Apuntes Enfermeria Materno-Infantil

APUNTES Y NOTAS DE ENFERMERA MATERNO INFANTIL.
Curso Acadmico 2008/09.

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Departamento de Enfermera.
Profesorado teora: Grupo de maana: Francisco Javier Ruz Peregrina y Carmen lvarez Nieto. Grupo de tarde: Manuel Linares Abad.

ENFERMERA MATERNO INFANTIL


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I.- ENFERMERA MATERNAL

Unidad temtica I: Introduccin a la Enfermera Materno Infantil.

Tema 1. SALUD MATERNO INFANTIL. TENDENCIAS EN LA ASISTENCIA.
ENFERMERA Y FAMILIA.

INTRODUCCIN
La salud materno infantil (MI) queda englobada dentro de la Salud Pblica la
cual se define como el conjunto de actividades encaminadas a promocionar y
promover la salud, prevenir la enfermedad, a curar y a rehabilitar a la
comunidad en general. Luego la salud MI es la parte cuyas actividades estn
encaminadas a atender a la poblacin diana; madre, recin nacido y familia.
Pero no slo se ocupa del embarazo, parto, puerperio y recin nacido, sino
tambin de los problemas de salud de la mujer (ciclo reproductivo desde
pubertad a menopausia, independientemente de que tenga o no hijos o
relaciones sexuales).

OBJETIVO
La finalidad es el nacimiento de un hijo sano en el seno de una familia capaz
de criarlo adecuadamente (entorno familiar saludable), o sea, promover un
embarazo, parto y puerperio sin problemas (bienestar materno), asegurar el
bienestar del recin nacido hasta la adolescencia y adicionalmente el bienestar
familiar (concepto integral; madre, nio y familia). Esta ser la base de la salud
del adulto.

PROBLEMAS DE SALUD
Los problemas de salud han cambiado mucho con respecto a hace algunas
dcadas. Antes de la era antibitica haba una gran morbimortalidad MI debida
a septicemias y problemas infecciosos en general. As, actualmente se ha
disminuido de forma drstica la mortalidad sin embargo aparecen nuevos
problemas que agravan o modifican la morbilidad. Estos son consecuencia del
estilo de vida y desarrollo econmico y social actuales: tabaco, alcohol,
ejercicio fsico, servicios sanitarios especficos para la mujer, hbitos de
promocin de la salud y prevencin de enfermedades, embarazos en
adolescentes, abortos espontneos y programados, madres mayores de 35
aos y fertilidad disminuida, etc. Por tanto, las perspectivas de asistencia MI
estn sujetas a los cambios sociales. Existe as una morbilidad endgena
(propia del nio; enfermedad perinatal: antes, durante o tras nacer) y una
morbilidad exgena (Ej. accidentes infantiles, maltrato infantil).
El papel de enfermera ser contribuir para que la morbilidad MI disminuya.

MORTALIDAD MATERNA

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Los resultados de la asistencia materna sanitaria se reflejan a travs de las
estadsticas de morbilidad y mortalidad. Estas indican si ha habido progreso en
el logro de los objetivos de la planificacin de la asistencia sanitaria. En los
pases desarrollados la calidad de vida econmica, social, cultural y sanitaria
hace que las cifras de mortalidad materna (mm) sean menores que en pases
subdesarrollados.
La mm se define segn l a 9 revi si n de l a Cl asi f i caci n
I nt ernaci onal de Enf ermedades y Causas de Def unci n (1979) como
la muerte de una mujer durante el embarazo o durante los 42 das que siguen
al parto por causas debidas al parto o embarazo y no a causas accidentales o
incidentales. La OMS especifica adems incluso si es un aborto o embarazo
ectpico, y para comparaciones internacionales divide el perodo posparto en
dos: 1 a 7 das y 8 a 42 das. El parto es el punto ms crtico.
Se distingue mm directa, producida por complicaciones obsttricas (parto y
puerperio) o por intervenciones, omisiones o tratamiento incorrecto
(procedimientos, diagnsticos, etc.) Ej. No administracin de frmaco
hipotensor, hemorragia profusa tras el parto, etc.). La mm indirecta es la
producida por una enfermedad preexistente o por una que se desarrolle
durante el embarazo que se agrava por los efectos de este Ej. Enfermedad
cardiaca desde 15 aos y fallo cardiaco en el puerperio.
Muerte no materna es por causas accidentales o incidentales; la muerte por
accidente de trfico es por causa accidental no directa o indirecta.

La tasa de mm (TMM) se define como el nmero total de muertes de mujeres
por causas relacionadas con el embarazo, parto y puerperio en un tiempo
determinado (1 ao) entre el nmero de nacimientos vivos en ese ao y
multiplicado por 100.000. Influyen factores de tipo biolgico (edad, paridad),
social y econmico (condiciones de vida, recursos, nivel socioeconmico). En
el ao 1988, 500.000 mujeres murieron en el mundo.
Todos estos factores tambin influyen en la muerte perinatal (desde 28
semanas de gestacin hasta 7 das de vida).

MM en Espaa
A principios de siglo moran entre 3000 y 4000 mujeres al ao, en el ao 85, 20
mujeres (TMM 4,4 por cada 100.000 nacidos vivos). La tasa en 1975 fue de
21,7 y en 1991 de 3,3. Este considerable descenso es debido a mejor calidad
de la asistencia, mayor acceso y utilizacin de los servicios, servicios sanitarios
especficos para la mujer, hbitos de promocin de salud y prevencin de la
enfermedad.

CUIDADOS DE SALUD MATERNAL

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Las funciones de gnero de las mujeres como proveedoras y cuidadoras de
bienestar familiar las convierten en agentes de salud; la mujer es
dispensadora y consumidora de cuidados; necesita y da cuidados.
Se definen los cuidados de salud maternal como las actividades encaminadas
a satisfacer las necesidades normales, alteradas y esenciales de la madre
durante el ciclo reproductivo, y del hijo, centrados en la familia. Son actividades
de orientacin, apoyo, educacin para la salud, etc.
Los factores que influyen en la salud maternal son ambientales, sociales,
econmicos y biolgicos (edad, paridad). As encontramos mujeres mayores
discapacitadas, percibiendo ayudas sociales, dificultades para insercin en
mundo laboral (retraso de la edad del primer hijo), hogares monoparentales,
etc. No obstante en pases desarrollados, en Espaa, los servicios sanitarios
estn encaminados a aumentar la eficiencia, efectividad y calidad de los
servicios, disminuir el coste y mejora en el acceso y satisfaccin del mismo.
Para ello las mujeres debern adquirir habilidades y actitudes necesarias para
la participacin activa en programas de salud, etc.

INNOVACIONES RELEVANTES
Contribuyen a disminuir la mortalidad y morbilidad:
1.- Ultrasonografa, permite determinar edad gestacional, biometra del feto,
cantidad de lquido amnitico, actividad cardiaca, placenta, etc.
2.- Amniocentesis; prueba diagnstica y teraputica que consiste en una
puncin transabdominal para analizar el lquido amnitico, lo que posibilita
valorar el estado y madurez fetal, gentica y sexo del feto.
3.- FIV: En los aos 70 y en los 90 ICSI, para parejas estriles o infrtiles.
4.- Cardiotocgrafo, para valoracin electrnica fetal. Vigilancia de frecuencia
cardiaca fetal y actividad uterina materna.
5.- Ciruga prenatal fetal
6- Estudio de la funcin ovrica y de estrgenos.
Todos estos avances propician la implicacin de la enfermera/o en los
cuidados de salud derivados de estas tcnicas.

NIVELES DE ASISTENCIA
La asistencia MI se presta en Espaa a 2 niveles:
- Atencin primaria de salud; programas de educacin para la salud en la
maternidad, control del nio sano, vacunacin, etc.
- Asistencia especializada u hospitalaria (niveles secundario y terciario);
desde unidades de parto, consultas de ginecologa y obstetricia, unidades
de alto riesgo obsttrico, etc.

TENDENCIAS EN LA ASISTENCIA MATERNO INFANTIL. ENFERMERA Y
FAMILIA.
Son cinco las tendencias actuales.

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1. REGIONALIZACIN
Es la tendencia de trasladar a la madre de riesgo, antes del nacimiento a un
centro de tercer nivel para que el lactante de riesgo nazca en un rea contigua
a una unidad de cuidados intensivos neonatales (UCIN). Con esta tendencia
se han reducido las tasas de mortalidad infantil. Esto ha provocado el cierre de
unidades donde la asistencia que se presta a la madre y al lactante de riesgo
no es proporcionada o adecuada, o sea, no cumple con los requisitos mnimos
que garanticen la calidad de la asistencia. Ej. En el Hospital Princesa de
Espaa no hay unidad de parto.

2. ESTNDARES DE ASISTENCIA PBLICA
Son criterios asumidos por los especialistas que trabajan en un servicio o rea
geogrfica concreta (zona de asistencia) y que evolucionan con el tiempo y a
su vez estn sometidas a perfeccionamiento y mejoras continuas. Se incluyen
as tcnicas de monitorizacin fetal y ecografa como estndares. Estos se
tienen en cuenta en los procesos legales, por lo que no se deben omitir. Los
estndares de salud pblica quedan recogidos en los protocolos de trabajo o
procedimientos normalizados de trabajo.

3. REDUCCIN DE COSTES
Actualmente hay una tasa creciente de nacimiento por cesrea por aumento
de ecografas, as como asistencia de alta tecnologa. Esto tiene dos
vertientes, una positiva ya que se salvan ms fetos de sufrimiento fetal y
muerte, y negativa porque los costes son mayores, adems de riesgos
aadidos: anestesia, hemorragia, infecciones, etc. propios de una intervencin
quirrgica. Por tanto hay una tendencia de reduccin de costes en la asistencia
mediante estrategias tales como el alta temprana con asistencia domiciliaria
(personal de enfermera) pero en la que se fomente el autocuidado, y la
autoasistencia mediante educacin para la salud.

4. ATENCIN CENTRADA EN LA FAMILIA
Asistencia centrada en la familia en la que la madre, el nio y el padre, se
consideran una unidad indisoluble. 1.- Con un miembro de enfermera
asignado para la atencin primaria. 2.- Adems en el hospital se fomenta las
unidades de parto, alumbramiento, recuperacin y puerperio (UPARP), es decir
una asistencia integral en la que la pareja intervenga ms activamente Ej.
implicacin del padre en embarazo, parto y puerperio. La figura del padre debe
ser importante y se le posibilita la colaboracin en el parto. En algunos
hospitales donde no hay gran nmero de nacimientos la mujer permanece
durante el parto y recuperacin en la misma habitacin donde se ingresa y es
atendida siempre por los mismos profesionales.

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Existe adems otra tendencia en Inglaterra y Holanda de asistir a la mujer en
su domicilio, cuando el embarazo no es de riesgo.

5. CUALIFICACIN TCNICA Y HUMANA DEL PROFESIONAL DE
ENFERMERA
Se encamina hacia la autoasistencia o autocuidados. La familia como unidad
debe ser asesorada en cuestiones de salud para la mujer y crianza del hijo.
Esto es producto de una sociedad que se desplaza desde la industrializacin
hacia la comunicacin e informacin. Ya los usuarios de salud no se
conforman con ser asistidos, necesitan y demandan asesoramiento, consejo e
informacin para participar en la toma de decisiones referidas a su salud.

La aplicacin del PAE tiene caracteres especficos ya que es una situacin
sanitaria singular, madre y feto, dos usuarios ntimamente unidos. Cualquier
actuacin se presenta en los dos miembros del binomio:
Valoracin: recogida de datos sistematizada en 5 epgrafes: datos personales
y sociales, hbitos y modos de vida, antecedentes de la gestacin actual,
datos clnicos y control del embarazo.
Diagnsticos y anlisis: Se analizan los problemas extrayendo de ellos los
elementos para el diagnstico.
Planificacin y actuaciones: embarazo normal o de riesgo, actuaciones
conjuntas de mdico y enfermera.
Plan de accin de enfermera.
Fase de evaluacin: en los controles peridicos en el plan de visitas.

BIBLIOGRAFA

BURROUGHS MED, R.N. Enfermera materno infantil. McGraw-Hill.
Interamericana. Mxico.1999.
DICKASON EJ. Enfermera materno infantil. Harcourt Brace. Madrid.1998.
DIDONA N, MARKS MG, KUMM R. Enfermera maternal. McGraw-Hill.
DONAT COLOMER F. Enfermera maternal y ginecolgica. Masson.
Barcelona. 2001.
LOWDERMILK DL, PERRY SE, BOBAK IM. Enfermera materno infantil.
Harcourt Brace. Madrid.1998.
OLDS SB, LONDON ML, LADEWIG PA. Enfermera materno infantil. 4 ed.
McGraw-Hill. Interamericana. Mxico.1996.
SEGURANYES GUILLOT G. Enfermera maternal. Masson. Barcelona. 2002.

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Unidad temtica II: Bases anatomo-fisiolgicas del aparato reproductor
de la mujer y del hombre. Salud Reproductiva.

Tema 2. BASES ANATOMO-FISIOLGICAS DEL APARATO
REPRODUCTOR FEMENINO. RECUERDO DEL APARATO
REPRODUCTOR MASCULINO.

PELVIS SEA
Es el anillo seo interpuesto entre el tronco y las extremidades inferiores. Los
huesos que la forman son el sacro, cccix e iliaco (dos iliacos), este ltimo es
la fusin de tres (ilion, isquion y pubis) mediante tres puntos de osificacin. El
conjunto formado por sacro y cccix (5 piezas seas) vrtebras con sus
apfisis y agujeros de conjuncin para la salida de races nerviosas. Las
articulaciones son: sacroilacas, sacrococigea, snfisis del pubis y sacro con
quinta vrtebra lumbar. Se divide en dos partes la pelvis mayor o falsa (parte
superior) que sirve de soporte al tero en crecimiento, y la pelvis menor,
verdadera u obsttrica donde se distinguen el estrecho superior, la excavacin
plvica o estrecho medio, y el estrecho inferior por los que debe pasar el feto;

Estrecho superior: lmite entre pelvis falsa y verdadera. Est configurado por
las lneas innominadas (o eminencia ileopectinea), promontorio del sacro(o
eminencia sacrovertebral) y borde interno superior del pubis.
Los dimetros anatmicos son el transverso que es el mayor (13 cm), el
anteroposterior, conjugado o verdadero (11 cm), y el oblicuo (12 cm). Los
dimetros obsttricos a alturas diferentes tienen medidas diferentes.

Estrecho medio o excavacin plvica: la forman cuatro paredes, pared anterior
del sacro y cccix, pared posterior de la snfisis pbica y paredes laterales,
debajo de las espinas citicas. Los dimetros anteroposterior, oblicuo y
transverso son muy parecidos: 11.8, 11 y de 10.8 a 11 cm respectivamente.
Este tiene las menores dimensiones.

Estrecho inferior, perineal o menor: delimitado por la parte inferior de la snfisis
pbica, punta del cccix y tuberosidades isquiticas. Su mayor dimetro es el
anteroposterior durante el parto por los movimientos de nutacin (hacia atrs)
del sacro y retropulsin (arriba) del cccix por efecto de la relaxina (llega a 11-
12 cm). Los dimetros son: 9 cm el anteroposterior, transverso 12.5 cm y
oblicuo 11 cm. Contranutacin tras el parto.

Tipos de pelvis: Se clasifican en ginecoide (mujer, forma redondeada),
androide (hombre, forma de corazn), antropoide (acentuado su eje
anteroposterior), y platipeloide (acentuado su eje transverso).


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SUELO DE LA PELVIS
Estructura que da soporte a los rganos abdominales y plvicos. Est
compuesta bsicamente por estructuras musculares (con sus aponeurosis,
etc.) dispuestas en tres planos:

Superficial que tiene 7 msculos: 2 isqueocavernosos, 2 bulbocavernosos, 2
transversos superficiales y el esfnter externo del ano.

Medio formado por el msculo transverso profundo.

Plano profundo: msculo elevador del ano con 4 haces (en la horquilla perineal
se hace una incisin episiotoma- cuando hay que ayudar al feto a salir).

APARATO REPRODUCTOR FEMENINO

Genitales externos
Tambin se llama vulva. De arriba abajo son:

Monte pbico o de Venus: Estructura gruesa (almohadilla) de tejido
fundamentalmente graso (tambin tejido conectivo laxo), con forma de
tringulo invertido. A partir de la pubertad se recubre de vello tambin de la
misma forma. Abundantes glndulas sudorparas y sebceas. Tiene dos
funciones como rgano genital: protectora (ya que sobresale), y de disfrute
sexual (ertica).

Labios mayores: Son dos repliegues cutneos laterales, sobreelevados,
gruesos y pigmentados (de color oscuro). Fundamentalmente son de tejido
conjuntivo, tambin con folculos pilosos, glndulas sebceas y tejido adiposo.
Hacia abajo convergen y forman parte de la horquilla perineal (comisura
posterior de la piel perineal). Funcin de proteccin del resto de rganos que
quedan por fuera. Funcin ertica.

Labios menores o ninfas: La diferencia con los anteriores es que no tienen
folculos pilosos, ni grasa, pero tienen glndulas sebceas y sudorparas y
estn muy vascularizadas. Situados en el interior de los mayores son dos
pliegues rosados. Por abajo se unen rodeando la vagina y forman la horquilla
perineal o vulvar que es la que se rompe en los desgarros obsttricos. Por
arriba cada labio se divide en dos pliegues; el superior de cada uno se unen
para formar el prepucio o capuchn del cltoris, los inferiores tambin se unen y
forman el frenillo del cltoris. Dentro de los pliegues queda el cltoris. La funcin
es protectora, lubrificacin y de excitacin; produce una secrecin bactericida
(esmegma) que tambin excita al varn.


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Cltoris: estructura erctil de 6-8 mm de longitud (2,5 cm en ereccin), muy
vascularizada e inervada, y con funcin de excitacin sexual.

Meato urinario o uretral: orificio vertical de 2,5 cm, de mrgenes prominentes.
A cada lado hay dos hendiduras que son la entrada de las glndulas de Skene
o parauretrales que lubrifican y median en la excitacin sexual.

Introito vaginal: u orificio vaginal que ocupa dos terceras partes del vestbulo
(contiene el orificio uretral y por debajo el vaginal) dentro de los labios
menores. Este orificio se une a las paredes del vestbulo por una membrana
llamada himen, avascular, permeable (con orificio central para que salga el
flujo menstrual) de forma, tamao y consistencia (elasticidad) muy variable de
una mujer a otra. Puede estar intacta en mujeres heterosexuales activas y rota
en mujeres inactivas. Sufre muchas laceraciones en el primer parto y se
convierte en pequeos restos carnosos que se llaman carnculas mirtiformes.

A cada lado del vestbulo estn las glndulas de Bartholn o vulvovaginales,
que segregan una sustancia bsica que mantiene los rganos genitales
externos lubrificados (y sirve al espermatozoide para protegerlo y adquirir
movilidad).
Entre el himen y la horquilla perineal hay una depresin que se llama foseta o
fosa navicular.
En el perin obsttrico desde horquilla al ano es donde se hace la episiotoma.

Genitales internos
Ovarios: rgano intraplvico, par, de forma ovalada (almendra) y de tamao
variable segn la edad de la mujer (4 cm longitud por 2 ancho y 1 de espesor
en mujer adulta). Glndula genital con funciones generativas (formacin y
expulsin del vulo) y funciones endocrinas (secrecin de estrgenos y
progesterona). Situado a un lado y otro del cuerpo uterino, un poco ms atrs
y envueltos por el ligamento ancho en sus zonas laterales.
En un corte microscpico se observa:
- Clulas superficiales en hilera o epitelio germinal
- Tnica albugnea de tejido conjuntivo denso que protege al parnquima
ovrico: capa cortical y medular.
- Capa cortical: estroma conjuntiva densa que alberga los folculos ovricos
en los diferentes estadios de su maduracin-formacin.
- Capa medular: tejido conjuntivo laxo en la que se encuentra la rete ovaris,
red vascular y clulas hiliares (homlogas de las clulas de Leidig
testiculares).
- El ligamento que une el ovario al tero es el tero-ovrico.
Al nacer la mujer tiene todos los oocitos disponibles (en profase I) para
madurar durante su vida reproductiva; cerca de 1 milln, por procesos

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atrsicos o degenerativos apoptticos disminuyen y en la pubertad hay 30.000
de los que son ovulados unos 400.

tero: rgano impar de paredes gruesas y contrctiles. Su funcin es albergar
el embrin. Forma de pera invertida (6-9 cm). Cara anterior cncava y posterior
convexa que puede estar en varias posiciones: anteversin, retroversin,
intermedia. Puede ser doble, bicorne, etc.
Est delimitado por arriba con las asas intestinales, por delante con la vejiga,
atrs recto y abajo con vagina. Lateralmente con el ligamento ancho. Tiene
una oquedad virtual y su peso es de 50-60 gr.
Cuerpo uterino: Consistencia elstica. Entre los dos cuernos est el fondo
uterino.
Istmo uterino: estrechamiento de unin entre cuerpo y cuello.
Cuello uterino: forma cilndrica hueca y su longitud es 3 cm. Forma un canal
cervical delimitado por el orificio cervical interno y el externo. La vagina se
inserta en su circunferencia y se divide en una porcin intravaginal u hocico de
tenca y otra supravaginal.
En el cuerpo hay tres capas:
Perimetrio: capa serosa que lo recubre.
Miometrio: capa muscular a su vez formada por las capas externa (delgada
formada por fascculos en direccin longitudinal, la que ms se distiende),
media (fibras plexiformes entremezcladas que se adhieren a los vasos para
cerrar la luz al contraerlos: hemostasia) e interna (fibras en forma circular ms
desarrollada en los orificios del tero).
Endometrio: mucosa glandular, muy vascularizada con dos capas: profunda
basal y superficial funcional que sufre profundas modificaciones,
degenerndose y renovndose en cada ciclo menstrual en respuesta a
estmulos hormonales.

Repasar: Trompas, Vagina, Mamas, Vejiga y Recto.

APARATO REPRODUCTOR MASCULINO
Repasar:
Genitales externos e internos.

BIBLIOGRAFA
Barcelona. 2001.

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Tema 3. REGULACIN HORMONAL DEL CICLO FEMENINO

HORMONAS FEMENINAS
La vida reproductiva de la mujer comienza con la menarquia durante la
pubertad, y termina en el climaterio donde se produce la menopausia. Ocurren
cambios cclicos a dos niveles fundamentales: ovario y endometrio. Estos
ciclos influyen incluso a nivel psicolgico.
Las hormonas ms importantes son los estrgenos y la progesterona que
influyen en tero, trompas, vagina, mamas y tienen adems otras acciones.
El ovario desempea el papel primordial en la secrecin de hormonas
esteroideas; los estrgenos bsicamente los aporta el folculo en su proceso
madurativo, el estroma proporciona hormonas andrognicas, y la progesterona
la produce fundamentalmente el cuerpo luteo.
Estrgenos: Actan sobre el ovario favoreciendo la maduracin del folculo y la
ovulacin. En las trompas aumenta los movimientos ciliares de la mucosa
interna favoreciendo la contractilidad y peristaltismo que hacen que el huevo
baje al tero. En la vagina hace que las clulas epiteliales produzcan
glucgeno el cual es convertido en cido lctico por los bacilos de Dodrlein
que forman parte de la flora vaginal, as se gesta un medio cido hostil a la
mayora de las infecciones.
A nivel mamario favorecen el crecimiento y la pigmentacin de la areola
mamaria. En general, son los encargados de crear los caracteres secundarios.
Tambin tienen efecto anabolizante y estimulan el sistema parasimptico. En
el tero de la mujer gestante producen una hiperplasia de sus clulas y
potencian la contractilidad uterina comenzada por la oxitocina (durante el
parto). Tambin aumenta la luz del canal cervical.
Progesterona: Relaja la musculatura lisa del tero y disminuye la contractilidad.
En trompas tiene efecto sedante y enlentecedor. En la vagina favorece la
descamacin del epitelio, la adelgaza. A nivel mamario prepara a la mujer para
la lactancia. Otras acciones son hipertermia, por su efecto en el SNC y
estimula el sistema simptico.

REGULACIN HORMONAL FEMENINA
Eje hipotlamo-hipfisis-ovario: El hipotlamo produce la hormona Gn-RH
(factor liberador de gonadotropinas) que acta sobre la hipfisis anterior
unindose a receptores especficos y provocando la liberacin de
gonadotropinas (FSH y LH) que actan sobre el ovario estimulando la
maduracin ovular, crecimiento folicular y produccin de estrgenos y
progesterona. Adems hay un mecanismo de retroalimentacin o feed-back
por el que estrgenos y progesterona modulan la produccin de Gn-RH y por
tanto de gonadotropinas. Tambin las gonadotropinas actan modulando la
produccin de GnRH. Las hormonas hipofisarias son FSH, LH y prolactina. La
LH mantiene el cuerpo lteo que segrega progesterona que acta sobre

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hipotlamo para que disminuya la produccin de FSH, etc. Los estrgenos
segregados por los folculos retroalimentan la hipfisis anterior para suprimir la
FSH y disparar una oleada de LH.

CICLO ENDOMETRIAL Y MENSTRUAL
Duracin del ciclo: 21-35, lo ms comn 26-30, menos de 21 o ms de 35
anormal.
Fases:
1. Menstrual (del da 1 al 5): Cada 28 das, duracin 3-5 das, estrgenos
bajos y moco cervical escaso. Color rojo con sustancias fibrinolticas
que impiden la coagulacin, agua hemates, leucocitos, clulas del
tejido endometrial, moco del crvix, descamacin vaginal y
prostaglandinas.
2. Proliferativa (del da 6 al 14): nivel de estrgenos (estradiol) es alto, el
endometrio y el miometrio se espesan y cambios en la mucosa cervical.
Las variaciones del ciclo menstrual son debidas a variaciones en el
nmero de das en esta fase.
3. Secretora (del da 15 al 26): estradiol cae, aumenta progesterona,
incremento de vascularizacin uterina y aumentan los niveles de
glucgeno en los tejidos.
4. Isqumica (das 27 y 28): estrgenos y progesterona disminuyen, vasos
arteriales se contraen, se rompen los vasos sanguneos y comienza la
menstruacin.

CICLO OVRICO Y OVULACIN
Ciclo simultneo con el menstrual.
1. Fase folicular: duracin impredecible. A partir de la ovulacin 14 2 das
se produce la menstruacin. Los estrgenos hacen que a nivel
hipofisario se cree LH que provoque la rotura del folculo y salida del
ovario al tercio externo de la trompa. Los folculos que no evolucionan
se llaman atrsicos y forman los cuerpos fibrosos.
2. Ovulacin: el folculo se acerca a la superficie ovrica y por compresin
se expulsa el vulo.
3. Fase ltea: Regresin del folculo. Este tiene una vida limitada (7-8
das), si no hay fecundacin del vulo se produce la regresin del
folculo, se fibrosa y atresia y se forma el cuerpo albicans. Si hay
fecundacin se forma el cuerpo lteo gravdico.

SISTEMA ENDOCRINO Y REPRODUCCIN MASCULINA
Hormonas sexuales masculinas; acciones de la testosterona. Correlacin
neurohormonal. Pubertad masculina.

PUBERTAD Y MENARQUIA

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Periodo de transicin entre la infancia y la edad adulta. Significa capacidad
para procrear tanto en hombre como en mujer; el signo ms caracterstico de
la pubertad es la menarquia (primera menstruacin entre 12 y 14 aos ms
comn pero puede ser entre los 10 y 16). La actividad hormonal es mayor,
despierta el ovario. Aumenta la talla entre 10-30 cm en hombre y mujer. Se
producen cambios fsicos y endocrinos.

Cambios fsicos
1. Aumento de la talla corporal
2. Telarquia
3. Pubarquia
4. Desarrollo de vello axilar
5. Menarquia

Cambios endocrinos
1. Al principio ciclos anovulatorios
2. Aumento de hormonas con la maduracin ovular

BIBLIOGRAFA
Barcelona. 2001.
SPEROFF L, GLASS R, KASE NG. Endocrinologa ginecolgica e infertilidad,
6 ed. Barcelona, 2000.

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Tema 4. CLIMATERIO Y MENOPAUSIA, CUIDADOS DE ENFERMERA.

CONCEPTO
El climaterio (de 45 a 65 aos) es el perodo de la vida de la mujer en el que
desaparece la funcin reproductiva y ocurren grandes modificaciones de la
secrecin de hormonas sexuales, as como tambin tiene implicaciones a nivel
social, cultural y psicolgico. En el hombre tambin existe esta poca y se
caracteriza por un declinar de hormonas andrognicas (testosterona),
msculos ms laxos, disminucin de la talla, aunque sigue produciendo
espermatozoides.
La menopausia es un signo del climaterio, y es la desaparicin de la
menstruacin la cual ocurre entre los 47 y 55 aos, aunque con amplias
variaciones dentro de la normalidad. El cese de la menstruacin (amenorrea),
al igual que la menarquia, no suele ser un fenmeno brusco, sino que se
tienen faltas de menstruacin uno o varios meses, volviendo despus a
menstruar. Es la perimenopausia. Para determinar la menopausia es necesario
que la mujer haya estado un perodo mnimo de 1 ao sin menstruacin.

En la menopausia se distinguen tres fases:
1. Premenopausia: acortamiento de la longitud del ciclo a expensas de la
fase folicular. Aumento de FSH sobre todo, raramente sntomas
climatricos.
2. Perimenopausia: desarreglos menstruales progresivos con baches
amenorreicos. Fallo ovrico, gonadotropinas elevadas y estrgenos por
debajo de los valores normales. Sntomas climatricos frecuentes.
3. Posmenopausia: el ovario no queda totalmente inactivo, pero cesa su
funcin endocrina folicular. Su secrecin es insuficiente. No hay
menstruacin.

FACTORES SOCIOECONMICOS QUE INFLUYEN EN LOS SNTOMAS
1. Simbolismo cultural de la menstruacin: consecuencias de su
desaparicin.
2. Consideracin social de la mujer estril.
3. Consideracin social del envejecimiento.
4. Actitudes de la pareja, especialmente en el rea sexual.
5. Grado de necesidad econmica.
6. Cambios en el papel sociofamiliar (sndrome de nido vaco), y
disponibilidad de alternativas.
7. Disponibilidad de servicios de salud especficos.

CAMBIOS ENDOCRINOS
Descienden los niveles de estrgenos y progesterona, y aumentan los niveles
de gonadotropinas. En la premenopausia empiezan a aparecer ciclos

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anovulatorios, por tanto sin cuerpo lteo ni progesterona. Al principio son fallos
espordicos y despus ms frecuentes. Adems, al aproximarse la
menopausia el nmero de folculos primordiales disminuye y con ello el nivel
de estradiol plasmtico. No obstante el estroma ovrico y la corteza
suprarrenal continan produciendo estrgenos.
El ovario envejece pero la hipfisis no, y contina enviando estmulos al ovario
para que madure sus folculos. Al no tener respuesta (por no haber folculos)
se produce una elevacin de gonadotropinas. Este aumento no es permanente
y despus de unos aos desaparece.

CAMBIOS LOCALES
En la clnica de esta etapa influye, adems de la disminucin de estrgenos, la
predisposicin de la mujer a tener sntomas y la aceptacin psicolgica de la
menopausia.
1. Ovario disminuye su tamao, superficie rugosa y desaparecen los folculos.
2. En la vagina se adelgaza el epitelio, disminuye la grasa, desaparecen los
fondos de saco vaginales y disminuye la secrecin. Dolor coital.
3. El tero disminuye su tamao y el endometrio se adelgaza. Disminuye la
turgencia muscular uterina.
4. Se relajan los medios de suspensin del aparato genital. Ligamentos laxos,
baja el esfnter urinario e incontinencia.
Todo esto explica la dispareunia, prurito vulvar, facilidad para la aparicin de
infecciones y prolapso genital.

SNTOMAS GENERALES
Blatt y Kupperman (1950) agruparon los sntomas segn su causa, y
propusieron una escala de medicin de los sntomas climatricos para
determinar la necesidad de intervencin teraputica. Esta escala se hoy usa
con algunas modificaciones:
1. Sndrome vasomotor; inestabilidad vasomotora, a la que se debe la
sensacin de calor (sofocos), seguida de sudoracin y enrojecimiento;
provocada por desequilibrio entre SN e hipfisis causado por estrgenos.
Tambin parestesias aunque son ms raras.
2. Sndrome psiconeurobiolgico: inestabilidad psquica o emocional con
irritabilidad, depresin, ansiedad, melancola, disminucin o aumento de la
libido, insomnio y cambios de carcter.
3. Sntomas psicosomticos generales: Gama variada, como vrtigos, dolores
musculares o articulares, cefaleas, palpitaciones y molestias viscerales
diversas.
4. Sntomas cutneos mucosos: el dficit estrognico produce alteraciones del
tejido conjuntivo de la piel y mucosas: atrofia cutneomucosa.

En la posmenopausia existen adems riesgos de salud:

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1. Osteoporosis; los huesos pierden volumen y densidad y se favorecen las
fracturas, etc., incluso podra haber problemas respiratorios por disminucin de
volumen de la caja torcica. Esto se solventa con la administracin de
tratamientos con estrgenos (parches), ya que estos estrgenos ayudan a la
calcitonina a fijar el calcio en el hueso.

2. Aumento del riesgo cardiovascular: infartos de miocardio, lesiones
vasculares, arterioesclerosis, etc. Los estrgenos favorecen la produccin de
lipoprotenas de alta densidad (HDL) y mantiene a niveles normales las de baja
densidad (LDL). Luego se aumentan los niveles de colesterol malo (LDL) en
sangre y por tanto los riesgos de enfermedad cardiovascular.

3. Riesgo mental; sobre el SNC a travs de los receptores hormonales
especficos. Se modifican los valores de los neurotransmisores que intervienen
en el estado de nimo y en la sensacin de bienestar psicolgico (serotonina y
noradrenalina) con disminucin de la produccin de opioides endgenos (beta
endorfinas).

4. Riesgo sexual: disminucin del inters y frecuencia sexual, y posibilidad de
embarazo.

5. Riesgo reproductivo: tasa de fecundidad de 34/1000 (40-45 aos) (de 30 a
35 aos, 143/1000).

6. Riesgo oncolgico: incidencia en aumento (mama, endometrio, crvix,
ovario).

PLAN DE ASISTENCIA DURANTE EL CLIMATERIO
1. Medidas de diagnstico precoz del cncer (mama, endometrio, crvix,
ovario).
2. Vigilancia peridica de los indicadores bioqumicos, sobre todo del
metabolismo de los lpidos e hidratos de carbono; determinacin de
colesterol y sus fracciones y de la glicemia basal o con sobrecarga.
3. Vigilancia de parmetros clnicos relacionados con el sistema
cardiovascular, como la tensin arterial y el peso.
4. Actividades de educacin sexual.
5. Actividades de educacin diettica.
6. Actividades de ejercicio fsico.
7. Intervenciones de apoyo psicolgico dirigidas a reforzar la autoestima y la
asertividad. stas pueden realizarse a nivel individual o a nivel colectivo; en
este segundo caso, la dinmica de grupo introduce un factor de influencia
positiva.


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CUIDADOS DE ENFERMERA
1. Actuaciones no farmacolgicas: aconsejaremos vestimenta transpirable,
evitar bebidas calientes, ejercicios de relajacin para mejorar los
trastornos vasomotores. Lubricantes y geles hidrosolubles para la
sequedad vaginal y evitar la dispareunia. Anticoncepcin.
2. Prevencin enfermedades coronarias: no fumar, no beber alcohol, no
caf. La dieta es fundamental, debe ser 30% grasas y no ms de 10%
saturadas, 20% protenas y el 50% hidratos de carbono (aporte
energtico). Las grasas se acumulan en los adipocitos y estos
metabolizan estrgenos. Recomendar ejercicio fsico.
3. Prevencin de osteoporosis: ejercicio fsico como andar, correr,
levantamiento de pesos, que ayudan a fijar el calcio. Tambin ayudan la
vitamina A y K. Dieta rica en calcio: CDR = 1-1,5 gr). Por ltimo, terapia
de sustitucin hormonal (THS) con estrgenos que dados a corto plazo
hacen que los sntomas no sean tan bruscos, o bien se dan a largo plazo.
Pero tambin los estrgenos dados exclusivamente son perjudiciales
para cncer de mama y de endometrio ya que la mama y el endometrio
son estrgeno-dependientes. Para evitarlo se combinan estrgenos y
progesterona. La progesterona disminuye la afinidad de los receptores
por los estrgenos, pero disminuye el HDL y aumenta el LDL y los riesgos
de enfermedad cardiovascular. No obstante se ha visto que la progestina
(progesterona sinttica) palia los efectos del LDL y HDL. La THS se utiliza
sobre todo por va transdrmica (parches), va percutnea: gel, tambin
va subcutnea: implantes subdrmicos; vaginal (anillos, cremas, vulos),
sublingual, nasal e intramuscular. Por va oral, produce problemas
hepticos.

La THS ha de realizarse con los controles y seguimientos adecuados.

BIBLIOGRAFA
ASOCIACIN ESPAOLA PARA EL ESTUDIO DE LA MENOPAUSIA
(AEEM).- Medicina Basada en la Evidencia en Menopausia. Laboratorios
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Schering, 2002. Barcelona.
SEGURANYES GUILLOT G.; Enfermera maternal. Masson. Barcelona. 2002.

20

Tema 5. ESTERILIDAD. CUIDADOS DE ENFERMERA.

CONCEPTO
Hoy en da se tiende a usar el trmino esterilidad e infertilidad indistintamente.
Sin embargo se distingue entre esterilidad primaria que es la imposibilidad o
incapacidad de conseguir embarazo tras un ao de relaciones sexuales sin
proteccin; esterilidad secundaria cuando tras la consecucin del primer hijo
no se logra una nueva gestacin en los 2 3 aos siguientes de coitos sin
proteccin; infertilidad primaria, se consigue embarazo pero no nio en casa
(recin nacido normal), e infertilidad secundaria cuando tras un embarazo y
parto normales no se consigue una nueva gestacin a trmino con recin
nacido normal. La OMS no las considera como una dolencia pero s como una
enfermedad ya que se altera el estado de bienestar de la pareja.
Una pareja sana en edad frtil (mujer entre 20-35 aos), con relaciones
sexuales regulares (2-3 veces a la semana) tiene un 20-25% de posibilidades
de gestacin por mes (al ao supone una tasa acumulada de 80-90%). Se
estima que entre un 15-20% de la poblacin tienen dificultades reproductivas
(en Espaa aproximadamente 800.000 parejas, aumentando 16.000 por ao).
Las causas son un 40% debidas a problemas en el hombre, un 40% a
problemas en la mujer, un 10% a problemas en ambos y un 10% de causa
desconocida. No obstante no se individualiza el problema ya que es un
problema de pareja, que representa una gran carga emocional y econmica
unida a los problemas psicosociales que conlleva.

CAUSAS DE ESTERILIDAD
Antes de diagnosticar a una pareja como estril es importante explorar a la
pareja fsica y psquicamente ya que a veces son problemas fcilmente
solventables: frecuencia y distribucin de relaciones sexuales, vaginismo,
hipospadias etc. El estudio de la pareja debe ser integral y simultneo, en la
mujer habr que profundizar en la normalidad anatmica (exploracin
ginecolgica, ecografa, histeroscopia, histerosalpingografa (HSG),
laparoscopia, etc.) y funcional (estudio hormonal, etc.). En el varn se realizan
una serie de anlisis (seminal, hormonal, cromosmico, etc.) que determinan la
normalidad o no del aparato reproductor, tanto anatmica como
funcionalmente. En algunos casos ser posible corregir la causa con
tratamientos farmacolgicos especficos o con tratamientos quirrgicos poco
agresivos y muy conservadores. En los casos en que no ocurre as, se recurre
a las tcnicas de reproduccin asistida.
Las principales causas de esterilidad son:
1. Endometriosis: Es una enfermedad que afecta a un tercio de las parejas, y
compete al tejido endometrial. Su etiologa no est bien conocida. Se cree
que obedece a una respuesta autoinmune de la mujer. Consiste en la
existencia de un flujo retrgrado de tejido endometrial a travs de las

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trompas de Falopio y hacia la cavidad abdominal producindose
proliferacin de endometrio fuera de la cavidad uterina (en peritoneo,
ovario, trompas, etc.), y los cambios cclicos propios de ste. Causa
dismenorrea, hemorragias profusas, dolores tipo clico, etc. El tratamiento
es hormonal o quirrgico mediante limpieza del tejido, aunque a veces
vuelve a aparecer el problema.
2. Bloqueo tubrico: de trompas de Falopio. Se producen por fibromas
(proliferacin anormal de fibras de tejido conectivo), que provocan
estrechamiento de la luz de la trompa, o por enfermedad inflamatoria
plvica (EPI) que provoca lesiones, cicatrices y adherencias en las trompas.
El DIU a veces tambin causa lesiones inflamatorias plvicas.
3. Anomalas de la ovulacin, por fallos en el eje hipotlamo-hipofisario-
ovrico. El sndrome de ovarios poliqusticos es la causa ms comn de
anovulacin, y consiste en que el ovario tiene mltiples folculos pequeos
que no se desarrollan ni se ovulan.
4. Infecciones del moco cervical que hace que los espermatozoides no
puedan penetrarlo y no se produzca fecundacin. En la mayora de las
ocasiones la consistencia y pH cido del moco cervical hacen que ste sea
hostil a los espermatozoides.
5. Varicocele: Dilatacin de las venas testiculares que trae consigo un
aumento de la temperatura testicular con el consiguiente problema en la
produccin de espermatozoides.
6. Causa inmunolgica: A veces el varn produce anticuerpos frente a sus
propios espermatozoides (frente a cabeza, cuerpo o cola). La mujer
responde con anticuerpos en moco cervical. Cuando existen ttulos altos de
anticuerpos se recomienda que no tengan relaciones orales ya que la
produccin de anticuerpos es mayor.
7. Esterilidad idioptica o de causa desconocida, la causa es interna, fallos de
fecundacin, de implantacin, etc.

ANLISIS DE LA ESTERILIDAD
1. Anlisis de la ovulacin:
a. Deteccin da exacto de la ovulacin. A travs de la medicin de la
temperatura basal corporal. Cuando se produce la ovulacin, el cuerpo
lteo produce progesterona que hace que se eleve la temperatura 0,5C (la
progesterona se produce 8-10 das ms).
b. Anlisis del moco cervical; el moco cervical debe presentar caractersticas
favorables, consistencia filante, poco viscosa, pH ptimo, que garantice el
paso de espermatozoides. En un portaobjetos al microscopio se ve la
imagen en helecho.
c. Exploracin poscoital o Test poscoital; Consiste en recuperar a las pocas
horas tras el coito moco y semen y verlo en el microscopio; movilidad de los
espermatozoides, nmero por campo, caractersticas del moco y capacidad

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de penetracin. Tambin se comprueba si el semen cae dentro del fondo
del saco vaginal o no.
d. Prueba de funcin hormonal, se analiza la cantidad de estrgenos en
sangre en determinados momentos del ciclo, picos de LH, niveles sricos
de progesterona. Tambin en el hombre se realiza anlisis hormonal. A
veces tambin se hacen pruebas tiroideas, de tolerancia a la glucosa, nivel
de prolactina (para descartar un tumor hipofisario), etc.
2. Exploracin ecogrfica, se detectan agenesias de rganos. Tambin
malformaciones congnitas, enfermedades tumorales, enfermedades
infecciosas. En hombre sirve para ver funcin prosttica y de vesculas
seminales.
3. Anlisis de semen, cantidad, movilidad, morfologa, vitalidad, etc.
4. Exploracin de E.T.S.: Son la sfilis, gonorrea, micoplasma, clamydias.
Estos microorganismos pueden provocar esterilidad en la mujer por
infeccin del tracto genital o en el hombre alterando el semen o el
espermatozoide. Otras veces agotan las sustancias nutritivas del
espermatozoide. Algunos microorganismos provocan formacin de
anticuerpos tanto en el hombre como en la mujer. Tambin se hacen
anlisis de orina para detectar piuria, tanto en varn como en mujer.
5. Pruebas de permeabilidad tubrica; Sirven para diagnosticar si la luz de las
trompas es permeable para el paso de espermatozoides o del huevo
fecundado. Una de las pruebas es la HSG: radiografa de trompas y tero.
Se inyecta contraste a travs de la vagina (sulfato de bario o un gas). Se ve
si hay obstruccin. Se realiza inmediatamente despus de la menstruacin
de la mujer y sin infecciones para evitar la diseminacin. Otra prueba es la
laparoscopia; Con un tubo se explora la cavidad plvica a travs de una
incisin por debajo del ombligo. A veces es teraputica (adems de
diagnstica) ya que se interviene quitando adherencias, etc. En hombre
para ver la permeabilidad de conductos deferentes se hace ecografa
transrrectal con medios de contraste.

TRATAMIENTO
El tratamiento se decide con la pareja, de forma individualizada y previa
informacin, conversacin y consentimiento de esta. Es de suma importancia
que los pacientes entiendan los procedimientos, horarios, sus molestias (toma
de muestras, medicacin inyectable, controles ecogrficos), posibles efectos
secundarios y complicaciones (sndrome de hiperestimulacin ovrica,
embarazo mltiple) y estadsticas de resultados del centro donde se acude.
Para todas estas cuestiones es esencial el papel de enfermera. Una
informacin correcta y completa ofrecida por la enfermera, aclarando las dudas
de la pareja, ayuda a decidir la conducta que se seguir y a tolerar mejor el
curso del tratamiento y sus resultados. El objetivo del tratamiento ser

23

conseguir una gestacin normal de la forma ms sencilla, rpida y efectiva
posible.
1. Hormonal: Se administra terapia hormonal, de manera que se induce
(cuando la mujer no ovula) o se estimula la ovulacin (se provoca la
ovulacin simultnea de 8-12 ovocitos). Las TRA permiten la congelacin
de embriones. Se administra un inductor de la ovulacin junto a
gonadotropinas y agonistas o antagonistas de la GnRH con lo que se evitan
los defectos que se dan en ciclos naturales. Las sustancias inductoras son
HCG (gonadotropina corinioca humana), citrato de clomifeno, FSH, LH,
etc.
2. Quirrgico: se aplica cuando la causa es el bloqueo tubrico por
adherencias, o cicatrices, cuando hay quistes. En infecciones crnicas se
emplea la conizacin que es una incisin en el canal cervical en forma de
cono. Tambin en endometriosis. Pero a veces incluso con ciruga no se
garantiza la fecundacin y/o la gestacin. Igual ocurre con los tratamientos
hormonales mencionados mas arriba.
3. Tratamiento de la esterilidad inmunolgica: Formacin de anticuerpos tanto
por parte del varn como por parte de la mujer. Se aconseja IAC o FIV ya
que se asla al espermatozoide. Tambin se usa con menor xito
preservativo mientras la mujer se desensibiliza. Deben tener relaciones con
proteccin excepto los das de la ovulacin.

MTODOS ALTERNATIVOS
1. Coito programado o relaciones dirigidas
El coito programado consiste en recomendar el momento del coito de
acuerdo con el da de ovulacin de la mujer:
a. En ciclos naturales o espontneos
b. En ciclos donde se induce la ovulacin con medicamentos.
2. Inseminacin artificial: IAC/IAD (Conyugal/Donante)
Se puede hacer con semen homlogo (del marido o pareja) o con semen
de donante (heterlogo). Consiste en introducir el semen en el fondo de
saco vaginal (bvedas vaginales), y/o dejarlo en un capuchn cervical
durante 8-10 horas. Se pueden hacer 2-3 inseminaciones en el mismo ciclo.
Se hacen entre 6 y 9 ciclos. Cuando hay problemas de movilidad del
espermatozoide, de concentracin, del contacto con el moco cervical,
presencia de anticuerpos antiespermatozoide, etc. se hace la inseminacin
intrauterina: se procesa el semen en el laboratorio y se introducen los
espermatozoides mviles con un medio de cultivo (sin lquido seminal) va
vaginal hasta el tero a travs del canal cervical. Tasa de xitos: 20%/ciclo,
50%/pareja en 3-4 ciclos, en IAD. En IAC 9-13%/ciclo y 20-25%/pareja en
3-4 ciclos.
3. Fecundacin in vitro FIV

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Consiste en la obtencin mediante intervencin quirrgica de ovocitos que
se incuban con espermatozoides y se espera a que ellos los fecunden.
Tasa de gestacin: 30%/pareja.
4. Micromanipulacin o inyeccin intracitoplasmtica de espermatozoides
(ICSI)
En este caso una vez obtenidos los ovocitos se toma un solo
espermatozoide y se inyecta dentro de cada ovocito por tcnicas de
micromanipulacin. Tasa de gestacin: 35%/pareja.
Tanto para las tcnicas de FIV como de ICSI transcurridos dos das se
hace una transferencia de los embriones (T.E.) al tero de la mujer (o a las
trompas en caso de haber estenosis cervical u otros problemas) y se
espera que se implanten en el endometrio.
5. Donacin de ovocitos
En las pacientes que no tienen ovocitos, que son de mala calidad o si la
respuesta a la estimulacin es baja se recurre a la donacin. Tasa de
gestacin: 40%/pareja.
Otra alternativa es la adopcin, maternidad de alquiler o subrogada (ilegal en
Espaa), aunque todas conllevan problemas ticos y legales dependiendo del
pas donde se realice.
Nota: aunque las tasas de xito de las distintas tcnicas se dan por pareja
tambin se podran dar las mismas por paciente en el caso de que la madre
sea soltera o sin pareja.

RESPONSABILIDADES DE ENFERMERA
El personal de enfermera es a los que acude la pareja cuando quieren aclarar
dudas sobre procedimientos o tratamientos, o para buscar apoyo y consejo. En
cada parte del proceso, sala de espera, consultorio, habitacin y quirfano la
enfermera es la que gua y explica todo a los pacientes encargndose del
consentimiento informado, ayunas antes de intervencin, organizar pruebas
solicitadas, administracin del tratamiento, etc. En la prctica son los
encargados de organizar el trabajo y del aspecto psicolgico de los pacientes.
La esterilidad/infertilidad conlleva problemas biolgicos, psicolgicos y
sociales:
1. Sentimiento de culpa por haber pospuesto la maternidad con el uso de
anticonceptivos, por motivos personales.
2. Aborto previo
3. Al determinarse la causa uno de los miembros se autoinculpa.
4. La infertilidad se considera un tab. Se oculta el problema. Los parientes y
amistades preguntan constantemente, y adems ellos tienen hijos. La
pareja se autoexcluye de la vida social. Esto produce una carga emocional
llevada en privado dentro de la pareja que amenaza la armona y la
estabilidad de la misma.

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5. En el curso del tratamiento ambos miembros y en especial la mujer sufren
elevada incidencia de ansiedad, depresin, angustia, irritabilidad e
impotencia: deben realizar muchas visitas al mdico, estudios
transvaginales, intervencin quirrgica, etc. Todo lo anterior sumado a
resultados negativos de embarazo y gran coste econmico, hacen que el
estrs sea insostenible.

Diagnsticos de Enfermera
1. Alteracin del mantenimiento de la salud relacionado con la esterilidad
2. Trastornos de la autoestima relacionado con la capacidad de procrear
3. Alteracin de los patrones de sexualidad relacionado con la imposibilidad
de regmenes horarios
4. Dificultad de decisin relacionado con el mtodo alternativo a elegir

Resultados esperados
1. Describir los factores que influyen; la pareja debe participar activamente en
todas las decisiones y describir tanto los factores fsicos como psicolgicos
que influyen en estas. Podemos detectar dficit de autoeducacin o de
conocimientos.
2. Comparar costes; deben tener claro los costes de tiempo y econmicos que
llevan aparejados los tratamientos.
3. Asistir a sesiones informativas; procurar que la pareja asista.
4. Cumplir con el rgimen teraputico estrictamente.
5. Expresar sensaciones y necesidades para darles el apoyo necesario:
sanitario, psicolgico, etc.

Actuaciones de Enfermera
1. Procurar intimidad
2. Estimular el dilogo
3. Identificar reas de falta de conocimientos (autoeducacin)
4. Determinar la disposicin de la pareja
5. Ayudar a la identificacin de planes (a corto y medio plazo)
6. Respetar la opcin de la pareja
7. Ayudar a sustentar la relacin (matrimonial, familiar, etc.)
8. Colaborar para que la pareja utilice los sistemas de apoyo

Evaluacin
La evaluacin de la asistencia exige un seguimiento continuado y exhaustivo
de la pareja, muchas acaban frustradas ante la dificultad y duracin del
proceso. Algunos hombres sufren impotencia transitoria como consecuencia
del coito a la carta o programado y necesitan un tiempo para el
restablecimiento de la atraccin sexual. Cuando se consigue el embarazo el
seguimiento se hace igualmente necesario por el cambio drstico que sufre la

26

pareja, algunas encuentran dificultad para adaptarse a la maternidad-
paternidad. La pareja estril se encuentra con situaciones de fracaso a veces
repetidas que los asla psicolgicamente frente a nuevas situaciones. A veces
retrasan la preparacin de la llegada del hijo por desconfianza en s mismos
cuando se produce el nacimiento. Cuando la pareja no puede tener hijos, la
actuacin de enfermera a largo plazo depende de las decisiones que tome
con respecto a las opciones alternativas, en cualquier caso la evaluacin de la
consecucin de resultados debe constatar que:
-La pareja mantiene comunicacin y dilogo con el equipo de salud.
-La pareja demuestra una autoestima positiva.
-Utiliza los servicios de apoyo segn sus necesidades y estudia alternativas.
-La pareja fue capaz de seguir las indicaciones de exploracin y cuidado, y
tratamiento.

BIBLIOGRAFA
Barcelona. 2001.KNOBIL E, NEIL J, eds. The Physiology of reproduction. New
York. Raven Press. 1988.
REMOH J, SIMN C, PELLICER A, BONILLA F, eds. Reproduccin humana.
Madrid. McGraw-Hill, 1966.
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F. de Enfermera maternal y ginecolgica. Barcelona. Masson. 2001. 43-59.
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WORLD HEALTH ORGANIZATION. WHO Laboratory Manual for the
Examination of Human Semen and Semen-Cervical Mucus Interaction, 4th edn.
Cambridge University Press.1999. Cambridge.


27

Unidad temtica III: Intervenciones de Enfermera en el embarazo normal
y complicado.

Tema 6. INSTAURACIN DEL EMBARAZO

PERODOS DE DESARROLLO PRENATAL HUMANO
A partir del momento de la concepcin de un nuevo ser se produce una intensa
diferenciacin celular, que se divide en tres perodos:
1. Perodo preembrionario (desde fecundacin hasta 14 das). Se produce
una intensa divisin.
2. Perodo embrionario (desde 14 a 55 das). Organognesis, formacin de
los rganos y sistemas. Perodo crtico para sustancias nocivas del exterior
(teratgenas) que pueden matar al embrin.
3. Perodo fetal (desde 8 a 40 semana). Se caracteriza porque los rganos y
sistemas maduran, crecen y se desarrollan totalmente.

UNIDAD MATERNO FETAL. PERODO PREEMBRIONARIO.
Fecundacin
La fecundacin ocurre en el tercio externo (porcin ampular o ampolla
oviductal) de la trompa, previo depsito de 100-600 millones de
espermatozoides en vagina. Se produce una seleccin natural y son pocos
(unos cientos) los que llegan a las trompas para alcanzar el vulo. El
espermatozoide entra en contacto con la corona radiata del oocito, se liberan
las enzimas contenidas en el acrosoma permitiendo la penetracin a travs de
las clulas de la granulosa y de la zona pelcida. Una vez un espermatozoide
entra en el oocito, la permeabilidad de la zona pelcida se altera e impide la
penetracin de otros espermatozoides. En el citoplasma del oocito se forma el
proncleo femenino con 23 cromosomas, la cabeza del espermatozoide
aumenta de volumen, se hace esfrica, pierde la cola y se forma el proncleo
masculino dentro del citoplasma del oocito con otros 23 cromosomas. Ambos
proncleos se aproximan hacia el centro de la clula y se asocian
estrechamente (singamia: fusin) formando una nueva clula: el cigoto. En
este se restablece el nmero diploide de cromosomas, se define el sexo del
beb y se activa el cigoto para iniciar rpidas divisiones mitticas. Cuando
tiene 12-16 clulas (estas clulas se denominan blastmeras) se le llama
mrula (tras 3-4 das desde la fecundacin). En su camino hacia el tero, en la
mrula entra lquido y este desplaza la masa celular interna hacia un polo del
embrin formando una cavidad que es el blastocele adems de una capa
externa o trofoblasto y una masa celular interna, el embrioblasto. La zona
pelcida empieza a desaparecer para comenzar el proceso de implantacin. El
embrin ahora se lllama blastocisto (sexto da).


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Transporte
El transporte del embrin o progresin intratubrica es posible gracias a una
serie de factores. Los ms importantes son:
1. Contracciones y movimientos peristlticos de la trompa
2. Surcos de la membrana tubrica
3. Accin de barrido centrpeto de los cilios del epitelio tubrico
4. Succin centrpeta por diferencia de presiones

Implantacin.
El embrin ha llegado al tero donde el trofoblasto gracias a su accin citoltica
invade el endometrio muy vascularizado, interviniendo protenas (integrinas) y
factores de interaccin celular del endometrio y del embrin. La implantacin
se produce normalmente en el fondo uterino. Esta implantacin comienza entre
el 7 y 8 da y se completa hacia el da 14. El endometrio entonces pasa a
llamarse decidua. La parte de la decidua donde se implanta el embrin es la
decidua basal y la que cubre al blastocisto es la decidua capsular o refleja.

DIFERENCIACIN CELULAR: MEMBRANAS EMBRIONARIAS
En el blastocisto se produce una diferenciacin de las clulas externas
formndose el trofoblasto, dndose una diferenciacin interna formando las
placas o capas embrionarias; ectodermo, mesodermo y endodermo. El porqu
ocurre esta diferenciacin no se conoce bien, se cree que hay genes que
reconducen el proceso. El corion se forma a partir del trofoblasto, de manera
que llega un momento en que se forman las vellosidades corinicas
(prolongaciones o evaginaciones del trofoblasto) que rompen (accin citoltica)
la decidua y forman all lagunas de sangre. A travs de estas el feto toma los
nutrientes que necesita, mediante un mecanismo que se llama pinocitosis
(pinpodos). La parte del corion que se adhiere al endometrio se le llama
corion frondoso, el resto es el corion liso.

PLACENTA: DESARROLLO Y ESTRUCTURA
Las placas, ectodermo, mesodermo y endodermo se unen a la placenta por el
pedculo corporal que despus forma el cordn umbilical.
El amnios o cavidad amnitica se forma a partir del ectodermo. Conforme el
feto va creciendo la membrana amnitica se va agrandando hacia el exterior
hasta que se adhiere con el corion. Luego la placenta tiene una membrana
doble: corion y amnios. Esa membrana amnitica encierra el embrin y el
lquido amnitico. Se sabe que el lquido amnitico procede de una
transudacin del corion y del amnios, de los compartimentos maternos y
fetales. Este lquido amnitico sirve para:
1. regular la temperatura del embrin
2. amortiguar los golpes

29

3. evita que se produzcan adherencias entre el embrin y la membrana
amnitica
4. nutricin del embrin

Al principio la cantidad de lquido amnitico es escasa, al final del embarazo
hay alrededor de un litro. Al mantenimiento de la cantidad de lquido amnitico
contribuye el feto ya que el feto a trmino consume alrededor de 400 ml cada
24 horas, pero a su vez lo excreta.
Los vasos que se forman en el cordn transportan nutrientes y oxgeno al
intestino del embrin. Para proteger al cordn de los golpes este se recubre de
la gelatina de Wharton. Los vasos del cordn unen el interior del feto con la
cara fetal de la placenta. (La placenta tiene dos caras: la materna con
cotiledones que son vellosidades corinicas juntas, y la fetal que se une al
cordn, y recubierto por las dos membranas mencionadas anteriormente;
corion y amnios). Hay dos arterias que llevan sustancias de deshecho desde el
feto a la madre, y una vena que lleva oxgeno y sustancias nutritivas de la
madre al feto.
Las vellosidades por pinocitosis recogen sustancias nutritivas a travs de
capilares al feto. El feto expulsa las sustancias de desecho a travs de las
arteriolas que intercambian sustancias con las lagunas de sangre materna.
La placenta a trmino pesa 600 gr, y mide 20 cm de dimetro y 2-3 cm de
espesor.

CIRCULACIN PLACENTARIA
La sangre llega al espacio intervelloso por las arterias uterinas. Esta sangre
llega con presin a la placa corinica. Conforme rebosa, baa, se extiende y
cuando pierde fuerza vuelve a las venas uterinas. A la placa corinica de la
placenta llegan 3/4 l/min de sangre. En ese comps las venas fetales cogen
nutrientes y las arterias expulsan sustancias de desecho.

FUNCIONES DE LA PLACENTA
La placenta empieza a funcionar hacia la cuarta semana de gestacin y las
funciones son:
1. Intercambio gaseoso (funciones de pulmn)
2. Funcin nutritiva
3. Produccin de hormonas (HCG, estrgenos, etc.)

El oxgeno lo capta el feto ya que la hemoglobina fetal tiene ms afinidad por el
oxgeno que la materna. El oxgeno se transporta por difusin simple, y los
nutrientes por transporte activo fundamentalmente.

DESARROLLO EMBRIONARIO

30

El disco embrionario se diferencia en una placa gruesa, el ectodermo primitivo
y una capa subyacente, el endodermo. En esta fase el embrin se llama
gstrula.
La proliferacin celular en el disco embrionario seala el comienzo de un
engrosamiento en la lnea media denominada banda primitiva. Las clulas
crecen lateralmente desde la banda primitiva entre el endodermo y el
ectodermo para formar el mesodermo. Estas tres capas germinales originan
los diversos rganos del cuerpo.

