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Traumatolo{{a . ./efr dR ."ierl'cio: Dr. H. i\iamrro Garca. Ho.Ypital Insular. J..a.y PalmaY de Gmfl Caflaria
Durante el desarrollo filogentico del hombre, el miembro superior, se especializa en el reconocimiento del medio ambiente, por lo que se exige una
gran libertad de movimientos, que permitan la colocacin de la mano en cualquier posicin del espacio; y de otra parte y simultneamente, se requiere cierta
estabilidad y fuerza, para dar precisin al movimiento de la mano (1 ). La libertad de movimientos en el complejo articular del hombro recae sobre todo
en la combinacin funcional de tres articulaciones y tres mecanismos de deslizamiento muscular. Estas articulaciones ms importantes son: la glenohumeral, la esterno-clavicular y la acromiodavicular y los mecanismos de deslizamiento muscular son el mecanismo suprahumeral, el escapulo-torcico y
el del bceps.
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FIGURA 1.
Introduccin
FIGURA 2.
FIGURA 3.
Desde el punto de vista de las acciones musculares y de la movilidad articular, la abduccin, a partir de la posicin de referencia (al, pasa por tres fases:
(bl ABD de Oa 60, que puede efectuarse nicamente en la escapulohumeral.
FIGURA 4.
FLEXION EXTENSION HORIZONTAL
Es el movimiento del miembro superior en el plano horizontal, (fig.5):
a) la posicin de referencia consiste en colocar al miembro superior en abduccin de 90 en el plano frontal lo que pone en juego los msculos: deltoides, supraespinosos, fascculos superiores del trapecio y serrato mayor.
bl flexin horizontal: movimiento que combina la flexin y la abduccin de
140, pone en juego a los siguientes msculos: fascculos anterointerno 1y
anteroexterno 11 del deltoides, subescapular, pectorales mayor y menor y serrato mayor.
el extensin hrizontal: que combina la extensin y la abduccin ms limitada y los msculos que participan son: fascculos posteroexternos IV y V
y posterointernos VI y VIl del deltoides, supraespinoso, intraespinoso, redondos mayor y menor, romboides y trapecio.
La amplitud global de este movimiento alcanza casi 180.
MOVIMIENTO DE CIRCUNDUCCION
Este movimiento combina los movimientos elementales alrededor de los tres
ejes. Cuando esta circunducdn alcanza su amplitud mxima, el braxo describe en el espacio un cono irregular: el cono de circunducciit Este cono
delimita en la esfera centrada por el hombro y de radio igual a la longitud del
miembro superior, un sector esfrico de accesibilidad, en cuyo interior lamano puede coger los objetos sin desplazamiento del tronco.
"PARADOJA" DE CODMAN
Cuando partiendo de la posicin de referencia (a y b, fig. 6) con el miem-
53
FIGURA 5.
bro superior vertical a lo largo del cuerpo, la palma de la mano mirando hacia
adentro y el pulgar dirigido hacia adelante, se hace efectuar al miembro un
movimiento de abduccin de + 180 en el plano sagital (d), se vuelve a la
posicin del miembro superior vertical a lo largo del cuerpo, pero con la palma de la mano hacia afuera y el pulgar hacia atrs. (e).
Es fcil darnos cuenta de que la palma de la mano ha cambiado de orientacin y que se ha producido un movimiento de rotacin longitudinal de 180.
Por tanto en este doble movimiento se produce automticamente una rotacin interna de 180 : un movimiento sucesivo alrededor de dos de los ejes
del hombro comporta mecnicamente y sin intervencin de la voluntad un
movimiento alrededor del eje longitudinal del miembro superior. Es lo que MAC
CONAILL (6) denomina rotacin conjunta, que aparece en un movimiento diadocal, es decir efectuado sucesivamente alrededor de los dos ejes de una articulacin con dos grados de libertad.
Si se utiliza el tercer eje para realizar en forma voluntaria y simultnea una
rotacin inversa de 180, la mano se encuentra esta vez en la posicin de
partida, con el pulgar hacia adelante, habiendo descrito un ciclo ergonmico.
Esta rotacin longitudinal voluntaria que MAC CONAILL denomina rotacin
adjunta slo es posible en las aticulaciones de tres grados de libertad.
