P. 1
04.- Muñeca y mano examen articular

04.- Muñeca y mano examen articular

|Views: 2.360|Likes:
Publicado porjose A

More info:

Published by: jose A on Sep 20, 2012
Copyright:Attribution Non-commercial

Availability:

Read on Scribd mobile: iPhone, iPad and Android.
download as PDF, TXT or read online from Scribd
See more
See less

10/29/2015

pdf

text

original

¶ E – 26-008-D-10

Muñeca y mano: examen articular
J. Delprat, S. Ehrler, J.-C. Meyer
En una época en que los conceptos de evaluación, examen o escala se imponen en casi todas las disciplinas, el examen articular es para el especialista en rehabilitación algo corriente, simple y un tanto monótono, debido a esas numerosas «pequeñas articulaciones de la mano». En realidad, un examen exige en primer término conocer perfectamente la anatomía articular y neuromuscular de la zona en estudio. Si se tienen en cuenta las exigencias actuales de calidad, un examen debe validarse conforme a un número determinado de criterios. Para que lo aplique la mayoría, debe aceptarse y estandarizarse. Gracias a los progresos de la informática, el estado actual es de plena evolución e investigación en lo relativo a registro de datos, tratamiento y presentación de los resultados. La diversidad de soluciones posibles es muy propicia para las necesidades que crean situaciones diferentes. Está claro que la evaluación posquirúrgica no tiene la misma finalidad que la rehabilitación o que un peritaje para compensación por daño corporal. El examen «clásico» con goniómetro conserva un lugar de privilegio que no perderá en esta reseña de las técnicas. Igualmente clásicas, pero todavía demasiado numerosas para poder afirmar que alguna tenga primacía, están las fichas comunes o digitalizadas en las que, aparte de los resultados, se registran los sectores de movilidad. Ésta sigue siendo la forma más simple de presentar los resultados. Sin embargo, las técnicas de registro digitalizado de datos y de procesamiento informático, después de haber abierto nuevas perspectivas a la investigación, parecen destinadas a revolucionar la práctica diaria.
© 2005 Elsevier SAS. Todos los derechos reservados.

Palabras Clave: Mano; Muñeca; Examen articular; Amplitud

Plan
¶ Introducción ¶ Muñeca y mano Entidades anatómicas complejas Reseña anatómica ¶ Examen Consideraciones generales Registro de los datos Procesamiento de los datos y presentación de los resultados Qué examen debe hacerse y con qué finalidad ¶ Resultados «goniométricos»: las fichas Muñeca Articulaciones carpometacarpianas Articulaciones metacarpofalángicas Articulaciones interfalángicas proximales Articulaciones interfalángicas distales Evaluación digital global Pulgar ¶ Conclusión 1 1 1 2 7 7 7 11 13 13 13 14 14 15 15 15 16 17

■ Introducción
El conjunto muñeca-mano es una entidad anatómica y funcional compleja, y un órgano de relación, exploración o interacción con el mundo exterior. El examen de las numerosas articulaciones es un elemento indispensable para la evaluación global de las funciones de la mano y, sobre todo, de la función motriz de prensión [4, 10], que aunque escapa al propósito de este artículo, en realidad es el objetivo último y el que siempre está presente.

.

■ Muñeca y mano
Entidades anatómicas complejas
La muñeca y la mano son también, y ante todo, una entidad funcional, así como un órgano notable de relación con el mundo exterior. El alto grado de precisión que alcanzaron los gestos de exploración o de acción, y la gran diversidad de los mismos, no hubieran sido posibles sin la complejidad de la herramienta muñeca-mano, que rechazó cualquier tipo de evolución reductora hacia una especialización, al

Kinesiterapia - Medicina física

1

E – 26-008-D-10 ¶ Muñeca y mano: examen articular

Figura 1. Las tres articulaciones de la muñeca: radiocarpiana, mediocarpiana y radiocubital inferior.

tiempo que todo el miembro superior se consagraba a servirla, posicionarla, situarla y estabilizarla. La complejidad anatómica obedece al número de articulaciones, a la diversidad de sus planos de trabajo y a sus interacciones en las cadenas digitales, que deben evaluarse como entidades independientes. A raíz de la magnitud de la acción de este grupo articular en las funciones de la mano y de la repercusión de su alteración en la vida personal y la economía, en toda goniometría articular se han de tener en cuenta los sectores especialmente útiles para la función, que además difieren según el segmento y los dedos afectados. Tales conceptos pueden aparecer claramente en los esquemas de presentación de los resultados. Cobran especial importancia en función del contexto en que se solicita el examen. En cada segmento se describe una posición que se ha denominado «funcional».

Figura 2. Divergencia y convergencia de los dedos. A. Mano en extensión: divergencia de los ejes. B. En flexión global: convergencia de los dedos hacia la base del pulgar.

La muñeca en ligera extensión y ligera inclinación cubital; los dedos ligeramente flexionados en las tres articulaciones, con aumento progresivo del grado de flexión desde el índice hasta el meñique. El pulgar en semioposición, con la articulación metacarpofalángica correspondiente en semiflexión y la interfalángica apenas flexionada (I. A. Kapandji).

que hace que al conjugar la mano con el antebrazo trasmita a la primera la fuerza generada por el miembro superior (movimientos de pronosupinación con un destornillador o control de una piqueta, por ejemplo).

Estructura general de la mano
El uso de cinco sectores digitales «autónomos» se incorpora a la evolución en forma tardía. Levame [17] afirmó que el ser humano utiliza por lo general una mano de dos o tres dedos (son raros los virtuosos de la pentadactilia verdadera). Los ejes divergen a partir del macizo carpiano. La cadena digital poliarticular puede enrollarse sobre sí misma en un movimiento de flexión con punto de partida distal (enrollamiento centrípeto) o desde su base (enrollamiento centrífugo). A raíz de la divergencia desde la base, los dedos convergen en flexión hacia la base del pulgar (Fig. 2). El pulgar «sale del lote» y diverge muy temprano en la evolución, pero el ser humano no suele compartir el privilegio del enfrentamiento entre el pulgar y los dedos largos [3, 20]. Dos curvaturas perpendiculares confieren a la mano estabilidad [13] (Fig. 3), ahuecando la palma, donde Wynn Parry [30] sitúa el «centro de la mano». La curvatura longitudinal inicia la flexión-enrollamiento de los dedos, pero en extensión es poco acentuada y variable de una persona a otra. La curvatura transversal es sostenida por dos arcos. Uno proximal y rígido en un estrecho túnel a la altura del carpo, completado por los oponentes del primer y segundo dedo que forman el arco muscular de Littler (Fig. 4); otro distal y más amplio a la altura de las cabezas metacarpianas, modificable por la flexión de las dos últimas articulaciones metacarpofalángicas (MCF); (Fig. 5). El aspecto dinámico de la estructura de la mano permite separar una zona estable y tres zonas móviles que se agrupan en entidades funcionales (Fig. 6).
Kinesiterapia - Medicina física

No es más que una posición óptima para la elección de una artrodesis. En absoluto es una posición de inmovilización con finalidad terapéutica. La «posición de referencia» que veremos en cada segmento es la que manera arbitraria se elige como posición «cero».
.

Reseña anatómica
Estructura general de la muñeca
«La muñeca es la articulación clave de la mano» (Bunnell). La compleja estructura de la muñeca responde a su función con respecto a la posición que el hombro y el codo imponen a la mano en el espacio. Tres grupos articulares (radiocarpiano, mediocarpiano y radiocubital [Fig. 1]) y tres planos de movilidad (flexiónextensión, inclinación radial y cubital, y rotación) le permiten actuar como una rótula y ofrecer a la mano una posición óptima para llevar a cabo su misión. Las numerosas y pequeñas articulaciones de los huesos del carpo permiten conjugar extensión-flexión e inclinación lateral, con lo que brindan, según la actitud en flexión o en extensión, la mejor posición de trabajo a los ejes digitales radiales o cubitales. La muñeca también puede mostrar flexibilidad (esgrima) o garantizar estabilidad, lo

2

Muñeca y mano: examen articular ¶ E – 26-008-D-10

Figura 3. Los dos sistemas de curvatura: longitudinal (A), poco pronunciado en extensión, y transversal (B), que comprende dos arcos óseos.