Del ectodermo derivan:
- Sistema nervioso central y perifrico
- Piel y anejos
- Hipfisis
- Parte terminal de los aparatos genitourinarios
- Recto y ano

Del mesodermo derivan:
- Aparato cardiovascular
- Clulas sanguneas y linfticas
- Tejido conectivo y subcutneo
- Msculo estriado y liso
- Cartlagos, huesos y articulaciones
- Membranas serosas
- Riones, gnadas, corteza suprarrenal y bazo

Del endodermo derivan:
- Epitelio del tubo digestivo
- Epitelio del aparato respiratorio
- Epitelio del aparato urinario
- Parnquima glandular: tiroides, paratiroides, timo, pncreas e hgado

DESARROLLO FETAL
En este perodo se produce una maduracin progresiva del feto cuya
secuencia es:

8-12 semanas
- La circulacin fetal se completa
- Los riones empiezan a funcionar, el feto excreta orina a partir de la dcima
semana
- El feto empieza a succionar y a deglutir
- Es posible reconocer el sexo del feto
- Se diferencian los dedos de las manos y de los pies
- Los prpados permanecen cerrados

31

- La placenta madura

13-16 semanas
- Se produce un rpido desarrollo del esqueleto
- El septo nasal y el paladar se cierran
- Aparece el lanugo fetal, recubrindolo

17-20 semanas
- Empieza la renovacin celular de la piel
- Aparece el vrnix caseosa
- Se pueden ver las uas de los dedos
- La madre percibe los movimientos fetales

21-24 semanas
- La mayora de los rganos empiezan a ser capaces de funcionar
- La piel aparece arrugada y roja
- El feto presenta perodos de sueo y actividad
- Reacciona a estmulos auditivos

25-28 semanas
- Se inician movimientos respiratorios
- Los prpados se entreabren (dejan de estar soldados)
- Su grado de maduracin es tal que le puede suponer cierta supervivencia
extrauterina, con cuidados altamente especializados

29-32 semanas
- Desaparece el lanugo de la cara y la piel se vuelve rosada y menos
arrugada
- Los testculos descienden al escroto
- Empieza a almacenar hierro y grasas
- Es viable
- Sus movimientos son enrgicos

33-36 semanas
- El incremento de grasa hace el cuerpo ms redondo
- Desaparece gran parte del lanugo del cuerpo
- Son visibles los pliegues plantares
- Crece el cabello y las uas llegan al extremo de los dedos
- El feto alcanza su madurez y espera el parto

BIBLIOGRAFA

32

Barcelona. 2001.

33

Tema 7. CARACTERSTICAS DEL EMBARAZO NORMAL.

CAMBIOS FISIOLGICOS DURANTE EL EMBARAZO
Se define el embarazo como el estado normal ms anormal que existe. Hay
cambios a todos los niveles de forma transitoria, pero estos cambios no son
patolgicos.

SIGNOS Y SNTOMAS DE EMBARAZO. DIAGNSTICO DE EMBARAZO
Signos y Sntomas de sospecha de embarazo (subjetivos)
1. Amenorrea (falta de menstruacin), no obstante esto tambin ocurre en
ciertas enfermedades, situaciones de estrs, anorexia, etc.
2. Nuseas con o sin vmitos (las nuseas estn presentes en el 70 a 85%
de las embarazadas, y los vmitos en ms del 50%). Obedece al
acumulo de hormonas en sangre, tanto estrgenos como HCG
(gonadotropina corinica humana).
3. Cambios en las mamas (aumento del tejido mamario a partir de la
octava semana de gestacin, ms sensibles y dolorosas). Tambin se
produce una pigmentacin del tejido de la aureola mamaria por accin
de los estrgenos.
4. Polaquiuria, aumento de la frecuencia de miccin, ya que el tero
aumenta su tamao y presiona la vejiga.
5. Movimientos fetales percibidos por la mujer embarazada; es sospecha
ya que se pueden confundir con movimientos aerofgicos. Se notan a
partir de la 20 semana de gestacin en primparas y la 22 en
secundparas.
Signos y Sntomas probables de embarazo (objetivos)
1. Crecimiento uterino; a veces tambin ocurre cuando existen fibromas,
quistes, ascitis, etc., en la cavidad abdominal. El fondo uterino crece 4
cm por mes. En la mitad de la gestacin el fondo uterino est
aproximadamente en el ombligo. A las 36 semanas alcanza la altura
mxima, a las 40 semanas desciende un poco.
2. Signo de Hegar; el segmento o istmo uterino est reblandecido cuando
se hace un tacto bimanual o vagino abdominal.
3. Signo de Goodell; el cuello uterino es plano a la 8 semana de
gestacin y ablandado, porque la vascularizacin cervical est
aumentada; en la mujer no embarazada la consistencia del cuello es
como la de la nariz.
4. Signo de Chadwick; coloracin prpura, violceo de la vagina como
consecuencia de la congestin vascular de la zona (hiperemia). Pero
esto no es exclusivo de la embarazada ya que un proceso oclusivo en
el abdomen podra provocar lo mismo.

34

5. Signo de Peloteo; golpeteo (al realizar el tacto vaginal y del cuello
uterino), de algo que se desplaza hacia dentro y vuelve. En 4 y 5
mes.
6. Contracciones de Braxton Hicks; Obstetra que vio que a lo largo del
embarazo se producan contracciones (por aumento de la excitabilidad
de las fibras del miometrio), que ayudan a favorecer el flujo sanguneo
tero-placentario. Son irregulares, no intensas y ayudan a modificar el
cuello uterino. Sirven tambin para preparar a la mujer
psicolgicamente. Suelen aparecer a partir de la semana 16.
7. Test de embarazo; Trata de detectar la porcin beta de la
gonadotropina corinica humana (HCG) producida por el trofoblasto
en la orina de la embarazada. El test es ms fiable en sangre y
mediante radioinmunoensayo.
Signos y Sntomas positivos de embarazo
1. Latidos cardiacos fetales; auscultados con ultrasonidos y efecto doppler
desde 10-12 semanas de gestacin. Cuando se hace con estetoscopio
de Pinard se oyen a partir de la 20 semana.
2. Percepcin de movimientos fetales por el explorador.
3. Deteccin por ultrasonografa, del saco gestacional a la 5 semana.
4. Antiguamente se haca radiografa en el ltimo trimestre. Hoy en da
slo se hace a partir de la 35 semana, para comprobar
desproporciones pelvifetales (pelvimetra).

CAMBIOS FSICOS DEL EMBARAZO
Todos los cambios en la mujer embarazada obedecen a 2 factores:
1. hormonal
2. mecnico (aumento de volumen del tero que provoca compromisos de
espacio)
Adems hay tambin factores psicosociales, estilos de vida, sistemas de
apoyo, etc., que influyen en la forma de vivir el embarazo.

Cambios en el aparato reproductor
1. tero: crecimiento debido fundamentalmente a:
Feto en crecimiento que conlleva un aumento del tamao.
Estrgenos. Las fibras uterinas se hiperplasian e hipertrofian
(formacin de tejido nuevo y aumento del nmero de clulas).
Al final de la gestacin el tero puede pesar aproximadamente un
kilogramo y su capacidad aumenta hasta 1000 veces (desde 70 g. que
pesa en una mujer adulta no gestante).
2. Crvix: se va adaptando al parto y al puerperio. Gana en
vascularizacin, tambin en secrecin de mucosidad cervical. Adems
se va ablandando y suavizando. Poco a poco con las contracciones (no

35

las de Braxton Hicks) se va a ir acortando y borrando preparndose
para la dilatacin.
3. Ovarios: mantienen cierta actividad hasta que la placenta se encarga de
la secrecin hormonal, o sea, hasta que la placenta adquiere la funcin
completa (aproximadamente 10 semana). El ovario segrega estrgenos
y progesterona hasta que lo hace la placenta de forma suficiente.
4. Vagina: se prepara para en el momento del parto poder distenderse sin
dificultad. Se torna ms hipermica (se produce vasodilatacin) y la
mucosa se prepara para ampliarse.
5. Mamas: desde la 8 semana experimentan cambios. Los estrgenos
perfilan el sistema conductual mamario. La progesterona tambin
prepara las glndulas mamarias. Secrecin de calostros desde la 10
semana de gestacin hasta tercer da despus del parto. Despus se
instaura la secrecin lctea transitoria y finalmente la definitiva.

Cambios Endocrinos
1. HCG (gonadotropina corinica humana): A partir del da 14 despus de
la fecundacin se detecta en sangre hasta la semana 14.
2. Lactgeno placentario humano (o somatotropina corinica humana): se
segrega en el sinciotrofoblasto. Ayuda a la formacin y eyeccin de la
leche. Tambin es importante porque provoca un estado diabetgeno ya
que libera sustancias para la madre de forma rpida (protenas y
grasas) dejando para el feto y la placenta todas los hidratos de carbono
(glucosa) que necesita, (o sea, moviliza las grasas para que sean fuente
de energa para la madre). El efecto diabetgeno se produce porque
hiperestimula al pncreas haciendo que haya una secrecin mayor de
insulina, de manera que puede llegar un momento en que se agoten las
clulas pancreticas y entonces se llega a un estado de diabetes.
3. MSH (hormona estimulante de melanocitos): esta hormona produce una
estimulacin de los melanocitos de la piel y a su vez la MSH se produce
por induccin de los estrgenos. Provoca la aparicin de manchas
oscuras o aumento de la pigmentacin de la piel de la cara o cloasma
gravdico. Tambin se le llama pao en la cara, y se produce alrededor
de los ojos, mejillas, nariz y cuello. Adems aumenta la pigmentacin de
la aureola mamaria, y provoca la aparicin de una lnea ms oscura de
ombligo a pubis que se llama lnea nigra. Por ltimo tambin provoca el
oscurecimiento de la cara interna de los muslos y del rea genital
externa de la embarazada (vulva).
4. Aldosterona: aumenta su secrecin a partir de la 15 semana de
gestacin y as aumenta la retencin de sodio y agua. Para contrarrestar
esta retencin la progesterona hace que se elimine ms agua. Cuando
no se guarda equilibrio entre estas dos hormonas pueden aparecer
problemas hipertensivos.

36

Cambios msculo-esquelticos
1. Articulaciones: La hormona relaxina es la causa de que articulaciones y
ligamentos estn laxos, y de que la embarazada tenga cierta tendencia
a la inestabilidad. Luego es importante la gimnasia prenatal para
fortalecer las articulaciones y as evitar esa inestabilidad.
2. Postura: El embarazo induce cambios posturales por aumento del
tamao y peso del tero, se modifica la postura de la espalda y tambin
cambia el centro de gravedad. La espalda se incurva hacia atrs y se
acentan la lordosis en vrtebras lumbares y la cifosis en las vrtebras
dorsales. Como consecuencia las embarazadas tienden a echar los
pies hacia fuera para mantener el equilibrio. A veces aparecen
lumbalgias, citica, etc.
3. Peso: Debe oscilar entre 9 y 11 kg en todo el embarazo de manera que
la ms delgada debe aumentar ms (de 11 a 13 kg), y la ms gordita
menos (de 7 a 8 kg).
4. Msculos abdominales: los rectos abdominales se van estirando y
adelgazando, incluso pueden separarse y se produce diastasis de los
rectos abdominales. Cuantos ms embarazos ha tenido la mujer ms
elongados estn los msculos. El ejercicio fsico tras el parto hace que
se recupere el tono muscular.
5. Sndrome del tnel carpiano: dolor que se produce a nivel de la mueca
por compresin del nervio radial, por edema o acumulo de lquido en el
espacio intersticial.

Cambios Cardiovasculares
Son los ms importantes que se producen en el embarazo, no tienen
relevancia si la mujer est sana.
1. Corazn: su posicin vara, rota hacia la izquierda, y hacia delante y
arriba.
2. Anatmicos: cambian los ejes anatmicos de conduccin elctrica lo
cual se refleja en el electrocardiograma que se encuentra modificado.
3. Gasto cardiaco (es la frecuencia cardiaca por el volumen de eyeccin):
aumenta porque el volumen sanguneo aumenta y por tanto tambin el
volumen sistlico.
4. Frecuencia cardiaca: aumenta a razn de 10-15 lat/min (80 a 85 lat/min)
para garantizar la oxigenacin en el tejido placentario.
5. Aumenta el volumen sanguneo (30-40% sobre el volumen normal).
6. Aumenta el volumen plasmtico ms que el volumen de eritrocitos
(anemia falsa de la embarazada por hemodilucin).
7. Aumento de leucocitos (hasta 20.000/mm
3
durante el parto y el
puerperio) a expensas de los polimorfonucleares, sobre todo
encontramos neutrfilos.

37

8. Factores de coagulacin: aumento de la mayora de factores de
coagulacin, sobre todo de fibringeno, para evitar hemorragias en el
parto por ejemplo si hay desprendimiento de la placenta.
9. Aumento de la presin venosa femoral debido a la presin mecnica del
tero en crecimiento que pone en compromiso la circulacin de los
miembros inferiores.
10. Sndrome de hipotensin supina: cuando el tero crece puede oprimir la
vena cava inferior y disminuir la circulacin a ese nivel, con lo que
disminuye la presin sangunea y aumenta el ritmo cardiaco. Se puede
producir mareo, sudor y palpitaciones. Debemos recomendar el decbito
lateral izquierdo (descansar sobre el lado izquierdo).
11. Presin arterial: en la primera mitad de la gestacin se produce un
discreto descenso para despus volver a la normalidad.

Cambios respiratorios
1. La disposicin respiratoria de intercambio se favorece durante el
embarazo debido a que la progesterona que acta a nivel alveolar
(induce broncodilatacin que disminuye las resistencias y facilita el
intercambio de gases en el alveolo).
2. Disminuyen los volmenes residuales, la capacidad vital no se altera. La
progesterona acta sobre el centro respiratorio del cerebro aumentando
la frecuencia respiratoria con lo que aumenta de un 30 a un 45% el
volumen de aire circulante, disminuye el aire de reserva y el aire
residual. Se mantiene as la capacidad vital.
3. El diafragma se desplaza hacia arriba debido al tero en crecimiento
hasta 4 centmetros, y ensanchamiento compensador de las costillas
para que el volumen intratorcico no vare.
4. La caja torcica se expande debido al efecto de las hormonas. Se
produce una sensacin de disnea.
5. Epistaxis frecuente debido a hiperemia de la mucosa nasal. Esta
epistaxis se ve favorecida por la accin de los estrgenos y debido a la
fragilidad del epitelio de esta mucosa. Esto no es importante si no
existen problemas de hipertensin.

Cambios digestivos
1. El pH de la saliva disminuye (puede llegar a valores de 6.0 en
hiperemesis).
2. Gingivorragia y gingivitis: por tumefaccin e hiperemia de las encas.
3. El cierre entre el esfago y el estmago no se produce adecuadamente
ya que la progesterona seda la musculatura lisa. Adems la compresin
del tero en crecimiento, hacen que el contenido gstrico pueda refluir
(se produce ardor y pirosis).

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4. El estmago pierde su peristaltismo. Vaciamiento ms lento, digestiones
pesadas debido a la disminucin de HCl.
5. Absorcin aumentada de agua debido al escaso peristaltismo intestinal
y estreimiento. Tendencia a que se formen varices, plexos varicosos y
hemorroides en el recto.
6. Aumento del apetito y la sed; la embarazada necesita comer y beber
ms, aumentando el metabolismo.
7. Aumento de eritrocitos para aportar nutrientes a la unidad placentaria.

Cambios urinarios
1. Polaquiuria: en el primer trimestre acentuado, en el segundo trimestre el
tero sale de la pelvis y deja de comprimir la vejiga, con lo cual no se
produce. En el tercer trimestre por el encajamiento del feto se vuelve a
comprimir la vejiga y aparece de nuevo.
2. El riego sanguneo renal y filtrado glomerular aumentan para expulsar
los desechos del feto.
3. Compresin de riones y urteres (ms el derecho). La progesterona
seda y disminuye la fuerza con que el rin inyecta orina en el urter.
Recomendaremos tomar 8 vasos de lquido al da, debido al remanso de
orina en clicos renales. Con esto disminuiremos el riesgo de
infecciones.

Cambios psicolgicos del embarazo.
Para algunas mujeres es una crisis, para otras simplemente supone un cambio
de rol. Depende de:
- Edad
- Deseo del hijo.
La imagen corporal (autopercepcin), tambin hace que el embarazo se viva
de una manera u otra.

Factores que influyen en la autopercepcin:
1. Aspecto
2. Funciones de su organismo: incontinencia, estreimiento, digestiones
pesadas.
3. Sensaciones: suelen ser ms placenteras. Las caricias pueden ser ms
placenteras debido a la hiperemia que aumenta la sensibilidad.
4. Movilidad: pueden ser giles o patosillas.

Etapas de desarrollo; las sensaciones cambian,
1. Primer trimestre; etapa de validacin (aceptacin del embarazo). Se
caracteriza por:
a. Introversin, influye en ello el clima hormonal.
b. Cuestiona su identidad.

39

c. Incorporacin fetal (primer-segundo trimestre).
d. Aumenta la fuerza interior, momento de resolver problemas,
conflictos familiares.
2. Segundo trimestre; distincin fetal
a. Concepto de madre distinto del de mujer y beb.
b. Ideas surrealistas e ilusiones sobre el hijo.
c. Nota los cambios y movimientos fetales (20 semana).
d. Incorpora al feto a su esquema corporal.
3. Papel de transmisin;
a. Separacin psicolgica: percibe al feto como un ser distinto e
independiente de ella misma.
b. Mayor irritabilidad y ansiedad. La mujer necesita cario y
comprensin porque se acerca el momento difcil del parto. Est
extremadamente sensible.
c. Necesidad de mayor apoyo.

BIBLIOGRAFA
Barcelona. 2001.
GONZLEZ MERLO J, DEL SOL JR, eds. Obstetricia. Masson Salvat.
Barcelona. 1994.
MONDRAGN H. Ginecoobstetricia para enfermeras. Ed. Trillas. Mjico. 1991.

40

Tema 8. LA CONSULTA PRENATAL. CUIDADOS PRENATALES.

OBJETIVOS DEL CUIDADO PRENATAL
1. Embarazo con molestias mnimas y mxima satisfaccin.
2. Asegurar el desarrollo ptimo del feto y su crecimiento.
3. Establecimiento de estilos de vida saludables.
4. Nacimiento bajo las circunstancias ms favorables.
5. Diagnosticar y tratar precozmente problemas mdicos, sociales o
psicolgicos (alimentacin precaria, escasos recursos).
6. Apoyo psicolgico a la gestante y a su pareja.
7. Orientacin sobre servicios de salud (control de vacunas, programa de
control del nio sano).

SISTEMTICA DE CONTROL PRENATAL
El control y seguimiento del embarazo es una actividad asistencial que se
realiza a travs de exploraciones peridicas de salud, planificadas
previamente con la gestante.
Se hace una consulta preconcepcional. Despus la Organizacin Mundial
de la Salud recomienda:
a. Desde la confirmacin de embarazo hasta la semana 36 una
visita cada 4 semanas. La primera visita debe hacerse antes de
las 12 semanas de gestacin.
b. Desde la semana 36 a la 40 una visita quincenal.
c. Desde la semana 40 a 42, una visita semanal en el mbito
hospitalario, para controlar el bienestar fetal.
d. A partir de la semana 42, se procede a su ingreso para valorar la
induccin o estimulacin del parto.
Cuando existe alto riesgo obsttrico el protocolo de visitas es diferente (son
ms frecuentes).

VALORACIN DEL ESTADO DE SALUD
Cuanto antes acuda la mujer a las revisiones menor es el riesgo, pero el
cuidado prenatal debe comenzar desde la infancia; la nia que ser madre
alguna vez debe ser educada sexualmente, y acerca de la planificacin
familiar, alimentacin, etc.
La valoracin del estado de salud se hace en la primera visita mediante
entrevista, exploracin y pruebas complementarias. Tambin se cumplimenta y
entrega el documento de salud o la cartilla de la embarazada que sirve para la
comunicacin entre los distintos niveles asistenciales (ya que en ella se anotan
todos los resultados y hallazgos de las distintas visitas y pruebas que a la
mujer se le van realizando a lo largo del embarazo). La mujer embarazada
debe llevar este documento siempre consigo.


41

1. Historia Obsttrica
a. Clculo de la fecha probable de parto
FUR: fecha de la ltima regla (primer da del ltimo sangrado).
FPP: fecha probable de parto.
La duracin normal del embarazo es de 280 das 40 semanas, 10
meses lunares, 9 meses del calendario gregoriano.

Regla de Ngele (toclogo alemn):
A la FUR se le restan 3 meses, se aaden 7 das y finalmente se agrega un
ao completo (al superar el mes doce se pasa al ao siguiente), si la FUR
es anterior o igual al 24 de Marzo no se aade ningn ao, la FPP sera en
ese mismo ao.
Ejemplo: FUR: 8-5-98; 8+7; 5-3= 15-2-99 FPP
Ej. FUR: 20-1-03 FPP:27-10-03

Si al sumar los das pasamos de mes, al mes se le restan 2 en vez de 3.
26-9-98; 26+7; 9-2= 3-7-99
Ej. FUR : 31-8-02; FPP: 8-6-03.

Un mujer que est embarazada por tercera vez se dice que es tercigesta;
por segunda vez secundigesta, y por primera vez primigesta.
La gravidez y paridad se expresan mediante 5 dgitos que corresponden a
las siglas G y T P A V, respectivamente: embarazos incluyendo el actual,
fetos nacidos a trmino, fetos nacidos pretrmino o prematuros, abortos e
hijos vivos.
Ejemplo: una mujer que tiene gravidez 3 y paridad 1101 es aquella que
est embarazada por tercera vez, un nio nacido a trmino, otro nacido
pretrmino, ningn aborto y un hijo vivo actualmente.

b. Actitud ante el embarazo
El embarazo puede ser deseado y planificado o por el contrario no deseado.
Valoraremos los medios con que cuentan, si hay apoyo familiar, etc.

c. Factores de riesgo
Indagaremos acerca de:
- Hbitos de salud, enfermedades anteriores, antecedentes familiares, etc.
- Factores de riesgo fsicos, recursos con que cuentan, malos tratos, etc.
- Factores de riesgo psquicos.
- Factores de riesgo sociales.

d. Exploracin general inicial
1. Talla y peso; peso recogido en cada visita (al menos, 10 veces en todo
el embarazo).

42

2. Proporciones de la pelvis (riesgo 1,50-1,55; cesrea). En principio slo
hay que tallar frecuentemente a las adolescentes.
3. Proteinuria ms hipertensin o edemas constituyen una trada
sintomtica grave (es la gestosis del embarazo). Se determinan adems
en la primera visita; cuerpos cetnicos, glucosa y protenas en orina (si
hay glucosuria es normal debido al aumento de la permeabilidad
capilar).
4. Vigilancia de edemas (hinchazones maleolares normales, no as en la
cara).
5. Analtica de control: se realiza hemograma completo, grupo sanguneo y
factor Rh, determinacin de anticuerpos para la rubola (causada por un
virus que produce malformaciones en el embrin), y toxoplasma
(parsito intracelular que puede causar encefalitis, hepatitis, etc.). Si el
toxoplasma es positivo se debe realizar tambin la determinacin de Ig
M). Bioqumica general incluidos glucosa y cido rico.
6. Orina con sedimento y anormales.
7. No existencia de enfermedades como sfilis (o Les).
8. VIH, deteccin de anticuerpos en sangre (consentimiento informado).
9. VHB; virus de la hepatitis B y C.
10. Si la madre es factor Rh negativo, se hace el test de Coombs indirecto
para determinar si existen anticuerpos en la madre frente al factor Rh
positivo. Se pide grupo y factor Rh del padre.
11. Aproximadamente en la semana 22 se realizan glicemias
postpandriales (determinacin de glucosa en sangre despus de
comer), tambin test de sobrecarga oral de glucosa y test de OSullivan.
Se realizarn nuevas analticas en el segundo y tercer trimestre, dependiendo
del resultado de las primeras.

2. Exploracin Obsttrica
Consiste en hacer a la mujer una serie de valoraciones para evaluar la
salud de la madre y del feto. Se hace una inspeccin general y una
particular.

A) Inspeccin: de rganos genitales externos e internos (vulva, vagina y
crvix), estado de las mamas (existencia de grietas en pezn, y estras en
abdomen, en mamas, en muslos, caderas, etc.). Presencia de edemas y
varices. Crecimiento del tero y concordancia con las semanas de
amenorrea.

B) Exploracin abdominal (mediante palpacin abdominal) que va
encaminada a valorar la esttica fetal (situacin, posicin, presentacin y
actitud fetal), y se realiza aproximadamente a la 28 semana a travs de las
maniobras de Leopold. Son 4:

43

1. Primera maniobra: Determinacin del polo fetal. Qu parte del feto est
en el fondo uterino (parte ms alta): cabeza o pies. La presentacin
puede ser ceflica, podlica o transversa.
2. Segunda maniobra; localizacin del dorso fetal: En qu parte est el
dorso fetal en relacin a la madre (derecha o izquierda de la madre).
Esta determinacin tambin nos sirve para auscultar la frecuencia
cardiaca fetal.
3. Tercera maniobra; determina qu parte/polo fetal se encuentra en
contacto con la pelvis sea (en el estrecho superior). Se corrobora el
grado de encajamiento de la presentacin ceflica.
4. Cuarta maniobra; determina el grado de penetracin de la presentacin
fetal en el estrecho superior de la pelvis. Nos permite ver el grado de
flexin de la cabeza con respecto al tronco. La presentacin puede ser
libre o encajada.

C) Medicin de la altura uterina: Determina hasta dnde llega el fondo
uterino para ver si el crecimiento uterino est acorde con las semanas de
gestacin. Se suele medir a partir de la 12 semana. El fondo crece a razn
de 4 cm/mes. Con cinta mtrica se mide desde el borde superior de la
snfisis del pubis hasta el fondo uterino. Desde la 20 a la 31 semanas de
gestacin coinciden la cifra de las semanas con la altura (en centmetros),
ej. 20 semana: 20 cm, 25 sem.: 25 cm).
McDonald a travs de la altura uterina nos predice la semana gestacional
con las siguientes frmulas:
Altura X 2/7= meses gestacionales.
Altura X 8/7= semanas gestacionales.
Ej.: 30x2/7=8,5meses; 20x2/7=5,7; los decimales son semanas de
gestacin. 20x8/7=22,6 semanas.

Influyen en la altura uterina:
1. situacin transversa del feto
2. volumen de lquido amnitico
3. obesidad materna
4. embarazo mltiple.

La medicin de la circunferencia abdominal se realiza obteniendo la medida
del contorno abdominal a nivel del ombligo.

D) Tacto vaginal combinado o bimanual: consiste en introducir los dedos
ndice y medio o corazn de una mano en la vagina y la otra se coloca
sobre el abdomen para realizar la palpacin sobre ste. Los dedos ndice y
medio o corazn de la mano dominante se introducen en la vagina tras
separar los labios vulvares con anular y pulgar de la mano no dominante.

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Las aplicaciones de este tacto entre otras, son comprobar los signos
uterinos de embarazo, tambin en las ltimas semanas de gestacin para
conocer la presentacin del feto, para comprobar la consistencia del cuello
uterino, y si existe dilatacin cervical.

E) Auscultacin fetal: Nos sirve para medir la frecuencia cardiaca:
Con estetoscopio de Pinard se puede oir a partir de la 20 semana.
Con ultrasonido y efecto Doppler a partir de la semana 10-12.
La frecuencia cardiaca fetal normal es 120-160 lat/min. Por debajo de 100
lat/min es bradicardia fetal y por encima de 160 lat/min, taquicardia.

F) Ecografa: Se debera hacer una ecografa en cada trimestre. La realidad
es que se hacen 3 mnimas, una temprana (a las 12 semanas), otra a las
20 semanas, y la ltima a las 36 semanas. Se detectan hechos
relacionados con la madre y con el feto. Anomalas fetales,
malformaciones, y crecimiento fetal intrauterino, edad gestacional, nmero
de fetos, biometras (medicin del fmur, de la columna vertebral, dimetro
biparietal, etc.), determinacin del sexo, cantidad de lquido amnitico,
posicin, implantacin de la placenta, y grado de homogeneidad y
permeabilidad de la placenta que va disminuyendo conforme avanzan las
semanas de embarazo.

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS DE LA CONSULTA PRENATAL
A) Amnioscopia
Se suele hacer al final del embarazo (a partir de la semana 36). Consiste en
la visualizacin de las membranas y del lquido amnitico (retenido por las
membranas ovulares) con un cono que se introduce en vagina y hasta
crvix con una potente luz. Vemos la integridad de las membranas y el
aspecto de lquido amnitico; cantidad y color.
El resultado puede ser:
1. BILCA: bolsa ntegra, lquido claro y abundante.
2. Tambin el lquido puede estar verdoso y es indicativo de sufrimiento
fetal (feto hipxico al que se llega con diferentes situaciones; es verde
por la existencia de meconio).
3. Lquido hemorrgico: muerte fetal o desprendimiento parcial de
placenta.
4. Lquido amarillento: isoinmunizacin fetal. Incompatibilidad sangunea
entre madre y feto.

B) Monitorizacin fetal
Es una monitorizacin de la actividad uterina y de la frecuencia cardaca
fetal (FCF). Por eso a este aparato se le llama cardiotocgrafo. Al principio
se realizaba en mujeres de alto riesgo a partir de la 28 semana. Hoy da se

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hace en perodo de parto para monitorizacin basal. Se realiza durante 30
minutos.
El aparato tiene dos transductores que van al abdomen materno: uno se
coloca en el fondo uterino y registra la actividad uterina, el otro detecta la
FCF. La FCF se detecta mejor en el dorso del feto, y con las maniobras de
Leopold tras verificar donde se encuentra el dorso fetal, se coloca en el
lugar adecuado.
En el transcurso de la monitorizacin puede haber desaceleraciones
intraparto que pueden ser benignas (tipo I) y DIP tipo II (malignas).
Tipo I: Cuando la desaceleracin o bradicardia coincide con el acm de la
contraccin (punto mximo).
Tipo II: Cuando existe un decalaje entre el acm y el punto donde se
produce la bradicardia.
El DIP tipo II es indicativo de mal intercambio gaseoso y por tanto de
sufrimiento fetal. La contraccin uterina provoca el descenso de la presin
de oxgeno fetal por debajo de un dintel determinado.

Otras pruebas:
A) Funiculocentesis: puncin de los vasos umbilicales.
B) Amniocentesis: Prueba diagnstica y a veces teraputica. Se
realiza alrededor de la semana 16, que consiste en la puncin a
travs del abdomen para aspiracin y extraccin de lquido
amnitico a travs de la cavidad uterina, siempre guiado con
cabezal ecogrfico. Sirve para detectar problemas bioqumicos y
genticos (cariotipo o cromosmicos, sexo, defectos del tubo
neural, etc.) precozmente. Si se hace tarda es para determinar la
madurez de los pulmones del feto, determinacin de sexo a
travs de clulas descamadas, y para detectar el grado de
afectacin fetal en caso de isoinmunizacin. Esta prueba tiene un
riesgo de aborto del 1%.

Actividades de Enfermera en amniocentesis:
1. Control de FCF cada 15 min. durante 2 horas.
2. Asesoramiento a la mujer sobre la necesidad de reposo en
cama durante 24 horas.
3. Notificar signos de anormalidad: metrorragia, prdida de
lquido amnitico, contracciones, escalofros, fiebre.
Complicaciones
i. Aborto (1%)
ii. Metrorragia
iii. Infeccin
iv. Parto prematuro
v. Abruptio placentae (desprendimiento de placenta)

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C) Biopsia corial: extraccin de tejido de las vellosidades corinicas
mediante pinza de biopsia que se introduce va transcervical y/o
transabdominal bajo control ecogrfico. Sirve para realizar
determinacin de cariotipo, bioqumica y anlisis de ADN. Tiene
mayor riesgo de aborto que amniocentesis.

EDUCACIN PARA LA SALUD A LA EMBARAZADA Y A SU FAMILIA.
Hbitos Higinicos
1. Cuidados de la piel
El aseo es importante, ya que hay una trasudacin excesiva. Higiene diaria
o en das alternos. Preferiblemente ducha, ya que si la mujer permanece
mucho tiempo en la baera se pueden producirse desvanecimientos, y
deber evitar temperaturas extremas. No se baar cuando hay rotura de
membranas, crvix permeable y/o metrorragias. Se usa jabn con pH 5,5,
se utilizan cremas para evitar la aparicin de estras (mamas, abdomen,
muslos y nalgas) y an as no se garantiza la no aparicin de stas. Las
mujeres morenas de piel y pelo tienen ms probabilidad de desarrollar
estras.
2. Cuidados de la boca
No estn contraindicadas las visitas al dentista. En nuestro entorno hay una
visita al odontlogo programada en el primer trimestre de la gestacin. No
obstante la exposicin a rayos X supone un peligro. El cepillado de dientes
se har con un cepillo de cerda suave para evitar el sangrado de las
encas. Cepillado tras cada comida por cambio de pH salivar durante el
embarazo.
3. Cuidados de las mamas
La tendencia es que en el pecho, concretamente en el pezn no se usen
soluciones jabonosas para su higiene porque reseca mucho y aparecen
grietas. Las duchas de agua fra endurecen el pezn y lo preparan para la
lactancia. El secado del pezn se har con una toalla con cierta aspereza y
la sensacin dolorosa no ser tan grande. Para favorecer su salida hacia
fuera desde el 6-7 mes de embarazo se pueden recomendar una serie de
ejercicios con los dedos ndice y pulgar, con movimientos circulares y hacia
fuera (realizando tracciones suaves y repetidas); se realizan 3 veces al da
durante 3 min., y estos ejercicios servirn para preparar el pecho para la
lactancia. Se recomienda la protusin sobre todo para pezones planos y
umbilicados.
4. Vestido
Sujetador: deber ser reampliable, que se pueda ir agrandando, el tirante
deber ser ancho para sostener bien el pecho, el pezn deber estar a
mitad de camino entre el hombro y el codo.
Ropa: holgada, cmoda y prctica. Deber ser cada desde los hombros sin
ataduras en la cintura, transpirable, ligera, cmoda y amplia. No se debern

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utilizar cinturones, calcetines apretados ni ligas ya que dificultan el retorno
venoso.
Zapatos: el tacn alto no se debe utilizar. Debe ser de 2-3 cm. Tampoco
debe ser muy plano ya que favorece el aplastamiento de la bveda plantar,
y mucho tacn agrava la curvatura dorsal y adems, se evitan cadas,
lesiones, etc.

Relaciones Sexuales
Antiguamente se prohiban, hoy en da no hay evidencia de que el coito sea
malo para la gestacin pero la evolucin del embarazo har que la apetencia
sexual vaya cambiando en la mujer y en el hombre. Puede haber un aumento
de la sensacin orgsmica en la mujer (por mayor hiperemia).
La pareja tiene que aprender a cambiar las posiciones que habitualmente
tomaba debido al aumento de volumen de la mujer. El lquido seminal tiene
prostaglandinas y puede favorecer el ablandamiento del cuello uterino (y las
contracciones).
Los casos que contraindican las relaciones sexuales son la amenaza de parto
prematuro, hemorragias durante el embarazo, abortos anteriores, incontinencia
cervical y rotura de bolsa.

Actividad y Descanso
Ejercicio, no se contraindica el ejercicio fsico ni el deporte; la mujer deportista
antes del embarazo puede continuarlo, y la que no, no debe hacer ejercicio
fsico duro, la mxima es no llegar a lo extenuante o excesivo. Es necesario ya
que favorece la circulacin de retorno. Prohibidos estn: hpica y esqu, por el
peligro de cadas. Lo mejor es andar, pasear y nadar. El ejercicio extenuante
hace que el aporte sanguneo vaya al msculo y no a la placenta, aumenta
tambin la temperatura de la mujer (hipertermia) pudiendo ser perjudicial para
el feto. Deber utilizar un colchn duro para evitar algias dorsales y lumbares.
Descanso, debe dormir un mnimo de 8 horas con descansos pequeos a lo
largo del da fundamentalmente con las piernas elevadas en decbito lateral
izquierdo.
En las actividades diarias deber adoptar una postura corporal adecuada.
Viajes, no estn contraindicados pero se debe descansar cada 2-3 horas.
Utilizar cinturones de seguridad y llevar consigo la documentacin (documento
de salud de la embarazada). Los aviones permiten viajar a embarazadas hasta
el sptimo mes. El uso de cinturn de seguridad es beneficioso y obligatorio.
Empleo, debe evitarse trabajar donde haya emanaciones de gases txicos o
radiaciones. Debe evitar estar continuamente de pi. Existen situaciones que
contraindican la actividad fsica y por tanto la laboral: amenaza de parto
prematuro, amenaza de aborto, hemorragia genital, rotura prematura de
membranas, etc.

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Legislacin Laboral, la mujer tiene derecho a 16 semanas de baja maternal
para embarazos simples y 18 para gemelares, siendo 6 semanas obligatorias
disfrutarlas inmediatamente despus del parto. Durante los primeros nueve
meses la mujer/hombre (en caso de que los dos trabajen) tiene un permiso de
lactancia, de 1 hora, que puede dividirse en dos fracciones, o a una reduccin
de la jornada en media hora (al principio o al final de la misma). Tambin goza
de la posibilidad de coger excedencia de 3 aos por maternidad, o de
reduccin de jornada hasta los 6 aos de edad del menor, de un tercio o la
mitad, con la reduccin de retribuciones correspondiente.

Vacunas.
Las vacunas que se pueden poner o no durante el embarazo son:
Rubola y Parotiditis: Contraindicadas.
Rabia: Administrar si no hay dosis primaria o recuerdo.
Influenza: Valorar si se administra o no.
Tifoidea, Fiebre amarilla, Hepatitis A, Clera: Antes de viajes con riesgo
elevado.
Poliomielitis: No se recomienda sistemticamente en adultos, slo en
caso de epidemia.
En general estn desaconsejadas las vacunas con virus vivos o
atenuados.

Hbitos alimentarios.
La necesidad de protenas, glcidos y minerales, debe ser corregida
cuando hay hbitos insanos. Se valora la alimentacin, preguntando qu
come, quin cocina, etc., porque est demostrado que una mujer
malnutrida puede tener repercusiones graves sobre el feto. La dieta debe
ser la mediterrnea, aunque sin hbitos nocivos (chocolate, grasas, etc.).
No se deben hacer regmenes de peso durante la gestacin. Se deben
hacer cinco comidas al da. Se deben tomar protenas, minerales y
vitaminas, hidratos de carbono de absorcin lenta y no grasas saturadas.

Suplementos de cido flico (Folidoce, Acfol): para prevenir defectos del
cierre del tubo neural (mielomeningocele o espina bfida y meningocele) se
recomienda que la mujer en edad frtil acuda a su mdico cuando
planifique un embarazo para que ste le indique cuando y cuanto cido
flico tomar antes de la gestacin. El cido flico es una vitamina del grupo
B necesaria para el correcto cierre del tubo neural encargado de formar el
cerebro y la mdula espinal durante la gestacin. El desarrollo de estas dos
estructuras tiene lugar en la etapa temprana de la gestacin cuando la
mayora de las mujeres an no saben que estn embarazadas. Los
alimentos. Adems el cido flico se encuentra en alimentos como el
hgado, garbanzos, acelgas, espinacas, avellanas, almendras, remolacha,

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col, guisantes, habas, riones y quesos fermentados. Se comienza con el
siuplemento de cido flico desde antes de la concepcin (2-3 meses) si
fuera posible.

Suplementos de yodo (Yoduk): en zonas de interior donde el yodo de la
dieta es deficitario se aporta el yodo desde fuera del organismo, a la
embarazada y a la madre lactante. Un dficit de yodo puede afectar el
desarrollo del cerebro del feto o recin nacido, pudiendo tener efectos
indeseables entre ellos el ms importante el retraso mental. Los
suplementos de yodo aumentan la ingesta en 200-300 g de I/da,
comenzando, siempre que sea posible, antes del embarazo, y
prolongndolo durante la lactancia.

CUIDADOS DE EDUCACIN MATERNAL PARA LAS MOLESTIAS
COMUNES DEL EMBARAZO
1. Nuseas y Vmitos
Se dan al principio del embarazo por un aumento de la HCG y se
recomienda a la embarazada que antes de levantarse tome algn alimento
(galletas saladas, pan, almendra). Tomar alimentos que no contengan
grasas ni azcares refinados (de absorcin rpida). Tendr que comer ms
frecuentemente y menor cantidad. Deber beber lquidos entre las comidas
no durante ellas, evitar la hipoglucemia y evitar olores de comidas fuertes.
Adems aconsejaremos a la embarazada hablar poco pues al hablar
mucho se produce mayor salivacin y ms nuseas. Esto disminuye las
nuseas y los vmitos. Estos sntomas desaparecen despus del tercer
mes de gestacin.
2. Congestin nasal
Deber respirar aire humidificado o usar descongestionantes nasales (o
lavados con suero fisiolgico).
3. Ptialismo o sialorrea
Aumenta la secrecin de saliva fundamentalmente durante la primera mitad
y deber tomar chicles o caramelos, ambos sin azcar.
4. Pirosis
Sensacin de ardor en el estmago que aparece cuando el tero ha
aumentado su tamao. Es recomendable una alimentacin equilibrada,
comidas frecuentes y poco abundantes y evitar que se acueste
inmediatamente despus de las comidas. Evitar comer exceso de grasa,
dormir con ms de una almohada o cabecero de la cama elevado (cabeza y
parte superior del tronco ligeramente elevados para evitar el reflujo) y
anticidos si persiste.
5. Insomnio/Somnolencia
La mujer embarazada puede presentar trastornos del sueo. Este sueo
est provocado por el aumento del volumen de sangre que est circulando.

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Para el insomnio se deben hacer ejercicios de relajacin, llevar una vida
calmada y equilibrada, es recomendable tener tiempo para descansar, no
tomar excitantes (caf, t, etc.). Deber hablar de sus preocupaciones y
hacer ejercicios que favorezcan el retorno venoso. Al final del embarazo se
produce insomnio por las molestias y el miedo al parto, se recomiendan
masajes, bebidas calientes antes de acostarse, ducha, etc.
6. Calambres
En las piernas, sobre todo en los gemelos. No se sabe con certeza su
origen. Podran deberse a la compresin de los miembros inferiores y
disminucin de la circulacin a ese nivel, por sobrecarga circulatoria o por
los cambios en los niveles de calcio y fsforo. Las embarazadas debern
tomar un litro de leche al da, yogur o queso: las cantidades diarias
recomendadas son unos 1200 mgr de calcio y lo mismo de fsforo.
Tambin es beneficioso tomar alimentos ricos en vitamina B.
Los ejercicios circulatorios con extremidades inferiores que favorecen los
msculos paravertebrales y el reposo adecuado, disminuyen los calambres.
En el momento en que la mujer sienta el calambre deber extender la
pierna y al mismo tiempo apoyar el pi desnudo sobre una superficie fra,
extender los pulgares de los pies y hacer una dorsoflexin con el pi.
7. Lumbalgias
Se producen debido al desplazamiento del centro de gravedad del cuerpo
de la mujer a medida que el tero aumenta de tamao. Para prevenirlas
hay que ejercitar la musculatura dorsal, se deben hacer ejercicios de
balanceo de la pelvis. Tambin deber mantener una postura corporal
adecuada. No hay que doblar la cintura, sino flexionar las piernas para
coger objetos pesados.
8. Desmayos
Se producen al principio de la gestacin por vasodilatacin cuando
permanece mucho rato de pi, o con los cambios posturales bruscos, y al
final de la gestacin puede aparecer la hipotensin por decbito supino. La
mujer deber evitar cambios posturales bruscos, largas permanencias en
pi, baos con agua excesivamente caliente, evitar hipoglucemias
comiendo adecuadamente, evitar el decbito supino, y cuando la mujer se
levante de la cama deber estar sentada un rato antes de comenzar a
andar, para evitar el desmayo. Descansar en decbito lateral izquierdo.
9. Varices y Edemas
Pueden aparecer en las extremidades inferiores y en la vulva porque el
retorno venoso est dificultado. Se evitan con una buena posicin de
reposo: en decbito lateral izquierdo, piernas en alto cuando est sentada
y posiciones que favorezcan el retorno venoso como elevar los pies en la
cama (poniendo debajo cojines o elevando la cama en su parte inferior).
Se deben hacer ejercicios circulatorios con las extremidades inferiores. Se
pueden usar medias elsticas de compresin graduada. No deben

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permanecer estticas de pi durante mucho tiempo, se deben evitar los
baos muy calientes y evitar entrecruzar las piernas durante mucho
tiempo. Se sabe que un bao con agua templada redistribuye el lquido
intersticial, y hace a veces el mismo efecto que 2 horas en decbito
lateral izquierdo.
10. Hemorroides
Es un plexo varicoso de las venas hemorroidales favorecido por
predisposicin gentica, por la compresin y el aumento de peso en esa
zona. Tambin se ve favorecido por el estreimiento y por dificultad de
circulacin de retorno. Para prevenirlas es fundamental tener una dieta
adecuada, prevenir el estreimiento, lavados frecuentes, aplicacin de
corticoides y reintroduccin manual de las hemorroides, adoptando la
posicin antihemorroidal o genupectoral (rodillas contra pecho) durante 10
a 15 minutos diarios. Descansar en decbito lateral izquierdo.
11. Leucorrea
Trastorno que se da al principio del embarazo cuando cambia el influjo
hormonal. Es el aumento excesivo de flujo vaginal (color blanquecino),
debido a que las glndulas vaginales son mas abundantes con lo que
secretan ms flujo favorecido por el influjo hormonal. Recomendaremos
que no haga irrigaciones vaginales ya que pueden cambiar el pH de la
mucosa y favorecer infecciones (candidiasis vaginal, producida por el
hongo cndida albicans), infeccin por otros hongos. La embarazada
cuando haya infeccin debe lavar diariamente los genitales, dormir sin ropa
interior, sta durante el da debe ser de algodn, se aplicar yogur con
bfidus en la vulva para restablecer la flora vaginal, etc.
12. Polaquiuria
En la primera y ltima parte de la gestacin. Debido a aumento del tamao
del tero. Sensacin frecuente de ganas de orinar. A veces se puede
confundir con infecciones urinarias, pero si no hay fiebre acompaada de
otros signos y sntomas, no lo es. Le diremos que tome mucho lquido (2
litros/da), para evitar infecciones y que miccione a menudo, cada vez que
tenga ganas.
13. Estreimiento
Debido a disminucin del peristaltismo intestinal y por compresin del tero
sobre el recto. Se reabsorbe ms agua y el bolo fecal es ms denso y
compacto. No recomendaremos la utilizacin de laxantes ya que el cuerpo
se habita. Para su alivio se recomienda aumento de la ingesta de lquidos,
alimentos ricos en fibra, evitar alimentos astringentes, hacer ejercicio
(andar), y en ltima instancia ablandadores de heces.
14. Dificultad respiratoria
Las gestantes sufren cambios en el patrn respiratorio como consecuencia
del aumento de tamao del tero. La mayora tienen sensacin de falta de
aire o disnea. Para descansar lo deben hacer semisentadas y as el

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diafragma no comprime el territorio pulmonar y tambin con los brazos en
alto. Esta molestia al final de la gestacin disminuye ya que el feto se
encaja en la pelvis, y la compresin del tero sobre el diafragma es menor.
Tambin se recomienda la relajacin y ejercicios respiratorios.

SIGNOS DE PELIGRO DURANTE EL EMBARAZO
La aparicin de determinados signos y sntomas en el curso de la gestacin
son indicativos de peligro para la madre o el feto. La mujer debe conocer
cules son los signos de peligro que requieren efectuar una consulta
inmediata. stos son:
1. Prdida de lquido amnitico
2. Prdida hemtica
3. Edema en la cara
4. Cefaleas intensas y a veces asociadas a
5. Visin borrosa
6. Vmitos persistentes
7. Dolor abdominal intenso
8. Fiebre y escalofros o signos de infeccin
9. Ausencia de movimientos fetales (durante 24-48 horas).

BIBLIOGRAFA
Barcelona. 2001.
KNOR E. Decisiones en enfermera obsttrica. Doyma. Barcelona. 1990.

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Tema 9. GESTACIN DE RIESGO

EVALUACIN DEL RIESGO MATERNAL Y PERINATAL
Con el objeto de evaluar el riesgo maternal y perinatal, se deben identificar
precozmente los factores o marcadores de riesgo de la embarazada para
hacer la valoracin de la misma, y as:
1. Dar la asistencia adecuada
2. Minimizar un resultado problemtico
Gestacin de riesgo es aquella en la que la probabilidad de enfermar o morir
de la madre o del feto recin nacido est aumentadas (antes, durante y
despus del parto). La clasificacin de factores de riesgo es muy diferente de
unas comunidades autnomas a otras, y se agrupan segn el riesgo sea bajo,
medio o alto.

Evaluacin del riesgo maternal y perinatal:

i. Malos antecedentes obsttricos
ii. Esterilidad previa
iii. Cesrea anterior u otra ciruga uterina previa
iv. Edad materna mayor de 35 aos o inferior a 18
v. Patologa ginecolgica asociada
vi. Diabetes mellitus
vii. Infeccin materna grave
viii. Enfermedad materna grave
ix. Eclampsia
x. Anemia (Hb menor de 10 gr/dl sangre)
xi. Hemorragias vaginales
xii. Isoinmunizacin
xiii. Sospecha de CIR(crecimiento intrauterino retardado)
xiv. Amenaza de parto prematuro
xv. Rotura prematura de membranas
xvi. Embarazo mltiple
xvii. Embarazo prolongado
xviii. Tabaquismo
xix. Alcohol
xx. Drogas
xxi. Problemas psquicos
xxii. Problemas sociales
xxiii. Embarazo no deseado
xxiv. Otros

FACTORES QUE INCIDEN EN EL DESARROLLO DE LA GESTACIN

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El crecimiento y desarrollo del nuevo ser desde la concepcin hasta el
nacimiento est influido por factores ambientales que se agrupan en:
- Microambiente: constituido por las estructuras que se hallan en ntimo
contacto con el feto (relacionados con los anejos fetales). Ej. alteracin del
cordn umbilical, alteracin de la placenta, de membranas ovulares o del
lquido amnitico.
- Matroambiente: referido al estado de salud de la madre en cuyo organismo
el feto se halla inmerso. Ej. diabetes materna, cardiopata materna,
insuficiencia renal de la madre.
- Macroambiente: entorno de la mujer embarazada; caractersticas
climticas, ambientales, fsicas, sociales, culturales y econmicas. Ej.
estrs en el trabajo, exposicin a radiaciones en el trabajo, tabaquismo, etc.

TERATOGNESIS
Una sustancia teratgena es aquella que es capaz de producir anormalidades
o alteraciones en el producto de la gestacin, o sea, en el embrin o feto. Ej.
los rayos X, el virus de la rubola, etc. La consecuencia de una agresin al feto
comprende desde la ausencia total de lesin hasta su muerte. Las
manifestaciones de las alteraciones pueden ser:
1. muerte o aborto
2. malformaciones
3. retraso en el crecimiento
4. deficiencia funcional o patologa fetal

PERODOS DEL DESARROLLO PRENATAL Y TERATOGNESIS
Antiguamente se pensaba que el tero no era atravesado por sustancias ni
tampoco la placenta. Hoy se sabe que no es as, ej. el alcohol llega en muy
poco tiempo al feto. As dependiendo de la etapa de embarazo la afectacin
del nuevo ser es diferente:
- Perodo de fecundacin e implantacin (desde fecundacin hasta da 14):
se produce una afeccin global que puede ocasionar su muerte.
- Perodo embrionario (15-55 das): interfiere en el desarrollo normal de los
diferentes rganos o sistemas, y puede ocasionar la interrupcin del
embarazo o procesos malformativos.
- Perodo fetal: alteracin del crecimiento fetal o anomalas funcionales del
feto.
En general, si acta el agente teratgeno en el primer perodo de la gestacin
se produce la muerte. Cuando la noxa acta en periodo embrionario se pueden
producir defectos y dependiendo del tiempo en que acten se produce una
lesin u otra. As si una determinada sustancia acta cuando se est formando
el odo se puede producir sordera congnita. En el tercer trimestre se producen
alteraciones en las funciones y desarrollo. Las agenesias de rganos se
producen en el segundo trimestre.

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ANOMALAS CONGNITAS
Se definen como alteraciones estructurales anatmicas o bioqumicas del
recin nacido. Se clasifican en:
1. Anomalas cromosmicas: alteracin del nmero o estructura
de los cromosomas.
2. Anomalas gnicas: alteracin hereditaria del metabolismo de
transmisin mendeliana.
3. Anomalas anatmicas o malformaciones estructurales.
El 1,2-1,5% de recin nacidos tiene anomalas congnitas y esta cifra se dobla
(2,7%) cuando se descubre a lo largo de los primeros perodos de la infancia.
La mayora de estas anormalidades son de causa desconocida (60-70%).
Alrededor de un 20% obedece a alteraciones cromosmicas como por ejemplo
sndrome de Down, y el 10-12% son debidas a causas ambientales.
El diagnstico prenatal de las alteraciones congnitas se pueden detectar a
travs de:
1. Amniocentesis
2. Biopsia de vellosidades coriales
3. Determinacin de alfa-fetoprotenas en suero materno, para
detectar defectos del tubo neural.
4. Ecografa.
No obstante hoy da se puede hacer tambin el diagnstico preimplantacional
tras someterse a tcnicas de reproduccin asistida.

FACTORES NOCIVOS PARA EL DESARROLLO DE LA GESTACIN
ALCOHOL
No se sabe cual es el lmite de alcohol que puede ingerir la embarazada para
que no se produzcan alteraciones fetales. Una cantidad de alcohol puro de 30
ml/da puede provocar alteraciones. Lo que s se sabe es que el alcohol o sus
productos de degradacin (acetaldehdo) atraviesan con mucha rapidez los
vasos placentarios, y el feto no tiene capacidad para eliminar los productos de
degradacin del alcohol luego es muy txico para l. El alcohol tarda un minuto
en atravesar la placenta y llegar a la circulacin fetal. Cuando se consume
alcohol en gran cantidad el hijo puede desarrollar el sndrome alcohlico fetal
que es un cuadro que se caracteriza por un retraso del crecimiento del feto y
del recin nacido (el alcohol afecta a la longitud, peso y dimetro ceflico del
recin nacido). Adems estos presentan anomalas craneofaciales (la nariz es
respingona y pequea, el labio superior es pequeo, fisuras palpebrales y/o
labio leporino que es una hendidura o separacin en el labio y/o en el paladar),
y retraso en el desarrollo psicomotriz y neurolgico. Hay que detectar en la
anamnesis de la madre la ingesta de alcohol.

TABACO

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Afecta sobre todo al peso, los bebs de madres fumadoras pesan
aproximadamente 200 gr menos al nacimiento. Tambin a veces se producen
alteraciones neurolgicas menores y tambin disminuye el coeficiente
intelectual. Todo es debido a las sustancias como la nicotina, CO (monxido
de carbono) y el benzopireno.
- La nicotina produce vasoconstriccin que se traduce en menor flujo
teroplacentario y reduccin de aporte de nutrientes al feto. La nicotina
tambin pasa al recin nacido por la leche materna.
- El CO compite con el oxgeno por la hemoglobina y as el feto est en
situacin de hipoxia para la hora del parto.
- El benzopireno reduce la absorcin de vitamina C y estimula la produccin
de enzimas que compiten directamente con las enzimas que transportan
nutrientes al feto.
Adems el tabaco provoca una liplisis en la madre, tambin hace que la mujer
se nutra peor y todo ello afecta al feto.
En lneas generales, el tabaco aumenta la tasa de abortos espontneos y los
CIR (Crecimiento Intrauterino Retardado), y disminuye las funciones
neurolgicas e intelectuales de los recin nacidos. Tabaquismo es ms de 10
cigarrillos/da. Se debe conseguir 1 cada 2 horas o nada.

CAFENA
Su estructura es como la de la purina (base nitrogenada), que produce
mutaciones y roturas cromosmicas en ratas preadas. Puede provocar
malformaciones congnitas o fisuras en el paladar de la boca. Adems la
cafena pasa al igual que la nicotina al recin nacido por la leche materna. El
lmite es 600 mg/da (8-9 tazas de caf).
Fuentes comunes de cafena son el caf, t, refrescos de cola, el chocolate y
caf descafeinado, y las cantidades de cafena varan de mayor (caf) a menor
(caf descafeinado) segn el orden descrito a principio de este prrafo.

FRMACOS
Tendencia de la embarazada a automedicarse. Debemos estar en contra. Los
frmacos deben estar prescritos ya que hay muchos frmacos (la mayora) que
son teratgenos.
La exposicin a radiaciones acostumbra a ser de origen iatrognico, exmenes
radiolgicos o de forma teraputica (radioterapia) desconociendo en ambos
casos que la mujer est embarazada. Pueden provocar alteraciones en ese
feto o en sus descendientes.

DROGAS
- Herona: produce una mayor incidencia de partos prematuros, CIR y
abortos. Los recin nacidos presentan sndrome de abstinencia, y pueden

57

presentar mayor ndice de infecciones, problemas respiratorios y
deficiencias del desarrollo neurolgico.
- Cocana: tiene un efecto vasoconstrictor que disminuye el flujo
teroplacentario. Adems estimula las contracciones uterinas. Provoca CIR,
abortos y desprendimiento prematuro de placenta. El recin nacido suele
tener secuelas neurolgicas, temblores, perodos de apnea, hipotona, etc.

BIBLIOGRAFA
Barcelona. 2001.
Barcelona. 1994.


58

Tema 10. CUIDADOS DE SALUD EN EL EMBARAZO COMPLICADO

Los problemas de salud en el embarazo se clasifican en dos categoras:

1. Problemas de salud o complicaciones derivadas de la propia gestacin.
En la primera mitad del embarazo los problemas de salud ms
frecuentes son: hiperemesis gravdica, aborto, embarazo ectpico y la
mola hidatiforme. En la segunda mitad de la gestacin los problemas
ms frecuentes son: placenta previa, abruptio placentae, hipertensin
inducida por el embarazo, amenaza de parto prematuro, embarazo
prolongado e isoinmunizacin Rh. A estas complicaciones se les llama
gestosis.
2. Problemas de salud sobreaadidos y coincidentes con la gestacin que
pueden agravar la evolucin de la misma: diabetes, hipertensin
crnica, anemias, enfermedad cardiaca, infeccin urinaria y
enfermedades infecciosas en general.

HEMORRAGIAS DEL PRIMER TRIMESTRE DE LA GESTACIN
Las causas ms frecuentes son:
1. Aborto
2. Embarazo ectpico
3. Mola hidatiforme

1) ABORTO: Interrupcin del embarazo antes de que sea viable (puede ser
espontneo o inducido antes de la 20 semana de gestacin o antes de que el
feto pese 500gr). De 20 a 28 semanas o entre 500 y 1000 gr se considera un
parto inmaduro, parto prematuro entre 28 y 37 semanas o de 1000 a 2500 gr
de peso, y parto a trmino entre 37 a 42 semanas y ms de 2500 gr de peso.

Etiologa o causas de aborto espontneo:
En la mayora de los casos no se sabe porqu ocurren, pero la incidencia de
abortos espontneos es mayor de lo que se cree ya que a veces se confunden
con trastornos menstruales. Adems la incidencia va a ser distinta a diferentes
edades maternas. Entre el 43 y 45 % de las gestaciones terminan en abortos
espontneos, los inducidos o clandestinos son ms difciles de cuantificar,
segn la situacin legal de cada pas los datos se ajustarn en mayor o menor
medida a los reales.
Las causas pueden ser:
Causas ovulares
1. Anomalas cromosmicas (60%), (sobre todo poliploidas).
2. Malformacin del huevo
3. Anomalas en la insercin o estructura de la placenta
4. Infecciones ovulares (toxoplasmosis, viriasis, etc.)

59

5. Alteraciones hormonales (insuficiencias)
Causas maternas
1. Malformacin uterina
2. Insuficiencia cervical
3. Enfermedades crnicas (diabetes, insuficiencia renal, etc.)
4. Sustancias citotxicas (drogas, etc.)

Estadios y formas clnicas del aborto espontneo
En funcin de la sintomatologa podemos hablar de:
1. Amenaza de aborto: cuando hay una prdida hemtica ligera, pequeos
calambres abdominales y en la exploracin ginecolgica hay cuello
cerrado. Puede consumarse el aborto o no. La pauta a seguir es reposo
absoluto y medicacin relajante. No afecta al feto.
2. Aborto en curso: los sntomas anteriores aparecen ms exagerados y
acompaados de dolor; prdida hemtica moderada o grave, calambres
que se parecen a contracciones uterinas dolorosas y cuello uterino
ligeramente dilatado (sobre 4 cm). Este aborto es inevitable. Dentro de
ste tipo puede ser:
a. Aborto completo: cuando se produce la evacuacin del embrin y
de los anejos fetales (membranas y placenta).
b. Aborto incompleto: se expulsa parcialmente el contenido uterino y
quedan restos retenidos en el interior.

La pauta teraputica es distinta en a y b. En un aborto completo cesa la
hemorragia y el cuello tiende a cerrarse, en incompleto no. Habr que evacuar
totalmente el tero.

Adems existen:
1. Aborto diferido: muerte del embrin. No hay signos de vida fetal; la
frecuencia cardiaca es negativa. La mujer no expulsa el embrin. Crvix
cerrado y no hay hemorragia. Se esperan 3-4 semanas y se practica un
aborto inducido o provocado ya que las toxinas que se forman por
degeneracin del feto pueden provocar una coagulacin intravascular
diseminada (CID). (La CID es un trastorno de la cascada de la
coagulacin que ocasiona un descenso de los niveles de los factores de
coagulacin en la sangre. Los mecanismos de coagulacin se activan
en todo el cuerpo en lugar de activarse slo en el rea lesionada. As
los cogulos se forman en todo el cuerpo y los factores de coagulacin
se agotan de manera que no se forman cogulos donde se necesitan.
Los mecanismos disolventes de cogulos tambin aumentan).
2. Aborto habitual: cuando se aborta espontneamente 3 o ms veces sin
llegar a embarazo a trmino.