En resumen, el hombro es capaz de efectuar dos tipos de rotacin longitudinal: la rotacin voluntaria o adjunta y la rotacin automtica o conjunta:
- si la rotacin voluntaria es nula, aparece netamente la. rotacin automtica: es la pseudoparadoja de Codman.
- si la rotacin voluntaria es del mismo sentido que la rotacin automtica, se simplifica.
- si la rotacin voluntaria es de sentido contrario, disminuye o incluso anula
la rotacin automtica: es el ciclo ergonmico.
MOVIMIENTOS DE EXPLORACION GLOBAL DEL HOMBRO
El primer movimiento consiste en peinarse y llevar la mano a la altura de
la nuca (fig. 7).
Cuando es libre y de amplitud normal este movimiento llega la mano hasta
la oreja opuesta y a la parte superior de la regin escapularcontralateral. Ex-
FIGURA 6.
FIGURA 7.
54
FIGURA 9.
FIGURA 10.
FIGURA 8.
Dentro del primer grupo tenemos:
1) articulacin escapulohumeral: autntica desde el punto de vista anatmico.
2) articulacin subdeltoidea (tambin llamada 2 a articulacin del hombro
de DE SEZE, suprahumeral, etc.): no es una articulacin verdadera. Pero des-
Otros autores (2), consideran que son siete las articulaciones que forman
parte del complejo articular del hombro. (fig.9), de las cuales las cuatro primeras pertenecen al grupo torcico, de ellas las tres ltimas se acomodan
ms a la definicin aceptada de una articulacin, en cuanto a que son uniones de los huesos que permiten movimientos en su sitio de enlace (8). Las
otras tres articulaciones pertenecen al grupo braquial, de las cuales la suprahumeral, se refiere a la relacin de la cabeza del hmero con el arco acromiocoracoideo suprayacente (fig. 10).
Una articulacin adicional, que tiene significacin patolgica, pero poca importancia funcional, sera el mecanismo bicipital (2), una articulacin del tendn del bceps con la corredera bicipital, este tendn en realidad no se.desliza en la corredera, sino que permanece fijo, deslizndose el hmero a lo largo
de el.
1. ARTICULACION GLENOHUMERAL
Esta articulacin es una enartrosis, con tres grados cinticos de libertad
de movimientos.
Estas articulaciones esferoides, con frecuencia laxas (denominadas,por al-
55
FIGURA 12.
FIGURA 13.
FIGURA 11.
b) la cavidad glenoidea de la escpula: situada en el ngulo superoextemo,
est orientada hacia fuera, hacia delante y ligeramente hacia arriba. Es cncava en ambos sentidos, pero su concavidad es irregular y menos acusada
que la convexidad de la cabeza. Est rodeada por el reborde glenoideo, protminente, que queda interrumpido por la escotadura glenoidea en su parte
anterosuperior.
e) el rodete glenoideo: es un anillo fibrocartilaginoso, aplicado sobre el re-
56
FIGURA 15.
FIGURA 14.
Funcin del ligamento glenohumeral
Para ello nos vamos a fijar en la figura 15.
En la abduccin:
57
FIGURA 16.
Los msculos longitudinales del brazo y de la cintura escapular (fig .17)
impiden mediante su contraccin tnica, que la cabeza humeral se luxe
por debajo de la glenoides, bajo el efecto de la traccin que ejerce una carga
sostenida por la mano o por el simple peso del miembro superior. Esta lu xacin inferior se observa, por ejemplo, en el sndrome del "hombro col gante", que aparece cuando, por cualquier causa los msculos del brazo
y del hombro se paralizan. Por el contrario la luxacin hacia arriba de la
cabeza, bajo la influencia de una contraccin demasiado potente de estos
msculos longitudinales, est impedida y limitada por la presencia de la
bveda acromioclavicular, acolchada por la terminacin del supraespinoso. Si este ltimo est destruido, la cabeza humeral viene a chocar directamente sobre la cara inferior del acromion y del ligamento acromiocoracoideo, lo que constituye el origen de los dolores del sndrome de la ruptura del manguito de los retadores.
FIGURA 18.
FIGURA 17.
