INTRODUCCION

La canalizacin de una va central es hoy en da

un procedimiento de frecuente ejecucin en los
Centros Hospitalarios, debido al incremento de
pacientes graves o que requieren teraputica intra-
venosa durante largo tiempo. Los riesgos a correr
son mnimos si se guardan rigurosamente las indi-
caciones y se respetan las claras contraindicacio-
nes. Debe realizarse siempre en perfectas condi-
ciones de asepsia. En general se usa la vena
yugular interna o la vena subclavia, y rara vez la
femoral. Se elegir aquella con la que se est ms
familiarizado, tanto con la propia puncin venosa
como con sus complicaciones. Para algunos auto-
res la va central de eleccin es la vena yugular
debido al menor nmero de complicaciones que
conlleva, sin embargo, es una va ms incmoda
para el paciente que la subclavia.
INDICACIONES
Administracin de sustancias hiperosmolares
(nutricin parenteral, dextrosa hipertnica, etcte-
ra).
Administracin de drogas vasoactivas (dobutami-
na, dopamina).
Monitorizacin de la Presin Venosa Central.
Establecimiento de una va venosa de urgencias.
Imposibilidad de canalizar una va perifrica.
Aporte de volumen de forma rpida y cuantiosa.
Plasmafresis.
Hemodilisis.
Colocacin de marcapasos transvenoso.
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va venosa central
CONTRAINDICACIONES
Precaucin en caso de alteraciones importantes de
la coagulacin, sobre todo con la vena subclavia
por la incapacidad de hacer hemostasia por com-
prensin.
EQUIPO NECESARIO
Preparacin de la piel.
Gasas estriles o algodn.
Solucin de Povidona yodada.
Preparacin del campo estril.
Paos estriles con y sin fenestracin.
Guantes estriles.
Equipo para la intervencin.
Catter de subclavia de 14G o venocath u otros
catteres especficos (de gran calibre, 6-8G o cat-
teres de 2 3 luces), gua metlica, dilatador
aguja de puncin.
Anestesia local (Lidocana) sin vasoconstrictor.
Dos jeringas de 10 cc., estriles.
Dos agujas I.M. o I.V., estriles.
Gasas estriles.
Bistur desechable o tijera estril.
Equipo de curas estril.
Seda atraumtica del n. 00.
Esparadrapo estril.
y
Apsito estril.
Solucin de infusin.
Equipo de infusin.
Llave de tres pasos.
Tapn de ltex (si precisa).
Soporte de suero.
Preparacin del personal.
Lavado quirrgico de las manos.
Guantes estriles.
Gorro, bata y mascarilla (a ser posible).
Preparacin del paciente.
Decbito supino, en Trendelemburg 10-20, con
la cabeza girada hacia el lado contralateral a la
puncin. Almohadilla bajo los hombros.
1
TECNICAS PARA LA PUNCION
Y CANALIZACION SUBCLAVIA
1. Seleccin de la tcnica.
Existen varias vas de abordaje de esta vena,
tanto supra como infraclaviculares. Sin embar-
go, la ms ampliada es la infraclavicular descri-
ta por Aubaniac.
2. Desinfeccin de la zona.
3. Preparar y colocar el campo (fig. 1).
Lo ms estril posible, realizndolo idealmente
con gorro, bata y mascarilla.
4. Utilizar guantes estriles.
5. Identificar los puntos anatmicos de referen-
cia (fig. 2)
Figura 1.
Colocar en posicin
al paciente y preparar
el campo.
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Arteria subclavia
Clavcula
Vena subclavia
6. Anestesiar la zona (fig. 3).
Infiltracin con anestsico local (Lidocana) al
1 % sin vasoconstrictor en el punto y trayecto
que vayamos a utilizar despus.
7. Puncin y canalizacin.
Se realiza a nivel de la unin del tercio medio
con el tercio interno de la clavcula, y aproxi-
madamente 1 cm (fig. 4) por debajo de sta,
dirigiendo la punta de la aguja hacia la fosa
supraesternal (fig. 5). La puncin se realiza con
la aguja conectada a una jeringa y aspirando.
8. Insercin de la gua.
Una vez localizada la vena (entrada rpida de
sangre venosa en la jeriga), se procede a la
introduccin de la gua metlica por la luz de
dicha aguja (fig. 6).
9. Retirar la aguja de puncin.
Debe realizarse con cuidado de no sacar la
gua metlica.
10. Dilatacin del trayecto.
Se introduce a travs de la gua un dilatador
que se retirar posteriormente.
1 costilla
II costilla
Figura 2.
Identificar los puntos
anatmicos de referencia.
Figura 4.
