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TCNICAS QUIRRGICAS EN CNCER GSTRICO

FERNANDO GALINDO
Director y Profesor en la Carrera de Postgrado Ci-
ruga Gastroenterolgica, Facultad de Ciencias de la
Salud. Universidad Catlica Argentina,
Buenos Aires.
En este captulo sern tratadas las tcnicas quirrgicas
empleadas en carcinoma gstrico por va convencional.
La laparoscopa es empleada y recomendada en cncer
gstrico temprano pasibles de resecciones dstales del
estmago. Su empleo en cncer avanzado, que constitu-
yen la gran mayora en el mundo occidental, sigue en in-
vestigacin (Vase captulo de Carcinoma gstrico).
La reseccin completa del tumor y de las adenopatas
regionales constituye la nica posibilidad de llegar a ob-
tener una curacin del cncer gstrico. En alrededor del
50% de los operados estos objetivos no pueden cumplir-
se y la ciruga resectiva o no, es paliativa.
El estudio clnico del paciente permite saber cuales tie-
nen posibilidades de reseccin o no. Los pacientes con
carcinomatosis, metstasis alejadas en Douglas, ovrica,
heptica y otras, compromiso retroperitoneal no tienen
posibilidad de una reseccin con criterio curativo. En los
casos dudosos de carcinomatosis o metstasis heptica y
en donde tampoco se plantee la necesidad de una resec-
cin a ttulo paliativo, la realizacin de una laparoscopa
diagnstica puede evitar una laparotoma intil (Vase
captulo de Carcinoma gstrico). Es importante tener
presente la incidencia de posibles metstasis: en tumores
de la unin esofagogstrica 42%, en tumores que toman
todo el estmago 60%, en carcinomas poco diferencia-
dos 36% y cuando hay adenomegalias superiores a 1
cm.
25
INCISIN. La incisin universalmente empleada es la
mediana supraumbilical. Esta puede ser prolongada por
debajo del ombligo algunos centmetros contribuyendo
a obtener mejor campo operatorio. En la parte superior
si hay un apndice xifoides prominente se evaluar la
conveniencia de resecarlo.
La incisin subcostal bilateral da un campo operatorio
amplio pero es ms mutilante y requiere ms tiempo,
puede tenrsela presente para algn caso especial.
EXPLORACIN. Se har una exploracin concntri-
ca de todo el abdomen. Si hay lquido asctico se enviar
para su estudio citolgico y en caso de carcinomatosis
biopsia. Si el peritoneo no est comprometido se puede
instilar solucin salina, movilizarlo en la cavidad perito-
neal y recogerlo para estudio citolgico. La positividad es
un ndice de mal pronstico y argumento a favor de tra-
tamiento adyuvante. La exploracin contina con el h-
gado, el epipln menor con el tronco celaco y sus ramas,
cara anterior del estmago y ganglios perigstricos,
epipln mayor y descender al abdomen inferior y pelvis.
La exploracin se completa levantando el epipln y co-
lon para observar la raz del mesocolon, mesenterio y la
probable existencia de ganglios periarticos. La cara pos-
terior gstrica y pncreas requiere llegar a la retrocavidad
de los epiplones realizando la separacin del epipln ma-
yor del colon transverso (Maniobra de Lardernnois).
Llegado este momento el cirujano podr evaluar las po-
sibilidades de reseccin y si esta podr ser curativa (ver
condiciones) o no. En este ltimo caso ver la convenien-
cia de una reseccin u otro procedimiento paliativo.
RESECCIONES CON CRITERIO CURATIVO
(R0). Tienen una alta probabilidad de curacin y deben
reunir las siguientes condiciones
11
:
- Reseccin total del tumor
- Linfoadenectoma en un nivel superior a los ganglios
afectados. Ej. Un T1 T1N0 ha sido tratado con una
D1, cuando hay ganglios N1 y ha sido tratado con D2.
- Mrgenes negativos en la parte proximal y distal. Es
conveniente considerar 5 cm. en lesiones infiltrantes y 3
cm. en localizadas. No obstante, la escuela japonesa con-
sidera un margen mnimo de 1 cm. libre de cncer.
- Debe ser M0, H0 y P0. A esto se agrega que la cito-
loga del lavado peritoneal debe ser negativo.
RESECCIONES PALIATIVAS. (R1 y R2). Cuando
se reseca el estmago y no rene las condiciones de cura-
tiva debe considerarse paliativa. (R1). Cuando queda le-
sin macroscpica es R2.
II-225
GALINDO F; Tcnicas quirrgicas en cncer gstrico.
Ciruga Digestiva, F. Galindo, www.sacd.org.ar, 2009 II-225, pg. 1-20.
2
TCNICAS QUIRRGICAS
En este captulo sern tratados:
A) Resecciones con criterio curativo.
1) Gastrectoma distal
2) Gastrectoma total
3) Gastrectoma polar superior
4) Tratamiento de los grupos ganglionares
10 y 11 y de T3 con invasin pancretica.
5) Ciruga extendida en cncer gstrico
6) Resecciones D3 y D4
B) Ciruga paliativa.
1) Resecciones paliativas
2) Derivaciones gstricas
A) RESECCIONES CON CRITERIO
CURATIVO
El tipo de reseccin debe adecuarse a la ubicacin del
tumor. Hoy es totalmente anacrnica la discusin de gas-
trectoma subtotal versus total. Esta ltima tiene mayor
mortalidad y morbilidad y la supervivencia no es mejor
que la obtenida en los casos en que se realiza gastrectoma
distal
9
.
La escuela japonesa ha dado normas para el tratamiento
que estn basadas en una clasificacin de los grupos ganglio-
nares y sus niveles segn el sitio que ocupan en relacin al tu-
mor (ver captulo de cncer gstrico). En este captulo se se-
guir la ltima clasificacin, porque es la mejor con que se
cuenta, y sirven para dar pautas de tratamiento. Cuando los
ganglios que se extirpan son del nivel 1 (N1) la diseccin se
considera D1, cuando es N2 los extirpados es D2; si es N3
la D3. La D1 es nicamente til en la mayor parte de los can-
II-225
Grupo Localizacin LMU/MUL LD/L LM/M/ML MU/UM U E+
ganglionar MLU/UML
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2 /!1!#!1$)!+ )80.. 1 M 3 1 1
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Cuadro Nro. 1. Grupos ganglionares y su relacin con la ubicacin del tumor. Abreviaturas: U (upper) tercio superior del estomago; M (middle) tercio medio; L (lower) tercio
inferior; M metstasis distante; E+ ganglios linfticos reclasificados en caso de invasin esofgica.
ceres tempranos. La D2 es la ms recomendada y puede con-
siderarse como Standard. Con D2 evitamos los errores de
clasificacin cuando se hace una D1 y se logra la curacin al-
rededor del 20 a 40%
25-22
de los casos con adenopatas N2
comprometidas y las recidivas locoregionales son menores
que con D1
16
. En la literatura mdica D2 es frecuentemente
llamada linfoadenectoma extendida.
Las D3 y D4 cuando son tratados los ganglios de esos
nivel 3 y 4 respectivamente se consideran M siendo los
resultados pobres o nulos con aumento de la morbilidad
y mortalidad
22-18-29
.