En la figura 17, los msculos se representan con los nmeros siguientes:
5. ::- porcin corta del bceps
6.- coracobraquial
7.- porcin larga del trceps
8.- fascculos del deltoides
9.- fascculo clavicular del pectoral mayor.
2.- ARTICULACION SUBDEL TOIDEA
Como ya se ha dicho no es una articulacin en el sentido estricto de
la definicin. La articulacin suprahumeral (subdeltoidea, etc .. .) es ms
bien una articulacin protectora entre la cabeza del hmero y un arco for-
58
t=IGURA 19.
3.--: infraespinoso
4.- redondo menor
5.- tendn de la porcin larga del bceps.
FIGURA 22.
Existe una abertura en la porcin anterior de la insercin del manguito sobre el hmero, situada entre el msculo supraespinoso y el subescapular, a
travs del cual pasa el tendn del bceps, su vaina y una invaginacin de la
cavidad sinovial.
La insercin tendinosa del manguito, es un tendn conjunto de los cuatro
msculos. Cuando ocurren desgarros en el manguito, usualmente ocurren en
la porcin anterior de dicho manguito, entre el tendn del supraespinoso y
el ligamento coracohumeral, es la llamada "zona crtica" (2) . Esta zona crtica (fig.23). es la regin de mxima fuerza tensora y es el area de anastomosisvascular entre los vasos del hueso y los musculares. La zona crtica se denomina de esa manera porque es el sitio, donde la degeneracin y la ruptura
del manguito es usualmente isqumica. (fig.24) .
FIGURA 20.
FIGURA 23.
FIGURA 21.
59
L
FIGURA 24.
FIGURA 26.
FIGURA 25.
El manguito profundo, es el manguito de los rotadores, que es nicamente
muscular y el brazo de palanca es mucho ms dbil, porque se insertan en
zonas poco voluminosas como son el troquin y el troquiter.
MOVIMIENTO GlENOHUMERAl
El movimiento glenohumeral es un deslizamiento de dos superficies incongruentes. la abduccin del brazo en el plano coronal es posible solamente
por la drepresin del hmero para que pase por debajo del arco acromiocoracoideo.
El movimiento glenohumeral requiere la abduccin simultnea del brazo con
la depresin de 1~ cabeza del hmero. Este movimiento complejo se realiza
med1ante la aCCion coordinada de los msculos del manguito retador y del
delto1des. Este movimiento forma parte del "ritmo escapulohumeral".
El msculo deltoides, en virtud de su insercin en la superficie inferior del
acro~in saliente y de su insercin en la porcin externa del tercio superior
del humero, eleva este hueso a lo largo de la lnea del tallo humeral para hacer topar la cabeza del humero contra la cpula acromiocoracoidea.
Este movimiento arriba de la cabeza del hmero debe ser inclinado hacia
la cavidad glenoidea y simultneamente en giro hacia abajo para permitir, que
la tuberosidad mayor pase por debajo del ligamento acromiocoracoideo. Esto
hace que el brazo se ponga en abduccin hasta la posicin horizontal. El movimiento de rotacin y de fijacin de la cabeza del hmero a la cavidad glenoldea, es realizada por los msculos del manguito. Como la lnea de traccin del supraespinoso est ligeramente por encima del centro de rotacin
ejerce un movimiento de abduccin de la cabeza del hmero. Algunos autores (13) consideran que esta abduccin es menor, pero suficiente para colocar al hmero en la abduccin adecuada local, lo que permite la funcin del
deltoides.
Los primeros estudios de cinesiologa afirmaban que el supraespinoso ini-
60
FIGURA 27.
FIGURA 29.
FIGURA 28.
FIGURA 30.
cula es oblicua hacia fuera y atrs, y forma, con el plano del omoplato,
un ngulo de 60 abierto hacia dentro.
En una vista posterior del trax (fig.28), se puede situar el omoplato,
el cual se extiende, en posicin normal, desde la 2 a a la 7 a costilla. En
relacin con la lnea de la apfisis espinosa (lnea media): su ngulo superointerno corresponde a la 1 a espinosa dorsal, su ngulo inferior a las 7 a
u 8 espinosa dorsal. El extremo interno de la espina del omoplato, corresponde a la 3 a espinosa dorsal.