Figura 6. Sobre la zona estable de la mano, formada por el macizo carpiano y las dos primeras articulaciones metacarpofalángicas, se apoyan tres zonas móviles: el primer eje (pulgar) que se puede oponer a los otros dedos, los ejes cuarto y quinto, claves de todas las prensiones con fuerza y, por último, los dedos segundo y tercero, que participan en las prensiones globales, pero que sobre todo son indispensables para las prensiones finas.

Figura 7. Superficies articulares de la radiocarpiana.

Figura 4.

Arco muscular de Littler.

Unidades articulares
Articulación radiocarpiana Puede considerarse una articulación condílea con dos grados de movimiento. La superficie articular del extremo inferior del radio (Fig. 7) presenta una cresta roma que la divide en dos depresiones desiguales. De éstas, la interna es continua al ligamento triangular revestido por cartílago. El «cóndilo» carpiano se compone en realidad de dos elementos, el escafoides por fuera y el semilunar (con el piramidal en forma parcial) por dentro. Esta superficie se modifica durante los movimientos de flexión-extensión para compensar la inclinación de la glena (Fig. 8), o de los movimientos de inclinación lateral gracias a un deslizamiento del semilunar (Fig. 9). La orientación doblemente oblicua del plano articular produce una actitud en ligera inclinación cubital en reposo, de modo que el eje del antebrazo

Figura 8.

Doble inclinación de la glena en la radiocarpiana.

pasa entonces por el tercer dedo. La flexión de la muñeca lo desplaza hacia el índice, con lo que optimiza la posición de la mano radial.

Figura 5. Al cerrar el puño con fuerza, el arco de las cabezas metacarpianas se acentúa por efecto de la flexión de los dos últimos metacarpianos a la altura de su respectiva articulación carpometacarpiana.
Kinesiterapia - Medicina física

3

E – 26-008-D-10 ¶ Muñeca y mano: examen articular

45° 15°

Figura 9. Durante la inclinación radial, el macizo carpiano gira alrededor de un eje anteroposterior que pasa entre el semilunar y el hueso grande. El semilunar se desplaza hacia adentro. El macizo carpiano choca por medio del escafoides contra la estiloides radial y limita la amplitud. Durante la inclinación cubital, el hueso grande se inclina hacia adentro y el semilunar se desplaza hacia afuera. El macizo carpiano permanece centrado. Además, en un segmento más distal, la inclinación de los dedos amplía ese movimiento. De ello se desprende la necesidad de elegir el eje con precisión : mano-articulación metacarpiana o tercera sección digital.

Figura 12.

Radiocubital inferior.

A

B

Figura 10. Articulación mediocarpiana y función de pivote central del hueso grande.

Figura 11. Funciones respectivas de la articulación radiocarpiana y de la articulación mediocarpiana en los movimientos de extensión y flexión de la muñeca.

una cavidad en segmento de cilindro sobre la cavidad sigmoide del radio. La contención depende del ligamento triangular, que se inserta por su base en el borde inferior de la cavidad sigmoide del radio, y por su vértice en la base de la apófisis estiloides del cúbito. Es más grueso (4 mm) en el vértice que en la base (2 mm). El contacto del extremo inferior del cúbito y de los huesos del carpo sólo se produce a través del ligamento triangular. Esqueleto fibroso de la muñeca La muñeca está «suspendida» del radio sólo por un juego de ligamentos, verdadero esqueleto óseo, que cumple una función capital en la estabilidad. El conjunto forma el ligamento fundiforme de Kuhlmann (Fig. 13). Por una parte, lo completan la tracción activa de los tendones de la muñeca y los dedos, en concreto los del cubital posterior y anterior insertado en el pisiforme, y por otra parte un conjunto de ligamentos interóseos intercarpianos. Articulaciones carpometacarpianas de los dedos largos segundo y tercero Aunque en estado normal carecen de movilidad, las articulaciones carpometacarpianas de esos dedos desempeñan una función esencial en las prensiones con fuerza
Kinesiterapia - Medicina física

Articulación mediocarpiana (Fig. 10) Es un sistema articular complejo que los autores incluyen en la clasificación mecánica de modo diverso; condilartrosis para algunos (Kapandji, Bonnel) y trocleartrosis para Martinez y Mansat, quienes insisten en la función de pivote del hueso grande, que brinda a esta articulación una acción adicional en la flexiónextensión (Fig. 11) en tanto constituye un eje central. En la práctica, los movimientos son de escasa amplitud, y sólo se pueden demostrar en radiografías excelentes registradas en posición máxima y con un protocolo muy preciso de inmovilización. Radiocubital inferior Es una doble trocoide invertida con movimiento articular (Fig. 12). Presenta una superficie articular cilíndrica sobre la cabeza del cúbito, que corresponde a

4

Muñeca y mano: examen articular ¶ E – 26-008-D-10

Figura 15.

Articulación metacarpofalángica (según Tubiana).

Figura 13. (B).

Ligamentos radiocarpianos palmares (A) y dorsales

Figura 16. Articulación metacarpofalángica: el doble mecanismo que pone en tensión el fascículo principal del ligamento lateral durante la flexión; por una parte, el efecto de «leva» vinculado al ensanchamiento de la cabeza metacarpiana; por otra, la inserción del ligamento por encima del centro del movimiento (A, B y C).

Figura 14. A. Durante la flexión con «fuerza» del puño, por ejemplo alrededor de un objeto de tamaño reducido, la acción de las dos últimas articulaciones carpometacarpianas acentúa la curvatura del arco transversal distal. B. No se debe olvidar el examen físico de ambas articulaciones.

de objetos pequeños, de modo que no se debe olvidar la valoración clínica y goniométrica de las mismas (Fig. 14). Articulaciones metacarpofalángicas (Fig. 15) de los dedos Aparecen como enartrosis. Resulta interesante considerar la cabeza del metacarpiano: convexa en los planos frontales y sagitales, está aplanada en sentido transversal
Kinesiterapia - Medicina física

y se ensancha desde la cara dorsal hasta la cara palmar. Una asimetría diferente para cada eje [27] y combinada con una desviación del eje hacia el del cuarto dedo produce oblicuidad durante la flexión. La cavidad glenoidea de la primera falange tiene poca profundidad y gran diámetro transversal, y su eje articular es de apenas 60°. Un fibrocartílago, la placa palmar, aumenta la superficie articular de la glena. Junto con los poderosos ligamentos laterales forma un verdadero lecho. Cada uno de los ligamentos laterales comprende dos fascículos. Como su inserción con respecto al eje de la articulación es dorsal (en realidad, una serie de ejes describen una espiral), la flexión los coloca en una tensión que se incrementa por el efecto de «leva», que ejerce el ensanchamiento palmar de la cabeza del metacarpiano (Fig. 16). De esta conformación se desprende cierta inestabilidad lateral en extensión, que desaparece en flexión, pero también una rápida rigidez secundaria en caso de inmovilización en extensión. Articulaciones interfalángicas proximales (IFP) de los dedos largos Son trocleares con un solo grado de movimiento. Una tróclea sobre la cabeza de las primeras falanges y una

5

E – 26-008-D-10 ¶ Muñeca y mano: examen articular

Figura 19. Flexión-enrollamiento de los dedos. A. Los 4 dedos de modo simultáneo; los dedos están adosados. B. La flexión inicial de un dedo, en este caso el índice, hace que los otros se superpongan al primero.

Figura 17. Articulación interfalángica proximal: la placa palmar, expuesta durante los traumatismos, es indispensable para el desempeño normal de la articulación.

Figura 18. Un caso de laxitud lateral de las articulaciones interfalángicas proximales en un niño con hiperlaxitud.

