Colecistectoma abierta

David McAneny, MD, FACS

Section of Surgical Oncology and Endocrinology, Boston University School of Medicine, FGH
Building, Suite 5008, 820 Harrison Avenue, Boston Medical Center, Boston, MA 02118, USA
Slo hay una manera de realizar la colecistectoma y consiste en separar
de manera segura la vescula biliar de su perfusin, del coldoco y del hgado. La
manera de hacerlo queda enmanos del cirujano, como ha ocurrido durante ms de
un siglo.
Historia
John Stough Bobbs (1809 a 1870), cirujano de Pensilvania que estuvo presente
enlaGuerra Civil, es el pioneroenla operacinde la vescula biliar humana (g. 1).
Practic una colecistectoma en 1867 en la esquina de la calles Meridian y Wash-
ington de Indianpolis [1]. Carl Johann August Langenbuch [2] (1846 a 1901), jefe
de la Lazaruskrankenhaus, que ms tarde pertenecera al sector francs del Berln
oeste, realiz la primera colecistectoma el da 15 de julio de 1882 (g. 2). Lan-
genbuchhabaensayadola operacinsobreanimales ycadveres antes deaplicarla
en la esfera clnica. Es ms, haba expuesto su desviacin de la norma de trata-
miento al paciente, un hombre de 42 aos, y haba permitido que reexionara
durante unos das acerca de su recomendacin. Por eso, algunos consideran a
Langenbuch como padre de la nocin del consentimiento informado [3]. El
paciente se recuper sin complicaciones y Langenbuch acab presentando una
serie de 24 pacientes, operados de colecistectoma, enel Eighteenth Congress of the
GermanSurgical Society en1889, en el que seal que sus resultados superaban los
de otras operaciones contemporneas de la colelitiasis. Langenbuch explic que la
colecistectoma eliminaba los clculos biliares nocivos y tambin el rgano que los
produca. Public su primer volumen de Chirurgie der Leber und Gallenblase
(ciruga del hgado y de la vescula biliar) en 1894. Era un cirujano biliar experto,
que tambin describi tcnicas para la coledocolitotoma, la coledocoduode-
nostoma y la colangioenterostoma [4]. Langenbuch falleci a los 55 aos, pro-
bablemente por una apendicitis aguda con peritonitis, curiosamente slo 3 meses
Direccin electrnica: david.mcaneny@bmc.org
r
2009. Elsevier Espaa, S.L. Reservados todos los derechos.
Surg Clin N Am 88 (2008) 12731294
CLNICAS
QUIRRGICAS
DE NORTEAMRICA
Figura 1. John Stough Bobbs (1809 a 1870) public la primera operacin de la vescula biliar, una
colecistostoma, en1867. (Por cortesa de Nancy L. Eckerman, MLS, Special Collections Librarian,
Ruth Lilly Medical Library, Indiana University School of Medicine.)
Figura 2. Carl Johann August Langenbuch (1846 a 1901) realiz la primera colecistectoma en
1882.
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despus de pronunciar el discurso presidencial en la Freie Vereinigung der Chi-
rurgen Berlins sobre el tratamiento quirrgico de la peritonitis generalizada.
Durante las dcadas que siguieron a la operacin momentnea de Langenbuch,
los cirujanos debatieron sobre los benecios y los riesgos de la colecistectoma
frentealos delacolecistostoma, yaqueestaltimaseasociabaoriginalmenteauna
mortalidad y morbilidad menores. Llama la atencin que el mismo Langenbuch
hubiera adaptado el sujo ektomie para referirse a la extirpacin de un rgano,
por lo que se puede armar con precisin que impuls el campo naciente de
reseccin de la vescula biliar.
La posibilidad de examinar la vescula y el rbol biliares antes de la operacin
resulta bsica para escoger a los pacientes idneos para la colecistectoma. La va
biliar fue visualizada originalmente por Reich en1918 [5] tras inyectar una pasta de
bismuto y vaselina en una fstula biliar y tomar luego radiografas. Cole [6], un
residente de ciruga que trabajaba en el laboratorio de Evarts Graham, obtuvo la
primera imagen positiva de una vescula humana en 1924. Inyect a una enfermera
5,5 gdetetrabromfenolftalenaclcicayalas 24 hseapreciunadensasombraenla
vescula. La ausencia de transparencia radiogrca llev a identicar una obs-
truccin del urter derecho como el origen de sus sntomas. Mirizzi [7] public la
primera serie de colangiogramas intraoperatorios en 1932.