El borde interno, est situado a 5 6 cm. de la lnea de la apfisis espinosa.
MOVIMIENTO DE LA CINTURA ESCAPULAR
La abduccin y elevacin del brazo en el plano coronal, desde la posicin colgante del brazo hasta la extensin completa sobre la cabeza, con
las palmas de las manos una frente a la otra, es un movimiento suave,
sincrnic que hace intervenir a cada componente del complejo de la cintura escapular. El movimiento debe ser uniforme y sin esfuerzo, lo que requiere la gama completa de movimiento de cada articulacin y el equilibrio muscular bien coordinado.
El movimiento suave e integrado del hmero, la escpula y la clavcula,
ha sido bien denominado "ritmo escapulohumeral" por el Dr. E.A. CODMAN, en su libro The Shoulder. (3).
De cada 15 o de abduccin del brazo, 1Oo ocurren en la articulacin glenohumeral y 5o en la escapulotorcica. Esta relacin es de 2:1 del hmero con respecto a la escpula, existe en toda la amplitud de la abduccin
en un patrn rtmico y uniforme. (fig. 29).
La escpula gira para mantener la estabilizacin mecnica de la articulacin glenohumeral y la eficiencia del msculo deltoides. El deltoides, como todos los msculos, tiene su mxima eficiencia en su longitud de reposo
61
FIGURA 31.
un movimiento de bscula.
un "pivotamiento" alrededor de un eje vertical cuya caracteriztica es la
de ser difsico.
En el curso de la abduccin la glenoides sufre, pues, un desplazamiento
complejo, acercndose a la lnea media, al paso que efecta un cambio de
orientacin de tal forma que el troquiter escapa por delante del acromion para deslizarse por debajo del ligamento acromiocoracoideo.
Por tanto, la escpula, como ya hemos dicho, se mueve deslizndose sobre la pared torcica. El movimiento de la escpula es fundamentalmente producido por dos msculos: el trapecio y el serrato mayor. El ancho msculo
Trapecio en forma de abanico acta como tres msculos (16). La accin de
la parte superior del trapecio tira de la escpula hacia arriba y hace que gire
hacia dentro alrededor de la articulacin acromioclavicular que acta como
pivote. Las fibras medias fijan principalmente la escpula durante la abduccin del brazo, ellos se relajan durante la flexin del hombro hacia adelante.
La funcin aislada de las fibras inferiores es tirar del borde interno de la espina de la escpula hacia abajo y hacia dentro.
El otro msculo importante, el Serrato mayor. Su lnea de accin mueve
la escpula hacia delante y debido a que acta debajo del eje de la articulacin acromioclavicular, tiene una accin retadora.
Otros musclos que actan sobre la escpula, pero que no intervienen en
el ritmo escapulohumeral son el Angular del omoplato, el Romboides mayor
y el Romboides menor. Ellos elevan la porcin interna del omoplato y causan
rotacin hacia abajo de la cavidad glenoidea en virtud de la rotacin alrededor del punto de pivote acromioclavici,Jiar. El movimiento hacia abajo de la
cavidad glenoidea es ayudado tambin por la accin de los msculos Pector:al mayor y Dorsal ancho, que actan sobre la escpula indirectamente a travs de sus inserciones en el hmero.
4.- ARTICULACION ESTERNOCOSTOCLAVICULAR
Las superficies articulares estn representadas en el siguiente diagrama,
62
FIGURA 32.
FIGURA 33.
La superficie clavicular se ajusta con facilidad sobre la superficie esternocostal, la curvatura cncava de la primera y la superficie convexa de la segunda encajan entre s a la perfecin. Los dos ejes de cada una de las superficies coinciden dos a dos, de modo que el sistema no posee ms que dos
ejes perpendiculares en el espacio.
Esta articulacin posee pues, dos ejes y dos grados de libertad. Su modelo
mecnico es el CARDAN. Existe, sin embargo, un movimiento de rotacin
longitudinal.
En cuanto a los movimientos, stos son representados en la figura 33.
.~'lt'
FIGURA 34.
De la base de la coracoides (num. 6), parten dos ligamentos potentes:
el ligamento conoides (nm. 7) que va a fijarse en el tubrculo conoide
de la cara inferior de la clavcula.
el ligamento trapezoide (num.8), que se dirige en sentido oblicuo hacia
arriba y hacia fuera hasta la tuberosidad coracoidea.