Figura 20. A. Superficies articulares de la articulación carpometacarpiana del pulgar. B. Maqueta geométrica de la «silla de montar girada» de Kapandji.

glena doble sobre la base de las falanges siguientes. Aquí el ligamento glenoideo o placa palmar está muy desarrollado (Fig. 17). Los ligamentos laterales, en dos fascículos, a menudo impiden cualquier movimiento lateral (Fig. 18). El eje de flexión-extensión presenta una oblicuidad tal que, asociada a un arco cóncavo en la palma y a la divergencia de los metacarpianos, impone a los dedos una ligera orientación lateral durante la flexión, más acentuada cuanto más interno es el dedo (Fig. 19). El tendón extensor y las bandeletas laterales cumplen una función de ligamento dorsal. Articulaciones interfalángicas distales (IFD) de los dedos largos Tienen la misma conformación anatómica. A veces presentan alrededor de diez grados de hiperextensión y una pequeña laxitud lateral. Articulaciones de la columna del pulgar La del trapecio con el escafoides tiene una movilidad nada despreciable, e interviene sobre todo en la flexibi-

lidad del macizo carpiano, pero casi nada en la orientación de la columna del pulgar. La que cumple esa función es la articulación carpometacarpiana del pulgar, ubicada en la base de éste. La configuración de sus superficies articulares, todavía imperfecta en el hombre de Neanderthal, es muy especial. Uno de los últimos modelos mecánicos es el segmento de bocel asimétrico o «silla de montar girada» (Fig. 20). Parecida al «cardán», esa configuración proporciona dos grados de movilidad que, en movimientos simultáneos o sucesivos, imprimen una rotación axial conjunta (Mac Connil) o automática (Kapandji), base del movimiento de oposición del enfrentamiento entre los dedos largos y el pulgar. El hecho de que los dos planos de movimiento, ortogonales entre sí, no sean paralelos a los planos corrientes de referencia de la mano, plantea cierta dificultad de terminología cuando se pretende describir los movimientos del pulgar en relación a la mano. La articulación metacarpofalángica, de tipo condíleo, tiene bajo control el bloqueo y la distribución de las prensiones. En teoría, con tres ejes de movimiento: de preferencia flexión-extensión, y de manera accesoria
Kinesiterapia - Medicina física

6

Muñeca y mano: examen articular ¶ E – 26-008-D-10

inclinación y rotación axial. En la práctica, los movimientos son de tres órdenes: flexión en el eje, flexión combinada con inclinación cubital y supinación, y flexión combinada con inclinación radial y pronación. Además, la flexión, que se agrega a la de la articulación carpometacarpiana del pulgar, aumenta el efecto de rotación axial conjunta, mientras que la contracción asimétrica de los músculos tenares añade pronación activa de la primera falange. La articulación interfalángica troclear, con un solo grado de movimiento, suma su acción completando el bloqueo de las prensiones. La ligera oblicuidad de su eje posibilita además la rotación longitudinal de la segunda falange 3-5° en el sentido de la pronación. Además, su flexión acrecienta la flexión total de la columna digital, y así acentúa la rotación conjunta.

■ Examen
Se basa en los siguientes conceptos: estado descriptivo en números, estado modificable de una estructura y estudio comparativo, aquí a partir de una referencia de normalidad.

Consideraciones generales
Exploración física
El examen de la mano, aunque en el lenguaje habitual se entiende a menudo como sinónimo de goniometría, implica una evaluación clínica minuciosa del estado articular. Se registra el estado de los tegumentos, la existencia de deformaciones, el edema periarticular o el derrame intraarticular, los trofismos, la deformidad en flexión o arqueada y la angulación o la rotación axial. La hiperlaxitud o la falta de flexibilidad «fisiológica», los movimientos anormales, en un plano normal o anómalo, la lateralidad, el cajón y la rotación axial exigen examen bilateral comparativo. La evaluación somera de la sensibilidad evita ignorar una hipoestesia o una anestesia cutánea o cinestésica, e incluso la presencia de dolor.

Figura 21. Ejemplo de hiperlaxitud en un varón de 10 años. A. Compleja, pasiva. B. Extensión activa de las MCF y las IFP.

Examen en evolución
Para que su aplicación sea universal, la técnica de examen debe ser simple y estandarizada. Sin embargo, la estandarización no debe representar un freno a la evolución del sistema de pensamiento o al progreso técnico. El registro digital directo y el procesamiento informático de los datos están en pleno desarrollo, y ya permitieron aplicar herramientas y métodos muy interesantes desde muchos puntos de vista, como, por ejemplo, tener en cuenta el aspecto dinámico.

Examen personalizado
La mano que se examina pertenece a una persona con una historia propia y un cuadro concreto. Los callos óseos postraumáticos y las deformaciones adquiridas de origen profesional pueden incidir en los rendimientos, por lo que deben detectarse mediante anamnesis, antes de efectuar examen clínico o radiológico.

Registro de los datos
Exploración física
El examen clínico previo es un tiempo indispensable. La inspección del aspecto del revestimiento cutáneo en busca de anomalías, cicatrices, tumefacciones o posiciones anómalas se completa con el examen dinámico activo, global y comparativo para poner de manifiesto deficiencias, rigideces o hiperlaxitudes congénitas (Fig. 21) o adquiridas. La palpación de los tegumentos informa de una posible tenosinovitis, un nódulo en un tendón o la fibrosis de una cicatriz; mediante palpación profunda se investigan los puntos de referencia óseos o tendinosos (Fig. 22) en busca de un dolor revelador de lesión (Cuadro 1) [27]. La movilización pasiva prudente, antes de medir la amplitud de los movimientos articulares, permite hacer un primera lectura de movimientos normales o limitados de la calidad de la limitación, es decir, franca, irreductible o progresiva, de laxitud lateral, rotación axial o «cajón» a la altura de, por ejemplo, las articulaciones metacarpofalángicas [28]. En esa fase quizá se requiera un examen radiográfico específico (Cuadro 2).

Examen dinámico
La mano que examinamos es activa. La valoración articular no se puede limitar al estudio de la movilidad pasiva, sino que debe ampliarse al estado neuromuscular. Ese enfoque incluye el concepto de grupos poliarticulares y de la repercusión de la posición de una articulación sobre una o más articulaciones vecinas. Conceptos que son la base de las pruebas de diagnóstico de la estructura causante de la rigidez [5]. Se verá que el registro y el procesamiento digital de esos datos brindan al examen una dimensión cinética.

Examen validado
Para poder pretender un reconocimiento universal, todo procedimiento de evaluación ha de validarse, y para ello es preciso que responda a un número determinado de criterios como «fidelidad» (cualquier operador lo puede reproducir), «sensibilidad» (equivalente a precisión) y «validez» (adecuación a su objeto).
Kinesiterapia - Medicina física

7

E – 26-008-D-10 ¶ Muñeca y mano: examen articular

Figura 22. Puntos de referencia óseos y tendinosos (entre paréntesis la denominación de la «nomenclatura internacional francesa» cuando difiere). A. a: supinador largo (braquiorradial); b: palmar mayor (flexor del carpo); c: palmar menor (músculo palmar largo); d: cubital anterior (flexor cubital del carpo); e: arteria radial; f: nervio mediano; g: nervio cubital; h: escafoides; i: semilunar; j: trapecio; k: pisiforme; l: base del 3.er metacarpiano; m: abductor largo del pulgar; n: extensor largo del pulgar. X-X’: línea biestiloidea. B. Punto de referencia del hueso grande detrás de la base del tercer metacarpiano. C. Punto de referencia del semilunar; se revela con un movimiento de extensión-flexión. D. Tabaquera anatómica como punto de referencia del escafoides. Se palpa en ligera inclinación cubital. E. Puntos de referencia del pisiforme (P) y de la prominencia del hueso ganchoso (G), que limita por fuera el canal de Guyon.