Para poder clasificar un carcinoma resecado dentro de
la clasificacin de UICC es necesaria la extirpacin de un
mnimo de 15 ganglios. Los niveles de ganglios afectados
se evalan por el nmero de adenopatas neoplsicas. N1
si los afectados van de 1 a 6; N2 de 7 a 15 y N3 ms de
15. La D es valorada en relacin al nmero de ganglios
extirpados, D1 cuando el numero de ganglios examina-
dos va de un mnimo de 15 a 24, y D2 cuando se tiene
un mnimo de 25 ganglios (Siewert
27
).
En el cuadro Nro. 1 figura la clasificacin actualiza-
da de los distintos niveles ganglionares en relacin a la
ubicacin del tumor de la Japanese Gastric Cancer As-
sociation, 2da. edicin en ingles
11
. El autor considera
til esta clasificacin que, aunque no sea perfecta, es la
mejor con que contamos y nos sirve como gua sobre
lo que debe hacerse aprovechando la experiencia acu-
mulada por la escuela japonesa. En el captulo anterior
se han dado en forma grfica los distintos grupos gan-
glionares. Pedimos al lector tener presente el Cuadro 1
como consulta y proseguir con el texto que le permi-
tir ir paulatinamente afianzndose en los grupos a tra-
tar segn la ubicacin del tumor.
1) GASTRECTOMA SUBTOTAL DISTAL D2
Es una de las operaciones ms frecuente junto con la
gastrectoma total. Est indicada en tumores de antro y
del tercio medio del estmago mientras dejen irrigacin
del tercio superior gstrico que viene por los vasos cortos.
Loa ganglios considerados N1 y N2 para esta localiza-
cin figuran en el Cuadro 2.
TIEMPOS OPERATORIOS (Fig. 1):
Comprende los siguientes tiempos ordenados aproxi-
madamente en el sentido de las agujas del reloj:
1ro.) Decolamiento coloepiploico e investigacin de
los grupos ganglionares de la arteria e hilio esplnico y
vasos mesentricos..
2do.) Tratamiento de los ganglios infrapilricos y liga-
dura de la arteria gastroepiploica derecha
3ro.) Liberacin y ligadura de la arteria gstrica dere-
cha o pilrica resecando los ganglios suprapilricos.
4to.) Maniobra de Kocher e investigacin de ganglios
retropancreticos. Seccin y cierre duodenal.
5to.) Curetaje anterior de la arteria heptica en el ped-
culo y la comn hasta el tronco celaco.
6to.) Ligadura de la coronaria estomquica en su ori-
gen y extirpacin
7mo.) Seccin del estmago y reconstruccin del trn-
sito.
8vo.) Examen de la pieza operatoria
1ro.) Decolamiento coloepiploico (conocida tam-
bin como maniobra de Lardennois). (Extirpacin de
los ganglios 4d, e investigacin de los grupos gangliona-
II-225
3
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Cuadro Nro. 2. Grupos ganglionares del N1 y N2 en un carcinoma de tercio inferior
gstrico sin o con invasin del tercio medio.
Fig. 1. Sistematizacin de los pasos quirrgicos en la gastrectoma subtotal distal por
cncer.
res 11 vena esplnica, 10 hilio esplnico y 14 vena me-
sentrica superior )
El epipln mayor contiene los ganglios del grupo 4d,
continundose hacia la derecha con los infrapilricos. El
epipln mayor debe ser separado del colon transverso y
de su meso. Para poder realizarla se debe llevar el epipln
mayor hacia arriba mostrando la insercin en el colon.
(Fig. 2). En el esquema de la figura 3 de un corte antero-
posterior el epipln mayor levantado hacia arriba mues-
tra la zona de coalescencia entre el epipln y el colon por
donde se llega a la trascavidad de los epiplones. El ciru-
jano mantiene una ligera traccin del colon hacia abajo.
La seccin se realiza siguiendo al colon a unos milmetros
de ste. Generalmente el plano es avascular. Conviene
comenzar en la parte media para llegar a la trascavidad de
los epiplones porque esto facilita completar el decola-
miento hacia la derecha e izquierda. Hacia la izquierda se
tendr como lmite el sitio entre los vasos cortos y gas-
troepiploicos izquierdos, desde este punto una lnea ra-
diada mostrar el lmite izquierdo de la reseccion del
epipln mayor. Hacia la derecha la liberacin del epipln
contina hasta la zona de los ganglios infrapilricos
6
. Se-
parando esta zona de la trascavidad de los epiplones hay
una hoja de reflexin peritoneal. Es la hoja que cubre la
cara anterior del cuerpo y parte de la cabeza del pncreas
y que posteriormente se dirige hacia adelante formando
parte de la cara posterior del estmago. Esta hoja de re-
flexin debe ser seccionada y posteriormente separar to-
da la grasa con los ganglios correspondientes al grupo in-
frapilrico.
Esta amplia apertura de la trascavidad permite apreciar
el pncreas, tactar y observar el hilio y arteria esplnica.
Los ganglios de la arteria esplnica proximal son del gru-
po 11p mientras que los del hilio para un tumor antral
son considerados como M (metstasis). Los ganglios llp
en la ltima clasificacin japonesa son N2 (mientras que
anteriores clasificaciones era considerado N3). Si hay
ganglios sospechosos debe hacerse biopsia por congela-
cin y slo es recomendable tratarlos con esplenopancre-
atectoma izquierda si estn comprometidos. Los gan-
glios en la vena mesentrica superior se deben explorar-
se, biopsiar si hay algn ganglio sospechoso. Este grupo
se trata si hay compromiso por delante de la vena me-
sentrica superior (Fig. 5), pero si el compromiso es ma-
yor y toma la arteria se considera como M. Esta explora-
4
II-225
Fig. 2. Decolamiento del epipln mayor.
Fig. 3. Esquema anteroposterior, observndose el lugar en que debe separarse el epipln
mayor para abrir ampliamente la trascavidad de los epiplones.
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Fig. 4. Se ha abierto la trascavidad de los epiplones, el estmago es llevado hacia arri-
ba y el colon hacia abajo. Se completa la investigacin de los ganglios del hilio espl-
nico
10
y en el trayecto de la arteria esplnica
11
.
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cin es til para una buena estadificacin y evaluar si la
gastrectoma ser R0 o no.
2do.) Tratamiento de los ganglios infrapilricos y li-
gadura de la vena y arteria gastroepiplica derecha
(Figs. 4, 5)
Los ganglios infrapilricos estn en la parte ms dere-
cha del epipln mayor. En la figura 4 se observa en el ex-
tremo derecho como toda la grasa y vasos gastroepiploi-
cos han sido llevados hacia arriba. Para lograr esta libera-
cin hay que cortar una reflexin peritoneal, ya mencio-
nada, que forma parte de las paredes de la trascavidad y
de esa manera se separa la grasa con los ganglios del pla-
no pancretico. Tener cuidado en esta liberacin de no
lesionar el pncreas (peligro de fstulas). Este grupo gan-
glionar quedar unido a la pieza de reseccin (Fig. 11).
La traccin hecha sobre el epipln permite individua-
lizar mejor los vasos gastroepiploicos derechos pero debe
ser suave dado a que especialmente la vena puede desga-
rrarse fcilmente. En general primero se individualiza la
vena gastroepiploica que va a conformar el tronco de
Henle para llegar a la mesentrica inferior. Posterior-
mente se busca la arteria gastroepiplica siguiendo por la
cara anterior del pncreas llegando a ver su nacimiento
de la arteria gastroduodenal. En pacientes obesos la di-
seccin hasta el borde superior del pncreas permite su
ubicacin.