Insertar la aguja 1 en
direccin caudal respecto
a la clavcula.
Figura 5.
Insertar la aguja y diri;;irla
hacia la fosa
supraesternal; aspirar.
Figura 6.
Introducir la aguja, aspirando
suavemente. Cuando la sangre venosa
retome libremente, retirar la jeringa y
deslizar la gua metlica a travs de
la aguja hacia la vena subclavia.
1 01
11. Insercin del catter.
Introducir el catter a travs de la gua metli-
ca avanzando unos 15-20 cm en el adulto.
Este debe avanzar sin ningua resistencia. A
veces es til volver la cabeza hacia el lado
homolateral de la puncin. Aspirar, y despus
hacer pasar una jeringa llena de solucin sali-
na por la cnula (fig. 7).
12. Comprobar la correcta canalizacin.
Conectar el equipo de perfusin. El goteo pul-
stil indicar que el catter est en ventrculo.
Al bajar el suero la sangre debe refluir por el
sistema, indicando su situacin adecuada.
13. Fijacin del catter.
Con un punto seda atraumtica del n. 00 en
la zona de insercin, cubrindola con un ap-
sito estril (fig. 8).
14. Auscultar el hemitrax donde se ha realizado
la puncin.
15. Comprobacin radiolgica.
Se realizar radiografa de trax para compro-
Figura 7.
Aspirar y hacer pasar una
jeringa llena de solucin
salina por la cnula.
bar la correcta localizacin de la punta del
catter y excluir un neumotrax.
16. Anotar la fecha de colocacin.
Tabla i
Tcnica para la puncin y canalizacin subclavia
1 . Seleccin de la tcnica.
2. Desinfeccin de la zona.
3. Preparar y colocar el campo.
4. Utilizar guantes estriles.
5. Identificar los puntos anatmicos de referencia.
6. Anestesiar la zona.
7. Puncin y canalizacin.
8. Insercin de la gua.
9. Retirar la aguja de puncin.
10. Dilatacin del trayecto.
1 1 . Insercin del catter.
12. Comprobar la correcta canalizacin.
13. Fijacin del catter.
1 4. Auscultar el hemitrax.
15. Comprobacin radiolgica.
16. Anotar la fecha de colocacin.
1 02
Figura 8.
Colocar apsito.
TECNICA PARA LA PUNCION
Y CANALIZACION YUGULAR
1. Desinfeccin de la zona.
2. Preparar y colocar el campo.
3. Utilizar guantes.
Figura 9.
Infiltrar el anestsico
I local
4. Anestesiar la zona (fig. 9).
Se anestesiar ampliamente la zona donde se
va a efectuar la puncin con Lidocaria sin
vasoconstrictor.
5. Puncin y canalizacin.
Existen muchas tcnicas segn el abordaje se
haga por fuera o por dentro del msculo ester-
nocleidomastoideo (ECM), las dos tcnicas ms
empleadas son la posterior de Jernigan y la
media o supraclavicular de Daily.
1 03
* Jernigan: La puncin se realiza por fuera del
ECM, unos 3 cm por enzima de la clavcula, y
dirigiendo la punta hacia la fosa supraesternal
(fig. 10).
* Daily: La puncin se realiza en el tringulo
de Sedillot, formado por las inserciones ester-
nal y clavicular del msculo ECM. La aguja se
dirige en el plano sagita) y con una inclinacin
de 30 (fig. 11).
Figura 11.
Va supraclavicular.
En ambos casos la puncin se realiza con la
aguja conectada a una jeringa y aspirando (pre-
viamente se puede intentar localizar la vena
con una aguja I.M.)
Un mtodo alternativo para localizar la vena
consiste en infiltrar el anestsico local con una
aguja espinal alojada dentro de la aguja de
puncin y, cuando se presente el reflujo de
sangre, deslizar la aguja de puncin hacia la
vena y retirar la aguja espinal (fig. 12).
Figura 10.
Insertar la aguja de
cateterizacin, dirigirla
hacia la fosa
supraesternal y aspirar.
6. Insercin de la gula.
Una vez localizada la vena (entrada rpida de
sangre venosa en la jeringa), se procede a la
introduccin de la gua metlica por la luz de
dicha agua (fig. 13).
7. Retirar la aguja de puncin.
Debe realizarse con cuidado de no sacar la
gia metlica.
8. Dilatacin del trayecto.
Se introduce a travs de la gua un dilatador
que se retirar posteriormente.
9. Insercin del catter.
Insertar el catter a travs de la gua metlica
avanzando unos 15 cm en el adulto.
Figura 12.
Mtodo alternativo:
A. infiltrar el anestsico local con una
aguja espinal alojada por dentro de
la aguja de puncin.