Valoración cualitativa y cuantitativa. Puntuación a partir de las referencias anatómicas
Deseosos de hacer una estimación global rápida de la movilidad de los dedos, sin exigir precisión en algunos grados, diversos autores describieron escalas anatómicas exentas de cualquier base instrumental (Fig. 23) [14, 15, 22, 23, 25]. La simplicidad de los métodos no altera el valor de la puntuación y permite, por ejemplo en caso de peritaje, tener una idea muy precisa de la amplitud de los movimientos articulares. Por desgracia, las tablas y las publicaciones sólo hacen referencia a grados. La cuestión es: ¿no se emplean lo suficiente para ser reconocidas, o no son tan reconocidas como para que su aplicación sea universal?

«Pequeños instrumentos»: regla, cuñas, goniómetro, etc.
El primero de los pequeños aparatos de medición que se deben utilizar en un examen clínico es la regla. Es simple en estructura y control. Boyes lo utiliza desde

1971 para evaluar la flexión de los dedos (Fig. 24). Se trata de una prueba de flexión global, centrípeta, que suministra pocos datos sobre la movilidad de la articulación metacarpofalángica. Van Wetter (cf infra) usa un aparato más complicado, en el que el «apogeo» del pulgar se mide en centímetros. La retropulsión del pulgar también se puede expresar en centímetros, y un decímetro sustituye los cuatro dedos mencionados en el parágrafo precedente. La distancia residual entre la pulpa digital del pulgar y un dedo al que se opone puede medirse asimismo con esta sencilla técnica de cálculo, por ejemplo, en una evaluación efectuada durante el tratamiento. Las mediciones globales en centímetros ya apuntan a una estimación funcional directa. La sustitución de la regla por una serie de pequeños objetos (cilindros) calibrados constituye un paso adelante. Un juego de «cuñas» de madera, marcadas cada 5 grados (el más pequeño margen de error aceptado para un examen goniométrico [Fig. 25]), permite evaluar la abertura de la primera comisura por un efecto de retroalimentación, aplicable también como tratamiento,
Kinesiterapia - Medicina física

8

Muñeca y mano: examen articular ¶ E – 26-008-D-10

Cuadro 1.
Inspección y palpación Muñeca: derrames y quistes sinoviales Articulación radiocarpiana Articulación carpiana Articulación radiocubital inferior Quistes sinoviales Dedos largos Articulación metacarpofalángica 1 derrame articular : tumefacción de la cara dorsal, tiende a ocupar lateralmente los valles metacarpianos vecinos, atenuando la prominencia de las cabezas de los metacarpianos 2 tenosinovitis de la vaina de los flexores, palpable en la cara palmar, en la base de la primera falange 3 dedo con resalto, nódulo palpable, resalto perceptible Articulación interfalángica proximal Articulación interfalángica distal Pulgar Fractura de la base de M1 Fractura del escafoides Lesión carpometacarpiana Artrosis trapeciometacarpiana Articulación metacarpofalángica Laxitud y dolor por lesión de los ligamentos laterales Tumefacción de la base del pulgar, dolor localizado en el punto de referencia Dolor localizado en la tabaquera anatómica Dolor durante la rotación-flexión y componente de presión 1 derrame típico en huso 2 nódulos degenerativos de Bouchard, visibles y perceptibles 1 rotura del tendón extensor, dedo en martillo 2 nódulos degenerativos de Heberden, visibles y perceptibles Tumefacción de la cara dorsal, visible en primer término en el borde externo, y después en la cara dorsal Cara dorsal, difícil de diferenciar de las precedentes Prominencia exagerada de la cabeza cubital, a menudo acompañada de subluxación, reducible con resalto Aparecen en la cara palmar de la muñeca a la altura del pliegue transverso

Cuadro 2.
Movimientos anómalos Articulación metacarpofalángica de los dedos largos Articulación interfalángica Articulación metacarpofalángica del pulgar La laxitud en flexión puede aumentar el pequeño cajón fisiológico Cualquier movimiento pasivo que supere en algunos grados la rotación axial o la lateralidad es anómalo Un esguince grave provoca laxitud lateral

y que hace participar al paciente en el ejercicio, al pedirle que intente despegar su dedo para poder recibir una cuña de mayor amplitud. El goniómetro es el instrumento de bolsillo de todo terapeuta de la mano. Hay varios tipos, y cada uno de ellos busca responder de la mejor manera posible a su uso en las pequeñas articulaciones. Para los dedos, las ramas deben ser cortas a fin de evitar molestias. La transparencia de las ramas, que permite la correcta alineación sobre los ejes del antebrazo y del tercer dedo, constituye un argumento de peso para el estudio de los movimientos de la muñeca y de las metacarpofalángicas. Tanto H. R. Noer [1] como Rippstein [11] crearon un pequeño goniómetro con una rama móvil para medir la hiperextensión (Fig. 26). La posición del goniómetro es un elemento fundamental. Para medir la flexión y las inclinaciones laterales de la muñeca ha de colocarse sobre la cara dorsal de ésta, y para medir la extensión se aplica sobre la cara palmar (Figs. 27 y 28). Sobre la cara dorsal de los dedos para evaluar los movimientos de flexión-extensión, mientras que la posición lateral sobre el índice se reserva sólo para los casos en que una deformidad (poliartritis, edema, apósito, etc.) imposibilitara la posición dorsal. Pero en ese caso debe especificarse en los resultados. La posición de las articulaciones adyacentes es también fundamental. El error que genera una muñeca en extensión en lugar de una posición neutra es de alrededor de 12,8° (mientras que el margen de error entre varios operadores es de 5,5°) [1]. La muñeca en flexión
Kinesiterapia - Medicina física

pone en tensión los extensores, y eso ya no permite la flexión completa de los dedos, de modo que aquélla siempre debe estar en posición neutra y pronación. Para el estudio de la pronación-supinación, el codo debe estar en flexión de 90° y pegado al cuerpo. Las técnicas de procesamiento digital del examen permitieron poner de manifiesto otras interacciones de vecindad (cf infra). Para el estudio de los movimientos de la muñeca, el eje de la mano se debe alinear con el del tercer metacarpiano.

Instrumentos más complejos: goniómetro electrónico, guantes y sensores
Los nuevos enfoques se pueden clasificar en tres grupos. En primer término la adaptación de las técnicas tradicionales, acopladas a un aparato de procesamiento de datos. Así, uno de los primeros goniómetros electrónicos para los dedos consistía en un paralelogramo deformable, que por encima del eje articular contenía un pequeño potenciómetro cuya acción se transmitía por cable hasta un aparato que registraba la medición en una escala lineal. Debido a la motivación que genera, este aparato lo ha utilizado uno de los autores en rehabilitación desde 1972 [6, 9]. También se usan indicadores de presión y dinamómetros, pero su descripción escapa al propósito del presente artículo. El segundo grupo corresponde a las técnicas más complicadas, que requieren instrumental específico: marcadores ópticos con infrarrojos o ultrasonidos, o más complejos, como los guantes de fibras ópticas [29], por

9

E – 26-008-D-10 ¶ Muñeca y mano: examen articular

Figura 23. Escalas anatómicas de Kapandji. A. Para la flexión de los dedos largos. El pulgar sirve de escala. Desde 1, contacto de oposición con el pulgar, en 5, flexión completa. B. Para la extensión. Se investiga con la mano apoyada sobre un plano horizontal. 5: contacto simultáneo de la palma y las falanges; 4: apoya sobre la mesa la cara palmar de la tercera falange; 3: apoya sobre la mesa el extremo del dedo; 2: apoya sobre la mesa el borde la uña; 1: apoya sobre la mesa el dorso de la uña; 0: apoya sobre la mesa toda la cara dorsal de la tercera falange. C. Para la oposición del pulgar, desde 0 (nula) hasta 10 (completa). La prueba se efectúa siguiendo todos los puntos de referencia sobre la punta de los dedos (movimiento máximo). El paso de 0 a 10 en el plano de la palma (movimiento mínimo) no investiga la oposición. D. Para la retropulsión: de 1 a 4 en los cuatro dedos largos.

ejemplo, el Cyberglove [7], concebido en principio para utilización robótica amo-esclavo y que tiene la ventaja, aún no explotada, de medir de forma global la amplitud de las MCF y las IFP. Tendría un margen de error de 5,6°, mientras que la del goniómetro mecánico es de 5 y 8°. Destinado sólo a la muñeca, el WristSystem del grupo Greenleaf se basa en el mismo principio.