A comienzos del siglo XX, las colecistectomas eran realizadas por grupos
diversos de cirujanos (incluidos los mdicos generales) con grados variados de
formacin y aprendizaje. Las operaciones acabaron convirtindose en un dominio
exclusivo de los cirujanos y se establecieron normas uniformes para la formacin
quirrgica. En una encuesta se obtuvo una tasa ms baja de mortalidad para las
colecistectomas realizadas por miembros del American College of Surgeons o por
cirujanos certicados, encomparacin con las ejecutadas por personas que no eran
miembros o no tenan el certicado correspondiente [8]. En otro estudio se com-
prob que los cirujanos certicados afrontaban menos complicaciones abdomi-
nales tras las operaciones biliares complejas que los que carecandel certicado[9].
Una vieta histrica de aquellos tiempos divulgaba la saga de un poltico britnico
que luego se convirti en primer ministro. Anthony Eden present complicaciones
en la va biliar tras operarse de colecistectoma el 12 de abril de 1953, y 17 das ms
tarde fue sometido a un drenaje abierto de una coleccin biliar subheptica. Pas a
manos del Dr. Richard Cattell (y luego del Dr. John Braasch) para la recons-
truccin biliar en la Lahey Clinic, de EE. UU., aproximadamente 2 meses despus
de la colecistectoma [10]. Algunos mdicos britnicos, preocupados y quiz
avergonzados de que su ministro de Asuntos Exteriores, el ms joven hasta ese
momento, no hubiera podido operarse en su pas, explicaron al parecer que los
cirujanos norteamericanos estabanmejor preparados para resolver el problema, ya
que esta complicacin era frecuente en las colonias y bastante rara en Gran
Bretaa. (Nota del editor: en comunicacin personal con el Dr. Braasch, se seal
que despus de la operacin Sir Anthony fue transportado y tratado a bordo del
yate real, Britannia, y que realiz una visita protocolaria a Boston.) Curiosamente,
la prolongada enfermedad de Anthony Eden, debida a su sepsis biliar recidivante,
inuira desde luego enla conducta del MinisterioBritnico de Asuntos Exteriores
y, sin duda, enlos sucesos mundiales, incluida la crisis del Canal de Suez a nales de
1956. Amedida que fueron cambiando las normas para los cirujanos y se uniform
ms la formacin quirrgica, comenz a disminuir signicativamente la incidencia
de complicaciones.
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El origen de la ciruga laparoscpica de la vescula biliar constituy el nexo
de algunos factores, incluidos ciertos avances tecnolgicos, la demanda pblica de
tratamientos menos invasivos y, probablemente, el espectro de la litotricia y el
tratamiento de disolucin de los clculos biliares que invada el mbito quirrgico.
Con todo, la colecistectoma laparoscpica fue acogida inicialmente con cierto
escepticismo y escarnio. En un intento de armar la superioridad de la cole-
cistectoma abierta tradicional, muchos cirujanos compararon la longitud de sus
incisiones habituales en el hipocondrio derecho con las sumadas de las incisiones
laparoscpicas con trocar. Algunos cirujanos continan dominando la minicole-
cistectoma a travs de una pequea incisin. Esta operacin preserva la muscu-
latura de la pared abdominal, evita la insuacin de un neumoperitoneo y no
requiere un equipamiento costoso o quirfanos especialmente dotados. Es ms,
algunos han probado que esta tcnica constituye una alternativa ms segura y
menos costosa que la colecistectoma laparoscpica [11].
Indicaciones
La mayora de las colecistectomas se realizan por una colelitiasis sintomtica o
por complicaciones de los clculos (p. ej., colecistitis aguda, pancreatitis aguda,
ictericia obstructiva), y ms del 90% de estas operaciones se efectan mediante
laparoscopia. Casi todas las colecistectomas abiertas se producen cuando el ciru-
jano pasa de la laparoscopia a la ciruga abierta y la causa ms habitual de esta
conversin es la presencia de una inamacin profunda, que impide reconocer la
anatoma del tringulo de Calot (g. 3) [12]. Este est limitado, por denicin, por
hepatocstico
CBC
CHC
de Calot
AHI
CC
AC
Figura 3. Tringulo de Calot y tringulo hepatocstico. El tringulo de Calot est limitado por
el conducto cstico (CC), por el conducto heptico comn (CHC) y por la arteria cstica (AC). El
tringulo hepatocstico est denido por el CC, por el CHCy por el hgado. AHI, arteria heptica
izquierda; CBC, conducto biliar comn.
MCANENY 1276
el conducto cstico, por la arteria cstica y por el conducto heptico comn. El
tringulo hepatocstico se dene por el conducto cstico, el conducto heptico
comn y el hgado. Las referencias al tringulo de Calot a lo largo de este artculo
implican la movilizacin completa del cuello de la vescula para denir con preci-
sin las estructuras divisibles dentro del tringulo hepatocstico. Strasberg deno-
mina a esta la visin crtica de la ciruga laparoscpica, pero resulta igualmente
crtica durante la ciruga abierta y, si no se puede establecer esta exposicin, no
deben dividirse estas estructuras (g. 4) [13]. En un anlisis multivariable se prob
que los elementos que predicen la conversin a la ciruga abierta son:
Edad mayor de 60 aos
Sexo masculino
Peso mayor de 65kg
Presencia de colecistitis aguda, antecedentes de ciruga epigstrica. Antecedentes
de ciruga epigstrica.
