LITIASIS URINARIA

DR. CARLOS RODRIGUEZ MUÑOZ

URÓLOGO – PONTIFICIA UNIVERSIDAD CATÓLICA DE CHILE
SERVICIO UROLOGÍA – HOSPITAL BASE CURICÓ
 ÍNDICE

• Epidemiología
• Tipos de litiasis
• Etiología y Factores de Riesgo
• Trastornos metabólicos
• Clínica
• Imágenes
• Manejo
• Médico
• Quirúrgico
• Prevención
 EPIDEMIOLOGÍA

• Enfermedad común de las vías urinarias:

• Prevalencia Chile 5-12% población general
• Probabilidad a lo largo de vida: 1 a 15%
• Prevalencia mundial en alza ->
por dieta Isodio

• Alta recurrencia: 50% a 5 años

• Proporción hombre/mujer: 2 a 3/1
• Mayor incidencia 40 – 60 años
• Incidencia mayor caucásicos
• Asociado a múltiples desordenes sistémicos
• > 90% etiología metabólica
 TIPOS DE LITIASIS

• Cálcica (~ 80%)
• Oxalato de calcio (60%)
• Fosfato de calcio (20%)

• No cálcica
• Estruvita (10-15%)
• Acido úrico (~5%)
• Cistina (1%)
• Otros: matriz, inhibidores proteasa, sulfamidas,
triamtereno
 TIPOS DE LITIASIS

• Oxalato de calcio
• Los más frecuentes (60%) en adultos y niños
• Causa más común: deshidratación
• Formación amplio rango pH urinario
• Radio-opacos
• Alta dureza (mayor monohidrato)

• Fosfato de calcio
• Frecuencia 20%
• Formación orina alcalina
• Radio-opacos
 TIPOS DE LITIASIS

• Estruvita, triple fosfato o fosfato de amonio

magnesiano (10-15%)
• Causa más común: infecciones
• Gérmenes productores de ureasa
• Proteus, klebsiella, serratia, staphylococcus,
enterobacter, morganella
• Orina alcalina (disolución con acidificación)
• Radio-opacos
• Mayoría de los cálculos coraliformes
 TIPOS DE LITIASIS

• Acido úrico (~5%)

• Asociado a gota (10-20%) e hiperuricosuria
• Pueden niveles normales de acido úrico plasma y
orina
• Orina pH < 5,5
• Se disuelven con alcalinización*
• Radiolúcidos
TIPOS DE LITIASIS

• Cistina (1%)
• Cistinuria
• Defecto autosómico recesivo
• No reabsorción renal aminoácidos: cistina,
ornitina, lisina, arginina
• Heterozigotos: menor probabilidad cálculos
• Radio-opacos
• No se forman en pH > 7,5
• Alta dureza
 TIPOS DE LITIASIS

• Otros (<1%):

• Matriz:
• ITU por Proteus
• Orina alcalina, radiolucidos

• Inhibidores de proteasa
• Terapia VIH: Indinavir, nelfinavir
• Únicos no visibles en TAC

• Urato amonio acido

• Uso de laxantes, radiolúcidos

• Xantina ($ xantin oxidasa), Silice (antiacidos),

triamterene.
 ETIOLOGÍA Y FACTORES DE
RIESGO

• Formación de cálculo: cristalización

• Composición de orina
• Balance de pH, inhibidores y promotores
de cristalización, concentración de
elementos

• Inhibidores cristalización urinarios

• Orgánicos
• Citrato
• Unión a calcio: ↓ saturación y
cristalización
• Urea:
• ↑ solubilidad de acido úrico
• Proteinas: nefrocalcina, Tamm-Horsfall,
glicosaminoglicanos, calgranulina, otros
ETIOLOGÍA Y FACTORES DE
RIESGO

• Formación de cálculo: cristalización

• Inhibidores cristalización urinarios
• Inorgánicos:
• Pirofosfato
• Magnesio:
• ↑ solubilidad Ca, fosfato y oxalato
• Elementos traza: zinc
 ETIOLOGÍA Y FACTORES DE
RIESGO

• Formación de cálculo: cristalización

• Promotores de cristalización

• Factores dietéticos
• Alta ingesta de sodio: ↑ calciuria ↓citraturia
• Alimentos alta carga acídica (grasas, carnes): ↓
citraturia
• ↑ Oxalato, ↓ Fibra

• Alteraciones anatómicas
• Estasis urinaria
 ETIOLOGÍA Y FACTORES DE
RIESGO

• Efecto de acidosis
• Acidosis sistémica
• Acidosis intracelular (por hipokalemia)
• ↑ Calciuria ↑ fosfaturia ↓ citraturia
• Ambiente promotor de litiasis

