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Journal of Electromyography and Kinesiology 13 (2003) 371 379

Inestabilidad clnica espinal y dolor de espalda bajo


Manohar M. Panjabi
Biomechanics Laboratory, Department of Orthopaedics and Rehabilitation, Yale University School of Medicine, New Haven, CT 06510, USA

Resumen
La inestabilidad Clnica es una causa importante del dolor de espalda bajo. Aunque haya alguna controversia que concierne su definicin, el ms extensamente se cree que la prdida de modelo normal de movimiento espinal causa el dolor y/o la disfuncin neurolgica. El sistema de estabilizacin de la espina puede ser dividido en tres subsistemas: (1) la columna vertebral; (2) los msculos espinales; (y 3) la unidad de control de los nervios. Un nmero grande de los estudios de biomecnica de la columna vertebral ha proporcionado la idea en el papel de varios componentes de la columna vertebral en el suministro de la estabilidad espinal. La zona neutra fue encontrada para ser un parmetro ms sensible que la gama de movimiento en la documentacin de los efectos de desestabilizacin mecnica de la espina causada por la herida y la nueva estabilizacin de la espina por la formacin osteophyle, la fusin o la estabilizacin de msculo. Estudios clnicos indican que el uso de fiador externo al segmento doloroso de la espina considerablemente puede reducir el dolor. Los resultados de una simulacin in vitro del estudio encontraron que esto era el ms probablemente la disminucin en la zona neutra, que era responsable de la reduccin de dolor. Una hiptesis que relaciona la zona neutra para doler ha sido presentada. Los msculos espinales proporcionan la estabilidad significativa a la espina como mostrado tanto por in vitro experimentos como modelos matemticos. Concernir el papel de sistema de control neuromuscular, el balanceo de cuerpo aumentado ha sido encontrado en pacientes con el dolor bajo trasero, indicando un sistema de control de msculo menos eficiente con la capacidad disminuida de proporcionar la estabilidad necesaria espinal. 2003 Elsevier Science Ltd. All rights reserved.

1. Introduccin al dolor de espalda bajo (LBP) es un problema mdico comn. Hay una posibilidad del 50-70 % de una persona que tiene LBP el dolor durante su vida, [3] con un predominio aproximadamente del 18 %. [28] En las sociedades industrializadas, LBP es caro de presupuesto 15 dlares estimados a 50 mil millones de dlares por ao en los EE.UU. [2, 12, 25,44]. No conocen las causas especficas para la mayor parte de LBP. Aunque la interaccin negativa social (por ejemplo, el descontento en el trabajo) haya sido encontrada para relacionarse con LBP crnico, una parte significativa del problema es de origen mecnico. A menudo es mencionada la inestabilidad clnica espinal [26].