Una maniobra de Kocher, era hecha habitualmente por
el maestro del autor (Kajitani T), permite explorar la
existencia o no de adenopatas retropancreticas. Permi-
te estatificar mejor (pertenece al grupo N3 para una lo-
calizacin antral) indicando un grado mucho mas avan-
zado. La movilizacin del duodeno permitir tener una
mayor movilidad para su tratamiento posterior.
3ro.) Liberacin y ligadura de la arteria gstrica de-
recha o pilrica (Fig. 6)
Se individualiza la arteria pilrica para ligarla en la ve-
cindad de su origen en la arteria heptica. Una forma de
individualizarla es cortando la hoja peritoneal en el pedi-
curo heptica y disecarla hacia abajo. Esta maniobra pue-
de poner de manifiesto ganglios en la parte anterior del
hilio heptico (Grupo 12). Los de la arteria heptica
(12a) para un tumor de antro o antro invadiendo tercio
medio son considerados N2. En cambio. los ganglios a lo
largo de la va biliar (12b) o por detrs de la porta (12p)
son N3.
Con el descenso de la hoja peritoneal prehiliar, junto
con adenopatas si las hay, se logra poner al descubierto
el origen de la arteria gastroduodenal y de la gstrica de-
recha o pilrica. Se secciona toda la parte flcida del
epipln menor prximo al hgado. Se liga de la artera
pilrica se separan los ganglios suprapilricos que saldrn
conjuntamente con la pieza operatoria (Fig. 11).
4to.) Seccin y cierre duodenal (Fig. 7)
El duodeno es liberado en su primera porcin siendo
sano en la mayor parte de los casos. Si el ploro esta com-
prometido se tratara de lograr alejarse para obtener un
margen nunca menor a 1 cm.
El uso de una sutura mecnica es conveniente porque
evita contaminacin y acorta el tiempo operatorio. En
caso de no contar con el aparato se cerrara manualmen-
te (ver el captulo pertinente: Cierre del mun duodenal)
II-225
5
Fig. 5. Tratamiento de los ganglios infrapilricos
6
. Se ha ligado la vena gastroepipli-
ca derecha y se esta ligando la arteria homnima. La figura recuerda la exploracin de
los ganglios mesentricos superiores (grupo 14) y previa maniobra de Kocher los gan-
glios retropancreticos (grupo 13)
Fig. 6. La arteria heptica ha sido descubierta individualizando el origen de la arteria
pilrica o gstrica derecha que se liga.
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6
5to.) Curetaje de la arteria heptica hasta el tronco
celaco (Fig. 6).
El haber seccionado el duodeno, la arteria pilrica y el
epipln menor en su parte flcida, permite ver bien el
trayecto de la arteria heptica y el tronco celiaco. Sern
cureteados los ganglios anteriores de la arteria heptica,
quedando esta al descubierto. Se llega al tronco celaco
que ser limpiado de la grasa con sus ganglios. La seccin
de la pars flcida se contina con la pars condensa del
epipln menor separndola del hgado hasta llegar al dia-
fragma, llevndose todo el tejido celulograso dejando al
descubierto el pilar derecho del diafragma.
6to.) Ligadura de la coronaria estomquica en su
origen y extirpacin (Figs. 8 y 9)
La arteria coronaria estomquica es una arteria que
puede ser extirpada con todos los ganglios que contenga.
No afectar la irrigacin del estmago porque esta se
efectuar a travs de los vasos cortos que le vienen desde
la arteria esplnica.
La coronaria estomquica se liga en su origen y luego
se prosigue con la liberacin de la hoz de sta ligndose
una rama que se dirige al esfago y los vasos colaterales
que van al estmago hasta el lugar en donde se efectuar
la seccin del estmago. La hoz de la coronaria estom-
quica saldr con la pieza como indica la figura 9. Con es-
te ultimo paso se extirpan los ganglios del grupo 7 de la
coronaria estomquica, el 1 cardial derecho y 3 de la cur-
vatura menor los que saldrn conjuntamente con la pie-
za operatoria.
7mo.) Seccin del estmago y reconstruccin del
trnsito.
Generalmente la seccin se efecta por debajo de los
vasos cortos, deben respetarse los mnimos sealados de
5 cm. en lesiones infiltrantes y 3 en lesiones localizadas.
La anastomosis gastroyeyunal se efecta a lo Bilroth II.
(Fig. 10) La preferencia del Bilroth II es debido a que la
recidiva locoregional es importante y el Bilroth II no se
obstruye con la frecuencia que lo hace el Bilroth I.
La tcnica de la gastroenteroanastomosis est descripta
en el captulo de tratamiento quirrgico de la lcera gas-
II-225
Fig. 8. Liberacin de la arteria coronaria estomquica en su origen y ligadura. Se han
tratado los ganglios anteriores de la artera heptica, el origen de la esplnica y tron-
co celaco.
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Fig. 9. Se contina separando la hoz de la arteria coronaria estomquica ligndose los
vasos que van al esfago y al estmago hasta el lugar en donde se efectuar la seccin
del estmago.
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Fig. 7. Cierre y seccin del duodeno (GIA)
troduodenal. En la fig. 10 se esquematiza la operacin
terminada. Habitualmente el autor efecta el Bilroth II a
boca total ya que siempre la boca real va a estar dado por
los orificios de la boca del asa aferente y eferente. Se po-
ne nfasis en esta figura de cmo queda la irrigacin del
mun gstrico por medio de los vasos cortos. Necesidad
de mantener la integridad del bazo, ya que una lesin de
este llevara a una esplenectoma y a la necesidad de ter-
minar con una gastrectoma total.
8vo) Examen de la pieza operatoria. La fig. 11 mues-
tra en forma ordenada todo lo resecado en una gastrec-
toma distal por carcinoma gstrico. Se puede apreciar
los grupos ganglionares que se extirpan en forma sis-
temtica. Es conveniente que el cirujano diseque la pie-
za para separar y contar todos los ganglios (necesario pa-
ra el TNM de la UICC) La clasificacin japonesa re-
quiere que los ganglios sean estudiados por separado y en
relacin al grupo al que pertenecen.
2) GASTRECTOMA TOTAL
La gastrectoma total es una operacin indicada en los
tumores mesogstricos o los que toman dos o tres tercios
del estmago. En tumores del tercio superior la mayor
parte de los cirujanos tambin prefieren la gastrectoma
total. La gastrectoma polar superior tiene mayores pro-
blemas tcnicos que inciden en la morbilidad y mortali-
dad, observndose una franca disminucin en su utiliza-
cin.
TCNICA QUIRRGICA
Los pasos son los mismos que en la gastrectoma distal
con algunos detalles particulares (Fig. 12):
1ro.) Decolamiento coloepiplico completo. Seccin
del epipln gastroesplnico con ligadura de los vasos cor-
tos, liberacin de la gran tuberosidad gstrica e investi-
gacin de los grupos ganglionares de la arteria e hilio
esplnico y vasos mesentricos.
II-225
7
Fig. 12. Gastrectoma total por cncer. Pasos para su realizacin.
Fig. 11. Esquema de la pieza operatoria y de los distintos grupos ganglionares extir-
pados.
Fig. 10. Se ha efectuado la seccin del estmago y la reconstruccin a lo Bilroth II.
El mun gstrico queda irrigado por los vasos cortos. Curvatura menor desprovis-
ta de epipln y de la coronaria estomquica.
8
2do.) Tratamiento de los ganglios infrapilricos y liga-
dura de la arteria gastroepiplica derecha
3ro.) Liberacin y ligadura de la arteria gstrica dere-
cha o pilrica resecando los ganglios suprapilricos.