En un plano vertical que corte a la articulacin en su porcin media, podemos distinguir la existencia de una cpsula reforzada en su parte superior por
un ligamnto acromioclavicular potente (num. 15). La presencia en un tercio
de los casos, de un fibrocartnago interarticular (nm. 11 ), restablece la congruencia de las superficies articulares. Es raro que este fibrocartnago forme
un menisco completo.
En la figura 35, adems de los ligamentos conoides y trapezoides, vemos
el ligamento coracoclavicular interno (num. 12), tambin llamado ligamento
bicorne de CALDANI. Adems observamos el ligamento acromiocoracoideo
(nm. 1 3) que contribuye a la formacin del canal del supraespinoso. Superficialmente, y no representado en el esquema, viene a colocarse la cubierta
oponeurtica del deltoides y trapecio. Esta formacin, reciel']temente descrita desempea una funcin importante en la coaptacin de la articulacin, limitando por s sola la amplitud de la luxacin acromioclavicular.
Funcin de los ligamentos coraclaviculares
Est demostrado, que cuando se abre el ngulo formado por la clavcula
FIGURA 35.
y el omoplato, el ligamento conoides se tensa y limita el movimiento. En el
cierre del ngulo entre la clavcula y el omoplato, se tensa el ligamento trapezoide y limita el movimiento.
En un reciente estudio de FISCHER y cols. (17), ha mostrado gracias a una
serie de fotografas, toda la complejidad de movimientos en la acromioclavicular, que es una articulacin dbilmente encajada. En el curso de la abduccin tomando por base de referencia fija el omoplato se comprueba:
-una elevacin de 10 de la extremidad interna de la clavcula.
- una abertura -de 70 del ngulo omoclavicular,
- y una rotacin logitudinal de 45 o de la clavcula hacia atrs.
En el curso de la flexin, los movimientos elementales son semejantes, si
bien algo menos acentuado por lo que se refiere al ngulo omoclavicular.
En el curso de la extensin, se asiste a un cierre de 10 del ngulo
omoclavicular.
En el curso de la rotacin interna, se observa una abertura de 13 o del ngulo omoclavicular.
MUSCULOS MOTORES DE LA CINTURA. ESCAPULAR
En la figura 36, en su mitad derecha se representa una vista posterior del
torax:
Trapecio, (nm.1 ); se divide en tres porciones de accin diferente:
- Fascculo superior acromioclavicular: que eleva el mun del hombro,
impide la cada bajo los efectos de la traccin que provoca la carga de pesos.
- Fascculo medio, espinoso: de direccin transversal, acerca el borde
interno del omoplato unos 2 3,cm. a la lnea de las apfisis espinosas; aplica el omoplato contra el torx:
- Fascculo inferior: de direccin oblicua hacia abajo y dentro, su accin es tirar del omoplato hacia abajo y adentro.
La contraccin simultnea de los tres fascculos lleva el omoplato hacia adentro y atrs; lo hace girar hacia arriba: Tiene un papel modesto en la abduccin, pero importante en el acarreo de cargas pesadas, adems evita la cada
del brazo y el despegue del omoplato.
Romboides, (nm.2); de direccin oblicua hacia rriba y hacia dentro. Su
accin es tirar del ngulo inferior hacia arriba y hada dentro, as pues, lo que
hace es elevar el omoplato. Adems tiene un componente de rotacin del omplato hacia abajo, con lo que la glenoides se orienta hacia abajo. Al adosar
firmemente el omoplato a la parrilla costal, su parlisis se manifiesta con un
despegue de los omoplatos.
Angular, (nm.3); de direccin oblicua hacia arriba y adentro. Su accin
es bastante similar a la del romboides, tira del angula superior hacia arriba
y adentro, unos 2 a 3 cm. (accin de alzar los hombros). Entra en contrae. cin en el acarreo de pesos. Su parlisis implica la .cada del mun del hombro.