60

Aborto inducido
A raz de la ley de despenalizacin del aborto del ao 1985 se permite la
interrupcin voluntaria del embarazo:
- en caso de peligro para la salud materna tanto fsica como
psquica: es el aborto teraputico.
- cuando hay anomalas o alteraciones fetales: es el aborto
eugensico. Se permite abortar hasta la semana 22 de gestacin
en Espaa.
- cuando la mujer es violada: aborto legal. Se permite abortar
hasta la semana 12 de gestacin en Espaa.

Mtodos de evacuacin cuando se produce el aborto
1. Cuando el aborto es temprano se le llama regulacin menstrual. Si hay
un trastorno hemorrgico importante se hace aspiracin del interior de la
cavidad uterina. A veces no se diagnostica si quiera el embarazo y la
mujer no advierte el aborto.
2. Dilatacin ms aspiracin: se practica una dilatacin del cuello uterino
con tallos de laminaria (algas que absorben gran cantidad de agua) se
hinchan y dilatan el cuello. Tras esto se hace aspiracin (se usa la
cnula de Karmann). Se utiliza en las primeras 10-12 semanas de
gestacin.
3. Dilatacin ms legrado: se dilata el cuello uterino con tallos de dilatacin
de dimetro progresivo o tallos de Hegar, y con una cuchara fenestrada
(legra de Recamier) o no (legra de Pinard) se raspa el interior de la
cavidad uterina. Coloquialmente se le conoce como raspado. Esto se
hace cuando se quiere que haya una buena limpieza del interior y una
buena hemostasia.
4. Para inducir un aborto se utilizan las prostaglandinas bien por va oral o
por va tpica. Producen vasoconstriccin y contracciones uterinas. Por
va tpica se depositan en cuello uterino o en fondo de saco vaginal
(Prepidil). Esto es para embarazos avanzados.
5. Tambin por va transabdominal soluciones salinas hipertnicas (20%)
de ClNa. Se evacua el lquido amnitico mediante amniocentesis y se
introduce la solucin hipertnica que provoca contracciones y la
expulsin del feto.

Complicaciones del aborto
1. Inmediatas
a. Hemorragia: Se dan ms en abortos clandestinos. Hemorragia
por retencin de restos placentarios, por retencin de membranas
y/o por CID.
b. Infeccin: Una parte importante de abortos cursan con fiebre y se
les llama abortos spticos, unas veces la infeccin es in situ (en

61

el lugar manipulado) y otras veces hay cuadros graves de
septicemia (infeccin generalizada).
2. Tardas
a. Sinequias uterinas: tras dilataciones y legrados repetitivos, por
erosin del endometrio. A veces pueden provocar infertilidad.
(Sinequia es una adherencia de tejidos o cicatriz fibrtica).
b. Embarazo ectpico.
c. Isoinmunizacin: si abort siendo la madre Rh negativo y no se
administr las inmunoglobulinas para evitar la isoinmunizacin en
embarazos sucesivos; la gammaglobulina anti D neutraliza los
anticuerpos de la madre frente al antgeno Rh del feto.
d. Insuficiencia cervical o incontinencia cervical por excesiva
dilatacin del crvix en legrados sucesivos.

Atencin de Enfermera en aborto
1. Valoracin de prdida hemtica; visualizando la compresa perineal e
incluso pesar esa compresa (prdida en ml/tiempo). Tambin se valora
el aspecto, color, presencia de restos de tejido placentario, tejido fetal, si
los cogulos son grandes o pequeos, etc.
2. Control del pulso, temperatura, tensin arterial y respiracin. Se buscan
signos de choque hipovolmico (taquicardia, etc.).
3. Alivio del dolor.
4. Determinacin del grupo sanguneo y factor Rh; si es negativo hay que
ponerle gammaglobulinas ya que en el proceso del aborto pueden haber
pasado clulas fetales a la madre en cantidad suficiente para originar en
la madre una sensibilizacin frente al factor Rh positivo del feto, con
produccin de anticuerpos. As se evitar que tenga problemas en
sucesivos embarazos.
5. Administracin de ergticos (estimulan la musculatura lisa uterina y
vascular) (Methergin) u oxitcicos (aumentan el ritmo e intensidad de las
contracciones) (Syntocinon), segn prescripcin mdica. Estas
sustancias no deben administrarse a hipertensas ya que provocan
contracciones uterinas y por tanto vasoconstriccin.
6. Informacin objetiva de lo que se le hace y de la evolucin.
7. Educacin y apoyo; a la mujer para su autocuidado y a quien la va a
cuidar en el hospital y en el domicilio.
8. Apoyo emocional a la mujer y a la pareja.

2) EMBARAZO ECTPICO
Ectopia: significa fuera de su sitio. Es aquel embarazo que se produce fuera de
la cavidad uterina. Es la segunda causa de mortalidad materna en EEUU. La

62

incidencia es de uno de cada 200 embarazos (0,5%). Si no se detecta a tiempo
la madre puede morir.

Etiologa
1. Alteraciones de las trompas: inflamacin del endosalpinx, procesos
obstructivos, adherencias o cicatrices por enfermedades infecciosas o
inflamatorias previas. Tambin anomalas congnitas, ciruga tubrica
previa o tumores que oprimen la trompa.
2. Fallo en la contracepcin oral con progesterona (ya que enlentecen el
desplazamiento del huevo desde la trompa).
3. Fallo del DIU
En el 98% de los casos la localizacin del embarazo ocurre en la trompa y
concretamente en:
- Infundibular (fimbrias)
- Porcin ampular
- stmica (es el ms peligroso)
- Intersticial
Las localizaciones ms frecuentes son la porcin ampular e stmica.
Tambin pueden localizarse en:
- Ovario
- Cuello uterino
- Cavidad abdominal
- Ligamento ancho
Por compromiso de espacio el embarazo no suele progresar ms de 10-12
semanas.

Evolucin de los embarazos tubricos
1. Resolucin espontnea, el huevo fecundado muere y hay una
reabsorcin o calcificacin del huevo en la trompa.
2. Aborto tubrico: el huevo fecundado muere y es abortado hacia la
cavidad abdominal o peritoneal, o al tero. Otras veces cuando cae en
la cavidad abdominal y no est muerto, se implanta all y ha habido
embarazo hasta de 16-20 semanas.
3. Rotura tubrica por crecimiento del huevo fecundado. La trompa estalla
y provoca rotura de arterias y venas siendo una situacin
comprometida. Puede producirse un shock hipovolmico, etc.

Manifestaciones clnicas del embarazo ectpico
1. Signos y sntomas de embarazo; nuseas, vmitos, turgencia mamaria
y HCG elevada, aunque mucho menos de lo normal ya que el tejido
trofoblstico est disminuido. Aunque lo ms determinante para el
diagnstico es no ver el saco gestacional en tero por ecografa.

63

2. Prdida vaginal escasa; a veces desapercibida. Provoca malestar y
dolor abdominal constante en hipocondrio derecho o izquierdo.
Dolor agudo; (rotura) que se irradia a distintas partes del cuerpo, como
de pualada. Se localiza en vientre, extremidades inferiores y puede
irradiarse a hombro y cuello. Se vuelca sangre en la zona perineal y se
forma un hematoma plvico y se acumula la sangre en el saco posterior
o de Douglas que est por detrs de la vagina y por delante del recto
(el diagnstico de embarazo ectpico en este caso se hace adems
pinchando por detrs el saco de Douglas y aparece sangre). Este
acmulo de sangre provoca ms dolor por la presin que produce a ese
nivel. Esto da lugar al signo del cuarto de bao; la mujer hace
esfuerzos para evacuar y no puede, se suele producir lipotimia.
Tambin puede aparecer el signo de Cullen que es el teido azulado en
la regin periumbilical (signo de que la trompa se ha roto y hay sangre
en el abdomen).
Otro signo es fuerte dolor al movilizar el cuello uterino (cuando la mujer
se pone en posicin genupectoral).

Tratamiento obsttrico y atencin de enfermera
1. El tratamiento es quirrgico (laparotoma), evacuar la trompa y en funcin
de que se quiera preservar la capacidad reproductora de la mujer o no se
hace tuboplastia o extirpacin de la trompa.
2. El metotrexato (quimioterpico) impide la divisin celular, luego ayuda a la
ciruga, para impedir que sigan replicndose las clulas fetales.
3. Informar sobre el proceso.
4. Canalizar una va (con sueros normales o expansores de plasma si hay
mucha prdida hemtica, como lactato de Ringer).
5. Analtica: se incluye hematocrito, Hb, grupo sanguneo, factor Rh, etc. A
veces hay que hacer transfusin sangunea por la gran prdida hemtica.
6. Observacin de constantes vitales.

3) MOLA HIDATIFORME O EMBARAZO MOLAR
Es la degeneracin o crecimiento anmalo benigno del tejido trofoblstico, de
las vellosidades corinicas (neoplasia benigna del corion). Normalmente se
produce embarazo molar sin embrin (ya que no se establece la circulacin
teroplacentaria), pero a veces conviven un desarrollo de la placenta
degenerada y el embrin muerto calcificado. En un corte del tero se ve cmo
las vellosidades corinicas se transforman en vesculas llenas de lquido
viscoso claro que se asemejan a racimos de uvas. Este embarazo no progresa
ms de 18 semanas.


64

Manifestaciones clnicas
1. Aumento del tamao del tero, a una velocidad mayor que lo que
corresponde para la edad gestacional. La consistencia es blanda.
2. Prdida hemtica variable, desde escasa hemorragia vaginal a grandes
hemorragias (sangre roja y expulsin de vesculas).
3. No se aprecian movimientos fetales en ecografa.
4. Frecuencia cardiaca fetal negativa.
Y adems puede haber otros signos y sntomas asociados:
5. Hiperemesis (vmitos exagerados).
6. Preeclampsia (hipertensin).

La etiologa exacta no se conoce, la incidencia es de uno de cada 1500
embarazos. La mola es la forma benigna y mas frecuente de la enfermedad
trofoblstica. Sin embargo dependiendo del estado de proliferacin del epitelio,
la mola puede ser maligna: es cncer de corion o coriocarcinoma. Se asocia a
factores como falta de protenas en la dieta, malnutricin, uso de citrato de
clomifeno (inductor de la ovulacin) y a alteraciones cromosmicas sobre todo
en el hombre, ya que cuando se estudia esta mola slo aparece el cromosoma
del varn, no aparece el femenino.

Diagnstico de mola
1. Ecografa
2. Mediciones de HCG. Est aumentada, si en embarazo normal es
300.000 UI, en mola es 1.000.000 UI. La HCG normalmente slo est
aumentada en embarazo gemelar o mltiple.

1. Evacuacin del tero (histerectoma o legrado con aspiracin).
Ecogrficamente se ve una imagen en nevada.
2. Estudio histolgico de las vesculas (para detectar cncer).
3. Control en los 2 aos siguientes (esto es lo ms importante).

Seguimiento y control
1. Valoraciones peridicas de los niveles de HCG. Si no desciende en
pocos meses se sospecha coriocarcinoma.
2. Radiografas de trax para indagar la existencia de metstasis.
3. Controles ginecolgicos.
4. Mtodo contraceptivo eficaz, tipo pldora combinada que evite otro
embarazo igual. No obstante, debemos tener en cuenta que la pldora
combinada mantiene la HCG a niveles elevados.
5. Quimioterapia, si es necesaria (si hay cncer) tras la evacuacin de la
mola.
6. Apoyo emocional.

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CUIDADOS DE ENFERMERA en las hemorragias del primer trimestre.
Preventivos: Existen pocas posibilidades de prevenir. Buena informacin de la
madre con respecto a la exposicin a riesgos. Derivacin a alto riesgo para
deteccin precoz de aborto. Vigilancia clnica seriada en caso de mola. En la
ectopia hay que prevenir las causas.

Registros de enfermera
Valoracin de signos y sntomas que son cambiantes en el tiempo.
1. Evaluacin general: recogida de datos, antecedentes,
exploraciones clnicas y biolgicas realizadas.
2. Evaluacin de la hemorragia: cantidad, aspecto y repercusin
sobre estado general. Parmetros hemodinmicos fsicos (T.A. y
F.C.) y biolgicos (hematocrito y hemoglobina). Balance de
lquidos.
3. Valoracin del dolor: localizacin, evolucin e intensidad.
Registros temporales de dolor.
4. Valoracin del estado psicolgico: hacerlo extensivo al padre.
Afectacin del problema, apoyos con que cuentan, sistemas de
afrontamiento. Registrar reacciones de furia, negacin, silencios,
culpa o tristeza.
5. Valoracin del estado del producto del embarazo: slo en la
amenaza de aborto. Valoracin del cuello uterino.

Cuidados teraputicos
1. Cuidados generales: ambiente tranquilo, vigilar aspectos higinicos y de
confortabilidad.
2. Cuidados frente a la hemorragia: vigilancia de la intensidad por si se
agrava. En caso necesario ingreso hospitalario; va venosa y
determinacin de diuresis.
3. Cuidados frente al dolor: el dolor es consecuencia del problema
(contracciones y hemorragia) luego los analgsicos tienen dudosa
eficacia, por tanto se debe instaurar el tratamiento mdico que evite el
problema.
4. Apoyo psicolgico a la madre y familia: Alentar a expresar sentimientos.
Procurar privacidad para expresar tristeza y escuchar preocupaciones.
Explicar concepto, causas y pronstico del problema. El perodo de
duelo en aborto dura de 6 a 24 meses.
5. Cuidados del feto: Reposo fsico. La naturaleza har su accin selectiva
en el caso de amenaza de aborto.

HEMORRAGIAS EN LA SEGUNDA MITAD DE LA GESTACIN O
HEMORRAGIAS ANTEPARTO.

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1. Abruptio placentae
2. Placenta previa
El tero gestante est irrigado por la arteria ovrica y uterina que cuando
entran en el miometrio se van espirilando para irrigar el endometrio. Esto hace
que el tero pueda crecer. Cuando hay contracciones el flujo sanguneo a la
placenta se reduce (el flujo sanguneo normal a la placenta es de 500ml/min.).
Se considera que hay hemorragia cuando se pierde un 10% del volumen total
o el 1% del peso corporal. As mismo, una mujer en situacin de hemorragia
anteparto puede entrar en shock hipovolmico cuando pierde el 25% del
volumen, que es 1.5-2 litros. Esto puede ocurrir en tres minutos.
En el 3% de las embarazadas hay hemorragias anteparto. De ese 3% la mitad
se corresponden con placenta previa o abruptio placentae, y en el resto la
causa es desconocida.

1) ABRUPTIO PLACENTAE
Es aquel desprendimiento de la placenta normalmente inserta. Puede ser total
o parcial. El porqu ocurre se asocia a:
1. cuando coexisten embarazo e hipertensin, y hay un golpe brusco de
sangre a la placenta.
2. enfermedades que cursan con lesiones vasculares como la diabetes.
3. por accidentes, traumatismos.
4. por cordn umbilical corto.
Los tems 1 y 2 suponen el 50% de los desprendimientos.
Es una situacin grave; depende de que ocurra en casa o en el hospital el
pronstico es diferente tanto para la madre como para el feto. La mortalidad
fetal es de 30%, y la mortalidad materna es del 6%. Estas cifras variarn
dependiendo de que el desprendimiento sea total o parcial y, como ya hemos
dicho, de que el desprendimiento ocurra en casa o en el hospital.

Complicaciones
1. Hemorragia; de grado leve (250 ml de prdida), es parcial. Grave (ms
de un litro de prdida), es total.
2. Shock hipovolmico.
3. tero de Couvelaire o apopleja tero placentaria; cuando la sangre se
infiltra y rellena el tejido muscular del tero, tiene aspecto de tero
atigrado. Adems se produce una contractura uterina intensa y
mantenida. Una vez acabado el parto hay que hacer una vigilancia ms
estrecha ya que la fibra muscular uterina est fatigada y puede haber:
1. hemorragia posparto.
2. coagulacin intravascular diseminada (CID); en la zona de
desprendimiento la hemorragia provoca la liberacin de gran cantidad
de factores de coagulacin cuya finalidad es formar el cogulo
retroplacentario. Estos factores pasan a la circulacin general, y

67

desencadenan la formacin final de fibrina. De esta forma se genera
una CID, que es una grave complicacin que afecta a diversos rganos,
y en especial al rin. A causa de ello se consumen los depsitos de
fibringeno de tal forma que cuando este alcanza cifras muy bajas la
sangre pierde su capacidad normal de coagulacin, y se produce una
coagulopata de consumo, con hemorragias en diferentes rganos. Se
hacen estudios de coagulacin porque los productos de la coagulacin
se acaban.
3. insuficiencia renal (con oliguria, anuria, etc.) por disminucin de la
perfusin, y por necrosis de la corteza del rin por depsitos de fibrina
en los capilares renales.

A) Desprendimiento TOTAL
1. Hemorragia brusca y masiva. A veces sale al exterior a travs de
la vagina pero otras veces la sangre queda atrapada detrs de la
placenta y provoca:
2. Dolor abdominal intenso por presin y contractura uterina.
3. Shock por hemorragia y por dolor.
4. FCF negativa (alto porcentaje).

B) Desprendimiento PARCIAL, normalmente ocurre en un borde de
la placenta.
1. Hemorragia escasa y oscura que casi siempre sale por la vagina.
2. Si no se desprende el borde sino el centro de la placenta se
forma un hematoma retroplacentario.
3. No hay dolor en la mayora de los casos.
4. No alteracin de signos vitales (de la madre).
5. FCF: el feto presenta signos de sufrimiento fetal.

1. Parto vaginal o cesrea; en funcin de edad gestacional, feto, etc.
2. Control exhaustivo de signos vitales (para comprobar peligro de shock,
etc.).
3. Valoracin de prdida hemtica (aspecto, cantidad, etc.).
4. Valoracin de FCF.
5. Apoyo emocional (situacin de estrs para la familia).
6. Informacin.
7. Coger va.

2) PLACENTA PREVIA
Se define la insercin total o parcial de la placenta en el segmento uterino (no
en el fondo uterino que sera lo normal) (el segmento uterino es la parte entre

68

el cuello y cuerpo uterino). En este segmento uterino, el tejido endometrial es
ms escaso y por consiguiente la placenta se extiende ms buscando redes
vasculares y puede haber una oclusin del orificio cervical. En base al grado
de oclusin del OCI (orificio cervical interno), se clasifica la placenta previa en:
1. completa
2. parcial
3. marginal
Adems dependiendo de donde se localice puede ser:
1. Lateral baja; se inserta slo en el segmento uterino.
2. Marginal; la placenta llega hasta el borde del OCI.
3. Oclusiva parcial; ocluye parcialmente el OCI.
4. Oclusiva completa; toda la placenta descansa en el
OCI, incluso se podran visualizar los cotiledones
con un amnioscopio si el orificio cervical estuviera
dilatado.

Epidemiologa
Se da en uno de cada 200 embarazos. ndice de mortalidad fetal de 50 por mil
(50). El embrin cuando llega al tero no encuentra una zona adecuada en
la decidua y baja hasta el segmento uterino inferior.
Las circunstancias que determinan cicatrices en la superficie endometrial, y
que pueden causar placenta previa son:
1. legrado por abortos (en las zonas mas erosionadas).
2. multiparidad elevada (el sitio de insercin se gasta, y se buscan sitios
ms vascularizados).
3. edad materna avanzada (ms de 35 aos).
4. cicatrices uterinas previas (por miomas, etc.).

La principal manifestacin es la hemorragia, cuanto ms precoz sea esta
mayor ser el grado de oclusin y complejidad del problema. La hemorragia
ocurre porque el cuello uterino se modifica y el segmento uterino se estira, y la
placenta que no es extensible, con lo que sta se desprende en parte y las
boquillas vasculares se abren. Normalmente hasta la 28 semana las
manifestaciones clnicas son:
1. Metrorragias;
- no dolorosas
- no asociadas con el trabajo de parto
- aparicin sbita y espontnea
- sangre roja (en placenta desprendida ms negra)
- cantidad moderada (no ms de 500ml) (la sangre sale a borbotones),
Una vez que se diagnostica se prohben los tactos vaginales ya que se
puede agravar la hemorragia.

69

2. Alteraciones de la situacin y presentacin fetal
3. FCF normal si la metrorragia no es importante
4. La consistencia del tero es normal o blanda.

A) Tratamiento conservador, cuando el feto no ha madurado lo
suficiente, si las condiciones lo permiten, o sea, si la hemorragia
no es grande. El problema se puede controlar.
- Asesoramiento sobre medidas teraputicas y autocuidado.
- Reposo en cama
- Observacin del bienestar fetal (mediante cardiotocgrafo)
- Observacin de la dinmica uterina (comprobar si hay
contracciones), y se utilizan beta bloqueantes o tero
inhibidores (relajantes uterinos como la ritodrina) para intentar
frenarlas o controlarlas.
- Valoracin de la prdida hemtica
- Control de constantes vitales
- Prevencin de la anemia materna
- Favorecer la adaptacin de la mujer
B) Tratamiento activo, cuando hay una urgencia o cuando hay
madurez fetal y el embarazo ha llegado a trmino.
- parto vaginal o por cesrea (vaginal si es lateral o marginal, y
cesrea, en el 80 % de los casos, si es oclusiva parcial o
total).

CUIDADOS DE ENFERMERA en las hemorragias de la segunda mitad de
la gestacin.

Preventivos
Prevencin primaria: debemos informar de los factores de riesgo. Adems se
establece una prevencin secundaria sobre los sntomas y complicaciones y se
procura una deteccin precoz y vigilancia ecogrfica. Reposo en placenta
previa para evitar hemorragias.

Registros de enfermera
1. Valoracin del estado materno: debemos vigilar signos de
hipovolemia, constantes y estado general. Psicolgicamente
valorar miedos, ansiedad y temor.
2. Valoracin del dolor: localizacin, intensidad y ritmo del dolor y
evaluacin uterina en desprendimiento de placenta.
3. Valoracin fetal: registro cardiotocogrfico en ambos casos. En
placenta desprendida resulta difcil a causa de la hipertona
uterina.

70

4. Evaluacin obsttrica: Contraindicado tacto vaginal en placenta
previa, por riesgo de hemorragia. Se harn ecografas en ambos
casos.

Cuidados teraputicos
1. Maternos: reposo corporal en decbito en caso de placenta previa, absoluto
e incluso ingreso hospitalario si los episodios hemorrgicos son intensos y
frecuentes. Reposo o abstinencia sexual. Psicolgicamente identificar miedos,
temor y ansiedad contrarrestndolos con informacin adecuada y
comprensible, apoyo del padre y compaa de la familia. Cuando haya reposo
establecer un sistema de refuerzo de la motivacin cuando el perodo de
reposo sea largo.
2. Fetales: monitorizacin cardiotocogrfica y extraccin del feto del tero
valorando el grado de madurez fetal y la viabilidad extrauterina:
a) Desde la semana 33-34 la conducta debe ser expectante, y se valora la
administracin de corticoides para acelerar la maduracin pulmonar
fetal.
b) Desde la semana 34 a 37 se valora la situacin fetal y materna, si hay
hemorragia y la situacin de la placenta.
c) Mas all de la semana 37 no se espera y se practica una cesrea.

BIBLIOGRAFA
Barcelona. 2001.
FABRE E, ed. Manual de asistencia a la patologa obsttrica. Grupo de trabajo
de la SEGO. Zaragoza. 1997.
Barcelona. 1994.
LEY ORGNICA 9/1985, de 5 de Julio, de Despenalizacin del aborto.
PARRILLA JJ. Tratamiento no quirrgico del embarazo ectpico: revisin
bibliogrfica y aportacin de 31 casos. Ciencia Ginekologika, 1997; 7:29-48.

71

Tema 11. HIPERMESIS GRAVDICA. HIPERTENSIN INDUCIDA POR EL
EMBARAZO.

HIPEREMESIS GRAVDICA
Es un trastorno poco frecuente (3,5/1000 embarazos). Consiste en que hay
vmitos persistentes a lo largo del embarazo. Se presentan nuseas y vmitos
que van ms all del tercer mes de la gestacin, se prolongan por ms de 100
das. Se asocia a mujeres con embarazos mltiples y mujeres con mola
hidatiforme. Por tanto se asocia con crecimiento rpido trofoblstico y HCG
aumentada, y concentraciones elevadas de estrgenos (que tienen efectos
nausegenos). Tambin puede haber un componente psicolgico que agrave
el problema. La etiologa es en general desconocida.

i. Vmitos persistentes (no espordicos)
ii. Prdida de peso
iii. Deshidratacin (que puede llegar a producir acidosis metablica)
iv. Oliguria, y en el peor de los casos insuficiencia renal

El tratamiento se puede hacer en casa. No obstante a veces es conveniente
acudir al hospital, para aislar a la embarazada del entorno en el que vive, ya
que la causa puede ser psicolgica o contribuye de forma importante. La causa
podra ser rechazo al embarazo, y otras veces es un reclamo hacia su pareja.

Tratamiento ambulatorio
1. Administracin de antiemticos Ej. Cariban (doxilamina y
piridoxina).
2. Corregir hidratacin administrando lquidos.
3. Asesoramiento de la dieta (que coma lo que le apetezca).
4. Apoyo emocional.
5. Identificar las fuentes de estrs.

Tratamiento hospitalario
i. Corregir la deshidratacin, instaurar sueroterapia por va intravenosa,
dieta absoluta (suero glucosado y electrolitos). Si no ceden los vmitos
hay que administrar alimentacin parenteral.
ii. Reemplazar electrolitos y vitaminas.
iii. Ayudar en la nutricin; tras suero, primero lquidos por va oral, de la
dieta lquida se pasa al da siguiente a dieta blanda y a normal despus.
Seis comidas al da, seguidas de ingesta de lquidos.
iv. Administrar antiemticos, sedantes como diazepam y/o prometacina
(antipsictico).

72

v. Ofrecer psicoterapia.

CUIDADOS DE ENFERMERA en hiperemesis gravdica
Preventivos
No hay cuidados preventivos puesto que no se conoce la causa. Cumplimiento
de los consejos dietticos.

Registros de Enfermera
1. Frecuencia y caractersticas de los vmitos.
2. Balance de ingesta y excretas.
3. FCF.
4. Control de constantes hemodinmicas maternas.
5. Estado de conciencia y estado emocional.

Cuidados curativos
Dieta fraccionada en varias tomas (5 a 8), pobre en grasas y rica en hidratos
de carbono. En la hospitalizacin:
- Mantener ambiente tranquilo, limitacin de visitas familiares si son el
problema, psicoterapia si fuera necesario.
- Evitar contacto con alimentos u olores ofensivos (que le resulten
desagradables).
- Ofrecer alimentos de forma atractiva, y adaptados a los gustos de la mujer.
- Extremar cuidados de higiene bucodental (ya que es usual sequedad e
irritacin de la mucosa oral).
- Coger va intravenosa.
- Medida de diuresis.

HIPERTENSIN INDUCIDA POR EL EMBARAZO (HIE)
A veces el embarazo hace que una mujer sea hipertensa cuando antes no lo
era, o puede agravar una hipertensin anterior. Es un problema grave y lleva a
una alta mortalidad y morbilidad materno-fetal. Su incidencia es de 5-7%.
Normalmente este probleme suele ir acompaado de otros dos sntomas que
son edema y proteinuria, y se le llama trada gestsica. Tambin se le llama
gestosis y antes se llamaba toxemia ya que se pensaba que esto estaba
producido por una toxina.
Esta hipertensin aparece normalmente a partir de la 20 semana de gestacin
y se puede dar durante el embarazo, parto y puerperio. La manifestacin ms
grave de esta hipertensin se le llama eclampsia, que viene del griego
eclamnis (proyeccin brusca hacia delante o convulsin). Esta hipertensin
puede provocar:
- Insuficiencia cardiaca congestiva
- Edema pulmonar
- Insuficiencia renal

73

- Muerte de la madre
- Muerte del feto
Los fetos normalmente son CIR (Crecimiento Intrauterino Retardado), y hay
situacin de hipoxia crnica por disminucin del intercambio teroplacentario.

Epidemiologa
Aparece sobre todo en el ltimo trimestre de embarazo (a partir de 20
semana), en el parto y en el puerperio precoz (en las primeras 48 horas). Si la
HTA exista antes del embarazo los signos y sntomas aparecen antes de la
20 semana. Es ms frecuente en:
i. Jvenes y primigrvidas
ii. Aosas
iii. Malnutridas (deficiencia proteica)
iv. Diabticas
v. Embarazo gemelar
vi. Mola hidatiforme
vii. Hidramnios o polihidramnios (exceso de lquido amnitico, mas de
2000 ml en gestacin avanzada)
viii. Incompatibilidad Rh

Etiologa y patogenia
No se sabe con claridad la causa, se sabe que hay un desequilibrio entre
prostaglandinas vasodilatadoras y vasoconstrictoras, o sea, entre prostaciclina
y tromboxano. La mayora de las evidencias sealan como punto de partida de
la enfermedad a una insuficiencia placentaria. Una pobre perfusin placentaria
puede presentarse por implantacin anormal (mediada gentica y/o
inmunolgicamente), enfermedad microvascular y/o aumento de tamao
placentario. Cuando ocurre el proceso de implantacin embrionaria en el ser
humano, las clulas trofoblsticas desplazan, disocian y sustituyen a las
clulas epiteliales de la decidua materna, siguiendo con invasin de la
membrana basal y del estroma subyacente hasta finalizar en cambios en la
estructura vascular uterina. Para ello, se producen una serie de cambios:
durante los estadios tempranos del embarazo, se presentan cambios
histolgicos en las arterias terminales espirales, situadas en la decidua
materna, que se caracterizan por desintegracin de la lamina elstica interna,
por lo que slo permanece una delgada capa de membrana basal entre el
endotelio y la capa muscular . El siguiente cambio ocurre entre las semanas 6
y 12 de la gestacin, perodo en el cual las arterias espirales son invadidas por
tejido trofoblstico extraembrionario, que sustituye a las clulas endoteliales y
permite su dilatacin. Posteriormente, la invasin alcanza las arterias radiales
del miometrio, durante las semanas 14 a 20 de la gestacin. Los cambios
descritos en la estructura vascular permiten que se dilaten estas arterias,
disminuyendo as la resistencia uteroplacentaria y, con ello, aumentando el

74

flujo a travs de las mismas. Sin embargo, en la preeclampsia la irrupcin
trofoblstica no alcanza a las arterias radiales, por lo que se produce un
aumento en la resistencia vascular, lo cual se traduce en una disminucin de la
circulacin uteroplacentaria. Cuando se daa al endotelio, ste pierde su
resistencia natural a la formacin de trombos, inicindose el proceso de
coagulacin sangunea. Por tanto se produce endotelitis y se forman
agregados plaquetarios (ya que el flujo sanguneo de la madre si se recibe).
Estos productos de la coagulacin migran y llegan a los vasos sanguneos
renales y los lesionan, y se produce proteinuria (mala reabsorcin de las
protenas). Adems la vasoconstriccin de la placenta hace que se forme
renina uterina que da lugar a angiotensina I y esta a su vez a angiotensina II,
que hace que haya vasoespasmo o vasoconstriccin generalizada. A su vez la
renina y angiotensina II hacen que las cpsulas suprarrenales produzcan
aldosterona con lo que se retiene sodio y agua, formndose edemas. Adems
el intenso vasoespasmo hace que se disminuya el riego de tero, riones y
cerebro (rganos vitales). Hay un aumento de volumen sanguneo que
despus se convierte en una disminucin del volumen intravascular debido a
una lesin endotelial y escape de protenas (albmina). Se crea una presin
positiva y salen lquidos al espacio intersticial, ya que disminuye la presin
osmtica y esto unido a la hipertensin hace que el lquido salga.

En funcin de cmo se agrava esta sintomatologa hablamos de:
i. Hipertensin arterial
ii. Preeclampsia leve
iii. Preeclampsia grave
iv. Eclampsia

1. Hipertensin
- T.A. 140/90 mm Hg
- P.sistlica: 30 con respecto a los valores basales de esa paciente.
- P.diastlica: 15 con respecto a los valores basales de esa paciente.
Ej. Mujer con 100/50 antes y ahora con 135/75, esto sera HTA.
Se deben hacer dos mediciones en un intervalo de 4-6 horas.

2. Preeclampsia leve
- T.A. 140/90 mm Hg
- Edema en cara y manos (adems de lo normal que es en piernas).
- Aumento rpido de peso (mas de 0,5 kg por semana).
- Proteinuria en 24 h; 2gr (en orina recogida en 24 horas).

3. Preeclampsia grave
- T.A. 160/110 mm Hg
- Edema generalizado (en manos, cara, prpados, abdomen, sacro, etc.).

75

- Proteinuria en 24 h; 5gr (en orina recogida en 24 horas).
- Oliguria (< 400 ml en 24 horas)

ECLAMPSIA
Irritabilidad a nivel del S.N.C.. No se sabe su etiologa pero se cree que es por
el edema que se produce en el cerebro, e isquemia a nivel cerebral provocado
por vasoconstriccin generalizada. Tambin hay aumento de la cantidad de
sodio intracelular. Este cuadro no aparece de forma brusca. Va precedido de
sntomas prodrmicos:
1. Amnesia (estado de confusin mental) combinado con:
2. Nuseas y vmitos
3. Dolores epigstricos (que pueden ser debidos a edema heptico)
4. Cefalalgias (que no ceden a analgsicos)
5. Vrtigo
6. Trastornos visuales (visin borrosa)
7. Estado de hiperreflexia (reflejo rotuliano amplio cuando se golpea en la
rodilla)

Cuando se produce edema cerebral se produce un cuadro de convulsiones
tnico-clnicas, precedido de espasmos faciales, con los ojos muy abiertos y
las pupilas dilatadas. La contraccin tnico clnica es de todo el cuerpo; se
produce 15-20 segundos de fase tnica de contracciones, sacudidas
musculares y cianosis (por contraccin de los msculos respiratorios), y le
sigue una fase clnica de 2-3 min., de espasmos y relajaciones musculares
(contracciones y relajaciones alternantes que determinan intensos temblores y
convulsiones). La mujer despus puede entrar en estado de coma que puede
ser leve, moderado o grave. Se le debe administrar medicacin
anticonvulsionante.

Complicaciones de eclampsia
1. Insuficiencia cardiaca
2. Acidosis respiratoria o metablica
3. Abruptio placentae
4. Hemorragia cerebral (muerte materna)
5. En ocasiones muerte fetal (por disminucin de perfusin)
6. Sndrome HELLP (hemlisis, enzimas hepticas elevadas y bajo
recuento de plaquetas)

1. Objetivos:
- prevencin de complicaciones maternas (en especial hemorragia y
convulsiones)

76

- mejorar el intercambio tero placentario de nutrientes y oxgeno
(para disminuir riesgos fetales)
2. Deteccin precoz (despistaje de la sintomatologa)
a) Toma de T.A.
b) Observacin de proteinuria
c) Valoracin de edemas
d) Valoracin curva de peso
3. Control domiciliario (para HTA y preeclampsia leve)
4. Control hospitalario (para preeclampsia grave o leve con condiciones
desfavorables).

En visita domiciliaria se controla:
1. La TA, que se debe tomar en decbito lateral izquierdo o sentada
debido a que en decbito supino el retorno venoso est comprometido y
el gasto cardiaco es menor.
2. Edemas.
3. Peso.
4. Control de bienestar fetal.
5. Proteinuria cada 4 das.
6. Nutricin, dieta normocalrica, normosdica e hiperproteica ya que hay
escapes de protenas por orina. La gestante deber beber muchos
lquidos para que la funcin renal sea normal, ya que hay menor
volumen sanguneo intravascular y mayor extravascular.
7. Educacin: reposo relativo para mejorar el flujo teroplacentario y
descanso en decbito lateral izquierdo. Reconocer por s misma los
signos y sntomas de alarma (visin borrosa, nuseas, vmitos, cefaleas
persistentes, ausencia de movimientos fetales, disminucin de diuresis,
etc.).

Control Hospitalario de la gestante hipertensa:
1. Cuidados de enfermera (T.A. cada 4 horas, etc.). Se trata de un control
exhaustivo de los parmetros que se valoran en la visita domiciliaria).
2. Pruebas diagnsticas (ECG, bienestar fetal basal, pruebas de funcin
renal y heptica).
3. Frmacos (aporte de calcio para esqueleto del feto y relaja la
musculatura uterina). Se utiliza el cido acetilsaliclico que ha dado
buenos resultados en HTA en embarazo. En casos de eclampsia grave
en hiperreflexia, se administra sulfato magnsico (anticonvulsionante)
que es bloqueante de la unin neuromuscular y disminuye la produccin
de acetilcolina (neurotransmisor). Adems debe estar cerca el gluconato
clcico que es el antdoto por si hay intoxicacin con sulfato de
magnesio ya que este causa depresin respiratoria y circulatoria e

77

incluso hiporreflexia. Despus hay que controlar la FC, FR, diuresis y
existencia de reflejo rotuliano, cada 15 minutos.
Tambin se trata a estas mujeres con hipotensores como hidralacina
(Adalat), a veces combinada con metildopa (sedante y
anticonvulsionante).
4. Medidas teraputicas obsttricas; las medidas obsttricas de cuando y
como acabar con la gestacin dependen de cada situacin individual.
En eclampsia se debe acabar con la gestacin ya que desaparece el
cuadro.
5. Medidas teraputicas en el posparto, no se administran sustancias
ergticas que pueden agravar la HTA.

BIBLIOGRAFA
Barcelona. 2001.
GAVETTE L, ROBERTS J. Use of mean arterial pressure (MAP-2) to predict
pregnancy-induced hypertension in adolescents. J. Nurse-Midwifery. 1987; 32:
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Barcelona. 1994.
ZUSPAN FP. Chronic hypertension in pregnancy. Clin. Obstet. Gynecol. 1984:
27; 854-862.

78

Tema 12. DIABETES Y EMBARAZO. CARDIOPATAS. CUIDADOS DE
ENFERMERA.

DIABETES Y EMBARAZO.

Concepto
Es un trastorno endocrino del metabolismo de los hidratos de carbono que se
produce a causa de la insuficiente produccin de insulina por las clulas
pancreticas (islotes de Langerhans).

Etipatogenia
La insulina es necesaria para introducir la glucosa al interior de la clula e
incorporarla a su metabolismo. Si la glucosa no entra en la clula para obtener
energa, el organismo echa mano de las grasas y del material proteico del
tejido muscular; adems la glucosa ingerida permanece en la sangre y por su
gran presin osmtica se absorbe agua de las clulas. Se produce as
deshidratacin de las clulas ya que la presin osmtica entre espacio extra- e
intravascular es favorable hacia dentro de los vasos y la clula se deshidrata.

Signos y sntomas
1. Hiperglucemia: aumento de la glucosa en sangre.
2. Glucosuria: aumento de la glucosa en orina.
3. Poliuria: alteracin de la presin de glomrulos renales, se reabsorbe
menos agua y aumenta el nmero de micciones.
4. Polidipsia: aumenta la sed por deshidratacin de las clulas.
5. Polifagia: aumento de apetito.
6. Perdida de peso por prdida de tejido muscular y adiposo.
Tambin puede haber visin borrosa, mareos, etc.

La diabetes concurre con el embarazo ya que este es un proceso
diabetgeno porque hay una alteracin del metabolismo de la glucosa y
alteracin de los requerimientos de insulina, y por tanto hay mayor
predisposicin. Se da hasta en un 3% de embarazos, con el agravante de
que slo la mitad vuelven a la normalidad, la otra mitad puede desarrollar
una diabetes para toda su vida.

Efectos del embarazo sobre la diabetes
El embarazo acta como prueba de sobrecarga pancretica.
1. HPL (lactgeno placentario humano) libera sustancias para la madre
de forma rpida (protenas y grasas) dejando para el feto y placenta
todos los hidratos de carbono que necesita. El HPL (antagonista de la
insulina), favorece la liplisis para que la madre utilice las grasas y

79

haya mayor disponibilidad de glucosa para el feto. El efecto
diabetgeno de la HPL obedece a que esta hormona hiperestimula el
pncreas haciendo que haya una secrecin mayor de insulina (puede
hacer que se agoten las clulas pancreticas y se llega as a la
diabetes). La HPL contrarresta los efectos de la insulina luego es
normal que en la segunda mitad del embarazo se produzca un
aumento de los requerimientos de la insulina e hiperinsulinismo
materno. Todo esto crea una inestabilidad en los requerimientos de
insulina y en las cifras de glucosa.
2. Aumento de los requerimientos de insulina, sobre todo al final del
embarazo aumentan de dos a cuatro veces, y en el parto tambin son
mayores.
3. Acelera las afecciones vasculares secundarias a esta enfermedad. Se
agravan alteraciones tales como nefropatas, cardiopatas y
retinopatas, y riesgo de H.T.A..

Efecto de la diabetes sobre el embarazo
A) En la madre:
i. Complicaciones con ms frecuencia, mayor probabilidad de
infecciones (Cndida albicans) por glucosuria, mayores riesgos
cardiovasculares, HTA, etc. Adems, por consumo y
metabolismo mayor de las grasas se elevan las cetonas en la
sangre materna. Se deben tratar las infecciones para evitar que
provoquen pielonefritis.
ii. 1 mitad; niveles ms bajos de insulina, favorecidos por el
cambio fisiolgico que se produce en la madre. Si a esto se
suman las nuseas y los vmitos, hace que se altere ms el
metabolismo de los carbohidratos.
iii. 2 mitad; inestabilidad de la insulina materna, debido a mayores
necesidades de glucosa del feto y de la placenta, etc.
B) En el feto
i. Anomalas congnitas (4 veces ms posibilidades en diabticas;
hasta 22% en diabetes no controlada y 3% en controladas). Se
producen de la semana 3 a 6 de gestacin en las madres
diabticas.
ii. Neonato grande (macrosoma); por paso de glucosa desde la
madre pero a su vez al final de la gestacin hace que se
produzca mayor cantidad de insulina por parte del feto que
acta de forma similar a la hormona del crecimiento
(somatotropa) y estimula el crecimiento del feto (peso alrededor
de 4.5-5 kg al nacimiento). Adems el feto acumula glucosa de
la madre que se convierte en tejido graso. El problema se
agrava al nacer ya que el aporte de glucosa de la madre cesa

80

pero la insulinemia fetal puede provocar hipoglucemia neonatal.
Por ello se deben controlar bajadas de glucosa en recin
nacidos de madres diabticas.
iii. Sufrimiento respiratorio por inmadurez pulmonar ya que el
aumento de insulina fetal inhibe el cortisol de las cpsulas
suprarrenales necesario para la formacin de surfactante
pulmonar (esfingomielina). El resultado es inmadurez alveolar y
distress respiratorio.
En general, son fetos pretrmino que son propensos a sufrir
hipoglicemias, por deprivacin desde la madre de glucosa, y por
mayor produccin de insulina del feto al final de la gestacin e
hipocalcemia (por malfuncin de paratiroides). En otros casos se
puede producir muerte fetal e intrauterina (ya que ciertos sistemas
enzimticos del feto se bloquean sometidos a un ambiente cido o
cetoacidtico).

Atencin de enfermera
Se pretende mantener un equilibrio entre disponibilidad y demanda de insulina.
Objetivos:
1. Identificacin de mujeres con riesgo de diabetes:
a. nios anteriores muy grandes.
b. niveles de glucosa aumentados.
c. mal historial obsttrico (fetos muertos, abortos, etc.).
d. antecedentes familiares (predisposicin gentica).
e. retinopatas, desprendimiento de retina, etc.
f. HTA.

2. Mantener los niveles de glucosa (equilibrio entre disponibilidad de
insulina y demanda).
Para su autocontrol la gestante debe hacerse 4 determinaciones; en
ayunas que debe mantenerse entre 60 y 100 mg/100ml de sangre, y a
las 2 horas de haber comido (postpandrial) entre 100 y 140mg/100ml
(tres veces al da despus de cada comida).
- Prueba de la orina: glucosuria en primera visita y todas las sucesivas,
mediante tiras reactivas (da positivo cuando la concentracin es mayor
o igual a 180 mg/100ml). Advierte sobre la necesidad de practicar una
prueba de tolerancia a la glucosa. Tambin se detectan cuerpos
cetnicos.
- Determinacin de glicemia basal: en la primera visita y siempre que sea
necesario. Debe mantenerse entre 70 y 120 mg/100ml.
- Prueba de sobrecarga oral con 50 gr tras 1 hora (prueba de OSullivan):
se realiza a todas las gestantes entre la semana 24 y 28. En caso de ser
mujer con riesgo se practica antes. La gestante ingiere por va oral 50 gr

81

de una solucin de glucosa. A la hora se extrae sangre; si supera los
140 mg/100ml se practica la prueba de tolerancia a la glucosa.
- Prueba de tolerancia a la glucosa con 100 g: prueba diagnstica
definitiva de diabetes gestacional. Se determina glicemia basal, a
continuacin ingiere una solucin de 100 gr de glucosa determinndose
el nivel de glicemia al cabo de 1, 2 y 3 horas despus. Si dos valores al
menos superan las cifras normales se diagnostica diabetes gestacional:
basal en ayunas: 105 mg/100ml, a la hora: 190mg/100ml, a las dos
horas: 165mg/100ml, a las 3 horas: 145mg/100ml.
3. Proporcionar educacin sanitaria para que adopte actuaciones
saludables (autocuidado) (dieta, ejercicio). Hay que implicar a le
gestante y a su pareja.
4. Prevenir o detectar complicaciones (infecciones, complicaciones
vasculares, HTA).
5. Promover un ajuste psicosocial positivo (convivir con la diabetes).

Valoracin
1. Observacin de signos y sntomas
2. Antecedentes familiares y personales
3. Signos vitales (sobre todo T.A.).
4. En todas las visitas los resultados de las pruebas sanguneas.
5. Determinacin de alfa fetoprotenas en suero ya que entre los hijos de
madre diabtica hay mayor incidencia de defectos del tubo neural. Se
realiza en la semana 16 a 18, y si la cifra es elevada es indicativa de
anomala congnita como por ejemplo la espina bfida, que es un
defecto del cierre de la columna vertebral que hace que halla un
prolapso de la mdula espinal. Luego esta protena (que la produce el
hgado del feto) aparece en exceso en el lquido amnitico y en el suero
materno. Se recomienda amniocentesis.
6. Determinacin de Hb glicosilada, el porcentaje de hemoglobina
glicosilada en embarazo normal es 6-8%. En funcin de esto nos
hacemos una idea de los niveles de glucosa en sangre en la 4-6-8-10
semanas anteriores, ya que esta Hb se une a glucosa y permanece
hasta 6 meses en sangre.
7. Componente psicosocial de la embarazada (si acepta o no la
enfermedad, la familia, etc.).

Diagnsticos de enfermera
1. Alteracin del metabolismo de los carbohidratos en relacin con la
diabetes.
2. Dficit de conocimientos para el cuidado personal o autocuidado en
relacin a la diabetes durante el embarazo.

82

3. Perturbacin del concepto personal en relacin a las complicaciones del
embarazo (por si hay malformaciones congnitas).
4. Alteracin de la irrigacin teroplacentaria...
5. Alto riesgo de infecciones vaginales...
6. Alto riesgo de afectacin de la integridad cutnea (estras, prurito).
A veces la diabetes gestacional se relaciona con polihidramnios, aunque no
se sabe el mecanismo de produccin.

Intervenciones de enfermera
1. Control de la nutricin, las necesidades energticas son las mismas que
en un embarazo normal (principios inmediatos equilibrados 50% de
hidratos de carbono de absorcin lenta, 30% de grasas y el resto 20%
de protenas; ingesta calrica 2200-2400 caloras diarias o en casos
extremos 1500-1800 caloras). Har una pequea ingesta antes de
acostarse para que no haya hipoglucemias durante la noche.
2. Administracin de insulina; a veces no hace falta, basta con ajuste de la
dieta. Si se administra se hace de manera que se mantengan unos
buenos niveles en sangre. Para ello hay que individualizar la dosis de
insulina (maana 2/3 partes y noche 1/3 parte, o maana, tarde y
noche; tambin depender del trimestre de gestacin en que nos
encontremos). Los antidiabticos orales atraviesan la placenta y son
teratgenos para el feto.
3. Vigilancia continua de glucosa en sangre y en orina mediante
dextrmeros (autocontrol y medidas diarias).
4. Ejercicio moderado para que no haya hipoglucemias debido a que el
msculo gasta la glucosa. Se recomienda haber comido vegetales (que
tienen hidratos de carbono de absorcin lenta) que vayan reponiendo la
glucosa.
5. Consideraciones obsttricas, no suelen ser embarazos que lleguen a
trmino y se programa el parto ya que afecta a los vasos
teroplacentarios, y por lo grande del nio. En el trabajo del parto se
determinan los niveles de glucosa cada hora y se pone insulina y
sustancias nutritivas (dos vas, una con solucin de fructosa con fines
energticos, y otra con solucin salina para poner la insulina).
Terminado el parto los niveles de insulina descienden y hay que
reajustar los requerimientos. La lactancia materna debe fomentarse ya
que a veces mejora la glucemia de la madre.

El recin nacido de madre diabtica es de alto riesgo por posibles
trastornos metablicos o respiratorios.

Evaluacin
Nos debemos preguntar y considerar lo siguiente:

83

1. Comprende el efecto de su enfermedad sobre embarazo, parto y
puerperio.
2. Reconoce sntomas.
3. Implanta el tratamiento.
4. Existe una buena irrigacin materno-fetal.
5. Comprobar el desarrollo del parto y el bienestar del recin nacido.

CARDIOPATAS Y EMBARAZO
Las sobrecargas funcionales que el embarazo impone al corazn se
compensan con un aumento del gasto cardaco, pero si hay una cardiopata el
incremento de la demanda funcional puede llevar a una descompensacin que
se manifiesta por una insuficiencia cardiaca. La incidencia es menor del 1%.

Efectos del embarazo sobre la cardiopata
- Perodo entre semanas 12 o 32, especialmente de la 28 a la 30: momento
de mayor gasto cardaco de todo el embarazo, por ser cuando la volemia y
por ello el volumen/ min. llegan al mximo.
- Perodo de dilatacin: aumento del gasto cardaco de un 15-20%, porque
las contracciones uterinas exprimen el lecho vascular teroplacentario
inyectando sangre a la circulacin general.
- Alumbramiento: el vaciamiento del tero provoca el cese de la compresin
sobre las venas inferiores, creando un aflujo de sangre venosa brusco y
masivo a la circulacin, lo que aumenta el gasto cardaco.

Efectos de la cardiopata sobre el embarazo
i. Aumento de la mortalidad fetal, en cardiopatas descompensadas, hasta el
9%.
ii. Aumento de la morbilidad fetal, por disminucin del flujo teroplacentario:
partos prematuros, CIR (Crecimiento Intrauterino Retardado) y
malformaciones cardacas congnitas.

Cuidados y manejo de la cardiopata
Se considera un embarazo de riesgo.
1. Limitar la actividad fsica.
2. Vigilancia mayor del proceso de embarazo y nacimiento (control cada 2
semanas en la primera mitad, y semanal en la segunda mitad del
embarazo).
3. Necesidad mayor de descanso (mnimo 8-10 horas en cama y
descansos frecuentes durante el da).
4. Prevencin de infecciones ya que aumentan el trabajo cardiaco
(profilaxis antibitica durante el parto ya que muchas lesiones cardacas
predisponen a la endocarditis bateriana subaguda).

84

5. Recomendar posicin de semiFowler o decbito lateral (izquierdo), con
cabeza y hombros elevados para garantizar el vaciamiento cardiaco y la
oxigenacin suficiente.
6. Modificacin de la dieta (baja en sodio y caloras, rica en hierro,
protenas y nutrientes esenciales).
7. Control y cuidado en equipo (terapias farmacolgicas oportunas).
8. Disminuir estrs psicolgico.

BIBLIOGRAFA
Barcelona. 2001.
Barcelona. 1994.
NORA JJ. Etiologic factors in congenital heart diseases. Pediatr. Clin. North
Am. 1981; 18: 1059-1071.


85

Unidad temtica IV: Intervenciones de Enfermera en el parto y puerperio
normal y complicado.

Tema 13. EL PARTO NORMAL. PROCESO Y ETAPAS.

El parto es el proceso por el que se expulsa al exterior el producto de la
gestacin. El feto en el momento que nace pasa a llamarse recin nacido o
neonato. Para que esto ocurra intervienen varios factores:
a) Power: contraccin
b) Pasajero: feto
c) Pasaje: canal del parto
d) Psique: materna, estado de nimo.

A.- Contracciones
a) Valoracin de la actividad uterina; las contracciones producen
modificaciones para ayudar a la salida del feto. Adems la mujer empuja con lo
que habra una fuerza secundaria (pujos).
A) Duracin, la contraccin grficamente tiene una fase de inicio, fase de
subida, acm de la contraccin y fase decreciente. La duracin es el tiempo
en que se produce, o sea, desde que se inicia hasta que termina. Tendr
diferente duracin dependiendo de la etapa del parto.
B) Frecuencia, nmero de contracciones por unidad de tiempo.
C) Intensidad, se mide en unidades de presin; mm Hg, rango de 0 a 100, o
en KPa (kilopascal), rango de 1 a 12. Es la diferencia entre el tono basal de
la musculatura uterina y el tono en el acm de la contraccin.
D) Intervalo, es el espacio de tiempo entre el trmino de una contraccin y el
inicio de la siguiente.
E) Tono basal de la musculatura uterina, presin que mantiene el tero
cuando est en estado de reposo (sobre 10 mm Hg). Este perodo de
relajacin es necesario para que los vasos sanguneos se llenen de sangre
ya que casi se han vaciado en la contraccin anterior.
b) Mtodos para valorar las contracciones:
A) Palpacin abdominal; se coloca la yema de los dedos en el fondo
uterino (ya que hay ms fibras uterinas). Se nota duro y
contrado.
B) Registro cardiotocogrfico externo; el transductor del
tocodinammetro se coloca en el fondo uterino para detectar la
actividad de la musculatura uterina, y tambin se ausculta la FCF.
C) Registro tocogrfico interno; se introduce un electrodo a travs de
la vagina y crvix para medir la presin de lquido amnitico
cuando se produce la contraccin. El electrodo con una cubierta
plstica se coloca sobre el cuero cabelludo del feto.
Se distinguen en funcin de la intensidad:

86

- contracciones leves, no pasan de 40 mm Hg
- contracciones moderadas, intensidad de 60-70 mm Hg
- contracciones fuertes, mayores de 70 mm Hg.

Se sabe que una contraccin a partir de 25-30 mm Hg se percibe como
dolorosa. Este es el umbral general, no obstante unas mujeres lo tienen ms
alto y otras ms bajo.
Si por alguna circunstancia se eleva el tono basal por encima de 10 mm de Hg
puede haber un problema para el recambio de sangre entre madre e hijo.

Las contracciones del parto sirven para provocar la expulsin del feto al
exterior. Antes debe ocurrir el borramiento y dilatacin del cuello uterino.

Borramiento del cuello uterino
La contraccin se inicia en una zona determinada del fondo uterino ya que hay
ms fibras musculares y se propaga como una onda en sentido descendente,
de manera que las fibras del fondo uterino tiran hacia arriba y hacia fuera del
cuello uterino, que est formado por tejido conjuntivo (80%) y tejido muscular
liso (15%). Luego el cuello uterino no se contrae sino que se modifica y se
abre. Por otro lado, el segmento uterino se alarga y se elonga.
El cuello se ablanda, la longitud se acorta y una vez borrado se inicia la
dilatacin. Por tanto, el borramiento consiste en que el cuello uterino pasa a
tener cada vez menos longitud, y el orificio cervical interno (OCI) y el orificio
cervical externo (OCE) llegan a coincidir.
A veces cuando se inicia el trabajo de parto el cuello ya est borrado debido a
agentes bioqumicos (hormonas, moco cervical, etc.), y a las contracciones.
En multparas el borramiento normalmente es simultneo a la dilatacin.

B.- Feto
En un parto normal el punto gua es la parte que se presenta en la pelvis sea
que normalmente es el occipucio, sirvindonos de referencia la fontanela
lamboidea. En el sincipucio se presenta la fontanela bregmtica. El dimetro
suboccipitobregmtico (9,5 cm) es el normal que se presenta en un parto ya
que el feto tiene normalmente la cabeza flexionada hacia delante. Si no es as
puede haber:
- presentacin de frente, dimetro occipitomentoniano (13,5 cm). La cabeza
fetal muestra una extensin parcial (intermedia).
- presentacin militar: dimetro occipitofrontal (11,75 cm). La cabeza no esta
flexionada ni deflexionada.
- presentacin de vrtice, dimetro suboccipitobregmtico (9,5 cm). La
cabeza est flexionada.
- presentacin de cara, dimetro submentobregmtico (9,5 cm). La cabeza
est completamente reflexionada.

87

Para que se produzca el parto normal el feto presenta los dimetros menores
de su cabeza en los mayores dimetros de la pelvis materna.
Adems debemos tener en cuenta la esttica fetal, que es la disposicin del
feto dentro del vientre materno. Los componentes de la esttica fetal son:
a) Situacin: disposicin del feto con relacin al eje longitudinal de la madre.
La situacin normal es aquella en la el eje de la madre y del feto coinciden
o son paralelos. Si los ejes son perpendiculares la situacin es transversa y
se practica cesrea. Tambin puede ser oblicua, cuando los dos ejes se
cruzan, y esta puede evolucionar a vertical.
b) Presentacin: es la parte del feto que est en contacto con la pelvis
materna en el proceso del parto. En el 95% de los casos es ceflica
pudiendo estar la cara, mentn, la frente o el occipucio. El 3% de las
presentaciones es de nalgas que puede ser nalgas puras, nalgas
incompleta, rodillas, etc. Existen tambin presentaciones transversas que
est mal denominado ya que la presentacin sera de hombro.
c) Actitud: relacin de las partes del feto entre s, la normal es la de flexin de
los brazos sobre el tronco, piernas sobre abdomen y cabeza sobre trax.
d) Posicin: Es la relacin entre el dorso fetal y la pared abdominal de la
madre. Por extensin tambin es la relacin que guarda el punto gua de la
presentacin, que es la fontanela lamboidea en la presentacin ceflica,
con los cuadrantes de la pelvis (derecho anterior, derecho posterior,
izquierdo anterior, izquierdo posterior).
e) Grado de descenso: es la relacin que existe entre la presentacin y la
pelvis materna. Puede ser encajado o grado 0, cuando la cabeza esta a
nivel de las espinas citicas. Por encima se denomina cabeza flotante o
flotando, siendo hacia arriba grado 1, -2, -3, -4 y 5, y una vez flanqueada
la espina citica se denomina cabeza abombando, y los grados son +1, +2,
+3, +4 y +5 hacia abajo, de manera que +5 es cuando la cabeza est en el
estrecho inferior. Coronando es cuando la cabeza se visualiza por el perin.
Se describe la esttica fetal mediante siglas que nos indican los componentes
descritos. As las siglas OIP es occipito izquierda posterior, SDA es sacro
derecha anterior, MDT es mentoniana derecha transversa, etc.

C.- Canal del parto
- canal duro: seo (pelvis materna).
- canal blando: cuello uterino, vagina y vulva (msculos del perineo).

D.- Psique
Estado de nimo materno. En funcin de las vivencias durante el embarazo,
vivencias anteriores, predisposicin, etc. de la mujer.

MECANISMOS DEL PARTO

88

Son la serie de movimientos pasivos que realiza el feto para salir al exterior,
acomodando sus menores dimetros a los mayores dimetros de la pelvis
menor. sta por su carcter curvo, y el obstculo que suponen las espinas
citicas obligan al feto a hacer esta serie de movimientos llamados tambin
cardinales. Estos movimientos son:
1. Descenso
2. Flexin
3. Rotacin interna
4. Extensin
5. Rotacin externa
El descenso ocurre conjuntamente a la flexin. Conforme atraviesa los
estrechos se va flexionando para presentar sus menores dimetros, y tambin
porque encuentra resistencia en las estructuras de la pelvis (suelo plvico). Al
atravesar la espina citica rota internamente y termina acometiendo el estrecho
inferior por el arco pbico deslizando la nuca con un movimiento de extensin.
En el momento de la extensin los hombros estn encajados en el estrecho
superior. Para que salgan los hombros tendr que rotar externamente hacia
izquierda o derecha en funcin de la posicin previamente determinada con las
maniobras de Leopold. Sale primero el hombro que se desliza por debajo de la
snfisis del pubis, y tras esto se descalza el posterior (abajo). Si el dorso
estaba a la derecha el occipucio se gira a la derecha, si estaba a la izquierda
se rota externamente hacia la izquierda. El feto hace un movimiento de
restitucin insinuando hacia donde rotar.