4to.) Maniobra de Kocher e investigacin de ganglios
retropancreticos. Seccin y cierre duodenal.
5to.) Curetaje anterior de la arteria heptica en el ped-
culo y la comn hasta el tronco celiaco.
6to.) Ligadura de la coronaria estomquica en su ori-
gen.
7mo.) Seccin del esfago y reconstruccin del trnsi-
to.
lro.) Decolamiento coloepiploico completo. Sec-
cin del epipln gastroesplnico con ligadura de los
vasos cortos, liberacin de la gran tuberosidad gstri-
ca e investigacin de los grupos ganglionares de la ar-
teria e hilio esplnico y vasos mesentricos.
La tcnica del decolamiento (Fig. b, c, d) es la ya sea-
lada en la gastrectoma distal. Cuando se tiene abierta la
trascavidad conviene hacer la exploracin de los grupos
ganglionares 10 y 11 con tomas de biopsias si es necesa-
rio. Si hay compromiso ganglionar o el cncer es un T4
que toma la parte distal del pncreas esta indicada una es-
plenopancreatectoma izquierda (ver ms adelante). Si la
exploracin es negativa se prosigue liberando el estma-
go. Se secciona el epipln gastroesplnico que contiene
los vasos cortos (Fig.13) tratando de hacerlo ms prxi-
mo al bazo que al estmago. Se llega al techo o polo su-
perior del estmago en donde deben cortarse fibras del li-
gamento frenogstrico y se llega hasta el borde izquierdo
del esfago (Fig. 14).
En el caso de invasin pancretica o ganglios
10-11
est in-
dicado una esplenopancreatectoma. La seccin del
epipln gastroesplnico y vasos cortos no es necesaria
porque el pncreas se extirpar en block conjuntamente
con el estmago. En caso de hacerse reseccin esplnica
con la arteria heptica (Operacin de Maruyama) se
efecta la gastrectoma seccionando los vasos cortos. (Ver
ms adelante tratamiento de los grupos ganglionares 10
y 11).
2do.) Tratamiento de los ganglios infrapilricos y li-
gadura de la arteria gastroepiplica derecha (Fig. 5).
3ro.) Liberacin y ligadura de la arteria gstrica de-
recha o pilrica resecando los ganglios suprapilricos
(Fig. 6).
4to.) Maniobra de Kocher e investigacin de gan-
glios retropancreticos. Seccin y cierre duodenal
(Figs. 5, 7).
5to.) Curetaje anterior de la arteria heptica en el
pedculo y la comn hasta el tronco celaco (Fig. 6).
6to.) Ligadura de la coronaria estomquica en su
origen. La liberacin con la ligadura de los vasos que van
al estmago en la curvatura menor no se realiza porque
se resecar todo el estmago (Figs. 8, 9).
7mo.) Seccin del esfago y reconstruccin del
trnsito. La seccin del esfago debe realizarse dejando
un margen sano suficiente (4 cm.). Si el margen no es su-
ficiente debe ganarse esfago abriendo el hiato en la par-
te anterior y media (Va transhiatal de Pinotti).
II-225
Fig. 14. Gastrectoma total por cncer. Liberacin del polo superior. Seccin del liga-
mento frenogstrico hasta llegar al borde izquierdo del esfago.
Fig. 13. Gastrectoma total por cncer. Se ha liberado el epipln mayor y se ha sec-
cionado el epipln gastroesplnico junto con los vasos cortos.
Hay varias formas de reconstruir el trnsito. El autor
describir en primer lugar la reconstruccin del trnsito
con un asa en Y de Roux y anastomosis esofagoyeyunal
terminolateral empleando sutura mecnica. Posterior-
mente se describirn tres tcnicas manuales: con asa de
yeyuno en Y de Roux terminolateral, la anastomosis es-
fago-yeyunal a lo Graham con asa yeyunal en omega y la
anastomosis termino-terminal. Por ltimo se tratar la
reconstruccin del trnsito interponiendo una asa de in-
testino delgado o colon, entre el esfago y el duodeno.
a) Anastomosis terminolateral con sutura mecnica
empleando una asa en Y de Roux.
En fig. 16 se observa la operacin terminada y se podr
apreciar la longitud del asa de yeyuno necesaria. El yeyu-
no se corta alejado del ngulo duodenoyeyunal (20 30
cm) en donde el meso es ms largo y tiene movilidad. La
seccin del pie de l o 2 arcadas facilita el ascenso del in-
testino al esfago. El yeyuno es pasado por el mesocolon
y se realiza la anastomosis yeyunoyeyunal terminolateral.
La figura 15 ilustra los pasos a seguir. En el esfago ter-
minal se realiza una jareta (habitualmente con nylon)
pudiendo ser con jareteador como se ilustra (Fig. 15-A)
o ser efectuada en forma manual. La parte principal del
stapler con el vstago se introduce por el extremo del asa
de yeyuno y se perfora la pared del intestino en la parte
antimesentrica, no habiendo necesidad de hacer jareta.
Se ensambla las dos partes del stapler procedindose en
la forma habitual para este tipo de sutura. Posteriormen-
te se cierra el yeyuno (Fig 15-C) de preferencia con sutu-
ra mecnica a no ms de 2 o 3 cm. de la unin esofa-
gogstrica. No debe dejarse un receso muy grande por-
que trae inconvenientes.
En la figura 16 se puede
ver la operacin termina-
da. Se recomienda no de-
jar el asa de yeyuno dema-
siada larga por encima del
mesocolon porque la pre-
sin negativa la lleva hacia
arriba y da lugar a formar
rulos y adherencias que
traen inconvenientes
mecnicos. Efectuar algu-
nos puntos entre el asa y el
mesocolon para evitar
deslizamientos. Es conve-
niente hacer una yeyunos-
toma de alimentacin
que posibilita una alimen-
tacin enteral ms rpida
y en caso de fstula poder
tratarlas evitando reopera-
ciones.
El autor
8
tiene experiencia con distintas modalidades
de anastomosis esofagogstrica y considera que la tcni-
ca expuesta es la ms recomendable. El empleo de sutu-
ra mecnica hace que haya mayor regularidad en la con-
feccin y reduce el tiempo operatorio. La sutura manual,
a la que se recurre por razones de costo, tiene tambin
II-225
9
Fig. 15. Anastomosis esofagoyeyunal terminolateral mecnica con asa en Y de Roux. A) Realizacin de la jareta en el extremo distal de es-
fago. B) Introduccin del vstago del suturador por el extremo de yeyuno y disposicin de sus elementos. C) Cierre del extremo distal de
yeyuno.
A B C
Fig. 16. Gastrectoma total. Reconstruccin del trnsito con una asa en Y de Roux.
Anastomosis esofagoyeyunal terminolateral mecnica. Yeyunostoma de alimenta-
cin. Disposicin de los drenajes.
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10
buenos resultados a condicin de que este hecha por ci-
rujanos familiarizados con la tcnica. Conviene siempre
hacer anastomosis termino lateral. El intestino esta siem-
pre mejor irrigado que cuando la anastomosis es termi-
noterminal. Adems, cuando se hace una anastomosis
termino-terminal el Stapler debe ser introducido por el
lugar que servir para la entero-enteroanastomosis con lo
que se alarga las distancia que debe recorrer el aparato. El
deslizamiento del aparato puede dificultarse en yeyuno
de poco calibre y las posibilidades de contaminacin son
mayores.