El tercer grupo retorna a la mayor simplicidad. Desarrollada y aplicada desde hace 15 años por uno de los autores [18], se trata de una técnica digital directa en la que el registro se hace directamente con un aparato estándar de imagen digital, con película fotográfica o vídeo, a partir de una mano y una muñeca con puntos de referencia cromáticos.
Kinesiterapia - Medicina física

10

Muñeca y mano: examen articular ¶ E – 26-008-D-10

Figura 24. Regla de Boyes. La distancia que separa la pulpa del dedo examinado y la palma se mide con una regla que se sostiene en sentido perpendicular al plano de la palma, a la altura del pliegue distal. El comienzo de la escala debe estar en contacto con la piel y sin «margen», como suele ocurrir con las «reglas dobles» que se encuentran en el comercio.

Figura 27. la flexión.

Posición del goniómetro para medir la extensión y

Figura 25. Cuñas de madera «calibradas» que se emplean en rehabilitación para trabajo activo de la abertura de la primera comisura; efecto de entrenamiento en forma de retroalimentación.

Figura 28. Posición inclinaciones.

del

goniómetro

para

medir

las

Figura 26.

Goniómetro de H. R. Noer.

Procesamiento de los datos y presentación de los resultados
Escalas
La escala en la que se expresan los resultados debe ser estándar. Se utilizan dos métodos. La escala de Merle d’Aubigné, adoptada por la Academia Norteamericana de Cirujanos Ortopédicos (American Academy of Orthopaedic Surgeons), emplea cifras negativas en caso de que un movimiento no permita alcanzar la posición de referencia, es decir, el 0 (Fig. 29). En la escala de Muller y Buitz [19] , la indicación la proporciona la situación de las cifras con respecto al 0, que está siempre indicado. Además, el orden de los resultados es lo único que indica si se trata de extensión-flexión, abducción-aducción o rotación externa-rotación interna. Para evitar errores, Gerhardt antepone a los resultados una letra : S para sagital (extensión-flexión), F para frontal (abducción-aducción), T para transversal y R para rotación.
Kinesiterapia - Medicina física

Figura 29. Sistemas de escala. Según Merle d’Aubigné (arriba) y Muller y Buitz (abajo).

Evaluación global de la cadena digital
Es interesante en el aspecto funcional, pero también para evaluar la influencia de una limitación extraarticular, y también para hacer un chequeo global de la cadena digital. Al menos en lo relativo a la flexión, se puede conseguir una primera aproximación con el método de Boyes, ya mencionado al hablar de las escalas centimétricas. Más rica en enseñanzas es la evaluación adoptada por la sociedad norteamericana de cirugía de la mano, el TPM/TAM (total passive/total active motion [Fig. 30]), suma algebraica de las flexiones (+) y de los déficit de extensión (-) de las tres articulaciones de una cadena

11

E – 26-008-D-10 ¶ Muñeca y mano: examen articular

estadística, o han de compararse con el lado opuesto, por ejemplo en un paciente con hiperlaxitud. Asimismo, deben compararse con los valores correspondientes a los sectores más útiles, e incluso necesarios para la función, sectores diferentes para cada articulación y para cada dedo. Se han de integrar a los datos estadísticos y restituirse bajo ese enfoque. Es uno de los puntos en que el procesamiento informático ofrece amplias posibilidades.
Figura 30. Ejemplo de búsqueda de TAM de un índice. Flexión : 35 + 75 + 50 = + 160�. Extensión : 20 - 15 - 45 = - 40�.

Procesamiento informático de los datos
Los adelantos en electrónica e informática llevaron a la miniaturización de los sistemas, con incremento de los rendimientos y reducción de los costes. La capacidad de los discos aumenta cada año, y no resulta imposible imaginar a corto plazo la aplicación práctica de los métodos más simples de procesamiento, intercambio y archivo de datos. En ese ámbito encontramos los mismos grupos que en el registro de los datos. Los sistemas tradicionales adaptados como DATALog y E-link (éste para rehabilitación), desarrollados por Biometrics Ltd, constan de una unidad central (PC con procesador tipo Pentium de 1GHz como mínimo), que por medio de una interfaz específica recibe los datos registrados por sensores goniométricos de dos ejes, que a su vez miden de modo simultáneo los movimientos en ambos planos (dinamométricos). El programa (opera con Windows 2000) permite la visualización en pantalla y la edición de documentos en forma de cuadros cifrados o de gráficos. En el grupo más complejo (básicamente destinado a la investigación y que, por tanto, no detallamos), el sistema VICON, desarrollado a partir de 1984, consta de hasta 6 cámaras IR que registran la situación de marcadores IR en número ilimitado. Los datos se procesan en un espacio 3D 50-250 veces por segundo en Windows NT o 2000. El sistema ZEBRIS [21] es similar al anterior, pero aquí los marcadores son emisores ultrasónicos unidos por cable a la central. Aparatos más simples, livianos y que requieren menor inversión, hechos con material estándar de fácil obtención, parecen destinados a una difusión rápida en los consultorios de rehabilitación médica o kinesiterápica. Uno de los autores [18] ha desarrollado y utiliza desde hace 15 años un programa diseñado con la ayuda de la Universidad de Borgoña, que constituye una excelente ilustración de esta tercera vía.

Figura 31.

Nuestra ficha de exámenes «evolutivos».

digital, medidas en movimiento activo y pasivo. La comparación del TPM y el TAM de una misma cadena permite extraer conclusiones acerca del origen del déficit: articular si afecta a ambos, musculotendinoso si indica una diferencia. En el postoperatorio inmediato de una reparación de los flexores de los dedos, Tubiana [28] analizó la posición angular de la segunda falange con respecto al metacarpiano correspondiente (MCF + IFP), y distinguió cinco grados, desde 1 (el mejor) hasta 5 (el peor).

Cuadros
La lectura de los resultados presentados en forma de cuadros es compleja, y no permite hacerse una idea rápida del estado de la mano explorada.

Fichas de goniometría
Son más precisas, y además indican los sectores normales y los sectores útiles. La presentación en forma de sectores agrupados en la misma ficha permite visualizar al mismo tiempo las amplitudes «normales», los sectores «útiles» desde el punto de vista funcional y los resultados de la evaluación. Existen varios modelos de fichas.

Aporte digital
Modifica totalmente el enfoque del examen articular y sus objetivos. Con este procesamiento, se convierte en una herramienta principal de la rehabilitación, debido a su aspecto de retroalimentación y al efecto psicológico de una prueba indiscutible de los progresos o, por el contrario, de la falta de éstos. Abre el camino a investigaciones biomecánicas aún lejanas de la práctica diaria, pero que pese a ello no carecen de interés: determinación del centro de rotación segmentaria de un dedo [31], interdependencia de los movimientos de las articulaciones de una misma cadena o de cadenas vecinas [12], fiabilidad de los sensores cutáneos en comparación con los sensores óseos en el cadáver [16], traza de circunducción (pulgar y muñeca), aspecto cinético del movimiento, curva ángulo/tiempo; y más allá de nuestro propósito: relación amo-esclavo y reconocimiento del lenguaje de los signos [2]. Nos ofrece también, simplemente, una herramienta de trabajo cotidiana con visualización directa de los resultados, integración al archivo digital, almacenamiento y edición de documentos evolutivos.
Kinesiterapia - Medicina física

Conceptos de evolutividad y de relatividad: curvas y estadísticas
A menudo la evaluación articular entra en el marco de exámenes reiterados para control evolutivo, el único capaz de justificar la continuación de un tratamiento o su interrupción. La acumulación de cifras o de fichas no demuestra tan bien la evolución como el reporte en una curva «grados/tiempo en semanas», en la que también se pueden registrar los cambios, la colocación de una ortesis, el inicio de la movilización activa, los límites «normales» y la «zona funcional» (Fig. 31) [5]. Las cifras alcanzadas al final de una evaluación articular no se consideran como un fin en valor absoluto, sino que se deben cotejar con una normalidad