INICIO DEL PARTO
El porqu se inicia el parto todava no se sabe bien. La etiologa es
multifactorial y se cree que estn involucrados factores mecnicos y
hormonales. Se sabe que se producen cambios en:
a) Cuello uterino: en el crvix se produce ablandamiento, suavidad,
borramiento y dilatacin. El crvix no es elstico, se estira pero no se
contrae. Su estimulacin (por el feto descendiendo o artificialmente
mediante la maniobra de Hamilton que es la separacin de membranas del
polo inferior para estimular el comienzo del parto), provoca una descarga
de prostaglandinas que producen la dinmica uterina.
b) Miometrio: si es elstico. Tiene dos caractersticas:
- elasticidad
- contractilidad
Las contracciones que durante el embarazo son leves y no coordinadas
(contracciones de Braxton-Hicks), en el trabajo de parto son fuertes, rtmicas y
progresivamente ms intensas y coordinadas. Esto se ve favorecido por las
estrechas uniones entre las fibras musculares del miometrio. Cuando llega el
parto en estas fibras musculares hay liberacin de iones Ca++ que producen
lisis de ATP junto con un aumento de mitocondrias celulares que hacen que se

89

produzca una actividad contrctil de la actomiosina. Existen varias hiptesis
para explicar el comienzo del trabajo de parto:
- Factores genticos de la madre.
- La estimulacin del crvix y vagina debido a la presin que ejerce la
presentacin fetal una vez que se ha producido el descenso en la pelvis.
- Un aumento de la produccin de ACTH materna (u hormona
adrenocorticotropa, que se produce en el lbulo anterior de la hipfisis),
aumenta el cortisol de las cpsulas suprarrenales fetales, el cual acta
sobre la placenta produciendo un desequilibrio entre los niveles de
progesterona y estrgenos a favor de estrgenos que tienen un efecto
contrctil. La progesterona no produce su efecto sedante.
- Adems, el aumento de estrgenos induce la secrecin de prostaglandinas
vasoconstrictoras segregadas por el tero, la placenta y el lquido
amnitico, y por otro lado se produce un aumento de la secrecin de
oxitocina por la hipfisis posterior.
- Adems colateralmente se produce un aumento (de 100 a 200 veces) del
nmero de receptores de oxitocina en las clulas del miometrio. La
oxitocina es una hormona que produce la contractilidad del msculo
uterino. Cuando el parto se induce con oxitocina, antes de la finalizacin del
embarazo, puede ocurrir que la induccin fracase ya que hay menos
receptores de los necesarios.
- La relaxina tambin juega un papel importante ya que relaja las
articulaciones (por ello se facilita la retropulsin del cccix), y tambin se
cree que produce cambios cervicales.
- La distensin o elongacin de las fibras uterinas llega a ser tan grande al
final de la gestacin, que las fibras son ms excitables y se contraen con
ms frecuencia ante estmulos menores.
Lo que s se sabe es: que hay una mayor unin de las clulas musculares para
contraerse mejor, que se producen desequilibrios hormonales, aumento de
prostaglandinas, aumento de receptores de oxitocina, distensin uterina, etc.
Podra ser que el conjunto de todo ello diera lugar al inicio del parto.

SIGNOS PREMONITORIOS (O PRODRMICOS) DE PARTO
A) Contracciones de Braxton Hicks: desde la 2 mitad de la gestacin, que no
producen borramiento del cuello ni dilatacin. Son irregulares, producen
madurez del cuello y mejoran el flujo teroplacentario. No son dolorosas y
son de corta duracin. Andando o con sedantes desaparecen.
B) Aligeramiento o encajamiento del feto, la disnea de la embarazada
desaparece cuando el feto se encaja.
C) Aumento de la presin abdominal inferior, sobre las ingles y el perin.
D) El tapn mucoso que se forma en el cuello uterino tapndolo cuando la
mujer se queda embarazada, es una especie de moco espeso (de
composicin mucilaginosa), que evita las infecciones del feto por la subida

90

de grmenes. El tapn mucoso al ablandarse el cuello se expulsa. El
tiempo que tarda el tapn en desprenderse del cuello del tero puede
oscilar entre 24 horas y siete das inmediatamente antes del parto. La
expulsin del tapn mucoso quiere decir que se acerca el parto pero la
mujer no est de parto. El tapn mucoso puede caerse ntegro o desleido
junto con exudados de la vagina.
E) Rotura de membranas anteparto, la membrana amnitica se rompe. Puede
ocurrir de forma prematura. A veces se rompen las membranas sin que el
parto se inicie. A las 12-24 horas de la rotura de membranas anteparto se
produce el parto en el 80% de los casos, si no es as habr que inducirlo
para evitar infecciones u otros problemas.
F) Instinto de nidacin, impulso psicolgico de la mujer de preparar la vuelta al
hogar.
G) A veces hay clicos con diarrea debido a redistribucin de lquidos, y
prdida de peso como consecuencia.

ETAPAS DEL PARTO
Primera, etapa de dilatacin: comprende desde que la mujer empieza con
contracciones regulares, rtmicas y se produce cierto grado de dilatacin (2 o 3
contracciones cada 10 min. y 2 cm de dilatacin), hasta que la dilatacin es
total, de 10 cm.
Esta etapa es diferente en primigestas que en multparas. Por trmino medio
dura 14 horas en primparas y de 7 a 8 horas en multparas. Consta de tres
fases:
a) Fase latente, es lenta en cuanto a dilatacin, es el inicio del parto.
Va desde el inicio hasta 3 cm de dilatacin (las contracciones
pasan de producirse cada 10 min. a producirse cada 5-6 min.). La
intensidad de las contracciones va de leve a moderada. Se
estrechan las uniones entre clulas musculares del miometrio y
aumenta el nmero de receptores de oxitocina.
b) Fase activa, la dilatacin progresa rpido (desde 3 a 8 cm). La
intensidad de las contracciones es de moderada a intensa, y
son cada vez ms frecuentes (cada 3-4 min.), y regulares.
c) Fase de transicin, se produce una desaceleracin. Dura ms
que la fase activa. La dilatacin va desde 8 a 10 cm. Las
contracciones se producen cada 3 min. Y son ms intensas
(fuertes de ms de 70 mmHg).
El promedio de la duracin de la dilatacin en primpara es de 1.2 cm/hora y en
multpara 1.5 cm/hora.

Segunda, etapa de expulsivo: va desde 10 cm de dilatacin hasta que el feto
sale al exterior. En nulparas el expulsivo puede durar hasta 1 hora, en
multparas 10-15 minutos.

91

a) Fase temprana; de reorganizacin de fuerzas, tras haber
completado la dilatacin. Se separan en el tiempo las
contracciones para que el tero y el organismo recobren fuerzas.
b) Fase de descenso; a travs de la vagina. La mujer imprime con
cada contraccin una fuerza de 18 Kg al abdomen. Adems la
mujer empuja simultneamente a la contraccin, de manera que
sta imprime una mayor fuerza cuando est en posicin de
litotoma con un angulo de la espalda de 45. A los empujes que
realiza la mujer se les llama pujos.
c) Fase perineal; presentacin del feto en el perin de la mujer que
se abomba, se adelgaza y el ano se abre, protruyen hacia
delante la vulva y el ano y los labios mayores se afinan.
d) Coronamiento de la presentacin; tras varios pujos, la cabeza
abre una circunferencia vulvar y ya no retrocede hacia atrs. Se
puede ver la cabeza del nio/a.

Tercera, etapa de alumbramiento: comprende desde la salida del feto a
expulsin de la placenta. Esta etapa dura 5 minutos si est dirigida e inducida,
y de 15 a 30 minutos si es espontnea.
a) El tero disminuye su tamao y aumenta su grosor.
Como se reduce la zona de insercin, y la placenta no es
elstica se dobla y se desprende, ya que est inserta en
el fondo uterino. Se produce por tanto un descenso de la
placenta.
b) Expulsin, por contracciones menos intensas y esfuerzos
de la mujer. Si lo primero que sale es la cara fetal de la
placenta, porque lo primero que se ha desprendido de la
placenta es la parte central se le llama alumbramiento
tipo Schultze, si lo primero que sale es la cara materna
se llama alumbramiento tipo Duncan, y el
desprendimiento ha comenzado por la periferia.
c) Formacin del globo de seguridad, que consiste en que
el tero se contrae firmemente para evitar la hemorragia,
o sea, para ahogar las boquillas vasculares que han
quedado abiertas. Son las ligaduras vivientes de Pinard
que aseguran una buena hemostasia. Consiste en que
se produce un miotaponamiento mediante contracciones
tnicas que colapsan las bocas vasculares, y
posteriormente un trombotaponamiento de esas bocas
vasculares.

Los signos de desprendimiento son:
1. fondo uterino con aspecto ms esfrico-globular.

92

2. el tero se desplaza ligeramente hacia arriba cuando la placenta cae al
segmento uterino (fondo uterino ms arriba).
3. sangre oscura procedente del interior y abundante.
4. cordn umbilical que va descendiendo.
5. visualizacin de la placenta en el canal vaginal.

BIBLIOGRAFA
BOTELLA J, CLAVERO JA, eds. Tratado de ginecologa. Asistencia al parto
normal. Daz de Santos. Madrid. 1993.
Barcelona. 2001.
FABRE E, ed. Manual de asistencia al parto y puerperio normal. Grupo de
trabajo de la SEGO. Zaragoza. 1995.
Barcelona. 1994.


93

Tema 14. CUIDADOS DE ENFERMERA DURANTE EL PROCESO DE
NACIMIENTO (PARTO NORMAL)

PRINCIPIOS FUNDAMENTALES DE LEVINE
Los cuidados en el proceso del parto deben ir encaminados a que la mujer viva
una experiencia gozosa y grata. La asistencia es muy cambiante, va a variar
desde el principio del parto al final. La mujer necesita:
a) que se le alivie el dolor
b) tener a alguien cerca
c) sentirse segura y que su hijo est bien
d) que sus conductas sean aceptadas, no rechazadas
e) asistencia directa

Levine estableci una serie de principios fundamentales para la asistencia al
parto:
1.- Ahorro de energa (que no haya tensiones familiares ni agotamiento
fsico); estando comunicativos con ella, atendindola, respetndola
porque de esta forma presenta menos ansiedad y ahorra energa. En
muchas unidades de maternidad no se le da de comer a la mujer, pero
hay estudios que demuestran que podran comer o beber lquidos. Al no
darles de comer se agotan antes. El cardiotocgrafo se le pone a la
seora, en decbito supino; se sabe que de esta forma la dilatacin se
alarga ms que si la mujer est andando, en cuclillas o como est ms
cmoda.
2.- Conservacin de la integridad estructural; planear con la mujer las
intervenciones y las posiciones.
3.- Conservacin de la integridad personal; hay que tener muy presente
que esa es una experiencia nica para la mujer, aunque para nosotros
sea rutinario.
4.- Conservacin de la integridad social; atender a toda la familia, se
informa al la pareja si asiste al parto de cmo debe proceder. Educacin
sanitaria.
No obstante, algunas mujeres necesitan ms asistencia humana (fsica y
psicolgica), y otras ms asistencia mecnica. Hay que valorarlo y actuar en
consecuencia.
Debemos valorar en todo caso:
1) bienestar materno
2) bienestar fetal
3) progreso del trabajo de parto
Se debe tener en cuenta:
1) higiene
2) cuidado fsico; comodidad

94

3) el acompaante presta atencin a la mujer y nosotros a
l.

CUIDADOS AL INGRESO
Valoracin
1. Historia obsttrica, grupo sanguneo, factor Rh, etc.
2. Valoracin psicosocial.
3. Pruebas de laboratorio: glucosuria, etc.
4. Estado materno: signos vitales (TA y pulso), contracciones y estado de
las membranas (ntegras o no) (examen vaginal mediante tacto).
5. Valoracin bienestar fetal (FCF).
6. Progreso del trabajo de parto.
7. Preparacin segn protocolo (no uas pintadas, quitar abalorios,
desmaquillar).
Ya no se rasura, porque no se ha demostrado que disminuya la morbilidad
febril puerperal, ni se ponen enemas de limpieza a no ser que est indicado
por ampolla rectal llena, ya que no afecta al proceso del parto. Toda esta
valoracin se llevar a cabo ntegramente o en parte dependiendo de la etapa
del parto en la que est la mujer.

CUIDADOS DURANTE LA DILATACIN
1) Valoracin de la evolucin del parto:
-. contracciones uterinas y grado de eficacia en el proceso de
dilatacin. Incremento gradual en intensidad, frecuencia y duracin.
-. dilatacin cervical, se comprueba mediante tacto vaginal. No se
harn demasiadas exploraciones para evitar infecciones
puerperales.
-. descenso de la presentacin fetal, mediante exploracin
abdominal o tacto vaginal.
2) Valoracin del bienestar fetal;
-. FCF
-. lquido amnitico, la coloracin debe ser clara, transparente y
blanquecina u opalescente. Si es de color verdoso indica sufrimiento
fetal. Este se puede producir por la falta de oxgeno al feto que
provoca una estimulacin vagal con aumento del peristaltismo y
relajacin anal fetal, con expulsin de meconio (son las primeras
heces que expulsa el feto, de color negro verdoso).
-. equilibrio cido-base de la sangre fetal, es un indicador del
bienestar fetal (normal 7,26-7,35). Una situacin de hipoxia
determina una acidosis.
3) Valoracin del bienestar materno;
-. toma de constantes; TA (cada 4 horas), pulso (cada 2 horas) y
temperatura (cada 4 horas).

95

-. vejiga urinaria, invitar a la mujer a vaciarla cada 2 horas porque
como queda por delante del tero, ste puede oprimirla contra el
hueso pbico y daarla, y/o evitar las contracciones (hipodinamia),
y/o dificultar el descenso del feto.
-. balance de lquidos, cuando hay perfusin intravenosa.
-. higiene, ducha durante la fase latente, y lavado de los genitales.
-. nutricin, se les da de comer o no dependiendo de las reglas de la
unidad.
-. posicin, la ms cmoda para la madre. En decbito supino se
enlentece el parto. Se recomienda la deambulacin o el decbito
lateral durante el periodo de dilatacin.
4) Registro del progreso del parto: en el partograma se indica de forma
grfica y estructurada la evolucin del parto; se indica el progreso de
dilatacin y descenso de la presentacin en relacin con el tiempo,
nmero de contracciones y FCF.

CUIDADOS DURANTE EL EXPULSIVO
a) Valoracin del progreso del parto
-. Inicio del perodo expulsivo; la necesidad de pujar debe producirse
cuando haya dilatacin completa.
-. Contracciones; son ms duraderas (60 seg.), ms fuertes y algo
menos frecuentes.
-. Descenso; con el descenso del feto la vejiga urinaria se ve
empujada hacia el abdomen, el recto se aplasta contra el sacro y el
perin se afina y se distiende.
b) Valoracin del bienestar materno-fetal
-. Estado fetal, coloracin del lquido amnitico.
-. Estado general de la mujer, control de constantes.
-. Preparacin del material para el expulsivo.
-. Prevencin de infeccin, asepsia para la madre y el feto. El
material ha de estar estril y se ha de pincelar con solucin
antisptica: la zona suprapbica, la cara interna de los muslos, la
vulva, el perin y el ano.
-. Pujos (empujones), normalmente estn coordinados con las
contracciones.
-. Posicin, la mas frecuente es litotoma. Puede ser tambin en
posicin de semilitotoma, decbito lateral, de pie, silla para
nacimiento y cuclillas.
c) Asistencia al nacimiento, el nio se coloca en decbito prono sobre
el abdomen de la madre con la cabeza ms baja que el cuerpo para
que expulse las secreciones de la boca y la faringe.

CUIDADOS DURANTE EL ALUMBRAMIENTO

96

a) Valoracin del progreso del parto
-. Comprobar los signos de alumbramiento.
-. Determinar el tipo de alumbramiento, espontneo o fisiolgico,
o activo (dirigido con la administracin de ergticos u oxitcicos),
y/o manual bajo anestesia general.
-. Inspeccin de placenta y sus membranas, para ver si son
normales y si estn completas, y comprobacin de que el cordn
umbilical tiene 2 arterias y una vena.
-. Valoracin del estado del canal blando del parto, desgarros en
la vulva y vagina, e integridad del cuello uterino. Valorar la
episiorrafia (sutura de la episiotoma).
b) Valoracin del estado de la madre sobre todo de la prdida
hemtica y la adecuada contraccin del tero. Esta vigilancia se
produce durante una hora, y adems en ese tiempo se fomenta el
inicio de la lactancia, la cual induce la produccin de oxitocina que
acta favoreciendo la involucin uterina.

Los CUIDADOS EN LA CUARTA ETAPA seran los que se prestan en las dos
horas siguientes desde el parto. Se vern en el puerperio.

Artculo especial (para profundizar en la materia).
CUIDADOS EN EL PARTO NORMAL: UNA GUIA PRCTICA.

Grupo de Trabajo Tcnico, Organizacin Mundial de la Salud (OMS).
Este es el ttulo de un nuevo informe importante publicado en 1996, por la
OMS, en Ginebra. Fue desarrollado por un grupo compuesto por expertos en
Perinatologa de cada una de las regiones de la OMS.
En su introduccin se plantea que este informe se dirige al cuidado del
parto normal sin relacin con el lugar o nivel en el que se efecta. Las
recomendaciones que se hacen de aquellas intervenciones que son o deberan
ser utilizadas en los procesos del parto normal no son especficas para
ninguna regin y/o pas. En el mismo, se examina la evidencia cientfica sobre
muchas de las prcticas ms comunes y se establecen recomendaciones
sobre su lugar en el cuidado del parto normal.
La definicin de parto normal para este grupo toma en consideracin el estado
de riesgo durante el embarazo y el parto: La evaluacin del riesgo no es una
medida nica sino un procedimiento continuo durante el embarazo y el parto.
En cualquier momento pueden hacerse evidentes complicaciones que indiquen
la necesidad de transferir a la mujer a un nivel superior de cuidado. El objetivo
del cuidado durante el parto normal es asegurar la salud de la madre y su
hijo con el menor nivel posible de intervencin compatible con la

97

seguridad de ambos . Esta aproximacin implica que en un parto normal
debe existir una razn vlida para interferir en el proceso natural.

Clasificacin de las prcticas en el parto normal
El informe clasifica las prcticas de comn realizacin durante el parto normal
en 4 categoras, dependiendo de su utilidad, efectividad e inocuidad:

Categora A
Prcticas que se han demostrado tiles y que deben ser estimuladas:
Un plan personal hecho con la mujer y su familia durante el embarazo en el
que se determine quin efectuar el parto y dnde.
Evaluacin del riesgo durante el cuidado prenatal, reevalundolo en cada
control, en el momento de la primera atencin durante el parto y a travs del
mismo.
Controlar el bienestar, tanto fsico como emocional, de la mujer durante el
parto y al finalizar el proceso del nacimiento.
Ofrecer lquidos orales durante el trabajo de parto.
Respetar la eleccin informada de la mujer sobre el lugar del nacimiento.
Proveer un cuidado durante el trabajo de parto en el nivel ms perifrico
donde el parto sea posible y seguro y donde la mujer se sienta segura y
confiada.
Respetar el derecho de la mujer a la privacidad en el lugar del parto.
Brindar apoyo emptico durante el parto y nacimiento.
Respetar la eleccin de la mujer sobre quin la acompaar en el parto.
Dar a las mujeres tantas explicaciones e informacin como ellas deseen.
Utilizar mtodos de alivio del dolor durante el parto no invasivos y no
farmacolgicos, tales como masajes y tcnicas de relajacin.
Monitoreo fetal por auscultacin intermitente.
Uso nico de material desechable, y esterilizacin apropiada de los
materiales reutilizables durante el parto.
Uso de guantes en el examen vaginal, en el manejo del recin nacido y en la
manipulacin de la placenta.
Libertad para la mujer de movimiento y adopcin de la postura que prefiera
durante el parto.
Alentar la posicin no supina durante el parto.
Evaluacin cuidadosa del progreso del parto, por ejemplo, utilizando el
partograma de la OMS.
Administracin de oxitocina profilctica en el tercer perodo del parto en
mujeres con riesgo de hemorragia post-parto o que hayan sufrido una pequea
prdida.
Esterilidad en el corte del cordn umbilical.
Prevenir la hipotermia del recin nacido.

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Contacto precoz piel con piel entre la madre y su recin nacido. Apoyar la
puesta al pecho durante la primera hora postparto de acuerdo a las
recomendaciones de la OMS para alimentacin al pecho.
Examen rutinario de la placenta y membranas.
una mujer en trabajo de parto debe ser acompaada por la persona
con quien ella se sienta confortable y en la que confe .

Categora B
Prcticas que son claramente dainas o inefectivas y que deben ser
eliminadas:
Uso rutinario de enemas.
Uso rutinario del rasurado pbico.
Uso rutinario de las infusiones endovenosas durante el parto.
Uso rutinario de una cnula endovenosa profilctica.
Uso rutinario de la posicin supina durante el trabajo de parto.
Examen rectal.
Uso de la pelvimetra radiolgica.
Administracin de oxitcicos en cualquier momento antes del expulsivo, de
modo tal que sus efectos no puedan ser controlados.
Uso rutinario de la posicin de litotoma con o sin colgar las piernas durante
el parto.
Pujos prolongados (maniobra de Valsalva) durante el segundo perodo del
parto.
Masajear y estirar el perineo durante el segundo perodo de parto.
Uso de pastillas de ergometrina en el tercer perodo del parto para prevenir o
controlar una hemorragia.
Uso rutinario de ergometrina parenteral en el tercer perodo del parto.
Lavado rutinario del tero despus del expulsivo.
Revisin rutinaria (exploracin manual) del tero despus del expulsivo.

Categora C
Prcticas para las que existen evidencias insuficientes como para emitir
una recomendacin definitiva y que deben ser utilizadas con precaucin
mientras investigaciones futuras clarifican su uso:
Mtodos no farmacolgicos de alivio del dolor durante el parto, tales como
hierbas, inmersin en agua y estimulacin nerviosa.
Amniotoma precoz rutinaria en el primer perodo del parto.
Presin sobre el fondo del tero durante el parto (maniobra de Kristeller).
Maniobras relacionadas con la proteccin del perineo y el manejo de la
cabeza fetal en el momento del parto.
Manipulacin activa del feto en el expulsivo.
Oxitocina rutinaria, traccin controlada del cordn o una combinacin de las
mismas durante el tercer perodo del parto.

99

Clampeo precoz del cordn umbilical. Estimulacin del pezn para aumentar
las contracciones uterinas durante el tercer perodo del parto.

Categora D
Prcticas que se utilizan frecuentemente en forma inapropiada:
Restriccin de alimentos y lquidos durante el parto.
Control del dolor por agentes sistemticos.
Control del dolor por analgesia peridural.
Monitoreo fetal electrnico.
Utilizacin de mscaras y camisolines estriles durante la atencin del parto.
Exmenes vaginales repetidos o frecuentes, especialmente cuando son
realizados por ms de una persona.
Utilizacin de oxitocina.
Movilizacin rutinaria de la mujer en trabajo de parto a una habitacin
diferente en el comienzo del segundo perodo.
Cauterizacin vesical.
Alentar a la mujer a pujar cuando se ha diagnosticado una dilatacin
completa antes que la mujer sienta la necesidad de hacerlo ella misma.
Mantenerse rgido en considerar normal una duracin fija, tal como un ahora,
para el segundo perodo del parto, si las condiciones maternofetales son
buenas y el trabajo de parto progresa.
Parto instrumental.
Uso liberal o rutinario de la episiotoma.
Exploracin manual del tero despus del parto.

BIBLIOGRAFA
BOTELLA J, CLAVERO JA, eds. Tratado de ginecologa. Asistencia al parto
normal. Daz de Santos. Madrid. 1993.
Barcelona. 2001.
Barcelona. 1994.

100

TORRENS RM, MARTNEZ C. Enfermera de la mujer. 1 ed. Ed. DAE.
Madrid, 2001.
ORGANIZACIN MUNDIAL DE LA SALUD (OMS). Cuidados en el parto
normal: una gua practica. Grupo de Trabajo Tcnico, OMS. Ginebra. 1996.


101

Tema 15. COMPLICACIONES DEL PARTO E INTERVENCIONES
OBSTTRICAS. CUIDADOS DE ENFERMERA.

A.- PARTO PRETRMINO
Es aquel que se produce despus de la semana 20 de gestacin y antes de la
semana 37. La etiologa es desconocida, aunque hay factores que
contribuyen a que se produzca (alcohol, tabaco, cocana, drogas en general,
malformacin de la cavidad uterina, incontinencia cervical, etc.).

Valoracin
1.- Dolor parecido al dolor menstrual (en la zona hipogstrica), espasmos
abdominales, ocasionalmente con diarrea.
2.- Aparicin de contracciones frecuentes y regulares.
3.- Lumbalgia difusa.
4.- Expulsin del tapn mucoso o cambio en el flujo vaginal.
5.- Aumento de la presin plvica.
La valoracin consiste fundamentalmente en controlar las contracciones
uterinas (frecuencia, regularidad e intensidad).

Atencin de Enfermera
1.- Reposo relativo (en decbito lateral izquierdo).
2.- Hidratacin (por va oral o va intravenosa).
3.- Sedacin (para que la musculatura uterina est relajada).
4.- Monitorizacin.
5.- Analtica.
6.- Ambiente tranquilo.
7.- Educacin sobre signos y sntomas de alarma.
8.- Tocolisis con sustancias que provocan relajacin de la musculatura uterina
como la ritodrina (Prepar).

B.- ROTURA PREMATURA DE MEMBRANAS
Es la rotura de la bolsa de las aguas antes de que se produzca el trabajo de
parto autntico.

Valoracin
1.- Tacto vaginal; deben realizarse los menos posibles para evitar infecciones.
2.- Observacin de compresas.
3.- Aspecto del lquido amnitico.
4.- Cantidad de lquido amnitico.
5.- Olor del lquido amnitico.
6.- Introducir una tira reactiva de nitracina en la vagina que se torna de color
azul intenso al entrar en contacto con el lquido amnitico.


102

Intervenciones de Enfermera
1.- Auscultar la FCF.
2.- Valoracin de signos de infeccin: taquicardia materna o fetal, fiebre....
3.- Apoyo fsico y psicolgico.

C.- DISTOCIAS
Es un parto dificultoso, se enlentece o no progresa adecuadamente. La causa
puede ser debido a contracciones (del motor del parto), al feto (objeto del
parto) o a la pelvis (del canal del parto).

Distocias Dinmicas
A. Hipodinamia o dficit de contractilidad:
1. Bradisistolia: si hay menos de 2 contracciones cada 10 min.
2. Hiposistolia es cuando la frecuencia es normal pero las contracciones
tienen poca intensidad.
Ambas pueden ser a su vez primarias desde inicio del parto o
secundarias tras intensa actividad contrctil. Provocan que el parto sea
prolongado, esto es cuando transcurren ms de doce horas desde los 2
cm de dilatacin.
B. Hiperdinamia o excesiva contractilidad.
1. Taquisistolia: ms de 5 contracciones cada 10 min.
2. Hipersistolia: intensidad de contracciones aumentada en relacin con
el perodo del parto.
3. Hipertona: el tono basal en el periodo intercontrctil es superior a 12
mm Hg.
En cualquiera de estas puede haber hipoxia fetal o rotura uterina.

Distocias Pelvifetales
A. Alteraciones de la pelvis materna:
1. En la pelvis sea;
a. estenosis de manera que uno o ms dimetros plvicos son
inferiores a los normales.
b. anomalas de la forma
2. Tambin puede haber alteraciones a nivel del canal blando: presencia
de tumores, estenosis vaginales, edemas cervicales, rigidez perineal,
etc.
B. Alteraciones de la esttica fetal:
1. Situacin fetal
a. Transversa
b. Oblicua
2. Presentacin fetal
a. Ceflica deflexionada

103

b. Nalgas

D.- INDUCCIN DEL TRABAJO DEL PARTO
Es la estimulacin de las contracciones uterinas antes de que se inicien las
contracciones espontneas. Sin embargo la estimulacin del parto consiste en
reforzar la dinmica uterina cuando las contracciones comenzaron de forma
espontnea.

Indicaciones: aquellas en las que la vida del feto o de la madre corre peligro;
1.- mujer con HTA o diabticas
2.- gestacin de ms de 42 semanas
3.- desprendimiento parcial de placenta

Mtodos
1.- Amniotoma: amniorresis (rotura de membranas) artificial.
2.- Administracin de oxitocinas sintticas, va intravenosa: 500 ml de suero
fisiolgico con syntocinon (5 UI de oxitocina).
3.- Prostaglandinas (va tpica en el cuello uterino) (Prepidil gel), favorecen la
aparicin de contracciones y ablandamiento del cuello uterino.
La amniorrexis y la infusin oxitcica son los procedimientos ms habituales de
estimulacin.

E.- PROLAPSO DE CORDN UMBILICAL
Es el arrastre del cordn por delante de la presentacin fetal y detrs del cuello
uterino.
1. El cordn puede quedar comprimido entre la presentacin fetal y los
huesos de la pelvis con lo que la circulacin fetal se puede ver
interrumpida.
2. En otras ocasiones el cordn queda comprimido entre la presentacin
y el cuello uterino.
3. Tambin puede ocurrir que el cordn salga a travs del cuello, con
bolsa rota, y se visualice en vagina.
Es una situacin grave y urgente que requiere de una actuacin rpida.
Los factores que contribuyen pueden ser:
1.- Fetos pequeos.
2.- Presentacin de nalgas.
3.- Presentaciones anmalas: hombro, transversa.
4.- Rotura de membranas sin la presentacin encajada.

Valoracin
-. Desaceleraciones en las contracciones uterinas.
-. Bradicardia fetal.


104

1.- Avisar al equipo obsttrico de guardia.
2.- Posicin trendelenburg.
3.- Desplazar la presentacin (a travs del tacto vaginal para evitar la
presentacin).
4.- Suprimir oxitcicos para evitar las contracciones.
5.- Vigilar la FCF.
6.- Apoyo psicolgico.
7.- Introduccin de suero fisiolgico en la vejiga urinaria para que al aumentar
de tamao desplace la presentacin.
Se realiza una cesrea si no se resuelve el problema.

F.- ROTURA UTERINA
Es una complicacin catastrfica, puede ser debido a:
1.- goteo oxitcico de forma indiscriminada
2.- desproporcin pelvifetal
3.- dehiscencia de cicatriz anterior
Puede ser completa (cuando todo el grosor de la pared est afectado), o
incompleta (cuando se afectan endometrio y miometrio, el peritoneo o serosa
permanece intacta). Esta ltima es la ms frecuente.

Causas
1) Cesrea anterior
2) Utilizacin inadecuada de oxitcicos y prostaglandinas
3) Ciruga uterina previa
4) Desproporcin pelvifetal
5) Maniobras obsttricas (ej. maniobra de kristeller)
6) Uso de frceps o vacuum extractor

a.- Sbita
1) Dolor agudo
2) Hipertona uterina (y despus deja de haber
contracciones)
3) Hemorragia profusa
4) Shock hipovolmico
b.- Silente
1) Dolor
2) Taquicardia
3) Hemorragia discreta

Atencin de Enfermera
1) Control de constantes

105

2) Valoracin de FCF
3) Cateterizacin de una va
4) Cesrea y ciruga reparadora, o histerectoma
5) Informacin y apoyo psicolgico

G.- INVERSIN UTERINA
Se trata de la presentacin del fondo uterino hacia el interior de la cavidad
uterina e incluso en la vagina. Suele ocurrir (aunque es poco frecuente) en el
perodo de alumbramiento o en el posparto inmediato.
La causa es la traccin inadecuada del cordn umbilical, o cuando el tero
esta blando y se hace presin sobre el fondo uterino, o bien cuando la placenta
se inserta de forma anmala.

Manifestaciones Clnicas
1.- Dolor intenso.
2.- Hemorragia que puede empezar siendo discreta y acabar siendo profusa.

Atencin de Enfermera y Obsttrica
1.- Valorar constantes vitales.
2.- Canalizar una va por parte del equipo obsttrico.
3.- Reponer el tero a su sitio, bajo anestesia.
4.- A veces hay que recurrir a la histerectoma (extirpacin del tero).
5.- En el puerperio deben observarse y valorarse los signos de infeccin.
6.- Tratar el shock hipovolmico si se llegara a l.

H.- SUFRIMIENTO FETAL
Se define como una condicin fetal insegura que, si se permite que contine,
puede conducir a una lesin del feto o a su muerte intraparto o neonatal.
Ocurre cuando el feto sufre una privacin de oxgeno y deviene hipxico
pudiendo causar lesin cerebral, asfixia neonatal o muerte intraparto.

Signos
a) aguas teidas de meconio
b) bradicardia fetal
c) desaceleraciones tardas de las contracciones
d) pH sangre fetal <7,20
e) taquicardia fetal
Etiologa
A.- Insuficiencia placentaria en: gestacin prolongada, enfermedad
hipertensiva y diabetes mellitus.
B.- Reduccin aguda del aporte de oxgeno que se asocia con: hemorragia,
hipotensin, compresin del cordn umbilical, hiperdinamia uterina y posicin
en decbito supino por compresin de la vena cava inferior.

106

Intervenciones de Enfermera
1.- Colocar a la mujer en decbito lateral izquierdo para evitar la compresin
aortocava y del cordn umbilical.
2.- Retirar oxitcicos.
3.- Restablecer la hipotensin causada por anestesia epidural.
4.- Administrar oxgeno a la madre para mejorar el transporte de oxgeno a la
placenta.
5.- Betamimticos que inhiben el parto (tocolisis), para permitir el
restablecimiento del feto intratero.
6.- Informacin de la evolucin del proceso y apoyo psicolgico.
7.- Preparar parto vaginal o cesrea segn el caso.

INTERVENCIONES OBSTTRICAS ms FRECUENTES
Son aquellos procedimientos o utilizacin de instrumentos cuando estamos
ante una situacin de parto complicado, bien por parte materna o fetal. La ms
comn de las intervenciones, despus de la seccin del cordn umbilical, es la
episiotoma (incisin quirrgica que se practica en el perin de la mujer para
ampliar el canal blando del parto y facilitar la salida del feto). Los tipos de
episiotoma segn la orientacin de la incisin son:
1.- Central o media
2.- Medio-lateral
3.- Lateral

INSTRUMENTACIN OBSTTRICA
Frceps, esptulas de Thierry y el vacuo extractor.

Frceps
Pinzas de dos ramas cruzadas que sirven para abrazar, rotar y traccionar la
cabeza fetal hasta su extraccin.

Condiciones de aplicacin de frceps:
1.- Dilatacin completa
2.- Cabeza fetal encajada
3.- Conocer la posicin de la cabeza fetal
4.- Bolsa de aguas rota
5.- Mujer bajo anestesia

Indicaciones
1.- Maternas: cardiopata, miopa o ceguera y parto prolongado.
2.- Fetales: sufrimiento fetal agudo, distocias.

Complicaciones

107

1.- Maternas: desde desgarros leves a traumatismos de la vejiga urinaria.
2.- Fetales: desde tumefaccin hasta lesiones craneales.

Esptulas de Thierry
Dos ramas que terminan en forma de cuchara para descenso y traccin de la
cabeza. Hacen de calzador o palanca. Presionan la cabeza fetal menos que el
frceps.
Condiciones, indicaciones y complicaciones similares a las del frceps. Estas
esptulas no se articulan en el centro como el forceps.

Vacuo extractor (ventosa)
Consta de un sistema de vaco que hace presin negativa para ayudar al
descenso del feto. Ante sufrimiento fetal agudo es ms lento que el frceps.

Complicaciones
No se puede aplicar a prematuros.
1.- Arrancamiento del cuero cabelludo.
2.- Hemorragias intracraneales.
3.- Cefalohematoma.

CESREA
Terminacin del parto por va abdominal. Hay distintos tipos de incisin:
1.- laparotoma media infraumbilical (en direccin vertical).
2.- incisin de Pfannestiel a nivel suprapbico (en direccin horizontal).
En este caso a los cuidados del posparto se aaden los propios de la ciruga.

Indicaciones
A.- Cesrea electiva
1) Situaciones fetales transversas
2) Cardiopatas maternas
3) Desproporciones pelvifetales
4) Placenta previa oclusiva
5) Enfermedades maternas graves
6) Cesrea iterativa

B.- Cesrea urgente
1) Sufrimiento fetal
2) Abruptio placentae
3) Hemorragias
4) Fracaso del parto vaginal
5) Prolapso de cordn umbilical

108

Complicaciones
1) Hemorragia.
2) Infeccin.
3) Shock sptico.
Son las propias de cualquier intervencin quirrgica.

Atencin de enfermera:
Valoracin y Cuidados preoperatorios:
1. Informacin.
2. Rasurado.
3. Ducha.
4. Enema de limpieza.
5. Desinfeccin de la zona.
6. Venoclisis.
7. Control de la FCF y constantes vitales.
8. Sondaje vesical.
9. Invitar a exteriorizar temores.
10. Brindar a la pareja intimidad.

Valoracin y Cuidados postcesarea:
1. Valoracin de constantes vitales.
2. Comprobar permeabilidad de venoclisis.
3. Control hdrico, diuresis.
4. Valorar nivel de confort.
5. Valorar involucin uterina.
6. Brindar oportunidad de contacto materno-paterno-filial.
7. Valorar prdida hemtica.
8. Pautar dieta.
9. Movilizacin precoz.
10. Control de la incisin.
11. Enseanza de ejercicios respiratorios.
12. Asesorar sobre lactancia materna.
13. Administrar medicacin segn pauta mdica.
14. Animar para la expresin de sentimientos.

BIBLIOGRAFA
CABERO L, ed. Riesgo elevado obsttrico. Masson. Barcelona. 1996
Barcelona. 2001.
Barcelona. 1994.

109



110

Tema 16. PUERPERIO NORMAL. CUIDADOS DE ENFERMERA.

INTRODUCCIN
El puerperio tambin llamado perodo postparto es el intervalo de tiempo
transcurrido desde la finalizacin del parto hasta el momento en que el
organismo de la mujer retorna a sus condiciones normales anteriores a la
gestacin. Para la mayora de los autores el puerperio abarca las seis
semanas siguientes al parto. Se le llama tambin Cuarto Trimestre y aunque
el tiempo transcurrido no debe abarcar necesariamente tres meses, con esta
terminologa se demuestra la idea de continuidad que se le quiere dar con las
etapas anteriores (embarazo y parto).

El periodo puerperal no ocurre como poca aislada y se ve influido de manera
importante por los acontecimientos que le preceden. Como vimos en temas
anteriores, durante el embarazo el organismo de la mujer se ajusta
gradualmente a los cambios fsicos y psicolgicos, pero ahora en el puerperio
se ve forzado a reaccionar con mayor rapidez a los cambios que se estn
produciendo. Tambin el tipo de parto (vaginal o cesrea), y las circunstancias
que han rodeado a ste, pueden influir significativamente en la celeridad con
que el organismo materno vuelva a la normalidad pregrvida.

Por otra parte, pero de forma simultnea, la mujer y cada uno de los miembros
de la familia deben adaptarse a los nuevos papeles y responsabilidades que
lleva consigo la llegada del recin nacido.

Por tanto podemos considerar el puerperio como un perodo de grandes
cambios fsicos y psicolgicos que a continuacin pasamos a describir.

Primero analizaremos las adaptaciones fsicas, las cuales las hemos
clasificado con fines prcticos en cambios o modificaciones locales o genitales
y cambios o modificaciones generales.

CAMBIOS FSICOS
Cambios locales
A. Cuerpo uterino:
A.1. Involucin uterina:

Inmediatamente despus del alumbramiento de la placenta el tero es un
rgano abdominal que llega a mitad de distancia entre el ombligo y la snfisis
del pubis, pero en las horas sucesivas (2-4 horas tras el parto), y seguramente
por la presencia de cogulos intracavitarios, as como por los cambios en el
sistema ligamentario de sostn, el fondo uterino asciende y alcanza el nivel del

111

ombligo, para que se hagan una idea como una gestacin de 20 semanas. En
estos momentos el tero pesa 1 Kg., es un rgano firme, aplanado en forma de
pera invertida y fcilmente movible. La firmeza se debe a una contractura
constante de sus fibras musculares lisas, entrelazadas en una forma
arquitectnica nica, que comprimen y eventualmente trombosan los
numerosos vasos sanguneos que las atraviesan. Mediante este hecho se
consigue un mecanismo hemosttico eficaz que evita la hemorragia desde los
senos vasculares abiertos en el lugar de la insercin placentaria.

Progresivamente se produce la reduccin del tamao del tero de tal forma
que:
- Al final de la primera semana el tero tiene el tamao de una gestacin
de 12 semanas y su fondo se palpa inmediatamente por encima de la
snfisis del pubis. Su peso es de 500grs.
- Al final de la segunda semana es un rgano totalmente intraplvico,
por tanto no se puede palpar. Su peso es de unos 350 grs.
- Al final de la sexta semana su tamao es casi igual que el del tero no
gestante siendo su peso de unos 100grs.

Durante este perodo su volumen disminuye 100 veces y su peso 10 veces.
Los cambios se deben principalmente a la reduccin de la longitud del tero
pues el dimetro transversal permanece relativamente constante durante el
puerperio.

Las contracciones uterinas durante el puerperio son proporcionalmente ms
intensas que durante el parto, pero menos dolorosas ya que no se dilata el
cuello uterino ni se estira el suelo de la pelvis. Durante los primeros das del
puerperio se perciben como episodios intermitentes de dolor localizados en la
regin hipogstrica, denominados entuertos. Estos son ms comunes en
multparas (por la prdida de tono muscular) que en primparas, y se acentan
con la lactancia por la secrecin de oxitocina (en el lbulo posterior de la
hipfisis materna) provocada por la succin del pezn (reflejo neurohormonal).

A.2. Regeneracin del endometrio:

Entre el 2 y 3 da despus del parto, la decidua, capa que estudiamos
anteriormente cuando hablamos del embarazo, se divide en dos:
- Una capa superficial necrtica, que se descama progresivamente,
formando parte de los loquios.
- Una capa profunda, situada en contacto con el miometrio, que contiene
los fondos de las glndulas endometriales, cuya proliferacin dar lugar
al nuevo endometrio.

112

La regeneracin del endometrio es bastante rpida salvo en el sitio de
insercin placentaria. As este queda desarrollado a la tercera semana
despus del parto. Histolgicamente presenta una reaccin leucocitaria que no
debe confundirse con una endometritis franca, sino que es un proceso
reparador fisiolgico.

A.3. Cambios en el lugar de implantacin de la placenta.

Despus de la expulsin de la placenta el lugar donde estaba inserta es ms
delgado que el resto, sin embargo tras unas pocas contracciones uterinas el
rea se hace ms gruesa, sobreelevada y con unos 5 6 cm. de dimetro.
Esta rea est formada por decidua necrtica y vasos trombosados. Su
regeneracin tarda alrededor de 6 semanas en producirse, y lo hace por dos
procesos: 1- Por crecimiento hacia arriba de la decidua basal de ese sitio y 2-
por crecimiento hacia abajo del endometrio desde los mrgenes del lugar de
insercin, socavando y eliminando el rea de los vasos trombosados.

A.4. Loquios.

El trmino loquios hace referencia a la secrecin vaginal postparto que se
origina en la cavidad uterina. Estn compuestos de sangre, tejido necrtico,
restos de tejido de granulacin y exudado de la superficie desnuda de la
cavidad uterina. Se estima que el peso total de loquios expulsados durante el
puerperio es de 500 grs. En la 1 semana se eliminan 3/4 partes del total y su
composicin se modifica a lo largo del tiempo. Atendiendo a su aspecto y color
se clasifican en loquios rojos que duran 2 o 3 das, contienen casi
exclusivamente sangre con pequeos fragmentos de membranas y restos
fetales como vrmix caseoso y meconio. Los loquios rosados se mantienen
hasta el 10 da aproximadamente, se vuelven ms plidos, rosados y su
composicin principal es de exudado, leucocitos y decidua en estado de
degeneracin grasa, contienen menos sangre. A medida que aumenta el
nmero de leucocitos, junto con el moco y microorganismos, los loquios se
convierten en cremosos y se denominan loquios blancos, de tal forma que
alrededor de la 5 semana despus del parto cesa la expulsin de los loquios.

Los loquios tienen un olor caracterstico y depende del tipo de flora bacteriana
de cada mujer, aun as no deben ser ftidos, esto puede ser indicativo de
infeccin. Aunque este exudado es un excelente caldo de cultivo para el
crecimiento de microorganismos, la amplia vascularizacin uterina y las
propiedades bactericidas del tejido de granulacin uterino garantizan un medio
estril, siempre que exista un buen drenaje.

113

B. Segmento inferior y cuello uterino.

Tras el parto el segmento inferior se retrae, aunque no de forma tan enrgica
como el fondo del tero, tanto ste como el cuello uterino despus del
alumbramiento son estructuras finas, flccidas y colapsadas. El borde externo
del cuello suele estar lacerado sobre todo lateralmente. La apertura cervical se
retrae lentamente y durante los das siguientes admite fcilmente dos dedos.
Pero al final de la primera semana slo queda una abertura que admite la
punta de un dedo. A medida que la abertura cervical se reduce, el cuello
uterino se engruesa y vuelve a formar un canal, sin embargo el orificio externo
puntiforme caracterstico de la nulpara cambia a una hendidura hacia los
lados, transversal, tpica de la multpara.

C. Vagina.

Inmediatamente despus del parto la vagina es blanda, flexible y fcilmente
distensible. La mucosa est edematosa. El introito vaginal es laxo y est
entreabierto con poco tono muscular, y pequeos y mltiples desgarros
himenales. La vagina volver a su forma y tamao inicial a las tres semanas,
aunque en la mujer lactante amenorreica la falta de estrgenos puede inducir a
una atrofia de la mucosa. El himen rasgado cicatrizar formando ndulos
fibrosos de mucosa (carnculas mirtiformes).

D. Perin.

Durante los primeros momentos despus del parto, los tejidos blandos del
perin y las zonas vecinas, pueden verse edematosos con cierto
amoratamiento. Si se ha efectuado episiotoma o ha existido desgarro, los
bordes deben aproximarse. En ocasiones aparecen equimosis que interfieren
con su cicatrizacin. La musculatura del suelo plvico vuelve gradualmente a
su tono inicial, auque a veces la sobredistensin y los desgarros imposibilitan
una total recuperacin.

Cambios generales.
A. Sistema msculo esqueltico.

Como vimos en temas anteriores, los msculos abdominales sufren un
estiramiento y pierden gran parte de su tono durante el embarazo. En el
postparto inmediato tienen un aspecto flcido, que normalmente responde bien
al ejercicio fsico y a la involucin. Se llama diastasis de los rectos abdominales
a la separacin de los msculos de este nombre, esto puede ocurrir durante el

114

embarazo especialmente en mujeres con pobre tono muscular en esta zona. El
tono muscular se recobra paulatinamente y de forma mayor en primparas que
en mujeres que ya tienen varios hijos.

B. Sistema tegumentario.

Las estras de color rojo que se produjeron durante el embarazo,
principalmente en abdomen, muslos y mamas, resultado del estiramiento y
rotura de las fibras elsticas de la piel, adquieren de forma progresiva durante
el puerperio un aspecto nacarado. A menudo estas marcas no desaparecen
por completo. Con respecto al exceso de pigmentacin de algunas zonas del
cuerpo, van recobrando su color previo al embarazo de forma gradual.

La eliminacin del exceso de lquidos y los productos de deshecho por la piel
con frecuencia da lugar a una sudoracin profusa, acentuada por la noche,
llamada diaforesis postparto. Esta carece de importancia clnica.

C. Sistema urinario.

En el postparto inmediato la mucosa vesical presenta un grado variable de
edema e hiperemia como consecuencia del traumatismo del parto. El tono de
la vejiga est disminuido, especialmente tras un parto prolongado. Por tanto
puede existir una menor sensibilidad ante una mayor presin, mayor capacidad
vesical y sobredistensin de la vejiga. Tambin disminuye el deseo de
miccionar, de manera que todo lo anterior da lugar a incontinencia por
rebosamiento y vaciamiento incompleto de la vejiga. La vecindad del tero y la
vejiga hace que esta ltima sea objeto de una valoracin muy especial como
veremos ms adelante. Normalmente el tono vesical se recupera pasadas las
primeras 24-48 horas del parto.

Los urteres y pelvis renal estn dilatados e hipotnicos, normalizndose en el
plazo de 3 a 6 semanas.

De manera fisiolgica se produce un aumento de la diuresis en los primeros
das del puerperio, necesaria para eliminar los 2 o 3 litros de lquidos tisulares
retenidos durante el embarazo. As se mantiene un elevado filtrado glomerular
durante la primera semana, despus la funcin renal vuelve a la normalidad
rpidamente, disminuyendo el filtrado glomerular y el flujo renal.

D. Cambios en el peso, balance hdrico y electrlitos.


115

La gestante pierde aproximadamente una media de 5 Kg tras el parto y 4 Kg
durante el puerperio. La prdida de peso en el perodo puerperal se debe
principalmente a la excrecin de lquido antes comentada. La disminucin de
progesterona produce una liberacin de la inhibicin impuesta a la aldosterona
lo que causa un aumento de la concentracin de sodio y otros cationes.

La mayora de las mujeres se acercan al peso anterior a la gestacin 6-8
semanas despus del parto, aunque algunas conservan un exceso aproximado
de 1,5 kg. Un aumento de peso durante el embarazo superior a 9 Kg se asocia
a mayores diferencias en el peso antes y despus de la gestacin.

E. Sistema cardiovascular.

La mayora de los cambios cardiovasculares significativos que se producen en
el embarazo desaparecen a la segunda semana del puerperio. A los pocos
das despus del parto la presin arterial, la frecuencia cardiaca, el consumo
de oxgeno y los lquidos totales del organismo regresan a sus promedios
anteriores al embarazo. Otros cambios necesitan varias semanas para llevarse
a cabo.

E.1. Volumen sanguneo.

El volumen sanguneo se normaliza a la tercera semana despus del parto,
an cuando se eleva en las primeras 12-48 horas tras el parto.

La hipervolemia del embarazo se puede considerar como un mecanismo
protector para que la mayora de las mujeres puedan tolerar las prdidas de
sangre que se producen en el alumbramiento. La cantidad de sangre que se
pierde durante el parto promedia los 500 ml. Esta prdida determina la volemia
y el hematocrito durante el puerperio. Los cambios vasculares maternos hacen
que la respuesta a la prdida de sangre sea diferente a la que existe fuera del
embarazo.

E.2. Gasto cardiaco.

El aumento del retorno venoso y la desaparicin del lecho placentario, junto al
aumento transitorio del volumen sanguneo hacen que el gasto cardiaco
aumente en el puerperio inmediato. Ms tarde, hacia la tercera semana, el
gasto cardiaco regresa a los niveles normales anteriores al embarazo.

E.3. Presin arterial y frecuencia cardiaca.


116

La presin arterial, elevada durante el trabajo de parto por las contracciones
uterinas y los pujos, debe encontrarse dentro de los valores normales durante
el puerperio. Puede elevarse en los primeros das del puerperio como
consecuencia de la prdida del territorio de baja resistencia que supona el
tero y la placenta En otras ocasiones puede darse hipotensin ortosttica
debido al desplazamiento de lquidos y al descenso de la presin
intraabdominal.

La purpera presenta normalmente una bradicardia fisiolgica entre 40 y 60
latidos/min., durante las primeras horas postparto debido a una respuesta
vagal al aumento de la actividad nerviosa simptica durante el parto. Tambin
influye en la bradicardia de los primeros das, los cambios producidos en el
gasto cardiaco y volumen sistlico.

E.4. Valores sanguneos.

Tras la hemodilucin temprana por la movilizacin de lquidos extravasculares,
se produce una elevacin del hematocrito en los 3 a 7 das que siguen al parto,
por la perdida mayor de volumen plasmtico que de clulas sanguneas. Los
valores de hematocrito estn influenciados tambin por la prdida hemtica
durante el alumbramiento. Hacia la 4-5 semana se regresa a los valores
normales.

La leucocitosis del embarazo aumenta durante los primeros 10-12 das del
puerperio con cifras de hasta 30.000/mm
3
. El dolor, la inflamacin, el estrs y
la ansiedad contribuyen a esta elevacin. Son los neutrfilos las clulas que
ms aumentan. Estos son los encargados de la debridacin de la decidua
necrtica durante el proceso de regeneracin del sitio placentario.

El aumento de los factores de coagulacin durante el embarazo se mantiene
durante los primeros das del puerperio para despus disminuir, aunque el
fibringeno y la tromboplastina se mantienen elevados hasta la 3 semana del
postparto.

F. Sistema respiratorio.

Los cambios en la presin abdominal y de capacidad de la caja torcica
despus del parto producen rpidas modificaciones del funcionamiento
pulmonar. Se observan aumento de volumen residual, de la ventilacin en
reposo y del consumo de oxigeno. Disminuye la capacidad de inspiracin y la
capacidad respiratoria mxima.


117

G. Sistema gastrointestinal.

El tono y la motilidad gastrointestinal se normalizan en el plazo de 2 semanas.
Los dos o tres primeros das del puerperio la mujer esta sedienta, tal vez por
las restricciones de lquidos durante el parto y la redistribucin de los lquidos
extravasculares. La mayor parte de las mujeres sienten hambre poco despus
del parto.

Hemos de destacar que el estreimiento es comn durante el puerperio, se
debe a la relajacin intestinal durante el embarazo y a la distensin de los
msculos abdominales. La limitacin de alimentos y lquidos durante el parto, a
veces los enemas antes del mismo, y tambin la medicacin influyen sobre
este problema.

La evacuacin intestinal puede retrasarse dos o tres das despus del parto. El
dolor por hemorroides, laceraciones o episiotoma contribuyen a que no se
produzca la evacuacin. Ms adelante volveremos sobre este problema.

H. Sistema endocrino.

Haremos referencia fundamentalmente al descenso sufrido por las hormonas
placentarias una vez que ha ocurrido el alumbramiento. Este descenso
posibilita un aumento de la prolactina y en consecuencia la instauracin de la
secrecin lctea materna.

El mecanismo exacto responsable de la reanudacin del ciclo menstrual no se
conoce totalmente. La menstruacin se restablece generalmente antes que la
ovulacin. La mayora de los primeros ciclos son anovulatorios despus de la
amenorrea. El ovario parece ser refractario a la accin de las gonadotrofinas
tanto en mujeres lactadoras como en las que no lactan. Cuando se suprime la
lactancia esta refractariedad persiste por lo que no es slo la
hiperprolactinemia lo que inhibe la accin de las gonadotrofinas.

En general se admite que la mayora de las mujeres que no amamantan a sus
hijos menstruarn antes que las que si lo hacen. Los promedios de reaparicin
de la menstruacin son muy variables. Las mujeres que no lactan tienen el
retorno de la menstruacin entre la 6 y 8 semana despus del parto en el
50% de los casos. Para las mujeres lactadoras el retorno ocurre entre la 12 y
36 semana en el 75% de los casos.

I. Cambios en la Temperatura.


118

Una elevacin de la temperatura en las primeras 24 horas del puerperio puede
estar causada por fatiga, deshidratacin y reabsorcin de material proteico del
tero. Pasadas estas primeras horas la purpera debe encontrarse afebril. La
mujer puede experimentar una elevacin leve de la temperatura durante 12 a
16 horas en el 3 o 4 da del puerperio por la ingurgitacin mamaria (mamas
hinchadas y dolorosas).

J. Mamas.

El ltimo de los cambios generales del puerperio que comentaremos es el
referido a las mamas, que como dijimos anteriormente se exponen ms
detalladamente en un seminario sobre lactancia materna. Solamente diremos
que en funcin de que la madre escoja entre lactancia al pecho o artificial, la
mama reaccionar en consecuencia. Cuando aparece la oleada de sangre y
linfa hacia la mama adelantndose a la produccin de leche, las mamas se
agrandan y se hinchan, volvindose muy consistentes y calientes hacia el 3
da despus del parto. Las madres que no optan por la lactancia al pecho
tambin experimentan plenitud y turgencia.
(Revisin Sistemtica para profundizar en el tema).
Tratamiento y cuidados para la ingurgitacin mamaria durante la
lactancia.
Una reciente investigacin encontr que el dolor en los senos es la segunda
razn ms frecuente para dejar de amamantar dentro de las dos primeras
semanas del nacimiento, siendo la ingurgitacin mamaria una importante
causa de dicho dolor.
Siguiendo al nacimiento, no es inusual que las mujeres experimenten una
sensacin de replecin, calor y pesadez en las mamas, todos ellos cambios
fisiolgicos que resultan de la produccin de leche. Si la leche no es removida
mientras se est formando, el volumen de leche en la mama puede exceder la
capacidad de almacenamiento de los alvolos llevando a la ingurgitacin
mamaria. Una vez que se alcanza la distensin alveolar, adicionalmente la
produccin de leche comienza a suprimirse. La ingurgitacin lleva entonces a
limitaciones en la frecuencia y duracin de la lactancia as como a molestias
para colocar correctamente el beb al pecho. La ingurgitacin puede tambin
ocurrir cuando se provoca el alejamiento del nio de la lactancia por
introduccin prematuro de suplementos alimenticios, o cuando se suspende en
forma abrupta la lactancia por otros motivos.

119

Otras causas de ingurgitacin son la poco frecuente exposicin del bebe al
pecho, el tiempo limitado de dicha exposicin, y la incorrecta posicin del
recin nacido al pecho materno que lleva a una inefectiva remocin de leche.
De todo lo cual se desprende la importancia de una poltica de promocin de
comportamientos que pueden llevar a prevenir la ingurgitacin mamaria.
As, cuando ocurre ingurgitacin, es importante poder ofrecer a la madre los
ms efectivos tratamientos. Existe una revisin sistemtica que incluye ocho
investigaciones clnicas aleatorizadas, cuyo objetivo fue comparar la
efectividad de cualquiera de las intervenciones destinadas a aliviar los
sntomas de la ingurgitacin mamaria entre las mujeres que estn
amamantando.
Los tratamientos sugeridos para la ingurgitacin mamaria van desde masajes,
aplicacin local de calor, paos fros, hormonas (como el etilbestrol, oxitocina),
plantas medicinales como hojas de col, ultrasonido, y antiinflamatorios.
Ninguno de estos tratamientos comparado con un placebo demostr ser mejor
para el tratamiento de la ingurgitacin, con excepcin del antiinflamatorio que
mejor significativamente el total de los sntomas cuando se lo compar con
placebo (riesgo relativo 3.6, intervalo de confianza 95 %, 1.3 - 10.3).
La conclusin de los revisores fue que la prevencin inicial de la ingurgitacin
mamaria contina siendo la conducta prioritaria, debindose promover el
acceso no restringido del recin nacido al pecho materno, y una adecuada
posicin, las cuales parecen ser todava el mtodo ms efectivo para el
tratamiento y prevencin de la ingurgitacin mamaria.
Bibliografa
SNOWDEN HM, RENFREW MJ, WOOLRIDGE MW. Treatments for breast
engorgement during lactation (Cochrane Review).In: The Cochrane Library,
Issue 2, 2002. Oxford : Update Software.
KRAMER MS, KAKUMA R. Optimal duration of exclusive breastfeeding
(Cochrane Review). In: The Cochrane LIbrary, Issue 1, 2002. Oxford: Update
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MJNC. Establishing and maintaining breastfeeding. Effective care in pregnancy
and childbirth I. 1991; 80: 1358-1371.


120

ASPECTOS PSICOSOCIALES DEL PUERPERIO.

Adems de los numerosos cambios fisiolgicos que ocurren durante el
postparto, es frecuente que la madre, su pareja y los miembros de la familia se
vean desbordados por una serie de cambios psicosociales. Estos cambios son
normales y la mayora esperados. Algunos de los que expondremos son la
respuesta de los padres; materna y paterna, la vinculacin entre los padres y el
recin nacido y la respuesta de los hermanos.

A menudo los padres relatan a los dems la experiencia vivida durante el
trabajo de parto y nacimiento. Esto ayuda a los padres a integrar la experiencia
en sus vidas diarias. La comparacin entre el parto real vivido y las
expectativas previas idealizadas ayudan a la adaptacin de los padres a la
nueva situacin.

Adaptaciones maternas.

A principios de los aos 60 una enfermera de maternidad (Rubn) que
observaba a las mujeres en el perodo postparto inicial, identific ciertas
conductas que se repetan a medida que las mujeres asuman su nuevo papel
maternal. Auque la asistencia a la maternidad ha cambiado, y la mujer de hoy
es ms independiente, todava se siguen identificando estas conductas y
reacciones en la generalidad de las mujeres. Otros autores como Ament
(1.990) coinciden en las mismas fases de adaptacin que Rubn pero son ms
cautos a la hora de marcar los lmites temporales de las fases.

Rubn describi tres etapas despus del nacimiento, estas son:

A. Etapa de aceptacin.

Es la primera etapa despus del nacimiento. Se caracteriza por una conducta
dependiente y puede durar desde varias horas hasta dos das despus del
parto. Durante este perodo la mujer presta una intensa atencin sobre ella
misma. La madre suele estar agotada y slo desea alimentos y descanso.
Durante estos primeros das est introspectiva y meditabunda, retrocediendo la
pelcula del parto y se forma un concepto de la experiencia del nacimiento.
Emergen dudas sobre su capacidad como madre y cuidadora. Acepta de
buena gana todo lo que suponga ayuda para cubrir sus necesidades fsicas.

B. Etapa de apoyo.


121

Tambin llamada de hacerse cargo, es la segunda etapa. La mujer comienza a
recuperar su energa y experimenta una mejora del bienestar fsico. Se
preocupa de su normalidad funcional y empieza a asumir responsabilidades
sobre el cuidado de su hijo. Es una etapa muy receptiva para la educacin y
enseanza de la lactancia, y otros procedimientos sobre el cuidado. Necesita
que se le confirme que realiza bien su papel de madre.

C. Etapa de abandono.

Tambin llamada de dejar hacer, coincide esta etapa con el alta maternal. La
mujer adopta conductas ms independientes en su papel maternal. Comienza
a ver al recin nacido como un ser independiente. La mujer necesita
desarrollar su relacin con su pareja y el resto de la familia. Las nuevas
responsabilidades y las exigencias aadidas pueden llevar a sentimientos de
tristeza o depresin postparto.

La depresin puerperal est considerada como una reaccin emocional
pasajera de corta duracin que ocurre entre el 50 y el 70% de las mujeres
durante el perodo postparto. Suele aparecer al tercer da y resolverse en el
plazo de una semana a 10 das.

Tras la excitacin del parto a veces la madre experimenta un sentimiento de
decepcin, pudiendo estar llorosa, irritable, cansada, sin capacidad para
concentrase, triste, intranquila y angustiada, en definitiva, extremadamente
sensible.

Los cambios en el estado de nimo coinciden con la cada brusca de las
hormonas estrognicas y la progesterona, que alcanzan los niveles ms bajos
en esos das. Otros factores que se creen relacionados con este estado son la
falta de sueo, las molestias, el dolor, la incomodidad, la preocupacin por el
hijo, y las dificultades para dar el pecho. Cuando los sntomas continan o se
agravan pueden desembocar en una psicosis postparto que requiere actuacin
profesional ms especializada.

Adaptacin paterna.

Aunque est menos estudiado, es frecuente que el padre sufra adaptaciones
muy similares a las de la madre. El padre puede encontrar dificultad para
entender los cambios fsicos y psicolgicos que estn ocurriendo en su pareja.
Mientras sta se recupera es posible que la responsabilidad se desve hacia l.
Normalmente es el encargado de organizar la vuelta social de la madre e hijo
al hogar.