Serrato mayor (nm.4)
En la mitad izquierda de la figura 36, se representa una vista anterior:
Pectoral menor, (nm.5); la direccin de sus fibras es oblicua hacia aba- .
jo, hacia delante y hacia dentro. Su accin es bajar el mun del hombro,
lo que hace que la glenoide mire hacia abajo. Tambin hace deslizar el omoplato hacia fuera y hacia delante.
63
FIGURA 36.
Subclavio (nm.6); se dirige oblicuamente hacia abajo y hacia dentro, casi paralela a la clavcula. Su accin es descender la clavcula y, por
lo tanto el mun del hombro. Aplica el extremo interno de la clavcula
contra el manubrio del esternn, siendo, por tanto, coaptador de la articulacin esternocostoclavicular.
En la figura 37, vemos un diagrama del trax en posicin de perfil. En
l vemos el msculo Serrato mayor, (num.4). con sus dos porciones:
- Porcin superior: de direccin general horizontal hacia delante. Su
accin es llevar el omoplato de 12 a 15 cm. hacia delante y hacia fuera ,
le impide el retroceso cuando se empuja un objeto pesado hacia delante
(prueba de su parlisis: en la direccin indicada el borde interno se despega) .
- porcin inferior: de direccin oblicua hacia adelante y hacia abajo .
Hace que el omoplato bascule hacia arriba: Esta accin interviene en la
antepulsin, la abduccin, el transporte de cargas pesadas, pero tan solo
si la abduccin del brazo sobrepesa los 30.
EL SUPRAESPINOSO Y LA ABDUCCION
El canal del supraespino comunica la fosa supraespinosa con la regin
subdeltoidea. Est limitado por (Fig. 38) :
- Por atrs, por la espina del omoplato y el acromion .
- Por delante, por la apfisis coracoides .
- Por arriba, por el ligamento acromiocoracoideo.
El canal del supraespinoso forma un anillo rgido e inextensible: si el tendn del supraespinoso aumenta de volumen , por un proceso inflamatorio,
no se puede deslizar por el canal y queda enclavado. Si el ndulo acaba
por vencer la dificultad y atraviesa el anillo, el movimiento de abduccin
se conserva con un resalte: es el fenmeno del "hombro en resalte" . En
las perforaciones del manguito de los rotadores, el tendn del supraespi-
64
FIGURA 37.
noso degenerado y desgarrado ya no se interpone entre la cabeza humeral y la bveda. El contacto directo de la cabeza humeral y de la bveda
acromiocoracoidea en el curso de la abduccin es para algunos autores,
el origen de los dolores del "sndrome de ruptura del manguito".
FIGURA 38.
En una representacin posterior del omoplato y del hmero, se esquematizan los cuatro msculos de la abduccin:
- Deltoides (nm.1 ).
- Supraespinoso (nm.2) . Estos dos msculos forman un par funcio-
FIGURA 39.
nal, motor de la abducin en 1 articulacin escapulohumeral.
. - Serrato mayor (nm.3)
- Trapecio (nm.4). Estos dos msculos forman un par funcional, motor
de la abduccin en la articulacin escapulotorcica.
Menos tiles en la abduccin, segn los conceptos recientes, son los msculos subescapular, infraespinoso y redondo menor. Finalmente, el tendn
del bceps largo es tambin motor de la abduccin, puesto que su ruptura
comporta una prdida de 20% de la fuerza de la abduccin.
FISIOLOGIA DE LA ABDUCCION
La fisiologa de la abduccin parece sencilla, y, es que la consecuencia de
la accin de dos msculos, el deltoides y el supraespinoso. J.J. COMTET e
Y. AUFFRA Y, en 1970 (18) han aportado una nueva visin de este problema
con sus estudios electromiogrficos.
Papel del Deltoides
Segn FICK (1911 ), en el deltoides, desde el punto de vista funcional, pueden distinguirse siete porciones:
- el fascculo anterior, clavicular, incluye dos: 1 y 11;
- el fascculo medio, acromial, tan slo una: 111 ;
- el fascculo posterior, espinal, cuatro: IV, V, VI y VIl.
