LITIASIS URINARIA

Nota de reconocimiento

Como base terica para fundamentar el Curso de Preparacin
para el Examen Nacional para Aspirantes a Residencias
Mdicas, se han retomado algunas partes de captulos de las
obras de diferentes autores, que han hecho aportes al enfoque
centrado en el aprendizaje. Sin embargo, es necesario aclarar
que A. C. no es responsable por el contenido de los textos de
los artculos que se publican.
Cabe mencionar que se destinar para fines educativos, dando
testimonio y los correspondientes crditos a las obras
seleccionadas. Se sugiere al lector, la adquisicin de la obra
completa por la riqueza de su contenido.
Categoras

Formadores de litos de calcio:
S0: primer ataque sin litos o fragmentos
residuales
Sres: primer ataque con litos o fragmentos
residuales
Categoras

Formadores de litos de calcio:
Rmo: recidivante con enfermedad leve y sin
litos o fragmentos residuales
Rm-res: recidivante con enfermedad leve y
litos o fragmentos residuales
Categoras

Formadores de litos de calcio:
Rs: recidivante con enfermedad severa con o
sin litos o fragmentos residuales o con
factores especficos de riesgo sin importar las
otras categoras descritas antes
Categoras

Formadores de litos sin calcio:
INF: lito infecciosos de fosfato de magnesio
amnico o apatita o urato de amonio
UR: lito de cido rico, urato de amonio o
urato de sodio
CY: lito de cistina
Factores especficos de riesgo

Inicio antes de 25 aos de edad
Litos con brushita (fosfato hidrogeno de
calcio: CaHPO4.2H2O)
Familiares con formacin de litos
Monorrenos funcionales (vigilar recidiva)
Factores especficos de riesgo
Enfermedades relacionadas con la
formacin de litos:
Hiperparatiroidismo
Acidosis tubular renal (parcial o completa)
Citinuria
Puente yeyunoileal
Factores especficos de riesgo
Enfermedades relacionadas con la
formacin de litos:
Enfermedad de Crohn
Reseccin intestinal
Trastornos de malabosorcin
Sarcoidiosis
Factores especficos de riesgo
Medicamentos relacionadas con la
formacin de litos:
Suplementos de calcio
Suplementos de vitamina D
Acetazolamida
Factores especficos de riesgo
Medicamentos relacionadas con la
formacin de litos:
Ms de 4g/da de acido ascrbico (mega
dosis)
Sulfonamidas
Triamtereno
Indinavir
Factores especficos de riesgo
Anormalidades anatmicas relacionadas
con la formacin de litos:
Ectasia tubular
Estenosis de la unin ureteropilica
Divertculo y quiste caliceal
Factores especficos de riesgo
Anormalidades anatmicas relacionadas
con la formacin de litos:
Estenosis ureteral
Reflujo vesicoureteral
Rin en herradura
Ureterocele
UROPATA OBSTRUCTIVA
Factores que influyen:
Capacidad de hidronefrosis
Intervalo de la obstruccin (aguda o
crnica)
Obstruccin uni o bilateral
Causa intrnseca o extrnseca
Obstruccin completa o parcial
Obstruccin urinaria alta

Dolor lumbar intenso, irradiado a ingle o
nalga ipsilateral (clico nefrtico, clico
renouretral)
Nusea y vmito
Anuria (bilateral)
Sntomas urmicos
Otras manifestaciones clnicas

Manifestaciones vagales
Hematuria macro o microscpica
Puntos ureterales dolorosos

Litos sin asociacin con
infeccin
Oxalato de calcio
Oxalato monohidratado de calcio
Oxalato dihidratado de calcio
Fosfato de calcio
Hidroxiapatitia
Carbonato de apatitia
Fosfato de octocalcio
Brushita

Litos sin asociacin con
infeccin

Acido rico
Urato de sodio
Litos asociados con infeccin

Fosfato de magnesio amnico
Apatita
Cistina
Algunos litos de calcio y cido rico

Diagnstico de imagen

Tomografa helicoidal o estndar sin
contraste
Urografa excretora
Placa simple y ultrasonido

Tratamiento Litiasis Urinaria

Hidratacin (euvlemica)
Alivio del dolor
Vigilar expulsin espontnea

Tratamiento Litiasis Urinaria
Sobrehidratacin

Inhibe la coaptacin ureteral
Debilita peristalsis ureteral
Aumenta presin renal y ureteral

Tratamiento Litiasis Urinaria
Analgsicos

Keterolaco: baja flujo renal y presin
intracavitarias (suficiencia renal); 10 mg vo
cada 6-8 horas o 40 mg lingual cada 8
horas
Diclofenaco.