122

Vinculacin afectiva padres-hijo.

La unin inicial entre los padres y el hijo se fundamenta en parte, en la
capacidad de ste para reaccionar. Las reacciones del recin nacido animan a
los padres a una interaccin constante. El resultado es un vnculo afectivo
estable. Se considera vnculo afectivo al brote de afecto recproco de estmulos
y respuestas, y lazos afectivos que ayudan a formar una relacin social
coordinada y constructiva.

Los indicadores que se han utilizado para valorar el vnculo afectivo son ciertos
comportamientos como besar, acariciar, abrazar, sonrer y mantener el
contacto cara a cara. Pero tenemos que decir, que los trabajos de Klaus y
Kennell sobre vinculacin, han sido cuestionados por diversos autores que
opinan que la relacin maternofilial tiene ms ingredientes y que rara vez
perdura de forma automtica.

Los hermanos.

La presentacin precoz del nuevo miembro, ayuda a los hermanos a integrarlo
en la unidad familiar, pero cabe esperar que cuando stos son de corta edad,
reaccionen con conductas regresivas. De alguna forma todos los hermanos
experimentan sentimientos de rivalidad cuando un hermano menor se integra
en el seno familiar.

Acabamos la descripcin de las adaptaciones psicosociales con un tema de
investigacin reciente, como es la asuncin del papel materno. El logro del
papel materno es un proceso por el cual la mujer aprende los comportamientos
de maternidad y se siente cmoda con su identidad como madre. Mecer en
1.985, describi 4 etapas para el logro de este papel:

- Etapa anticipatoria: La mujer durante el embarazo busca modelos de
papel de madre, sobre todo en su propia madre.
- Etapa formal: Empieza cuando nace el nio, la mujer sigue
influenciada por otras personas y acta en funcin de como otras
personas esperan de ella.
- Etapa informal: Empieza cuando la madre inicia sus propias decisiones
sobre la maternidad, desarrolla su propio estilo y encuentra formas que
le van bien.
- Etapa personal: Es la etapa final de asuncin del papel materno, al
llegar a esta etapa la madre se siente cmoda con la idea de s misma
como madre.

123

Como resumen de esta primera parte diremos que el perodo postparto o
puerperio conlleva multitud de adaptaciones fisiolgicas y psicolgicas entre
las que se encuentran:

- La involucin de las modificaciones anatomofisiolgicas que se producen
durante el embarazo y el parto.
- La instauracin de la secrecin lctea.
- La adaptacin psicosocial de la madre y la familia a la nueva situacin.
- El establecimiento de una nueva relacin padres-hijo.

La segunda parte del tema aborda las intervenciones de Enfermera en el
puerperio inmediato.

La amplitud del puerperio hace que las necesidades de la purpera sean
cambiantes y por tanto los cuidados. A efectos prcticos y clnicos dividimos
este perodo en tres etapas:

Puerperio inmediato: Comprende las primeras 24 horas postparto, es
del que a continuacin nos ocuparemos.
Puerperio precoz: Abarca desde el 2 al 10 da.
Puerperio tardo: Abarca desde el 10 da hasta la 6 semana.

En el puerperio inmediato la mayora de las mujeres permanecen
hospitalizadas, por cuanto es un perodo crtico, pues el tero debe contraerse
eficazmente para evitar problemas hemorrgicos, a la vez que deben
instaurarse los mecanismos de hemostasia correctos. Por otra parte, se dan en
este perodo los principales reajustes hemodinmicos y cardiovasculares con
la consiguiente fluctuacin de los signos vitales.

Antes de analizar la valoracin inicial de Enfermera enumeramos los
siguientes elementos que se consideran fundamentales en la asistencia al
puerperio. Estos son:

Uso de guantes cuando se est en contacto con sangre o fluidos
corporales.
Dar explicaciones a la purpera antes y despus de cada
procedimiento.
Promover la participacin de la puerpera en los cuidados personales.
Proporcionar intimidad a la hora de realizar los procedimientos.
Apoyar a los padres durante su estancia en la maternidad.


124

Inmediatamente despus del parto la mujer junto con su hijo son trasladados a
la unidad de recuperacin postparto, aqu se inicia la valoracin puerperal.
Normalmente la estancia en esta unidad no suele pasar las dos horas para los
partos normales. Debemos hacer hincapi que durante este tiempo las
valoraciones son ms frecuentes en el tiempo, y dependen de los protocolos
de cada hospital. Pasadas estas dos horas, las valoraciones se repiten y
amplan como veremos ms adelante.

El profesional de Enfermera debe recabar informacin de la historia de la
mujer recogida en su ingreso para el parto. Resulta fundamental conocer todos
los datos referidos al desarrollo del parto, como tipo de parto, hora, tipo de
alumbramiento y hora, medicacin utilizada, particularidades del desarrollo del
parto, datos de laboratorio, informacin psicolgica significativa etc. Tambin
los datos se pueden recoger mediante entrevista con la purpera. Una vez
comprobado el estado inicial de la mujer nos encontramos en condiciones de
identificar los problemas reales o potenciales y planificar las intervenciones.

VALORACIN DE ENFERMERA EN EL PUERPERIO INMEDIATO.
Valoracin fsica inicial:

1- Coloracin de piel y mucosas:
El color de la piel y mucosas es un fiel reflejo de la circulacin y perfusin, por
tanto se valora la existencia de palidez, enrojecimiento y/o cianosis.

2- Constantes vitales:
Con la medicin de la tensin arterial, pulso y respiraciones valoramos la
normalidad de la volemia y de los primeros reajustes fisiolgicos. Con la
medicin de la temperatura podemos determinar si la mujer est deshidratada,
o existe algn problema de infeccin.

3- Vejiga urinaria:
Se debe valorar el estado de la vejiga urinaria, una vejiga distendida y palpable
por encima de la snfisis del pubis puede interferir en la normal contraccin
uterina y poner a la mujer en riesgo de hemorragia. No debemos olvidar que la
vejiga puede encontrarse llena y la mujer no tener necesidad de orinar por el
traumatismo del parto, por atona o porque ha aumentado su capacidad al
liberarse de la presin abdominal. Debemos procurar que la mujer orine para
proceder a la siguiente valoracin.

4- Involucin uterina:
Para valorar los cambios que ocurren en el tero inmediatamente despus del
parto, debemos proceder de la siguiente forma:

125

4.1. Determinar la localizacin, y tamao del tero:
Colocamos una mano sobre el segmento inferior del tero y con el lado de la
mano dominante precisamos la altura del fondo uterino. Lo encontraremos a
medio camino entre el ombligo y la snfisis del pubis. La altura se mide por
traveses de dedo o con una cinta mtrica. Una elevacin del tero por encima
del ombligo o una desviacin de su lnea media nos ponen en sospecha de
una vejiga urinaria llena que impide su correcta contraccin y acomodacin.
4.2. Determinar la consistencia o firmeza uterina:
La consistencia del tero despus del parto debe ser dura, leosa. Esto es
indicativo de una correcta contraccin o formacin del globo de seguridad y su
palpacin no debe llevar a una sensibilidad excesiva. La yema de nuestros
dedos corrobora la consistencia. Un tero pastoso, esponjoso, pone a la mujer
en riesgo de hemorragia. Aprovechando la valoracin de la involucin uterina
palpamos el abdomen de la mujer revisando distensin, flacidez, dureza,
rigidez o sensibilidad. Tambin exploramos la existencia de separacin de los
msculos rectos abdominales.

5- Loquios:
A continuacin procedemos a la valoracin de la prdida hemtica. Las
caractersticas que debemos observar son cantidad, color, consistencia y olor
de los loquios.

Durante las primeras horas del puerperio los loquios deben ser rojo oscuro, de
apariencia similar al flujo menstrual. Son normales pequeos cogulos de
sangre acumulados en la vagina. Sin embargo debe investigarse la aparicin
de los loquios con grandes y numerosos cogulos. Normalmente estos
cogulos son expulsados cuando hacemos una expresin suave del fondo
uterino.

En cuanto al olor no debe ser ftido an cuando tienen un olor caracterstico, el
mal olor es indicio de infeccin.

Quizs lo que resulte ms conflictivo sea valorar la normalidad de la cantidad
de loquios expulsados. Esta valoracin depende de la absorcin de la
compresa utilizada y de la frecuencia con que se cambie. Se han dado varias
frmulas para averiguar si la cantidad es normal o por el contrario la prdida
resulta excesiva.

Nosotros diremos que los loquios no deben exceder de una cantidad
moderada, entendiendo sta como una mancha hemtica en el apsito
perineal menor a 15 cm en una hora. Con la saturacin de una compresa

126

estndar hospitalaria en menos de una hora, hablamos de cantidad importante
o abundante. Esto nos debe llevar a una valoracin ms exhaustiva.

La prdida hemtica compatible con una mancha de 10 cm o menos sugiere
una cantidad escasa. Si observamos un goteo de sangre roja brillante y
continuo debe comunicarse al equipo obsttrico para averiguar si existen
desgarros de partes blandas sin suturar o estamos ante un problema de
coagulacin.

6-rea perineal:
Al hablar de la asistencia en el perodo expulsivo en temas anteriores, vimos
que a veces se practica una incisin quirrgica en el perin, la episiotoma,
para facilitar la salida del feto. En otras ocasiones ocurren desgarros
espontneos. En esta valoracin del rea perineal se comprueba la existencia
de episiotoma o desgarros. Si resulta afirmativo, valoramos la integridad de las
suturas. Davidson desarrollo un mtodo vlido para valorar la episiotoma y su
proceso de cicatrizacin, basado en la observacin de 5 parmetros, y que se
corresponden con el anacronismo REEDA o EEEDA; rubor o enrojecimiento,
edema, equimosis, drenaje y aproximacin de los bordes.

Normalmente nos encontraremos en las primeras horas un perineo ligeramente
edematoso, sin drenaje, con los bordes bien aproximados, que puede ser
mnimamente sensible a la palpacin suave. La equimosis o hematomas en
esta regin pueden interferir con el bienestar de la purpera, con la
cicatrizacin y predisponer a la infeccin. Esto requiere una mayor valoracin.
An cuando no se ha realizado episiotoma el perin se puede encontrar
edematoso debido al traumatismo del parto.

Simultneamente la enfermera valorar la existencia de hemorroides alrededor
del ano, su tamao, nmero, dolor y sensibilidad.

7- Mamas:
En estos primeros momentos del puerperio lo normal es que encontremos
unas mamas blandas a la palpacin y lisas. Es frecuente que exista secrecin
de calostro. La valoracin inicial de su consistencia, color, tamao y protusin
del pezn nos servir de referencia para los cambios que se aproximan en los
das siguientes con la bajada de la leche. La valoracin de las mamas es el
momento ideal para preguntar a la madre sobre la opcin de alimentacin que
ha pensado para su hijo.

Todas las valoraciones fsicas que hemos descrito durante las dos primeras
horas se realizan cada 15 min., excepto la temperatura, que se hace cada

127

hora. No hay necesidad de valorar las mamas con esta frecuencia. En las 6
horas siguientes la valoracin se debe hacer cada 2 horas, y de las 8 a las 24
horas cada 8 horas, si todo transcurre con normalidad.

Valoracin psicolgica inicial.

La valoracin psicolgica de la madre es una parte integral de la evaluacin
puerperal. En estas primeras horas resulta atrevido hablar de una valoracin
psicolgica que nos ponga en sospecha de conflictos en la mujer o su entorno.

Valoramos en primera instancia su estado emocional, nos podemos encontrar
con una mujer eufrica contenta o por el contrario extenuada. Esto puede
depender del grado de fatiga que tenga tras el parto. Su estado emocional
estar en funcin de las molestias que tenga en ese momento y del desenlace
del parto.

La experiencia nos dice que la mujer con trabajo de parto prolongado o que
lleva varios das sin dormir por falsas alarmas de parto, o porque ste ha
transcurrido por la noche, nos puede dar una errnea impresin de desinters
por el neonato.

Frecuentemente la primera y reiterada pregunta a la enfermera es si se
encuentra bien su hijo, tras confirmrselo, la mujer esboza una amplia sonrisa.
Para no confundir un estado de cansancio con problemas potenciales de
vinculacin la enfermera deber repetir la valoracin tras perodos de
descanso de la madre. A pesar del cansancio de algunas madres, les
preocupa conocer cuando deben ponerse al pecho a su hijo.

La compaa de la mujer en este momento nos puede dar una idea
aproximada de los sistemas de apoyo y ayuda con que cuenta.

Una vez hecha la valoracin inicial a la purpera nos encontramos en
disposicin de saber si se encuentra cmoda y segura. A partir de aqu
debemos registrar todas las valoraciones en la historia de Enfermera.

Dependiendo del estado de la madre podemos empezar desde el primer
momento la valoracin de su nivel de conocimientos a cerca de su cuidado
personal. En este contacto inicial no podemos apabullar a la mujer con un
aluvin de contenidos educativos, esto lo haremos paulatinamente a lo largo
de su estancia hospitalaria, Normalmente es la mujer la que dicta el ritmo de la
enseanza en funcin de sus necesidades.


128

Otras valoraciones del puerperio.

1- Extremidades inferiores.
Diariamente se deben valorar las extremidades inferiores, en busca de calor,
edema, rubor y sensibilidad dolorosa. Para hacer la valoracin se debe estirar
y relajar el miembro inferior, a continuacin se toma el pie y se realiza una
flexin dorsal enrgica. No debe presentarse molestia alguna. Si se produce
dolor en la pantorrilla, la mujer tiene un signo de Homans positivo que debe
comunicarse.

El dolor se localiza normalmente en la cara posterior de la pierna, es causado
por la inflamacin de los vasos, lo que puede deberse a una tromboflebitis. La
temperatura de la piel y el edema tambin deben valorarse, cuando el signo de
Homans es positivo. La deambulacin precoz, evitar cruzar las piernas, as
como evitar la presin sobre la parte posterior de las rodillas, es la mejor forma
de prevenir este problema.

2- Estado nutricional.
La normalidad del parto y las valoraciones siguientes determinan el momento
en el que se puede iniciar la ingesta de alimentos. Normalmente la purpera
puede tomar alimentos a las dos horas del parto normal.
Valorar los hbitos alimenticios durante las horas de las comidas proporciona
la oportunidad de observar qu alimentos prefiere la mujer y cuales evita.
Estas observaciones pueden ayudar a planificar con la mujer una alimentacin
equilibrada. Si ha pensado amamantar a su hijo debe aumentar la ingesta
calrica en 500 cal/da ms que las que consuma en el estado previo al
embarazo. Adems debe aumentar la ingesta de lquidos hasta 2-3 litros/da.

3- Higiene.
A menudo la purpera nos pregunta cuando puede ducharse, se siente
incmoda por la diaforesis antes mencionada. Puede hacerlo tan pronto como
ella quiera, al principio es conveniente que est acompaada por algn familiar
o la enfermera, por la posibilidad de desvanecimientos a causa del tiempo que
ha permanecido acostada y la cantidad de sangre perdida. Es un momento
ideal para ensear sobre el cuidado personal.

4-Eliminacin intestinal.
El personal de Enfermera debe valorar el patrn de eliminacin intestinal,
ritmo habitual, hora, y consistencia. Cabe esperar que la evacuacin constituya
un problema por los acontecimientos acaecidos antes, y durante el parto.


129

5- Sueo y descanso.
La valoracin del reposo y sueo es fundamental para proporcionar a la mujer
medidas que contribuyan a favorecerlos. Indagamos sobre horas que
habitualmente duerme, hora de acostarse y ayudas para dormir que necesita.
Procuramos que la mujer tenga un descanso reparador tras el parto cuando se
encuentra extremadamente cansada.

PROBLEMAS ms FRECUENTES EN EL PUERPERIO INMEDIATO.
CUIDADOS ENFERMEROS.

A continuacin vamos a describir los problemas ms frecuentes que puede
presentar la madre en el puerperio inmediato, con las intervenciones de
Enfermera para cada problema. Los enunciaremos en forma de diagnsticos
de Enfermera segn la taxonoma de la NANDA, agrupados por patrones
funcionales de salud.

PATRN NUTRICIONAL - METABLICO:

1- Problema: Alteracin de la nutricin; por defecto, relacionado con la
ingesta limitada de alimentos durante el parto.

Objetivo: La purpera establecer hbitos normales y saludables de
alimentacin.

Intervenciones de Enfermera:

- Atender las necesidades nutricionales de la purpera, proporcionndole
alimentos y lquidos a las dos horas del parto si ste transcurri con
normalidad.
- Ensear a la mujer los principios de una dieta equilibrada para el
puerperio:
- Ingesta rica en protenas, vitaminas y minerales, que favorecen
la reparacin de los tejidos y alimentos de alto contenido en fibra.
- Aumentar la ingesta de productos lcteos.
- Aumento del aporte calrico si proyecta dar el pecho (500 cal.).
- Ingesta de lquidos entre 2 y 3 litros por da.
- Advertir que el puerperio no es el momento ideal para hacer
regmenes dietticos.

2- Problema: Riesgo de dficit de volumen de lquidos, relacionado con
hemorragia postparto.

130

Objetivo: La purpera mantendr un equilibrio de lquidos estable.


- Determinar la causa de hemorragia:
- Atona uterina:
- Medicin de las constantes vitales.
- Comprobar el estado de la vejiga urinaria.
- Dar masaje en el fondo uterino de forma intermitente para
estimular la contraccin uterina.
- Exprimir el fondo uterino si se palpa firme para que expulse la
sangre del interior de la cavidad uterina.
- Valoracin de la cantidad, consistencia y color de los loquios.
- Notificar al equipo mdico si persiste la hemorragia.
- Instauracin de venoclisis con agentes oxitcicos segn
prescripcin mdica.
- Extraccin de sangre para anlisis.
- Preparacin para quirfano si la causa de hemorragia es la
retencin de tejido placentario.
- Ensear a la purpera:
la valoracin de la involucin uterina, procedimiento para
el masaje uterino y signos de sospecha de desviacin del
patrn normal.
- Informar a la madre que la alimentacin al pecho favorece
la contraccin uterina y la involucin rpida del tero.

3- Problema: Deterioro de la integridad tisular, relacionado con
episiotoma o desgarros en el perin.

Objetivo: La purpera tendr un proceso normal de cicatrizacin en la
episiotoma o desgarros del perin.


- Evaluacin de la episiotoma observando la presencia de:
- Enrojecimiento.
- Edema.
- Equimosis.
- Drenaje.
- Aproximacin.

131

- Aplicacin intermitente de hielo para reducir el edema en las primeras
horas.
- Cura perineal con agua tibia y soluciones antispticas a chorro, varias
veces al da, y siempre despus de la defecacin y miccin.
- Aplicacin de calor seco o hmedo varias veces al da durante 20 min.
Favorece la higiene y la circulacin sangunea.
- Estimular la deambulacin temprana.
- Enseanza a la paciente del cuidado del perin, haciendo hincapi en:
- El lavado de manos antes y despus de la cura.
- Retirada de la compresa de delante hacia atrs.
- Secar de pasada nica de delante hacia atrs con compresa
desechable.
- Cambio frecuente de compresas, sin tocar el interior de la misma.
- Informamos que el material de los puntos de sutura es reabsorvible,
desaparecen en unos das.

PATRN DE ELIMINACIN.

4- Problema: Retencin urinaria, relacionado con edema periuretral,
falta de tono vesical tras el parto.

Objetivo: La purpera establecer un patrn de eliminacin normal.

Intervenciones de Enfermera.

- Valorar distensin vesical.
- Utilizacin de medidas no invasivas:
- Ayudar a la mujer a ir al bao.
- Dejar correr el agua de un grifo, mojarle los dedos.
- Echar agua tibia en el perin. Baos de asiento con agua tibia para
reducir el edema y relajar el esfnter.
- Sondaje vesical permanente o intermitente si la mujer no ha orinado
despus de 8 horas del parto, por prescripcin mdica.
- Medicin de la diuresis y control de ingresos de lquidos mientras exista
el problema.
- Descartar signos de infeccin.
- Extremar medidas higinicas con sondaje permanente.
- Informar a la mujer la necesidad de intentar orinar cada 4 a 6 horas.
- Enseanza de ejercicios de Kegel para recuperacin del tono vesical.

PATRN ACTIVIDAD-EJERCICIO.


132

5- Problema: Fatiga, relacionada con trabajo de parto y parto.

Objetivo: La purpera demostrar sentirse descansada.


- Procurar el bienestar de la purpera.
- Reajuste de las rutinas hospitalarias siempre que sea posible, para
favorecer el descanso.
- Animar al padre o algn familiar para que se ocupe del recin nacido
mientras ella descansa.
- Ensear a la mujer medidas que favorezcan su descaso como:
- Reducir visitas.
- En casa descolgar el telfono mientras duerme o descansa.
- Programar los perodos de descanso mientras duerme su hijo.
- Solicitar ayuda a su pareja en las tareas de la casa.

PATRN COGNITIVO-PERCEPTUAL.

6- Problema: Dolor, relacionado con entuertos, episiotoma,
hemorroides.

Objetivo: La purpera manifiesta disminucin o ausencia de dolor.

- Preguntar a la purpera por la intensidad del dolor y las caractersticas
del mismo.

Dolor por entuertos:

- Se informa a la mujer sobre la normalidad de las contracciones
postparto y se le comunica que pasaran al cabo de unos das,
advirtindole que las puede notar ms intensas a los pocos minutos de
iniciar la lactancia al pecho.
- Indicar a la madre que se acueste en decbito prono, con una almohada
debajo de la zona media del abdomen. Esto estimula la contraccin
permanente del tero.
- Estimular la deambulacin y cambio de postura.
- Administracin de analgsicos por prescripcin mdica cuando el dolor
no desaparece.

Dolor por episiotoma:

133

- Valoracin de la episiotoma en busca de signos de infeccin.
- Aplicacin de fro local inmediatamente despus de la reparacin de la
episiotoma por perodos de 30 min., descansando 1 hora.
- Baos de asiento con agua templada a 38C, dos o tres veces al da
durante 20 minutos. Este procedimiento relaja los tejidos.
- Aplicacin de calor seco con lmpara a 50 cm del perin, durante 20
minutos, dos o tres veces al da. Previamente se limpia el perin para
evitar que se sequen las secreciones.
- Aplicacin de pomadas tpicas anestsicas.
- Administracin de analgsicos por prescripcin mdica.
- Enseanza a la madre la forma de sentarse para evitar el dolor y la
tensin en el perin:
- Se contraen los msculos del suelo plvico, justo antes de sentarse.
Se mantienen contrados durante un momento hasta que descansa todo
el peso del cuerpo en esa parte.

Dolor por hemorroides:
- Valorar tamao, aspecto y nmero.
- Diferenciar entre hemorroides y mariscos cutneos perianales (piel
sobrante por distensin del perin o pliegues perianales blandos).
- Limpieza exhaustiva a chorro con suero fisiolgico y con torunda por
arrastre.
- Baos de asiento con agua entre 12 y 20C (relaja, hidrata y calma la
irritabilidad de la inervacin perineal).
- Aplicacin de lubricantes anestsicos, corticoides y analgsicos por
prescripcin mdica.
- Aplicacin de pomadas cicatrizantes.
- Enseanza a la purpera sobre:
- Medidas higinico dietticas.
- Reduccin manual de las hemorroides.
- Posiciones ms cmodas.
- Advertir a la madre que el tratamiento del dolor de la episiotoma (calor y
fro extremo) es incompatible con el tratamiento de las hemorroides.

CONCLUSIONES

Una vez analizados algunos de los problemas ms significativos del puerperio
inmediato a modo de conclusiones se exponen los aspectos fundamentales
que deben quedar bien claros a un futuro profesional de Enfermera respecto a
este tema:


134

- El puerperio es el perodo en el que la mujer y su familia deben
adaptarse a numerosos y complejos cambios fisiolgicos y
psicosociales.
- Los profesionales de Enfermera tienen la misin de:
-Valorar las respuestas fsicas de la mujer a los grandes cambios
que se producen.
- Identificar desviaciones de la normalidad de estos cambios.
- Proporcionar cuidados individualizados y centrados en el ncleo
familiar, que promuevan el bienestar de la purpera y su hijo.
- Favorecer la vinculacin afectiva y la transicin hacia el papel
materno.
- Ensear a la purpera conductas generadoras de salud.

BIBLIOGRAFA
Barcelona. 2001.
Barcelona. 1994.
LEALS C, MONTERO I, DONAT F. Aspectos psicolgicos del embarazo, parto
y puerperio. Rev Esp Obst Ginec. 1982; 41: 493-498.
MONHEIT AG, COUSINS L. El puerperio: reajustes anatmicos y fisiolgicos.
Clin Obstet y Ginecol. 1982; 4: 1000-1012.

Dpto. Ciencias de la Salud. rea de Enfermera.
Profesorado: Grupo de maana: Carmen lvarez Nieto. Grupo de tarde: Manuel Linares Abad.

135

Tema 17. PROBLEMAS DE SALUD DEL PUERPERIO. CUIDADOS DE
ENFERMERA.

HEMORRAGIA POSPARTO
Es la prdida excesiva de sangre del interior de la cavidad uterina. A veces es
por causa de desgarros en el cuello uterino, en el perin o en la vagina. Cuando
esta prdida es dentro de las primeras 24 horas tras el parto es una hemorragia
del puerperio inmediato. Despus se le llama hemorragia del puerperio o del
puerperio tardo.

A.- HEMORRAGIA DEL PUERPERIO INMEDIATO
Se considera que hay hemorragia cuando se pierden 500 ml de sangre o ms.
Para valorarlo habra que cuantificar toda la sangre expulsada desde el perodo
expulsivo y durante el alumbramiento (pesando gasas, compresas, etc.). Debido
a la dificultad para la estimacin, el 50% de los casos de hemorragia pasan
desapercibidos. Las causas principales son:
1.- Atona uterina
2.- Traumatismos del canal del parto
3.- Retencin de placenta
4.- Alteraciones de la hemostasia.
Todos suponen fallos en la fisiologa.

ATONA UTERINA
Es un fallo de la contraccin de la musculatura uterina. Se produce por:
1.- fatiga muscular por parto prolongado
2.- vejiga llena de orina y distendida
3.- gran sobredistensin en embarazo (embarazo gemelar o
polihidramnios)
4.- parto demasiado rpido

1.- Prdida hemtica
2.- tero aumentado de tamao
3.- Taquicardia
4.- Hipotensin
5.- Palidez
6.- Shock hipovolmico materno

1.- Valorar la prdida hemtica
2.- Control de constantes: pulso, TA, FC, etc.
3.- Vaciar el tero de restos
4.- Masaje uterino (o aplicar fro) para estimular las contracciones
5.- Avisar al equipo obsttrico
6.- Cateterizar una va
7.- Administrar oxitcicos y ergticos

136
8.- Sondaje vesical
9.- Informacin y apoyo

TRAUMATISMOS DEL CANAL DEL PARTO
Revisin y sutura de desgarros

RETENCIN DE PLACENTA
1.- extraccin manual (con anestesia), y
2.- administracin de ergticos y oxitcicos

ALTERACIONES DE LA HEMOSTASIA
1.- Feto muerto
2.- Preeclampsia y sepsis
3.- Embolismo

Valoracin en los tres casos primeros de signos de infeccin.
Si sale sangre roja y brillante pueden ser desgarros sin suturar. La
sangre debe ser oscura.
Tambin puede haber rotura hemtica en la zona vulvovaginal
(hematoma), y el cogulo puede provocar procesos dolorosos adems de
otros sntomas.

B.- HEMORRAGIAS DEL PUERPERIO TARDO
Suelen ocurrir tras 10-15 das tras el parto, o alrededor del da 21. A esta
metrorragia se le llama el partillo.

Etiologa
1.- Quedaron retenidos cogulos grandes.
2.- Reepitelizacin incorrecta (en lugar de implantacin placentaria).
3.- Fragmentos retenidos (trozos de placenta, restos ovulares, membranas o
cotiledones, etc.).

1.- Loquios abundantes y rojos
2.- Subinvolucin uterina (el tero no ha regresado a la estructura sea de la
pelvis)
3.- Taquicardia y fiebre con infeccin

1.- Exploracin ecogrfica
2.- Legrado en quirfano si hay restos retenidos
3.- Sin restos
a) antibiticos y ergticos
b) control de prdida hemtica
c) valoracin de constantes (TA, pulso, temperatura)
d) informacin y apoyo


137
INFECCIN PUERPERAL
Se da en 3-4% de purperas. Fiebre puerperal es el aumento de la temperatura
38C, no obstante debe estar fuera de las primeras 24 horas tras el parto y
durar ms de dos das. Tiene como puerta de entrada el aparato genital, o
puede producirse por grmenes que habitan en la madre (microorganismos
endgenos procedentes del tracto genital, aparato urinario, mamas o vas
respiratorias altas) como Escherichia coli, Streptococcus faecalis y Clostridium),
o por infecciones nosocomiales (Streptococcus beta hemoltico y Estafilococcus
aureus).

Dependen de la forma clnica que adquiera:
1.- Endometritis, afecta a la cavidad uterina.
2.- Salpingitis, afecta a las trompas.
3.- Pelviperitonitis (peritoneo de la pelvis obsttrica).
4.- Celulitis plvica (afecta al peritoneo plvico y los parametrios, o sea, los
espacios plvicos).
5.- Tromboflebitis plvica, se da a nivel vascular.
6.- Peritonitis generalizada, afectacin de la cavidad peritoneal.

Manifestaciones clnicas de la infeccin puerperal
1.- Temperatura y pulso aumentados. A veces la elevacin de la temperatura es
de forma sbita.
2.- Malestar y cansancio.
3.- tero blando y doloroso (subinvolucionado si la infeccin se encuentra en
l).
4.- Loquios abundantes y ftidos, cuando la infeccin es grave incluso
purulentos.
5.- Aumento de temperatura y dolor abdominal. Si la infeccin no se trata puede
haber trastornos digestivos.

1.- Aislamiento hasta que se normalice la temperatura y comience el
tratamiento.
2.- Antibioticoterapia (suele ser muy eficaz).
3.- Analgsicos.
4.- Control de constantes (pulso, temperatura, TA y FR).
5.- Medidas de confort fsico y para reducir la fiebre.
6.- Higiene de genitales varias veces al da y cambio frecuente de compresas.
7.- Informacin y educacin sobre evolucin y autocuidados.
8.- Evitar infecciones cruzadas.

ENFERMEDAD TROMBOEMBLICA
El parto y puerperio son estados de hipercoagulabilidad y xtasis venoso. Se da
en un 1-2% de embarazadas. Normalmente aparece pasada la primera semana
y la sintomatologa de la inflamacin de los vasos sanguneos depende de las

138
formas. No es lo mismo la sintomatologa de una embolia pulmonar como
consecuencia de tromboflebitis que unas varices en las piernas.

Manifestaciones clnicas segn las formas
1.- Dolor, calor y tumefaccin (en tromboflebitis superficial: afecta a las venas
superficiales de las piernas).
2.- Fiebre, dolor, impotencia funcional, signo de Hoffman positivo (dorsiflexin y
puntos dolorosos), y edema. Dimetro mayor de la pierna por edema (en
tromboflebitis venosa profunda; afecta al plexo venoso muscular).
3.- Dolor pleurtico, polipnea (carcter superficial o amplio de la disnea),
hipotensin y fiebre (en embolia pulmonar).

Tratamiento e intervenciones de Enfermera
1.- Prevencin y profilaxis
i. Asesoramiento en embarazo (no estar mucho tiempo de pi y esttica,
caminar diariamente, etc.).
ii. Movilizacin (deambulacin precoz en puerperio).
iii. Evitar traumatismos.
iv. Heparina en mujeres predispuestas.
2.- Descansos con frecuencia durante embarazo y puerperio
3.- Analgsicos
4.- Medias elsticas de compresin
5.- Heparina va intravenosa
6.- Reposo en cama absoluto
2, 3 y 4 son intervenciones para la tromboflebitis superficial, 5 y 6 son para
estadios ms graves

MASTITIS
Presenta entre un 3-7% de incidencia. No se suele presentar en la primera
semana del puerperio. Es la inflamacin de la mama (una de las dos
normalmente) a la que contribuye el xtasis de la leche y un microorganismo
infeccioso que es Estafilococcus aureus presente en el parnquima mamario.
Este microorganismo puede estar en boca o nariz del neonato, y puede pasar a
la madre. El neonato lo puede adquirir en el hospital.
Por tanto la mastitis es a veces infecciosa y a veces no (slo inflamatoria por
xtasis de leche). La puerta de entrada suelen ser las laceraciones del pezn
(grietas).

Cursa con zona enrojecida, caliente y dura, la mama est tensa. A veces hay
fiebre hasta de 40C, taquicardia, dolor, malestar y al palpar hay fluctuacin o
absceso mamario, o sea, infeccin localizada.

1.- Recogida y cultivo de leche y antibiograma.
2.- Antibioticoterapia.

139
3.- Estimular el vaciamiento del pecho (ponerse al nio, cuando la secrecin es
purulenta se saca con sacaleches).
4.- Informacin sobre medidas higinicas.
5.- Se suspende la lactancia cuando hay un cuadro agudo o en los das agudos
del proceso (slo de la mama afecta).
6.- Incisin y drenaje del absceso, cuando no se resuelve con las medidas
anteriores.

INFECCIN URINARIA
Se da en un 15% de embarazadas. A esto contribuyen los cambios fisiolgicos
del parto y puerperio, o el sondaje vesical. Est causada por Estafilococcus
aureus y otros grmenes hospitalarios.

1.- Polaquiuria
2.- Escozor
3.- Disuria
4.- Tenesmo vesical: cuando hay sensacin continua de ganas de orinar.
Esto cuando la infeccin es en vas urinarias bajas. Si asciende puede provocar
pielonefritis y se suma a lo anterior lo siguiente:
5.- Fiebre, escalofros, hematuria, dolor en fosas renales y vmitos.
El diagnstico se hace con cultivo de orina y antibiograma.

BIBLIOGRAFA
DONAT COLOMER F. Enfermera maternal y ginecolgica. Masson. Barcelona.
2001.
Barcelona. 1994.


140
II.- ENFERMERA INFANTIL

Unidad temtica V: Aspectos caractersticos de la Salud Infantil.

Tema 18. INTRODUCCIN A LA ENFERMERA INFANTIL

DEFINICIN DE ENFERMERA INFANTIL
Es la parte de la Enfermera que tiene como finalidad prestar cuidados al nio
para satisfacer sus necesidades esenciales, durante la etapa de crecimiento y
desarrollo y en los diferentes niveles de salud y enfermedad, teniendo siempre
presentes la familia y el entorno. El objetivo de la E. Infantil es que el nio
llegue a la edad adulta en el mejor estado de salud fsica y mental, y que pueda
rendir su mximo potencial o eficacia. Para ello, la enfermera trabaja cada vez
ms en colaboracin con el pediatra, asistente social, psiclogo y todos los
miembros del equipo de salud, participando todos en los programas de cuidado
integral del nio.

FUNCIONES DEL PROFESIONAL DE ENFERMERA
1) Educacin para la salud al nio y a su familia. Debemos ofrecer a la
familia informacin sobre diversos temas: gua preventiva, ejercicio de
una paternidad responsable y procesos de las enfermedades.
2) Promocionar la salud y prevenir la enfermedad, favoreciendo: el
crecimiento y desarrollo, la nutricin adecuada, las inmunizaciones y la
identificacin temprana de los problemas de salud.
Estas dos funciones principales se desglosan en las siguientes:
1) Representacin de la familia (somos responsables y defensores de
ellos). La principal responsabilidad de la enfermera es con el nio y la
familia. Debe ayudar a identificar sus necesidades y objetivos, y
desarrollar las intervenciones enfermeras oportunas.
2) Prevencin de la enfermedad.
3) Enseanza sobre la salud.
4) Apoyo y orientacin mediante relacin teraputica, en la que una buena
comunicacin es importantsima.
5) Administracin de cuidados.
6) Coordinacin, como miembro del equipo de salud interdependiente, y
con otros servicios de atencin especializada y primaria.
7) Planificacin de la atencin.

PERODOS DE LA INFANCIA
1) Perodo neonatal. Abarca desde el nacimiento hasta el primer mes de
vida (mes lunar de 28 das). Se divide en:
a. Perodo neonatal precoz: desde nacimiento hasta la primera
semana de vida.
b. Perodo neonatal tardo: desde primera semana hasta final del
primer mes.
Se hace esta divisin ya que el perodo neonatal precoz es un perodo de
muchos cambios y donde se produce hasta un 50% de mortalidad.

141
Tambin la morbilidad en esta etapa es una de las primeras causas de
secuelas neurolgicas severas (parlisis cerebral, retraso mental, etc.).
2) Perodo de lactancia o postneonatal. Desde el primer mes hasta que el
nio cumple su primer ao de vida. A veces la lactancia se abandona
antes. No obstante el nio toma fundamentalmente leche durante este
perodo de ah su nombre. Es una fase importante ya que se produce un
rpido crecimiento y desarrollo, e importantes cambios en el desarrollo
psicomotor. Esta etapa determina la evolucin posterior del nio.
3) Primera infancia.
a. Desde primer ao hasta 3 aos. Comienza a andar o el nio hace
sus primeros pinitos (son logros de autonoma: deambulacin,
control de esfnteres, etc.).
b. Preescolar desde 3 a 6 aos. Perodo de descubrimientos, ingenio
y curiosidad.
4) Infancia intermedia. Desde 6 a 10 u 11 aos o etapa escolar. Fase de
crecimiento y maduracin. Educacin de hbitos saludables.
5) Infancia tarda.
a. Prepuberal: Desde 11 a 13 o 14 aos.
b. Adolescencia: Se inicia con la pubertad (adquisicin de la
capacidad reproductora), y acaba con la edad adulta. Legalmente
comprende desde 14 hasta 18 aos. En EEUU es hasta 25
aos.Se produce maduracin fsica, social y emocional.

NECESIDADES ESENCIALES EN LOS NIOS
Se deben satisfacer:
1) Necesidades fsicas, bsicas o biolgicas: el nio debe tener alimento,
abrigo, higiene, aire puro, etc. En la etapa neonatal es totalmente
dependiente, le cuesta expresar lo que necesita y nos cuesta entenderle.
Conforme va creciendo adquiere capacidad de autocontrol e
independencia.
2) Afecto: es una de las ms importantes. Necesitan sentirse queridos todos
sin excepcin. Afrontan mejor sus crisis (desarrollo, enfermedad) cuando
se sienten respaldados por el afecto.
3) Seguridad y disciplina: es una necesidad del nio y a la vez tarea difcil
para los cuidadores. Esto es as ya que vivimos en una sociedad con
normas y reglas establecidas, y si se aprenden de forma adecuada el
nio ser ms feliz.
4) Dependencia e independencia: el nio necesita experimentar con su
propio autocontrol. Debe hacerlo de forma progresiva o gradual. A veces
el nio necesita retroceder a etapas anteriores para pasar a la siguiente
etapa. Son perodos de regresin normales en la infancia. Debemos
saber cundo el nio necesita ser independiente.
5) Autoestima (valoracin que una persona hace de s misma): esta
necesidad debe estar cubierta. El perodo ms vulnerable de este
aspecto es la adolescencia. A veces est influido por las expectativas
que se crean los padres sobre los hijos. No obstante, hay que potenciar
su autoestima.

142

BIBLIOGRAFA
AGUILAR CORDERO MJ. Tratado de Enfermera infantil. Elsevier Science.
Madrid. 2003.
CHAURE LPEZ I, INAREJOS GARCA M. Enfermera Peditrica. Masson.
Barcelona. 2001.
GMEZ GARCA C I, DAZ GMEZ M, RUIZ GARCA M. Enfermera de la
Infancia y la Adolescencia. McGraw-Hill. Interamericana. Madrid. 2001.
MUSCARI ME. Enfermera Peditrica. McGraw-Hill. Interamericana.
Mxico.1999.
WONG DL. Whaley and Wongs. Nursing care of infants and children. 6 ed. St.
Louis: Mosby, 1999.


143
Tema 19. CARACTERSTICAS SOCIO-SANITARIAS DE LA POBLACIN
INFANTIL. FACTORES CONDICIONANTES DE LA SALUD INFANTIL.

EVOLUCIN DE LA ATENCIN
La atencin a la poblacin infantil ha mejorado mucho. El cambio ms
importante se debe a la nueva concepcin del nio. Ha quedado atrs la idea
de tener hijos como mano de obra barata. Hoy la atencin infantil se centra en:
a) satisfacer las necesidades esenciales del nio
b) proporcionarles y crear libres espacios para que crezcan
c) considerar que mientras que el nio sea nio necesita el apoyo de
sus padres
Antiguamente la atencin se centraba en curar y tratar la enfermedad. Ahora se
trata de fomentar la salud y prevenir la enfermedad para conseguir un adulto
sano; este sera el mximo exponente de la incorporacin de la pareja a los
cuidados infantiles.

TASA DE MORTALIDAD INFANTIL Y CAUSAS
El concepto de mortalidad infantil se refiere al nmero de nios que mueren
durante el primer ao de vida por cada 1000 nacidos vivos. La mortalidad
infantil en lneas generales ha descendido. En la dcada de los 80 la tasa de
mortalidad infantil en Espaa fue de 12,3/1000 nacimientos. En el ao 94
descendi a la mitad (6,1/1000 nacimientos), siendo una de las ms bajas de
Europa, y sigue descendiendo con el paso del tiempo. Segn datos obtenidos
de la tercera evaluacin en Espaa del programa regional Europeo Salud para
todos, se constata que la mortalidad infantil contina descendiendo. Las
principales causas de muerte en el perodo neonatal son: malformaciones
congnitas, crecimiento intrauterino retardado y recin nacidos pretrmino (y
afecciones propias como bajo peso al nacer). Estas causas son menos
controlables y prevenibles que las enfermedades infecciosas y trastornos
nutricionales responsables de la mortalidad postneonatal.
Tasa de mortalidad perinatal, es la proporcin que existe entre las muertes
fetales tardas y las muertes neonatales precoces y el nmero de nacidos vivos
o muertos (todo ello multiplicado por 1000).
TMP = muertes a partir de 28 semana de gestacin hasta 7 das de vida/recin
nacidos vivos y muertos por 1000.
La mortalidad perinatal traduce el riesgo ligado a la reproduccin, ya que est
demostrado que las causas que podran provocar muerte intratero siguen
influyendo durante la primera semana de vida; indirectamente es un indicador
de calidad asistencial durante el embarazo.
Tasa de mortalidad en la infancia: abarca el perodo desde 1 a 14 aos. La
causa principal es por causas externas: accidentes domsticos, catstrofes, etc.
Antiguamente eran causas internas las principales: diarreas y procesos
broncopulmonares.
Tasa de mortalidad en adolescencia: nmero de muertes de adolescentes
partido por nmero de adolescentes vivos y todo ello por 1000. La mortalidad en
la adolescencia esta causada fundamentalmente por suicidio y accidentes de
trfico.

144
Morbilidad infantil: podemos incidir sobre ella con la administracin de
cuidados. Se define como la prevalencia de una enfermedad dentro de la
poblacin infantil en un momento determinado.
Ahora se est dando mucha importancia a enfermedades psicosociales
(maltrato, fracaso escolar, etc.) de manera que la morbilidad nueva es de
carcter eminentemente social. No obstante el problema ms frecuente lo
constituyen las infecciones respiratorias y gastrointestinales agudas.

FACTORES CONDICIONANTES DE LA SALUD INFANTIL
1) factor prenatal: se refiere a cmo la embarazada desarrolla su embarazo (si
acude a las consultas establecidas segn el caso, si desarrolla anomalas
genticas, etc.).
2) factores natales: los que se dan durante el proceso del nacimiento (Ej.
infecciones, sufrimiento fetal por inadecuada atencin, aplicacin defectuosa
de frceps, etc.).
3) factores socioeconmicos: si tienen cubiertas sus necesidades bsicas,
pobreza e ignorancia.
4) factores familiares: (Ej. malos tratos). Est demostrado que los malos tratos
fsicos o psicolgicos provocan estancamiento del crecimiento y desarrollo.
Tambin es generadora de problemas la familia con un solo progenitor.
5) factor medioambiental: el entorno debe ser sano pero seguro, para evitar
accidentes, etc.

BIBLIOGRAFA
Barcelona. 2001.
PILLITERI A. Child Health Nursing. Care of the children and family.
Philadelphia: Lippincot, 1999.
Louis: Mosby, 1999.


145
Unidad temtica VI: Atencin de Enfermera al Recin Nacido Sano.

Tema 20. EL RECIN NACIDO NORMAL

CONCEPTO Y CLASIFICACIN
Es el producto de la gestacin que sale al exterior de la cavidad uterina, y sale
en tiempo gestacional correcto (entre 37 y 42 semanas de gestacin).

La clasificacin del recin nacido se hace atendiendo a 2 criterios:
a) Edad gestacional; se puede saber la edad gestacional conociendo la F.U.R.,
por biometra, en ecografa, tambin dependiendo de su desarrollo (madurez
fsica), y tambin en funcin de aspectos neurolgicos (desarrollo
neurolgico).
1) Recin Nacido pretrmino: aquel que nace antes de la 37 semana de
gestacin.
2) R.N. a trmino: nace entre 37 y 42 semanas de gestacin.
3) R.N. postrmino: despus de la 42 semana de gestacin.
b) Peso:
1) R.N. de bajo peso para su edad gestacional.
2) R.N. de peso adecuado para su edad gestacional.
3) R.N. de peso elevado para su edad gestacional.
Un recin nacido a la 39 semana que pesa 2,300 gr es un R.N. a trmino de
bajo peso para su edad gestacional. Con 4,700 gr es de peso elevado para su
edad gestacional.
El peso en el momento del nacimiento, cuando se compara con las tablas
estndares de crecimiento segn la edad gestacional, ser:
1) Adecuado: cuando se halla entre los percentiles 10 y 90 segn la edad
gestacional.
2) Bajo: menos del percentil 10.
3) Elevado: percentil peso mayor de 90 para su edad gestacional.
(Percentil: es el valor que divide una serie de datos en 100 intervalos iguales).

ADAPTACIN A LA VIDA EXTRAUTERINA
En este perodo se producen grandes cambios:
A) Cambios respiratorios: en la vida fetal debe destacarse:
1) Existencia de movimientos respiratorios fetales a partir de la 11 semana de
gestacin que se dan slo en la fase de sueo activo (R.E.M.) (son muy
suaves y no son continuos). Se constatan con ecografa. Sirven para nutrir el
pulmn y ejercitar los msculos para la funcin respiratoria extrauterina. En
estos movimientos respiratorios no se aspira lquido amnitico. Slo cuando
hay hipoxia o estrs fetal en el momento del parto, es cuando se puede dar
aspiracin de lquido amnitico.
2) Existencia de lquido pulmonar. Los pulmones no estn colapsados ya que
los alvolos pulmonares contienen lquido que sintetiza y secreta el propio
pulmn. El lquido pulmonar se fabrica durante toda la gestacin, disminuye
su produccin en el parto y cesa su produccin en el nacimiento. El lquido
pulmonar contribuye a la produccin de lquido amnitico. Este lquido

146
pulmonar sirve para madurar los pulmones y para evitar el colapso del
parnquima pulmonar. Por la existencia de este lquido pulmonar no pasa
lquido amnitico a los pulmones. El volumen de lquido pulmonar es
equivalente a la capacidad funcional residual postnatal.
Para una buena o correcta adaptacin respiratoria en la vida extrauterina, junto
con la modificacin paralela del sistema circulatorio, se requiere:
1) Evacuacin del lquido pulmonar en el proceso de nacimiento. En el canal
del parto se produce una compresin del trax, y se expulsa lquido
pulmonar por boca y nariz. Adems, cuando nace el beb, hay un efecto
rebote de manera que se produce una reexpansin pasiva del trax y
entrada de aire que desplaza al lquido pulmonar. As, cuando sale la
cabeza entra aire por las fosas nasales y boca, y se queda en la traquea de
manera que con la primera inspiracin se desplaza la mayor parte del
lquido pulmonar hacia el intersticio para que vasos sanguneos y linfticos
lo reabsorban. Adems en la instauracin de la respiracin influyen una
serie de factores: factores trmicos (cambio brusco de temperatura a un
ambiente ms fro, que origina impulsos sensoriales en la piel que son
transmitidos al centro respiratorio), tctiles (descenso por el canal del parto
y manipulacin en el expulsivo) y bioqumicos (al atravesar el canal del
parto la sangre est en situacin acidtica con mucho CO
2
y poco O
2
, de
manera que cuando el neonato toma O
2
se originan impulsos que estimulan
el centro de la respiracin que esta en el bulbo raqudeo). La bibliografa
ms reciente habla de una protena (factor placentario) responsable de la
inhibicin de la respiracin en el feto dentro del claustro materno, de manera
que cuando se clampa el cordn umbilical cesa la inhibicin. Todo esto
acontece junto con cambios vasculares, con llanto (abre las cuerdas
vocales), etc.
2) Cuando se produce la primera insuflacin de aire se empieza a crear la
capacidad funcional residual, ya que parte del aire que se ha insuflado
queda dentro y no vuelve a salir, y hace que los alvolos en la espiracin no
se colapsen. Esto facilita que la segunda respiracin y sucesivas sean ms
fciles. Todo esto es posible si el pulmn es bioqumicamente maduro, es
decir, si hay una cantidad adecuada de surfactante pulmonar. El surfactante
pulmonar son compuestos fosfolipdicos (lecitina y esfingomielina) que
segrega el epitelio del alveolo fetal durante la gestacin y que contribuyen a
disminuir la tensin superficial del alveolo (sin surfactante pulmonar no se
distienden bien los alvolos y en la espiracin se volveran a colapsar: si
esto ocurre se le llama membrana hialina o distrs respiratorio del recin
nacido).
Todo lo anterior se fundamenta en la ley de Laplace, segn la cual la
tendencia al colapso de una superficie esfrica en una interfase aire / lquido
es directamente proporcional a la tensin superficial (dos por la tensin
superficial del alveolo) e inversamente proporcional al radio del alveolo. Es
decir, esta definicin aplicada viene a decir que la presin necesaria para
evitar que el alveolo se colapse como consecuencia de la presin del
surfactante alveolar es proporcional a la tensin causada por dicho
surfactante e inversa al radio del alveolo. Si no disminuye la tensin

147
superficial durante la espiracin cuando el radio disminuye, la presin
aumentara a valores que provocaran el colapso espiratorio. As pues, el
surfactante pulmonar impide el colapso alveolar al final de la espiracin.

B) Cambios circulatorios:
La adaptacin cardiocirculatoria ocurre paralelamente a la respiratoria ya
que as se produce el intercambio gaseoso entre la sangre y el aire alveolar
que ha entrado en la primera respiracin.
La placenta realiza las funciones de pulmn en el feto (proporciona oxgeno
y elimina dixido de carbono). La sangre fetal es llevada a la placenta a
travs de dos arterias umbilicales, y devuelta de la placenta al feto por la
vena umbilical.
En la circulacin fetal, la sangre de la vena umbilical va al hgado, ductus
venoso y de ah a cava inferior y aurcula derecha. Desde esta 1/3 va a
aurcula izquierda, por foramen oval, ventrculo izquierdo, aorta ascendente,
cava superior, aurcula derecha. Los dos tercios restantes de sangre van al
ventrculo derecho, de ah a la arteria pulmonar un 8 %, y 92 % restante al
ductus arterioso y aorta descendente.
En la vida extrauterina y simultneamente en el nacimiento acontece todo lo
que se expone a continuacin: con la primera inspiracin se produce una
expansin pulmonar y esto hace que disminuyan las resistencias vasculares
pulmonares, y el pulmn atrae ms sangre (ms del 8% inicial) del ventrculo
derecho que no pasa por el ductus arterioso hacia la aorta, y que por tanto
va a los pulmones. A medida que los pulmones reciben sangre, disminuye la
presin en la aurcula derecha, el ventrculo derecho y las arterias
pulmonares, y se produce un progresivo aumento e instauracin de la
circulacin sistmica originada por el volumen creciente de sangre que,
mediante el pulmn y las venas pulmonares, llega a la aurcula izquierda. La
presin en la aurcula izquierda aumenta de manera que las presiones entre
las dos aurculas se equilibran y el agujero oval o foramen oval (vlvula) se
cierra por yuxtaposicin, con la primera inspiracin.
A todo lo anterior se suma el pinzamiento del cordn que provoca que el
retorno venoso que va a la aurcula derecha tambin disminuya. As mismo,
se produce una disminucin de la presin en la vena cava inferior, debida a
la reduccin del retorno venoso por la oclusin de la vena umbilical.
El cierre del ductus venoso se produce al final del segundo mes
completamente; el arterioso, alrededor del cuarto da se produce el cierre
funcional, y el anatmico tarda algunos meses en completarse.
En resumen, la adaptacin cardiocirculatoria es un proceso ms gradual que
la adaptacin respiratoria, y es consecuencia de modificaciones en la
presin existente en el corazn y los grandes vasos, y del cierre funcional de
las comunicaciones vasculares fetales:
1) Disminucin de resistencia vascular pulmonar (por tanto aumento del
flujo sanguneo pulmonar) y aumento de resistencias vasculares
sistmicas.
2) Equilibrio de presiones entre cavidades izquierdas y derechas.

148
3) Disminucin del retorno venoso de la cava inferior ya que hemos pinzado
la vena y arterias umbilicales.
4) Cierre del foramen oval, ductus venoso y ductus arterioso.

MORFOLOGA DEL RECIN NACIDO
1) Somatometra: Son las medidas del recin nacido. El 95% de los nios
nacidos suelen ser normales. El peso medio es de 3.300 gramos; la
normalidad va desde 2.500 a 4.500 gramos. En el peso incide la constitucin
corporal de los padres, la alimentacin de la madre, el estilo de vida, la raza,
el clima, etc. Todos los recin nacidos pierden peso en los das siguientes a
su nacimiento por eliminacin de lquidos (pulmonar, orina y meconio), y por
limitada ingesta de alimentos (mientras sube la leche). No obstante, a partir
del quinto da desde el nacimiento el peso empieza a subir para al dcimo
da pesar aproximadamente igual que al nacimiento.
La talla media es de 50 cm siendo la normalidad de 46 a 55 cm influenciado
tambin por factores sobre todo genticos, de sexo y de raza.
Los permetros, sobre todo el ceflico oscila entre 32 y 36 cm, 2 o 3 ms que
el torcico (31-35). Cuando es menor hay microcefalia y puede indicar
patologa prenatal (como R.N. pretrmino o CIR), y cuando son mayores hay
que sospechar hidrocefalia (acmulo de lquido).
2) Piel: Es delgada y suave. Al nacimiento y las primeras 24 horas el color es
rojizo intenso, cuando la inestabilidad vasomotora se regulariza el tono se
vuelve ms rosado (al da siguiente de nacer).
Al nacimiento, la piel est cubierta por una grasa que se llama vrnix
caseosa. Es una mezcla oleosa, parecida a la mantequilla, de color
blanquecino, que procede de clulas epiteliales que se descaman durante la
gestacin y de glndulas sebceas. Es ms abundante en los pliegues
cutneos, en las axilas, etc. Protege de infecciones nosocomiales y acta
tambin conservando la temperatura del R.N. No se debe retirar, a los pocos
das (2 o 3) es reabsorbido por la piel hidratndola.
Tambin hay un vello suave y fino, el lanugo fetal, que tambin desaparece
en las primeras semanas de vida. Est por todo el cuerpo, sobre todo en
hombros y espalda y a veces en sienes y mejillas (cara).
El millium facial es un punteado blanquecino en la nariz, frente, mejillas y
mentn. Este es una acumulacin o retencin sebcea que tambin
desaparece a las pocas semanas.
El exantema toxoalrgico del recin nacido es una erupcin en forma de
mculas rojizas con mancha central sobreelevada blanquecina o amarillenta
que se da sobre todo en el tronco. No se sabe porqu se produce, se cree
que es por el paso de hormonas desde la madre al feto. Aparece el segundo
da y desaparece al cabo de una semana, generalmente.
La mancha azulosa o monglica se puede encontrar en la regin
lumbosacra y gltea, y desaparece en el primer ao de vida. Se da ms en
el recin nacido de raza mediterrnea.
Malformaciones vasculares planas hemangiomas o nevos, son araas
vasculares rosadas cuando son planas, y de color ms fuerte cuando estn
sobreelevadas. Aparecen en la nuca, en los prpados y en la nariz. Cuando

149
aparecen en la nuca se les llama pico de cigea. Desaparecen con los
aos, pero las de la nuca persisten ms tiempo.
Acrocianosis: debido a la inestabilidad vasomotora, podemos encontrar piel
azulada plida en manos y pies del recin nacido. No tiene un significado
patolgico.
Piel marmorata: son crculos violceos que aparecen en la piel cuando al
nio se le somete a bajas temperaturas.
Sndrome o discroma de Arlequn, es la coloracin de la mitad del cuerpo
normal y la contralateral ms plida. Obedece a la inestabilidad vasomotora,
de manera que es un fenmeno vasomotor de tipo vagal. Es poco frecuente.
3) Cabeza: Al pasar el canal del parto, los huesos de la cabeza se acabalgan,
los parietales sobre el frontal, y los parietales sobre el occipital. Existen
lneas de tejido membranoso cartilaginoso entre los distitos hueso de la
cabeza a las que se les llama suturas. Estas suturas forman la fontanella
bregmtica (2,5-4cm), con forma de rombo, que est delimitada por el frontal
y los parietales, y la lamboidea (0,5-1cm), con forma de tringulo y que est
delimitada por el occipital y los parietales. La lamboidea cierra en el primer
trimestre de vida, y la bregmtica entre los 9 y 18 meses de vida. Si el nio
est deshidratado la fontanella bregmtica pierde tensin y se observa
hundida. Si est abultada puede ser signo de hipertensin craneal,
meningitis o hemorragia cerebral.

Hay dos tipos de lesiones que son frecuentes al nacimiento:
Caput succedaneum: protuberancia edematosa del tejido blando del
cuero cabelludo del recin nacido. Se puede generalizar en la cabeza, no se
circunscribe a un solo hueso y desaparece a los pocos das. Tambin se le
llama tumor de parto y no necesita tratamiento. Se produce por la presin
mantenida de la presentacin sobre el cuello uterino de la mujer. Es una
masa no fluctuante.
Cefalohematoma: es una hemorragia de sangre subperistica. A
diferencia de la anterior, esta lesin si se circunscribe a un solo hueso.
Aunque al principio parezca pequeo en los das siguientes puede adquirir
grandes dimensiones. Se diferencia de la anterior porque cuando se toca
puede fluctuar y crepita. Se reabsorbe ms lentamente que la anterior, en
semanas, e incluso en meses. Normalmente no requiere tratamiento. La
complicacin ms grave es anemia producida por prdida de sangre que
puede llegar a provocar ictericia por la destruccin de hemates. En zonas
donde hay muchos mosquitos se advierte para que protejan la cabeza a los
recin nacidos, ya que la picadura podra infectar esa coleccin sangunea.
Es una masa fluctuante.

Ojos: El recin nacido suele nacer con los ojos cerrados y los prpados
hinchados (es el edema palpebral). En casi todos los recin nacidos la
hinchazn desaparece en unos das.
Cuando se le balancea lo normal es que abra los ojos. Es normal el
estrabismo del recin nacido en ambos ojos as como el nistagmo o
movimientos rpidos de los globos oculares. La esclertica debe ser blanca,

150
sin opacidad. A veces en la conjuntiva podemos encontrar algunas manchas
hemorrgicas que son petequas debidas al traumatismo o presin durante
el trabajo del parto.
Est presente el reflejo corneal que es la oclusin de los prpados cuando
se toca la conjuntiva. La emisin de lgrimas es escasa o casi nula. A veces
se obstruye el saco lagrimal (por infeccin u otra causa) y se le llama
dacriocistitis. Tienen pliegues en los ojos que se les llaman epicnticos que
confieren a los recin nacidos rasgos parecidos a los orientales.

Oreja / Odo: El extremo superior de la oreja debe coincidir en lnea recta
con el ngulo del ojo. Implantaciones de la oreja ms altas o ms bajas
pueden ser indicativas de malformaciones. Se debe valorar tambin el
conducto auditivo externo; a veces aparecen apndices cutneos
preauriculares que pueden asociarse a veces a malformaciones renales. Se
pueden eliminar quirrgicamente. Est presente el reflejo ccleopalpebral:
cierre de los prpados provocado por un ruido brusco cercano.

Nariz: Es plana, achatada y pequea. Elimina una secrecin acuosa normal.
Existe el estornudo fisiolgico del recin nacido. Constituye un problema la
ausencia bilateral de permeabilidad en las coanas. Si la imperforacin es de
un slo orificio, puede pasar desapercibido (para comprobar la
permeabilidad se introduce una sonda por ambos orificios).

Boca: Ha de tener un paladar curvo. Los labios suelen ser gruesos,
preparados para la succin; hay un engrosamiento o callo de succin en la
parte media del labio superior. Pueden aparecer dientes incisivos congnitos
(1/1200 nacimientos); lo mejor es extraerlos para que al caer no provoquen
asfixia. En el paladar duro pueden aparecer enquistamientos o perlas de
Epstein que son induraciones epiteliales que desaparecen a las pocas
semanas.
Se debe distinguir e identificar la infeccin mictica (cndida albicans),
llamada muguet que aparece en la lengua, paladar y parte interna de las
mejillas de los cogulos de la leche materna. Esta infeccin se trata con
soluciones bicarbonatadas y antimicticos.

4) El cuello suele ser corto y grueso con los pliegues normales. El exceso de
piel, puede poner en sospecha de un sndrome malformativo, como el
sndrome de Down. Debemos buscar lesiones del esternocleidomastoideo,
fracturas de clavcula o tortculis congnitas como consecuencia de una
escasez de lquido amnitico.
5) Trax: Los dimetros anteroposterior y transversal son similares. Es un
trax cilndrico y con poco desarrollo muscular. Encontramos dos mamilas,
si son ms de dos se llaman supernumerarias y precisan intervencin
quirrgica. Es normal la tumefaccin mamaria del recin nacido, que
obedece al paso de estrgenos maternos. No se debe apretar sino que ir
desapareciendo en pocas semanas.