Valores altos de hemoglobina glucosilada (entre los pacientes diabticos)
Cirujano poco experimentado [12]
Si no se puede operar al paciente en los 2 o 3 das siguientes al inicio de la
colecistitis aguda, lo mejor es tratar el episodio inicial de forma conservadora y
efectuar una colecistectoma en el intervalo, unas 6 semanas ms tarde, para que
remita la reaccin inamatoria intensa. La decisin de convertir a una cole-
cistectoma abierta depende, en ltima instancia, de la experiencia del cirujano, de
la patologa de la vescula biliar y de las vsceras adyacentes, de los obstculos
intraoperatorios y del estado del paciente.
La hemorragia es la segunda causa ms frecuente de conversin a la ciruga
abierta. Aunque una hemorragia inesperada se pueda corregir, a menudo, por va
laparoscpica, la conversin a la operacin abierta est indicada si no se puede
Figura 4. Visincrtica deStrasberg. (Tomadode Strasberg SM, Hertl M, Soper NJ. An analysis of
the problem of biliary injury during laparoscopic cholecystectomy. J Am Coll Surg 1995;180:113;
con autorizacin.)
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controlar de inmediato el sangrado sin poner en peligro las estructuras del hilio
heptico u otras vsceras adyacentes.
Cuando se conoce la existencia preoperatoria de una masa sospechosa en la
vescula, lo mejor es la operacin abierta ante la posibilidad de que se precise con
una diseccin de las adenopatas hiliares, as como una reseccin en bloque de la
vescula, de parte del hgado y quiz de un segmento de la va biliar extraheptica.
Alrededor del 1% de las vesculas extirpadas por laparoscopia contienen carci-
nomas, argumento convincente para que el anatomopatlogo examine la pieza
durante la intervencin si existen dudas sobre el estado de la vescula. Si se reco-
noce enseguida el carcinoma, la operacin puede transformarse en una tcnica
radical abierta, siempre y cuando se disponga de la experiencia adecuada. Si esta
operacin queda fuera de las competencias del cirujano y va ms all de las
capacidades locales, se podr remitir el caso a un experto para que revise al
paciente. Enunanlisis multivariante se comprobquelaresecabilidady el estadio
del carcinoma de la vescula biliar predicen de forma independiente la supervi-
vencia, pero que una exploracin previa (p. ej., colecistectoma abierta o lapa-
roscpica) no modica negativamente el pronstico a largo plazo [14]. Si se
realiza una operacin radical despus de una colecistectoma laparoscpica, la
reseccin tambin deber incluir las heridas originales del trocar para erradicar los
posibles asientos de implantes tumorales. El que una operacin abierta pueda
reemplazar con xito la colecistectoma laparoscpica si se descubre una neoplasia
maligna en el examen anatomopatolgico nal depende de la profundidad
de invasin del tumor primario. Hay que evitar la reseccin radical si el tumor
se conna a la mucosa y submucosa (T1a), si bien la invasin de la capa muscular
de la vescula (T1 b o ms profundo) exige una reseccin radical [15]. La vescula
en porcelana puede preludiar una neoplasia maligna [16]; por eso, en estos casos,
debe facilitarse la decisin de conversin a una colecistectoma abierta. Sin
embargo, en algunas series recientes se seala una posible sobrevaloracin de
esta inquietud y el hecho de que una pared calcicada de la vescula no siempre
augura malignidad [17]. Estos informes contradictorios quiz reejen la deteccin
de la calcicacin mural de la vescula mediante radiografa o mediante examen
microscpico.
A veces, los pacientes con enfermedades cardiorrespiratorias graves no toleran
los efectos siolgicos del neumoperitoneo, ni siquiera con una baja presin [18].
Parece razonable intentar la colecistectoma laparoscpica en estos casos y planear
la evacuacin del neumoperitoneo, continuando con la ciruga abierta, si fuera
necesario. Otra opcin es la minicolecistectoma.