La inestabilidad clnica espinal es polmica y no bien entendida. Blanco y Panjabi defini la inestabilidad clnica de la espina como la prdida de la capacidad de la espina de mantener su modelo de desplazamiento bajo cargas fisiolgicas as no hay ninguna inicial o el dficit adicional neurolgico, ninguna deformidad principal, y ningn dolor de accin de incapacitar [46]. Los estudios realizados de manera apropiada clnicos de pacientes con el dolor de espina y la inestabilidad documentada clnica sera ideal para probar esta hiptesis. Sin embargo, realizando tales estudios es difcil. Los estudios biomecnicos han proporcionado algn entendimiento importante y til. Antes de que nosotros vayamos ms lejos, es provechoso de distinguir entre la inestabilidad mecnica y la inestabilidad clnica. El antiguo define la inhabilidad de la espina de llevar cargas espinales, mientras el ste incluye las consecuencias clnicas de dficit neurolgico y/o dolor. La inestabilidad clnica de la espina ha sido estudiada en vivo desde 1944 cuando Knutsson, usando radiografas funcionales, intentada para relacionar LBP con el retro-desplazamiento de una vrtebra durante la flexin [20]. Hubo varios estudios similares durante los 50 aos pasados, pero los resultados han sido confusos. En asociacin con la espalda o el dolor de cuello, algunos investigadores encontraron el movimiento [7, 8, 11,21] aumentado, mientras que los otros encontrado el movimiento [9, 19, 39,40] disminuido. Algunos motivos para las incertidumbres han sido la variabilidad en los esfuerzos voluntarios del sujeta para producir el movimiento espinal, la presencia de espasmo de msculo y dolor durante el examen radiogrfico, la carencia de control apropiado sujeta emparejado en la edad y el gnero, y la exactitud limitada de en mtodos vivo para medir el movimiento. Estos problemas, aunque no insuperable, son difciles de resolverse en un ajuste clnico. El primer acercamiento sistemtico al anlisis de estabilidad mecnica de la espina fue emprendido por nosotros usando un modelo biomecnico invitro de la espina cervical [31,47]. Unidades frescas cadavricas funcionales espinales (dos vrtebras adyacentes con interconectar disco, ligamentos, y las uniones de faceta, pero desprovisto de musculatura) fueron cargadas en la flexin o la extensin, y los elementos anatmicos (el disco, ligamentos, y las uniones de faceta) eran transitada de la parte anterior a la espalda o de la espalda a la parte anterior. Este estudio caus el desarrollo de una lista de comprobacin para el diagnstico de inestabilidad de espina lumbar [46]. La lista de comprobacin de espina lumbar usa varios elementos, como parmetros biomecnicos, el dao neurolgico y la carga esperada sobre la espina (Tabla 1). Un sistema de valor de punto es usado determinar la estabilidad clnica o la inestabilidad. Los elementos anteriores le incluyen el ligamento

posterior longitudinal y todas las estructuras anatmicas anteriores (dos puntos). Los elementos posteriores son todo el trasero de estructuras anatmico al ligamento posterior longitudinal (dos puntos). La traduccin intervertebral (dos puntos) es medida sobre la extensin de flexin o radiografas que descansan. La rotacin (dos puntos) es medida sobre radiografas de extensin de flexin o sobre radiografas que descansan. Los elementos anteriores le incluyen el ligamento posterior longitudinal y todas las estructuras anatmicas anteriores (dos puntos). Los elementos posteriores son todo el trasero de estructuras anatmico al ligamento posterior longitudinal (dos puntos). La traduccin intervertebral (dos puntos) es medida sobre la extensin de flexin o radiografas que descansan. La rotacin (dos puntos) es medida sobre radiografas de extensin de flexin o sobre radiografas que descansan. 2. El sistema de estabilizacin espinal ha sido conceptuado que la columna vertebral proporciona la estabilidad total mecnica de la columna vertebral, sobre todo en condiciones dinmicas y bajo cargas pesadas, y los msculos con precisin coordinados circundantes. Por consiguiente, el sistema de estabilizacin espinal de la espina fue conceptuado por Panjabi para consistir en tres subsistemas: columna vertebral que proporciona estabilidad intrnseca, msculos espinales, rodeando la columna vertebral, proporcionando estabilidad dinmica, y evaluacin de unidad de control de los nervios y determinacin de las exigencias para estabilidad y coordinacin la respuesta de msculo (el Higo 1) [32]. En condiciones normales, los tres subsistemas trabajan en la armona y proporcionan la estabilidad necesaria mecnica. Varios componentes de la columna vertebral generan la informacin de transductor sobre el estado mecnico de la espina, como la posicin, la carga y el movimiento de cada vrtebra, en una manera dinmica. La unidad de control de los nervios calcula la estabilidad necesaria y genera el modelo de msculo apropiado, para cada caso. 3. La columna vertebral Los estudios Biomecnicos en condiciones controladas de laboratorio han proporcionado alguna idea en el papel de componentes de columna vertebral (el disco, ligamentos y facetas) en el suministro de la estabilidad espinal. La curva de desplazamiento de carga a menudo es usada como una medida de las propiedades fsicas de la columna vertebral o cualquier otra estructura. La curva puede ser lineal o no lineal. En estructuras artificiales, como una primavera de acero, la curva de desplazamiento de carga es a menudo lineal, p. ej. la proporcin de la carga aplicada y el desplazamiento producido es constante. Tal curva puede ser representada por un valor solo, a saber la cuesta de la lnea, que representa la rigidez de la estructura. Al contrario la curva de desplazamiento de carga de la espina es no lineal. (Si no fuera, entonces no habr una gama sola de movimiento! En cambio, el movimiento seguir aumentando carga).