Nomura y colab.
19
en un anlisis de 1234 anastomosis
esofagoyeyunales han observado una reduccin de las fs-
tulas de 10% al 1% y de las estenosis operatorias solo una
incidencia del 1,2%. Consideran ventajoso el uso de su-
tura mecnica la que seria el gold standard en las anas-
tomosis esofagoyeyunales.
b) Anastomosis manual termino-lateral
En la figura 17-A observamos la forma de presentar el
esfago y el yeyuno para la anastomosis. El yeyuno tiene
su extremo cerrado y la anastomosis se hace cerca del ex-
tremo (2 4 cm.) en el borde antimesentrico. No se ha
separado el estmago del esfago y esto permite mante-
ner tenso el esfago en el que se ha colocado un clamp en
bayoneta. No conviene cortar el esfago de entrada por-
que es un rgano que se retrae en forma considerable y
su manejo posterior se ve muy dificultado. Se han colo-
cado los puntos en U que toman en al esfago adventicia
y la muscular en forma transversal. En la fig.17-B el ye-
yuno y el esfago fueron abiertos y se efecta un plano
total con puntos separados aunque tambien puede ser un
surget. La tensin sobre el esfago se sigue manteniendo
hasta que el paso siguiente se completa el corte del esfa-
go. Es conveniente aprovechar la apertura para facilitar el
pasaje de la sonda (nasoyeyunal) y llevar su extremo a la
altura de la entero-enteroanastomosis. Posteriormente se
continua con el plano total anterior (Fig.17-C) y se com-
pleta con puntos separados en U en igual forma en que se
efectu en la parte posterior (Fig. 17-D).
c) Anastomosis manual termino-terminal.
El autor aprendi esta tcnica de su maestro Tamaki
Kajitani en el Cancer Institute Hospital (Tokyo) quien la
realizaba con buenos resultados. La fig.15 grafica los pa-
sos de su ejecucin. Se realiza un plano a puntos separa-
dos totales que se atan en la parte interna (Fig. 15-A). Se
dejan todos los chicotes de los hilos largos. Se completa
toda la parte posterior y la anterior parcialmente dejan-
do una ventana (Fig. 18-B). Por un pequeo orificio se
pasa una pinza hasta llegar a la parte no suturada de la ca-
ra anterior y se toman todos los chicotes y se traccionan
estos con la pinza. Se termina de hacer puntos externos
para completar el cierre en la parte anterior. La traccin
de estos hilos facilita la invaginacin del yeyuno sobre el
esfago (Fig. 15- C) y se colocan puntos separados to-
mando el esfago (adventicia y muscular) con el yeyuno
(seromuscular).
d) Anastomosis esofagoyeyunal de Graham con asa
yeyunal en omega
10
.
Se prepara un asa en omega calculando que 50 a 60 cm.
deber quedar desde su vrtice al lugar de la entero-ente-
II-225
Fig. 18. Anastomosis esofagoyeyunal terminoterminal manual. A) Plano interno pos-
terior. B) Se esta completando la pared anterior C) Introduccin de una pinza para
tomar todos los chicotes y facilitar la invaginacin del yeyuno sobre el esfago. D) Re-
alizacin de un plano externo.
Fig. 17. Anastomosis esfagoyeyunal terminolateral manual. A) Presentacin. 1er.
plano posterior con puntos en U. B) Plano total posterior. C) Plano total anterior. D)
Puntos en U segundo plano anterior.
II-225
11
Fig. 19. Anastomosis esofagoyeyunal termino-lateral con
asa yeyunal en omega (Tcnica de Graham.) A) Presenta-
cin, puntos de fijacin del asa a los pilares del diafragma.
y puntos esofagoyeyunales aplicando la cara posterior del
esfago contra el yeyuno. B) Se completa la aplicacin del
esfago contra el yeyuno. C) Apertura del esfago y yeyu-
no y realizacin de un plano total posterior con puntos in-
ternos. D) plano anterior con puntos separados. E) El ye-
yuno aferente es llevado por delante de la anastomosis re-
alizndose puntos entre el asa aferente y eferente.
A B C
D E
Fig. 20. Anastomosis esofagoyeyunal de lo Graham con asa en omega.
Fig. 21. Gastrectoma total. Reconstruccin del trnsito interponiendo una asa ye-
yunal. (Opracin de Henley-Longmire)
12
roanastomosis. La anastomosis de Graham logra que tan-
to la parte posterior y anterior quede cubierta por el ye-
yuno.(Fig. 20). En la figura 19-A se observa la presenta-
cin del esfago y del yeyuno. El asa yeyunal ha sido fi-
jada por puntos a los pilares del diafragma. Se ha efec-
tuado una primera hilera de puntos entre la adventicia y
muscular del esfago y seromuscular del yeyuno. La lnea
de esta hilera de puntos es algo oblicua porque despus el
esfago es llevado hacia abajo y debe ponerse en contac-
to con la parte eferente de yeyuno como lo indica la fle-
cha. En la Fig. 19-B el esfago distal apoya sobre el asa
yeyunal eferente y se han colocado puntos entre los bor-
des del esfago y el yeyuno. En la figura 19-C se ha abier-
to el yeyuno y el esfago y se realiza un plano tomando
totalmente ambas paredes. En la figura 19-D se ha sec-
cionado el esfago y se procede a suturar la pared ante-
rior con puntos separados. No es necesario agregar otro
plano porque el asa aferente ser llevada por delante del
esfago y el yeyuno cubre ampliamente la anastomosis
(Fig. 19-E ) y se realizan puntos en la izquierda tomando
el asa yeyunal posterior y anterior. En la figura 20 se es-
quematiza la operacin terminada. El yeyuno forma una
especie de corbata alrededor del cuello dado por el esfa-
go terminal.
Esta es una anastomosis muy segura. Un inconvenien-
te importante es que a veces puede resultar corta cuando
el asa en omega es necesaria llevarla al hiato esofgico. En
parte este inconveniente puede solucionarse cortando al-
guna arcada vascular.
e) Reconstruccin del trnsito con interposicin de
intestino delgado o de colon.
El autor expone estas tcnicas para conocimiento pero
no aconseja. su realizacin. .Las ventajas
de mantener el duodeno dentro del trnsi-
to intestinal sobre la digestin y nutricin,
no son tan importantes cuando se compa-
ra con la adaptacin que se observa en los
que se ha utilizado una asa en Y de Roux.
Por otra parte y esta es una razn muy im-
portante, la realizacin de dos anastomosis
una con el esfago y otra con el duodeno,
aumenta las posibilidades de fstulas que
tienen mayor gravedad por el contenido
duodenal. Mientras que en las anastomo-
sis en asa en Y de Roux la incidencia de fs-
tulas es baja y la mayor parte responden al
tratamiento conservador.
En la Fig. 21 se puede ver la interposi-
cin de un asa yeyunal que fue obtenida
del yeyuno manteniendo el meso con la
circulacin y llevada al compartimiento
supramesoclico a travs del meso (Tcni-
ca conocida como de Henley-Longmire
15
).
En la fig. 22 la interposicin es hecha con la ltima sec-
tor del ileon junto con el ciego y una porcin de ascen-
dente manteniendo su circulacin de origen y llevado es-
te sector arriba a travs del meso. El leon es anastomo-
sado con el esfago. Como se conserva la vlvula ileoce-
cal se habla de la utilidad terica de evitar el reflujo. Por
otra parte se saca la vlvula del lugar de origen despojn-
dola de su funcin normal. Esta operacin es de ms lar-
ga duracin, tiene mayores riesgos y no agrega ninguna
ventajas al empleo de un asa yeyunal en Y de Roux.