12

Muñeca y mano: examen articular ¶ E – 26-008-D-10

Información

El programa Médimain es un fichero informático desarrollado en ordenador (en un principio Mac OS 9, y pronto para PC) con un disco duro de 10 Gb, una base de datos de desarrollo en 4D y una máquina fotográfica o vídeo digital estándar. El objetivo: documentar en cada paciente y en cada consulta las imágenes útiles. Por ejemplo, la secuencia usual para los dedos largos comprende una placa en flexión, otra en extensión y una o más placas con el instrumento colocado. Una pantalla de recapitulación permite registrar en la misma página, en columnas paralelas, la primera consulta (referencia) y las seis últimas. El programa se completa con diferentes módulos de evaluación que permiten capturar valores numerados y adaptados a las distintas técnicas de evaluación: TAM/TPM, técnica de Romain o de Kapandji para el examen articular, y también sensibilidad, estado cutáneo, etc.; en total 18 métodos de evaluación aptos para diferentes requerimientos. El registro de los datos se hace de manera tradicional, y en caso de que existan valores de referencia, sólo se automatizan los cálculos y la interpretación. Un goniómetro integrado permite medir los ángulos de forma directa. Las investigaciones con criterios múltiples se facilitan con diversas funciones de búsqueda. Un módulo de impresión permite editar una selección de fotografías o un correo electrónico documentado. Hoy en día se puede pensar en la integración de una secuencia de vídeo para cada paciente y cada consulta. Esta posibilidad suministra un complemento dinámico al control de la reeducación. El registro se efectúa con cámara, webcam o fotografía digital con registro en secuencia de vídeo. En el segmento en estudio se aplican marcadores de distintos colores. Los marcadores coloreados se pueden aplicar antes de registrar las imágenes para hacer el análisis de forma directa o, de lo contrario, se los colorea más tarde con un dispositivo informático. La secuencia elegida se analiza luego de forma automática: cálculo de las coordenadas de los puntos, visualización en pantalla de la representación esquemática del movimiento, edición de los ángulos o dibujo de la trayectoria. También se puede calcular la velocidad angular del movimiento en grados por segundo.

Qué examen debe hacerse y con qué finalidad
Un examen se puede solicitar en circunstancias muy diferentes, las informaciones que se persiguen no son siempre las mismas, y también difieren el objetivo y la aplicación del mismo [26]. Cuando un cirujano solicita un examen después de artroplastia, desea conocer las amplitudes alcanzadas por la articulación afectada y su relación con una puntuación preoperatoria, con la normalidad o con los sectores útiles para la función. Para poder utilizarlos con fines estadísticos, los resultados se habrán registrado y presentado conforme a un protocolo muy preciso y bien estandarizado. Si se trata de una reparación tendinosa, es conveniente evaluar con las mismas exigencias de protocolo la movilidad global de la cadena digital afectada. El control de la rehabilitación permite analizar la evolución con exámenes reiterados. La presentación más adecuada es la curva amplitud/tiempo, en la que pueden figurar varios movimientos (extensión-flexión) y las zonas «normales» y/o útiles para la función, así como las modificaciones notables que se producen durante el tratamiento.

en la ficha. Por último, la ficha incluye una reseña del protocolo de examen e indicaciones como la posición de referencia o de función.

Muñeca

(Fig. 32)

Posición de referencia o cero
No corresponde al esquema general conocido como «posición de firmes». Se consideran : para los planos frontales y sagitales: dedos extendidos, ejes del brazo y del tercer metacarpiano alineados; para la pronaciónsupinación: codo flexionado a 90°, pegado al cuerpo, palma hacia dentro y pulgar hacia arriba.

Posición funcional
Por lo general es más o menos la que corresponde a la escritura: extensión (30°), ligera inclinación cubital (10-15°) y pronación (30-45°). Sin embargo, es difícil hacer de ella una posición universal. La función hacia el propio cuerpo (vestirse) exige una ligera flexión en pronación, mientras que hacia fuera impone, por el contrario, una ligera extensión en pronosupinación nula.

Condiciones de la exploración

■ Resultados «goniométricos»: las fichas
Las fichas que se utilizan permiten situar una o más articulaciones examinadas conforme a un esquema. A partir del centro articular, dos arcos de círculos concéntricos contienen los resultados del examen de las movilidades: activas en el círculo interno y pasivas en el externo. El último está dividido en grados, lo que permite construir con facilidad los sectores de movilidad. Los sectores «útiles» están preindicados en la ficha (aquí de color rosa) y los promedios normales con una línea negra. Los movimientos anormales se pueden situar en un plano normal, sólo superando el límite normal, o en un plano anómalo, lo que debe señalarse
Kinesiterapia - Medicina física

Para la flexión-extensión, las medidas se toman en pronación; eso horizontaliza la línea biestiloidea y pone en la misma línea los planos del movimiento con el plano antibraquial. El goniómetro se coloca en la cara palmar para la extensión y dorsal para la flexión. Debe estar en el eje antebrazo-tercer metacarpiano. Una desviación en flexión de la articulación metacarpofalángica o de la articulación interfalángica proximal puede incomodar, y en ese caso hay que desplazarse al espacio interdigital. Para la pronación-supinación resulta difícil emplear las referencias anatómicas (tanto la línea biestiloidea como la base del pulgar, que es muy móvil) durante el movimiento. Se puede bloquear la posición con una toma global transversal sobre una varilla, que entonces sirve de referencia con respecto a la vertical correspondiente a la alineación del brazo. Para las

13

E – 26-008-D-10 ¶ Muñeca y mano: examen articular

Figura 32. Ficha de la muñeca (A, B y C: 3 partes: extensiónflexión, inclinaciones laterales y pronosupinación).

Cuadro 3.
Extensión Según Wynn Parry Según Kapandji 64º (42-80º) 85º Flexión 75º (52-93º) 85º Inclinación cubital 33º (20-55º) 45º Inclinación radial 15-20º Pronación 50-80º Supinación 80-90º

inclinaciones laterales, la posición es: recta (E/F = 0) en pronación, goniómetro en la cara dorsal y en el eje del tercer metacarpiano.

Articulaciones metacarpofalángicas
(Fig. 33) La posición de referencia o «0» es aquélla en la que la primera falange se encuentra en la prolongación del metacarpiano. La posición de función es en ligera flexión. No se insistirá lo suficiente en que, salvo intención de artrodesis en extensión, nunca se debe inmovilizar una MCF en extensión sino siempre en flexión. Para la extensión y la flexión, el goniómetro se aplica de preferencia sobre la cara dorsal, o en su defecto lateralmente. Para los movimientos de lateralidad, la articulación MCF estará en extensión, ya que la flexión, al generar tensión de los ligamentos laterales, los hace desaparecer (Fig. 34). Las amplitudes pasivas son, en general, superiores en unos diez grados. Los sectores funcionales son de 0-5° para el índice y el medio, y de 0-90° para los dos últimos dedos, estos últimos necesarios para el bloqueo de la prensión global de objetos de diámetro reducido. En general se puede producir un pequeño cajón sagital, susceptible de convertirse en una anomalía pronunciada (Cuadro 4).
Kinesiterapia - Medicina física

Movilidad activa (Cuadro 3)
Entre los diferentes movimientos se producen interacciones. Con el codo en extensión se reduce la amplitud del movimiento en pronación y supinación. La extensión moderada facilita la inclinación cubital, y eso favorece la acción de los tres primeros dedos; la muñeca en flexión tiende a situarse en inclinación radial. En modo pasivo se acepta un promedio de 80° en extensión y 90° en flexión.

Articulaciones carpometacarpianas
Las articulaciones carpometacarpianas carecen en estado normal de movilidad clínicamente detectable. En cambio, la 4.° y la 5.° tienen una movilidad que cumple una función esencial en el bloqueo de las prensiones globales, sobre todo de las oblicuas, y se deben analizar en relación al tercer metacarpiano. Esa movilidad debe ser de 5-10° para la cuarta y de 15-20° para la quinta (Fig. 14).

