivo alberga la vascularizacin, que est ms desarrollada en la parte superficial del tendn. En la cara profunda del tendn del supraespinoso, la cpsula es adherente desde el punto de vista microscpico. En la superficie, el tendn est recubierto por la hoja visceral de la bolsa serosa subacromial, un tejido conjuntivo laxo muy vascularizado. Con el envejecimiento natural, la celularidad y la vascularizacin del tendn disminuyen. La suma de la accin de factores mecnicos disminuye el aporte de oxgeno y participa en la metaplasia de los tenocitos en clulas redondas de tipo condrocito. Este fenmeno predomina en la cara profunda del tendn. Las fibras tendinosas pierden su ondulacin y todo el tendn se vuelve ms homogneo e hialinizado [4, 5].
Clasicacin de las lesiones del manguito de los rotadores

Todas las enfermedades del manguito de los rotadores pueden clasificarse en cinco tipos: tendinopatas calcificantes sin ruptura del manguito; tendinopatas no calcificantes sin ruptura del manguito; tendinopatas con ruptura parcial del manguito; tendinopatas con ruptura transfixiante del manguito; artrosis secundaria a la ruptura del manguito de los rotadores u omartrosis excntrica.
Tendinopatas calcicantes del manguito de los rotadores sin ruptura

Epidemiologa
Las tendinopatas calcificantes del manguito de los rotadores representan el 7% de los hombros dolorosos con un predominio femenino y en personas sedentarias. Son muy infrecuentes antes de los 30 aos y excepcionales despus de los 70 aos. Representan el 20% de los hombros dolorosos entre los 31-40 aos [9]. Son bilaterales y sintomticas en el 15-25% de los casos, pero bilaterales y asintomticas en cerca del 50%. En el 75% de las ocasiones se localizan en el supraespinoso y con menos frecuencia en el infraespinoso (20%) o el subescapular (5%). Son mltiples en el 15% de los casos. En ocasiones son plurifocales y afectan a la cadera e incluso a otras articulaciones. La clasificacin propuesta por la Socit Franaise dArthroscopie [10] describe cuatro tipos: el tipo A, calcificacin homognea de contornos netos (20%); el tipo B, calcificacin heterognea polilobulada o fragmentada de contornos netos (65%); el tipo C, calcificacin heterognea sin contorno neto que infiltra el tendn y que puede ser una forma evolutiva de los tipos A y B (15%) y el tipo D, que es una entesopata calcificante.
Anatoma microscpica de la entesis

La insercin sea del tendn, denominada entesis, se compone de cuatro zonas distintas. La primera corresponde al propio tendn. La segunda est compuesta por fibrocartlago no calcificado, donde los tenocitos disminuyen en beneficio de los condrocitos. La matriz intercelular, que se vuelve ms homognea, contiene colgeno tipo II, poco colgeno tipo III y mucho menos colgeno tipo I que el propio tendn. Esta zona est separada de la siguiente por la lnea azul. La zona de fibrocartlago calcificado se sita directamente sobre el hueso, que constituye la ltima zona, que adems es vascular. Estas zonas no son lineales y describen digitaciones intrincadas. Durante el envejecimiento natural, las cuatro zonas se vuelven irregulares o desaparecen [5]. La lnea azul presenta interrupciones locales, lo que da lugar a focos de necrosis y a depsitos clcicos que constituyen zonas potenciales de prerruptura. De forma global, tambin existe una disminucin de la celularidad y de la vascularizacin con la edad.
Patogenia
La patogenia de estas calcificaciones constituidas de apatita carbonatada no se conoce con detalle. La teora degenerativa inicial se ha puesto en entredicho por la teora distrfica de Uhthoff y Sarkar [11], quienes describen un ciclo evolutivo en cuatro fases. La primera, precalcificante avascular, se debera a una hipoxia localizada correspondiente a la formacin de focos de metaplasia fibrocartilaginosa en el tendn. La segunda es calcificante, y en ella los cristales clcicos reemplazan
Posibilidad de reparacin tendinosa

Ante una ruptura tendinosa, existe un potencial de reparacin terico que sin embargo no se observa de
Aparato locomotor
de forma progresiva a las zonas de fibrocartlago. Tras un perodo de estabilizacin o de inactividad se inicia la tercera fase de reabsorcin, que es la ms sintomtica, seguida de la ltima fase de cicatrizacin con reparacin completa del tendn, que puede ser simultnea a la previa. Esta teora no explica todas las formas de tendinopatas calcificantes, algunas de las cuales se deben a un proceso metablico (osteodistrofia renal, intoxicacin por vitamina D).
Evolucin natural
Pocos estudios han analizado la evolucin natural de las calcificaciones. La reabsorcin espontnea, cuya incidencia vara del 5,4% a los 3 aos al 29,8% a los 46,1 meses [12] , se acompaa a veces de una crisis hiperlgica, que culmina en la mayora de los casos en la desaparicin de la calcificacin y la curacin. La reabsorcin puede hacerse en el interior del hueso, lo que genera erosiones seas humerales de aspecto inflamatorio sobre el sitio inicial de la calcificacin. Las tendinopatas poscalcificantes se traducen por la persistencia de sntomas dolorosos, mientras que la calcificacin inicial ha desaparecido en las radiografas. La radiografa convencional puede mostrar una tendinopata calcificante que infiltra el tendn en su grosor (tipo C) o permanecer normal. Las rupturas del manguito pocas veces se asocian a una calcificacin, que aparece a menudo en pacientes multiinfiltrados y de ms edad.
afectan al 70% de los hombros a los 80 aos [13]. Las rupturas transfixiantes afectan preferentemente a la insercin del tendn del supraespinoso. Los estudios clnicos permiten apreciar con dificultad la incidencia de las rupturas del manguito. Los estudios radiolgicos confirman el aumento de la incidencia de las rupturas de manguito con la edad y ponen de manifiesto su carcter asintomtico. La incidencia de las rupturas asintomticas, detectadas mediante ecografa, pasa del 13% antes de los 50 aos al 80% despus de los 80 aos [15] . En hombros asintomticos, la RM no muestra ninguna ruptura transfixiante antes de los 40 aos, mientras que en el 4% de los casos se observa una ruptura parcial; estos porcentajes pasan, respectivamente, al 54 y 28% despus de los 60 aos [16]. Las rupturas masivas asintomticas afectan al 30% de la poblacin mayor de 90 aos [17].
Patogenia de las rupturas del manguito de los rotadores

Las rupturas del manguito de los rotadores, parciales o transfixiantes, pueden producirse en un contexto degenerativo, traumtico o microtraumtico. Contexto degenerativo Existen dos teoras enfrentadas, mecnica extrnseca e intrnseca, para explicar las lesiones degenerativas del manguito. Mecnica extrnseca. La teora mecnica extrnseca fue desarrollada por Neer en 1983 [18] . Durante la elevacin del brazo, bajo la accin potente del deltoides, el tendn del supraespinoso contacta con la parte anterior del acromion. Este contacto es fisiolgico si todos los tendones del manguito cumplen su papel de recentrado de la cabeza sobre la cavidad glenoidea. La repeticin de este contacto, la aparicin de un factor exterior agresivo que modifica las relaciones anatmicas (entesofito), la modificacin del grosor del tendn (tendinopata) o el desequilibrio del manguito (que impide su papel de centrado) son otros fenmenos susceptibles de originar un conflicto mecnico con el acromion. Neer [18] describe tres estadios evolutivos que van del simple conflicto reversible a la tendinopata sin ruptura pero irreversible y despus a la ruptura transfixiante, lo que explica el 95% de las rupturas del manguito. Se ha sealado la responsabilidad directa del acromion y sera ms frecuente en las personas ancianas, lo que hace pensar en una evolucin degenerativa ms que en una morfologa constitucional [19]. Varios estudios recientes han confirmado la existencia de una relacin entre las rupturas parciales superficiales del supraespinoso y la forma del acromion [20]. No obstante, esta teora tiene sus lmites. No permite explicar el origen de las lesiones parciales profundas del tendn del supraespinoso, las lesiones aisladas del tendn del subescapular, ni las extensiones posteriores de tipo diseccin laminar. Intrnseca. La teora intrnseca fue propuesta inicialmente por Codman [21] y despus ha sido respaldada por los estudios anatomopatolgicos. El principio se basa en la alteracin en primer lugar del tendn donde se origina la lesin. Esta teora se apoya en la existencia de una zona crtica mal vascularizada en la parte distal del tendn del supraespinoso [22] , zona de asiento preferente de estas lesiones. El fenmeno de envejecimiento natural del tendn, diferente en funcin de las capas del tendn y que predomina en su cara profunda, puede explicar la aparicin de las lesiones parciales profundas de los pacientes de edad madura, as como las lesiones parciales de tipo diseccin laminar [23] . Adems, las modificaciones biolgicas del tendn [24] y el posible papel nocivo de las citocinas marcadoras de la
Aparato locomotor
Tendinopatas no calcicantes del manguito de los rotadores sin ruptura