Tratamiento Litiasis Urinaria
Analgsicos

Segunda eleccin: indometacina e
ibuprufen
Tercera eleccin: morfina ms atropina,
metamizol, pentazocina, tramadol

Tratamiento Litiasis Urinaria
Internamiento

Dolor intratable
Nusea y vmito persistentes
Fiebre (drenaje interno o abierto)

Tratamiento Litiasis Urinaria
Definitivo
Clculos renales

Menores 6 mm: expulsin espontnea
Menores 25 mm: L.E.O.C.H
Mayores 25 mm: ciurga percutnea vs
abierta

Tratamiento Litiasis Urinaria
Clculos ureterales

Tercio superior y medio: L.E.O.C.H
Tercio medio e inferior: ureteroscopa y
litotricia electrohidrulica, lser ultrasnica
y neumtica

Tratamiento Litiasis Urinaria
Ciruga abierta

Anatoma inusual
Fracasos de procedimientos
anteriores

Hiperplasia Prosttica
Hiperplasia Prosttica
Hiperplasia del estroma y de clulas
epiteliales
Formacin de grandes ndulos
periuretrales.
Proceso ms frecuente en varones >50
aos
Hiperplasia Prosttica

Edad 40 aos: 20%, 60 aos: 70%, 70 aos: 90%
En 50% de los que desarrollan de hiperplasia
microscpica, se aprecia clnicamente aumento
tamao y solo el 50% presentan manifestaciones
clnicas.
No hay relacin directa entre las alteraciones
histolgicas y las manifestaciones clnicas
GRH
LH

FSH
PROL
GRASA
E1, E2
TESTOSTERONA
AROMATASA
Etiopatogenia Hiperplasia
La dehidrotestosterona es la
responsable de la hiperplasia.
La inhibicin de 5 alfa reductasa
reduce la hiperplasia.
En la obesidad se observa baja
testosterona (menos
hiperplasia?)
Hiperplasia Prosttica
Peso: 60 a 100 g. No es raro ms
de 200 g.
La hiperplasia inicia en un rea
interna de la prstata (luz uretral).

Manifestaciones clnicas
Sndrome obstructivo urinario bajo:
Esfuerzo al inicio de la miccin
Retencin urinaria
Infeccin urinaria de repeticin:
Orina residual
Uropata obstructiva alta:
Hiperazoemia

Hiperplasia prosttica
Grados de crecimiento:
I, tres bordes y borramiento surco medio (20-
40).
II, dos bordes y borramiento surco medio (40-
60g).
III, un borde y borramiento surco medio (60-
100g).
IV, sin bordes, ni surco (> 100 g).
Estudios complementarios
Biometra hemtica, qumica sangunea,
examen general de orina.
Placa simple de abdomen.
Ultrasonido renal bilateral.
Ultrasonido plvico (orina residual).
Urografa excretora (hematuria).
Tratamiento mdico
Inhibidores de 5 alfa reductasa:
Finasteride, N(2metil-2-propil)oxo-4aza-5 alfa-
androst-1-eno-17 beta carboxamida.
5 mg al da hasta por dos aos.
til en prstatas de ms 50 g.
Disminuye APE.
Disfuncin erctil 1-20%.
Disminucin del volumen eyaculado.

Tratamiento mdico
Bloqueadores alfa:
Prazocina: 1 mg cada 12 horas.
Terazocina: 5 mg cada 12 horas.
Alfuzocina: 10 mg al da.
Doxazocina: 4 mg cada 12 horas.
Tamsulocina: 4 mg al da.
Transitorio, hipotensin postural,
eyaculacin retrgrada.
Fitoterapia
Extractos de plantas
Uso extendido en Europa
En EUA y Latinoamrica son
considerados placebos
Posible papel racial en relacin con
respuesta teraputica
Serenoa repens, Pygeon africanum

Tratamiento quirrgico
Indicaciones absolutas:
Insuficiencia renal.
Litiasis vesical.
Ms de tres retenciones urinarias.
Orina residual asociada con infecciones de
repeticin.
Vejiga descompensada (divertculos,
hipocontractilidad del detrusor).
Complicaciones
Hemorragia y sndrome de RTU.
Estenosis de uretra y meato.
Recidiva de hiperplasia con o sin
obstruccin.
Eyaculacin retrgrada.
Incontinencia urinaria.
Disfuncin erctil