151
6) Abdomen: El cordn umbilical est pinzado. El abdomen suele estar
distendido, sobrepasa su lmite en detrimento de la caja torcica. Es normal
una diastasis de los rectos abdominales e incluso hernias umbilicales por
falta de tono muscular. Aproximadamente 2 centmetros por debajo de los
rebordes costales se puede palpar el hgado y el bazo, a veces incluso los
riones. Hay que descartar la presencia de tumoraciones sospechosas.
7) Genitales: Los de una nia estn edematosos y tienen la prominencia del
cltoris y de las ninfas sobre los labios mayores. En los pliegues del introito
vaginal podemos encontrar el vrnix caseosa, adems tambin una
secrecin blanquecina que obedece al paso de estrgenos maternos.
Incluso puede haber una pseudomenstruacin. Exploraremos las diversas
partes. Los de un nio, tambin los exploramos, el pene suele medir entre 3
y 4 cm, si mide menos de 1 cm hay que sospechar problemas endocrinos. El
escroto suele estar rugoso y pigmentado. Los testculos pueden aparecer
hinchados por hidrocele, adems pueden estar en la bolsa escrotal o en la
zona inguinal cuando no han descendido (es la criptorquidia).
8) Columna vertebral: debe ser palpada de arriba abajo para comprobar que
no existen desviaciones ni anormalidades. Pueden aparecer mechones de
pelo a nivel de la columna que carecen de importancia, excepto cuando hay
una fstula que comunica la piel con la mdula espinal.
9) Extremidades: es braquitipo, tiene las extremidades cortas en relacin con
el resto del cuerpo. Debemos valorar la existencia de traumatismos que
hayan podido ocurrir en el trabajo del parto (fracturas de fmur, de hmero,
etc.). Algunos bebs nacen con los dedos solapados, es la sindactilia. Si
nace con ms de 5 dedos se le llama polidactilia, cuando los dedos estn
curvos se le llama clinodactilia.
La observacin de las extremidades inferiores se hace buscando algo que
es frecuente sobre todo en nias que es la subluxacin o luxacin congnita
de cadera o displasia de cadera, la cabeza del fmur se sale del coxis
provocando una inestabilidad coxofemoral. Puede ser congnita o aparecer
en los primeros meses de vida. Las causas son multifactoriales y se observa
con mayor frecuencia en la cadera izquierda, en nias, en el primer parto y
en presentaciones de nalgas. Es importante detectarlo precozmente para
poner tratamiento ortopdico corrector (tiene un 90% de xito). Para detectar
este problema usamos las maniobras de Ortolani y Barlow. Para realizar
estas maniobras se situa al beb en decubito supino de manera que una de
las manos del explorador estabiliza la pelvis y la otra sujeta la cadera que se
debe explorar con el pulgar en la ingle, y el ndice o el corazn sobre el
trocnter mayor (el saliente mas prominente del fmur por detrs). El signo
de Barlow consiste en flexionar la cadera 90 y se aduce (se aproxima hacia
la lnea media) mientras se ejerce una fuerza suave hacia fuera con el
pulgar. Durante la aduccin puede sentirse la luxacin de la cadera (signo
de Barlow positivo). En la maniobra de reduccin de Ortolani se abduce (se
separa de la lnea media) la cadera, elevndola con suavidad. Puede
sentirse la recolocacin de la cabeza femoral luxada (lo que se ha dado en
llamar un chasquido que en realidad no se oye: maniobra de Ortolani
positiva). Nos puede poner en sospecha de la displasia de cadera la

152
asimetra en los pliegues de los glteos y muslos o a nivel de las rodillas (es
el signo de Galleazi positivo).

FISIOLOGA DEL RECIN NACIDO
1) Funcin cardiopulmonar
Es un sistema maduro pero con escaso desarrollo cartilaginoso y muscular. La
respiracin del recin nacido suele ser irregular, abdominal y diafragmtica.
Podemos encontrar perodos de apnea que duran entre 10-15s. La frecuencia
respiratoria normal es entre 35 y 60 respiraciones por minuto. La frecuencia
cardaca es de unos 140 latidos por minuto (lo normal es entre 120 y 160). La
FR y la FC se toman durante un minuto completo. Al R.N. no se le suele tomar
la tensin arterial, oscila entre 50-70 (sistlica) y 25-45 (diastlica).

Sangre, la volemia est en razn al peso corporal (85ml de sangre por kg de
peso). La Hb esta en torno a 16-17g/dl de sangre. Los eritrocitos alrededor de
5,5 millones/mm
3
de sangre. Los leucocitos estn aumentados de 6000 a
30000/mm
3
de sangre (es la linfocitosis propia de la infancia).

Termorregulacin, igual que el adulto el recin nacido es homeotermo, o sea,
poseemos una franja muy limitada de cambios de temperatura (36-37C). El
R.N. no debe perder calor porque necesita para producirlo consumir energa
que le har falta para las funciones vitales que estn empezando a adaptarse.
No tiene capacidad para tiritar, produce calor a partir de los depsitos de grasa
parda ya que posee poca grasa subcutnea, la grasa parda est en la regin
superior torcica y paravertebral, rea interescapular, cuello, axilas y alrededor
de los grandes vasos sanguneos (esta es su principal fuente de produccin
calorfica, desdobla la grasa parda en triglicridos y cidos grasos). Estos
depsitos estn limitados y puede llegarse en caso de fro a la acidosis
metablica por excesivo consumo de oxgeno. Tampoco es bueno llegar a la
hipertermia (que tambin provoca combustin de energa). El centro
termorregulador tarda unos das en autorregularse desde el nacimiento. La
temperatura debe estar entre 36-37C.
Adems a todo lo anterior se suma que la superficie corporal del recin nacido
es mayor en relacin al peso que la del adulto, y la prdida de calor est
relacionada directamente con la superficie corporal y el peso, de manera que a
mayor superficie corporal en relacin con la masa corporal mayor prdida
calrica.
Para evitar todos estos problemas el R.N. debe estar en una zona de
neutralidad trmica, que es aquella en la que se mantiene la temperatura
corporal normal con el mnimo consumo de energa posible (O
2
ml/kg/min). Esta
zona variar segn la edad del recin nacido, el peso y el que est o no vestido.
Para el mantenimiento de la temperatura corporal adecuada hay que evitar los
mecanismos de prdida calrica.

Mecanismos de prdida calrica
Son la conduccin, evaporacin, irradiacin y conveccin.

153
a) Conduccin: contacto directo de la piel con superficies ms fras
(pesabebs, mesa de exploraciones).
b) Evaporacin: el lquido se convierte en vapor. El ambiente
extrauterino puede estar ms caliente y menos hmedo y adems
el R.N. sale hmedo del interior del tero materno. El nio pierde
calor despus del bao.
c) Irradiacin: cuando se acerca a superficies ms fras (sin llegar a
contactar). Ej. Cuna cerca de pared fra.
d) Conveccin o transmisin: por desprendimiento de calor desde la
superficie corporal hacia el aire ambiente ms fro.

Cuidados que favorecen el mantenimiento de la temperatura son:
a) secado rpido y exhaustivo
b) fuente de calor
c) contacto piel con piel madre-nio (importante).

2) Funcin gastrointestinal
La absorcin, digestin y metabolismo de alimentos es limitada en el R.N. Slo
esta adaptado para recibir leche. Su capacidad gstrica (volumen) tambin es
limitada, de 20 a 30 ml. La digestin la hace en 2-3 o 4 horas. Su intestino es
proporcionalmente ms grande que el del adulto y hay ms clulas secretoras
por tanto su absorcin es mayor (para un rpido crecimiento). Puede existir
reflujo gastroesofgico fisiolgico durante las 3 primeras semanas de vida, as
como clicos abdominales y aerofagia. Las primeras heces que el R.N. expulsa
se les llama meconio. Se expulsan en las primeras 24 horas de vida y su
aspecto es verdoso, se le llama alquitranoso. Son restos de clulas epiteliales
que se descaman, sales biliares y lquido amnitico. Tras la expulsin del
meconio a las heces se les llama de transicin (segundo y tercer da de vida)
con aspecto verdoso, amarronado y conforme se instaura la lactancia materna
son de color dorado: son las heces de leche desde el cuarto o quinto da. El
nmero de deposiciones vara desde 1 al da, a 1 por cada toma. Al valorar el
ano del R.N. se valora su permeabilidad, para ello se introduce una sonda
lubricada 3-4 cm. La existencia de meconio fuera no es indicativo de
permeabilidad anal ya que puede haber una fstula perianal por la que salen las
heces.

3) Funcin urinaria
La filtracin glomerular y el gasto urinario estn disminuidos en el neonato, que
tiene dificultades para concentrar la orina. Esta orina es amarilla clara, inodora y
la frecuencia de miccin es de 15-20 veces / da. La vejiga tiene capacidad
limitada en las primeras horas de vida, cuando almacena unos 15ml de orina,
involuntariamente la expulsa. Esto es en los primeros das, a la semana la
capacidad es de 200ml. El recin nacido debe micionar en las primeras 24
horas de vida y se debe registrar en los registros de enfermera. Si excede de
48 horas sin miccionar habr que comunicarlo. A veces la orina es de color
rojizo (polvo de ladrillo), esto es por la eliminacin de cristales de cido rico.
Se le llama infarto rico del R.N. (no es patolgico).

154

4) Funcin neurolgica
El S.N.C. es el ms inmaduro al nacimiento. Tiene una maduracin importante
en el tercer trimestre pero las conexiones no estn completadas y de ah que
haya movimientos incoordinados, etc. Las funciones de la corteza cerebral
superior no estn definidas. Se valora:
a) Estado de alerta. Debe observarse la apertura espontnea de los prpados
y los movimientos de los ojos, cara y extremidades, as como la respuesta
ante estmulos. Predhlt identific 5 estados de sueo-vigilia; los estados 3 y
4 son los ms eficaces para la valoracin neurolgica y para tomar las
constantes vitales.
Estado 1.- R.N. con ojos cerrados, respiracin regular, tranquila y sin
movimientos de extremidades.
Estado 2.- neonato con ojos cerrados, con respiracin irregular y
movimientos pequeos de sus extremidades.
Estado 3.- es ideal para valorar el estado neurolgico del neonato. Ojos
abiertos, tranquilo, y movimientos poco amplios.
Estado 4.- estado de alerta, ojos abiertos, respiracin estimulada y
movimientos ms amplios.
Estado 5.- llorando, con brazos abiertos y movimientos muy dinmicos.
Intranquilo.
b) Tambin se debe hacer examen motor que consiste en comprobar que el
R.N. tiene una serie de movimientos pasivos tpicos, no coordinados y
espontneos, y una serie de movimientos activos cuando sometemos al
R.N. a estmulos y responde a ellos. Adems el R. N. tiene una actitud tpica
de flexin y valoraremos y tendremos en cuenta su tono y fuerza muscular.

Son tpicos del R.N. reflejos arcaicos o primarios que suelen desaparecer al
quinto mes de vida. La ausencia de estos reflejos es sinnimo de depresin
neurolgica. No obstante su presencia no es indicativa de perfecto estado
neurolgico. Debemos estar en alerta ante un nio muy activo o que est
sumamente aletargado (hipotnico).

Los reflejos que se exploran en el R.N. son:
A) Reflejo tnico del cuello: cuando le giramos la cabeza hacia un lado l
realiza una extensin de la extremidad superior del mismo lado, y flexin
de la extremidad superior del lado contrario (o sea, cabeza hacia
derecha, brazo derecho extendido y mano parcialmente abierta, y brazo
izquierdo flexionado y puo cerrado, y viceversa).
B) Reflejo de moro o abrazo: consiste en soltar al R.N. sobre una superficie
(desde incorporado) y ver si abduce los brazos (los abre), llora y los lleva
otra vez hacia el trax (los aduce).
C) Reflejo de la marcha automtica: cuando lo cogemos por las axilas y lo
movemos hacia delante da 2 o 3 pasos.
D) Reflejo plantar o de presin plantar: cuando se le pone un dedo en la
planta del pi lo intenta agarrar.

155
E) Reflejo de prensin palmar: se le dan los dedos en la palma de la mano,
se agarra con fuerza, se sube y vuelve a caer.
F) Reflejo perioral o de los puntos cardinales o de bsqueda: se le estimula
la comisura de la boca o cerca en la mejilla, y busca hacia la parte que
se estimula (vuelve la cara hacia ese lado).
G) Reflejo de succin: en la lactancia materna cuando introducimos un dedo
o el lado cubital de la mano, o al acercarle algo a los labios hace
movimientos de succin. Este reflejo est presente desde el sptimo mes
de gestacin.
H) Reflejo de Babinski: cuando estimulamos un pie con algo punzante y
tiende a extender los dedos (al revs que nosotros). Es un reflejo
piramidal.

c) Adems debemos hacer un examen sensorial:
A) Ccleo palpebral: para comprobar si oye. Damos un golpe en el plano en
el que l beb se encuentra y el nio cierra los ojos.
B) En los primeros meses de vida el R.N. es algo miope hasta que adapta el
globo ocular. Al segundo o tercer mes ya ve bien. Le gustan los objetos
luminosos y las caras.
C) Los recin nacidos tienen desde el primer momento el sentido del gusto y
del olfato bien desarrollados, identifican el olor materno (el olor de quien
les amamanta). En cuanto al gusto, cuando algo no les gusta sacan la
lengua o hacen gestos raros con la boca.
D) Al tacto los recin nacidos tambin responden muchas veces haciendo
muecas con la cara.

BIBLIOGRAFA
Barcelona. 2001.
GUYTON AC, HALL JE. Tratado de fisiologa mdica. 9 ed. . McGraw-Hill.
Interamericana. Madrid. 1996.
Mxico.1999.
YEO H. Nursing the neonate. Oxford: Blackwell Science, 1998.


156
Tema 21. ATENCIN DE ENFERMERA AL RECIN NACIDO NORMAL

PRINCIPIOS BSICOS DE LA ATENCIN
Los cuidados al R.N. son los que se dispensan al recin nacido durante la
poca neonatal. Debido a la vulnerabilidad de dicho recin nacido y por la
mortalidad y morbilidad asociadas, deben ser cuidados de calidad.
Basamos la asistencia en unos puntos fundamentales:
1) Facilitar la adaptacin cardiorrespiratoria, las vas areas superiores deben
estar libres de secrecin.
2) Mantenimiento de la temperatura corporal (importante), el neonato pierde
calor con facilidad; debe encontrarse en la zona de neutralidad trmica.
3) Fomentar el vnculo afectivo paterno-materno-filial.
4) Proporcionar alimentacin adecuada. Fomentar la lactancia materna.
5) Evitar las agresiones al R.N. (por ejemplo situaciones spticas).

DIAGNSTICOS ms FRECUENTES
1) Termorregulacin ineficaz r/c la capacidad limitada de adaptacin a la
temperatura ambiente.
2) Riesgo de aspiracin o limpieza ineficaz de las vas respiratorias r/c el moco
orofarngeo (o con los detritus del parto).
3) Actitud paternal anormal r/c el afecto
4) Alteracin de la nutricin, por defecto r/c retraso en el amamantamiento,
ingesta escasa, posibilidad de hipoglucemia.
5) Riesgo de infeccin r/c una produccin escasa de factores inmunes.

ACTUACIN EN LA SALA DE PARTOS. CUIDADOS INMEDIATOS
Antes del nacimiento la enfermera debe prever:
a) buen ambiente trmico (24C) para el recin nacido en la sala de partos.
b) material necesario y ante posible urgencia obsttrica o neonatal preparar
tambin material especializado (sistema de aspiracin de oxgeno, etc.).
c) controlar la entrada y salida de personas del paritorio para prevenir
infecciones.
d) lavado riguroso de manos y brazos antes de manipular al R.N. para evitar
infecciones horizontales ya que el feto emerge de un medio estril. Adems
debemos tener en cuenta que el feto se encontraba en un ambiente
tranquilo, sin mucha luz, de manera que la vida extrauterina en los primeros
momentos supone una fuente de estrs para el neonato.

En la sala de partos:
1) Pinzamiento del cordn (se usa el clampaje de Hollister o pinza de Hollister)
y corte.
2) Aspiracin de secreciones y detritus del parto; la aspiracin de secreciones
no la necesitan todos los R.N., pero con ello se garantiza la permeabilidad
de las vas areas para las primeras respiraciones. La aspiracin debe ser
suave, con presin negativa y poco vigorosa ya que se pueden provocar
bradicardias y situaciones o perodos de apnea (por reaccin vagal), o daar
la mucosa orofarngea. Se empieza a aspirar la orofaringe y despus las

157
fosas nasales. Se elimina lquido amnitico, sangre, etc. Se introduce la
cnula sin aspirar y se retira aspirando 15-20 s cada vez. La presin
negativa que se aplica es de 20 cm de H
2
O.
3) Secado exhaustivo del R.N. El R.N. emerge con lquido amnitico que se
evapora y provoca enfriamientos mayores. La cabeza es lo primero que se
seca por su mayor superficie. El secado debe ser por contacto, no frotando.
4) Contacto con la madre, piel con piel. Este contacto preserva la temperatura
y favorece el vnculo afectivo.
5) Fuente de calor radiante; se usan cunas trmicas con lmparas de
infrarrojos (colocada a 60 cm del nio). Evitar las corrientes de aire.
6) Apoyo al inicio del vnculo lactante-padres favoreciendo: contacto, intimidad
y lactancia materna.
7) Identificacin: Los recin nacidos deben salir identificados de la sala de
partos al lugar donde van a quedarse. Se plasma la huella del dedo ndice
de la madre y de la planta del pi del nio. Adems se coloca un brazalete
en la mueca o tobillo del neonato con el nombre y apellidos de la madre,
del nio, nmero de habitacin, grupo sanguneo y factor Rh, y da del parto
(es ms conveniente la colocacin de la pulserita en el tobillo, sin que est
muy apretada, ya que es ms difcil que se caiga).
8) Control de peso: Se debe hacer bien el pesaje y colocar algn aislante para
que el nio no tenga contacto con el fro metal de la bscula.
9) Control de las constantes vitales del neonato: no se suele tomar en el
paritorio (en algunos hospitales si lo hacen). Se suelen medir frecuencia
cardiaca y respiratoria. La tensin arterial y temperatura, as como la
saturacin de oxgeno, slo cuando haya algun problema que lo haga
necesario.
10) Profilaxis ocular: antiguamente se le ponan gotas con nitrato de plata. Hoy
da se administran colirios o gotas oftlmicas con eritromicina al 1% (aunque
tambin puede usarse aureomicina, tobramicina o rifampicina) para prevenir
la oftalmia gonoccica o conjuntivitis neonatal (producida por Neisseria
gonorrea). Previo a la administracin del antibitico se realiza aseo ocular
con suero fisiolgico Tambin se debe administrar a los nios nacidos por
cesrea. Se administra durante ms tiempo si hay signos de conjuntivitis.
11) Administracin de vitamina K: la vitamina K es un componente esencial de la
coagulacin de la sangre producida por una bacteria intestinal. En general,
los bebs tienen bajos niveles de esta vitamina y la inmadurez del hgado
del R.N. determina tambin la falta de factores de coagulacin. Adems el
ayuno del R.N. hace que no se sintetice vitamina k en el intestino. Por tanto
para prevenir la enfermedad hemorrgica del recin nacido se administran
0.5 mgr en nios con peso inferior a 2.500 gr y 1 mg en nios con peso
superior, mediante puncin intramuscular en la cara anterolateral del muslo
con ngulo de 45. Tambin se puede administrar va oral (2 mgr).
12) Extraccin de sangre del cordn umbilical:
a) para determinacin de grupo sanguneo y factor Rh del R.N.
b) prevenir errores metablicos congnitos (prueba de hipotiroidismo
congnito y de fenilcetonuria). Si se detectan ciertos problemas

158
cerebrales debidos a la fenilcetonuria se pueden resolver con dieta y
otras medidas teraputicas.
13) Administracin de vacuna antihepatitis B, es obligatoria en nuestra
comunidad justo tras el nacimiento. La pauta de administracin a seguir es
0, 2, 6 meses y 11-12 aos.
14) Test de APGAR: se valora la adaptacin cardiorrespiratoria, el grado de
vitalidad y el grado de adaptacin a la vida extrauterina del R.N. Se realiza al
minuto y a los 5 minutos. Al minuto es para ver cmo se ha adaptado al
nuevo ambiente y para ver qu maniobras necesita. A los 5 min. es para ver
qu efecto han tenido las maniobras realizadas. Cuadro 1.

159

Cuadro 1. TEST DE APGAR
Test de APGAR 0 1 2
Frecuencia Cardiaca Ausente < 100lats/min. > 100lats/min.
Respiracin Ausente Irregular, llanto
dbil
Regular, llanto
fuerte
Tono muscular Plcido, ausencia
de movimientos
espontneos
Hipotnico, flexin
extremidades
Buen tono,
movimientos
espontneos
Color Cianosis, palidez Acrocianosis Sonrosado
Respuesta a
estmulos
Sin respuesta Muecas Tos o estornudo
Puntuaciones:
De 0 a 3: Neonato intensamente deprimido.
De 3 a 7: Moderadamente deprimido.
De 7 a 10: Estado satisfactorio.

No suele haber una puntuacin de 10.

ASISTENCIA EN LA UNIDAD DE HOSPITALIZACIN
Tras el parto el R.N. es trasladado a la nursery o bien al lado de la cama de su
madre (rooming-in).
1) Nursery: internamiento conjunto de neonatos. Muchas cunitas, debe haber
una buena limpieza e iluminacin. Las ventajas son:
a) Permite una asistencia ms especializada por personal
cualificado.
b) Vigilancia ms estrecha.
c) Mayor descarga y descanso de la madre.
2) Rooming-in: la mayor parte de las horas las pasa el nio con los padres. Las
ventajas son:
a) Los padres enseguida empiezan a conocer a su hijo (vnculo
afectivo).
b) Facilita el aprendizaje de los padres.
c) Reduce la incidencia de infecciones cruzadas.

Hoy da en los hospitales se suele dar una mezcla de los sistemas anteriores. El
neonato est en el nido y para la alimentacin y para establecer el vnculo se lo
llevan a la madre.
El personal de Enfermera debe manejar:
1) Historia de la madre.
2) Historia del nio.
3) Hoja del parto (partograma).
4) Hacer valoracin del test APGAR y del cordn umbilical.

CUIDADOS DIARIOS
1) Control de peso

160
2) Control de constantes: al principio cada 15 min., despus en cada turno.
El pulso y la respiracin deben tomarse en un minuto completo. La
primera vez la temperatura se ha de tomar en el recto para valorar si hay
perforacin anal. Nunca se debe dejar al nio con el termmetro puesto.
3) Higiene y cuidado del cordn: se debe posponer el bao hasta que se
cae el cordn umbilical (ya que al mojarlo sufre maceracin y se retrasa
su cada). Mientras tanto se le baa por partes. El cordn se desprende
entre el 7 y 10 da. Se deben hacer dos curas diarias con antisptico
(normalmente alcohol de 70), o siempre que se manche de orina o
heces. Para las curas se debe hacer lavado de manos previo (para evitar
infecciones cruzadas).
4) Alimentacin: se le suele alimentar oralmente en la primera hora tras el
nacimiento. Pecho o bibern.
5) Eliminacin: valorar y registrar las micciones y deposiciones: la
consistencia, frecuencia y el aspecto.
6) Valorar vmitos: puede haber regurgitaciones (inmediatamente despus
de comer), normalmente es por inmadurez del sistema digestivo. Hay
tres tipos de vmitos que hay que seguir de cerca:
a) De intolerancia: cuando administramos mal los alimentos.
b) Vmitos hemticos: a veces son restos que ha tragado en el parto,
otras veces es una hemorragia digestiva. Otras veces es sangre
procedente de las grietas del pezn.
c) Vmito bilioso (color verdoso): si no hay emisin de heces
podemos estar ante una obstruccin intestinal.
7) Vigilancia neurolgica: velar por su estado de sueo-vigilia (estado de
alerta). Valorar el tono muscular y movimientos del R.N. Distinguir entre
las posibles convulsiones y movimientos clnicos en algunos neonatos.
Los movimientos clnicos son involuntarios, de mucha amplitud,
asimtricos y de corta duracin. Las convulsiones tienen menos amplitud
pero duran ms (parpadeo repetitivo, chupeteo). Hay que estar alerta
ante cualquier anormalidad neurolgica.

ASESORAMIENTO A LOS PADRES
1) Habitacin
2) Vestido
3) Alimentacin
4) Bao e higiene
5) Cordn umbilical
6) Recomendaciones generales

BIBLIOGRAFA
Madrid. 2003.
Barcelona. 2001.

161
Mxico.1999.
Louis: Mosby, 1999.


162
Unidad temtica VII: Atencin de Enfermera al Recin Nacido con
Problemas de Salud.

Tema 22. VALORACIN DEL RECIN NACIDO DE ALTO RIESGO.
CUIDADOS DE ENFERMERA.

CONCEPTO DE RECIN NACIDO DE ALTO RIESGO
Es el neonato que debido a su historia perinatal (adaptacin a la vida
extrauterina) o a los antecedentes obsttricos o genticos de la madre, presenta
mayor probabilidad (con respecto a la media de la poblacin) de enfermar, morir
o quedar con secuelas, por ello, necesita una atencin y cuidados especiales.

CATEGORAS DE RIESGO
Las categoras de riesgo estn hechas en base a:
a) edad gestacional (pretrmino o prematuro y postrmino o
posmaduro).
b) problemas relacionados con el peso: R.N. de bajo peso o de peso
elevado.
c) problemas maternos (hijos de madre diabtica, hipertensa, con
hepatitis, con rubola, drogadicta, etc.).
d) traumatismos del neonato durante el parto (rotura de clavcula,
fractura de fmur, traumatismos craneoenceflicos, etc.).

VALORACIN DE LA EDAD GESTACIONAL
- poca prenatal:
a) edad gestacional (con F.U.R.)
b) medidas corporales fetales (biometra en ecografas)
c) estudio del lquido amnitico (se estudia la madurez funcional de rganos y
sistemas, sobre todo del sistema respiratorio, el coeficiente lecitina-
esfingomielina, creatinina en la orina, etc.)
- Tras el nacimiento
a) madurez neuromuscular
b) madurez fsica
Estos criterios los identific Dubowitz en 1970. Despus los simplific Ballard, y
Constantine y cols. los modificaron en 1987. Posteriormente, Ballard estableci
la New Ballard Score en 1991 que incluye a los R.N. muy inmaduros.
La madurez fsica es valorada mediante seis criterios: piel, lanugo, surcos
plantares, mamas, oreja y genitales; la madurez neuromuscular se mide
mediante seis parmetros que valoran la postura y tono en las extremidades del
R.N. (postura, mueca, rebote del brazo, ngulo poplteo, signo de la bufanda y
maniobra taln-oreja). Cada uno de los parmetros que se observan y valoran,
tanto en la madurez fsica como neuromuscular, se les asigna una puntuacin
con un mnimo de -1 para inmadurez extrema y un mximo de 4 o 5 para
posmadurez. La puntuacin final se correlaciona con las semanas de gestacin.
La madurez fsica:
Las reas de evaluacin incluyen:

163
o la textura de la piel (es decir, pegajosa, suave, descamada).
o el lanugo (vello fino y suave que cubre el cuerpo del beb) - est
ausente en los bebs inmaduros; aparece con la madurez y
desaparece nuevamente con la posmadurez.
o los pliegues plantares, los pliegues en las plantas de los pies
pueden estar ausentes o cubrir todo el pie, en funcin de la
madurez.
o los senos, se evalan el espesor y tamao del tejido mamario y de
la areola (anillo oscuro alrededor de cada pezn).
o los ojos y odos, ojos fusionados o abiertos y cantidad de cartlago
y rigidez del tejido del odo.
o los genitales, masculinos, presencia de los testculos y aspecto del
escroto (entre suave y arrugado).
o los genitales, femeninos, aspecto y tamao del cltoris y de los
labios.
La madurez neuromuscular:
Se realizan seis evaluaciones del sistema neuromuscular del beb. Se
evala:
o la postura, posicin que adopta el beb con respecto a sus brazos
y piernas.
o el ngulo de flexin, grado en que las manos del beb pueden
flexionarse hacia las muecas.
o la flexin automtica del brazo o rebote del brazo, grado en que
los brazos del beb "vuelven" a la posicin de flexin.
o el ngulo poplteo, grado de extensin de las rodillas del beb.
o el signo de la bufanda, grado en que los codos se pueden cruzar
sobre el trax del beb.
o la maniobra taln-oreja, grado en que se pueden acercar los pies
del beb a sus orejas.
Tras esta valoracin si el neonato tiene:
-10 puntos corresponden a 20 semanas de gestacin
-5 puntos corresponden a 22 semanas de gestacin
0 puntos corresponden a 24 semanas de gestacin

164

CLASIFICACIN DEL RECIN NACIDO
Recordemos esta clasificacin:
- Segn edad gestacional
a) Pretrmino: antes de 37 semanas de gestacin
b) A trmino: desde 38 a 42 semanas de gestacin
c) Postrmino: nace tras las 42 semanas de gestacin

- Segn peso para la madurez estimada
a) De bajo peso para su edad gestacional (por debajo del percentil 10)
b) Peso adecuado para su edad gestacional (entre percentil 10 y 90)
c) De peso elevado para su edad gestacional (por encima del percentil 90)

- Lubchenco simplifica esta clasificacin grficamente combinando edad y
peso, asignando al neonato una de las nueve categoras siguientes:
a) Pr GEG: pretrmino grande para su edad gestacional
b) Pr AEG: pretrmino adecuado para su edad gestacional
c) Pr PEG: pretrmino pequeo para su edad gestacional
d) T GEG: trmino grande para su edad gestacional
e) T AEG: trmino adecuado para su edad gestacional
f) T PEG: trmino pequeo para su edad gestacional
g) Po GEG: postrmino grande para su edad gestacional
h) Po AEG: postrmino adecuado para su edad gestacional
i) Po PEG: postrmino pequeo para su edad gestacional

VALORACIN DE ENFERMERA
Los R.N. de alto riesgo van a unidades de cuidados intensivos, cuidados
medios o cuidados mnimos: estos son tres niveles de asistencia distintos en
funcin de la gravedad del nio. Aqu el trabajo de enfermera resulta crucial ya
que se debe hacer mucha observacin y valoracin (el nio slo llora o se
mueve pero no habla). El enfermero puede observar cambios de actitud,
vmitos, color de la piel, problemas de asfixia, etc. La deficiencia de esta
observacin puede llevar a la muerte de un R.N. sin darnos cuenta. Adems las
medidas de asepsia son muy importantes.
El cuidado enfermero de los nios de riesgo requiere:
a) Anticipacin.
b) Planificacin de cuidados presentes o posibles.
c) Intervencin y aplicacin de los tratamientos prescritos.
d) Estar familiarizados con el manejo del utillaje, a veces muy
sofisticado.
e) Ser sensibles a las necesidades de los padres cuando se
enfrentan a la enfermedad, muerte del hijo o riesgo de secuelas.


165
Los datos que se deben valorar son:
1) Historia del embarazo: edad gestacional (tomamos datos que nos dicen
como evolucion, problemas que tuvo, controles de salud, etc.).
2) Historia del trabajo de parto y del parto en s: partograma, (frmacos
administrados, tiempo de dilatacin, expulsivo, instrumentos obsttricos o
no, valoracin inicial del R.N., etc.).
3) Estado actual del neonato: puntuacin APGAR al minuto y a los cinco
minutos de vida (valoracin de su morfologa y caractersticas, de su
fisiologa, micciones, evacuacin de meconio, etc.).
4) Informacin sobre la interaccin padre-madre-hijo (capacidad de los padres
para establecer contacto visual con el neonato cara a cara, hablarle,
tocarle, acariciarlo; hacer planes de futuro, etc.).

OBJETIVOS DE LA ATENCIN DE ENFERMERA
1) Disminuir las situaciones que pueden alterar el funcionamiento fisiolgico del
neonato (Ej. dejar la incubadora abierta, temperatura, etc.).
2) Observar signos de cambio (Ej. coloracin).
3) Interpretar los datos del laboratorio y otras exploraciones.
4) Conservar la energa del lactante (mantener la temperatura del neonato
dentro de los lmites de la zona de neutralidad trmica).
5) Favorecer el establecimiento de ciclos (vigilia-sueo, etc.).
6) Estimular el desarrollo del nio (psicomotriz).
7) Ayudar a los padres a establecer una vinculacin positiva con el neonato.

DIAGNSTICOS DE ENFERMERA
1) Deterioro del intercambio gaseoso
2) Patrn respiratorio ineficaz
3) Riesgo de alteracin de la temperatura corporal
4) Termorregulacin ineficaz
5) Posible alteracin de la nutricin por defecto
6) Riesgo de aspiracin
7) Dificultad para la lactancia materna
8) Alteracin potencial en el volumen de lquidos por dficit o por exceso
9) Posibilidad de alteracin de los problemas de eliminacin
10) Riesgo de infeccin
11) Deterioro de la integridad cutnea
12) Alteracin de los procesos de relacin de la familia y patrones familiares

BIBLIOGRAFA
BALLARD JL, et al. New Ballard Score, expanded to include extremely
premature infants. J Pediatr. 119:417, 1991.
Barcelona. 2001.
JUEZ G, VENTURA-JUNC P. Evaluacion de la edad gestacional y del
crecimiento intrauterino.
http://escuela.med.puc.cl/paginas/publicaciones/ManualPed/RNEvalEG.html,
2002.

166
LUBCHENCO O, HANSMAN CH, DRESSIER M, BOYD E. Intaruterine grwth as
estimated from liveborn birth-weight data at 24 to 48 weeks of gestation.
Pediatrics, 32:793-800, 1963.
Mxico.1999.

167
Tema 23. ATENCIN DE ENFERMERA AL RECIN NACIDO PRETRMINO

CONCEPTO
Es aquel R.N. que nace antes de la 37 semana de gestacin y despus de la
20 (segn la Organizacin Mundial de la Salud).
Se establecen cuatro categoras de inmadurez:
a) Desde 20 a 25 semanas es un gran prematuro con escasas posibilidades de
supervivencia y grandes secuelas si lo hace.
b) Prematuridad grave, desde 26 a 30 semanas.
c) Prematuro moderado, desde 31 a 35 semanas.
d) Prematuridad lmite, desde 36 a 37 semanas.

CAUSAS E INCIDENCIA
No se habla de una nica causa, ni siquiera se sabe a qu se debe la
prematuridad. Hay factores asociados:
a) factores maternos (edad materna, infecciones, enfermedades
maternas, etc.).
b) factores obsttricos y ginecolgicos (incompetencia cervical,
malformacin uterina, placenta previa, desprendimiento de
placenta, etc.).
c) factores fetales (malformaciones fetales, embarazo gemelar, etc.).
d) factores sociales (tabaco, droga, pobreza, malnutricin, etc.).
e) factores iatrognicos (ej. enfermedad materna que determina una
cesrea electiva).
La incidencia de prematuros en Espaa es de un 7%.

CARACTERSTICAS ANTROPOMTRICAS Y MORFOLGICAS
El principal problema de estos recin nacidos es la inmadurez, de manera que
cuanto ms pretrmino es el R.N., ms inmadurez presenta y ms cuidados
especializacos requiere. El peso oscila entre los 500 gr y 2250 gr en los
pretrmino lmite, siendo la talla proporcional a su grado de inmadurez.
Tienen la cabeza ms voluminosa que el R.N. normal. La cabeza supone la
cuarta parte de su longitud. Las fontanelas estn ms abiertas de lo normal, las
lneas de las suturas son anchas y los huesos blandos y acabalgados (los
parietales se acabalgan sobre el frontal y sobre el occipital).
Presentan la cara o fascies de mueco, edematizada; tienen cara de viejos, sin
pelos en las cejas, los cartlagos auriculares tienen poca consistencia de
manera que se quedan pegados sin efecto rebote.
La piel es brillante, delgada de color rojo intenso y se distinguen bien los vasos
sanguneos ya que no hay desarrollo de la grasa subcutnea. Apenas tienen
desarrollo del tejido muscular.
Si el R.N. es braquitipo (con extremidades cortas) el prematuro lo es ms, y
presenta extremidades ms delgadas con escasa masa muscular. Apenas hay
surcos plantares.
En las bolsas escrotales no han descendido los testculos, el escroto no esta
rugoso y tiene aspecto edematoso.

168
Cuanto ms prematuro es el R.N., menor talla, peso y permetros torcico,
abdominal y ceflico. Cuando el permetro torcico es menor de 23 cm, este
suele ser incompatible con la vida. Las mamilas estan poco desarrolladas y el
dimetro es inferior a 0,75 cm. En general presentan hipotona generalizada.

ADAPTACIONES FISIOLGICAS
a) Sistema respiratorio, el intercambio gaseoso pulmonar (de O
2
y CO
2
) es
difcil por:
a) Dficit de sustancias tensoactivas que son las que hacen que haya una
correcta expansin pulmonar alveolar (coeficiente lecitina/esfingomielina
alterado).
b) Menor nmero de sacos alveolares.
Todo esto hace que el prematuro tenga problemas de insuficiencia respiratoria,
sufre el sndrome de membrana hialina, hipoxemias y cuadros acidticos. En
general tienen movimientos respiratorios rpidos, superficiales e irregulares, y a
veces tiraje intercostal y perodos de apnea de 5 a 10 segundos.
b) Termorregulacin:
a) Menor capacidad para producir calor; la grasa parda se deposita en los
ltimos meses de gestacin y por tanto tienen deficiencia de esta. El
calor entonces se produce por oxidacin de glucosa y cidos grasos
libres. Sin embargo los depsitos de glucosa en el hgado tambin son
mnimos por su inmadurez (el glucgeno se deposita al final de la
gestacin), y de ah la dificultad para generar calor. A todo esto se suma
el escaso desarrollo muscular y no tienen mecanismo de tiritona
(contraccin muscular).
b) Mayor predisposicin a perder calor por:
a) existe una desproporcin entre superficie corporal y peso, mayor
que en el recin nacido normal
b) como tienen escasa grasa subcutnea los vasos sanguneos
afloran ms a la superficie y pierden ms calor
c) actitud del pretrmino deflexionada mostrando ms superficie
corporal con lo cual pierde ms calor
Luego debemos mantener un medioambiente adecuado (mantenerlos en zona
de neutralidad trmica).
b) Sistema digestivo;
Cuando nace est completo pero funcionalmente es inmaduro en cuanto
a deglucin, digestin y absorcin. Tiene dificultad para transformar las
protenas en aminocidos, dificultad para disolver las grasas (no se
produce lipasa pancretica, etc.). A veces presentan intolerancia a la
lactosa. Tienen capacidad gstrica muy pequea para las necesidades
energticas que tiene (mayores requerimientos nutritivos de estos R.N.).
En general, los reflejos de succin y deglucin estan disminuidos o
ausentes cuando el nio nace en la semana 34 o antes.
Adems la inmadurez se relaciona y puede afectar a otros sistemas, ej.
si tienen deficiente la deglucin se puede producir asfixia si el alimento
va a los pulmones.

169
Como la succin es dificultosa, se fatigan fcilmente y esto hace que
aumente el gasto energtico y el consumo de oxgeno. Se puede
presentar la enterocolitis necrotizante (NEC), es la falta de aporte de
oxgeno y sangre a la mucosa intestinal en un intento de llevar la sangre
a los rganos centrales que puede provocar necrosis del tejido intestinal
e intolerancia a alimentos.
c) Sistema renal;
Menor filtracin glomerular porque hay menor volumen de sangre. Puede
haber problemas de equilibrio cido-base.
Hay oliguria, anuria y todo esto suele estar asociado a cuadros de
hipotensin severa. Son cuadros metablicos graves.
Tienen dificultad para concentrar y excretar la orina con lo que puede
llevar a una sobrehidratacin o deshidratacin (al administrar o no
lquidos).
Es fcil encontrar glucosa en la orina (glucosuria) y escape de
bicarbonato en orina, por mayor excrecin. El cido lctico que es lo que
tiene que eliminar lo retienen y se dan as cuadros de acidosis.
Tienen dificultad para eliminar ciertos frmacos que pueden ser
nefrotxicos.
d) Sistema heptico;
El glucgeno se almacena y reserva en hgado al final de la gestacin.
Luego las reservas son escasas. Tambin tiene falta de hierro por la
misma razn. Luego es propenso a hemorragias. Adems tambin tienen
dficit porque el hierro est presente en muchos de sus procesos
metablicos y porque se les extrae mucha sangre para analtica.
e) Sistema inmune;
La Ig G pasa de la madre al feto a travs de la placenta (inmunidad
pasiva) y previene al R.N. de infecciones vricas y bacterianas. El R.N.
normal a los tres meses empieza a crear su propia inmunidad. En los tres
ltimos meses de gestacin se crea esta inmunidad. Luego el pretrmino
est inmaduro inmunolgicamente. La Ig A pasa por la leche materna y
esta protege contra infecciones a la mucosa digestiva.
Tambin est debilitada la piel que debe actuar como barrera fsica, es
delgada, dbil y propensa a escoriaciones. Luego puede ser puerta de
entrada de infecciones nosocomiales.
f) Reactividad y conducta;
La reactividad suele estar disminuida o a veces ausente. Presenta ciclos
de sueo-vigilia alterados. Sus reflejos son ms dbiles o estn
ausentes, su llanto es dbil, el tono muscular escaso, presentan deflexin
de extremidades, S.N. deprimido y la interaccin con el medio ambiente
es por tanto menor.

CUIDADOS DE ENFERMERA
Valoracin
1) Frecuencia y esfuerzo respiratorio; se usa el Test de Silverman: valora el
grado de dificultad respiratoria del R.N. Valora los movimientos torcicos
y abdominales en la respiracin (elevacin del trax y el abdomen), tiraje

170
intercostal (o depresin intercostal en la inspiracin), la retraccin
xifoidea (hundimiento del xifoides en la respiracin), dilatacin de las alas
nasales o aleteo nasal y quejido o gemido espiratorio. Cuadro 2.

Cuadro 2. TEST DE SILVERMAN
SIGNOS 0 1 2
Gemido espiratorio Ausente Audible con
estetoscopio
Audible sin
estetoscopio
Aleteo nasal Ausente Dilatacin mnima Aleteo marcado
Tiraje intercostal Ausente Dbil Marcada
Retraccin xifoidea Ausente Apenas visible Marcada
Concordancia
toraco-abdominal
Sincronizados Poca elevacin en
inspiracin
Discordancia o
balanceo

A mayor puntuacin ms dificultad respiratoria.

2) Frecuencia cardiaca del R.N.
3) Vigilancia adecuada de concentracin de oxgeno que se administra por
gafas nasales, por mascarilla o por campana.
4) Coloracin cutnea que nos da idea de la perfusin sangunea del
pretrmino.
5) Presin sangunea, T.A.
6) Temperatura.
7) Peso diario.
8) Estado nutricional, alimentacin enteral o parenteral.
9) Capacidad para la succin (un reflejo de succin dbil nos puede llevar a
intuir problemas neurolgicos, riesgo de asfixia, etc.).
10) Capacidad de los padres para cuidar al R.N.

1) Intolerancia a la actividad relacionado con su inmadurez
2) Limpieza de las vas areas inefectiva relacionado con inmadurez
respiratoria e inmadurez de musculatura torcica
3) Riesgo de aspiracin (broncopulmonar) relacionado con reflejo de
succin inmaduro
4) Deterioro del intercambio gaseoso relacionado con dficit de surfactantes
pulmonares
5) Hipotermia relacionado con mala o ineficaz termorregulacin
6) Riesgo de infeccin relacionado con la inmadurez de su sistema inmune
7) Alteracin de la nutricin: por defecto relacionado con intolerancia a la
alimentacin y menor capacidad gstrica

Cuidados de Enfermera
1) Cuidados respiratorios
a) Conservar la permeabilidad de las vas areas mediante:
- aspirando secreciones

171
- fisioterapia respiratoria
- cambios posturales
b) Colocar al neonato en buena posicin. La posicin ms correcta
es la que permite un drenaje natural de las secreciones (decbito
lateral).
c) Observar los signos de insuficiencia respiratoria Ej. cianosis,
aleteo nasal, etc., en definitiva todos los items del test de
Silverman.
d) Tratamiento con oxgeno (caliente y hmedo) para mejorar la
presin de O
2
arterial (por medio de clulas fotoelctricas se mide
la saturacin de oxgeno en sangre: pulsioxmetro).
2) Evitar prdidas de calor
a) Ambiente trmico estable (zona de neutralidad trmica).
b) Piel seca siempre (a veces transudan por la piel y hay que secar).
c) Mantener humedad ambiental (40-60%) para que las secreciones
sean ms fluidas y las prdidas transudativas por la piel sean
menores. Adems es ms fcil en un ambiente de humedad
mantener la temperatura del R.N.
3) Alimentacin
a) R.N. con peso >2000g, al pecho cuanto antes
- Ritmo cada 2-3 horas si lactancia materna y cada 3-4 horas si
lactancia artificial
- Toma inicial de 5 ml/kg peso/toma (Ej. 2000g, 10 ml)
- Aumentando 3-5 ml/toma/12 horas
- 120 cal/kg/da (o sea, unos 170 ml de leche al da). Se debe
conseguir esto alrededor de la primera semana de vida (como
referencia 100 ml de leche artificial al 13% proporcionan 70
caloras).
b) R.N. con peso entre 1500 y 2000g
- Toma inicial de 3-5 ml/kg peso/toma
- Aumentando 3-5 ml/toma/12 horas
- Finalidad: 120 cal/kg/da a la primera semana de vida (o sea,
unos 170 ml de leche al da).
c) R.N. con peso entre 1000 y 1500g
- Perfusin endovenosa (a su ingreso)
- Alimentacin enteral continua (AEC) a las 12-24 horas
(perfusin), o gavaje intestinal (se va inyectando el alimento
manualmente de forma intermitente)
- Toma inicial 24-36 ml/kg/da
- Aumentando 2 a 10 ml/da.
- Finalidad: 120 cal/kg/da a la primera semana de vida (o sea,
unos 170 ml de leche al da).
d) R.N. con peso<1000g
- Perfusin endovenosa (a su ingreso) y alimentacin parenteral
a los 5-6 das
- Toma inicial 12-24 ml/kg/da
- Aumentando 1, 2, 3, 4 ml/da.

172
4) Ingesta insuficiente de lquidos
Buena hidratacin en base a peso y edad postnatal. El R.N. tiene ingesta
adecuada de lquidos cuando:
- orina: 1ml/kg/2horas; densidad entre 1006 y 1013 y ausencia de
glucosuria.
- estado normoglucmico
- aumento de peso de 20-30g/da (progresivo, no repentino)
- pH sanguneo normal (>7.35)
- crecimiento de longitud y permetro ceflico (esto se constata a largo
plazo).
5) Hidratacin
- Observacin del estado general (signos de deshidratacin: fontanela
hundida, piel poco turgente, orina ms densa y menos cuantiosa;
signos de sobrehidratacin: anuria, edema, aumento repentino de
peso).
- Peso diario (siempre a la misma hora, con la misma bscula y con la
misma ropa).
- Administracin exacta de lquidos, sobre todo los endovenosos.
- Medicin de volumen y densidad de orina peridicamente.
- Balance de lquidos muy preciso.
6) Prevencin de infecciones
Uso adecuado de mascarillas, lavado de manos, medidas rigurosas de
asepsia (cambiar de bata al salir y entrar al lugar donde se encuentra el
R.N., etc.).
7) Fomentar interaccin
Cuando el neonato est en la incubadora tiene una visin distorsionada
de la realidad, slo ve luces, oye ruidos de alrmas, etc. que hay a su
alrededor. Se debe procurar una atencin continuada sin muchos
cambios de personal, y fomentar la interaccin con el nio.
8) Estimular al nio (tocndolo, hablndole, etc.). Continuidad de los
cuidadores (siempre los mismos). Los padres deben ayudar. Establecer
ciclos de sueo-vigilia ordenados.

Evaluacin/Resultados
1) Frecuencia y esfuerzo respiratorio normales.
2) Ausencia de infecciones.
3) Temperatura corporal normal.
4) Aumento de peso adecuado.

BIBLIOGRAFA
Barcelona. 2001.
Mxico.1999.

173
Louis: Mosby, 1999.


174
Tema 24. ATENCIN AL RECIEN NACIDO CON MALFORMACIONES
CONGNITAS

Las malformaciones congnitas pueden estar causadas por factores genticos
o ambientales. La incidencia es de 2 a 3%. Muchas anomalas congnitas
pueden ser mortales si no se corrigen a las pocas horas del nacimiento; otras
son muy visibles y causan estrs emocional a las familias. En todas ellas es tan
importante la asistencia al nio como a la familia tan angustiada que hay tras l.

A) Malformaciones gastrointestinales
B) Malformaciones que dificultan la respiracin
C) Malformaciones del sistema nervioso
D) Malformaciones del sistema esqueltico
E) Errores del metabolismo
F) Anomalas cromosmicas
G) Malformaciones del tracto genitourinario
H) Cardiopatas congnitas

MALFORMACIONES GASTROINTESTINALES
1) LABIO LEPORINO
Es una fisura que se presenta en el labio superior y que puede ser unilateral (en
un lado del labio) o bilateral (en ambos lados), y asociado al paladar hendido o
no. La incidencia es de 1 por cada 1000 nacidos vivos y es mas frecuente en
varones. La causa no est clara, aunque todo apunta a una causa gentica
aunque a veces aparece sin que haya historial gentico. Se produce por un
defecto en el proceso de fusin maxilar y premaxilar durante la quinta a octava
semana de la vida intrauterina. Puede afectar tambin a los orificios nasales
externos, al cartlago nasal, al tabique y las apfisis alveolares. La reparacin
es quirrgica.
1) Proporcionar alimentacin; usar tetina especial.
2) Eructar frecuentemente (tendencia aumentada a tragar aire y a los
vmitos reflejos).
3) Limpiar la hendidura con agua estril (para prevenir la aparicin de
costras antes de la reparacin).
4) Asistir a los padres: ayudarles a superar la pena de la prdida del beb
idealizado. Animarles a verbalizar sus sentimientos sobre el defecto
visible.

175

2) PALADAR HENDIDO
Es una fisura que conecta las cavidades oral y nasal. La incidencia es de 1 por
cada 2500 nacidos vivos y es mas frecuente en nias. El defecto se produce
entre la semana septima y la doceava de gestacin, y a menudo est
acompaado de deformidad nasal y alteraciones dentales. El principal problema
que presentan estos nios es la dificultad de succin y la aspiracin.
1) Prevenir la aspiracin/infeccin: colocar al nio boca abajo o sobre un
lateral para facilitar el drenaje.
2) Aspirar la cavidad nasofaringea (para prevenir la aspiracin o la
obstruccin de las vas respiratorias).
3) Durante el perodo neonatal alimentar al nio en posicin vertical con la
cabeza y el pecho ligeramente inclinados hacia atrs (para ayudar a la
deglucin y evitar la aspiracin).
4) Proporcionar la alimentacin con una tetina especial que llena la
hendidura y permite la succin.
5) Limpiar la boca con agua despus de cada toma.
6) Eructar cada 30 gramos de alimento ingeridos (ya que traga mucho aire).
7) Espesar la toma para proporcinar ms caloras y dibujar las pautas de
ganancia de peso para valorar la adecuacin de la dieta.

3) ONFALOCELE
1) Urgencia vital que requiere intervencin quirrgica.
2) Es una hernia grande en el hiato umbilical, que aparece como una
tumoracin redondeada.
3) El tamao puede variar desde 2-3 cm hasta tan grande que se produce
una salida del contenido abdominal (falta de msculo abdominal). Es una
tumoracin.
4) La membrana que recubre la tumoracin intestinal se puede romper y
conllevar riesgo de tipo infeccioso.
5) Es detectable ecogrficamente.

1) Asepsia rigurosa; prevenir las infecciones.
2) Envolver la lesin (con gasas mojadas en suero fisiolgico estril) para
que el neonato no pierda calor por esta gran superficie. Todo esto se
hace si no est abierta. Prevenir los traumatismos del defecto.
3) Mantener la temperatura corporal (si la membrana est intacta, las gasas
se impregnan en povidona yodada o en vaselina).
4) Va endovenosa (normalmente en extremidades superiores). Se
administra suero glucosado y albmina para la hipovolemia, y antibiticos
de amplio espectro.
5) Sonda nasogstrica
6) Posicin elevada del tronco, para evitar que se comprometa la
respiracin por excesivo peso de la tumoracin sobre el diafragma.
7) Vigilancia de signos de distrs respiratorio.

176

4) ATRESIA ANO-RECTAL
Consiste en una imperforacin anal con formacin de una ampolla rectal (que
no comunica con el exterior, sino con un fondo ciego). Hay tres modalidades:
a) existe membrana a nivel anal que impide la salida del meconio.
b) con comunicacin de la ampolla rectal con la vejiga urinaria
(fstula rectovesical).
c) con comunicacin de la ampolla rectal con el aparato genital
(vagina) (fstula rectovaginal en nias).
En el caso a la reparacin es a nivel del suelo plvico. En los casos b y c es por
encima de ste.

1) Venoclisis para reponer agua y electrolitos.
2) Dieta absoluta y sonda nasogstrica.
Hasta la intervencin quirrgica se le hace una colostoma de descarga en las
formas graves.

MALFORMACIONES QUE DIFICULTAN LA RESPIRACIN

1) HERNIA DIAFRAGMTICA
Signos
Durante la vida embrionaria hay un paso del contenido abdominal (estmago o
intestino) al territorio pulmonar por el hiato diafragmtico que no se cierra bien.
Hay entonces:
1) Dificultad respiratoria.
2) Abolicin del murmullo vesicular (la entrada y salida de aire se ve
dificultada). Hipoplasia pulmonar.
3) Desplazamiento de los tonos cardiacos al lado opuesto.
4) Abdomen excavado.

Cuidados de enfermera
1) Colocar sonda gstrica de aspiracin para evitar la distensin abdominal.
2) Colocar un tubo endotraqueal (respiracin artificial mecnica con amb,
no con mascarilla ya que el paso de aire al estmago aumentara la
dificultad respiratoria: el estmago se hincha y comprime los pulmones).
3) Posicin de semiFowler alta para eliminar la presin sobre el diafragma
de los rganos abdominales.
4) Traslado a unidad de cuidados intensivos neonatales (UCIN), y ciruga
inmediata.

2) ATRESIA DE COANAS
Es la imperforacin de los orificios nasales posteriores que conectan con la
faringe. Si es bilateral es un problema respiratorio grave y agudo.


177
Dificultad respiratoria: se comprueba pasando sonda nasogstrica por ambos
orificios.

Cuidados de enfermera
1) Insertar tubo de Guedel (para que no se cierre la boca, y el nio pueda
respirar).
2) Asegurar la fijacin del tubo de Guedel.
3) Vigilancia continua.

3) ANOMALA DE PIERRE ROBIN
Es la falta de soporte posterior de la lengua o glosoptosis (o sea, la lengua se
cae hacia atrs y produce un compromiso respiratorio).

1) Va area nasal.
2) Decbito prono.
3) Traslado en la posicin indicada (decbito prono).

4) ATRESIA ESOFGICA
Es la ms frecuente de las malformaciones que dificultan la respiracin. Es la
discontinuidad del tubo digestivo a nivel del esfago, con lo cual se forman 2
sacos ciegos. Este problema es de urgencia vital. Puede ser:
a) fondo de saco superior conectado con trquea, fondo de saco
distal ciego.
b) fondo de saco superior ciego y distal conectado con trquea (es el
ms frecuente).
c) los dos fondos de saco estn conectados.

1) Sofocacin (por la dificultad respiratoria).
2) Saliva en la boca del R.N. (abundante).
3) Cianosis (por dificultad respiratoria).
Se debe evitar que haya reflujo gastroesofgico hacia la trquea o desde arriba
saliva a la trquea, por los compromisos respiratorios que ello provocara y por
las infecciones que se pueden producir.
El diagnstico de certeza se hace con sonda nasogstrica que se atranca, a
veces se enrolla en el fondo y parece que pasa, luego hay que distinguir entre
ambas situaciones. Lo mejor para hacer el diagnstico es mediante una sonda
radiopaca y guiado con rayos X.

1) Colocar al R.N. semisentado.
2) Sonda con aspiracin continua (para evitar el paso de saliva al territorio
traqueo-bronquial).
3) Control de signos de insuficiencia respiratoria o distrs (mientras se
realiza la intervencin quirrgica).
4) Oxigenoterapia.

178
5) Fluidoterapia (lquidos por va intravenosa si no esta comiendo).

MALFORMACIONES DEL SISTEMA NERVIOSO
1) MIELOMENINGOCELE (O ESPINA BFIDA)
Es un defecto del cierre seo de los arcos posteriores vertebrales. Se dan dos
modalidades:
a) Meningocele (salida de las meninges que recubren la mdula
espinal).
b) Mielomeningocele (salida de meninges y contenido de mdula
espinal y a veces tambin de lquido cefalorraqudeo).
Aparece como una tumoracin enrojecida en la regin lumbosacra. Cuanto
ms arriba se da, ms problemas neurolgicos se producen. Se asocia a tres
problemas:
a) parlisis de las extremidades inferiores.
b) falta de sensibilidad en extremidades inferiores.
c) relajacin de esfnteres o incontinencia
Adems se asocia a este tipo de malformaciones la hidrocefalia (acumulacin
excesiva de lquido cefalorraqudeo en los ventrculos cerebrales).

1) Manejo cuidadoso del R.N. para no lesionar la zona afectada.
2) Cubrir la lesin (con asepsia extremada).
3) Decbito prono (para no lesionar ms, y para que no se contamine con
orina y heces la zona afectada).
4) Observar prdidas de lquido cefalorraqudeo.
5) Control de temperatura.
6) Asepsia rigurosa.

2) HIDROCEFALIA CONGNITA
Es una condicin caracterizada por un exceso de fluido cerebroespinal dentro
de los espacios ventricular y subaracnoideo de la cavidad craneal. Se
caracteriza por un rpido aumento del permetro ceflico, las fontanelas estn
agrandadas o llenas y las suturas separadas o ensanchadas.

1) Medir el permetro ceflico una vez al da.
2) Comprobar si la fontanela sobresale y la anchura de las suturas.
3) Mantener la integridad de la piel; cambiar la posicin frecuentemente.
4) Higiene adecuada de los pliegues de la piel.
5) Vigilar signos de infeccin.
6) Colocar bajo la cabeza una almohada de piel de borrego.

MALFORMACIONES DEL SISTEMA ESQUELTICO
1) PIE ZAMBO
Con frecuencia la posicin intrauterina hace que el pie aparezca inclinado hacia
dentro, en lo que se llama pie zambo postural. Si con la manipulacin el pie
vuelve fcilmente a la lnea media, no se necesitar tratamiento alguno y

179
bastar con que la enfermera ensee a la familia los ejercicios del arco de
movimiento. Si no se puede hacer que el pie vuelva a su posicin en la lnea
media o se alinee, ser necesario un estudio mas profundo y especializado: es
el pie zambo verdadero o pie equinovaro.
Puede presentarse en ambos pies o en uno slo. Se asocia a veces con otros
defectos como mielomeningocele.

2) LUXACIN CONGNITA DE CADERA
Ver en el apartado de Morfologa del recien nacido (Extremidades) del tema 20.

ERRORES DEL METABLISMO
Son un grupo de enfermedades hereditarias transmitidas por genes mutados.
Cada uno de ellos causa un defecto enzimtico que bloquea una ruta
metablica y produce una acumulacin de metabolitos txicos. En Espaa se
hace de forma sistemtica la deteccin selectiva de fenilcetonuria e
hipotiroidismo congnito.
1) Fenilcetonuria; ausencia de la enzima que convierte el exceso de
fenilalanina en tirosina. La acumulacin de fenilalanina en sangre da
lugar a metabolitos anormales (cido fenilpirvico y cido fenilactico).
La acumulacin de fenilalanina y sus metabolitos anormales en el tejido
cerebral causa un retraso mental progresivo. La deteccin selectiva se
hace mediante la prueba sangunea de Guthrie que utiliza una gota de
sangre obtenida por puncin en el taln y recogida en papel de filtro.
Debe realizarse al menos 24 horas despus de comenzar las tomas que
contengan las cantidades usuales de leche materna o frmula para que
los metabolitos de la fenilalanina puedan acumularse en el nio.
2) Hipotiroidismo congnito; puede estar causado por la deficiencia del
yodo en la dieta materna o la ingestin materna de drogas que destruyen
o deprimen el tejido tiroideo de manera que no producen la hormona
tiroidea (tiroxina). Los sntomas precoces son ictericia neonatal
prolongada, mala alimentacin, estreimiento, llanto grave, ganancia de
peso inadecuada, inactividad, retraso en el desarrollo motor y retraso
mental. La deteccin selectiva utiliza tambin una gota de sangre
obtenida por puncin en el taln y recogida en papel de filtro. Se hace a
la vez que la de la fenilcetonuria o antes.
3) Galactosemia; el organismo es incapaz de utilizar la galactosa y lactosa.
El acmulo de galactosa en sangre produce vmitos, diarrea, ictericia y
como daos irreversibles cataratas, retraso mental y dao heptico.
4) Enfermedad del jarabe de arce; deficiencia enzimtica del metabolismo
de los aminocidos leucina, isoleucina y valina. Causa problemas
neurolgicos. La orina huele a jarabe de arce, y se torna gris-verdosa.

1) En todos los casos debern tomar dietas especiales donde no exista el
metabolito que produce el problema (sin fenialalanina, sin galactosa y sin
isoleucina, leucina ni valina segn el caso).

180
2) En el hipotiroidismo se requiere un seguimiento analtico frecuente y un
ajuste de la medicacin tiroidea para ajustarla a su crecimiento y
desarrollo.