Las tendinopatas sin ruptura no calcificantes representan un diagnstico de exclusin ante la ausencia de calcificacin o de ruptura tendinosa. Este diagnstico se ha beneficiado del aporte de la resonancia magntica (RM) con anlisis cualitativo del tendn. La observacin de aspectos desestructurados del tendn o de hiperseales intratendinosas que sugieren fenmenos inflamatorios, asociados o no a una variacin de volumen del tendn, refuerza la impresin de una enfermedad tendinosa propia. Esta nueva semiologa ofrecida por la RM, asociada al contexto clnico de hombro doloroso, permite diferenciar estos cuadro del conflicto subacromial puro. El conflicto subacromial se caracteriza por un derrame localizado de la bolsa subacromial con un tendn normal o que presenta una ruptura parcial superficial. La evolucin espontnea no se conoce, y puede ser reabsorcin, cicatrizacin o evolucin hacia la ruptura.
Tendinopatas del manguito de los rotadores con ruptura

Epidemiologa
Segn los estudios realizados en cadveres, la incidencia de las lesiones parciales se evala en el 15-35% y aumenta con la edad. Segn Yamanaka [5], las lesiones parciales son el doble de frecuentes que las lesiones transfixiantes (14,5% frente a 7,9%). Las lesiones intersticiales (aisladas y asociadas a una lesin parcial de la bolsa o articular) son las ms frecuentes (7,9%), por delante de las lesiones parciales profundas (4%) y las lesiones parciales superficiales (2,6%). Las rupturas parciales afectan sobre todo, pero no exclusivamente al tendn del supraespinoso. Los estudios realizados en cadveres muestran un 6-19% de rupturas transfixiantes [13, 14]. La incidencia aumenta de forma regular con la edad [13]. Son poco frecuentes antes de los 50 aos y
inflamacin [25] tambin podran facilitar la ruptura. Estos datos explican lgicamente la baja incidencia de lesiones del manguito en personas jvenes y su aumento creciente con la edad. En realidad, es probable que ambas teoras sean complementarias, e incluso que estn imbricadas. La lesin intrnseca inicial del tendn afecta a su funcin, lo que genera un desequilibrio funcional que acenta las tensiones entre el manguito y el acromion. Se produce entonces un conflicto secundario que agravar las lesiones tendinosas. Las causas de la ruptura son probablemente multifactoriales, e implican a la propia estructura del tendn frente a las solicitaciones mecnicas repetidas y al envejecimiento natural que debilita an ms su resistencia mecnica. Adems, hay que aadir el conflicto subacromial, que es consecuencia directa de la estructura del hombro o de su modificacin y, por ltimo, un posible traumatismo. Contexto traumtico Cuanto mayor es el paciente, ms leve es el grado del traumatismo capaz de generar una ruptura del manguito: una simple cada desde la propia altura en una persona de edad madura, un simple movimiento en falso en un anciano, etc. Se trata en estos casos de una agravacin traumtica de una lesin degenerativa preexistente. En cambio, en personas jvenes con un manguito sano, la lesin es la consecuencia de un traumatismo excesivo con una energa cintica considerable (cada desde una altura elevada, accidente de trfico, accidente deportivo violento, etc.). El carcter especfico del traumatismo puede tener un valor indicativo sobre la lesin tendinosa: traumatismo con el brazo llevado hacia atrs para el subescapular, o con el brazo extendido para el bceps. Contexto microtraumtico La lesin tendinosa es consecuencia de la repeticin a muy gran escala de una situacin estresante e incluso traumatizante para el tendn. La repeticin de un movimiento especfico que provoca un contacto entre el tendn y una estructura sea explica el concepto de conflicto mecnico directo. Esta situacin puede observarse en un contexto profesional manual o deportivo. El conflicto glenoideo posterosuperior descrito por Walch [26] corresponde a un conflicto interno entre la cara articular de los tendones del manguito y el reborde posterosuperior de la cavidad glenoidea cuando el brazo est en posicin de armado. Esta hiperutilizacin se observa en deportistas de alto nivel cuya prctica es cada vez ms intensa y cada vez ms precoz.
Parece claro que la evolucin espontnea hacia la cicatrizacin no es la regla, con independencia del tipo de ruptura parcial. Los resultados de las series clnicas destacan incluso el potencial evolutivo de las lesiones parciales hacia la agravacin. El tratamiento conservador [28] o la acromioplastia aislada [29] no pueden evitar el deterioro del resultado clnico con el tiempo, as como la extensin de la lesin tendinosa. El desbridamiento tendinoso mediante artroscopia no permite obtener la cicatrizacin tendinosa [30]. Desde un punto de vista mecnico, las tracciones ejercidas sobre un tendn que presente una ruptura parcial seran responsables de la extensin de la lesin hasta la ruptura transfixiante [31]. Slo las lesiones parciales significativas evolucionaran de forma espontnea hacia la ruptura transfixiante a largo plazo [32]. Algunas lesiones tienen una evolucin lenta o se estabilizan. Es probablemente en estos casos donde intervienen los factores anatmicos asociados, as como los factores ambientales. La evolucin natural de las lesiones intersticiales aisladas no se conoce. Ningn argumento permite pensar que evolucionen de forma espontnea hacia la ruptura transfixiante. As mismo, la relacin entre tendinopata sin ruptura y ruptura parcial sigue siendo imprecisa. Evolucin natural de las rupturas transfixiantes del manguito de los rotadores Las rupturas transfixiantes del manguito no cicatrizan de forma espontnea. Los buenos resultados del tratamiento conservador se deterioran con el tiempo, sobre todo cuanto ms prolongado sea el seguimiento [33, 34]. La evolucin natural consiste en la extensin de la lesin, pero hasta la actualidad ningn estudio ha permitido apreciar el modo evolutivo de las rupturas del manguito. Yamaguchi muestra que el 50% de las rupturas transfixiantes se vuelven sintomticas en un plazo de 3 aos [35]. Puede pensarse que el nivel de actividad funcional es un factor implicado, al igual que un traumatismo banal. Por otra parte, la evolucin lenta y muy progresiva de una ruptura crnica explica la correcta adaptacin funcional del hombro, incluso con una lesin extensa. El hombro es capaz de desarrollar mecanismos compensadores que permiten mantener una funcin articular satisfactoria: la hipertrofia muscular compensadora contigua (redondo menor) y la artrosis subacromial favorable son ejemplos de ello. La ruptura transfixiante se produce en la mayora de las ocasiones en el tendn del supraespinoso y se extiende en sentido posterior, hacia el tendn del supraespinoso, en forma de una diseccin laminar y despus como una ruptura transfixiante [36]. La extensin puede ser anterior en direccin al bceps y al tendn del subescapular. Estudios recientes [37, 38] muestran que la retraccin tendinosa se acompaa de una modificacin profunda de la estructura muscular, por lo que la atrofia y la infiltracin grasa del msculo parecen irreversibles [39], y la reparacin quirrgica de un tendn roto permite estabilizar mejor la degeneracin muscular [40] . La asociacin de la degeneracin muscular y de la retraccin tendinosa permite apreciar la antigedad de la lesin y su carcter evolutivo. La disminucin del espacio subacromial inferior estrictamente a 6 mm sobre la radiografa estndar frontal en rotacin neutra, indicativa de una excentricidad frontal y de una ruptura extensa, marca una etapa evolutiva. La ruptura aislada del tendn del supraespinoso no es suficiente para provocar una elevacin del hmero. Es necesario que la ruptura afecte al menos a los dos tendones supra e infraespinoso [41]. Ms que la lesin tendinosa, es la degeneracin muscular del infraespinoso lo que constituye el elemento determinante del ascenso humeral. Una observacin similar se
Evolucin natural de las rupturas del manguito de los rotadores