14

Muñeca y mano: examen articular ¶ E – 26-008-D-10

Figura 33.

Ficha de las articulaciones metacarpofalángicas de los dedos largos: extensión-flexión e inclinaciones laterales.

de 10-20°, desde el segundo al quinto dedo. Ésta es también la posición de inmovilización. El goniómetro se coloca en la cara dorsal. Por lo general, la extensión activa es nula y la flexión superior a 90°. Los sectores funcionales se sitúan en 30-70° de flexión, desde los dos primeros dedos hasta los dos últimos. Cualquier movimiento pasivo de rotación axial o de lateralidad se debe considerar anómalo.

Articulaciones interfalángicas distales
Las condiciones de examen son las mismas que para las articulaciones IFP. La posición de función va de cero a unos diez grados de flexión. Se inmoviliza en extensión o muy ligera flexión, y hay que evitar la hiperextensión, salvo en caso de rotura del extensor. La amplitud de los movimientos activos normales abarca desde frecuente hiperextensión activa de pocos grados (en modo pasivo 30°), hasta 30-80° de flexión. Los sectores funcionales son de 0-15° de flexión. Se acepta una pequeña laxitud lateral.

Figura 34. En extensión, los ligamentos laterales permiten movimientos laterales; por lo general, la tensión de los mismos en flexión imposibilita esa movilidad.

Articulaciones interfalángicas proximales (Fig. 35)
Posición de referencia: las dos falanges en la prolongación de una y otra; posición de función: ligera flexión

Evaluación digital global
La necesidad de evaluar con prontitud las funciones de la mano lleva a examinar las amplitudes articulares de cada dedo de modo global, no tan individualizado.

Cuadro 4. Movilidad activa de las articulaciones MCF.
Extensión De 0º a 30º Flexión De 80º a más de 90º Inclinación cubital De 42º para el 2º dedo a 24º para el 4.º dedo Inclinación radial 30º para el 5º dedo y lo mínimo para el 3.º Otra Rotación axial involuntaria y automática durante la flexión

Figura 35. Ficha de las articulaciones interfalángicas proximales de los dedos largos.

Kinesiterapia - Medicina física

15

E – 26-008-D-10 ¶ Muñeca y mano: examen articular

Figura 36. Los sectores funcionales digitales contraponen los dedos 2° y 3°, destinados sobre todo a las pinzas de oposición a los dos últimos y claves de las prensiones con fuerza. La extensión debe ser perfecta en todos los dedos, pues un eslabón débil constituye un obstáculo para el conjunto.

Figura 37. Planos de referencia con respecto a la posición de «reposo eléctrico» del pulgar.

El TAM y el TPM, las únicas maneras de analizar las consecuencias de una lesión del sistema neuromuscular (por ejemplo, después de una reparación de tendón), y surgidas con esta finalidad, proporcionan una excelente idea general acerca del valor de un determinado radio de la mano (Fig. 30). El mismo deseo fue expresado por médicos expertos con relación a sectores funcionales analizados, no ya en cada articulación sino en cada dedo [24]. En ese sentido, si bien la extensión completa de todas las cadenas digitales es necesaria para el enfoque y el registro correcto, cualquiera sea la finalidad, con la flexión global no ocurre lo mismo. El segundo y el tercer dedo están destinados por lo general a actuar en un complejo de pinza o trípode con el pulgar. Para que puedan oponerse del modo correcto al último, es necesaria y suficiente una flexión relativamente moderada de unos 80° (Fig. 36). Esos dedos también actúan en las prensiones globales de fuerza, pero allí no son primordiales ni suficientes. En cambio, los dedos cuarto y quinto constituyen la clave de su estabilidad, y para mantenerla deben tener una flexión perfecta y completa.

Figura 38. Sistema de coordenadas rectangulares por proyección sobre un plano frontal (F) y otro sagital (S).

Pulgar
Plano de referencia
Un problema del plano de referencia para los movimientos del pulgar se origina en la movilidad de la articulación carpometacarpiana del pulgar, que asociada a rotación axial conjunta (cf supra) permite al conjunto de la columna desplazamientos en planos diferentes, que son los planos de referencia para la mano y la muñeca. Además, la columna presenta en sus tres segmentos movimientos de flexión-extensión, y de manera accesoria de rotación axial e inclinación lateral, para los que también se debe definir un sistema de referencia.

Movimientos del eje del pulgar
Planos de referencia: se consideran tres sistemas o enfoques que permiten comprender mejor el problema y las soluciones sugeridas. Kapandji [15] presenta dos de ellos.

El primero (Fig. 37), más anatómico, se basa en el concepto de posición de reposo del pulgar (silencio electromiográfico) u oblicua en relación a los planos de la mano, que permite definir los movimientos de anteposición, retroposición y flexión-extensión en el mismo plano que los movimientos de flexión-extensión de las falanges. Su amplitud en modo activo es de 27° como media (25-30°) para la anteposición, 17° (15-20°) para la retroposición, 22° (20-25°) para la flexión y 33° (30-35°) para la extensión. El segundo sistema puede ser más fácil de aplicar clínicamente (Fig. 38): apunta a los tres planos clásicos de la mano, y sobre ellos se proyectan los desplazamientos del pulgar. Por tanto, en realidad se trata de movimientos combinados. Se define un «ángulo de separación» en el plano frontal y una «proyección anterior y posterior» en el plano sagital (Figs. 39 y 40). Según la federación internacional, en este sistema la posición cero sitúa el pulgar en el plano de la palma y aplicado contra el índice. Duparc y de la Caffinière [8] idearon (Fig. 41) un sistema de coordenadas polares, en el que el metacarKinesiterapia - Medicina física

16

Muñeca y mano: examen articular ¶ E – 26-008-D-10

Figura 42. Tablilla de Duparc. «a» es el ángulo de rotación de Duparc y «a» el apogeo de Van Wetter.

diedro, formado por el plano frontal y el plano que pasa por M2 y M1. La medición del ángulo de rotación espacial y del «apogeo de Van Wetter» se facilita con un pequeño instrumento (Fig. 42); el extremo del pulgar alcanza la altura máxima por encima del plano frontal de referencia, medida con una regleta.
Figura 39. del pulgar. Ángulo de separación o de abducción-aducción

La posición de función de la columna del pulgar se encuentra en oposición, aunque no basta para permitir que los dedos largos se enrollen en flexión hasta la palma.

Movimientos «en el pulgar» (Fig. 43)
En posición cero, los ejes de las tres piezas óseas se encuentran en línea. La posición de función es en ligera flexión, y facilita los movimientos finos de pinza. En general, la articulación MCF tiene extensión nula o poco positiva en modo activo, y puede alcanzar 30° en modo pasivo. La flexión es de aproximadamente 30-40°, o a menudo más reducida, aunque puede alcanzar 90°. Los movimientos normales de lateralidad son muy débiles en extensión (sólo con inclinación radial) y nulos en flexión. La laxitud lateral se debe investigar de manera sistemática; si está presente, indica una lesión del ligamento lateral interno, fascículo principal único o accesorio asociado (sesamoideos [Fig. 44]). La articulación interfalángica sólo tiene movimientos de extensión y flexión. La extensión activa es de 10° de promedio y puede alcanzar 30° de modo pasivo. La flexión es de alrededor de 80° en modo activo y puede alcanzar 100° en modo pasivo. Las variaciones individuales congénitas o adquiridas son fundamentales para el conjunto de los movimientos «en el pulgar».

Figura 40.

Ángulo de proyección anterior o posterior.

■ Conclusión
Frecuente e indispensable en muchas situaciones, el examen articular es simple en apariencia, pero exige una técnica perfectamente codificada y una ejecución minuciosa si se pretende alcanzar resultados útiles y con algún sentido. La simple goniometría encierra numerosas trampas: posición del instrumento, dificultades causadas por limitaciones de vecindad y deformaciones. En el mejor de los casos, el margen de error es de unos 5° y la fiabilidad es difícil de lograr, ya que depende de la capacidad técnica y del entrenamiento del operador. Las posibilidades que ofrecen el registro digital de los datos y su procesamiento informático abre horizontes apasionantes para la investigación y la práctica diaria. En una época de generalización de las historias clínicas informatizadas, sería impensable condenar a los exámenes articulares

Figura 41.