La cirrosis puede convertir la colecistectoma en una intervencin desalen-
tadora, en funcin de la gravedad de la hepatopata y de la hipertensin portal
asociada. De hecho, la mortalidad operatoria de la colecistectoma en el seno de la
cirrosis se elevaba hasta el 726%hace tanslo un par de dcadas [19]; enuna serie
de pacientes cirrticos, los cinco operados de la va biliar fallecieron por hemo-
rragia masiva y sepsis [20]. Ms recientemente y tras una seleccin adecuada de los
pacientes, sehaaplicadoconseguridadlacolecistectomalaparoscpicaapacientes
cirrticos sin que se produjera ninguna muerte, aunque con una incidencia de
complicaciones y una estancia hospitalaria mayores que las de los pacientes no
cirrticos [12,21]. Curiosamente, en una serie randomizada que comparaba la
colecistectoma laparoscpica y con la operacin abierta se obtuvo una tasa
ms baja de complicaciones, menos prdidas hemticas y estancias hospitalarias
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ms cortas con la primera tcnica [19]. Antes de la operacin, el cirujano debe
maximizar la funcin heptica del paciente, lo que incluye una disminucin de la
ascitis y la correccin de la coagulopata. Ciertos datos intraoperatorios como un
hgado rgido, las varices portales, las varices en la pared abdominal y la fusin de
los tejidos hiliares vasculares pueden exigir la conversin a una operacin abierta.
Si al disecar la vescula del hgado se produce una hemorragia importante, una
opcines dejar la paredposterior delavesculainsituycoagular sumucosa. Ciertos
compuestos qumicos administrados durante la intervencin, como la octreotida o
la vasopresina en infusin, tambin disminuyen la cuanta del sangrado. Los signos
ms ominosos de descompensacin heptica, como la coagulopata, la ascitis o la
malnutricin obligan a plantearse si resulta ms seguro dejar la vescula in situ o
efectuar una operacin del tipo de una colecistolitotoma o una colecistectoma
subtotal.
Aveces hay que extirpar la vescula durante el embarazo y la decisin de operar
slopuede tomarsetras sopesar los riesgos relativos delacolelitiasis (para lamadre
y el feto) frente a los peligros de la colecistectoma. Menos del 1% de las mujeres
maniestan enfermedad colelitisica durante el embarazo, pero esta puede oca-
sionar la prdida fetal, un adelanto del parto y un parto prematuro, entre otros
problemas. As, la pancreatitis biliar se ha asociado con una incidencia del 70%de
recidivas sintomticas ocomplicaciones de los clculos durante el mismo embarazo
y del 10 al 20%de prdidas fetales [22]. Por otro lado, cualquier operacin durante
la gestacin puede acarrear teratogenia fetal, abortos espontneos, adelanto del
parto o parto prematuro, traumatismos uterinos y una mayor probabilidad para la
madre de hernia incisional, complicaciones tromboemblicas o problemas pul-
monares. Las experiencias ms recientes sealan que se puede aplicar una cole-
cistectoma laparoscpica con bastante seguridad durante el embarazo y que lo
ideal es hacerlo en el segundo trimestre para minimizar la teratogenia [22]. Es
curioso que, segn un modelo de anlisis de decisiones de Markov, la cole-
cistectoma laparoscpica resulte mejor para la salud materna y para la evolucin
fetal que el tratamiento conservador de la enfermedad de la va biliar durante el
primer y el segundo trimestres de la gestacin [23]. Este anlisis revel un incre-
mentomediode4 semanas de embarazode calidadduranteel primer trimestreyde
2 semanas de embarazo de calidad en el segundo. El tamao del tero durante el
tercer trimestre aumenta la posibilidadde traumatismodirectopara el teroy otras
vsceras, dada la falta de espacio para manipular los instrumentos. Por eso, durante
las ltimas etapas de la gestacinsuele precisarse la colecistectoma abierta, si nose
logra posponer la intervencin hasta despus del parto.
Las colecistectomas abiertas se llevan a cabo durante algunas operaciones
abdominales mayores, como la pancreatoduodenectoma, la reseccin heptica, la
extirpacin de quistes coledocianos, la esnterotoma transduodenal, la reseccin
del coldoco, el trasplante heptico y las laparotomas por traumatismos, entre
otras. Adems, hay que considerar la extirpacin de la vescula cuando se descu-
bren clculos o una masa al operar vsceras adyacentes. As, en una serie se com-
prob que la colecistectoma concomitante por colelitiasis asintomtica no elevaba
la tasa de complicaciones de la ciruga colorrectal, mientras que la probabilidad de
que el paciente precise una colecistectoma posterior parece importante [24].
De manera similar, conviene extirpar una vescula denervada con clculos, como
cuando se realiza una vagotoma por ditesis pptica o durante una esofagogas-
trectoma. Otra indicacin para la ciruga abierta es la necesidad de explorar el
COLECISTECTOMA ABIERTA 1279
coldocosi nosepuedeacceder a l para la extraccinendoscpica de los clculos o
para la exploracinlaparoscpica. Enocasiones, la vescula nomaniesta signos de
inamacin grave cuando se extirpa durante otra intervencin. No obstante, el
cirujano no debe considerar errneamente que se trate de un elemento menor de
una intervencin ms amplia. Por ejemplo, la vescula de los pacientes con ictericia
obstructiva puede estar muy distendida, por lo que las venas colecsticas se
encuentran mucho ms prominentes de lo habitual.