Las rupturas del manguito de los rotadores, parciales o transfixiantes, no cicatrizan de forma espontnea hasta que se demuestre lo contrario. La situacin evoluciona a la extensin progresiva, acelerada en ocasiones por un traumatismo sobreaadido. No obstante, esta evolucin no es uniforme ni unvoca. Algunas lesiones se desarrollan con rapidez, mientras que otras se estabilizan. El modo y el sentido de la extensin de la lesin son imprevisibles. Evolucin natural de las rupturas parciales del manguito de los rotadores Se distinguen rupturas parciales profundas, que se localizan en la cara articular del tendn, rupturas superficiales, situadas en su cara bursal, y rupturas intersticiales, ubicadas en el propio grosor del tendn [27].
Aparato locomotor
Puntos importantes
La frecuencia de las rupturas del manguito de los rotadores, parciales o transxiantes, aumenta con la edad. Las tendinopatas calcicantes son ms frecuentes entre los 20-40 aos. El contexto degenerativo predomina por delante del contexto traumtico y del contexto microtraumtico. No existe una capacidad de cicatrizacin espontnea de una ruptura del manguito de los rotadores.
Exploracin fsica
Figura 2. Radiografa frontal del hombro: ascenso de la cabeza humeral y disminucin del espacio subacromial inferior a 7 mm. El pinzamiento subacromial indica la presencia de una ruptura extensa y antigua del manguito de los rotadores. No existe artrosis subacromial.
La exploracin fsica se realiza de forma comparativa en el paciente con el trax descubierto y debe ser sistemtica, con independencia de la enfermedad del manguito.
Anamnesis
constata en el plano horizontal para el espacio coracohumeral. La disminucin, incluso la desaparicin de este espacio asociada a una subluxacin esttica anterior de la cabeza humeral, es consecuencia de una lesin tendinosa que afecta al subescapular, no de forma aislada, sino asociada con el supraespinoso y el infraespinoso [41]. Hamada et al [42] han descrito el aspecto radiogrfico de los estadios evolutivos de las rupturas del manguito de los rotadores. El estadio 1 corresponde a un hombro normal. El estadio 2 se caracteriza por la excentricidad frontal del hmero con disminucin del espacio subacromial (Fig. 2). El estadio 3 es el primer estadio de artrosis localizada en el compartimento acromiohumeral. Al contactar con el acromion, el extremo superior de la cabeza humeral se redondea (femoralizacin), lo que provoca una remodelacin adaptativa del acromion situado sobre ella (acetabulizacin), que da lugar a una neoarticulacin. Este estadio suele tolerarse bien en el aspecto funcional mientras el compartimento glenohumeral est intacto, e indica las capacidades de adaptacin del hombro [17]. El pinzamiento articular glenohumeral traduce la extensin de la artrosis al compartimento glenohumeral, localizado inicialmente en la parte alta de la interlnea glenohumeral (estadio 4) y despus generalizado (estadio 5). En este estadio, la tolerancia funcional es mala en lo referente al dolor y a la movilidad. La artropata por ruptura del manguito descrita por Neer [43] representa una forma evolutiva especial de rupturas del manguito de los rotadores. A la evolucin degenerativa se aade una artropata destructiva que asocia un componente de condrlisis y de necrosis sea, en especial en el hmero. En el aspecto clnico, existe una impotencia funcional dolorosa consecuente, debida a un derrame voluminoso asociado a hemartrosis que evoluciona por brotes. Es un cuadro poco frecuente (alrededor del 5% de las rupturas del manguito) y no se conocen cules son sus factores desencadenantes. La evolucin de las rupturas del manguito no es lineal. Puede pensarse que, segn la afectacin tendinosa sea anterior, anterosuperior o posterosuperior, la evolucin ser diferente dependiendo del contexto funcional y de la aparicin de fenmenos traumticos. Cada tipo de ruptura del manguito tiene su propia evolucin. En la anamnesis se precisa el estado civil, la lateralizacin del paciente, las condiciones de ejercicio profesional, as como sus hbitos deportivos y recreativos. Debe concretarse la existencia de traumatismos antiguos o recientes y se deben investigar las actividades en las que hay una utilizacin de los miembros superiores de forma intensa o repetida por encima del plano de la escpula. En la anamnesis debe caracterizarse el dolor relacionado con el manguito de los rotadores, que suele irradiar hacia el brazo por la V deltoidea. El inicio puede ser sbito, traumtico o no, o progresivo [44]. El horario del dolor es de tipo mecnico, con un componente nocturno caracterstico. Es clsica la afirmacin de que el paciente paga por la noche la actividad del da.
Inspeccin
Mediante la inspeccin se busca una amiotrofia de las fosas supra e infraespinosa [44], indicativa de una ruptura antigua. El aumento de volumen del hombro traduce la existencia de un derrame amplio. La ruptura del tendn de la porcin larga del bceps se manifiesta como la aparicin de una bola en la parte anterior del brazo.
Palpacin
La palpacin ayuda a poner de manifiesto una amiotrofia moderada de la fosa supraespinosa. La utilidad de la palpacin de las inserciones y de los trayectos tendinosos es controvertida. La exploracin fsica se completa con la bsqueda de puntos dolorosos acromioclavicular y esternoclavicular.
Anlisis de las amplitudes articulares pasivas y activas

La exploracin de las amplitudes pasivas precede a la de las amplitudes activas. Debe realizarse siempre de forma simtrica y comparativa, en decbito supino, salvo para la rotacin medial. La elevacin anterior en el plano de la escpula se mide en grados, al igual que la elevacin lateral (abduccin).
Aparato locomotor
La rotacin lateral se explora con el codo flexionado a 90, pegado al cuerpo (RL1) o a 90 de abduccin (RL2). La rotacin medial se explora con el paciente sentado; se evala en funcin del nivel vertebral alcanzado por la mano o el pulgar del paciente. Para cada sector de movilidad, se anota cualquier asimetra, limitacin o aumento, con independencia de su intensidad. La exploracin de las amplitudes articulares activas se realiza en posicin sentada o bipedestacin en los mismos sectores que las amplitudes pasivas. Al final de esta etapa de la exploracin fsica pueden definirse tres cuadros caractersticos. Hombro flexible y doloroso: las amplitudes articulares pasivas y activas son completas y simtricas. La continuacin de la exploracin fsica permite precisar el diagnstico y orientar el estudio complementario. Existencia de un dficit de movilidad activa mientras la movilidad pasiva es completa (en ausencia de problema neurolgico perifrico). El dficit de movilidad activa afecta a la elevacin anterior (hombro seudoparaltico) o a la rotacin lateral. Existencia de una limitacin de las amplitudes pasivas y activas, que afecta a todos los sectores de movilidad o a determinados sectores. La rigidez articular no permite continuar la exploracin fsica, en especial la valoracin tendinosa del manguito. Si la radiografa es normal, se sospecha el diagnstico de rigidez capsular (capsulitis retrctil, algodistrofia, etc.).
Exploracin de la porcin larga del bceps braquial

Adems de la inspeccin y la palpacin que pueden orientar hacia una ruptura, la prueba de la palma hacia arriba presenta una sensibilidad y, sobre todo, una especificidad bajas.
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Maniobra de conicto subacromiocoracoideo