Tabla 1 Lista de comprobacin para el diagnstico de inestabilidad clnica en la espina lumbar. Un total de valor de punto de 5 o ms indica la inestabilidad clnica

Figura 1. El sistema de estabilizacin espinal. Puede ser pensado, consistiendo en tres subsistemas: columna vertebral; msculos que rodean la espina; y el motor controla la unidad. La columna vertebral lleva las cargas y proporciona la informacin sobre la posicin, el movimiento, y las cargas de la columna vertebral. Esta informacin es transformada en la accin por la unidad de control. Los msculos proporcionan la accin, que debe tener la columna vertebral en cuenta, pero tambin los cambios dinmicos de la postura espinal y cargas. (Reproducido con permiso de Panjabi [51].)

Muestran una curva de desplazamiento de carga esquemtica de un segmento espinal para la flexin y el movimiento de extensin en (la fig. 2A). Como visto, esto es una curva no lineal. La espina es flexible en cargas bajas y se pone rgido con la carga creciente. La cuesta de la lnea (la rigidez de la espina) vara con la carga. Este comportamiento no suficientemente es representado por un valor de rigidez solo. Hemos sugerido que al menos dos parmetros sean usados: gama de movimiento (memoria slo de lectura) y zona neutra (NZ). [34] el NZ es aquella parte de la memoria slo de lectura dentro de la cual hay resistencia mnima al movimiento intervertebral. [33] Para el objetivo de visualizacin, la carga - la curva de desplazamiento puede ser descrita por usando una analoga: una pelota en un tazn (la fig. 2B). La curva de desplazamiento de carga es transformada en un tazn por tirando la parte de extensin de la curva alrededor del eje de desplazamiento. En este tazn, colocamos una pelota. La pelota se mueve fcilmente dentro del NZ (la base del tazn) pero requiere que el esfuerzo mayor lo mueva en las regiones externas de la memoria slo de lectura (los lados ms escarpados del tazn). La forma del tazn indica la estabilidad espinal. Un tazn ms profundo, como un cristal de vino, es una representacin de una espina ms estable, mientras un tazn ms bajo, como un plato de sopa, representa una espina menos estable (Fig. 3). Esta analoga " la pelota en un tazn " ser usada ms tarde explicar una nueva hiptesis de LBP. Experimentos temprano in vitro que usan unidades funcionales espinales y la carga axial compresiva mostraron que una herida al disco no cambi sus propiedades mecnicas [24]. Sin embargo, en estudios posteriores, la parte de enfrente fue encontrada para ser verdadera [14,35]. La diferencia entre los

estudios est principalmente en la direccin de la carga de uso. La carga de compresin, aunque clnicamente significativo, no es la nica carga vista por la espina durante las actividades de vida diaria. En los estudios ltimos, la respuesta de la unidad funcional espinal, antes y despus de que las heridas de disco, fueron medidas en la accin de seis momentos: flexin, extensin, rotaciones izquierdas y derechas axiales, y doblamientos izquierdos y derechos laterales. Para cada una de estas cargas, el movimiento tridimensional intervertebral fue medido. Panjabi y socios encontr cambios significativos del comportamiento espinal despus tanto annulus como heridas de ncleo [35] (el Fig. 4). Todos los componentes de la columna vertebral: el disco intervertebral, ligamentos espinales y uniones de faceta, contribuyen a la estabilidad espinal, en el grado que vara.