Dos trastornos, el leo biliar y el sndrome de Mirizzi, merecenespecial mencin
ya que implican una reaccin inamatoria intensa dentro del tringulo de Calot y
requieren una operacin abierta de la va biliar. El leo biliar afecta clsicamente a
pacientes ancianos y debilitados, en los que un gran clculo erosiona espont-
neamente la pared de la vescula y crea una fstula colocistoentrica, casi siempre
con el duodeno. El impacto de un clculo en la luz intestinal produce una obs-
truccinintestinal. La enterolitotoma es sucientepara la mayora de los pacientes
en la fase aguda, ya que la vescula presenta una inamacin profunda y resulta
peligroso disecarla. Es ms, la mayora de los pacientes toleran clnicamente
la fstula biliar y slo una minora precisarnuna colecistectoma enel intervalo. La
colecistectoma concomitante (una sola sesin), el cierre de la fstula y la entero-
litotoma se reservan para casos selectos, para pacientes con buen estado fsico y
con una indicacin urgente para corregir el trastorno biliar [25]. El sndrome de
Mirizzi se produce cuandose enclava unclculoenel conductocsticooenel cuello
de la vescula. La inamacin resultante comprime el conducto heptico por va
extrnseca, produciendo una ictericia obstructiva y, quiz, una fstula colecistobi-
liar; esta brosis oblitera el tringulo de Calot. Czendes ha clasicado el grado de
afectacin de la va biliar en el sndrome de Mirizzi, que tambin dicta el com-
portamiento operatorio. La operacin abierta est indicada para evacuar con
seguridad los clculos biliares, extirpar parte de la vescula, identicar las fstulas y
corregir el coldoco. La colangiografa intraoperatoria resulta til y, a menudo,
basta con colocar un tubo en T para descomprimir el conducto heptico hasta que
desaparece la inamacin. Otra posibilidad para controlar una fstula colecistobi-
liar es crear unaanastomosis entre el restodelavesculay el intestino. La alteracin
importante del coldoco obliga a una hepatoyeyunostoma en Y de Roux [26].
Otros motivos para convertir una colecistectoma laparoscpica en abierta son
la presencia de bridas que confunden, los problemas mecnicos con el equipo
laparoscpico, una anatoma aberrante, la laceracin o seccin del coldoco,
lesiones intestinales o vasculares, alteraciones de la vescula con salpicadura de los
clculos y el descubrimiento de otras lesiones abdominales [27]. Las tasas noti-
cadas de conversin de la colecistectoma laparoscpica a la abierta varan del 1 al
30%, pero suelen ser bastante menores que el 10% [28,29]. La conversin no se
considera nunca un fracaso o una complicacin, ya que la misin nal es la extir-
pacin segura de la vescula biliar.
Tcnica
La extirpacinde la vescula, sea laparoscpica o abierta, es una operacinseria
que requiere prestar una cuidadosa atencin, as como considerar la posibilidad de
encontrar anomalas anatmicas. El cirujano no puede despreciar la admonicin
MCANENY 1280
de que no existe nada llamado operacin rutinaria de vescula sin colocarse l
(y el paciente) en peligro.
El paciente puede estar ya anestesiado cuandose tome la decisinde proceder a
la colecistectoma abierta, casi siempre durante una intervencin laparoscpica.
Por eso, muchas colecistectomas abiertas se realizan bajo anestesia general; otras
modalidades ms raras son las tcnicas regionales (p. ej., epidural o raqudea) y,
raramente, la anestesia local. La inyeccin pleural de sustancias locales se ha uti-
lizadopara la analgesia perioperatoria, peronoconstituye un elemento habitual en
la actualidad [30]. Los antibiticos se administran de forma prolctica y ciertas
medidas, como las botas de compresin gradual o la heparina por va subcutnea,
reducen la posibilidad de que se produzca una trombosis venosa profunda.
Para la colecistectoma se coloca al paciente en decbito supino, pero a veces
ayuda la introduccin de una sbana doblada bajo la parte derecha de la espalda.
La mesa de quirfano debe orientarse para poder efectuar la colangiografa. Hay
que invertir la cama de forma que la cabeza del paciente se coloque al nal, lugar
habitualmente reservado para los pies. De esta manera queda espacio para el arco
en C, que no quedara obstaculizado por la base de la cama. Si se preere una
radiografa esttica al estudio dinmico, el cirujano se asegurar de que pueda
introducirse el chasis radiogrco bajo la espalda del paciente para visualizar el
tracto biliar. El cirujano suele colocarse a la derecha del paciente, enfrente del
ayudante, aunque los cirujanos zurdos preeren el lado contrario.