El arco doloroso se caracteriza por un dolor asociado a una sensacin de enganche desencadenada especficamente entre 60-120 de elevacin activa lateral o anterior durante el ascenso o el descenso del brazo. El arco doloroso no es especfico del conflicto acromial y tambin puede observarse cuando una ruptura parcial superficial, incluso transfixiante del supraespinoso, se introduce bajo el acromion o si una lesin del bceps dificulta el deslizamiento del tendn en su corredera. Las maniobras que ponen de manifiesto el conflicto subacromial son positivas cuando provocan un dolor durante la rotacin medial frente a resistencia del hombro (maniobra de Neer) [18] y variantes (Hawkins, Yocum). Al final de la exploracin fsica, se evala el estado del manguito de forma analtica tendn por tendn. El diagnstico de ruptura es cierto ante un dficit activo con amiotrofia o un resultado deficitario en la exploracin tendinosa. En el diagnstico se puede dudar entre ruptura y tendinopata cuando la exploracin es dolorosa pero no se observan dficit. Parece lgico buscar los signos de conflicto nicamente en caso de valoracin sin dficit.
Exploracin analtica de los tendones del manguito de los rotadores

La exploracin del manguito permite un anlisis preciso de cada entidad msculo-tendn. La debilidad de la contraccin frente a resistencia apunta hacia una ruptura tendinosa, mientras que el dolor sugiere un sufrimiento tendinoso.
Puntos importantes
Exploracin del supraespinoso

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El tendn del supraespinoso se explora mediante la maniobra de Jobe [45]. Esta prueba, que es muy sensible, presenta una especificidad relativamente baja. En esta misma posicin se mide la fuerza del hombro mediante un dinammetro.
Exploracin del infraespinoso

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El anlisis del tendn del infraespinoso se realiza mediante la exploracin de la fuerza en rotacin lateral (RL1). Otras dos maniobras caracterizan las rupturas del infraespinoso con una baja sensibilidad, pero con una elevada especificidad: el retroceso automtico y el signo del portillo [46].
En la primera fase de la exploracin fsica se busca una limitacin de las amplitudes articulares: pasiva, indicativa de rigidez articular, y activa, indicativa de un dcit activo. La valoracin del manguito de los rotadores explora sus componentes de forma analtica. La bsqueda de los signos de conictos se realiza despus de que la evaluacin tendinosa haya descartado una ruptura de los tendones. Con la exploracin fsica se trata de descartar una neuralgia cervicobraquial.
Pruebas complementarias
Pruebas de imagen de primera eleccin
Las exploraciones de primera eleccin permiten orientar el diagnstico de un hombro doloroso (calcificacin o ruptura tendinosa) al descartar una enfermedad sea u articular.
Exploracin del redondo menor

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Este tendn se explora e forma selectiva en posicin RL2 segn la maniobra de Patte [46]. El signo de la corneta traduce la existencia de un dficit de rotacin lateral activa secundaria a la ruptura de los tendones infraespinoso y redondo menor [46].
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Exploracin del subescapular

El aumento de la rotacin lateral pasiva se observa en las rupturas amplias del subescapular. La prueba de la elevacin y la prueba de presin sobre el abdomen [47], que es ms sensible para las lesiones de pequeo tamao, exploran el tendn del subescapular.
Aparato locomotor
Radiografas simples
El estudio radiogrfico estndar consta como mnimo de tres proyecciones frontales en rotacin neutra, medial y lateral, asociadas a una radiografa lateral de la escpula denominada de Lamy.
Proyeccin frontal La radiografa frontal neutra en doble oblicuidad es una proyeccin estandarizada que se realiza bajo control fluoroscpico. Permite el diagnstico positivo de tendinopata calcificante. El nmero, la forma y la localizacin se precisan en funcin de las distintas rotaciones que permiten tipificar la calcificacin con vistas al tratamiento. La radiografa frontal pone de manifiesto los signos indirectos de tendinopata degenerativa de insercin (entesopata): condensacin, erosin o geoda del troquter o del troqun. Los signos equivalentes observados en espejo sobre el arco acromial (condensacin, osteofitosis o entesopata acromial) son sugestivos de conflicto, de tendinopata o de ruptura tendinosa. En caso de ruptura tendinosa crnica, se observa con frecuencia osteofitosis acromioclavicular inferior y glenohumeral inferior [48] . La reduccin del espacio acromiohumeral inferior o igual a 7 mm indica una ruptura transfixiante antigua de al menos dos tendones (supra e infraespinoso) con una especificidad muy buena [41]. Proyeccin lateral En las enfermedades del manguito, la proyeccin ms solicitada es la lateral de la escpula, denominada de Lamy modificada. Permite el anlisis morfolgico de la escpula, que es plana, curva o ganchuda segn la clasificacin de Bigliani et al [49].
La extensin de la ruptura tendinosa se aprecia en el plano sagital (nmero de tendones afectados) y en el plano frontal en funcin de la retraccin tendinosa [52]: en la vertical del troquter o troqun (estadio 1), en la vertical del vrtice de la cabeza humeral (estadio 2) o en la vertical de la cavidad glenoidea (estadio 3). Los cortes en ventana muscular permiten el anlisis de la troficidad y de la degeneracin grasa de los msculos del manguito de los rotadores [39]. La infiltracin grasa se cuantifica en cinco estadios [39] (Fig. 3). El estadio 0 se caracteriza por la ausencia de grasa en el msculo y el estadio 1 por algunos depsitos grasos. En el estadio 2 hay menos grasa que msculo. En el estadio 3 existe tanta grasa como msculo, mientras que en el estadio 4 hay ms grasa que msculo. La TC permite analizar la congruencia articular en el plano horizontal (subluxacin humeral anterior esttica). La TC articular puede acoplarse con la inyeccin de corticoides, lo que permite obtener un efecto teraputico. Los lmites de esta prueba se relacionan con la imposibilidad de explorar el compartimento subacromial, as como la propia estructura del tendn.
Resonancia magntica
La RM permite explorar el manguito de los rotadores en los tres planos del espacio: coronal oblicuo, axial transverso u horizontal y sagital oblicuo. Las bases semiolgicas de las afectaciones tendinosas del manguito de los rotadores estn bien sistematizadas en la actualidad. Las imgenes potenciadas en T1 permiten un anlisis anatmico. Las secuencias con saturacin de grasa sensibilizan las diferencias entre lesin y tejido sano [53]. La RM permite poner de manifiesto un derrame de la bolsa subacromial y las rupturas parciales de la cara superficial del manguito (Fig. 4). La RM posibilita el anlisis cualitativo del tendn con la demostracin de anomalas de seal intratendinosa en ausencia de ruptura. El aspecto desestructurado del tendn a veces aumentado de volumen, la existencia de una hiperseal tisular, incluso lquida, orientan hacia el diagnstico de tendinopata propia. La semiologa en la RM no permite en la actualidad diferenciar entre ruptura intratendinosa y tendinopata inflamatoria. La amiotrofia, correlacionada con la extensin de la ruptura tendinosa, se cuantifica en los cortes coronales que pasan por la Y de la escpula [54]. El anlisis de la degeneracin muscular en secuencia T1 es fiable, pero est validado en funcin de un estudio mediante TC [55]. La utilidad de la RM, adems de que es inocua, consiste en que permite una exploracin global del hombro. Por tanto, tambin puede sospecharse el diagnstico de artropata acromioclavicular en el contexto de un diagnstico asociado o diferencial. Los lmites de la RM se deben a un rendimiento inferior para el diagnstico de las lesiones de pequeo tamao, sobre todo anteriores (bceps, subescapular). La RM sigue siendo una exploracin que depende de quien la realiza a la hora de escoger las secuencias, y el diagnstico por exceso es frecuente.
Ecografa
La ecografa es una tcnica no invasiva y fcilmente accesible, que permite explorar el manguito de los rotadores de forma directa complementando el estudio radiogrfico estndar. Su realizacin, que actualmente est bien sistematizada, se optimiza con la experiencia del ecografista. Esta tcnica pone de manifiesto la existencia de un derrame glenohumeral o bursal. La ecografa explora los tendones supraespinoso, infraespinoso y subescapular en su porcin distal. El bceps tambin se visualiza bien (morfologa, posicin respecto a la corredera bicipital). La semiologa ecogrfica se ha precisado para lograr una fiabilidad cercana a la de la RM para el diagnstico de ruptura transfixiante [50]. Los lmites de la ecografa residen en la evaluacin del tamao de la lesin (a menudo subestimado) y en ausencia de apreciacin de la troficidad muscular. La ecografa es til en el estudio inicial de los hombros traumatizados recientes con radiografas normales y en el seguimiento de un hombro operado. Aunque se trata de un estudio de primera eleccin, la ecografa es insuficiente para plantear una indicacin quirrgica.
Pruebas de imagen de segunda eleccin