Sistemas de coordenadas de Duparc.

piano se sitúa sobre un cono cuyo semiángulo en el vértice corresponde al ángulo de separación entre los metacarpianos primero y segundo (M1 y M2); además, definen un ángulo de rotación espacial, o ángulo
Kinesiterapia - Medicina física

17

E – 26-008-D-10 ¶ Muñeca y mano: examen articular

Figura 43. Movimientos «en el pulgar». A. Articulación metacarpofalángica. B. Articulación interfalángica.

[8]

[9]

[10]

[11] [12]

[13]
Figura 44. Búsqueda de laxitud de la articulación metacarpofalángica del pulgar.

[14]

al goniómetro y las fichas de papel. No puede seguir ignorándose el aspecto dinámico de la movilidad articular cuando los instrumentos de imagen digital están muy difundidos.

[15] [16]

[17] [18]

■ Bibliografìa
[1] Cambridge CA. Range of motio measurements of the hand. In: Hunter JM, Schneider J, Mackin E, Callahan AD, editors. Rehabilitation of the hand. Toronto. 1984. p. 79-90. Dalle P, Hudelot C, Lenseigne B. Apports d’un système d’analyse d’image pour l’étude de la langue des signes. In: Journées R-LSF 2001 IRIT, UPS Toulouse. 2001. Delprat J. Phylogenèse de la main de l’homme. Savona 1992; 6:7-23. Delprat J, Ehrler S, Romain M, Xénard J. Bilan de la préhension. Encycl Méd Chir (Elsevier SAS, Paris), Kinésithérapie Médecine Physique Réadaptation, 26-008-D20, 2002: 16p. Delprat J, Ehrler S, Romain M, Mansat M. Rééducation des raideurs post-traumatiques des doigts. Encycl Méd Chir (Elsevier SAS, Paris), Kinésithérapie Médecine Physique Réadaptation, 26-220-A-13, 2003: 16p. Desjardin J. État d’un goniomètre électronique. Application en kinésithérapie. Ann Kinésithér 1991;18:203-7. Didi N, Baron S, Prada T, Dielh P, Sirigu A. Analyse de la préhension par le cyberglove. In: Held J, Dizien O, editors. La préhension. Paris: Springler.Verlag; 2000. p. 63-8. [19]

[2]

[20] [21]

[3] [4]

[22]

[5]

[23]

[6] [7]

[24] [25]

Duparc J, De la Caffinière JY, Pineau H. Approche biomécanique et cotation des mouvements du premier métacarpien. Rev Chir Orthop 1971;57:3-12. Ebskov B. Kinesiological recording of motion with particular emphasis on electro goniometers. Scand Plast Reconstr Surg 1971;5:96-9. Ehrler S, Delprat J, Foucher G. Bilans articulaires de la main. In: Sasoon D, Romain M, editors. Réadaptation de la main. Paris: Expansion Scientifique Publications; 1999. p. 41-4. Gerhardt JJ, Rippstein JR. Gelenk und Bewegung. Bern: Verlag Hans Huber Bern; 1992. Hahn P, Krimmer H, Hradetzky A, Lanz U. Quantitative analysis of the linkage between the interphalangeal joints of the index finger in vivo study. J Hand Surg [Br] 1995;20: 696-9. Kapandji IA. Physiologie articulaire. Paris: Maloine; 1973 206p. Kapandji IA. Propositions pour une cotation clinique de la flexion extension des doigts longs. Ann Chir Main 1987;6: 288-94. Kapandji IA. Biomécanique du pouce. In: Tubiana R, editor. Traité de chirurgie de la main. Paris: Masson; 1980. Kou L, Cooney W, Oyama M, Kaufman K. Feasability of using surface markers for assessing motions of the thumb trapezoimetacarpal joint. Clin Biomech 2003;18:558-63. Levame JH. Hiérarchie digitale. Communication Geroms 1989. Paris: Bulletin du Geroms; 1990. Meyer JC, Paidaissi L, Mezzaroba S. Dossier médical informatisé dans le cadre de la rééducation orthétique, dossier d’évaluation fonctionnelle de la main. In: Sasoon D, Romain M, editors. Réadaptation de la main. Paris: Expansion Scientifique Publications; 1999. p. 91-102. Muller ME, Buitz A. La cotation chiffrée de la mobilité articulaire. Explorations fonctionnelles. T2. Hommel SA; 1971. Oberlin C, Sakka M. Le pouce de l’homme de Neandertal. Dossiers Archéol 1993;178:24-31. Ouhaddi H, Horain P. In: Hand tracking by 3D model registration. Actes colloque scientifique internationnal réalité virtuelle et prototypage. Laval (F. G. Subsol; 1999. p. 51-9. Romain M, Allieu Y, Dupuy S, de Almeras N. Évaluation tendineuse des doigts. In: Sasoon D, Romain M, editors. Réadaptation de la main. Paris: Expansion Scientifique Publications; 1999. p. 57-60. Romain M, Allieu Y, Rigout C. Rééducation des lésions tendineuses traumatiques de la main. Encycl Méd Chir (Elsevier SAS, Paris), Kinésithérapie-Médecine PhysiqueRéadaptation, 26-220-A-10, 1999: 9p. Rougé D. À propos de l’évaluation des incapacités de la main. [thèse médecine], Toulouse, 1984: n 256. Rougé D, Delprat J. L’expertise du déficit fonctionnel séquellaire du membre supérieur. Paris: Eska; 1999 224p.
Kinesiterapia - Medicina física

18

Muñeca y mano: examen articular ¶ E – 26-008-D-10

[26] Société de médecine légale et de criminologie de France, Association des médecins experts en dommage corporel. Barème d’évaluation médico-légale. Paris: Eska; 2000 142p. [27] Tubiana R. Traité de chirurgie de la main. Paris: Masson; 1980. [28] Tubiana R. Évaluation des résultats des réparations tendineuses des tendons fléchisseurs. In: Pathologie tendineuse de la main. Collection Pathologie locomotrice. Paris: Masson; 1989.

[29] Wise S, Gardner W, Salelman E. Evaluation of a fiber optic glove for semi automated goniometer measurements. J Rehabil 1990;27:411-24. [30] Wynn Parry CB. Rehabilitation of the hand. London: Butterworth; 1981. [31] Zhang X, Lee S, Braido P. Determining finger segmental centers of rotation in flexion-extension based on surface markers placement. J Biomech 2003;36:1097-102.

J. Delprat, Médecin de médecine physique et réadaptation (jean.delprat@free.fr). 4, chemin N.D. des Coteaux, 31320 Vieille Toulouse, France. S. Ehrler, Médecin de médecine physique et réadaptation. Centre de rééducation Clémenceau, boulevard G. Clémenceau, 67000 Strasbourg, France. J.-C. Meyer, Médecin de médecine physique et réadaptation. Immeuble « Le point médical », Rond-point de la Nation, 25000 Dijon, France. Cualquier referencia a este artículo debe incluir la mención del artículo original: Delprat J., Ehrler S., Meyer J.-C. Muñeca y mano: examen articular. EMC (Elsevier SAS, Paris), Kinesiterapia - Medicina física, 26-008-D-10, 2005.

Disponible en www.emc-consulte.com (sitio en francés)
Título del artículo: Poignet et main : bilan articulaire
Algoritmos Illustraciones complementarias Vídeos / Animaciones Aspectos legales Información al paciente Informaciones complementarias Autoevaluación

Kinesiterapia - Medicina física

19

You're Reading a Free Preview

Descarga
scribd
/*********** DO NOT ALTER ANYTHING BELOW THIS LINE ! ************/ var s_code=s.t();if(s_code)document.write(s_code)//-->