B. Deslizar la aguja de puncin hacia
la vena y retirar la aguja espinal.
B
1 o. Comprobar la correcta canauzacion.
Conectar el equipo de perfusin y colocarlo
por debajo del nivel del enfermo. El reflujo de
sangre por el sistema nos indicar la correcta
colocacin del catter.
11. Fijacin del catter.
Con seda atraumtica del n. 00 en la zona de
insercin, cubrindola con un apsito estril
(fig. 14).
12. Comprobacin radiolgica.
Se realizar radiografa de trax para compro-
bar la correcta localizacin de la punta del
catter.
13. Anotar la fecha de colocacin.
1 05
Figura 13.
Cuando la sangre venosa retome
libremente, retirar la jeringa y
deslizar la gua metlica a travs
de la aguja hacia la vena yugular
interna.
Figura 14.
Colocar el apsito.
Tabla 11
Tcnica para la puncin y canalizacin yugular
1 . Desinfeccin de la zona.
2. Preparar y colocar el campo.
3. Utilizar guantes estriles.
4. Anestesiar la zona.
5. Puncin y canalizacin.
6. Insercin de la gua.
7. Retirar la aguja de puncin.
8. Dilatacin del trayecto.
9. Insercin del catter.
10. Comprobar la correcta canalizacin.
11. Fijacin del catter.
1 2. Comprobacin radiolgica.
1 3. Anotar la fecha de colocacin.
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TECNICA PARA LA PUNCION
Y CANALIZACION FEMORAL
1 . Desinfeccin de la zona.
2. Preparar y colocar el campo.
3. Utilizar guantes.
4. Anestesiar la zona.
Se anestesiar ampliamente la zona donde se
va a efectuar la puncin con Lidocana sin
vasoconstrictor.
5. Puncin y canalizacin.
Con el paciente en decbito supino y ligera
abduccin de la cadera se puncionar 2-3 cm
por debajo del ligamento femoral y 1-1,5 cm
media) a la pulsacin arterial.
6. El resto de la tcnica es igual que el descrito
para la vena subclavia.
PRECAUCIONES
Comprobacin radiolgica.
- Evitar el acodamiento del catter.
- Controlar la permeabilidad de la va que se
justificar con el reflujo de sangre.
COMPLICACIONES
Hematoma. Tcnica inadecuada o punciones repe-
tidas. Lo evitaremos con una tcnica correcta y no
puncionando repetidas veces una misma vena.
Hematoma.
Flebitis.
Embolismo areo o dei catter.
Puncin arterial.
Perfusin extravenosa.
Quilotrax.
Flebitis. Infusin de sustancias hipertnicas o irri-
tantes.
Embolismo areo o del catter. Nunca retirar el
catter con la aguja de puncin en posicin intra-
venosa, pues sta puede desgarrar a aqul o inclu-
so la vena.
Puncin arterial . Puncin de la arteria subclavia o
yugular, segn la tcnica elegida. Para evitar esta
complicacin introduciremos la aguja de puncin
con una adecuada inclinacin, como se puede
observar en las figuras.
Perfusin extravenosa. Colocacin del catter en
el tejido subcutneo. Siempre se debe comprobar
la colocacin intravenosa del catter, observando
si refluye la sangre al situar el suero por cebajo
del nivel de puncin.
Quilotrax. Cuando se realiza la puncin subcla-
via o yugular (tcnica de Daily) en el lado izquier-
do hay riesgo potencial de lesionar el conducto
torcico que desemboca en el confluente ygulo
subclavio izquierdo.
Neumotrax y/o hemotrax y/o hidrtorax. Se
produce por la puncin pleural durante la ejecu-
cin de la tcnica. Lo evitaremos introduciendo la
aguja de puncin con una inclinacin adecuada
(fig. 4).
Sepsis por catter. Mala tcnica asptica o canali-
zacin de una vena durante demasiado tiempo.
Por este motivo, la puncin de una va venosa
siempre debe ser asptica.
Trombosis venosa.
Arritmias y/o perforacin de cavidades ventricu-
lares. La colocacin ptima de una va ceniral es
en la vena cava superior en los ltimos 3 cm antes
de la entrada en la aurcula derecha, debiendo
evitarse la colocacin en cavidades cardiacas para
minimizar las complicaciones.
Hematoma retroperitoneal . En caso de puncin
de vena femoral.
Tabla III
Complicaciones
Neumotrax y/o hemotrax y/o hidrotrax.
Sepsis por catter.
Trombosis venosa.
Arritmias y/o perforacin de cavidades
ventriculares.
Hematoma retroperitoneal (v. femoral).
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