La mayora de las colecistectomas abiertas se realizan a travs de una incisin
subcostal derecha(Kocher) quesecolocaunos dos traveses dededobajoel reborde
costal derecho. (El epnimo Kocher tambin se reere a la incisin cervical
transversa frecuente en las operaciones tiroideas y paratiroideas.) Aun cuando el
cirujano trate de efectuar una colecistectoma laparoscpica, hay que planicar las
incisiones con trocar de forma que la mayora de ellas puedan incorporarse
a una incisin de Kocher en el supuesto de conversin. Tras la incisin de la
fascia anterior, se dividen los msculos recto y laterales (oblicuo externo e interno
y transverso del abdomen) del lado derecho del abdomen, manteniendo la
hemostasia con el electrocauterio. Se ligan los vasos prominentes de la pared
abdominal, como las anastomosis entre los vasos epigstrico profundo y mamario
interno, sobre todo cuando existe hipertensin portal. Se puede sujetar y dividir
el ligamento redondo e incidir despus parte del ligamento falciforme. Sin
embargo, el ligamento redondo movilizado puede servir como pedculo vascula-
rizado valioso para envolver una anastomosis o a lo largo de una lnea de grapas
durante operaciones como las resecciones de pncreas, en cuyo caso es preferible
dividir el ligamentoa la altura del ombligo[31]. Aveces, se opta por la incisinenla
lnea media si se van a realizar otras operaciones o si el paciente tiene un
ngulo costal reducido. La incisin paramedia derecha (Mayo) para la cole-
cistectoma ha quedado relegada a una curiosidad histrica, si bien el autor utiliza
esta exposicin para la pancreatoduodenectoma siempre que se adapte a la ana-
toma del paciente.
En la medida de lo posible y en funcin de la constitucin del paciente y de la
presenciadebridas, seinspeccionarnypalparnlas vsceras abdominales enbusca
de lesiones concomitantes. Es posible que esta medida ofreciera mayor rendi-
mientoantes de la difusin de las imgenes transversales, pero sigue constituyendo
una prctica til, sobre todo para los cirujanos en fase de formacin. Se puede
desplegar un protector de las heridas para proteger los tejidos blandos de la pared
COLECISTECTOMA ABIERTA 1281
abdominal, sobre todo si se prev una enfermedad biliar supurativa. Los sistemas
retractores congurados automticos son duraderos y han permitido ver la ope-
racin real a una generacin de estudiantes y jvenes residentes de medicina sin
experimentar fatiga, sudoracin o desdn por el quirfano.
El cirujano palpa e inspecciona el hgado y se deja que entre aire en el espacio
subfrnico para que desplace inferiormente el hgado y exponga mejor su cara
inferior. El colon, el intestinodelgadoy el estmagose retraende forma traumtica
con almohadillas de laparotoma para exponer la vescula biliar, el hilio heptico y
el duodeno. Si es posible, se conectan pinzas hemostticas a las lengetas extra-
corporales de las almohadillas de laparotoma para evitar que se dejen inadverti-
damente cuerpos extraos en el abdomen. Se incidenlas adherencias para exponer
la vescula biliar en toda su longitud y se palpa cuidadosamente el rgano en busca
de clculos y masas. La inamacin grave puede remedar un tumor, por lo que las
vesculas biliares duras y contradas acaban nalmente abrindose (lo hace el
patlogo o el cirujano fuera de la mesa) para evaluar las lesiones de la mucosa.
El cirujano puede examinar el hilio heptico introduciendo un pulgar en el oricio
de Winslowy utilizar los dedos ndice y corazn para palpar clculos o tumores. No
obstante, una inamacin intensa o la cirrosis con hipertensin portal pueden
obliterar este oricio. La identicacin de un pulso en la cara lateral (derecha) del
hilio heptico implica la presencia de una arteria heptica derecha reemplazada,
varianteque nace de la arteria mesentrica superior y se produce enel 20 al 25%de
la poblacin.
Puede resultar difcil manipular la vescula cuando est muy distendida, como
ocurre a veces si se impacta un clculo en el cuello o con la ictericia obstructiva. El
cirujano puede descomprimir el rgano insertando un trocar metlico o un catter
intravenoso de gran calibre en el fondo y aspirando la bilis mediante un sistema
tubular de aspiracin conectado. La ausencia de pigmento en el material aspirado
revela una obstruccin prolongada del conducto cstico. Hay que minimizar el
escape de bilis a la cavidad peritoneal aplicando una pinza hemosttica sobre
el fondo cuandose retire el trocar. Para manipular el rgano se colocanunas pinzas
hemostticas ms largas en el infundbulo. La vescula se puede movilizar desde el
fondo hasta el hilio heptico (tcnica retrgrada) o desde el hilio hasta el fondo
(tcnica antergrada). Los cirujanos jvenes suelen preferir este ltimo mtodo,
quiz por su experiencia laparoscpica [29].