Fig. 2. Curva de desplazamiento de carga. (A) el segmento de Espina sujetado a la flexin y cargas de extensin expone una curva de desplazamiento de carga no lineal, indicando una relacin que se cambia entre la carga aplicada y los desplazamientos producidos. La adicin de parmetros NZ, representando la flojedad del segmento de espina alrededor de la posicin neutra, al parmetro de memoria slo de lectura mejor describe la no linealidad de las caractersticas espinales. (B) una pelota en un tazn es un anlogo grfico de la curva de desplazamiento de carga.

Fig. 3. Estabilidades diferentes. Usando la analoga de una pelota-en-tazn para representar la curva de desplazamiento de carga de la espina (Fig. 2), una copa de champn profunda y un plato (una placa) de sopa bajo representan un ms y una espina menos estable respectivamente.

Fig. 4. Los efectos de herida de disco. Tres estados del disco fueron investigados: intacto, con herida annulus sobre lado izquierdo, y despus de retiro del ncleo. Las pruebas de inestabilidad fueron conducidas usando los momentos puros de flexin, extensin, el doblamiento derecho lateral, dejados (abandonados) el doblamiento lateral, la rotacin izquierda, y la rotacin derecha. El diagrama de barras muestra los movimientos principales para el intacto y dos heridas debido a cada una de las seis cargas fisiolgicas. Annulus la herida con el retiro de ncleo produjo cambios mayores que la herida annulus sola. Los cambios mximos absolutos fueron vistos en la flexin y dejados (abandonados) el doblamiento lateral. Sobre los cambios de porcentaje, esto era la rotacin axial que expuso el mayor efecto de la herida de disco.

En un estudio de unidades lumbares funcionales espinales, el espcimen fue cargado en la flexin o en la extensin, mientras los ligamentos eran transitados secuencialmente de la parte anterior o de la parte anterior a la espalda [42]. Los cambios de pasar del movimiento intervertebral fueron medidos. En la carga de flexin y el trasero al recorte anterior, haba aumentos de movimiento incrementales con el movimiento significativo residual despus de la seccin transversal de unin de faceta. En carga de extensin anterior al recorte de trasero, una deformacin significativa residual fue encontrada despus de que la mitad anterior del disco fue cortada. Las uniones de faceta llevan axial y esquilan cargas, y ellos ayudan a limitar la rotacin intervertebral axial en la espina lumbar a aproximadamente 2 al uno o el otro lado. Este pequeo movimiento es el resultado de dos factores: las superficies sumamente congruentes conjuntas del acoplamiento facetas inferiores y superiores, y el disco intervertebral. Ha sido mostrado en varios experimentos, que comienzan con aquellos de Farfan y socios, [10] que la seccin transversal completa de las facetas considerablemente aumenta la rotacin axial. Sin embargo, los efectos de las transacciones parciales de las facetas - un procedimiento comn clnico, no han sido estudiados extensivamente. Usando unidades frescas humanas cadavricas funcionales espinales, los efectos de vasectoma clasificada sobre los movimientos de la espina fueron estudiados [1]. Pruebas de flexibilidad multidireccionales fueron realizadas cuando intacto y despus de cada una de cinco heridas: 1. seccin transversal supra-espinoso y ligamentos infra-espinosos; 2. vasectoma izquierdo unilateral intermedio; 3. vasectoma bilateral intermedia; 4. vasectoma unilateral total izquierda; y 5. vasectoma bilateral total.

Los cambios de la memoria slo de lectura y la importancia estadstica en la Tabla 2. Las conclusiones principales eran aquella seccin transversal del supraespinoso y ligamentos infra-espinosos no afectaron el movimiento de espina lumbar. Sin embargo, vasectoma unilateral intermedio aument la flexin, la vasectoma total de un lado aument la rotacin axial al lado de enfrente, y vasectoma completa aument la rotacin axial a ambos lados. La extensin y movimientos de doblamiento laterales no mostraron aumentos significativos por cualquiera de las heridas. No es difcil de ver que los estudios que cortan componente de la columna vertebral, como antes descrito, son artificiales en el sentido que en una situacin de vida verdadera un componente individual espinal raras veces es solo perjudicado. En una herida real, varios componentes anatmicos de la columna