- .Si se <;onsideran dichasporciones teniendo en cuenta su situacin respecto alpecto al eje de la abduccin pura AA'(fig.39), se advierte que algunas
de ellas, la totalidad del fascculo clavicular y la porcin IV del fascculo espinal, son ya de entrada abductoras, porque se hallan situadas por fuera del
eje. Las restantes (1, V, VI y VIl) son, por el contrario, aductoras cuando el
miembro superior pende a lo largo del cuerpo. Slo a medida que el movi-
miento de abduccin hace que vayan pasando por fuera del eje sagital, se
van haciendo aductoras, as coma, existe para ellas una inversin de accin
que depende de la posicin de partida del movimiento, aunque algunas no
pierden su caracter aductor (VI y Vil) se acual sea el carcter de la abduccin.
STRASSER (1917) se muestra de acuerdo con esta idea, aunque dice que
cuando la abduccin se realiza en el plano del omoplato, es decir, con una
antepulsin de 30 o, alrededor de un eje BB', perpendicular al plano del omoplato, la casi totalidad del fascculo clavicular es de entrada abductora. Los
estudios electromiogrficos han mostrado que las diferentes porciones entran sucesivamente en accin a medida que progresa la abduccin con un
intervalo en el tiempo tanto mayor cuanto ms aductora sea su accin al iniciarse el movimiento. Las porciones abductoras no estn por tanto, contrarrestadas por sus antagonistas. Nos hallamos, pues, ante un ejemplo del "fenmeno de inervacin recproca de SHERRINGTON.
En resumen, el deltoides, activo desde el principio de la abduccin, puede
efectuarla por s solo hasta su amplitud total. El mximo de la actividad est
situada alrededor de los 90 de abduccin.
Papel de los msculos rotadores
Tras haber hecho desempear un papel importante, ya que no fundamental, a la sinergia deltoides-supraespinoso, parece ahora que los otros msculos de la capa sean indispensables para que el deltoides alcance toda su eficacia.
Papel del supraespinoso
El msculo supraespinoso fue considerado como el iniciador de la abduccin al inactivarlo mediante el bloqueo anestsico del nervio supraescapular
(14). se ha podido demostrar que no es indispensable para la abduccin ni
siquiera en el inicio de la misma: el deltoides por s solo basta para realizar
una abduccin completa. No obstante, el supraespinoso es capaz por s mismo de determinar una abduccin de amplitud igual a la del deltoides (experimento de DUCHENNE DE BOULOGNE). La EMG, muestra como se contrae
durante toda la duracin de la abduccin, y, que su actividad mxima est situada a los 90 de abduccin. Adems desempea una funcin de coaptacin similar a la de los msculos retadores. As mismo, al tensar la parte superior de
la cpsula, se opone a la subluxacin inferior de la cabeza humeral (19).
El supraespinoso es por tanto, sinrgico de los otros msculos de la capa
periarticular, los msculos retadores . Ayuda con fuerza y eficacia al deltoides. En resumen, su accin es a la vez cualitativa, sobre la coaptacin articular, y cuantiativa, sobre la resistencia y la potencia de la abduccin. Sin darle
el ttulo de iniciador de la abduccin, puede decirse, que es til y eficaz al
comienzo de la misma.
Los tres tiempos de la abduccin:
Vienen representados en la figura 40.
- Primer Tiempo: de 0 a 90
Los msculos motores de este primer tiempo son el deltoides y el supraespinoso (nm.1 y 2, en la figura 40). Estos dos msculos forman el par de
la abduccin a nivel de la articulacin escapulohumeral. Este primer tiempo
termina cerca de los 90, al chocar el troquiter con el borde superior de la
glenoides. Este bloqueo mecnico tarda ms en aparecer, si el troquiter se
desplaza hacia atrs por medio de una rotacin externa.
- Segundo Tiempo: de 90 a 150
Con la articulacin escapulohumeral bloqueada, la abduccin slo puede
seguir gracias a la participacin de la cintura escapular, mediante un movimiento pendular del omoplato, que consiste en una rotacin inversa a las agujas
del reloj, que hace que la glenoides se oriente ms hacia arriba; y un movimiento de rotacin axial, enlazado desde un punto de vista mecnico, en las
articulaciones esternocostoclavicular y acromioclavicular, en el que cada una
de ellas tiene una participacin de 30. Los msculos motores de este segundo tiempo son el trapecio (nm. 3 y 4) y el serrato mayor (nm.5). Ambos forman el par de la abduccin de la articulacin escapulotorcica. El movimiento queda limitado cerca de los 150, por la resistencia de los msculos aductores: el dorsal ancho y pectoral mayor.