La prueba de imagen de segunda eleccin se solicita si el diagnostico no se confirma con certeza por la de primera eleccin o cuando se plantea una intervencin quirrgica (estudio preoperatorio).
Tomografa computarizada articular

La TC articular con contraste, realizada en adquisicin helicoidal con ventana sea y de partes blandas, permite reconstrucciones en los planos frontal y coronal. Es la referencia para poner de manifiesto las rupturas transfixiantes con opacificacin de la bolsa subacromial y de las rupturas parciales profundas [51] . El tendn de la porcin larga del bceps se visualiza adecuadamente, lo que permite el anlisis de su morfologa y de su posicin. La TC articular es la exploracin de eleccin para visualizar las lesiones del tendn del subescapular.
Resonancia magntica articular

Para mejorar el rendimiento de la RM, sobre todo en la ruptura de pequeo tamao y las rupturas parciales de la cara profunda, se ha propuesto la inyeccin glenohumeral de gadolinio. La artro-RM suma las ventajas de la TC articular y de la RM, y permite una exploracin muy completa de todo el hombro [56]. No obstante, mantiene los mismos inconvenientes que la RM para la eleccin de las secuencias realizadas. Dado que ningn estudio permite distinguir los rendimientos respectivos de la TC articular, de la RM y
Aparato locomotor
Figura 3. Clasicacin de la degeneracin muscular del infraespinoso segn Goutallier y Bernageau. A. El estadio 0 muestra un msculo totalmente normal. B. El estadio 1 muestra que existen varios islotes diseminados no signicativos de grasa en el interior del cuerpo muscular. C. El estadio 2 muestra la existencia de trabculas grasas signicativas. Hay ms msculo que grasa. Existe una amiotroa simultnea. D. En el estadio 3 hay tanta grasa como msculo. E. El estadio 4 muestra un predominio del inltrado graso mientras que el msculo ha desaparecido casi por completo.
mayora de los casos de forma favorable en unas semanas. La exploracin fsica se orienta a buscar una limitacin de las amplitudes pasivas, que es una consecuencia simple de los fenmenos dolorosos o que caracterizan una rigidez capsular que suele complicar la tendinopata calcificante. Las pruebas de conflictos son positivas; la valoracin del manguito es dolorosa y no se observan dficit. Las radiografas confirman el diagnstico y orientan el tratamiento al definir el tipo de la calcificacin. Si existe una crisis hiperlgica o una acentuacin del dolor, la repeticin de las radiografas permite verificar si la calcificacin se encuentra en fase de reabsorcin.
Figura 4. Resonancia magntica (RM), corte frontal. Ruptura parcial supercial del tendn del supraespinoso. La ruptura afecta a la prctica totalidad del grosor del tendn del supraespinoso. Se trata de un estadio 3 de la clasicacin de Ellman. Obsrvese el derrame simultneo en la bolsa.
Tendinopatas no calcicantes sin ruptura

Se trata de un cuadro clnico de hombro doloroso sin grandes peculiaridades. El contexto etiolgico es variable y se observa en poblaciones de edades diferentes. El inicio es progresivo en ocasiones, pero puede ser agudo, traumtico o no. En la exploracin fsica se observa un hombro flexible con pruebas de conflicto positivas y una valoracin tendinosa dolorosa y sin dficit. En la mayora de las ocasiones, este diagnstico se establece por defecto ante un hombro doloroso tras haber descartado las otras causas (rupturas, calcificaciones, disfuncin cervicodorsal). En la actualidad, la RM permite establecer el diagnstico de tendinopata (tendinitis inflamatoria, tendinopata degenerativa, lesin intratendinosa), cuyo tratamiento sigue estando mal sistematizado.
de la artro-RM, la eleccin se orienta en funcin de la exploracin fsica, as como por las disponibilidades tcnicas y la experiencia de los mdicos (Fig. 5).
Formas clnicas
Tendinopatas calcicantes sin ruptura
La expresin clnica de las tendinopatas calcificantes es muy variable: pueden ser asintomticas, manifestarse por dolor mecnico o inflamatorio, o incluso por crisis hiperlgicas simultneas a la reabsorcin de la calcificacin. La crisis hiperlgica, sinnimo de la curacin espontnea, es en ocasiones el fenmeno inicial y revelador de la calcificacin. El inicio del dolor es agudo, sin factor desencadenante evidente y la impotencia funcional es total. Este cuadro evoluciona en la
Aparato locomotor
Rupturas parciales
Por lo general, el cuadro clnico corresponde a un hombro doloroso sin dficit. Las lesiones superficiales dan lugar a cuadros especialmente agudos sin que existan traumatismos en pacientes jvenes y activos.
Exploracin de las amplitudes articulares
Disminucin de las amplitudes articulares pasivas
Amplitudes articulares pasivas normales
Radiografas: enfermedad articular
Radiografas: normales
Tratamiento especfico
Tratamiento de capsulitis
Disminucin de las amplitudes articulares activas
Amplitudes articulares activas normales
Hombro seudoparaltico (dficit activo EA)
Dficit activo RL signo de la corneta
Prueba del manguito positiva
Prueba del manguito negativa
Traumatismo reciente
Ausencia de traumatismo
Radiografa ecografa + RM o TC articular
Prueba de conflicto positiva
Prueba de conflicto negativa
Radiografa
Radiografa + TC articular o RM
Fractura
Normal
Radiografa + ecografa Tendinopata calcificante Tratamiento mdico
Bsqueda de otra causa NCB?
Tratamiento especfico
Ecografa
Si fracaso: RM
Normal
Sospecha de ruptura de manguito
Tratamiento sintomtico Nuevo estudio clnico pasado un tiempo (3 semanas)
RM o TC articular
Figura 5. rbol de decisiones. Estrategia diagnstica ante una sospecha de ruptura del manguito de los rotadores. RM: resonancia magntica; RL: rotacin lateral; NCB: neuralgia cervicobraquial; EA: elevacin activa.
Existe un arco doloroso con enganche acromial entre 60-120 de elevacin anterior. Las lesiones profundas afectan ms bien a adultos de edad madura y se instauran de forma progresiva. Las lesiones parciales profundas pueden observarse tambin en un contexto etiolgico especial (deportes con el brazo en posicin de armado [26] ). Las pruebas para buscar un conflicto son positivas, pero orientan poco el diagnstico. La valoracin del manguito, dolorosa, no muestra dficit, salvo casos especiales. Segn Ellman, las lesiones parciales se clasifican en tres estadios, en funcin de la gravedad de la lesin en relacin con el grosor del tendn, con independencia de su localizacin [57] . El estadio 1 corresponde a una ruptura tendinosa de menos de 3 mm de profundidad. El estadio 2 corresponde a una lesin de 3-6 mm de profundidad, es decir, menos de la mitad del grosor del tendn afectado. El estadio 3 corresponde a una lesin mayor de 6 mm de profundidad, es decir, ms de la mitad del grosor del tendn afectado.
Rupturas transxiantes
.56
Las lesiones transfixiantes del manguito afectan en la mayora de las ocasiones al tendn del supraespinoso. El inicio se produce, como promedio, hacia los 50 aos y suele ser progresivo, lo que indica el predominio del carcter degenerativo de esta enfermedad. El cuadro clnico corresponde a un hombro doloroso asociado a una falta de fuerza o a cansancio, cuya tolerancia es variable en funcin de la actividad del paciente. La prueba de Jobe es dolorosa y deficitaria, salvo en algunos casos de ruptura pequea bien compensada. La falta de fuerza, que a veces ocupa el primer plano, se relaciona con el nmero de tendones lesionados y con la degeneracin muscular. La valoracin del manguito muestra dficit en funcin de los tendones afectados. Las capacidades de adaptacin funcional son considerables, en especial en las formas crnicas cuando el inicio es progresivo fuera de cualquier traumatismo intercurrente [2].
Aparato locomotor
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Lesiones posterosuperiores
Las rupturas posterosuperiores que afectan a los tendones supra e infraespinoso, e incluso al redondo menor, pueden provocar un dficit de rotacin lateral activa, que supone una grave discapacidad en la vida cotidiana. El signo de la corneta y el retroceso automtico son positivos [46].
Rupturas del manguito con excentricidad (inestabilidades estticas)