3) GASTRECTOMA POLAR SUPERIOR
El empleo de la gastrectoma polar superior ha dismi-
nuido considerablemente. La mayor parte de los ciruja-
nos dan preferencia a la gastrectoma total en los tumo-
res del tercio superior gstrico y aun en los de la regin
cardial y subcardial resecando un margen esofgico a
travs de una va transhiatal. Cuando el tumor es de la
unin gastroesofgica pero predomina en el esfago dis-
tal la preferencia es hacer una gastrectoma polar superior
clsica preparando un tubo gstrico a expensas de curva-
tura mayor y por va torcica derecha liberar el esfago
inferior y reconstruir el trnsito.
La gastrectoma polar superior puede realizarse por va
abdominal, por laparotoracotoma izquierda y por dos
vas abdominal y toracotoma derecha.
La gastrectoma polar superior por va abdominal es-
tara indicada en procesos benignos del tercio superior
con esfago sano. En cncer es una operacin poco on-
colgica y que tiene mayor morbilidad y mortalidad. que
la gastrectoma total.
II-225
Fig. 22. Gastrectoma total. Reconstruccin del trnsito interponiendo ileon terminal, ciego y una porcin de
colon ascendente.
A B
La coronaria estomquica es ligada en su raz para ex-
tirpa con todos sus ganglios junto con la pieza, los vasos
cortos sern ligados y se preserva en curvatura mayor la
arteria gastroepiploica que junto con la pilrica irrigaran
el remanente gstrico. La anastomosis esofagogstrica se
puede efectuar con sutura mecnica o manual siguiendo
los lineamientos dados anteriormente.
El tratamiento quirrgico de las lesiones de la unin
esofagogstrica que invaden el esfago son tratadas en el
capitulo de resecciones por cncer esofgico.
A continuacin describiremos la gastrectoma polar su-
perior por laparotoracotoma.
GASTRECTOMA POLAR SUPERIOR
POR LAPAROTORACOTOMA IZQUIERDA
La reseccin comprende una parte proximal del est-
mago. La forma clsica extirpa los dos tercios superiores
de la curvatura menor incluyendo la coronaria estom-
quica y en la parte superior la incisin es transversal ha-
cia la curvatura mayor por debajo o a la altura de los va-
sos cortos. (Fig. 23-A). Permite alargar al estmago al
cortar en la curvatura menor y formar un tubo. Es la for-
ma ms utilizada. Otra modalidad es la de la tecnica de
Lewis seccionando el estmago en forma transversal en-
tre el tercio superior y medio (Fig. 23-B).
POSICIN. Es conveniente poner el trax izquierdo
sobreelevado (ngulo de 45 grados en relacin a la mesa
de operaciones).
INCISIN. La incisin completa puede verse en la
Fig. 24 .Se debe comenzar con la porcin vertical (me-
diana) en abdomen que permite explorar el abdomen y
comprobar que el cncer es resecable. En algn caso la
exploracin transhiatal puede mostrar que la va a em-
plear no es la ms conveniente, ya que la lesin invade
esfago inferior. La interposicin del cayado de la aorta
limita las posibilidades de una reseccin con margen su-
ficiente, siendo en esos casos conveniente hacer la opera-
cin en dos tiempos (abdominal y continuar por toraco-
toma derecha).
TIEMPO OPERATORIO
Para obtener un buen campo operatorio es necesario
seccionar el diafragma. Se recomienda no hacerlo en for-
ma recta entre la incisin y el hiato esofgico sino en for-
ma curva alejando de la zona fibrosa del diafragma (Fig.
II-225
13
Fig. 24. Gastrectoma polar superior. Laparotoracotoma izquierda.
Fig. 25. Lapararotoracotoma izquierda. Seccin radiada del diafragma.
Fig. 23. Gastrectoma polar superior. A) Reseccin clsica. b) Reseccin a Lewis.
14
25), en esta forma se cortan menos nervios frnicos y la
recuperacin de funcional del diafragma es mejor.
En la figura 26 se observa el esfago y por detrs la aor-
ta. Ambos cubiertos por la pleura mediastinal la que
habr que seccionar y posteriormente se comienza a libe-
rar el esfago. Hay pequeos vasos que van de la aorta al
esfago. No conviene hacer una liberacin amplia del
esfago porque es un rgano que no tiene vasos margi-
nales y la circulacin no es muy rica. Hay que separar lo
necesario teniendo en cuenta lo que se va a resecar y lo
necesario para realizar la anastomosis. Esta operacin im-
plica la seccin de los nervios vagos y para evitar el pilo-
roespasmo es necesario siempre realizar una piloroplas-
tia.
Se procede a esqueletizar el estmago. Se comienza con
la liberacin de la curvatura mayor por fuera de la arteria
gastroepiploica derecha que deber conservarse para la
irrigacin del estmago remanente. Los vasos cortos son
ligados y seccionados y se continua hasta llegar al esfa-
go. La arteria coronaria estomquica se libera y liga en la
proximidad de su origen en el tronco celiaco y es extir-
pada junto con sus ganglios anexada a la pieza de resec-
cin. Se efectuara el curetaje del tronco celaco.
La reseccin gstrica recomendada es la clsica (Fig.
27). Se puede observar la seccin con TA 55 de la curva-
tura menor (tambin puede efectuarse con GIA o ma-
nual). Las engrampadoras mecnica son recomendables
porque evita contaminacin y reduce el tiempo operato-
rio. En la fig. 28 se observa la realizacin de una sutura
seromuscular cubriendo la sutura mecnica. En la parte
superior se coloc una pinza ya que esta zona ser utili-
zada para la anastomosis manual.
La anastomosis esofagogstrica se realiza termino-ter-
minal, entre esfago y la parte proximal del tubo gstri-
co la que se puede hacer en forma manual o mecnica.
La sutura manual esofagogstrica (Figuras 29, 30, 31)
se efecta en dos planos. En la figura 29 se observa la pre-
sentacin de los cabos y la realizacin de puntos en U. En
la Fig. 30 se est efectuando un plano total con puntos
separados. En la Fig. 31 se corta el remanente de esfago
y posteriormente se efecta el plano total anterior y un
segundo plano entre la adventicia y muscular del esfago
y seromuscular del estmago (puntos en U). Es conve-
niente que el cirujano controle el pasaje de una sonda na-
sogstrica para que queda bien ubicada en la bolsa gs-
trica remanente.
Si la sutura se realiza en forma mecnica (Figuras 32,
33) se realiza la jareta con el jareteador o manual para co-
locar la porcin distal del stapler. El aparato deber ser
introducido por una incisin en cara anterior gstrica
alejada de la zona a anastomosar para no alterar la circu-
lacin. Una vez efectuada la anastomosis es conveniente
II-225
Fig. 28. Gastrectoma polar superior. Se est procediendo a cubrir con un plano sero-
muscular la sutura de lo que ser la nueva curvatura menor. El remanente gstrico queda
tunelizado y su extremo abierto para ser anastomosado. Se ha efectuado una piloroplasta.
Fig. 26. Liberacin del esfago inferior.