La tcnica retrgrada es la de referencia para muchos cirujanos experimentados
y resulta particularmente til en casos de inamacin grave (g. 5). El cirujano
incide el peritoneo visceral del fondo vesicular a 1 cm aproximadamente de su
insercin heptica y contina la incisin a lo largo de la vescula, paralelamente al
hgado. El ayudante puede emplear un dispositivo de aspiracin de punta ovalada
para mantener el campo operatorio seco y establecer un plano a lo largo de la
fosa cstica, mientras el cirujano asegura y divide las inserciones, que suelen
incluir las diminutas venas colecsticas. Estas venas suelen controlarse mediante
electrocoagulacin, aunque a veces, en casos de hipertensinportal o de distensin
de la vescula, hay que ligar las venas prominentes. Las laceraciones hepticas se
tratan mediante compresin directa y con sustancias hemostticas tpicas. As,
se moviliza por completo la vescula del hgado antes de disecar dentro del
tringulo de Calot y a lo largo del hilio. Por tanto, no se quema ningn puente
antes de reconocer inequvocamente las estructuras crticas, con lo que se reducen
las posibilidades de lesin de la va biliar. En caso de inamacin importante,
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conviene introducir un dedo en la luz de la vescula para guiar su diseccin y
movilizacin.
Si se utiliza la tcnica antergrada, se movilizar adecuadamente el cuello de la
vescula desde el hgado para exponer el tringulo de Calot (g. 6), nocin que
Figura 5. Movilizacin de la vescula desde el fondo hasta el tringulo de Calot. (Tomado de
Gertsch P. The technique of cholecystectomy. In: Blumgart LH, Fong Y, editors. Surgery of the
liver and biliary tract, 3rd edition. Philadelphia: WB Saunders: 2000. p. 706; con autorizacin.)
A. cstica
Conducto cstico
Figura 6. Movilizacin de la vescula desde el tringulo de Calot hasta el fondo.
COLECISTECTOMA ABIERTA 1283
Strasberg ha popularizado como la visin crtica para la colecistectoma lapa-
roscpica [13]. La arteria cstica reside en esta rea, pero a veces se encuentran
estructuras, como la arteria heptica propiamente dicha o su rama derecha, que
adoptan una forma de joroba de cremallera. De un tercio a la mitad de los
pacientes muestranuna anatoma del hilio, comoladescritaenlos tratados clsicos,
por lo que hay que esperar alguna anomala especial. Llama la atencin que en las
disecciones post mortem de 71 pacientes sometidos a colecistectoma abierta se
comprobara que la arteria heptica derecha (normal o reemplazada) haba sido
ligada enel 7%de los casos [32]. Ninguno de estos pacientes manifestaba signos de
atroa heptica ode cirrosis, loque conrma lacontribucindel ujovenosoportal
y de laperfusinarterial colateral. Noobstante, laarteria heptica nosepuedeligar
siempre sin causar dao alguno en casos de sepsis, shock, ictericia obstructiva,
disminucin de la circulacin portal o trasplante heptico. El conducto cstico y
la arteria cstica se dividen una vez reconocidos sus trayectos. Antes de dividir
el conducto cstico, el cirujano deber liberar cualquier clculo desde el
conducto cstico hacia la luz de la vescula mediante una manipulacin suave.
El desplazamiento anterior del cuello de la vescula facilita la amputacin del
rgano con relacin al hgado. El lecho de la vescula no suele cerrarse con sutura,
como era costumbre antiguamente y como contina ilustrndose an en los viejos
tratados.