• Efecto pH urinario
• Acido
• Urato (<5,5), cistina
• Alcalino
• Estruvita, fosfato de calcio, matriz
• Rango variado
• Oxalato de calcio
 ETIOLOGÍA Y FACTORES DE
RIESGO

• Patologías de riesgo
• Obesidad
• Diabetes
• Hipertensión
• Gota
• Acidosis metabólica
• Acidosis tubular renal (tipo I)
• Sarcoidosis
• Enfermedad inflamatoria intestinal
• Hiperparatiroidismo primario
• Espongiosis medular renal
• Enfermedad poliquística renal del adulto
 ETIOLOGÍA Y FACTORES DE
RIESGO

• Medicamentos ↑ riesgo:
• Vitamina C:
• Precursor de oxalato
• Dosis > 1000mg/dia ↑ oxalato urinario 20-60%
• Vitamina D:
• Altas dosis podrían aumentar calciuria por mayor
absorción
• Furosemida:
• ↑ Calciuria
• Triamterene e inhibidores de proteasa (indinavir,
nelfinavir)
• Precipitan en orina y forman cálculos
 TRASTORNOS METABÓLICOS

• > 90% pacientes alteración metabólica

• Hipercalciuria (>200 mg/dia)

Tipos Calcemia PTH Calciuria Absorción

ayuno intestinal
Absortiva N No↓ N ↑
(70%)
Renal N ↑ ↑ ↑
Resortiva ↑ ↑ ↑ ↑
No clasificada N N ↑ ↑
 TRASTORNOS METABÓLICOS

• Hipomagnesuria (<50 mg/día)

• Asociado a hipocitraturia ~ 60%
• Tto: suplemento Mg

• Hiperuricosuria (> 600 mg/día)

• ↑ riesgo de cálculos acido úrico y oxalato de calcio
• Generalmente pH urinario < 5,5
• Causas:
• Gota, enfermedad de Lesch-Nyhan, desordenes mieloproliferativos,
excesos purinas en dieta, quimioterapia, diarrea crónica
• Tratamiento:
• Alcalinización orina pH ≥ 6,5
• Alopurinol
 TRASTORNOS METABÓLICOS

• Hipocitraturia (< 300 mg/día):

• Causas:
• Acidosis, hipokalemia (acidosis intracelular), ITU
• Tratamiento: suplemento citrato de potasio

• Hiperoxaluria (>40 mg/día)

• 2 orígenes
• Hepático (80%)
• Dieta (20%): alimentos ricos en oxalato o vitamina C
• Causas:
• Dieta
• Deficit B6: cofactor para metabolismo de oxalato
• Hiperoxaluria primaria: nefrocalcinosis y falla renal
• Hiperoxaluria entérica: malabsorción de grasas ↑ absorción oxalato
 TRASTORNOS METABÓLICOS

• Cistinuria (>30 mg/día)

• Defecto autosómico recesivo
• Impide reabsorción renal de cisteína → cistina
• Homocigotos niveles más altos y ↑ riesgo cálculos
• Formación orina acida
• Tratamiento:
• Alcalinización orina pH > 7,5
• Aumentar hidratación
• Disminuir sodio
 CLÍNICA

• Sintomático
• Cólico renal
• Dolor intenso
• Inicio brusco con exacerbaciones gran intensidad
• Irradiación hacia genitales, no pasa línea media
• Agitación psicomotora, sudoración, nauseas y vómitos
• Distensión abdominal (ileo reflejo)
• Hematuria
• Fiebre si infectado → complicado

• Asintomático
• Hallazgo imagenológico

• Diagnóstico diferencial
 CLÍNICA

• Historia:
• Tiempo evolución
• Síntomas asociados
• Historia de ITU / fiebre

• Examen físico completo

• Puño percusión
• Abdominal, signos de irritación

• Exámenes generales
• Creatinina / BUN
• Hemograma, PCR
• Sedimento orina, urocultivo
 IMÁGENES

• Imágenes:
• Pielo TAC (TAC AP s/cte)
• El mejor examen para identificar litiasis
• Cálculos > 2mm todos (excepto In. Proteasa)
• Lugar exacto, tamaño y densidad
• Presencia de HUN y complicaciones
• Planear tratamiento médico o quirúrgico

• UroTAC (TAC AP c/cte y fase eliminación)