Fig. 27. Gastrectoma polar superior. Estmago liberado en su parte superior se esta
procediendo a su seccin.
verificar con prueba hidrulica la contencin de la anas-
tomosis y asegurarse que los anillos de seccin estn
completos. Otra opcin es entrar el vstago del suturador
por el orificio superior y llevarlo a la cara anterior y ha-
cer una sutura mecnica termino lateral . Posteriormen-
te se sutura en forma mecnica o manual el orificio su-
perior de la bolsa gstrica. Si es necesario se hacen algu-
nos puntos para que no quede como un receso en decli-
ve.
La frenotoma es cerrada con puntos separados.
El autor considera importante terminar la operacin
con la realizacin de una yeyunostoma para alimenta-
cin. Permite una alimentacin ms precoz y en caso de
fstulas (muchas de ellas radiolgicas sin manifestacin
clnica) nutrir al paciente evitando una alimentacin pa-
renteral que requiere ms cuidados y es ms onerosa.
Se dejarn drenajes infradiafragmticos a ambos lados
de la zona de la anastomosis. Cierre de la laparatoma y
toracotoma en la forma habitual dejando drenaje pleu-
ral y mediastnico
4) TRATAMIENTO DE LOS GRUPOS
GANGLIONARES 10, 11 Y T4 CON
INVASIN DEL PNCREAS IZQUIERDO
El tema fue desarrollado en el captulo de Carcinoma
gstrico. En resumen hoy puede sintetizarse: la extirpa-
cin sistemtica de los grupos ganglionares 10 y 11 en
tumores avanzados no ha mostrado diferencias significa-
II-225
15
Fig. 32. Gastrectoma polar superior. Realizacin de la jareta en el extremo inferior
del esfago.
Fig. 29. Gastrectoma polar superior. Anastomosis esofagogstrica terminoterminal.
Presentacin. Primer plano posterior con puntos en U.
Fig. 31. Gastrectoma polar superior. Anastomosis esofagogstrica termino-terminal.
Seccin del remanente esofgico para proseguir con la sutura del plano anterior.
Fig. 30. Gastrectoma polar superior. Anastomosis esofagogstrica terminoterminal.
Plano total posterior.
16
tivas en la supervivencia y en muchas publicaciones se
acompaa de un aumento de la morbilidad y mortali-
dad. Tampoco hay un trabajo prospectivo, randomizado,
considerando los distintos estadios de la enfermedad. La
discusin contina.
En donde hay ms acuerdo es en la necesidad de tratar
los grupos ganglionares 10 y 11 cuando estn compro-
metidos o hay invasin directa del pncreas izquierdo
13-11
.
En la clasificacin japonesa basada en la frecuencia de la
distribucin de adenopatas de pacientes operados los
ganglios de la esplnica son considerados de menor gra-
do que los esplnicos. El grupo 11 es considerado como
N2 cualquiera sea la ubicacin tumoral. Los del hilio
esplnico en los tumores tercio superior se consideran
como N2, en los tumores de cuerpo como N3 y en los de
antro con o sin compromiso duodenal como M. La es-
plenectoma como nico gesto no se encontrara justifi-
cada en la generalidad de los casos.
Se tratar la esplenopancreatectoma izquierda, la ope-
racion de Maruyama y la invasin directa del pncreas
(T4).
A) ESPLENOPANCREATECTOMA IZQUIERDA
La operacin puede hacerse ligando los vasos esplni-
cos previamente o despus de haber movilizado el bazo y
el pncreas. El autor da preferencia a la primera modali-
dad. Se procede a liberar la arteria esplnica (Fig. 34) y a
posteriore la vena esplnica. La arteria se encuentra por
encima del borde superior pancretico. La vena se en-
cuentra por detrs del pncreas ms prxima al borde in-
ferior. El pncreas a resecar y el bazo han quedado total-
mente excluido de la circulacin. Se secciona el pncreas
y se procede a liberar el bazo y el pncreas como indican
las fig. 35. Es necesario cortar los ligamentos del bazo
que lo unen al diafragma y luego separar la cara posterior
del pncreas (Fig. 36).
La otra modalidad de la esplenopancreatectoma iz-
quierda es comenzar con la liberacin del bazo y del pn-
creas y hacer las ligaduras primero de la arteria y luego de
la vena esplnica. (Figs. 35 y 36) Se continua con la sec-
cin del pncreas debindose individualizar el conducto
de Wirsung y ligarlo, condicin importante para evitar
fstulas pancreticas.
II-225
Fig. 34. Esplenopancreatectoma izquierda. Ligadura previa de la arteria y vena espl-
nica. Seccin del pncreas.
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Fig. 35. Corte esquemtico de las relaciones del estmago, bazo y pncreas. La flecha
indica el camino seguido para liberar el bazo y separar la cara posterior del pncreas.
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Fig. 33. Gastrectoma polar superior. Anastomosis esofagstrica terminoterminal con
sutura mecnica.
B) OPERACIN DE MARUYAMA (1979)
La operacin tiene como finalidad extirpar el bazo con
los ganglios del hilio y la arteria esplnica con la grasa y
adenopatas que le rodean preservando el pncreas (Fig.
37). El pncreas no tiene conexiones con los linfticos del
estmago y la irrigacin sangunea se mantiene a travs de
la pancretica transversa, mantenindose bien el control
de la glucemia.
La experiencia publicada originalmente por Maruyama
y colab.
17
comprendi 299 pacientes, con una mortali-
dad hospitalaria de 1,6% y supervivencia en estadio II
del 70,5% y en estadio III 54,1% superiores a los pa-
cientes en quienes se habia hecho reseccin pancretica.
Furukawa y colab.
6
compararo la gastrectoma total sin
esplenectoma y reseccin de los ganglios a lo largo de la
arteria esplnica, 55 pacientes con operacin de Maruya-
ma con otro grupo de 55 pacientes con reseccin pan-
cretica. Se compar las complicaciones y la superviven-
cia. Esta fue a los 5 aos del 80% en el primer grupo y
76,7% en el segundo grupo. Las complicaciones no fue-
ron mayores y la preservacin del pncreas fue favorable.
Es una operacin interesante para ampliar una linfoade-
nectoma aunque su difusin en paises occidentales no
ha sido muy grande
4
C) INVASIN DEL PNCREAS T4
Esto se observa en tumores del cuerpo gstrico y pese
haber una invasin pancretica la reseccin puede ser
R0. Muchos de estos casos no tienen invasin ganglionar
en los grupos 11 y 10. La reseccin esplenopancretica
debe efectuarse en block junto el estmago y los omen-
tos.
5) CIRUGA EXTENDIDA
Se entiende por ciruga extendida la reseccin de rga-
nos afectados directamente por invasin del tumor gs-
trico en continuidad. La invasin del pncreas izquierdo
es una de las mas frecuentes y fue tratada anteriormente.
Tambin puede afectarse el hgado, el colon, el bazo y la
cabeza del pncreas. La ciruga extendida se encuentra
justificada cuando el cirujano considera que har una
R0. En algunos casos la justificacin puede estar dada
porque contribuye a paliar la sintomatologa como una
reseccin colnica segmentaria en un paciente obstruido.
La invasin del hgado en el lbulo izquierdo lleva a
una reseccin generalmente atpica que debe tener mar-
gen mnimo de 1 cm. La invasin directa del colon trans-
verso en lesiones de la curvatura mayor obligan a una re-
seccin en block de la zona afectada. La existencia de
ganglios en los vasos clicos medios y mesentricos indi-
ca un grado ms avanzado de difusin de la enfermedad.