Desde el punto de vista clnico, el dolor y la prdida de fuerza se asocian de forma variable hasta llegar al cuadro del hombro seudoparaltico completo y doloroso. No obstante, el hombro puede conservar una funcin articular normal e indolora, a excepcin de una prdida de fuerza significativa. Este equilibrio funcional frgil puede descompensarse con el mnimo traumatismo. Las excentricidades frontal y horizontal indican una ruptura tendinosa ancha con degeneracin muscular avanzada (estadios 2 y 4 de Goutallier y Bernageau). Se trata de un giro evolutivo de la ruptura, porque las posibilidades de recentrado de la cabeza humeral son nulas. En los casos extremos, existe una autntica luxacin superior y anterior con la cabeza humeral palpable bajo la piel durante los intentos de elevacin anterior.
Lesiones aisladas del subescapular

Estas lesiones fueron descritas por primera vez por Gerber [47] y afectan o bien de forma parcial a la parte superior del tendn, o bien de forma completa, respetando o no la insercin muscular inferior. Un traumatismo con el brazo llevado hacia atrs debe hacer pensar en la afectacin del subescapular. Desde el punto de vista clnico, la prueba de presin sobre el abdomen y/o la de elevacin son positivas, en funcin del tamao de la lesin. Las lesiones parciales superiores se presentan ms bien como un hombro doloroso sin dficit [1]. El aumento de la rotacin lateral pasiva con el codo pegado al cuerpo slo se observa en las grandes rupturas del subescapular.
.57
Lesin del manguito de los rotadores y omartrosis

Mientras que la omartrosis centrada se caracteriza por un manguito intacto, una ruptura masiva del manguito de los rotadores puede evolucionar hacia la aparicin de lesiones degenerativas de artrosis secundaria: la omartrosis excntrica. La aparicin de un pinzamiento glenohumeral define verdaderamente la artrosis glenohumeral secundaria y su traduccin clnica consiste en una rigidez dolorosa. La radiografa simple permite establecer el diagnstico. La artropata por ruptura del manguito es una entidad distinta de la artrosis excntrica y puede complicar una ruptura masiva del manguito, con independencia del estadio evolutivo en los pacientes ancianos [43].
Lesiones aisladas del infraespinoso

Son muy infrecuentes. Una forma especial se describe como una lesin localizada en la unin miotendinosa asociada a un edema y despus a una degeneracin del msculo infraespinoso [58].
Enfermedades de la porcin larga del bceps

Las enfermedades del tendn de la porcin larga del bceps pocas veces son primarias y aisladas. La ruptura del bceps se produce en la entrada de la corredera, tras un traumatismo que a veces es banal. En la mayora de las ocasiones se asocia a una ruptura del manguito, a la que pone de manifiesto, y a veces mejora el dolor. Desde el punto de vista clnico, existe una bola en la parte anterior del brazo. Las secuelas secundarias son nulas o escasas: calambres en la bola, prdida de fuerza moderada durante la flexin activa del codo, posibles problemas estticos. Las autnticas tendinitis del bceps in situ son infrecuentes y difciles de demostrar. Boileau [59] ha descrito el bceps en reloj de arena, que se asocia casi siempre a una ruptura del manguito. Se trata de una hipertrofia de la porcin intraarticular de la pocin larga del bceps, que compromete el mecanismo de deslizamiento en su corredera, responsable de una limitacin dolorosa de la elevacin anterior activa y pasiva. Las subluxaciones y luxaciones se definen por una prdida de contacto parcial o total del tendn con la corredera bicipital. El tendn del bceps se aplana y se ensancha por el contacto repetido con el troqun. Se describen tres tipos de luxaciones de la porcin larga del bceps: las luxaciones en el espesor del subescapular que dejan un plano profundo capsulotendinoso insertado en el troqun, las luxaciones intraarticulares que desinsertan la totalidad del subescapular y las infrecuentes luxaciones hacia delante del subescapular, que queda respetado [60] . La subluxacin y luxacin del bceps acentan la sintomatologa dolorosa de una ruptura tendinosa del manguito. El dolor es permanente y se irradia en el interior del cuerpo muscular del bceps hasta el codo. La luxacin intraarticular del bceps es un factor de mal pronstico responsable de un cuadro de hombro seudoparaltico persistente.
Aparato locomotor
Enfermedades del manguito de los rotadores y deporte

La prctica deportiva puede provocar lesiones del manguito segn dos mecanismos distintos: lesin traumtica pura y lesin crnica por sobreuso. Teniendo en cuenta que la prctica deportiva afecta a poblaciones cada vez de ms edad, el origen degenerativo predomina, agravado o descompensado por un traumatismo menor o por la repeticin de un movimiento especfico.
Rupturas traumticas
En las personas jvenes, se trata siempre de un traumatismo violento, mientras que en los mayores de 50 aos el traumatismo suele ser banal. Las rupturas, parciales o transfixiantes, son cada vez ms frecuentes en la prctica deportiva y no deben pasarse por alto inicialmente, para evitar las situaciones dramticas en los pacientes jvenes. Aunque algunas situaciones son sugestivas, hay que desconfiar de cualquier traumatismo directo por cada sobre el mun del hombro (rugby, judo).
Sobreuso
La repeticin del movimiento durante la prctica intensiva de deportes de lanzamiento o de armado del brazo puede causar una tendinopata o una ruptura parcial del manguito de los rotadores. El conflicto glenoideo posterosuperior [26] caracteriza este concepto,
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que se define como un conflicto intraarticular por oposicin al conflicto subacromial de Neer [18] . Se desarrolla entre la cara articular profunda de los tendones del manguito y el borde posterosuperior de la cavidad glenoidea cuando el brazo est en abduccinrotacin lateral, es decir, en posicin de armado. Aunque este contacto es fisiolgico, la lesin se debe a la repeticin de este movimiento con mucha frecuencia durante un perodo prolongado. Este fenmeno es habitual, teniendo en cuenta que la prctica es cada vez ms intensa y cada vez comienza de forma ms precoz. En este contexto, la ruptura parcial de la cara profunda constituye un signo de gravedad del conflicto. En el aspecto clnico, el dolor se desencadena al principio por el movimiento especfico. El cansancio, la persistencia del dolor y, sobre todo, el despertar nocturno deben hacer pensar en una evolucin hacia la lesin tendinosa. La exploracin fsica pone de manifiesto una prueba de manguito doloroso sin dficit y reproduce el dolor al realizar el movimiento concreto. El diagnstico se establece durante la artroscopia al reproducir el conflicto en posicin de armado.
Tendinopata del manguito de los rotadores, accidente laboral o enfermedad profesional