vertebral son perjudicados, pero a grados que varan. Las primeras heridas espinales son realmente simuladas por experimentos in vitro que eran fracturados. Usando una variedad de segmentos de espina lumbares, de dos vrtebras a cinco vrtebras, la compresin y fracturas de explosin eran producidas en los laboratorios [38,41,48]. En estudios posteriores, adems de la produccin de realista fracturas clnicamente relevantes, inestabilidades multidireccionales fueron estudiadas para documentar la severidad de la herida. Sin embargo, las heridas credas ser comnmente asociado con LBP son el ligamento incompleto y heridas de disco. En un primer estudio de esta clase, usando las unidades funcionales espinales de porcinos, el inicio y la progresin de inestabilidad espinal, como consecuencia del trauma creciente sin fracturas gruesas, fueron estudiados [30]. Basado en la misma idea, la inestabilidad multidireccional fue investigada en especmenes humanos thoracolumbar. [36] las conclusiones principales de estos estudios de heridas de ligamentos in vitro eran: el trauma simple, como la compresin axial, afecta la inestabilidad multidireccional de la columna vertebral; y el NZ aument a un grado mayor que la memoria slo de lectura (ROM).

Tabla 2 gamas Medias de movimiento (desviaciones estndar) en grados en 8 Nm durante cada uno de los seis tipos de momentos para el intacto y la unidad de la herida funcional espinal

En resumen, el papel que se estabiliza de varios componentes de la columna vertebral ha sido estudiado por simulando heridas en los laboratorios biomecnicos y determinando los efectos sobre el NZ y la memoria slo de lectura del espcimen espinal. La razn de la abundancia de este trabajo experimental es no necesariamente debida a la importancia mayor de la columna vertebral en problemas LBP, pero ms probablemente, debida a las dificultades en el estudiar otros dos componentes del sistema de estabilizacin espinal, a saber los msculos espinales y la unidad de control de los nervios. 4. Los msculos espinales la importancia de se entromete estabilizando la columna vertebral son bastante obvios cuando un corte transversal (una muestra) del cuerpo humano es visto en el nivel lumbar (Fig. 5). No slo es el rea total de los cortes transversales (de las muestras) de los numerosos msculos que rodean la columna vertebral mucho ms grande que el rea de la columna vertebral, pero los msculos tienen brazos de palanca considerablemente ms grandes que aquellos del disco intervertebral y ligamentos. Los msculos proporcionan la estabilidad mecnica a la columna vertebral. Euler, un cientfico suizo, teoras desarrolladas matemticas para calcular la carga que lleva capacidad de columnas derechas delgadas en 1744 [45].

Fig. 5. Muestra de un corte transversal de la espina lumbar. Note que el rea total cuadriculada de los msculos espinales es bastante mayor que l de la columna vertebral.