La invasin de la cabeza del pncreas ha sido tratada en
algunos lugares con una pancreaticoduodenectoma
ceflica. Conducta nicamente justificable cuando se
tenga un paciente en condiciones de soportar la magni-
tud de esta ciruga, que se pueda lograr una R0 y se cuen-
te con un equipo adiestrado con morbilidad aceptable y
baja mortalidad
24
.
II-225
17
Fig. 36. Liberacin del bazo y cara posterior del pncreas. Individualizacin de la ar-
teria y vena esplnica que se ligan.
Fig. 37. Esplenectoma y extirpacin arteria heptica con sus ganglios (Operacin de
Maruyama)
18
6) LAS RESECCIONES D3 Y D4
Cuando mayor es el nivel de ganglios afectados mayor
es el nmero de posibles metstasis no diagnosticadas.
Cualquier cirujano que observe la ubicacin de los gan-
glios N3 y con mas razn los N4 (Cuadro 1) compren-
der que sobrepasa las posibilidades de realizar una tc-
nica satisfactoria. Algunos centros realizan resecciones
mas all de los grupos ganglionares N2, deben conside-
rarse de investigacin y demostrar su utilidad en el au-
mento de la supervivencia evaluando tambin la mayor
morbilidad y mortalidad que tienen
29-19
. La justificacin
de realizar D3 D4 es cuando se encuentran groseras
adenopatas a nivel N2 .
Una reseccin D3 comprende una gastrectoma total con
grupos N1 y N2 a lo que se agrega el tratamiento de los gru-
pos 12, 13. 14. El grupo ganglionar 12 (Fig. 38) comprende
todo el pediculo heptico, el 12a es un nivel 2 salvo para tu-
mores del tercio superior del estomago mientras que 12 b
(biliar) y 12 p (portal) son de nivel 3. Esta diseccin reseca la
hoja del epipln mayor por delante del hilio junto con el te-
jido grasoso y ganglios. Implica la reseccin de la vescula bi-
liar y el tratamiento por detrs del pedicuro heptico. El tra-
tamiento posterior se continua hacia abajo con el grupo re-
tropancretico.
El grupo 13 retropancretico posterior requiere de una
maniobra de Kocher (Fig. 5) y se diseca la grasa junto
con los ganglios hasta la vecindad de la vena cava inferior.
El grupo 14 (Fig. 39) es el de los vasos mesentricos su-
periores, comprende 14 v (vena mesentrica) y 14a (ar-
teria mesentrica). La vena mesentrica es del N2 para
los tumores de la porcin inferior del estomago pero es 3
para los tumores que toman la parte superior y media. En
cambio la invasin 14a es considerada M en todas las
ubicaciones del carcinoma gstrico. La diseccin de este
grupo es limitada por va inframesocolnica y se ve faci-
litada cuando se ha efectuado una resecin izquierda del
pncreas. Esta va tambin permite el tratamiento de los
grupos ganglionares 16.
Los grupos ganglionares 16 comprenden los ubicados al-
rededor de la aorta. Comprende 3 grupos: los del hiato
esofgico (16a1), paraarticos medios (16a2, 16b1) y los
paraarticos inferiores (16b2). Los paraarticos medios
para todas las localizaciones se consideran como N3. En
cambio los que estn por encima y por debajo son consi-
derados siempre M.
Los paraarticos medios (Fig. 40) entraran dentro de
una D3 y comprende los ganglios alrededor de la aorta,
II-225
Fig. 40. Grupos ganglionares paraarticos medios (16a2, 16b1)
Fig. 38. Hilio heptico y sus ganglios. Grupo 12a (anterior), Posteriores 12b (biliar) y 12p
(portal).
Fig. 39. Grupos ganglionares mesentricos: 14 v (vena) y 14 a (arteria). Ganglios c-
licos (de los vasos clicos medios): 15.
el 16a2 entre el margen superior del tronco celiaco hasta
el limite inferior de la vena renal izquierdo y 16b1 entre
el limite inferior de la vena renal izquierda y el borde su-
perior de la arteria mesentrica inferior. Esta zona no es-
ta exenta de producir lesiones como nerviosas correspon-
dientes a los nervios esplcnicos y ganglios nerviosos co-
mo as tambin lesiones de vas linfticas importantes. Si
estas se descubren en la operacin deben ser ligadas o se
pondrn de manifiesto en el postoperatorio como una
ascitis quilosa.
La morbilidad, aun en centros especializados supera
ampliamente a D1 o D2. (Ej Wu
30
17,1 en D3 vs. 7,3%
en D1; Bostanci y colab.
2
35,3% con D3 vs. 10% con
D2). .
Nomura
19
dice que encuentran algn beneficio con la
reseccin de los ganglios periarticos cuando las adeno-
patas son 3 o menos. La supervivencia (n=33) en los que
tenan los ganglios sanos fue de 14,7 meses y de 9,7 me-
ses en metastsicos (P<0,02). La supervivencia obtenida
no es importante, habra que evaluar los riesgo en otras
manos y comparar los resultados con tratamiento adju-
vante.
B) CIRUGA PALIATIVA
El objetivo del cirujano es mejorar la calidad de vida,
paliar los sntomas y prevenir en lo posible las complica-
ciones. Una ciruga paliativa puede ser resultado de una
ciruga con intensin curativa en la que no se logr ob-
tener las condiciones de tal o de un paciente con enfer-
medad avanzada y con sntomas como hemorragia, obs-
truccin y a veces perforacin tumoral. Muchas de estas
complicaciones pueden ser tratadas en forma no invasiva
y la ciruga es requerida ante el fracaso o imposibilidad
de solucionar el problema.
Dentro de la ciruga paliativa entran las resecciones
gstricas en donde se deja enfermedad residual y las ope-
raciones de derivacin.
1) RESECCIONES GSTRICAS PALIATIVAS
La reseccin distal gstrica, aun a ttulo paliativo, cuan-
do hay una obstruccin de salida, es una de las mejores
soluciones posibles. Una gastrectoma es siempre mejor
que una derivacin que debe dejarse como segunda op-
cin. La hemorragia tumoral no controlable por otros
medios no quirrgicos requiere de la ciruga y una gas-
trectoma aun a ttulo paliativo contribuye a detener la
hemorragia.
Las obstrucciones altas provocan disfagia y actualmen-
te el tratamiento endoscpico con lser , la destruccin
tumoral empleando alcohol (usando en lugares de pocos
recursos) y o el uso de prtesis logran paliar la sintoma-
tologa. La gastrectoma total con reseccin distal esof-
gica o la gastrectoma polar superior son recursos que por
su morbilidad y mortalidad se utilizan menos en opera-
ciones paliativas.
2) OPERACIONES DE DERIVACIN
En tumores de antro no resecables una gastroenteroa-
nastomosis contribuye a paliar la obstruccin. Si la anas-
tomosis gastroyeyunal no queda en una zona declive se
deber hacer una entero-enteroanastomosis al pie
(Braun). (Fig. 41)
Las operaciones de derivacin entre el esfago y la tu-
berosidad gstrica es un recurso en tumores de la regin
cardial. Estas derivaciones en los ltimos aos su indica-
cin es excepcional el tratamiento por va endoscpica
logra el objetivo de paliar la disfagia. Por otro parte son
enfermos con mal estado general para soportar una ope-
racin paliativa de alto riesgo. La gastrostoma por va
percutnea es una opcin posible en estos pacientes.
II-225
19
Fig. 41. Gastroenteroanastomosis con una entero-entero (Braun) al pie.
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