La tendinopata y la ruptura del manguito pueden formar parte de un accidente laboral o de una enfermedad profesional. Las actividades responsables son aquellos trabajos que conllevan de forma habitual movimientos repetidos y forzados del hombro. En este contexto, es necesario tener en cuenta el problema profesional porque, con independencia de la evolucin, las secuelas probables de tipo falta de fuerza y de dolor con el esfuerzo pueden limitar, e incluso impedir el retorno al trabajo. Las profesiones de albail, yesista o pintor, y cualquier oficio manual de fuerza, estn expuestas a ello. El accidente laboral es un factor peyorativo en trminos de resultado teraputico.
Tratamientos
Mtodos teraputicos
Tratamientos mdicos
Tratamientos farmacolgicos El tratamiento sintomtico, que asocia analgsicos, antiinflamatorios no esteroideos e incluso corticoterapia oral, se adapta al cuadro clnico. Reposo y adaptacin funcional La economa articular con adaptacin de la actividad diaria y el reposo articular es fundamental. Por lo general, debe prohibirse la utilizacin de los brazos por encima de la horizontal, as como los movimientos repetidos, incluso de pequea amplitud. Rehabilitacin La rehabilitacin tiene varios objetivos que dependen del cuadro clnico [62]. Ante un hombro rgido o en el perodo postoperatorio, la recuperacin de las amplitudes articulares es el objetivo prioritario. Esta recuperacin se facilita por un trabajo suave, pasivo y no doloroso. La balneoterapia tiene un efecto descontracturante gracias al agua caliente (35 C) y facilita el conjunto de los movimientos gracias al principio de Arqumedes. La autorrehabilitacin diaria, segn un protocolo sencillo de autoestiramientos, favorece la recuperacin de las amplitudes articulares. Hay que desconfiar del efecto nociceptivo del dolor, causante de rigidez, durante una rehabilitacin forzada. La rehabilitacin puede tener un objetivo preciso en funcin de la enfermedad concreta (trabajo en descoaptacin, rodaje articular). En una segunda fase, en especial en los deportistas, una rehabilitacin propioceptiva y especfica precede a la recuperacin de los movimientos concretos de cada disciplina. Infiltraciones Las infiltraciones de derivados corticoideos han demostrado ser tiles en el tratamiento de los hombros dolorosos [63]. Su eficacia se refuerza mediante la realizacin bajo control artroscpico e incluso ecogrfico [64]. El conflicto subacromial, un derrame bursal, una ruptura parcial superficial o una tendinopata calcificante son las indicaciones de infiltraciones guiadas del espacio subacromial. Las enfermedades del bceps, la ruptura parcial profunda o transfixiante y la artrosis inicial son indicaciones de infiltraciones glenohumerales.
Aparato locomotor
Ruptura del manguito de los rotadores e inestabilidad glenohumeral

La aparicin de una ruptura del subescapular durante una luxacin glenohumeral anterior es infrecuente, pero clsica. La trada fatdica que asocia luxacin, ruptura del manguito y afectacin del plexo braquial es difcil de tratar y su pronstico es reservado. Cuando la inestabilidad glenohumeral anterior comienza despus de los 40 aos, se asocia en ms del 50% de los casos a una ruptura del manguito [61] . Es posible observar lesiones tendinosas parciales profundas, que pocas veces son sintomticas, sobre la escotadura humeral posterior. Por estos motivos, es esencial y necesario realizar siempre una valoracin tendinosa durante la exploracin fsica de una inestabilidad anterior, incluso en pacientes jvenes. Por el contrario, la aparicin de una inestabilidad glenohumeral anterior en un hombro que ya presenta una ruptura extensa del manguito puede plantear verdaderos problemas teraputicos, sobre todo en personas mayores.
Tendinopata del manguito y rigidez

Cualquier lesin del manguito de los rotadores, calcificante o no, con o sin ruptura, puede complicarse con rigidez articular, que puede ser consecuencia de la economa funcional causada por el dolor. En la mayora de los casos, se trata de una rigidez capsular correspondiente a un mecanismo de algodistrofia mnima o a una verdadera capsulitis retrctil, que a veces es reactiva en el contexto de un hombro doloroso y forzado. Esta rigidez interviene de forma autnoma en la expresin clnica dolorosa y requiere un tratamiento especfico antes del tratamiento de la enfermedad subyacente del manguito. Contraindica de forma absoluta cualquier tratamiento agresivo, sobre todo quirrgico. La rigidez capsular es la primera complicacin que debe temerse despus de una ciruga del manguito de los rotadores e incluso en caso de rehabilitacin inadecuada. Por este motivo, se recomienda detectar cualquier rigidez articular, incluso moderada, antes del tratamiento quirrgico de una ruptura del manguito.
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Ondas de choque extracorpreas Las ondas de choque extracorpreas son una alternativa para el tratamiento de las tendinopatas. El principio de accin se basa en la estimulacin de los procesos de reparacin tendinosa mediante la angiognesis o la fragmentacin de las calcificaciones [65]. Existen pocas contraindicaciones: trastornos de la hemostasia, herida local, marcapasos y gestacin. Puncin-lavado-aspiracin (PLA) La PLA consiste en evacuar la calcificacin mediante la inyeccin de suero a presin en la misma, previamente localizada mediante artroscopia. La extraccin de una gran cantidad de material clcico durante la puncin es un factor de buen pronstico. Se ha establecido un consenso sobre la necesidad de evitar cualquier trituracin perjudicial para el tendn. Al final del procedimiento se realiza una inyeccin de corticoides en el espacio subacromial [66]. La rigidez articular es una contraindicacin relativa de la PLA. La utilidad de los ultrasonidos y la radioterapia antiinflamatoria se ha puesto en entredicho.
Tratamientos quirrgicos
Ciruga reparadora El fundamento de la ciruga reparadora permite tratar la lesin de forma etiolgica para recuperar un estado anatmico previo. Exresis artroscpica de la calcificacin. Esta opcin se propone debido a la sencillez del postoperatorio [67] y a los resultados similares a los de la ciruga a cielo abierto. La exresis artroscpica est indicada despus del fracaso del tratamiento mdico y contraindicada en caso de hombro rgido. Los buenos resultados (70-95% de pacientes curados o con gran mejora) no deben hacer olvidar el riesgo de que aparezca una capsulitis retrctil, que es la principal complicacin postoperatoria [9]. La acromioplastia no aporta nada al resultado, salvo para las calcificaciones heterogneas de tipo C, semejantes a las tendinopatas degenerativas. Acromioplastia. Neer fue el primero en proponerla como tratamiento especfico del conflicto subacromial [68]. En la actualidad se realiza mediante artroscopia [69]. La acromioplastia es una tcnica de descompresin y est indicada en el tratamiento del conflicto subacromial o de las tendinopatas del manguito (con o sin ruptura). Puede asociarse a la reseccin del centmetro lateral de la clavcula cuando existe una artrosis acromioclavicular sintomtica. Reparacin tendinosa. La reinsercin tendinosa, asociada en la mayora de los casos a una acromioplastia, fue descrita inicialmente por Codman y sistematizada por McLaughlin. En la actualidad se beneficia de los progresos de la artroscopia, lo que simplifica el postoperatorio. Los resultados son similares a los de la ciruga abierta en trminos de cicatrizacin tendinosa [70]. Los factores que condicionan la calidad de la cicatrizacin tendinosa son la edad, el estado general del paciente, un posible tabaquismo [71], el modo de inicio, el tamao de la ruptura y, sobre todo, una degeneracin muscular de estadio 2 o mayor [72]. Una rehabilitacin agresiva puede causar una ruptura repetida. Las secuelas de tipo falta de fuerza y cansancio se observan cuando existe una degeneracin muscular. Ciruga paliativa La ciruga paliativa se aplica si las posibilidades de reparacin ya se han desbordado. Desbridamiento artroscpico. El desbridamiento tendinoso artroscpico es un procedimiento tan slo
Aparato locomotor
sintomtico, dirigido a recuperar un estado no doloroso [73]. Se emplea en las rupturas masivas no reparables tras el fracaso del tratamiento mdico. Walch [74] destaca la utilidad de la tenotoma de la porcin larga del bceps en los pacientes ancianos. La asociacin de una acromioplastia es controvertida [75]. Plastias y transferencias tendinosas. Las transferencias tendinosas estn indicadas en las rupturas no reparables causantes de un dficit funcional. La utilidad del avance tendinomuscular (supra y/o infraespinoso) y del colgajo deltoideo sigue estando discutida. Se ha propuesto la transferencia del dorsal ancho en las rupturas posterosuperiores para recuperar la rotacin lateral activa deficitaria. Gerber [76] destaca la necesidad de la presencia de un subescapular funcional y describe resultados alentadores, pero inconstantes. Los colgajos del trapecio superior y del pectoral mayor se han propuesto en caso de ruptura no reparable aislada del subescapular. Prtesis total invertida. La prtesis total invertida es el tratamiento de eleccin de la artrosis excntrica con ruptura masiva del manguito de los rotadores y permite modificar el pronstico de las artropatas con ruptura del manguito [77]. En la actualidad se reserva a los pacientes mayores de 70 aos y permite una recuperacin funcional que posibilita una vida diaria activa.
Indicaciones
Tendinopatas calcicantes sin ruptura
El tratamiento slo se plantea si el hombro es sintomtico y si existe una concordancia clnicorradiolgica. El tratamiento de primera eleccin siempre es mdico y suficiente en ms del 90% de los casos. La exresis artroscpica de la calcificacin suele proponerse tras el fracaso de un tratamiento mdico adecuado, siempre que el hombro sea flexible. El carcter hiperlgico agudo de la migracin de la calcificacin requiere reposo completo y un tratamiento sintomtico prolongado. La rehabilitacin no est indicada en la fase hiperlgica. La recuperacin espontnea es lo habitual y se produce de forma progresiva en 3-6 semanas. Es prudente verificar que la desaparicin de la calcificacin sea total o parcial mediante radiografas pasado un tiempo de la crisis. El tratamiento de una calcificacin de tipo A o B recurre a los distintos tratamientos de forma gradual, comenzando por las medidas sintomticas y despus por los tratamientos denominados etiolgicos: ondas de choque y PLA. El tratamiento sintomtico tiene un 50% de resultados subjetivos muy buenos y buenos a los 46 meses [12, 62]. Ningn tratamiento farmacolgico ha demostrado de forma estadstica su capacidad de disolver las calcificaciones. La tasa de xito de la PLA es del 60-70%, con la condicin de que la realice un profesional experimentado que aplique una tcnica consensuada y reproducible. Los primeros resultados de las ondas de choque extracorpreas son alentadores, con una tasa de desaparicin y/o de disminucin de las calcificaciones que vara del 15 al 60% [78]. A los 2 aos de seguimiento, las ondas de choque no han demostrado su superioridad respecto a la exresis quirrgica [79]. La tendinopata calcificante de tipo C debe considerarse como una tendinopata degenerativa desde el punto de vista teraputico. Las ondas de choque extracorpreas y la PLA no estn indicadas en esta forma. Si fracasa el tratamiento mdico, est justificado buscar una ruptura del manguito mediante RM antes de proponer una acromioplastia asociada o no a un peinado tendinoso.
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Ruptura parcial
Cara profunda
Cara superficial (con independencia de la etiologa)
Paciente joven
Edad madura Degenerativa
Lesiones poco significativas (estadios 1 e incluso 2 de Ellman)
Lesiones significativas (estadios 3 e incluso 2 de Ellman)
Traumtica
Microtraumatismo: deportivo, conflicto glenoideo posterosuperior
Tratamiento mdico Infiltraciones glenohumerales
Tratamiento mdico Infiltraciones subacromiales
Tratamiento mdico Infiltraciones glenohumerales
Reposo Modificacin del gesto
Reparacin artroscpica + acromioplastia
Si fracaso: Reparacin tendinosa mediante artroscopia
Si fracaso: Artroscopia reparacin tendinosa (no acromioplastia)
Si fracaso: Acromioplastia reparacin tendinosa
Si fracaso: Acromioplastia
Figura 6. rbol de decisiones. Estrategia teraputica ante una ruptura parcial del manguito de los rotadores con el hombro exible.
Tendinopatas no calcicantes sin ruptura