Esto, la carga supuesta crtica de una columna, fue definido como el peso mnimo, colocado sobre la cima de la columna, que hara que ello se torciera (Fig. 6A). Segn esta teora, la carga crtica directamente es relacionada con la rigidez de la columna. Si la columna fuera ms gruesa (la rigidez ms alta), la carga crtica ser ms alta, y la columna estara de pie y permanecera estable (Fig. 6B). Si la columna es hecha ms delgada (la rigidez inferior), entonces la columna se torcer (Fig. 6C). La carga crtica para la columna vertebral lumbar ha sido determinada para ser la California 90 N o 20 libras. [6] Esto es mucho ms pequeo que el estimado en las cargas vivo espinales de 1500 N y encima [de 27]. Esta diferencia entre el in vitro y en cargas de vivo puede ser explicada slo en la base que el acto de msculos como el tipo alambra en ponerse rgido la espina y, as, el aumento de su carga crtica y estabilidad (el Higo 6o). El papel que se estabiliza de los msculos espinales fcilmente no puede ser estudiado por la medida EMG de los msculos solos. La grabacin EMG de un msculo indica la actividad elctrica del msculo, pero no proporciona una medida cuantitativa de la fuerza de msculo. Ms lejos, muchos de los msculos espinales, msculos p.ej. profundos, los estabilizadores supuestos, son difciles de alcanzar. A causa de estas dificultades de medir fuerzas de msculo en vivo, dos accesos han sido seguidos. Primero, modelos in vitro han sido diseados para simular los efectos de fuerzas de msculo. Segundo, modelos matemticos han sido desarrollados para simular matemticamente la columna vertebral y el rodeo de msculos espinales. En un estudio in vitro, Panjabi y compaeros de trabajo us especmenes de espina frescos cadavricos humanos lumbares de dos vrtebras y midi la flexibilidad multidireccional antes y despus de varias heridas de severidad creciente [37]. Despus de cada herida, fuerzas de msculo simuladas (el mximo 60 N) fue aplicado al proceso espinoso, dirigidos anteriormente e inferiormente las conclusiones principales en la carga de flexin eran: reducido el NZ a su cerca del valor intacto mientras la memoria slo de lectura permaneci considerablemente ms grande que el intacto. 1. las heridas aumentaron el NZ y la memoria slo de lectura; y 2. despus de la herida ms severa, 60 fuerza de msculo de N

Fig. 6. Abrochamiento de una columna que lleva una carga. (A) una columna con una carga crtica est en el borde de abrochamiento o inestabilidad. (B) una columna ms tiesa es estable. (C) una columna ms flexible es inestable. (D) la columna inestable puede ser estabilizado de nuevo por aadiendo cables de tipo.

Supusimos que este comportamiento diferencial del NZ y la memoria slo de lectura probablemente indic que el papel de las fuerzas de msculo en la estabilizacin de una columna vertebral herida deba, ante todo, disminuir el NZ. Esta hiptesis NZ tiene que ser validada por otro in vitro y en estudios de vivo. Cholewicki y McGill desarrollaron un modelo comprensivo matemtico para estimar la estabilidad mecnica de la espina humana lumbar en vivo, teniendo en cuenta la carga externa sobre el cuerpo y las seales de EMG de varios msculos [5]. El modelo consisti en cinco vertebrado rgido, la caja torcica, la pelvis y 90 fascculos de msculo. Cada unin intervertebral tena tres grados rotatorios de libertad con caractersticas de desplazamiento de carga no lineales. Un joven, sano sujeta fueron probados realizando una variedad de tareas que implican la flexin de tronco, la extensin, el doblamiento lateral, y torcer. La estabilidad espinal, producida sobre todo por los msculos, estaba en la proporcin a las demandas colocadas sobre la espina. Una carga grande externa reclut muchos msculos que proporcionan la estabilidad mayor. La parte de enfrente era verdadera para una ms pequea carga externa. Por lo tanto, si el sistema es desafiado por un aumento repentino de la carga externa, p.ej. un paso de seorita o un movimiento torpe espinal, entonces la espina puede ser en peligro para la herida mientras ligeramente cargado.

5. La unidad de control No conocen la etiologa de LBP en la mayor parte de pacientes, como mencionado antes. Puede ser supuesto que un cierto porcentaje de estos pacientes puede tener el control de neuromuscular sub-ptimo, sobre todo en condiciones dinmicas. Unos estudios expresamente han mirado este aspecto de LBP. En uno de los primeros estudios de esta clase, el balanceo del centro de gravedad del cuerpo en pacientes con el canal espinal estenosis fue determinado [16]. Los pacientes fueron desafiados para entrenarse hasta que claudicacin ocurriera, y fueron probados antes y despus de la claudicacin. Haba aumentos de las medidas de balanceo de cuerpo despus de la claudicacin. En otro estudio, el balanceo de cuerpo fue comparado entre adultos de mediana edad con la disfuncin baja trasera y aquellos sin la historia de LBP [4]. Los dos grupos fueron probados por realizando ocho tareas de dificultad creciente, del ms simple - para estar de pie a ambos pies sobre una superficie estable con ojos abiertos, al ms difcil - para estar de pie sobre un pie sobre una superficie inestable con ojos cerrados (Fig. 7). En la realizacin de la tarea ms difcil, el balanceo de cuerpo era considerablemente mayor en los pacientes comparados a los mandos. En un estudio reciente, resultados similares fueron encontrados: la postura de una pie era la prueba ms sensible para distinguir a pacientes LBP de los mandos; y los pacientes LBP tenan el equilibrio (saldo) ms pobre [22].