ANOMALAS CROMOSMICAS
1) Sndrome de Down; es la trisoma del cromosoma 21. La incidencia es
de 1 por cada 700 nacidos vivos. Se caracteriza por retraso mental e
hipotona mental. En la cabeza el occipucio est aplanado, hundimiento
del puente nasal, inclinacin mongoloide de los ojos, lengua
sobresaliente, paladar alto y arqueado, implantacin baja de las orejas.
Los dedos son anchos y cortos. Se asocia este sndrome a cardiopatas
congnitas.
2) Sndrome de Turner; es la aparicin de un nico cromosoma X en
mujeres. Incidencia de una por cada 300 a 7000 nacidas vivas. No hay
deficiencias intelectuales. Presentan estatura corta, excesivos nevos,
trax ancho con aumento de distancia entre los pezones, pies hinchados
y sin uas en los dedos de los pies. A largo plazo presentan amenorrea
primaria, esterilidad, anomalas renales y coartacin de aorta.
3) Sndrome de Klinefelter; es la presencia de un cromosoma X de ms
en varones. Incidencia de 1 por cada 1000 varones nacidos vivos.
Presenta retraso mental leve, ginecomastia ocasional, ausencia de
desarrollo muscular y sexual masculino, testculos pequeos y blandos y
habitualmente esterilidad.

MALFORMACIONES DEL TRACTO GENITOURINARIO: HIPOSPADIAS Y
EPISPADIAS
Es una malformacin congnita en la que la uretra termina en la superficie
ventral del pene (parte de abajo) en hipospadias, y en epispadias termina en la
superficie dorsal del pene (parte de arriba). Requiere de reparacin quirrgica.
Puede ocasionar infertilidad en la edad adulta.

CARDIOPATAS CONGNITAS
La incidencia es de 4 a 5 por cada 1000 nacidos vivos. Causan un tercio de las
muertes por malformaciones congnitas en el primer ao de vida. No todas las
cardiopatas congnitas se detectan al nacer aunque estn presentes. Son muy
variadas: estenosis de vlvulas, de los grandes vasos, transposicin de grandes
vasos e insuficiencia cardiaca. La reparacin inicial de la cardiopata en el
perodo neonatal se est convirtiendo en una actividad comn.
Se suelen dividir en cianticas y acianticas segn produzcan cianosis o no. Si
existe una abertura que comunica los lados derecho e izquierdo del corazn, la
sangre fluir normalmente desde el rea de mayor presin (el lado izquierdo) al
rea de menor presin (lado derecho). Este proceso no produce cianosis
porque la sangre oxigenada est siendo bombeada fuera de la circulacin
sistmica. Si la presin en el lado derecho del corazn, debido a una
obstruccin al flujo normal, es mayor que la del lado izquierdo, la sangre no
oxigenada fluir desde el lado derecho al izquierdo del corazn y hacia la
circulacin sistmica. Esta comunicacin derecha-izquierda produce cianosis. Si

181
la abertura es grande, puede existir una comunicacin bidireccional con mezcla
de sangre en ambos lados del corazn, lo cual tambin produce cianosis.
1) INSUFICIENCIA CARDIACA
Se define como la disminucin del gasto cardiaco que va a comprometer el
riego sanguneo tisular y por tanto el crecimiento del R.N. Muchas veces se
nota por cianosis o por ligera dificultad respiratoria. La insuficiencia cardiaca se
clasifica:
b) insuficiencia cardiaca izquierda: compromiso del retorno de la
circulacin pulmonar al ventrculo izquierdo y compromiso de
perfusin al resto de tejidos.
c) insuficiencia cardiaca derecha: comprometida la llegada de sangre
de la circulacin mayor al ventrculo derecho y la salida de sangre
hacia el territorio pulmonar.
d) insuficiencia cardiaca congestiva: hay fracaso de ambos
ventrculos tanto derecho como izquierdo.

1) Letargia progresiva que se alterna con fases de agitacin (decaimiento e
hipotona seguido de fases de agitacin).
2) Oliguria (deterioro de perfusin renal).
3) Aumento de peso (por retencin de lquido puede haber edema).
4) Frialdad (por mala perfusin), sudoracin.
5) Palidez-cianosis (ms marcada en partes distales).
6) FR y FC aumentadas.
7) Puede haber signos de distrs respiratorio, tiraje, aleteo nasal, etc.
8) Pulso dbil.
9) Hepatomegalia (por xtasis o remanso) y a veces esplenomegalia.

1) Incubadora y posicin semisentado (para preservar su temperatura y
para solventar la dificultad respiratoria).
2) Administracin de oxgeno hmedo y caliente en funcin de analtica que
se le vaya haciendo (oxigenoterapia).
3) Cambios posturales.
4) Alimentacin por sonda (ya que se fatigan con facilidad al succionar).
5) Temperatura neutra (control de temperatura y diuresis, balance hdrico).
6) Monitorizacin (de tensin arterial, FC, FR, presin de oxgeno arterial,
etc.).
7) Analtica (hematocrito, hemoglobina, pH sanguneo y determinacin de
gases sanguneos).
8) Diurticos y digoxina (tienen un margen muy estrecho entre dosis
teraputica y txica). Luego se deben buscar signos de toxicidad y
suspenderla cuando existan. Pueden ser signos de toxicidad en R.N. los
vmitos, diarrea, bradicardia, etc.
9) Restriccin de lquidos (reducir en 2/3 las necesidades hdricas del R.N.).


182
BIBLIOGRAFA
Barcelona. 2001.
KLOSSNER
LADEWIG PW, LONDON ML, MOBERLY S, OLDS SB. Enfermera maternal y
del recin nacido. 6 ed. McGraw-Hill. Interamericana. Madrid, 2006.
Mxico.1999.
Louis: Mosby, 1999.


183
Tema 25. CUIDADOS DE ENFERMERA AL RECIN NACIDO CON
PROBLEMAS RESPIRATORIOS

CONCEPTO
Se definen como un grupo de cuadros clnicos en los que se produce
insuficiencia respiratoria neonatal. Tienen como denominador comn que se
produce taquipnea (> 60 respiraciones/minuto). Los trastornos respiratorios son
los ms frecuentes en el R.N. y obedecen bien a causas prenatales o a causas
intraparto o perinatales y a causas postnatales. En el desarrollo embrionario se
dan 3 estados en la formacin del sistema respiratorio:
a) 24 das de gestacin: esbozo de lo que sern los pulmones.
b) 12-14 semanas de gestacin ya podemos hablar de parnquima
pulmonar (estado glandular). A partir de aqu se van formando los
lbulos (estado lobular). A las 24-26 semanas: estado canalicular:
se empieza a desarrollar el entramado bronquial y los alvolos.
c) Estado alveolar se ramifican los bronquolos y los alvolos. Esta
etapa se prolonga a la vida postnatal.
En los alvolos hay dos tipos de clulas tambin llamadas neumocitos:
- clulas tipo I: que se encargan de formar la base tisular de intercambio entre
el aire alveolar y la sangre de los capilares.
- clulas tipo II: sintetizan y segregan el surfactante pulmonar. Adems el
cortisol fetal estimula la produccin de surfactante pulmonar.
Un nivel adecuado del coeficiente lecitina/esfigomielina sera de 2:1 el cual
indica que el pulmn ha alcanzado un grado suficiente de maduracin.

CLASIFICACIN
A. Causas o trastornos pulmonares
B. Causas o trastornos extrapulmonares
El test de Silverman mide los signos de insuficiencia respiratoria. La puntuacin
va desde grado 0 a 2 para cada parmetro que se valora. Cuanto menor es la
puntuacin obtenida, mejor es la respiracin. Se valora:
a) elevacin del trax y abdomen:
- 0: inspiracin sincronizada.
- 1: poca elevacin en inspiracin.
- 2: inspiracin no sincronizada (retraccin del trax y elevacin
del abdomen en la inspiracin y viceversa en la espiracin).
b) depresin intercostal en inspiracin (hundimiento de las partes
blandas del trax).
c) retraccin esternal del xifoides.
d) dilatacin de las alas nasales (para disminuir la resistencia a la
entrada de aire durante la espiracin).
e) gemido espiratorio al auscultar (producido por aproximacin de las
cuerdas vocales durante la espiracin para mantener aire en los
pulmones al final de la inspiracin).
- 0: sin gemido.
- 1: se fuerza la espiracin para aumentar la presin de los
alvolos.

184
- 2: con gemido fuerte.

ENFERMEDAD DE LA MEMBRANA HIALINA (o sndrome de distrs
respiratorio idioptico)
Etiopatogenia
Se da sobre todo en R.N. prematuros, por inmadurez pulmonar que provoca un
dficit de sustancias tensoactivas (surfactantes). Los factores que lo favorecen
son:
1) prematuridad (por la relacin que hay entre edad gestacional y madurez
pulmonar).
2) parto por cesrea (no se estimula el cortisol fetal ya que no hay estrs de
parto, o por mayor cantidad de lquido dentro de pulmones que no se ha
expulsado en la primera respiracin).
3) hipoxia fetal ya que hay menor riego sanguneo (y oxigenacin) de
neumocitos que se encargan de formar el surfactante y necesitan
oxgeno para ello.
4) segundos hijos de parto mltiple (por hipoxia).

La cascada de sucesos de la enfermedad de la membrana hialina sera la
siguiente:
1) Dficit de surfactante
2) Aumento de tensin de la superficie alveolar
3) Disminucin de la distensibilidad del alvolo
4) Colapso alveolar (atelectasia alveolar) (tras la inspiracin no se despega)
5) Hipoxemia (menor concentracin de oxgeno en sangre que lleva a
acidosis respiratoria)
6) Alteracin de neumocitos tipo II (que se lesionan)
7) Lesin capilar (y transudacin de plasma hacia el alvolo)
8) Membrana hialina (distrs respiratorio)

Manifestaciones clnicas y diagnstico
1) Polipnea o hipernea (carcter superficial o amplio de la disnea)
2) Aleteo nasal
3) Tiraje intercostal (aumento de la actividad de la musculatura accesoria)
4) Quejido espiratorio (que denota aumento de la presin respiratoria)
Se realiza el test de Silverman.
El diagnstico se hace en base a:
1) datos clnicos (o manifestaciones clnicas)
2) rayos X para observar el rbol bronquial o broncograma areo (imgenes
radiopacas ya que no pasa el aire)
3) gasometras (presin de oxgeno en sangre disminuida)
4) valoracin de madurez pulmonar (aparecen hipercapnia y cuadros de
acidosis metablica en el laboratorio). Para valorar esta madurez
pulmonar se hace mediante dos tipos de test:
- Test de Gluck: consiste en hallar la proporcin de
lecitina/esfingomielina que existe en el lquido amnitico. La
proporcin debe ser 2:1.

185
- Test de Clements: confrontar el surfactante pulmonar con una
cantidad de etanol (0,5 cc) durante 5 minutos. Si burbujea la mezcla
hay cantidad suficiente de surfactante.

Tratamiento y cuidados de enfermera
Tienen respiracin asistida
1) Oxigenacin adecuada: presin de oxgeno entre 50 y 80 mmHg
2) Mantener el equilibrio cido-base (con lquidos, electrolitos, y nutrientes)
3) Controlar la temperatura (para evitar consumo de oxgeno en exceso)
4) Valorar la administracin de surfactante

TAQUIPNEA TRANSITORIA
Es una situacin en la que la reabsorcin del lquido pulmonar se produce de
forma lenta o inadecuada. Los signos son parecidos a la membrana hialina,
pero lo ms importante es que se produce una gran taquipnea. Se resuelve en
24-48 horas.

1) Taquipnea (100-120 respiraciones/minuto)
2) Evolucin hacia la curacin en pocos das (3-4 das)

Diagnstico
Con sntomas clnicos y radiologa madiante la que se observa el lquido.

1) Administracin de oxgeno (60-80 mm Hg)
2) Control de necesidades hidroelectrolticas

SNDROME DE ASPIRACIN MECONIAL
Se da en nios a trmino, postrmino y CIR. Se produce paso de lquido
amnitico con meconio a las vas areas. La causa ms frecuente es una
hipoxia feto-neonatal que provoca un estmulo del peristaltismo, con salida de
meconio a la cavidad amnitica; si la hipoxia se mantiene el feto inicia los
movimientos respiratorios y se produce la entrada de lquido amnitico con el
meconio en la va area fetal.

Fisiopatologa
La cascada de acontecimientos es la siguiente:
1) Hipoxia feto-neonatal
2) Aumento de peristaltismo
3) Meconio en lquido amnitico
4) Hipoxia mantenida
5) Inicio de respiracin (intraparto)
6) Aspiracin de meconio
7) Alteracin respiratoria (obstruccin respiratoria, interferencia del
intercambio de gases y dificultad respiratoria)

186
Si el meconio es muy espeso y abundante el nio puede morir ya que se
obstruyen los bronquios. Si no es as puede provocar lesiones mecnicas o
neumopatas. Se puede producir acidosis metablica, acidosis respiratoria,
infecciones pulmonares o inflamaciones (neuminitis).

Test de APGAR con baja puntuacin.

Diagnstico
1) aspecto del nio (estn muy impregnados en meconio cuando nacen)
2) radiografa (aparecen manchas en algodn)
3) hipoxia, hipercapnia
4) acidosis metablica

1) aspiracin temprana de orofaringe (cuando saca la cabeza) para evitar
que en la primera respiracin cuando nace el nio aspire ms
2) oxigenoterapia y ventilacin mecnica si es un cuadro grave
3) administracin de antibiticos de amplio espectro y antibiograma
(recogida de muestra de secreciones para cultivo)
4) medidas generales de cuidados
- mantener temperatura adecuada
- fisioterapia pulmonar (cambios posturales, etc.)
- corregir alteraciones electrolticas

NEUMOTORAX Y NEUMOMEDIASTINO
El neumotrax es la presencia de aire ectpico en la cavidad pleural y el
neumomediastino la presencia de aire ectpico en el mediastino. Suelen
coexistir en el R.N., pudiendo presentarse de forma asintomtica o como una
insuficiencia respiratoria grave (taquipnea, quejido, aleteo nasal y cianosis). La
causa se asocia a hiperinsuflacin iatrognica.

NEUMONA NEONATAL
Inflamacin del parnquima pulmonar, que se manifiesta por un distrs
respiratorio. La causa puede ser congnita, adquirida o secundaria a la
utilizacin de respiracin asistida. La producen microorganismos Gram
negativos y el tratamiento es con ampicilina y gentamicina.

ACTUACIN GENERAL DE ENFERMERA
Las funciones ms importantes del profesional
1) Observacin y evaluacin de la respuesta del R.N. al tratamiento
2) Valoracin del color de la piel
3) Valorar la gravedad del compromiso respiratorio (con test de Silverman)
4) Correcta obtencin de sangre (arterial o venosa)
5) Aspiracin de secreciones (con sonda nasotraqueal o a travs del tubo
endotraqueal si lo hay)

187
6) Favorecer el drenaje de secreciones (con cambios posturales y
fisioterapia)
7) Medidas generales: evitar prdidas de calor, controlar nutrientes,
lquidos, monitorizacin de F.C., F.R., T.A., saturacin O
2
y presin de
CO
2
, etc.
8) Administracin de oxgeno.

BIBLIOGRAFA
Madrid. 2003.
Barcelona. 2001.
Mxico.1999.
Louis: Mosby, 1999.

188
PROBLEMAS INFECCIOSOS

INTRODUCCIN
Las infecciones son la tercera causa de muerte en el R.N. Pueden ser
prenatales o neonatales. Se producen en un 4% de la poblacin y hay un 4% de
mortalidad de estos. Son mas frecuentes cuanto menor peso y edad gestacional
tiene el neonato. Las ms frecuentes son:
a) Onfalitis: del cordn umbilical
b) Conjuntivitis
c) Moniliasis: causadas por hongos (sobre todo en
prematuros)
Las tres anteriores ocupan el 75% del total. Las infecciones menos graves son
las ms frecuentes. Los microorganismos ms comunes son:
a) Escherichia coli
b) Gran nmero de bacterias Gram negativo
Cada vez es ms frecuente el estreptococo hemoltico que tiene una alta
morbilidad.
Lo que en el adulto es una infeccin leve, en el neonato puede provocar una
septicemia. Luego desde los primeros signos hay que atajar la infeccin para
que no llegue a agravarse y complicarse.

FACTORES PREDISPONENTES
1) Deficiente nutricin y salud materna
2) Infecciones intrauterinas maternas en embarazo, del canal del parto
3) Factores socioeconmicos bajos (mala higiene)
4) Falta de asepsia obsttrica (frceps, etc.)
5) Rotura prematura de bolsa
6) Infecciones maternas (por va transplacentaria)
7) Prematuridad o bajo peso al nacer
Luego hay muchos factores asociados y debemos valorarlo.

VAS DE CONTAGIO
a) Prenatales: endometritis, anexitis (en ovario la ms frecuente), infeccin
de la madre transmisible por va hemtica (Ej. sfilis), o por lquido
amnitico infectado.
b) Perinatal: RPB (24 horas o ms antes del parto), parto prolongado, etc.
c) Neonatal o postnatal: contaminacin provocada, mala cateterizacin,
puncin venosa incorrecta, lactancia materna (Ej. tuberculosis).

MECANISMOS DE DEFENSA DEL R.N.
El R.N. nace con una inmunidad mayor a la de nios de edad superior (varicela,
sarampin, etc) ya que la ha adquirido de su madre durante el embarazo. Sin
embargo paradjicamente la flora intestinal puede provocar trastornos en el
R.N.
El sistema inmune humoral del neonato se caracteriza por:

189
1) Funcin de barrera de la piel disminuida (delicada, fina y delgada,
propensa a la lesin, etc.), y de las mucosas.
2) Inmadurez de los mecanismos de defensa (especficos e inespecficos).
Tienen disminuido el sistema del complemento, el mecanismo de
fagocitosis, y tambin estn disminuida la cantidad de neutrfilos y de
polimorfonucleares.
3) Ig G: Slo la Ig G pasa al R.N. desde la madre. Este paso le confiere
inmunidad al R.N. de enfermedades que la madre ya haba padecido.
Esta inmunidad adquirida pasa a travs de la placenta, en los tres
ltimos meses de gestacin (esta es la inmunidad humoral pasiva).
4) Ig M: La sintetiza el feto ya en la gestacin (al final) y en los primeros
das de vida. Se encuentra aumentada si ha habido una infeccin.
5) Ig A: Pasa a travs del calostro y la leche materna, y protege de
infecciones entricas.
El sistema inmune celular tambin es deficitario al principio: en concreto en
linfocitos T. Esta inmunidad celular empieza a funcionar de forma eficaz a las 2,
3 o 4 semanas de vida.
A los tres meses el lactante empieza a crear su propia inmunidad. En definitiva
todo lo anterior hace que el R.N. sea propenso a infecciones.

CLASIFICACIN DE LAS INFECCIONES
A) SUPERFICIALES
1. Cutneas
2. Mucosas
3. Oculares
4. Umbilicales
B) GENERALIZADAS
1. Sepsis
C) RGANOS O SISTMICAS
1. Meningitis
2. Artrosis sptica y osteomielitis

INFECCIONES SUPERFICIALES
1) Pnfigo: Provocada casi siempre por estafilococo aunque tambin puede
estar producido por estreptococo. Es una afeccin de la piel y mucosas
en la que aparecen vesculas con pus en cuello, axilas, muslos y trax,
de manera que slo respeta las palmas de las manos y de los pies. En
esto es en lo que se diferencia del pnfigo sifiltico.
Tratamiento: Antibioterapia por va general. Tambin antispticos por va
tpica.
2) Mastitis: Infeccin del R.N. en mamas hipertrficas. Tambin es
estafiloccica. Puede propagarse al trax y formar un absceso en l. Se
produce entre la 2 y 4 semana de vida, y se adquiere en el canal del
parto normalmente.
Tratamiento: Antibiticos y cuidados posquirrgicos tras la incisin
realizada para drenar el absceso en caso necesario.

190
3) Muguet: Infeccin de la orofaringe frecuente en R.N. provocada por
Cndida albicans. Se contagia y propaga por secreciones vaginales
infectadas de la mujer (al atravesar el canal del parto). A veces tambin
por va hemtica. La puerta de entrada es la boca del R.N. y puede
propagarse al tubo digestivo y desde all producir una septicemia. Son
manchas blanquecinas en la mucosa oral y lengua, no ms grandes que
el tamao de una lenteja. La contaminacin del tubo digestivo hace que a
veces llegue a la piel del rea perianal y se produce una dermatitis
importante. Se le llama dermatitis perianal.
Los cuidados de enfermera son enjuagar la boca con soluciones
bicarbonatadas y la administracin de antifngicos en general va oral,
intramuscular o parenteral. Tambin se usan soluciones antimicticos
como la nistatina o la violeta de genciana (antifngico) dando toques en
las lesiones.
4) Conjuntivitis gonoccica: La conjuntivitis por lo general se contrae en el
canal del parto. Puede estar producida por estafilococos, chlamydias,
etc. pero la ms importante es la gonoccica (producida por Neisseria
gonorrhae). Esta da lugar a lesiones importantes en la crnea que puede
provocar ceguera en el R.N. Los signos son blefaroespasmo (ojos muy
cerrados o contraccin repetitiva y rtmica de los msculos del prpado),
y secrecin amarillenta y purulenta muy abundante. Aparece antes del
tercer da de vida.
Tratamiento: antibiticos por va general (penicilina o cefalosporina) y
colirio de cloranfenicol o de tetraciclina. Adems se harn lavados
frecuentes con suero fisiolgico estril. Aislar al neonato.
5) Dacriocistitis: Es un cierre o estenosis del conducto lacrimal por
infeccin. Hay lagrimeo intenso, secrecin purulenta y a veces cuando
presionamos con un dedo sale el contenido amarillento que obstruye el
conducto. El masajeo del saco lagrimal por el personal de enfermera
hace que el conducto se desobstruya o se recanalice. Cuando esto falla
hay que hacer un sondaje del conducto para volver a hacerlo permeable.
6) Onfalitis: Es la infeccin del cordn umbilical y puede estar provocada
por estafilococos, grmenes piocinicos, escherichia o estreptococos.
Puede ser moderada o grave supurada. En este ltimo caso hay
infiltracin de supuracin a travs de la pared abdominal y puede haber
septicemia.
Si la infeccin es moderada el tratamiento es tpico, curas con suero
fisiolgico, antisptico y cubrir la herida. Si es grave, a lo anterior se
aade tratamiento antibitico especfico para el germen causante.
Adems se har la valoracin del proceso de cicatrizacin del cordn.
As puede haber secrecin serosanguinolenta o de pus slo, mal olor,
enrojecimiento alrededor del cordn o ms intensa en una zona mayor.
Tambin valoraremos quejas, lloros del R.N., etc.


191
Infeccin generalizada, Sepsis o Septicemia
Es una importante causa de morbilidad y mortalidad. Es la invasin del torrente
sanguneo por bacterias y sus toxinas y por consiguiente provoca un cuadro de
shock sptico.

Diagnstico
Hemocultivo. No debe ser sangre del cordn sino de la zona perifrica
previamente desinfectada. A veces tambin se hacen cultivos de orina, heces,
incluso de lquido cefalorraqudeo para comprobar el alcance de la infeccin.

Los primeros sntomas son:
1) Hipo e hipertermia
2) Vmitos, diarrea, inapetencia
Despus los siguientes:
3) Alteraciones graves (mal funcionamiento circulatorio y a veces
respiratorio, neurolgico, etc.)
4) Piel plida y ciantica
5) Estancamiento de peso y desnutricin

Tratamiento
1) Mejorar el estado general (temperatura y respiracin)
2) Incubadora, aislamiento (postrados y desnudos para observarlos)
3) Alimentacin segn cuadro
- poco grave: leche materna
- si hay problemas: leche artificial
- problemas de succin o deglucin: sonda nasogstrica
- intolerancia: lquidos va parenteral
4) Exanguinotransfusin o recambio de sangre para limpiar las toxinas (si el
hematocrito baja mucho)
5) Antibioterapia

Infecciones de rganos y Sistemas
1. Meningitis
Son diferentes en R.N. a adultos o nios. El estreptococo es del grupo B
(serotipo B III). Aparece en los primeros das de vida, primeras 48 horas ya que
hay manifestaciones clnicas inespecficas (parecidas a septicemia). Ms tarde
aparecen las siguientes:

1) Indistinguible de la sepsis
2) Opisttonos (rigidez o arqueo de la espalda) o hiperextensin del R.N.,
rigidez, vmitos en proyectil
3) Dificultad respiratoria
4) Distensin abdominal
5) Alteracin de la temperatura

192
6) Abombamiento de fontanelas (por presin intracraneal aumentada por
acmulo de lquido)
7) Convulsiones

Tratamiento
1) Hemo y urocultivo
2) Estudio del lquido cefalorraquideo
3) Antibioterapia (si no fuera el estreptococo frente al microorganismo que
sea). Se aplican los antibiticos que mejor lleguen a las meninges.

1) Deteccin de signos de dificultad respiratoria
2) Control de temperatura
3) Prevencin de convulsiones

2. Osteoartritis
El agente causal ms frecuentes es Staphilococcus aureus. Afecta sobre todo a
la membrana sinovial de las articulaciones, que se inflama con derrame
purulento.
Irritabilidad
Inflamacin
Dolor
Limitacin
Diagnstico
TC
Hemocultivo
Tratamiento con antibiticos.

PAE general (para todos los procesos infecciosos)
Valoracin
Datos objetivos
1) hipertermia o hipotermia
2) hipotona
3) vmitos
4) otros (inapetencia, vmitos, diarreas, etc)
Datos subjetivos
1) aportados por los padres (rechazo al alimento, fatiga, etc.)

Diagnsticos de enfermera
2) Riesgo de infeccin...
3) Termorregulacin ineficaz...
4) Dficit de volumen de lquidos...
5) Intolerancia a la actividad...
6) Alteraciones sensorioperceptivas... (por estar aislado, etc.)
7) Deterioro de la integridad tisular...
8) Ansiedad...

193
9) Dficit de conocimientos...

Intervenciones de enfermera (durante el desarrollo de la infeccin)
1) Identificacin de factores de riesgo en el R.N.
2) Colaborar en los procedimientos y tratamientos mdicos.
3) (Importante) Proporcionar apoyo emocional a los padres:
- explicar motivos de aislamiento.
- permitir las visitas.
- informacin de la evolucin.

Plan de Intervencin General de Enfermera
Unidades de R.N. lejos de pacientes infectados
R.N. readmitidos tratados como infectados
evitar hacinamiento
Personal mnimo en contacto
Higiene correcta del R.N.
Higiene correcta en la manipulacin
Higiene de material y aparataje
Favorecer la toma de calostro

BIBLIOGRAFA
Madrid. 2003.
Barcelona. 2001.

194
ICTERICIA

CONCEPTO Y FISIOLOGA
Es la coloracin o pigmentacin amarillenta que presentan la piel, mucosas y
conjuntiva producida por un aumento de la concentracin de bilirrubina en
sangre. Es un problema muy frecuente. La mayora de los R.N. tienen cifras de
bilirrubina en sangre de 2mg/dl, que son mayores de lo normal. Hasta que estas
cifras no son superiores a 7mg/dl no aparece el tinte ictrico. La frecuencia con
que se produce la ictericia en R.N. a trmino es de 25-50 %.
El R.N. al nacimiento posee un volumen de eritrocitos muy alto con una vida
media muy corta. Los hemates extra que presenta este R.N. mueren y son
eliminados a travs del hgado. El hemate cuando se destruye en el retculo
endotelial se degrada en varios componentes: hierro y hemoglobina. Esta
hemoglobina al degradarse se transforma en bilirrubina. Por cada gramo de
hemoglobina se producen aproximadamente 35 mgr de bilirrubina. A esto se le
llama bilirrubina indirecta o no conjugada que se une a la albmina y desde el
torrente circulatorio se transporta hasta el hgado y se une dentro de los
hepatocitos a protenas que se llaman ligandinas. All en los microsomas
hepticos por accin de la glucuroniltransferasa la bilirrubina indirecta no
soluble (liposoluble) se convierte en bilirrubina directa soluble (hidrosoluble).
Entonces esta ltima toma el camino del rbol biliar y de aqu va al duodeno y al
intestino, y se convierte por accin de las bacterias intestinales en estercobilina
y urobilina que se desecha en las heces. En los R.N., debido al gran volumen
de eritrocitos al nacimiento y a la corta vida media de estos, hace que el higado
que est inmaduro se vea sobrecargado y aumente la bilirrubina indirecta
liposoluble que llega al torrente circulatorio produciendo la coloracin
amarillenta.
El problema ms severo de la hiperbilirrubinemia en el R.N. (sobre todo en los
pretrmino) es que la bilirrubina indirecta no ligada a la albmina es capaz de
atravesar la barrera hematoenceflica y provocar lesiones neurolgicas
(encefalopatas bilirrubnicas o kernicterus). Al observar los tejidos en anatoma
patolgica se observa una necrosis de las neuronas. La bilirrubina indirecta
puede incluso llegar hasta las meninges y daar los ganglios. En R.N.
pretrmino el kernicterus se da con cifras de 10 mg/dl. El kernicterus puede
provocar la muerte. En la etapa temprana de la patologa se produce letargia e
hipotona, llanto agudo y succin pobre, en la etapa intermedia, hipertona,
rigidez, irritabilidad y opisttonos, y en la etapa tarda hipotona.
Los efectos se manifiestan totalmente a los 3-4 aos de haberse producido el
kernicterus. Puede entonces provocar sordera, convulsiones, retraso mental,
alteracin de la motricidad fina, etc. A menor edad gestacional y menor peso,
mayor probabilidad de complicaciones (ya que existen compuestos
competidores con la bilirrubina para unirse a la albmina).

CAUSAS DE HIPERBILIRRUBINEMIA NEONATAL
Los principales factores causantes son:
1) Produccin excesiva de bilirrubina

195
2) Excrecin disminuida de bilirrubina
3) Etiologa mixta
En general, la ictericia aparece cuando se produce uno o ms de los siguientes
problemas:
1) Sobreproduccin de bilirrubina por parte del R.N.; los R.N. tienen ms
hemates y menor vida media que en el adulto en proporcin y casi todos
provienen de la eritropoyesis ineficaz de glbulos rojos que no llegan a
madurar, estos no sirven para nada y terminan destruyndose.
2) Captacin o transporte defectuoso de la bilirrubina por el hepatocito
(ligandinas)
3) Dficit en la conjugacin (baja cantidad de enzima glucuroniltransferasa)
4) Defecto de la excrecin (defecto de las vas biliares) de bilirrubina
(directa)
5) Aumento de la reabsorcin de bilirrubina desde el intestino (de bilirrubina
a travs de la circulacin enteroheptica). Los R.N. tienen menos
cantidad de bacterias en el intestino delgado y grueso, y mayor actividad
desconjugadora de la bilirrubina directa por la enzima glucuronidasa
que la transforma en indirecta, as la bilirrubina conjugada se desconjuga
y pasa a sangre

CLASIFICACIN
Segn el mecanismo por el que se produce:
1) Preheptica (predominio de bilirrubina indirecta)
2) Heptica (predominio de bilirrubina directa)
3) Posheptica (predominio de bilirrubina directa)

ICTERICIA FISIOLGICA DEL RECIN NACIDO
Se da en el 50% de los R.N. a trmino y en el 80% de los pretrmino.Se debe a
una deficiente conjugacin por deficiencia del sistema enzimtico
glucuroniltransferasa. Es una hiperbilirrubinemia fisiolgica que no presenta
patologa aparente, no se manifiesta ningn signo de enfermedad. As para
considerar una ictericia como vanal se deben cumplir unos criterios. Si no se
cumplen entonces es un problema a tratar.
Criterios:
1) Despus de 24 horas de vida (aparece el tinte ictrico al segundo o
tercer da del nacimiento, y alcanza el mximo valor al cuarto da).
2) La bilirrubina total no aumenta ms de 5mg/dl/da (bilirrubina de
predominio indirecto).
3) Valores totales de bilirrubina no sobrepasan 12,9mg/dl en R.N. a trmino
y 15mg/dl en pretrmino.
4) Bilirrubina directa <1,5-2mg/dl.
5) Duracin del tinte ictrico inferior a; 1 semana en nios a trmino y 2
semanas en pretrmino.

LACTANCIA MATERNA E HIPERBILIRRUBINEMIA
Es una ictericia transitoria y prolongada. La incidencia es de 1 de cada 200
nios. No se conoce la causa de esta hiperbilirrubinemia. Puede estar causada

196
por la leche materna o asociada a la lactancia materna. As se sabe que existe
una sustancia hormonal (pregnandiol) en la leche materna que inhibe la accin
de la enzima (glucuroniltransferasa) que conjuga la bilirrubina indirecta, otra
hiptesis tiene en cuenta la presencia de determinados cidos grasos en la
leche materna que compiten con la bilirrubina en su unin por la albmina. Lo
que s se sabe es que:
1) La ictericia aparece despus del tercer da de la lactancia materna.
2) Valores mximos de 20-25mg/dl. Pero aunque son valores elevados el
R.N. no presenta ningn problema aparente (no hay sntomas).
3) Al interrumpir la lactancia materna desciende la bilirrubina en un perodo
de 24-72 horas. Al reanudarla aumenta, esto se hace para comprobar si
la hiperbilirrubinemia es debida a la lactancia materna. Es conveniente
esta prctica ya que a continuacin cuando se reanuda la lactancia los
niveles de bilirrubina ascienden pero no a cifras tan elevadas como las
anteriores y as se previene el kernicterus.
4) Los valores se mantienen elevados durante 3-4 meses mientras est
tomando el pecho. Luego se estabiliza, aunque se contine con la
lactancia materna.
5) De predominio indirecto
Lo que s parece cierto es que existe una circulacin enteroheptica de
bilirrubina, y si permanece mucho tiempo en el intestino se desconjuga por la
glucuronidasa y se devuelve la bilirrubina indirecta a sangre donde aumenta el
nivel. Cuando la causa se asocia a la lactancia materna es porque durante los
primeros das de vida del neonato hay una baja ingesta hdrica y calrica, y por
tanto aumenta la circulacin enteroheptica. As la retencin de meconio del
R.N. hace que aumente la bilirrubina en sangre en el R.N. Por tanto cuanto
antes evacue el neonato antes baja la bilirrubina; la lactancia precoz favorece el
peristaltismo y disminuye la concentracin de bilirrubina en sangre.

ENFERMEDAD HEMOLTICA DEL RECIN NACIDO
Es la destruccin de glbulos rojos (hemlisis) provocada por la
incompatibilidad de factores sanguneos materno fetales.
En este caso la ictericia aparece en las primeras 24 horas de vida. La
hiperbilirrubinemia se produce por un defecto en la excrecin ya que hay tanta
cantidad de bilirrubina conjugada que los hepatocitos no consiguen excretarla
toda y sta pasa a sangre.
1) 1/3 de los casos son por incompatibilidad Rh (isoinmunizacin anti-D).
2) 2/3 de los casos son incompatibilidad ABO (menos grave que la Rh).

Clasificacin; hay tres formas clnicas en funcin de la cantidad de glbulos
rojos hemolizados y por tanto de la gravedad de la patologa:
1) Hidrops fetalis (feto hidrpico o hinchado). Es la forma ms grave.
Presentan una hemlisis intratero mantenida que lleva a una anemia
grave y a una insuficiencia cardiaca congestiva. Como consecuencia son
fetos con edema generalizado, intensa y ascitis. A veces es necesario
hacer recambios repetidos de sangre antes que el nio nazca a travs
del cordn umbilical: funiculocentesis.

197
2) Forma ictrica; anemia ms moderada y se produce hepatomegalia y
esplenomegalia. Requiere exanguinotransfusin.
3) Forma anmica; forma ms leve en la que tambin hay ictericia por
destruccin de glbulos rojos pero es menor y se resuelve en 2-3
semanas.

TRATAMIENTO DE LA HIPERBILIRRUBINEMIA
Est orientado a evitar el kernicterus o encefalopata bilirrubnica. El tratamiento
se hace en base a:
a) Fototerapia: es la exposicin del R.N. a la luz solar. Cremer (1958)
lleg a la conclusin de que la luz descompone a la bilirrubina
indirecta mediante reacciones de fotoconversin y fotooxidacin
en sustancias fotoderivadas (fotobilirrubina y lumirrubina: que son
ismeros hidrosolubles) que no son txicas para el cerebro y que
se excretan fcilmente. A este proceso se le llama
fotoisomerizacin. Normalmente se usa luz fluorescente blanca,
verde o azul que imitan la luz solar, aunque tambin se est
usando luz de cuarzo halgena y mantas de fibra ptica. La
fototerapia no se realiza cuando los niveles de bilirrubina
conjugada son altos.
b) Exanguinotransfusin: es el recambio de sangre para corregir la
anemia o la hiperbilirrubinemia.
c) Administracin de barbitricos: aplicacin de fenobarbital ya que
estimula la glucuroniltransferasa y aumenta la concentracin de
ligandinas. Pero no se utiliza mucho porque su mecanismo de
accin es muy lento (tarda 2 o 3 das en hacer efecto). Tambin
se puede administrar albmina que disminuye la cantidad de
bilirrubina indirecta.
La exposicin a la fototerapia puede ser:
a. continua: reduce la bilirrubina en sangre, hasta el 37% en 24
horas.
b. intermitente: la reduce considerablemente en 24 horas.
Son efectivos ambos mtodos.
El tratamiento depende de:
1) situacin o estabilidad de neonato
2) peso
3) edad gestacional

CUIDADOS DE ENFERMERA AL RECIN NACIDO ICTRICO
1) Vigilancia del momento de la aparicin de la ictericia.
2) Valorar aumento de intensidad (progresin en relacin a las horas de
vida).
3) Valoracin clnica, observando la esclertica y conjuntiva del R.N., la
coloracin de la piel, coloracin de las mucosas, y en R.N. de raza negra,
las encas. En la piel se hacen pliegues que estn amarillos, si se hace
presin con un dedo en las prominencias seas (Ej. esternn) tambin se
observa el color amarillo al dejar de presionar. Se complementa con la

198
lectura de bilirrubina transcutnea (que mide el color amarillo de la piel y
tejido subcutneo) y/o con la determinacin de bilirrubina en sangre.
4) Vigilancia especial sobre signos que alertan del kernicterus:
menor actividad
movimientos anmalos
problemas de alimentacin
hipotona
Todo lo anterior indicara encefalopata bilirrubinmica ya que puede
haber destruccin de ncleos grises neuronales y necrosis neuronal.
5) Cuidados generales del R.N.

CUIDADOS DE ENFERMERA EN FOTOTERAPIA
1) Colocacin del nio sobre la cuna: debe haber una distancia entre la
lmpara fluorescente y el lugar donde el nio est postrado, entre 50 y
75 cm. Debe estar desnudo por completo aunque a veces se protegen
las gnadas (con paal). A veces tambin se protege la zona
paraesternal izquierda cuando hay problemas de reapertura del ductus
arterioso. Se debe cambiar de posicin cada 2 horas para que la luz
irradie todo el cuerpo.
2) Cuidados de:
- ojos: se les protegen los ojos ya que la luz directa continuada puede
provocar daos en la crnea y en la retina. Los ojos se protegen con
gafas o antifaces o con esparadrapo. Pero esto puede provocar
desorientacin e hiperreactividad por deprivacin sensorial, por ello
debemos hablarles y acariciarles y retirarles la proteccin para comer.
Adems debemos colocar bien las gafas o antifaces para no provocar
asfixia en el R.N. por desplazamiento accidental de estos.
- piel: debe estar libre de ungentos o aceites ya que pueden provocar
erupciones o salpullidos. La piel debe estar limpia y seca.
- temperatura: debe mantenerse dentro de los lmites normales por
servocontrol ya que se pueden dar casos de hipertermia o hipotermia.
3) Control del estado de hidratacin: la fototerapia hace que el nio haga
deposiciones ms lquidas y verdosas (por la presencia de fotoismeros),
luego se favorece la deshidratacin. Tambin aumenta la transpiracin.
Luego requieren un aporte adicional de lquidos (25% adicional). Adems
se tendrn en cuenta medidas de higiene ya que la orina junto con las
heces y la luz pueden daar la piel.
4) Controles analticos: hematocrito, hemoglobina y bilirrubina en sangre
total, directa e indirecta.
5) Medidas de seguridad.
- problemas de asfixia o sofocacin
- con respecto a las lmparas ya que pierden su eficacia cuando llevan
un determinado nmero de horas funcionando. Deben ir recubiertas
de plstico para que si estalla no le caigan cristales al nio.
- barras laterales en la cuna
6) Apoyo emocional al nio y a su familia; las madres a veces sufren el
sndrome del nio vulnerable, creen que cualquier cosa es grave, no

199
dejan al nio nunca solo, etc. luego el apoyo emocional y la informacin
es la mejor terapia.

CUIDADOS AL NIO SOMETIDO A EXANGUINOTRANSFUSIN
Se realiza cuando existen valores altos de bilirrubina srica (>20 mg/dl).
Consiste en el recambio de sangre de forma paulatina, intermitente, fraccionada
y lenta (10-20 ml) para eliminar bilirrubina y eritrocitos daados (en cada
fraccin se intercambia el 5% de la volemia). Para que la exanguinotransfusin
tenga garanta el recambio sanguneo debe ser del doble de la volemia del
R.N., as nos aseguramos el haber cambiado el 90% de la masa eritrocitaria. Es
un proceso que no est exento de riesgos, hay morbilidad y mortalidad del R.N.

Preparacin y valoracin del R.N.
1) Analtica (bilirrubina, hematocrito, hemoglobina y glucosa debido al alto
riesgo de hipoglucemia).
2) Comprobar el estado hemodinmico, T.A., F.C. y equilibrio cido-base.
3) Mantener la temperatura corporal (cada 1/2 hora). Debe tener una fuente
de calor con mecanismo de control.
4) Monitorizacin de F.C., temperatura, F.R., y a veces presin venosa
central.
5) Estmago vaco desde como mnimo 2-4 horas antes. A veces se
comprueba introduciendo una sonda nasogstrica.
6) Mxima asepsia (sin cubrir al R.N.).
7) Va con suero glucosado y control de glucemia (45-90mg/dl de sangre).
Realizacin de controles peridicos.

Material necesario
Se prepara una bandeja con catteres umbilicales, jeringa, llave de 4 vas,
regleta para presin venosa central, bistur, tijeras, mosquitos, pinzas, etc. El
acceso vascular, que normalmente suele ser la vena umbilical, se hace con
rayos X y se comprueba que ha pasado el ductus heptico y el diafragma.

Tcnica
Hay que vigilar en las 6 horas siguientes:
1) Depresin neurolgica
2) Infeccin
3) Funcin cardiorrespiratoria (apnea, bradicardia, etc.)
4) Distensin abdominal
5) Temperatura

BIBLIOGRAFA
Barcelona. 2001.
EDWARDS S. Phototherapy and the neonate. J Neonat Nursing. 1995; 1: 9-12.

200
Mxico.1999.
Louis: Mosby, 1999.

201
Unidad temtica VIII: Atencin de Enfermera en la Infancia Normal y con
Problemas de Salud.

Tema 28. CRECIMIENTO Y DESARROLLO FSICO DEL NIO

INTRODUCCIN
La atencin al crecimiento y desarrollo viene justificada porque cada vez se
comprueba ms que el estado de salud y la nutricin estn ntimamente
relacionados con el crecimiento y el desarrollo. Por tanto es muy importante
observar y detectar cuanto antes cualquier desviacin de los parmetros de las
lneas que se consideren normales.

CONCEPTO
El concepto de crecimiento se asocia ms a la talla y el desarrollo a la
complejidad de los rganos (aunque los dos siguen un rumbo paralelo).
El crecimiento es el fenmeno biolgico de incremento de la masa corporal (a
expensas de aumento de clulas tanto en nmero como en tamao) (fenmeno
cuantitativo).
El desarrollo es un fenmeno de progreso en el grado de organizacin y
complejidad funcional (fenmeno cualitativo). Es un concepto fisiolgico que
indica la diferenciacin progresiva de rganos y tejidos, con adquisicin y
maduracin de funciones.
Aunque los dos conceptos siguen un rumbo paralelo, no tienen porqu
aumentar al mismo ritmo. Son conceptos biolgicos y dinmicos.

COMPONENTES DEL CRECIMIENTO Y DESARROLLO
1) CRECIMIENTO SOMTICO NORMAL
Se produce en grados diferentes segn la etapa de la infancia en la que
se encuentre el nio.
a) Perodos de crecimiento:
o Prenatal: es un crecimiento rpido (50 cm en 9 meses).
o Primera infancia: ms lento que el anterior aunque rpido
tambin (de cero hasta 2 aos).
o Segunda infancia: crecimiento estable o lento en la edad
preescolar y escolar.
o Pubertad: aceleracin del crecimiento (hasta 20-25 cm en
ao o ao y medio, es el estirn puberal).
o A partir de esto seguimos creciendo 1 cm por ao hasta
que el crecimiento se detiene aproximadamente a los 25
aos.
b) Cambios en las proporciones corporales
o Vida fetal (se desarrolla ms el polo ceflico)
o Recin nacido (la cabeza supone casi un cuarto de la
superficie corporal total)
o Primera infancia (el 80% del peso cerebral se alcanza a
los 4 aos de edad).
o Adolescencia

202
c) Dimorfismo sexual en el crecimiento humano
Hay distinto desarrollo en hombres y mujeres. Talla superior, cara
ms grande, cabeza ms grande y proporciones corporales ms
grandes en hombres. Las mamas, pies y dimetro biacromial
(espalda) tambin muestran diferencias entre gneros. Todo es
ms grande en hombres en general.

2) FONTANELAS
Cierre a los 12-24 meses. Muchos nios normales presentan un cierre
aparente a los 8-9 meses. No tiene ninguna trascendencia si el permetro
craneal crece adecuadamente. La medicin del permetro ceflico se hace
hasta los dos aos de edad, y tiene un amplio rango de variacin dentro de
la normalidad. Se mide el permetro occipitofrontal mximo.

3) MADURACIN SEA
Consiste en el desarrollo del esqueleto en un principio fibroso y cartilaginoso
para terminar siendo osificado. Cuando existen problemas de crecimiento se
estudian mediante rayos X la mueca y mano izquierdas para estudiar y
analizar el tamao y forma de los centros de osificacin a este nivel.
Tambin hay distintos periodos:
o prenatal: a la 6-7 semana de gestacin se inicia el
desarrollo del esqueleto (ncleos de osificacin).
o postnatal: la osificacin progresa y los huesos se osifican
en su difisis y la bveda craneal crece y se desarrolla
por completo. Todo el proceso termina con el cierre de
suturas y fontanelas.
o adolescencia: fin de cartlagos de crecimiento. Las difisis
y las epfisis se unen.

4) MADURACIN DENTAL
o Denticin de leche con 20 piezas
o Denticin definitiva con 32 piezas
Se inicia en las primeras semanas de gestacin. Los ncleos dentarios se
desarrollan hasta grmenes dentarios a los 6-8 meses de gestacin.
Adems en la segunda parte de la gestacin tambin se empieza a formar la
segunda denticin o definitiva. Los dientes de leche crecen y se hacen
visibles entre los 6 y 30 meses de edad. La denticin definitiva aparece
antes en nias que en nios (aproximadamente a los 6 aos de edad).

5) MADURACIN SEXUAL
Se segregan hormonas esteroideas al desarrollarse y madurar las gnadas
y esto trae consigo el desarrollo sexual de la persona. En la pubertad se
inicia la maduracin sexual y se adquiere la capacidad reproductora.
Nios: ocurre entre los 10-13 aos. El estirn puberal se produce
entre 12-17 aos.
o A los 12 aos aumentan de tamao los testculos y rugosidad
del escroto (volumen: 4ml).

203
o Al ao siguiente crece en longitud el pene.
o Al ao aparecen las primeras eyaculaciones.
o Aparicin de vello en pubis que en principio tiene una
distribucin en forma triangular y conforme crece el
adolescente adquiere forma romboidea. Aparicin de vello
axilar y facial, despus en extremidades y tronco, etc.
o Lo ltimo que configura el desarrollo es el cambio de voz.
Nias: ocurre entre los 9-12 aos. El estirn puberal se produce entre
12-14 aos.
o Telarquia: aumento de mamas (10-11 aos inicio y se completa
a los 3-4 aos de iniciarse).
o Vello pubiano antes que el axilar.
o Menarquia: aproximadamente a los 12-13 aos. Las primeras
reglas son anovulatorias (entre los 6-9 primeros meses).
En la pubertad el nio pierde la grasa que ha ido acumulando (de 14 a 11%),
sin embargo la nia la sigue acumulando (de 11 a 28%). Se producen
cambios en la distribucin de la grasa en las nias, se acumula
fundamentalmente en pecho, pelvis, extremidades superiores y espalda.

FACTORES QUE INTERVIENEN EN EL CRECIMIENTO Y DESARROLLO
1) Genticos: existen genes que determinan y son reguladores del
crecimiento. En el potencial de crecimiento y desarrollo influyen las
caractersticas de sus progenitores. El 90% de los factores que
determinan la talla final son de origen gentico.
2) Ambientales: el crecimiento es un espejo de la calidad de las condiciones
de la sociedad.
a. Nutricionales: el nio debe tener una buena alimentacin, aporte
calrico suficiente, vitamnico adecuado y de principios inmediatos
correcto, adems se deben dar en los primeros meses de vida
protenas animales, plsticas o regeneradoras de tejidos. La
nutricin debe variar a lo largo de la infancia de acuerdo con la
velocidad de crecimiento. Se conocen algunos datos como que la
insuficiencia de cinz incide en la disminucin del crecimiento y
desarrollo sexual. No se sabe muy bien an qu produce la
deficiencia de otros elementos esenciales.
b. Socioeconmicos: comparando nios que viven con un alto nivel
socioeconmico con los que viven en la pobreza, los primeros
miden 5-6 cm ms.
c. Afectivos: se ha comprobado que se altera el ritmo de crecimiento
en nios vctimas de malos tratos, sometidos a situaciones
estresantes, etc. Por el contrario se ha constatado que cuando no
hay maltrato el crecimiento vuelve a la normalidad.
3) Hormonales
a. GH: hormona del crecimiento de adenohipfisis regulada por la
hormona liberadora de GH del hipotlamo (GHRH), antes de la
pubertad.
b. Hormonas tiroideas: (TSH, T3, T4, etc.).

204
c. Hormonas sexuales en pubertad y adolescencia (esteroides
sexuales: estrgenos y andrgenos).
d. Otros (cortisol, vitamina D
3
que influye en la maduracin sea,
etc.).
Todos estos factores conjuntamente producen un aumento de la talla del
individuo pero es ms la incidencia que tienen sobre la osificacin definitiva, en
la que se pierde el cartlago de crecimiento y se produce la unin de epfisis y
difisis.

BIBLIOGRAFA
Barcelona. 2001.
Mxico.1999.

205
Tema 29. CUIDADOS GENERALES AL NIO HOSPITALIZADO

INTRODUCCIN
La hospitalizacin durante la infancia posee una serie de caractersticas que la
convierten en una experiencia altamente ansigena para el nio y su familia,
que deben ser tenidas en cuenta por el personal que cuidar al nio durante su
estancia en el hospital. El profesional ha de tener claro cuales son sus
funciones con respecto al nio hospitalizado. Tendremos funciones
independientes y tambin interdisciplinares (maestros, psiclogos,), de
manera que adems deberemos atender la ansiedad y los problemas
conductuales derivados del estrs tanto de la familia como del nio. Aunque el
nio tiene un incipiente desarrollo de las habilidades necesarias para hacer
frente a situaciones estresantes y experiencias amenazadoras, est
demostrado que el nio soporta mejor la hospitalizacin cuando es preparado
para ello. Es importante tener en cuenta:
a) idea que los familiares le dan al nio sobre el hospital
b) concepto que el nio se hace en el colegio, sobre el hospital
c) concepto del nio sobre los profesionales sanitarios
Debemos procurar que la experiencia no sea estresante e intentaremos
minimizar las experiencias negativas. Muy importante es que los padres sean
conscientes y tengan una valoracin positiva del hospital, pues influirn en la
actitud de su hijo.

ASPECTOS GENERALES DE LA HOSPITALIZACIN
Preingreso
El enfermero debe recoger datos objetivos y claves respecto al nio que nos
ingresa porque la ubicacin del nio en el hospital obedece a unos parmetros
diferentes a los del adulto (se tienen en cuenta otras cuestiones como
acompaante del nio, actitud del nio, etc.).
Ingreso en la unidad
Se debe dar ingreso tanto a los padres como a los nios. Las reglas del hospital
(horarios de comida, salas y su uso...) se darn tanto a los padres como a los
nios en funcin de su grado de comprensin. Sera ideal que:
a) los nios estuvieran perfectamente identificados
b) evitar exploraciones repetidas
c) al tomar constantes, empezar por las menos molestas, (Ej. pulso,
temperatura, etc.)
d) moderar el nmero de profesionales que atienden al nio
e) minimizar el tiempo de estancia en el hospital.

ASPECTOS COMPLEMENTARIOS DEL INGRESO
Que los padres conozcan los riesgos y medidas de seguridad de la planta. Los
nios no suelen tener capacidad de decisin luego los padres han de firmar el
consentimiento informado, y los profesionales de enfermera deben implicar a
los padres en las decisiones. Se deben entregar a los padres los objetos que el
nio trae al ingreso y no son necesarios, respetando los muecos, juguetes y

206
cosas familiares para el nio. Se debe facilitar la presencia de los padres en
general y durante los procedimientos si el nio lo requiere.

Consideraciones especiales
Si el nio llega en estado de accidente hay que valorar si el nio est
consciente o inconsciente, as como el estado emocional de los padres.

PREPARACIN DEL NIO PARA PROCEDIMIENTOS
La mayora no son dolorosos aunque otros s. Con la preparacin psicolgica
pretendemos reducir la ansiedad, el miedo y las molestias para que sea lo
menos traumtico posible para el nio. La mejor forma es aportndole:
1) descanso fsico
2) informacin, dilogo, comunicacin abierta con el nio
3) apoyo emocional

Preparacin psicolgica antes del procedimiento
1) Establecer una relacin emptica con el nio. Evitar en el primer contacto
las situaciones dolorosas. Se trata de establecer una relacin de
confianza. Debemos tener claro cual es el nivel de comunicacin y
comprensin del nio (el nio nos ver positivamente).
2) Apoyo emocional. Se ha escrito mucho de que los padres estn
presentes o no en el procedimiento. No hay un mtodo fijo. Cuando tiene
edad suficiente se puede discutir con los padres y con el nio.
3) Explicacin del procedimiento; en la medida de su grado de
comprensin. Deben ser explicaciones claras, breves y sencillas, no
deben ser excesivamente detalladas (ya que crean ansiedad). En funcin
del tipo de procedimiento se dar la explicacin das u horas antes, o
justo antes del procedimiento. En funcin de la edad ser ms o menos
breve: a los nios de corta edad (entre 0 y 5 aos) se les explicar horas
o inmediatamente antes del procedimiento. A los de una poquita ms
edad (se establecen dos grupos de entre 5 a 10 aos, o con ms de 10)
al menos un da antes o unos das antes, tampoco con mucha antelacin
(por temores, ansiedad y distorsin de la realidad). Hay que explicarles
qu parte se ver afectada y cual no, la funcionalidad que va a perder, en
definitiva ser realista y no engaarlos. Lo mejor es acabar la explicacin
con lo positivo del procedimiento.

Realizacin del procedimiento
1) Participacin del nio; los nios se sienten ms valorados y valientes si
los hacemos participar en el procedimiento. A la familia tambin hay que
tenerla ocupada por ejemplo participando en los cuidados.
2) Tcnicas de distraccin; cuando se le ensea a distraerse el momento
resulta menos angustioso (soplar, cantar, contar hasta 100, escuchar
cuentos grabados, msica, etc.).
3) Expresin de sentimientos; hay que dejar que el nio los exprese, porque
si no se siente incomprendido (que hable, chille, llore, etc.).


207
Apoyo emocional tras el procedimiento
Debemos apoyarle, hablarle, reforzarle positivamente, no reprocharle si lo
ha hecho mal, ej. decirle que es un campen, etc.

EL JUEGO EN LA HOSPITALIZACIN
El juego ayuda al nio a crecer, a desarrollarse y a aprender. Freud deca que
la dramatizacin de algunas escenas ponen al descubierto necesidades
insatisfechas. El juego es un lenguaje y una representacin simblica de
fantasas, deseos y experiencias. A travs del juego podemos detectar
carencias en los nios.
Erickson dijo que el juego ayuda al nio a curarse solo, de forma que jugar es
saludable durante toda la vida del ser humano. La capacidad de juego de un
nio es la medida de su equilibrio psicolgico y del desarrollo de su
personalidad. Hay tres tipos de juego:
a) Recreativo: el nio se evade de la situacin en la que se
encuentra.
b) Educativo: el nio contina con su crecimiento, desarrollo y
aprendizaje social.
c) Juego teraputico: le sirve de puente entre la realidad y el
procedimiento o procedimientos hospitalarios.
Existen en los hospitales programas dedicados a fomentar el juego (programas
diarios de actividades para el nio) en los que tienen mucho que ver los
profesionales de enfermera.
El nio debe tener un espacio para el juego en el hospital como en su casa
(ambiente de recreo y esparcimiento); para los procedimientos se les lleva a un
lugar diferente.

BIBLIOGRAFA
Madrid. 2003.
BURROUGHS MED, RN. Enfermera materno infantil. McGraw-Hill.
Barcelona. 2001.
DAZ M. Atencin integral de enfermera en el nio y el adolescente. Sntesis.
Madrid. 1994.
Mxico.1999.

208
Tema 30. CUIDADOS DE ENFERMERA AL NIO ONCOLGICO

INTRODUCCIN
Para la mayora de los autores son la segunda causa de muerte tras los
traumatismos o accidentes para nios de 1 a 14 aos. Para otros la tercera
causa, los anteceden los traumatismos y las malformaciones congnitas. En
Espaa son la segunda causa
Anualmente se detecta en EEUU 6000-7000 casos nuevos al ao. En Espaa la
incidencia anual de cncer en nios es de 130/1.000.000 aproximadamente. Se
curan aproximadamente el 50% de los cnceres infantiles y est cambiando el
concepto de enfermedad terminal, pesimismo, etc., hacia el de enfermedad
tratable y curable crnica ms que mortal.
El papel de enfermera es cubrir las necesidades bsicas de estos nios no solo
por lo que produce la enfermedad sino tambin por las consecuencias del
tratamiento del cncer.

CAUSAS
En general los tumores obedecen a una etiologa multifactorial. La formacin del
tumor ocurre por un proceso escalonado en el que se produce la activacin de
un oncogen por un protoncogen. Cuando el oncogen se activa transmite una
informacin incorrecta a las clulas o deja de transmitir la informacin, de forma
que el clon celular escapa del control fisiolgico de los procesos de crecimiento
y diferenciacin normales. As se produce un frenado del funcionamiento de los
genes supresores o bien hay una insuficiencia de genes reparadores del ADN
con lo que se induce la apoptosis celular (muerte celular programada).
Existen muchos elementos activadores de oncogenes. Ej. la exposicin prenatal
al dietilestilbestrol (DES) lleva a adenocarcinomas de tero en fetos nia (el
DES es un estrgeno sinttico que se administraba a mujeres para evitar el
aborto espntneo o los partos prematuros).
As pues hay multitud de factores asociados al cncer, pero son los factores
genticos y los ambientales los ms importantes.
1) Factores genticos: se sabe que hay cnceres congnitos. Adems hay
alteraciones cromosmicas ligadas a cnceres infantiles, Ej. los nios
con sndrome de Down tienen mayor incidencia (20 veces) de sufrir
leucemia aguda. Otras veces se producen mutaciones genticas que
producen aberraciones.
2) Factores ambientales: la exposicin a determinados agentes ambientales
(sustancias qumicas, radioactividad, etc.) puede provocar el desarrollo
de tumores. Adems otros tumores se producen por virus.

FORMAS MS FRECUENTES
Desde el ao 80 hay un registro de casos de cncer infantil (Sociedad Espaola
de Oncologa Peditrica y Unidad de Documentacin).
Las formas ms frecuentes son:
1) Leucemia linfoblstica aguda...25-30%.
Es una enfermedad grave que se caracteriza por la proliferacin
incontrolada de clulas precursoras (blastos) linfoides o mieloides en

209
distintos grados de diferenciacin. Estas clulas invaden la mdula sea, la
sangre y el retculo endotelial produciendo una serie de sntomas. La
linfoblstica es la ms comn, tambin la monoctica. Se produce:
a) trombocitopenia (disminucin de plaquetas)
b) leucocitopenia (disminucin de leucocitos)
c) deterioro de la piel y mucosas (infecciones)
a) anemia por hemorragias y por alteracin de glbulos rojos
- Si hay filtracin de clulas inmaduras en el SNC se dan tambin
trastornos neurolgicos, nuseas, vmitos, ataxia (movimientos
descontrolados e irregulares de los msculos) y cefaleas.
- Si infiltra el hgado y los riones, esplenomegalia, etc.
- Dolores seos si alcanza el hueso, etc.
La edad de mayor incidencia es de 2 a 10 aos. El pico mximo es de los 3
a 4 aos (son ms frecuentes los tumores en general en varones que en
mujeres).

a) hemorragia
b) infecciones
c) anemia
Adems de estas se suelen presentar: irritabilidad, fatiga, anorexia y
letargia.

La duracin del tratamiento de la leucemia es entre 2 y 3 aos. Hay tres
etapas:
a) Induccin para que remita el cncer
b) Consolidacin (prevencin de infiltracin en el SNC)
c) Remisin, tratamiento para evitar las recaidas.

Se curan el 60% de las leucemias. Cuando pasan 5 aos sin recidivas y dos
aos sin tratamiento podemos hablar de curacin en el 85-90% de los
casos. Si en esos cinco aos (con tratamiento) hay recaida la probabilidad
de que el nio no cure es alta (60-80%). En estos casos rebeldes est
indicado el transplante de mdula sea, y se debe hacer en la fase de
remisin. El mejor transplante de mdula sea es el autotransplante, ya que
el problema fundamental en muchos casos es la histocompatibilidad del
donante.