'
-Tercer Tiempo: de 150 a 180.
Para alcanzar la vertical es preciso que el raquis participe en el movimiento. Si est en abduccin un solo brazo, basta una inclinacinm lateral por los
msculos espinales del lado opuesto (nm.6). Si los dos brazos estn en abduccin slo es posible colocarlos en pararelolo si se ponen en antepulsin
mxima. Para que alcancen ta vertical se precisa, se precisa entonces el complemento de una hiperlordosis lumbar, dependiendo sta, tambin, de los ms-
65
FIGURA 40.
FIGURA 42.
FIGURA 41.
culos espinales.
Esta divisin en tres tiempos es esquemtica, en realidad las participaciones musculares son ms complejas; se puede comprobar que el omoplato comienza a girar antes de que el miembro superior haya alcanzado los 90. Al
igual, que el raquis se inclina antes de que. la abduccin llegue a los 150.
LA FLEXION
Al igual que la abduccin, tambin podemos dividir a la flexin en tres tiempos (Fig.41 ).
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FIGURA 43.
a luxar la cabeza humeral hacia abajo. La contraccin simultnea de la porcin larga del trceps, de efecto aductor ligero, se opone a dicha luxacin y,
hace que la cabeza humeral asci.enda.
Los msculos de la extensin estn representados en la figura 44.
Los msculos que producen extensin de la escapulohumeral son:
- redondo mayor (nm.1)
- redondo menor (nm.5)
- fascculo posterior, espinoso, del deltoides (nm.6)
-dorsal ancho (nm.2)
Los msculos que producen extensin de la escapulotorcica son:
- romboides (nm.4)
- fascculo medio, transversal, del trapecio (num. 7) .
- dorsal ancho (nm.2).
MECANISMO DEL BICEPS
El bceps braquial tiene dos porciones, pero un tendn comn de insercin
que va a tuberosidad bicipital del radio. La porcin corta medial se origina en
la apfisis coracoides. La porcin larga tiene su origen en el borde superior
de la cavidad glenoidea y forma un ngulo de 90 en la corredera bicipital
del hmero, para luego ir abajo al tendn comn. (fig.45). Por su accin sobre el lado cubital del radio su accin es primordialmente supinadora para el
antebrazo y secundariamente flexora para el codo. En la regin superior del
brazo, el bceps auxilia al deltoides en la flexin delantera del hombro.
FIGURA 44.
ADUCCION Y EXTENSION
Los msculos de la aduccin estn representados en la figura 43.
Estos msculos son:
- redondo mayor (nm.1)
-dorsal ancho (nm.2)
- pectoral mayor (nm.3)
- romboides (nm.4)
Existen dos pares musculares en la aduccin. El primero de ellos es el par
romboides-redondo mayor: la accin sinrgica de estos dos msculos es indispensable para la aduccin, porque si slo se contrae el redondo mayor,
mientras el miembro superior ofrece resistencia a la aduccin, ser el omoplato el que gire hacia arriba alrededor de su eje. La contraccin del romboides evita esta rotacin y permite la accin aductor a del redondo mayor. El
segundo de los pares a estudiar, es el par porcin larga del trceps-dorsal ancho: la contraccin del dorsal ancho, msculo aductor de gran potencia, tiende
FIGURA 45.
No ocurre movimiento del tendn del bceps en la corredera bicipital inmvil. En esta corredera slo hay movimiento cuando hay movimiento en la articulacin glenohumeral. El movimiento mximo del tendn dentro de la corredera ocurre cuando el brazo es girado hacia dentro y es elevado en el movimiento de flexin delantera. Cuando el brazo es extendido y en abduccin,
con el hmero girado hacia fuera, el tendn del bceps tiene su mayor movimiento hacia arriba dentro de la corredera. Como cualquier movimiento glenohumeral hace que el tendn se deslice dentro de la corredera, debe existir
movimiento libre para asegurar el movimiento escapulohumeral normal. El mecanismo bicipital ejerce, por lo tanto, una accin pasiva.
En la parlisis del deltoides, el bceps se puede volver un abductor "trucu-
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