Fig 7. Balanceo de cuerpo y LBP. Dos grupos de sujetan, LBP a pacientes y el control sujeta, fueron estudiados para su balanceo de cuerpo realizando tareas " una h " de dificultad creciente. Los pacientes LBP tenan el balanceo considerablemente mayor comparado a las normales en las dos tareas ms difciles. (Basado en Byl y Sinnott [4].)

En este momento, no conocen la etiologa para este tipo de disfuncin de control de msculo. Recuerde que el sistema de estabilizacin espinal funciona cambiando la activacin del msculo modelo en respuesta a las seales del mecano-receptor de tejido ligamentos va la unidad de control (Fig. 1) [32]. Recientemente, varios estudios apasionantes de animales han sido presentados, lo que ha intentado entender mejor esta relacin importante entre las seales del mecano-receptor y el modelo de activacin del msculo para-espinal. En el primer estudio de este tipo usa un porcino de modelo, Indahl y sus compaeros de trabajo estimularon elctricamente el annulus lateral en un nivel y encontr una respuesta en el multifidus en mltiples niveles [17], mientras el estmulo de la cpsula de unin de faceta activ slo los msculos en el nivel estimulado. La relacin de msculo de ligamento fue encontrada para ser modulado por la inyeccin de unin de faceta. La respuesta de msculo se disminuy con la inyeccin tanto de lidocaine [17] como de la salina fisiolgica [18]. Solomonow y sus socios fomentaron el modelo

usando estmulos mecnicos [43,50]. Ellos usaron un modelo felino y estiraron el ligamento supraspinous, supervisando el EMG de multifidus. Ellos encontraron una respuesta de reflejo en el msculo del ligamento. Estas observaciones pueden explicar el espasmo del msculo visto en pacientes despus de una herida de ligamentos. La actividad EMG de los msculos (felino multifidus) disminuido debido a estiramiento del ligamento para duracin prolongada as como por estiramiento cclico [13,49, 50]. Basado sobre estas conclusiones, habra que evitar la duracin larga de actividades repetidoras como esto puede disminuir la estabilidad de msculo y, por lo tanto, la espina puede hacerse propensa a la herida.

6. Una hiptesis de dolor, haga seas y la estabilizacin Basado en la definicin de inestabilidad clnica espinal presentada antes, la hiptesis de inestabilidad asume una relacin entre el movimiento anormal intervertebral LBP. El corolario a esta hiptesis es que una disminucin en el movimiento intervertebral en un paciente con LBP puede causar el dolor reducido. De hecho, esto es la base para tratamientos bajos traseros que implican la fusin quirrgica, el refuerzo del msculo y el entrenamiento de control del msculo. Condujimos un experimento de biomecnica para probar esta hiptesis [38]. Fixator externo para la espina lumbar, con la intencin de estabilizar una fractura espinal en un paciente que usa fixator externo ha sido desarrollado [23]. Este dispositivo de fijacin fue usado producir la fusin instantnea para el objetivo de diagnstico de inestabilidad espinal en pacientes con LBP [29]. La hiptesis era que la disminucin en el movimiento, causado por el uso de fixator externo, conducira a una disminucin en el dolor y, por lo tanto, esto ayudara a identificar el nivel espinal que causa el dolor. Esta idea ms tarde fue adaptada a la espina cervical por desarrollando pequeo fixator externo que conect la espina cervical va Cables de k taladrados en las masas laterales [15]. Cuando el nivel responsable del dolor fue estabilizado por el uso de fixator externo, considerablemente redujeron (obligaron) el dolor. Inventamos un estudio de biomecnica in vitro, usando especmenes de espina frescos cadavricos cervicales, simular los aspectos mecnicos del empleo de fixator externo en la situacin clnica [38]. El objetivo de nuestro estudio era de contestar varias preguntas interesantes. El uso del fixator, va Cables de k delgados(finos), reduce el movimiento intervertebral? La direccin de reduccin de movimiento era especfica? Cul parmetro fue ms afectado por la fijacin, el NZ o la memoria slo de lectura? Los resultados del estudio mostraron que la memoria slo de lectura para la flexin, la extensin, el doblamiento lateral, y la rotacin axial se disminuy en el 40 %, el 27 %, el 32 % y el 58 %, respectivamente,