2) Tumores cerebrales (del SNC)...20%.
Se localizan intracranealmente. La tasa de curacin es de 50-70%. Hay
distintos tipos histolgicos:
a) Craneofaringioma o meduloblastoma (clulas no gliales)
b) Glioma (clulas gliales)
c) Astrocitoma de primer y segundo grado (astrositos)
Siempre se localiza en la regin media del neuroeje, con lo que se dificulta
la distribucin del lquido cefalorraquideo y se produce hipertensin
intracraneal que se manifiesta con hidrocefalias, cefaleas, etc.

210

a) Cefaleas
b) Vmitos en escopetazo
c) Aumento del permetro ceflico
d) Diplopa (visin doble)
e) Estrabismo
Adems aparecen signos neurolgicos focales (aparecen en funcin de
dnde se localice)
a) Convulsiones
b) Afectacin de pares craneales
c) Alteracin de la deglucin

3) Linfomas...12%.
Proliferacin descontrolada de tejido linftico y reticuloendotelial, aumento
de tamao indoloro. Se clasifican en:
a) enfermedad de Hodking, persona que lo descubri, menos
maligno y agresivo, poco frecuente en la infancia (se curan el
90%).
b) linfoma no Hodking, maligno.
Es raro que se d antes de los 5 aos. Se da en la infancia tarda y en la
adolescencia. Se da en nios en los que hay desequilibrios inmunolgicos,
ej. nios con artritis reumatoide, con lupus eritematoso, etc.

a) Aumento de tamao de los ganglios linfticos. Las ms frecuentes
son los cervicales o supraclaviculares (75%).
b) Tos persistente y disnea, si su localizacin es mediastnica.
c) Dolor en zona abdominal si se localiza en la regin retroperitoneal.
Dependiendo de qu ganglios se afecten hay distintas manifestaciones
clnicas:
a) Sudores nocturnos
b) Fiebre
c) Letargo
d) Anorexia
e) Prdida de peso
f) Fatiga
En el linfoma no Hodking, la proliferacin de la tumoracin es ms rpida y
maligna, de forma que no remite normalmente a tratamientos.

4) Neuroblastoma...7%.
Cncer procedente de clulas primitivas fetales llamadas neuroblastos: del
ectodermo, de la placa neural (sistema nervioso autnomo). Se da en
edades tempranas, incluso en lactantes. Tiene diferentes sitios de
asentamiento. Es frecuente su inicio en las cpsulas suprarrenales. Como
masa tumoral, crece en el abdomen y a veces se localiza por esto. Se puede
romper y da manifestaciones clnicas:

211
a) Hemorragia (en el interior del tumor en expansin).
b) Palidez.
c) Hipotensin.
Otras veces como se localiza en las cpsulas suprarrenales hace que se
segreguen gran cantidad de catecolaminas y hace que haya hipertensin.
Se eliminan por la orina los metabolitos y su anlisis nos da idea del
problema.

5) Tumor de Wilms...6-8%.
Es uno de los ms malignos de las va urinarias. Procede de las clulas
primitivas, llamadas nefroblastos. La tumoracin se da de forma bilateral
(riones) en el 5% de los casos. Aparece tambin a edades tempranas, e
incluso a veces est presente al nacimiento (6-7%). A veces se detecta
cuando se observa al nio, durante el bao, vestido, etc. por presencia de
una masa abdominal firme.

a) Tumoracin abdominal.
b) Hematuria, dolor abdominal, vmitos, fiebre.
c) Hipotensin (isquemia renal por presin sobre arteria renal).
Con frecuencia puede provocar metstasis en pulmn e hgado.

Otros Tumores
6) Rabdomiosarcoma...7-8%.
Tumoracin de tejidos blandos. Puede asentar en el cuello, trax, corazn, y
la frecuencia es menor que el resto de tumores y el pronstico depende del
momento en que se detecte.

7) Tumores seos...4%.
a) Osteosarcoma: tumor slido que se da en huesos largos (Ej.
fmur, tibia, peron, etc.).
b) Sarcoma de Ewing: ms agresivo que el anterior. Proliferacin
maligna de las clulas redondeadas del hueso.

8) Retinoblastoma...3%.
Tumoracin a partir de clulas precursoras de la retina. A veces se detecta
porque la tumoracin a travs del cristalino deja ver una mancha amarillenta.
Puede haber visin doble, estrabismo, reaccin fuerte a la luz y trastornos
neurolgicos. Tiene cura.

DIAGNSTICO
En general se debe realizar:
1) Estudio histolgico de las clulas, su anatoma patolgica y estudio
microscpico. Se determina el tipo de cncer y se selecciona mejor el
tratamiento.
2) Istopos radiactivos.
3) Tomografa axial computerizada (TAC).

212
4) Resonancia magntica nuclear.

TRATAMIENTO
Trabajan un equipo multidisciplinar. Los tratamientos son los especficos del
cncer y adems para los sntomas. El objeto es destruir las clulas malignas
preservando las clulas que no estn afectadas.
1) Ciruga; muy indicada en tumores slidos y bien delimitados. Adems se
consigue visualizar in situ la localizacin del tumor. A veces se usa
radioterapia intraoperatoria en campo quirrgico abierto.
2) Radioterapia; consiste en bombardear con partculas radiactivas el tumor
para intentar que detenga su crecimiento o se expanda, y desaparezca.
Tambin acta analgsicamente. Tiene dos inconvenientes durante la
infancia:
a) alteraciones del desarrollo somtico del nio.
b) segundos tumores (3%).
3) Quimioterapia; son agentes qumicos (farmacolgicos) que tratan de
destruir las clulas cancergenas. Hay clasificados 4 o 5 grupos de
agentes citostticos o antineoplsicos. Se utilizan varios grupos de
medicacin que potencian la accin sobre el cncer. El inconveniente es
que tienen efectos secundarios sobre otras clulas, dando lugar a
alteraciones gstricas, diarreas, alopecias, etc.

DIAGNSTICOS DE ENFERMERA
1) Riesgo de infeccin relacionado con neutropenia.
2) Riesgo de lesin: hemorragia, relacionado con el menor nmero de
plaquetas (trombocitopenia).
3) Intolerancia a la actividad, relacionado con anemia producida por la
enfermedad o secundaria al tratamiento.
4) Alteracin de la mucosa oral relacionado con los efectos txicos de la
quimioterapia.
5) Alteracin de la nutricin, relacionado con anorexia, nuseas y vmitos,
secundarios a la enfermedad o tratamiento.
6) Alteracin de la eliminacin intestinal: estreimiento secundario al
tratamiento.
7) Alteracin del bienestar relacionado con dolor asociado a procedimientos
clnicos o a la enfermedad.
8) Riesgo de adaptacin ineficaz: individual y familiar, relacionado con el
diagnstico y pronstico incierto de la enfermedad.
9) Falta de conocimientos sobre la enfermedad, su evolucin, cuidados en
el domicilio y las necesidades de seguimiento.

ASISTENCIA DEL NIO EN FASE TERMINAL Y A LA FAMILIA
A) Concepto de muerte; es difcil para el nio y para los que se
quedan. El nio lo percibe de forma diferente dependiendo de la
edad.
B) Etapas de reaccin psicolgica (proceso de duelo):
a) Negacin (aislamiento, incredulidad, sorpresa).

213
b) Ira (agresivo, hostil, rechazo, no se comprende la situacin).
c) Negociacin (con la muerte a cambio de algo)
d) Depresin (tristeza)
e) Aceptacin (sumisin y serenidad que se consigue con apoyo
fsico y psicolgico).
Estas etapas se dan tanto en el nio como en la familia.

Asistencia al nio agonizante
1) Informacin (al nio se le ha de decir la verdad, la informacin que l
pida).
2) Asistencia domiciliaria (a eleccin de la familia o el nio).
3) Asistencia en el hospital (ms cmodo para la familia y ms incmodo
para el nio).
4) Asistencia despus de morir el nio (la familia entra en un estado de
relax y liberacin en los primeros meses, y luego hay un brote de
depresin que tiene una duracin indeterminada).

SECUELAS A LARGO PLAZO DEL CNCER INFANTIL
1) Trastornos del crecimiento y desarrollo somtico.
2) Esterilidad
3) Segundos tumores
4) Anomalas neurolgicas
a) trastornos de la audicin
b) dilataciones ventriculares cerebrales
c) calcificaciones cerebrales

PAPEL DE ENFERMERA EN ONCOLOGA PEDITRICA
1) Suministrar informacin sobre el proceso diagnstico y teraputico.
2) Promover el normal crecimiento y desarrollo del nio.
3) Aplicar cuidados especializados.
4) Prestar apoyo psicosocial.
5) Participar en la prevencin de segundas neoplasias.
6) Asistencia a los que quedan a su alrededor.

Trabajar con nios moribundos nunca ser fcil. Cada uno de ellos desgarrar
el corazn de la enfermera que se arriesga a querer a sus pacientes, llegando a
cotas difcilmente alcanzadas por ninguna otra experiencia humana
Robert E. Kavanaugh, Enfermero.

BIBLIOGRAFA
Barcelona. 2001.
JAVIER G, PRATS J. Tumores en la edad infantil. Med Clin. 1995; 104: 253-
254.
JUV E. Enfermera hematoonclgica. Masson. Barcelona. 1996.

214
MESEGUER MESEGUER JM. El nio oncolgico. Enfermera 21,
http://www.enfermeria21.com/textos/index_textos2.htm, 2001.
Mxico.1999.
Louis: Mosby, 1999.

ANEXO
EL NI O ONCOLGI CO

I NTRODUCCI N.

La prof esi onal i dad y l a t ernura se unen en l a t erapi a a ni os
af ect ados de dol enci as cancerosas, que muestra resul t ados
al ent adores a part i r de l os ndi ces de supervi venci a.

La l umi nosi dad i rrepet i bl e de l a i nf anci a y l a angust i osa penumbra
del cncer son dos concept os di f ci l es de conj ugar. Por suert e, l a
nat ural eza no l os une con demasi ada f recuenci a, y as, en todo el
mundo, mi ent ras se di agnost i can cada ao 20000 nuevos casos de
neopl asi as mal i gnas en adul t os, en l os pequeos esa ci fra ronda
l os 280 a 300 casos anual es.

Para esos ni os, si n embargo, nada est perdi do de
ant emano, y en l as l t i mas dcadas l os avances t eraput i cos e
ndi ces de supervi venci a son cada vez ms al ent adores.

El cncer cont i na si endo una de l as enf ermedades ms
t emi das de nuestra soci edad. El aument o de l os ndi ces de
curaci n y supervi venci a, debi do a l a mej ora de l os t rat ami entos,
han i mpedi do que su di agnst i co y t rat ami ento si ga produci endo un
gran i mpact o y carga emoci onal , t ant o en el ni o como en su
ent orno fami l i ar y soci al .

El ni o oncol gi co se ve somet i do a numerosas hospi t al i zaci ones,
durant e l as cual es se enf rent a a t oda una seri e de acont eci mi ent os
part i cul arment e estresantes que t i enen di f erent es ef ect os
psi col gi cos adversos. Concret ament e, l a ansi edad y mi edos que
produce enfrent arse a un ent orno extrao, l a ausenci a de f ami l i a y
ami gos as como a l os procedi mi entos dol orosos y desagradabl es,
l os cambi os en el aspect o f si co y el afront ami ent o a l a muerte.

Los ni os nos habl an de sus enf ermedades, de sus t emores, de sus
muert es, de sus agon as. Nos cuent an con t oda verdad su
probl ema exi st enci al pero l o hacen, ut i l i zando un l enguaj e
part i cul ar.

215
Al rededor de un 50-60 % de l os paci ent es de cncer sufren
dol or crni co, st e porcent aj e aument a segn avanza l a
enf ermedad, si t undose en un 70-80 % en f ase t ermi nal .
El dol or crni co neopl si co es una experi enci a
mul t i di mensi onal compl ej a que est asoci ada a una enf ermedad
t ermi nal , est o ha contri bui do a que su eval uaci n psi col gi ca sea
bast ant e reci ent e y escasa si se l a compara con otros t i pos de
dol or crni co de t i po beni gno.

El cncer es un severo evento estresant e que afecta al
conj unto del si st ema f ami l i ar.

Un gran nmero de est udi os apareci dos en l os l t i mos aos
i nci den en el papel de l a f ami l i a (Bates y ot ros, 1993; Davi s y otros,
1994; Kl agsbrun, 1994; Sal es y otros, 1992).

La mayor a de l os mi embros del si st ema f ami l i ar se enfrent an a l as
t ensi ones provocadas por el cncer si n exhi bi r ni vel es cl ni cament e
probl emt i cos de di st ress emoci onal . Si n embargo, una mi nor a
si gni f i cat i va t endr reacci ones ms ext remas (Sal es, Schul z y
Bi egel , 1992)

Los pr of esi onal es deber n ser capaces de i dent i f i car y
si nt et i zar el conj unt o de f act ores que permi t en predeci r el ni vel de
di stress en l os f ami l i ares de l os paci ent es con cncer, para as
poder pl ani f i car mej or l os servi ci os y el apoyo a est os suj et os a l o
l argo de l a cri si s, ayudarl es en su af rontami ent o, y f i nal ment e
preveni r l a apari ci n del duel o pat ol gi co.
Los pri nci pal es obj et i vos t eraput i cos sern: el manej o y
expresi n de sent i mi entos, el est abl eci mi ent o de buenos y
posi t i vos canal es de comuni caci n, el control de snt omas, y l a
sol uci n de probl emas concret os.
Ent re otras, l as t cni cas a ut i l i zar en l os programas de
i nt ervenci n son: rel aj aci n, sol uci n de probl emas, t oma de
deci si ones, cambi o de acti t udes, entrenami ent o en asert i vi dad,
habi l i dades soci al es y comuni caci n.

La muer t e de un ni o es un t ema muy dol or oso. Tan
dol oroso que, segn Kubl er-Ross, el 80% de l os padres que sufre
l a muert e de un ni o pequeo se di vorci a, aproxi madament e, dos o
tres aos despus del suceso. Probabl ement e, l a muerte de un hi j o
provoque un dol or mayor que el de cual qui er otra muert e. Un ni o
si gni f i ca vi da y, l a muert e si empre aparecer como al go
ant agni co.
Pero adems de ser dol oroso para l a f ami l i a, l o es tambi n, y
mucho, para l os prof esi onal es. Dec a Shal er que el dol or del
cont act o nt i mo con un ni o que no puede mej orar, es di f ci l de

216
sobrel l evar, de manera que parece ms cmodo evi t ar una
rel aci n, que sl o puede t ermi nar en separaci n dol orosa. Si n
embargo, rehui r est a si t uaci n qui z ori gi ne el desamparo absol ut o
para el ni o, en el moment o en que ms necesi t a l a cercan a.
Trabaj ar con ni os mori bundos es un desafo. Aunque no hay una
f rmul a f i j a, l os vi ej os t rucos de escuchar, ponerse en el l ugar del
otro, permi t i r l a expresi n de emoci ones negat i vas, establ ecer
l mi t es, dar l a oport uni dad de el egi r det ermi nadas cosas, y prest ar
at enci n a l os detal l es, son si empre t i l es.
I gual que l os adul t os l os ni os el i gen a su i nt erl ocutor. Los
ni os si nt oni zan ms f ci l ment e con unas personas que con otras,
en mayor medi da, i ncl uso, que l os adul t os.
Dec a Bl um: ser sel ecci onado para est e f i n es un regal o,
aunque suponga t ambi n una ardua t area. Saber qu deci r es
menos i mport ant e que ser capaz de est ar. Si est asust ado, d sel o;
si no sabes qu deci r, d sel o t ambi n. Si no qui eres habl ar, no
pasa nada. T no puedes el i mi nar el dol or y l a enf ermedad del otro,
pero s que puedes ayudarl e a vi vi r, l o ms pl enament e posi bl e,
dent ro de sus l i mi t aci ones.
Cuando se superan est as compl i caci ones, el resul t ado f i nal
suel e ser posi t i vo, ya que ese prof esi onal se experi ment a ms
creci do y maduro en el mbi t o prof esi onal y personal .
Los ni os suel en habl ar de l a muer t e espont neament e.

ESTUDI O DE RESPUESTAS EMOCI ONALES DEL NI O
ONCOLGI CO

En una muestra de (N=100) f ormada por ni os oncol gi cos
(n= 50) i ngresados en el Servi ci o de Oncol og a I nf anti l del Hospi t al
Uni versi tari o de La Fe de Val enci a y de l a pobl aci n general
(n=50), con edades comprendi das entre l os 4 y 14 aos.

Tomadas como vari abl es l a ansi edad y l os mi edos
rel aci onados con l as vari abl es soci odemogrf i cas y cl ni cas que
puedan est ar i nt ervi ni endo.

Se observa que no exi st en di f erenci as si gni f i cat i vas entre l os
dos grupos. Con respect o a l a edad, se observa que cuant o ms
aument a l a edad del ni o, ms aument a su ni vel de ansi edad. Por
otra parte, a mayor nmero de hospi t al i zaci ones previ as, l a
ansi edad y mi edos di smi nuyen.

CUI DADOS DE ENFERMER A EN EL ENFERMO CON
QUIMIOTERAPI A: I DENTI FI CACI N DE PROBLEMAS,
ACTI VI DADES Y EDUCACIN PARA LA SALUD.

1. NASEAS Y VMITOS.

217

Son causados por una est i mul aci n de l os recept ores del
vmi t o por l os frmacos qui mi oterpi cos. Aparecen, por l o general ,
a l as 3 4 horas despus de l a admi ni st raci n de l a qui mi ot erapi a
y pueden durar hast a 72 horas.

ACTI VI DADES.

Aj ust ar l a di et a segn pref erenci as y t ol eranci a del
enf ermo.
Comer en un ambi ent e agradabl e. El i mi nar vi si ones,
soni dos u ol ores que est i mul en nuseas.
Admi ni strar comi das en pequeas cant i dades y con
frecuenci a.
Admi ni strar comi das l i geras, ri cas en hi drat os de
carbono y prot e nas (carnes bl andas, pur de patatas, sopas,
vegetal es si n pi el ).
Dar bebi das carbonat adas.
Hi gi ene f recuent e de l a boca.
Proporci onar caramel os duros o past i l l as de menta
durant e l a admi ni straci n de l a qui mi ot erapi a.
Humedecer l a boca con troci t os de hi el o.
Apl i car un pao hmedo f ro en l a cara.
Asegurar l a hi drat aci n adecuada ant es, durant e y
despus de l a qui mi ot erapi a.
Usar t cni cas de rel aj aci n o di st racci n ant es de l as
comi das y durant e el l as.
Admi ni strar segn i ndi caci n mdi ca anti emt i cos
(Zofran, Pri mperan), sedant es (Hal operi dol , Orf i dal ) y est eroi des
(Fort ecort n).

EDUCACI N SANITARI A

Expl i car l as causas del probl ema.
Expl i car l a razn de t odas est as medi das y el ef ect o
esperado (al i vi ar l os s nt omas).

2. DI ARREA.

Es el resul t ado de l a i rri t aci n de l a mucosa o de l os efect os
di rect os del f rmaco (Fl uorouraci l o, Doxorrubi ci na) sobre l as
cl ul as epi t el i al es que se di vi den rpi dament e en el t ract o
gast roi ntest i nal . Suel en aparecer a l as 24 horas de l a
admi ni st raci n qui mi ot erpi ca.


218
ACTI VI DADES

Asegurar una buena hi drat aci n.
Evi t ar l a i ngest a de est i mul ant es oral es que aument en
el peri st al t i smo (caf , l qui dos cal i ent es, et c.)
El i mi nar de l a di et a al i ment os ri cos en resi duos
(veget al es, cereal es compl et os, f ruta f resca, et c.)
Admi ni strar al i ment os l qui dos (cal do, sopas si n grasas,
purs f l ui dos, gel at i na).
Admi ni strar agua de cereal es o agua de arroz.
No admi ni strar l eche ni product os l ct eos (durant e l a
di arrea l a l act osa de l a l eche no es di geri da y atrae agua haci a
el i nt est i no aument ando l a di arrea).
Aconsej ar l a i ngest a de al i mentos ri cos en pect i na
(pul pa de manzana, pera o pl t ano maduro; enl ent ece el
peri st al t i smo por su ef ect o emol i ente suavi zador).
Evi t ar l a i rri taci n y l esi n del tej i do anal medi ant e
l avados despus de l a evacuaci n y l ubri caci n con pomada.
Admi ni strar f rmacos ant i di arrei cos segn prescri pci n
mdi ca.


Expl i car l a causa del probl ema
Expl i car l a razn del trat ami ent o y el ef ecto esperado
(est abl ecer l a el i mi naci n i nt est i nal normal ).

3. ESTREI MI ENTO.

Es el resul t ado de l a i rri t aci n de l os nervi os a l o l argo del tract o
gastroi ntest i nal , l l evando a una di smi nuci n del peri st al t i smo.
Causado por frmacos como Vi nbl ast i na y Vi ncri st i na.

ACTI VI DADES.

Si es posi bl e, aument ar l a act i vi dad f si ca.
Proporci onar di et a ri ca en resi duos.
Aument ar l a i ngesta de l qui dos (2 l i t ros al d a).
Porporci onar l axant es, suposi t ori o o enema, segn ordene
el mdi co.

EDUCACI N SANITARI A.

Expl i car l a necesi dad de una el i mi naci n i nt est i nal
regul ar.
I ndi car que hay que responder i nmedi at ament e al ref l ej o
de el i mi naci n.

219
Expl i car l a razn de t odas est as medi das.

4. DETERI ORO POTENCI AL DE LA I NTEGRI DAD
CUTNEA: EXTRAVASACI ONES.

ACTI VI DADES.

En zonas eri t ematosas:
No ut i l i zar j abones, cosmt i cos, perf umes, t al cos,
l oci ones, pomadas ni desodorant es; ut i l i zar sl o agua t i bi a para
baar l a zona.
No f rot ar ni rascar.
No rasurar con navaj a o maqui ni l l a.
No apl i car bol sas de agua cal i ent e, hi el o o ci ntas
adhesi vas.
No exponer l a pi el a l a l uz sol ar di rect a o al fro.

Si ocurre descamaci n hmeda:
No romper ampol l as que se hayan f ormado.
Evi t ar el l avado frecuente de l a zona.
Ut i l i zar cremas o pomadas prescri t as por el mdi co.
Si exi st e secreci n, apl i car una capa f i na de apsi t o.

EDUCACI N SANITARI A.

Expl i carl e al enf ermo o f ami l i ares l as causas del
probl ema y l a razn de l a apl i caci n de est as medi das.

EXTRAVASACI N DE AGENTES CI TOSTTI COS.

La ext ravasaci n de agent es ci t ost t i cos es una de l as
compl i caci ones que pueden ocurri r durant e l a admi ni straci n de
est os product os. Los t ej i dos donde ha penetrado el t xi co poseen
una capaci dad muy baj a de neutral i zaci n y di l uci n por l o que su
acci n agresi va persi st e. Las l esi ones var an desde l i gera i rri t aci n
l ocal hasta l a necrosi s de l a zona. Est o depende pri nci pal ment e de
l a t oxi ci dad del f rmaco y de l a cant i dad extravasada.

Fact or es de r i esgo:

Enf ermos que no pueden comuni car l a sensaci n de dol or
que se produce durant e l a ext ravasaci n.
Enf ermos anci anos, ya que ti enen mayor f ragi l i dad capi l ar.

220
Enf ermos con antecedent es de enfermedades vascul ares
peri f ri cas (di abetes, s ndrome de Raynaud, et c.).
Enf ermos que han reci bi do radi ot erapi a en l a zona de
punci n.
Enf ermos somet i dos a terapi a i nt ravenosa de l arga
duraci n.
El ecci n i napropi ada del cat t er i ntravenoso ut i l i zado.
Local i zaci n i nadecuada de l a punci n.
Ut i l i zaci n de bomba de perf usi n (excepto en l as de
presi n reduci da) ya que si se produce ext ravasaci n l a
bomba cont i na i nyect ando el f rmaco).

Cuando se produce l a extravasaci n l a i dent i f i caci n debe
hacerse l o ms precoz posi bl e. Los s nt omas que nos pueden hacer
sospechar son l a apari ci n de dol or, aspect o eri temat oso o pl i do y
sensaci n l ocal de cal or, f r o o quemazn. Se l e advert i r al
enf ermo que not i f i que cual qui era de est os s nt omas; si esto ocurre,
se revi sar l a zona de punci n, se comprobar el ret orno venoso.
En caso de que exi st a di cha ext ravasaci n se t omarn dos t i pos de
medi das:

Medi das gener al es.

I nt errumpi r i nmedi at ament e l a perf usi n dej ando puest o el
cat t er.
Aspi rar a travs del cat t er para i ntent ar extraer l a mayor
cant i dad de f rmaco posi bl e. Est a medi da al gunos l a
desaconsej an por ser dol orosa y de poca ef i caci a.
Marcar l os bordes del rea que se sospecha af ectada con
t i nt a i ndel ebl e.
El evar el mi embro af ect ado.
Document ar el suceso y comuni carl o (en al gunos hospi t al es
exi st en i mpresos para comuni car st os acci dent es).
Observar estrechament e l a evol uci n.

Medi das especf i cas:

Est as sl o se recomi endan con al gunos agent es vesi cant es.
Doxorrubi ci na y Daunorrubi ci na:
Apl i caci n de compresas f r as y apl i caci n t pi ca de di met i l
sul f xi do en sol uci ones de di versa concent raci n.
Deri vados de l a Vi na (Vi ncri st i na, Vi nbl ast i na y Vi ndesi na)
Est contrai ndi cada l a apl i caci n de compresas f r as. Se
recomi enda l a ut i l i zaci n de compresas cal i entes para
i ncrement ar l a absorci n del f rmaco y t ambi n l a

221
admi ni straci n i ntral esi onal de Hi al uroni nasa di l ui da en suero
f i si ol gi co.
Una vez f ormada l a l cera por ext ravasaci n no suel e curar
espont neament e y hay que recurri r a l a ci rug a pl st i ca.

CUADRO DE AGENTES CI TOSTTI COS SEGN LOS
EFECTOS QUE PRODUCEN TRAS SU ADMINI STRACIN:

Agent es poco
i rri t ant es

Agent es i rri t antes que
producen i rri t aci n l ocal
Agent es vesi cant es
Bl eomi ci na
Carbopl ati no
Ci cl of osfami da
Ci t arabi na
(Ara-C)
Ci spl at i no
Et opsi do
(Vepesi d)
Fl uorouraci l o
Asparagi nasa
Mi toxantrona
If osf ami da
Met otrexat o
Daunorrubi ci na
Doxorrubi ci na
Adri ami ci na)
Epi rrubi ci na
Mi tomi ci na
Vi nbl ast i na
Vi ncri st i na
Vi ndesi na

PREVENCI N

El mej or t rat ami ent o de l as ext ravasaci ones es l a prevenci n.
Las pri nci pal es medi das a t omar son:
Conocer l os medi camentos que se ut i l i zan, ef ect uar l a
di l uci n correct a, admi ni strarl o a vel oci dad adecuada y
mant ener una vi gi l anci a estri ct a.
El ecci n correct a del l ugar de punci n, el egi r un vaso con
gran f l uj o para que permi t a una di l uci n rpi da, l a zona
recomendada es el ant ebrazo, hay que evi t ar el dorso de l a
mano y l as zonas prxi mas a art i cul aci ones por que el
ri esgo de dao permanent e es mayor (nervi os,
t endones.. ...), t ambi n se deben evi t ar l as zonas muy
pi nchadas y l as extremi dades con probl emas vascul ares.
El ecci n correct a del cat ter venoso, para l a admi ni straci n
en perf usi ones prol ongadas de f rmacos vesi cant es debe
ut i l i zarse una v a central .
Mt odo correct o de admi ni straci n, l as perfusi ones deben
hacerse a l a concentraci n y vel oci dad adecuada. Las
i nyecci ones se admi ni st raran en Y con perf usi ones y se
cont i nuar despus l a i nf usi n para di l ui r el frmaco en el
i nt eri or y l avar l a cnul a.


222
5. DETERI ORO POTENCI AL DE LA MUCOSA ORAL:
MUCOSITI S Y ESTOMATI TI S.
A consecuenci a de l a qui mi ot erapi a puede aparecer una
i nf l amaci n de l a mucosa oral .

ACTI VI DADES.

Li mpi eza de l a boca con cepi l l o de di entes de cerdas
suaves ut i l i zando past a dent fri ca no abrasi va despus de
l as comi das y a l a hora de acost arse.
Real i zar enj uagues bucal es con product os que no
cont engan al cohol , ya que reseca l as mucosas (di l uci n de
agua oxi genada, sol uci n sal i na, di l uci n de bi carbonat o
sdi co).
Evi t ar al i ment os cal i ent es, speros o con especi as.
Proporci onar al i ment os de mast i caci n f ci l , l qui dos o en
pur.
Qui t ar l as prtesi s dent al es (conservarl as en l as comi das)
Empl ear sal i va art i f i ci al para mant ener l a boca hmeda.
Usar l ubri cant e para l os l abi os.
Vi gi l ar si gnos de i nf ecci n f ngi ca (manchas bl ancas sobre
l a l engua y mucosa oral ).
Admi ni strar anal gsi cos si stmi cos prescri t os.
Tomar muestras de cul t i vo para l aborat ori o.


Ensear l os snt omas y si gnos de l a enf ermedad
(sensaci n de ardor o dol or, enroj eci mi ent o de l a boca,
l esi ones abi ertas de l abi os, dol or al degl ut i r, menor
t ol eranci a a t emperat uras ext remas) para que nos sean
comuni cados en su f ase i ni ci al .
Expl i car l a razn de t odas l as medi das l l evadas a cabo.

JUANA MARI A MESEGUER MESEGUER (2001)

223
Tema 31. ATENCIN DE ENFERMERA AL NIO CON PROBLEMAS
RESPIRATORIOS

INTRODUCCIN
Los trastornos respiratorios constituyen en los nios, por su escasa inmunidad,
la mayor parte de las consultas anuales de toda la poblacin. Entre los
procesos ms comunes se hallan:
1) Causados por virus: virus respiratorio sincitial (64% de casos), influenza
(19%) y parainfluenza (9%). Causan cuadros generalmente leves. Sin
tratamiento etiolgico, slo sintomtico.
2) Causados por bacterias: estreptococo betahemoltico del grupo A,
estafilococo aureus, hemofilus influenza, clamidia, neumococo y
micoplasma. Causan cuadros ms graves, con tratamientos especficos.

En general, se distinguen problemas de vas respiratorias altas o de vas
respiratorias bajas.
Problemas de vas respiratorias altas
1) Nasofaringitis: afecta a la nariz y garganta, es el resfriado comn, coriza
o rinitis aguda. La incidencia es de 6 procesos por nio y por ao. El
tratamiento ser sintomtico con antitrmicos, y para la obstruccin nasal
lavados con suero fisiolgico.
2) Amigdalitis: es la inflamacin de las amgdalas palatinas o de las
farngeas. Proceso no frecuente en lactantes pero s en nios ms
mayores. El tratamiento ser sintomtico si el origen de la infeccin es
viral, o antibitico si el origen es bacteriano.
3) Laringitis: pueden ser virales o bacterianas.
4) Otitis: inflamacin del odo medio. La incidencia es de 15-20% en nios
de 6-36 meses.

Cuidados de Enfermera para problemas de vas respiratorias altas
1) Limpiar fosas nasales con suero fisiolgico y aspiracin de secreciones
antes de las tomas de alimento.
2) Humidificar el ambiente para evitar la sequedad y fluidificar las
secreciones. Temperatura ambiente adecuada.
3) Ofrecer alimentos fciles de tragar en pequeas dosis y ms frecuentes.
4) Aporte de lquidos abundante.
5) Facilitar el descanso del nio (habitacin sin ruidos, etc.).
6) Mantener la cabeza ms elevada que el tronco.
7) Asepsia rigurosa.
8) Tratamiento indicado.

Problemas de vas respiratorias bajas
1) Bronquiolitis: inflamacin bronquial, frecuente en consultas de urgencias.
Debido a la obstruccin bronquiolar se produce dificultad respiratoria. El
origen es viral. Se suelen administrar frmacos broncodilatadores en
forma de aerosoles.

224
2) Neumona: Inflamacin del parnquima pulmonar. El origen puede ser
viral, bacteriano o procedente de otros agentes (hongos, parsitos,
frmacos o sustancias inhaladas como hidrocarburos, talco, etc.).

ASMA
CONCEPTO Y ETIOLOGA
Es una enfermedad inflamatoria crnica de las vas respiratorias en la que
participan varios tipos celulares (mastocitos y eosinfilos principalmente). Es un
proceso que causa un grado variable de obstruccin del flujo areo,
generalmente reversible de forma espontnea o con tratamiento. Esta
inflamacin produce episodios recurrentes de dificultad respiratoria, sibilancias,
opresin torcica y tos.
El asma bronquial es la enfermedad crnica ms frecuente en la edad
peditrica. Algunas de sus caractersticas (enfermedad respiratoria de larga
evolucin, recurrente y con elevada morbilidad), sugieren su repercusin en la
calidad de vida del nio, ya que puede interferir y limitar su desarrollo como ser
biopsicosocial.
Los factores que intervienen en la etiologa pueden ser:
1) Factores congnitos: inherentes al propio individuo (heredados).
2) Factores adquiridos: facilitan y/o aumentan la posibilidad de desarrollo de
la enfermedad.
Entre los agentes desencadenantes de las crisis de asma estn: infecciones
respiratorias vricas o bacterianas, sustancias alrgenas inhaladas o
alimentarias, frmacos, ejercicio fsico, factores psicolgicos, etc.

FISIOPATOLOGA
El asma es un proceso inflamatorio en respuesta a un agente que causa una
obstruccin bronquial en ltima instancia. Los mastocitos que se encuentran en
la mucosa respiratoria llevan a cabo la reaccin antgeno-anticuerpo, liberando
mediadores qumicos capaces de producir cambios en la mucosa bronquial
tales como inflamacin y edema, contraccin de la musculatura lisa o
broncoespasmo y aumento de la secrecin mucosa, provocando:
a) obstruccin bronquial, y
b) aumento de la resistencia de la va area.

MANIFESTACIONES CLNICAS
1) Disnea o dificultad respiratoria (la fase espiratoria se alarga) y taquipnea.
La dificultad respiratoria es mas intensa durante la noche o primeras
horas de la maana.
2) Cianosis
3) Respiracin jadeante (rpida y superficial) y tos que suele ser seca,
irritante y nocturna. Adems la tos suele aparecer despus de realizar
ejercicio, a causa de resfriados o de respirar aire fro. La acumulacin de
moco y el broncoespasmo durante la crisis tambin provocan tos. Es
tpica del inicio de las crisis.
4) Fatiga y diaforesis

225
5) Sibilancias audibles o silbidos que indican el estrechamiento de la va
respiratoria. Es el signo ms caracterstico.
6) Opresin torcica (sensacin de tirantez o presin en trax).

DIAGNSTICO Y CLASIFICACIN
El diagnstico es eminentemente clnico, complementndose con:
1) Hemograma: Generalmente es normal. Puede haber leucocitosis y
aumento de velocidad de sedimentacin si coincide con infeccin.
Puede haber una ligera elevacin de eosinfilos.
2) Estudio radiolgico de trax.
3) Mantoux, prueba rutinaria en todo proceso respiratorio.
4) Pruebas complementarias de funcin pulmonar:
a) Espirometra (espiracin mxima voluntaria).
b) Medida de flujo espiratorio (mide la obstruccin bronquial).
c) Pruebas broncodinmicas (prueba de broncodilatacin y test de
provocacin bronquial)
La clasificacin ms aceptada es la basada en la descripcin clnica:
a) Leve: sntomas de breve duracin, con frecuencia menor de 3
veces por semana y sntomas nocturnos menos frecuentes que 3
veces por mes.
b) Moderada: sntomas con frecuencia de 3 veces por semana o
ms y sntomas nocturnos ms de 2 veces por mes.
c) Severa: Exacerbaciones frecuentes, sntomas continuos y
frecuentes sntomas nocturnos. Actividades diarias limitadas por el
asma.

TRATAMIENTO
1) Tratamiento farmacolgico: broncodilatadores y antiinflamatorios, sin
abusar.
2) Medidas de control de los factores que empeoran el asma (medidas de
proteccin frente a estmulos).
3) Educacin al nio asmtico y a su familia sobre el tratamiento y la
enfermedad.

ATENCIN DE ENFERMERA
Valoracin
1) Funcin respiratoria
a) Respiraciones (frecuencia)
b) Tos (seca e irritante)
c) Dificultad respiratoria
d) Cianosis
e) Dolor (u opresin torcica)
2) Psicolgica
a) Interferencias en la vida diaria (Ej. no asistencia al colegio)
b) Superacin de la enfermedad


226
1) Limpieza ineficaz de las vas areas relacionado con produccin
excesiva de moco y broncoespasmo.
2) Intolerancia a la actividad
3) Ansiedad relacionada con dificultad para respirar, temor a la sensacin
de ahogo y/o recurrencia de la crisis.
4) Trastorno de la imagen corporal
5) Patrn respiratorio ineficaz relacionado con la disminucin de la
expansin pulmonar durante la crisis aguda.
6) Riesgo de infeccin
7) Dficit de conocimientos especficos de cmo dirigir el autocuidado.
8) No seguimiento del tratamiento
9) Trastorno de la autoestima

En caso de asma agudo:
a) Infusin intravenosa de corticoides y broncodilatadores
b) Control de constantes
c) Lquidos suficientes
d) Alimentos en cantidades pequeas
e) Posicin de Fowler alta o sentado
f) Oxigenoterapia
g) Presencia y apoyo psicolgico
h) Apoyo familiar
i) Apoyo a largo plazo
Por otra parte los principales campos de actuacin en los que el profesional de
enfermera interviene son:
a) Supervisin y vigilancia de los factores precipitantes del asma.
b) Control y vigilancia de signos y sntomas.
c) Colaboracin en el tratamiento farmacolgico y en las pruebas
complementarias.
d) Educacin sanitaria del nio y su familia en el tratamiento del
asma (fomentar la expectoracin y mejorar la capacidad
ventilatoria, ayudando con fisioterapia y ejercicios de respiracin).
e) Valoracin de la adaptacin del nio y su familia a la enfermedad.

Evaluacin
Debemos plantear y cuestionar:
1) Eliminacin de alrgenos o acciones desencadenantes de las crisis.
2) Presenta sntomas respiratorios.
3) Estado de salud.
4) Complicaciones.
5) Actividad diaria.
6) Comprenden el problema, tratamiento y medidas preventivas y de
seguimiento.


227
BIBLIOGRAFA
Madrid. 2003.
COBOS N, ed. Asma, enfermedad crnica infantil. Doyma. Madrid. 1998.
Barcelona. 2001.
Madrid. 1994.
Mxico.1999.
Louis: Mosby, 1999.

228
GASTROINTESTINALES
DIARREA
Se define como el aumento en el nmero y/o consistencia de las heces en
relacin con el ritmo habitual de defecacin.
Este problema ocupa el 5% de las consultas peditricas. Consiste en una
excesiva prdida de agua y electrolitos por las heces, resultado de un
desequilibrio entre los procesos secretores y absortivos de estas sustancias,
pudiendo ocasionar con ello deshidratacin y desnutricin en los nios, tanto
ms grave cuanto ms intenso sea el proceso y menor edad tenga el nio.
Existen diferentes tipos de diarrea:

1) DIARREA AGUDA. GASTROENTERITIS AGUDA
Presenta un comienzo brusco, curso limitado y conduce fcilmente a la
deshidratacin, trastornos electrolticos y del equilibrio cido-base (acidosis).
Su causa suele ser infecciosa.
Las causas son diversas:
a) Infecciones enterales: pueden ser bacterianas (Campylobacter
jejuni), virales (rotavirus) y parasitarias (Giardia lamblia).
b) Infecciones no enterales: asociadas a infecciones diversas, sobre
todo de las vas respiratorias altas (causan amigdalitis, otitis, etc.).
c) Alimentacin: sensibilidad a nuevos alimentos tomados por
primera vez.
d) Antibiticos: ingesta oral prolongada.
e) Otras causas: del 15-45% del total de diarreas.

Los diagnsticos de Enfermera se elaborarn de acuerdo a los siguientes
problemas potenciales:
- Desnutricin secundaria a la incapacidad o dificultad de absorber los
nutrientes requeridos y/o aumento de prdidas diarreicas.
- Deshidratacin secundaria a las excesivas prdidas gastrointestinales
ocasionadas por los vmitos y/o la diarrea.
- Hipertermia debida a la infeccin viral o bacteriana o a la deshidratacin.
- Evitar el contagio ocasionado por la invasin de microorganismos en el
tracto gastrointestinal (guardera, hospital, familia, etc.).
- Mantener la integridad cutnea en la zona perianal sensible por las
frecuentes deposiciones lquidas e irritantes.
- Disminuir la ansiedad del nio y su familia ocasionada por el dficit de
conocimientos sobre las dietas y cuidados requeridos.
- Evitar la ansiedad relacionada con la separacin del nio de sus padres,
el entorno familiar extrao y/o los distintos procedimientos.

1. Dieta y realimentacin adecuada a las necesidades del nio segn su
edad. Pequeas cantidades y frecuentes de comida adaptadas en lo
posible a los gustos y preferencias del nio.

229
2. Administracin de tratamiento farmacolgico (antibiticos y
antidiarreicos).
3. Mantener nivel adecuado de hidratacin: control de vmitos, balance
hdrico y electroltico.
4. Valoracin y control de la temperatura.
5. Control de peso (cada 24 horas).
6. Control de deposiciones: nmero, cantidad y caractersticas.
7. Medidas de asepsia rigurosa.
8. Mantener la integridad cutnea en la zona perianal.
9. Disminuir la ansiedad del nio y su familia.
10. Informacin y apoyo.

2) DIARREA CRNICA
Comienzo insidioso, con curso prolongado, su causa no suele ser infecciosa
y las consecuencias ms importantes son la malnutricin y retraso en el
crecimiento a largo plazo. Persiste ms de 3 semanas o un mes. Las causas
asociadas pueden ser alteracin del peristaltismo, intolerancia a las
protenas de la leche, poca de nervios o denticin. Las intervenciones de
enfermera se centrarn en ensear al nio y asesorar a los padres sobre
los cuidados en el domicilio.

a) Asepsia rigurosa de manos y uas antes de manipulacin de
alimentos y despus del uso del bao.
b) Evitar que se lleve las manos a la boca y a la nariz.
c) Cambio frecuente de paal.
d) Asepsia extrema de superficies de cambios de paal y asientos de
retretes.
e) Mantener alejados de los lugares de juego a perros y gatos.

3) DIARREA PROLONGADA
Inicialmente aguda pero su duracin se dilata en el tiempo (mas de dos
semanas) y su persistencia no puede atribuirse a una infeccin. En la
mayora de los casos se debe a una intolerancia transitoria a la lactosa.

4) DIARREA INTRATABLE
Propia del R.N. o lactante de causa no infecciosa. Se caracteriza por una
prdida absoluta, duradera y persistente de la capacidad digestiva. Presenta
una falta de respuesta a los tratamientos habituales y condiciona
malnutricin.

DESHIDRATACIN
Es la complicacin ms grave de la diarrea aguda asociada a los vmitos.
Puede ser causa de alteraciones neurolgicas e incluso muerte. Se define como
la reduccin del contenido hdrico del organismo y se acompaa de trastornos
electrolticos y del equilibrio cido-base.

230
Puede ser leve, moderada o grave en funcin del agua perdida (<5% de prdida
de agua o peso, entre 5 y 10% y >10% respectivamente), y la sintomatologa
depender del grado de deshidratacin. El principal problema potencial es la
deshidratacin y el shock. Es mas frecuente en lactantes que en nios ms
mayores.

1) Solucin electroltica va oral o intravenosa, segn rdenes mdicas.
2) Valorar analtica: se produce aumento de hemoglobina y hematocrito por
hemoconcentracin, disminucin de concentracin de sodio y potasio,
aumento de presin de CO
2
y disminucin del pH.
3) Controlar los signos y sntomas sugestivos de deshidratacin (signo de
pliegue o medida de pliegues cutneos; la piel suele estar poco elstica y
flcida) y shock hipovolmico (aumento de la F.C. y F.R., palidez cutnea
y disminucin de la T.A.).
4) Control de peso diario.
5) Control del balance hdrico (en caso necesario se pesarn los paales
para obtener una valoracin exacta de la cantidad de heces y orina).

ENFERMEDAD CELACA
Consiste en la atrofia de vellosidades intestinales (intestino delgado proximal) y
va asociada a una intolerancia al gluten (en concreto a una fraccin de ste, la
gliadina) durante toda la vida. Los sntomas son consecuencia de la lesin que
se produce en la mucosa intestinal que da lugar a malabsorcin. El nio tiene
deposiciones abundantes, pastosas, plidas, de color blanquecino-grisceo,
brillantes de olor ftido, espumosas y acompaadas de ruidos en su expulsin.
Presentan estado de malnutricin debido a la malabsorcin.
En ocasiones aparecen edemas y anemia. Puede existir raquitismo u otras
hipovitaminosis. Presentan vientre grande de paredes blandas. Disminucin del
panculo adiposo. Son nios irritables y caprichosos, y la gran mayora,
anorxicos.
Las intervenciones de enfermera se centrarn sobre todo en ofrecer
conocimientos sobre los cuidados necesarios en los nios afectados de
celiaqua.

Valoracin de Enfermera
1) Nmero de deposiciones diarias y sus caractersticas: color, olor,
volumen y consistencia.
2) Estado de malnutricin.
3) Presencia de edemas.
4) Vientre grande.
5) Disminucin del panculo adiposo.
6) Presencia de anorexia y vmitos.
7) Peso del nio.
8) Estado de hidratacin.
9) Alteraciones psquicas: irritabilidad del nio, etc.


231
ESTREIMIENTO
Es la dificultad en la evacuacin espontnea de forma peridica y suficiente de
la totalidad o parte del contenido del intestino grueso. El estreimiento
presupone, adems de la frecuencia de evacuacin, la existencia de heces
duras, compactas de aspecto cilndrico o fragmentado, y de emisin dificultosa.
El estreimiento grave llega a producir encopresis o evacuacin involuntaria.

MEGACOLON
Es la presencia de un segmento espstico y no contrctil en el recto sigmoide o
colon por ausencia congnita de las clulas ganglionares del nervio
parasimptico en la unin rectosigmoidea. Se caracteriza por vmitos biliosos, y
posteriormente fecaloideos, distensin abdominal y anomalas en la expulsin
del meconio. Los nios ms mayores presentan estreimiento, distensin
abdominal e hiperperistaltismo. La distensin abdominal a veces puede incluso
presionar al diafragma y producir alteraciones respiratorias.

Valoracin de Enfermera en el estreimiento y el megacolon
1) Frecuencia de la defecacin.
2) Caractersticas de las heces.
3) Valorar alimentacin del nio.
4) Actividad del nio.
5) Presencia de otra enfermedad fundamental.
6) Ingesta de lquidos.
7) Ingesta de algunos medicamentos que producen estreimiento.
8) Presencia de vmitos, distensin, dolor abdominal y peristaltismo.
9) Peso del nio.
10) Alteraciones respiratorias.

BIBLIOGRAFA
BRAS J, DE LA FLOR JE, MASVIDAL RM, eds. Pediatra en atencin primaria.
Springer-Verlag. Barcelona. 1997.
Barcelona. 2001.
Madrid. 1994.
Mxico.1999.
Louis: Mosby, 1999


232
NEUROLGICOS

INTRODUCCIN
Algunos de los problemas neuromusculares ms frecuentes de la infancia
abarcan un amplio espectro de manifestaciones; las consecuencias pueden ser
mnimas o graves y permanentes. Enfermera proporciona los cuidados bsicos,
y ofrece un apoyo duradero as como educacin y orientacin a las familias de
los nios afectados. Por otra parte, sus conocimientos en cuanto a crecimiento
y desarrollo del nio le permiten trabajar de forma multidisciplinar en la
promocin del desarrollo ptimo del nio.

CONVULSIONES
Son las disfunciones neurolgicas y cognoscitivas ms frecuentes en nios y
son manifestaciones de una enfermedad subyacente. Se definen como un
trastorno en el funcionamiento normal del cerebro que provoca una anormal
descarga elctrica cerebral que puede causar prdida de la conciencia,
movimientos corporales incontrolados y alteraciones de la conducta y
sensibilidad. La incidencia es de un 5%. En general son ms frecuentes en los
dos primeros aos de vida. Las convulsiones febriles son las ms frecuentes en
nios con edad comprendida entre 6 meses y 3 aos.
Hay dos tipos de convulsiones; cuando los movimientos se producen de forma
espasmdica las convulsiones son de tipo clnico, y son tnicas cuando hay
contraccin mantenida de los msculos afectados.
El tratamiento tiene la finalidad de controlar y reducir la frecuencia de las crisis,
corregir o anular la causa que las produce y en el caso de convulsiones
recidivantes permitir una mejor calidad de vida en el nio afectado. Puede ser
farmacolgico, quirrgico o ambos.
Segn su etiologa las convulsiones de tipo agudo (no recurrentes) pueden ser
febriles (debidas a infecciones), debidas a hemorragias, a lesiones cerebrales,
de origen txico (frmacos o drogas), por trastornos metablicos
(hipocalcemias), y por episodios anxicos (que normalmente se dan en el
nacimiento).
En las convulsiones febriles suelen aplicarse mtodos fsicos y qumicos para
bajar la fiebre. Hay que dejar al nio con la menor ropa posible, aplicar
compresas de agua en axilas e ingles, baos de inmersin en agua tibia y
ventilar la habitacin evitando corrientes de aire, adems del tratamiento con
antitrmicos (generalmente paracetamol).

EPILEPSIA
Es una afeccin crnica con trastornos convulsivos recurrentes. Consiste en
prdidas sbitas y peridicas de conciencia y trastornos motores especficos
consecuencia de descargas elctricas del cerebro. Su incidencia en la infancia
es del 1-2%. La causa puede ser orgnica como traumatismo craneal, tumores,
malformaciones del SNC, sufrimiento fetal, etc., o idioptica cuando no se
puede precisar la causa. La principal manifestacin son las crisis convulsivas.

233

1) Obtener datos sobre la crisis convulsiva:
a. momento en que aparece, posible relacin con las comidas o con
el sueo.
b. existencia de algn factor desencadenante de la crisis, como una
cada, fiebre, exposicin a fuertes estmulos, etc.
2) Observar las caractersticas de la convulsin (duracin, etc.).
3) Ayudar en las pruebas y en los procedimientos diagnsticos que pueden
aportar informacin sobre la causa de la crisis convulsiva, con el fin de
delimitar el plan de cuidados segn los resultados.
4) Valorar la respuesta del nio a la medicacin prescrita y presencia de
efectos adversos a esa medicacin.

a) Ante la complicacin potencial de asfixia y traumatismo secundario a una
crisis las actividades son:
1) Colocar al nio en decbito lateral para evitar el riesgo de aspiracin de
saliva o vmito.
2) Aspirar secreciones.
3) Administrar oxgeno.
4) Aflojar la ropa, sobre todo alrededor del cuello.
5) No administrar comida ni bebida hasta la recuperacin total de la
conciencia.
6) Quitar o separar los objetos duros que se encuentren en la cama o cuna.
7) Utilizar un depresor de lengua almohadillado.
8) Almohadillar los laterales de la cama o cuna.
9) Despejar el entorno del nio en caso de que no est encamado.
10) No sujetar al nio de forma que le impida el movimiento libre, sino evitar
que se golpee.
b) Deberemos proporcionar un ambiente adecuado disminuyendo estmulos,
ambiente tranquilo, descanso frecuente, agrupar tareas de enfermera para
realizarlas al mismo tiempo, evitar ruidos, etc.
c) Disminuir la ansiedad / temor en el nio y su familia, pemitiendo la presencia
de los padres, visitas, el juego con otros nios, etc.
d) Apoyar y ensear al nio y a su familia a afrontar la situacin (ensear signos
previos a las crisis, tratamiento, no sobreproteger al nio, etc.).

PARLISIS CEREBRAL
Es una disfuncin msculo-esqueltica y neuromuscular no progresiva que
afecta sobre todo al movimiento y la comunicacin, generando discapacidad
motora y otras. Se manifiesta antes de los 3 aos de edad y es la discapacidad
permanente ms frecuente en la infancia: 1.2-2 por cada 1000 nacidos vivos.
Las causas pueden ser:
a) Prenatales
i. Genticas
ii. Embriopatas o fetopatas por radiaciones, drogas, etc.

234
b) Perinatales
i. Asfixia intraparto
ii. Hemorragia intracraneal
c) Postnatales
i. Meningitis
ii. Encefalitis
iii. Kernicterus
Aunque no tiene curacin se puede ayudar al nio a desarrollar al mximo sus
capacidades.

1) Retraso en el desarrollo psicomotor: con frecuencia se asocia a retraso
mental y trastornos en el rea cognitiva y de relacin.
2) Anormalidad en la funcin motora: gateo asimtrico o anormal,
deficiencia en la succin, movimientos incoordinados e involuntarios, etc.
3) Tono muscular alterado: rigidez, arqueamiento de la espalda, aumento o
disminucin de la movilidad pasiva, falta de flexibilidad, etc.
4) Anormalidad en las posturas: pueden persistir posturas caractersticas
del recin nacido o de extensin y cruzado de piernas con pies en flexin
plantar cuando el nio est en decbito supino.
5) Reflejos alterados: persisten reflejos primarios ms all del sexto mes.
6) Alteraciones asociadas: el aprendizaje y el razonamiento pueden
presentar retraso, existir convulsiones, dficit en la audicin y visin, etc.

Los objetivos del tratamiento son:
1) Establecimiento de cierta autonoma en la comunicacin y la locomocin.
2) Aparicin de las funciones motoras y su integracin.
3) Corregir las alteraciones asociadas (dficit de visin, etc).
4) Dar oportunidades de tipo educativo segn sus necesidades y sus
capacidades.

1) Observar al nio (sobre todo antes de los tres aos) en busca de signos
de alarma fsicos y de comportamiento: no control ceflico, extremidades
tensas o rgidas, espalda en hiperextensin, flacidez en la postura,
incapacidad para sentarse, uso de un lado del cuerpo o brazos para
gatear, irritabilidad o llanto persistente, inexistencia de la sonrisa social,
problemas con la alimentacin, aspiracin, dficit de atencin,
convulsiones, etc.
2) Observar zonas afectadas y tipos de movimiento que presenta el nio
3) Valorar con la familia la dependencia del nio y obtener informacin
sobre las actividades que el nio desarrolla en casa.

Los cuidados se planifican en funcin de los principales problemas potenciales
que estos nios pueden presentar.

235
1) Potencial asfixia por aspiracin secundaria a la dificultad en la succin,
deglucin.
2) Potencial complicacin de los trastornos neuromusculares (estos nios
requerirn fisioterapia y rehabilitacin).
3) Mantener una dieta equilibrada y adecuada a su crecimiento y a su
situacin de salud.
4) Proporcionar un ambiente seguro para el nio.
5) Fomentar el autocuidado.
6) Apoyar emocionalmente al nio y a su familia.

RETRASO MENTAL
La Asociacin Americana para la Deficiencia Mental lo define como una
disfuncin de tipo cognitivo que consiste en un funcionamiento intelectual
general significativamente inferior a la media, que se acompaa de dficit de la
conducta de adaptacin y que se manifiesta durante el perodo de desarrollo.
Afecta a un 3% de la poblacin. Las cromosomopatas son la causa del 20-30%
de los retrasos mentales, la mayor parte de ellos debidos al sndrome de Down,
y en el 10-20% de los casos se asocia a parlisis cerebral. En general la causa
es desconocida.

1) Retraso en los hitos del desarrollo: el lactante no succiona, despus de
los 4-6 meses de edad la cabeza cae, lentitud en el aprendizaje y
desarrollo de lenguaje lento o inexistente.
2) Capacidad de abstraccin limitada.
3) Incapacidad para autoapreciarse.
4) Dificultad de aprendizaje de los errores.
5) Incapacidad para cumplir instrucciones complejas.
6) Se siente ms seguro entre adultos y no suele relacionarse con nios de
su edad.
7) Le gusta y conforta el aspecto fsico y suele atraerle la msica.
8) Aprende respuestas automticas y conductas aceptadas socialmente.
9) Puede haber ecolalia (repeticin de palabras); el tiempo de atencin o
intervalo de atencin es corto.

El tratamiento es multidisciplinar y pretende mejorar las condiciones para que el
nio alcance un desarrollo ptimo dentro de sus posibilidades.

1) Observar en el nio la aparicin de las primeras manifestaciones
indicativas de disfuncin cognitiva.
2) Escuchar y tener en cuenta la preocupacin de los padres al comparar
aspectos del desarrollo de su hijo con sus hermanos u otros nios de su
edad.
3) Realizar revisiones peridicas del proceso de desarrollo del nio en el
control de nio sano o cuando lo requieran los padres.

236
4) Investigar la existencia de nutricin inadecuada, deprivacin ambiental,
alteraciones psiquitricas, infecciones (sobre todo si afectan al SNC),
convulsiones febriles, etc.

Se adaptarn al grado de retraso, e implicando al mximo a la familia.
1) Evaluar el progreso en el desarrollo del nio y registrarlo.
2) Ensear las actividades necesarias al nio y a la familia para el
mantenimiento de la salud.
3) Alentar y fomentar el aprendizaje de las capacidades de autocuidado.
4) Aportar de forma gradual conocimientos y habilidades para promover la
autonoma del nio.
5) Ayudar, explicar y ensear al nio a llevar a cabo su higiene personal,
elegir la ropa, vestirse, desvestirse y alimentarse.
6) Ensear al nio a manejar los utensilios propios de la alimentacin.
7) Disear un plan de entrenamiento y enseanza de control de esfnteres y
uso del orinal / inodoro.
8) Proporcionar oportunidades para que el nio practique relaciones
sociales mediante juegos, actividades recreativas, etc., como asistencia
a campamentos o colonias.
9) Dar soporte al nio en situaciones conflictivas de relaciones sociales.
10) Expresar al nio satisfaccin ante sus progresos para fomentar la
motivacin y aumentar la autoestima, con el fin de favorecer sus
relaciones sociales.
Se informar a la familia sobre todos los aspectos de la enfermedad,
asociaciones, asistencia a charlas informativas, etc.

NIO HIPERACTIVO
Problema psicosocial que tiene lugar sobre todo durante la infancia intermedia.
No existe acuerdo sobre su concepto, no obstante se define como un trastorno
de hiperactividad con dficit de atencin e incapacidad para el aprendizaje.
La incidencia en nios en edad escolar es del 3-5%, no obstante la
hiperactividad remite por lo general al final de la adolescencia.

Las manifestaciones clnicas establecidas en el DSM-IV son:
1) Trastorno que dura al menos 6 meses y durante los cuales se dan al
menos 8 de las siguientes manifestaciones:
a) Juguetea con manos y pies o se retuerce en la silla.
b) Dificultad para permanecer sentado cuando se le pide.
c) Facilidad para distraerse con estmulos extraos.
d) Dificultad para esperar su turno en situaciones de grupo y juego.
e) Dar respuestas antes de tiempo a preguntas que no se han
terminado de formular.
f) Dificultad para seguir y cumplir las instrucciones dadas por otros
(tareas escolares).
g) Dificultad para mantener la atencin en tareas o juegos.

237
h) Cambia de una actividad a otra antes de completarla.
i) Dificultad para jugar tranquilo.
j) Habla demasiado.
k) Interrumpe o se entromete en juegos o conversaciones de otros
nios.
l) Parece no escuchar lo que se le est diciendo.
m) Pierde con frecuencia objetos necesarios para sus actividades o
tareas tanto en casa como en el colegio.
n) Se ve implicado en actividades que resultan fsicamente
peligrosas sin considerar las posibles consecuencias, pero sin que
ello responda a un afn de aventura.
2) La manifestacin del trastorno debe producirse antes de los 7 aos.
3) No deben coexistir criterios diagnsticos de trastorno profundo del
desarrollo.

El tratamiento es farmacolgico, y conductual-cognitivo para controlar las
conductas alteradas. Adems se habr de cambiar el entorno modificndolo
para que haya una reduccin de estmulos externos y se fomentarn patrones
de conducta deseados (establecimiento de lmites y disciplina, entorno estable y
con rutinas regulares en cuanto a patrones de alimentacin, sueo, juego,
actividad escolar, etc.).

1) Evaluar e investigar las posibles causas de lesin (en el colegio o en el
domicilio con la familia).
2) Buscar informacin y prestar atencin al comportamiento del nio, y
escuchar comentarios de los padres sobre l, en programa del nio sano.
3) Valorar los aspectos relacionados con la seguridad fsica, el movimiento,
las relaciones y el aprendizaje.
1) Participar de forma activa e interdisciplinarmente en el tratamiento del
nio.
2) Dar instrucciones e informar sobre la administracin de los
medicamentos prescritos.
3) Evaluar la efectividad de la medicacin.
4) Ensear a los padres estrategias de tipo prctico respecto a la
sistematizacin de actividades diarias, como higiene, vestido, comida,
sueo, disciplina, etc.
5) Si hay algn trastorno auditivo, visual o psicomotor, utilizar estrategias de
comunicacin adecuadas.
6) Disear y ensear actividades alternativas de actividad fsica que
requieran coordinacin de movimientos.
7) Instruir a los padres en la larga duracin del tratamiento y su importancia.
8) Informar a los padres y familiares sobre los cambios en el entorno y el
ambiente del nio.
9) Informar a los padres sobre los recursos comunitarios, facilitar que
puedan expresar sus preocupaciones, asesorar la bsqueda de ayuda

238
especializada, fomentar el contacto con otras familias que tengan nios
con el mismo problema, etc.

BIBLIOGRAFA
Barcelona. 2001.
Madrid. 1994.
MORENO I. Hiperactividad. Prevencin, evaluacin y tratamiento en la infancia.
Ediciones Pirmide. Madrid. 1997.
Mxico.1999.
Louis: Mosby, 1999.

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