CNCER DE PRSTATA
Cncer de Prstata

El carcinoma de prstata constituye un
problema de salud publica
Es la neoplasia mas frecuente en el
hombre
Conforme se incrementa la esperanza
de vida de la poblacin se incrementa
el numero de pacientes
Cncer de Prstata
Al momento del diagnstico la
sobrevida es de 9.0 aos
Se diagnostican 100 000 casos nuevos
por ao en E.U.A.
Se certifican 12, 423 defunciones por
cncer de prstata en E.U.A. cada ao
Factores Predisponentes
Gentico autonmico dominante en
algunos casos
Ms comn en negros, escandinavos,
estadounidenses
A mayor edad mayor incidencia
Ingesta rica en grasas
Exposicin a material radioactivo
infecciones, prostatitis crnica previas

Mtodos diagnsticos
Tacto rectal
Antgeno prosttico especfico: < 4ng
Biopsia de prstata
Tacto rectal: ndulos
33 % son adenocarcinomas
66% son entidades como hiperplasia
prosttica, litiasis prosttica,
prostatitis, fibrosis, infartos prostticos
Antgeno prosttico especfico
APE ( ng/ml) PROBABILIDAD DE
CANCER %
0.0 - 2.0 < 1 %
2.1 - 4.0 15 %
4.1 - 10.0 25 %
APE libre y adenocarcinoma
APE LIBRE ( % ) PROBABILIDAD DE CANCER
(%)
0 - 10 56
10 - 15 28
15 - 20 20
20 - 25 16
> 25 8
Grado tumoral
Escala de Gleason
1= clula similar a la de origen
5= clula anaplsica
Suma = forma ms frecuente ms la segunda
forma ms frecuente

Grado de tumor
Alto o indiferenciado: suma de Gleason 8
a 10
Moderado: suma de Gleason 5 a 7
Bajo o bien diferenciado: suma de
Gleason menor de 4
Estudios de extensin
Gamagrama seo
Tomagrafa abdominoplvica
Correlacin APE y gamgrama
positivo
PSA (ng/ml) PACIENTES (%) GAMAGRAMA
POSITIVO (%)
0.0 - 4.0 89 (17%) 0 ( 0%)
4.1 - 10.0 118 (22%) 0 ( 0%)
10.1 - 20.0 99 (19%) 1 ( 1%)
20.1 - 50.0 99 (19%) 7 ( 7%)
50.1 100.0 60 (12%) 23(38%)
> 100.1 56 (11%) 40(71%)
TOTAL 521 (100%) 71 (14%)
Estadios
T1= incidental,
microscpico
Estratificacin del riesgo
Bajo: APE <10 ng/mL, Gleason <6 y
estadio clnico A o B1(T2a)
Intermedio: APE >10 hasta 20 ng/mL,
Gleason 7 y estadio clnico B2 (T2b)
Alto: APE > 20 ng/mL,Gleason 8 a 10 y
estadio clnico B2 (T2c)
Tratamiento bajo riesgo

Prostatectoma radical
Braquiterapia
Radioterapia externa
Todas estas alternativas se consideran
como monoterapia
Tratamiento riesgo intermedio

Prostatectoma radical
Braquiterapia intersticial
Radioterapia externa
Se recomienda usar hormonoterapia en
forma coadyuvante
Tratamiento riesgo alto

Radioterapia externa
Prostatectoma radical
Alta tasa de recidivas y se requiere
tratamiento hormonal concomitante
Complicaciones de ciruga
Hemorragia
Incontinencia urinaria
Estenosis del neocuello vesical
Disfuncin erctil severa
Fstulas urinarias
Linfedema de miembros inferiores
Radioterapia
Ausencia de alteraciones de las vas
urinarias bajas
Ausencia de enfermedad colorectal
Consentimiento informado del paciente
Que no se acepte la ciruga
Radioterapia
Externa

Braquiterapia
Radioterapia
Braquiterapia: semillas radioactivas de
yodo o paladio (120-140 Gy)
Radioterapia externa: 70-79 Gy, suele
combinarse con tratamiento hormonal
Complicaciones
Uropata obstructiva
Uretra
Vejiga
Urter tercio inferior
Hematuria
Infecciones
Bloqueo Andrognico
Farmacolgico
Parcial
Total
Intermitente
Quirrgico
Orquiectoma simple bilateral