cuando fixator externo fue aplicado (el Higo 8). El NZ se disminuy a un grado mayor: El 76 %, el 76 %, el 54 % y el 69 %, respectivamente. As, por regla general, la memoria slo de lectura se disminuy en el 39.3 % mientras el NZ se disminuy en el 68.8 % despus del uso de fixator externo. Qu significa esto?

Fig. 8. Control postural y LBP. Las disminuciones en la memoria slo de lectura normalizada y NZ en una espina cervical segmentan debido al uso de fixator externo en aquel nivel. Note disminuciones mayores en NZ comparado a la memoria slo de lectura (Reproducido con el permiso de Panjabi et al. [52].)

Fig 9. Hiptesis para relacionar movimiento doler. Un representar de anlogo " pelota en un tazn " la hiptesis de dolor de movimiento. (A) espina de Control con NZ dentro de dolor la zona franca. (B) la espina Dolorosa tiene NZ mayor la trada del dolor la zona franca dentro de ello. (C) la espina Estabilizada ha disminuido NZ, y por lo tanto es sin dolor.

Usando la analoga " la pelota en un tazn " de la curva de desplazamiento de carga, el estable (el dolor libre), la espina inestable (dolorosa) y re-estabilizada (el dolor libre) puede ser representada (Fig. 9). Considere a una persona sin el dolor de espina. l/ella tiene NZ normal y memoria slo de lectura. La pelota mueve libremente dentro del dolor la zona franca (Fig. 9A). Cuando una herida ocurre, un componente de columna vertebral, como el ligamento capsular, puede ser perjudicada y hay dolor. El movimiento anormal tambin puede ocurrir debido a cambios degenerativos. En el uno o el otro caso, el NZ es aumentado, y los movimientos de pelota libremente sobre una distancia ms grande, ms all del dolor la zona franca (Fig. 9B). El sistema de estabilizacin espinal reacciona para activamente disminuir el NZ va la activacin de los msculos o por ponerse rgido adaptable de la columna vertebral con el tiempo, p.ej. la formacin de osteolitos (Fig. 9C). El sistema tambin puede ser estabilizado por la fusin quirrgica, el refuerzo de msculo y el reciclaje del sistema de control neuromuscular. En la analoga, la pelota ahora es anclada, y la espina es otra vez sin dolor. Note que la hiptesis que describe las interacciones entre el NZ, el dolor y el estado espinal (la herida y la nueva estabilizacin) es improbada. Estas ideas deben ser probadas y validadas por futuros estudios clnicos.

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Manohar M. Panjabi obtuvo su grado de estudiante en la ingeniera mecnica del Colegio Birla de Ingeniera, Pilani, India, y su grado PhD en el diseo de mquina de la Universidad Chalmers de Tecnologa, Gothenburg, Suecia. l ha sostenido varias posiciones de facultad en la Universidad Yale. l es actualmente un profesor en los Departamentos de Ortopedia y Rehabilitacin, y la Ingeniera Mecnica, el director de Laboratorio de investigacin Biomecnica. Su inters de investigacin se fija en la espina humana, sobre todo el entendimiento bsico de su funcin, heridas y problemas clnicos, que pueden ser dirigidos con ventajas con los instrumentos biomecnica.