La primera fase del tratamiento siempre es mdica, con infiltraciones radioguiadas. La literatura confirma que la acromioplastia es un mtodo bien fundado en esta indicacin [32]. La asociacin de un peinado tendinoso puede plantearse en funcin del aspecto en la RM.
especfico implicado. El tratamiento de las lesiones puramente intratendinosas sigue siendo motivo de controversia (Fig. 6).
Tendinopatas con ruptura: rupturas transxiantes

Los criterios de eleccin de las indicaciones del tratamiento de las rupturas transfixiantes en el manguito de los rotadores son mltiples. Se derivan de la anamnesis (edad, estado general, tabaquismo, actividad deportiva y laboral, motivacin), de la exploracin fsica (rigidez articular, dficit de movilidad activa) y de las pruebas complementarias (tamao de la lesin y, sobre todo, degeneracin muscular). Si la lesin puede repararse y el contexto es favorable, se propone la indicacin reparadora para lograr la ausencia de dolor y una funcin articular prxima a la normalidad. La recuperacin de la fuerza depende del tamao de la ruptura y de la repercusin muscular inicial. Si la lesin es reparable, pero el contexto es desfavorable, el tratamiento inicial es mdico y despus quirrgico paliativo mediante artroscopia. El tratamiento mdico de primera eleccin sigue siendo sistemtico en los pacientes de ms edad. Un antecedente de actividad laboral debe orientar la decisin hacia la reparacin tendinosa. Si la lesin no es reparable, siempre se propone el tratamiento mdico como primera eleccin. Si esto fracasa, se propone un desbridamiento tendinoso y/o una acromioplastia, seguidos de la adaptacin de los movimientos cotidianos y de los esfuerzos. La existencia de un dficit especfico de la movilidad activa puede hacer que se proponga una transferencia tendinosa si el contexto es favorable. La prtesis total invertida se reserva a las rupturas masivas del manguito de los rotadores que presenten una degeneracin articular artrsica o aguda en el contexto de una artropata por ruptura del manguito (Fig. 7).
Aparato locomotor
Tendinopatas con ruptura: rupturas parciales

El tratamiento inicial es mdico, con infiltraciones radioguiadas subacromiales o glenohumerales, segn la localizacin de la lesin. El tratamiento quirrgico se plantea en funcin de la lesin y del contexto. Ante una lesin moderada de estadio I, la acromioplastia se propone tras el fracaso del tratamiento mdico. En las lesiones de estadio II, puede plantearse el desbridamiento tendinoso o la reparacin del tendn, bien de entrada en las lesiones traumticas o en funcin del nivel deportivo, o bien tras el fracaso del tratamiento conservador segn el contexto. Para las lesiones significativas de estadio III, en especial de tipo traumtico, la solucin quirrgica es lgica de entrada dependiendo del contexto. La acromioplastia aislada es insuficiente y la reparacin tendinosa artroscpica est justificada al permitir observar los mejores resultados tanto sobre el dolor como sobre la recuperacin de la fuerza [32]. La juventud, la naturaleza traumtica, el nivel deportivo y la localizacin bursal de la lesin son factores que orientan al tratamiento quirrgico. Por el contrario, la localizacin articular, en especial en adultos de edad madura, o un antecedente de accidente laboral son argumentos poco quirrgicos. En el contexto de una enfermedad por sobreuso, como el conflicto glenoideo posterior en un deportista que realice movimientos de armado del brazo, la reparacin tendinosa es insuficiente si el conflicto persiste. El tratamiento de este conflicto debe formar parte de las medidas que, en ocasiones, conllevan la interrupcin del movimiento
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Ruptura transfixiante
Reparable (criterios de imagen)
Irreparable (criterios de imagen)
Paciente joven activo
Paciente anciano
Dficit funcional (paciente joven)
Dolor
Reparacin + acromioplastia
Tratamiento mdico
Transferencia musculotendinosa Dorsal ancho ( Pectoral mayor)
Tratamiento mdico
Si fracaso
Si fracaso
Motivado
Inmotivado
Reparacin + acromioplastia
Desbridamiento artroscpico (tenotoma PLB) acromioplastia
Desbridamiento artroscpico (tenotoma PLB) acromioplastia
Artrosis secundaria o seudoparaltica Paciente anciano (70 aos y ms)
PTH invertida
Figura 7. rbol de decisiones. Estrategia teraputica ante una ruptura transxiante del manguito de los rotadores con el hombro exible. PTH: prtesis total de hombro; PLB: porcin larga del bceps.
[7]
Puntos importantes
[8]
El tratamiento de las tendinopatas calcicantes es esencialmente mdico. El tratamiento de las tendinopatas no calcicantes sin ruptura est mal sistematizado, y es mdico hasta que se demuestre lo contrario. El tratamiento de las rupturas tendinosas es mdico o quirrgico; depende del paciente y de su contexto, de la exploracin fsica (rigidez, dcit activo) y del aspecto tendinoso y muscular.
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Disponible en www.em-consulte.com/es
Algoritmos Ilustraciones complementarias Vdeos / Animaciones Aspectos legales Informacin al paciente Informaciones complementarias Autoevaluacin
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