• Incluye: s/cte, corticomedular, nefrográfico, eliminación
• Identifica complicaciones
• Urinoma
• Retardo eliminación → grado de obstrucción
 IMÁGENES

• Imágenes:
• Radiografía renal y vesical simple (AP)
• 90% cálculos radiopacos (visibles)
• No ve: Ac. Úrico, matriz, triamterene, in.
Proteasa
• Tamaño > 5mm, baja sensibilidad
• No permite definir anatomía

• Ecografía
• Cálculos > 4mm en riñon, uréter proximal y
vejiga
• Signos indirectos de obstrucción → HUN
• Evaluación de otras estructuras abdominales
 MANEJO

• ABC:
• Signos vitales
• Soporte

• Manejo del dolor

• No opioides
• Paracetamol
• AINES
• Opioides:
• Tramadol
• Morfina
• Fentanil

• Antibióticos: solo sospecha infección

 MANEJO

• ¿Hospitalizar cuando?
• Evidencia de urosepsis
• Monorrenos
• Emabarazadas
• Litiasis bilateral
• Dolor refractario a tratamiento
• Mala tolerancia oral
• Falla renal aguda / Anuria
• Trasplantados
• * Diabéticos
 MANEJO

• Drenaje vía urinaria urgente:

• Infección urinaria / Sepsis (pionefrosis)
• Monorreno
• Obstrucción bilateral

• Instalación catéter uretral (doble J)

• Nefrostomía
 MANEJO MÉDICO

• Si buena respuesta analgesia, exámenes normales,

buena tolerancia oral, calculo ≤10mm ureteral
• Tratamiento médico expulsivo:
• Analgesia oral:
• Paracetamol, aines, tramadol SOS
• Tamsulosina
• Hidratación abundante (~ 3L/dia)
• Tamizar orina
• Plazo 3 semanas
• Consultar SOS

• Objetivar eliminación de calculo!

MANEJO QUIRÚRGICO
EAU 2018 Urolithiasis Guideline

* Observación
 MANEJO QUIRÚRGICO

• Litotripsia Extracorporea
• Fragmentación de calculo por ondas de choque
• Contraindicaciones absolutas:
• Emabarazadas
• Coagulopatía
• ITU
• Aneurisma renal, aórtico o calcificaciones
vasculares
• Peor resultado cálculos alta densidad, polo inferior
• Mejores resultados nefrolitiasis y uréter proximal
• Complicaciones:
• Hematoma renal/retroperitoneal (≤0,5%)
• Calle de piedra (4-7%)
• Estenosis ureteral (0-2%)
• ITU (5%) / Sepsis (<3%)
 MANEJO QUIRÚRGICO

• Nefrolitotomía percutánea
• Acceso a sistema colector renal percutáneo
• Cálculos renales >2 cm y uréter proximal >1 cm
• Contraindicaciones:
• ITU
• Coagulopatía
• Complicaciones
• Sangrado (transfusiones 5%)
• Sepsis ≤ 1%
• Perforación pelvis renal
• Pneumotorax
• Lesión visceral
 MANEJO QUIRÚRGICO

• Uretero-renoscopía
• Rígido: cálculos uréter distal
• Flexible: cálculos uréter proximal y renal
• Utiliza mecanismo endoscópico de fragmentación
• Complicaciones:
• Avulsión ureteral (≤ 0,5%)
• Perforación (<2%)
• Estenosis (<1%)
• ITU (4%)
• Túnel submucoso
 MANEJO QUIRÚRGICO

• Cálculos vesicales

• Por estasis urinaria o cuerpo extraño

• Tratar cálculo y causa

• Manejo endoscópico o abierto

• Según tamaño y carga litiasica
 MANEJO QUIRÚRGICO

• Cirugía laparoscópica / abierta

• Falla de tratamientos menos invasivos
• Opciones
• Pielolitotomía
• Ureterolitotomía
• Nefrolitotomía anatrófica
• Cistolitotomía
• Exclusión renal (función relativa <20%) → Nefrectomía
 PREVENCIÓN DE LITIASIS

• Ingesta de líquidos (diuresis >2L)

• Ideal alto citrato (cítricos)
• Evitar bebidas ac. Fosfórico (colas)
• Dismiuir sodio (< 2,3 g/dia)
• ↓ Calciuria ↑ citraturia
• Disminuir carga acídica
• Proteína origen animal 0,8-1 gr/kg/dia
• Aumentar frutas y vegetales
• Disminuir oxalato
• Consumo de calcio moderado
• Evitar excesos de Vit C y D
• Evitar obesidad
PREGUNTAS