Hay que retraer cuidadosamente la vescula sin generar demasiada tensin y
disecar dentro del tringulo para no daar el hilio heptico. La deformacin en
tienda de campaa del conducto biliar en su unin con el conducto cstico puede
causar una rotura parcial de la pared lateral del conducto. El dispositivo romo de
Kitner (cacahuete) puede exponer la arteria y el conducto csticos, pero se adapta
mejor para disecar las estructuras hiliares. El arrancamiento desde el hilio puede
avulsionar el tejido y daar la vascularizacin del coldoco. Adems, los disposi-
tivos que imparten energa trmica (p. ej., electrocauterio monopolar e incluso
bipolar, radiofrecuencia o ultrasonido de alta frecuencia) deben evitarse en la
proximidad inmediata del coldoco. La perfusin de este discurre por sus caras
medial y lateral enlas posiciones de las 3:00 y de las 9:00 (g. 7). El vaso de la pared
coledociana lateral (9:00) corre especial riesgo de daarse durante la cole-
cistectoma, bienpor unalesintrmicaopor el traumatismodirectodeunas pinzas
hemostticas aplicadas imprudentemente. La hemorragia repentina y brusca a
partir del hilio heptico puede asustar mucho, aunque el cirujano debe intentar
mantener lacalmayel orden, ycortar lahemorragiamediantecompresindirectay
quiz una maniobra de Pringle. Jams se subrayar lo suciente la utilidad de una
exposicin y de una hemostasia adecuadas. El sangrado venoso puede provenir de
pequeas ramas oinclusodelagranvenaporta. Noobstante, hayque recordar que,
aunque el sistema portal tenga un ujo rpido, su presin es bastante baja. Por eso,
la hemorragia cede, a menudo, de manera espontnea conla compresindirecta, el
tiempo, la paciencia y los hemostticos tpicos. Hay que resistir la tentacin de
aplicar a ciegas pinzas hemostticas, suturas o energa trmica en el hilio heptico
enun esfuerzo desesperado por cortar la hemorragia, ya que estas medidas pueden
romper el vaso lateral del coldoco y provocar una estenosis isqumica posterior.
En la revisin de las notas quirrgicas de pacientes que sufrieron estenosis tardas
despus de la colecistectoma se propona (entre lneas) que los intentos desespe-
rados por abortar una hemorragia importante contribuanms que la seccinreal o
la rotura parcial del coldoco.
MCANENY 1284
El cirujano debe evitar el uso de material de sutura no absorbible en el mun
del conducto cstico, en la lnea de sutura de la coledocotoma y en la anastomosis
bilioentrica. Las suturas de seda son claramente litognicas y pueden inducir una
reaccin inamatoria crnica, incluso cuando se emplean como ligadura externa
sobre el mun del conducto cstico. El material sinttico, como la poliglactina 910
(Vicryl), el polidioxano (PDS) o la poliglecaprona 25 (Monocryl), se absorbe y
resulta ecaz en las operaciones sobre el rbol biliar. Si el mun del conducto
cstico est muy engrosado, lo mejor es cerrarlo con una sutura absorbible en lugar
de una ligadura, aunque las grapadoras mecnicas tambin proporcionan un cierre
seguro del conducto cstico si el engrosamiento mural es intenssimo. Los clips
metlicos (p. ej., de titanio) son inertes y se usan con frecuencia en las operaciones
laparoscpicas, pero tambin resultan prcticos para la ciruga abierta tradicional.
Por supuesto, el cirujano deber haber denido ntegramente la anatoma antes de
sujetar y dividir ninguna estructura.
La inamacin intensa o la hipertensin portal pueden confundir la diseccin
entrelavesculabiliar y el hgado. Si noselograestablecer unplanoseguroentre las
vsceras, una maniobra til consiste en dejar parte de la pared profunda de la
vescula adherida al hgado. Se incide perimetralmente todo el espesor de la pared
orgnica por el fondoy por el cuello, demaneraque se extraiga el restode lapieza y
los clculos biliares. La mucosa remanente se cauteriza con la intencin de evitar
que surja un mucocele.
Rara vez, el cirujano encuentra una inamacin tan intensa que no permite
denir la anatoma del tringulo de Calot, ni extirpar con seguridad la vescula sin
poner en peligro las vsceras adyacentes, entre otras, las estructuras hiliares, el
duodeno y la exura heptica. En estos casos, parece prudente efectuar una
A
B
DUOD.
COLDOCO
EJ E CELACO
ARTERIA DE
LAS 3
ARTERIA DE
LAS 9
A. HEP.
HGADO
VES.
COLDOCO
Figura 7. La perfusin de la va biliar extraheptica tiene lugar a travs de los vasos de las 3:00 y de
las 9:00 con aportaciones de las arterias heptica, gastroduodenal y cstica. (Tomado de Bolton JS,
Braasch JW, Rossi RL. Management of benign biliary stricture. Surg Clin North Am 1980;60:23;
con autorizacin.)
COLECISTECTOMA ABIERTA 1285
colecistectoma parcial (subtotal). El cirujano amputa la mayor cantidad posible de
la vescula y extrae los clculos de la luz residual. Luego, se sutura o se cierra con
grapas el cuello vesicular, dejando un mun del infundbulo insertado en el
conducto cstico constreido. Tambin se puede colocar un catter en el resto de la
vescula, como se describe para la colecistectoma abierta.
Otra opcin ante una inamacin grave, si no se puede exponer ni disecar el
conducto cstico de manera segura, consiste en el drenaje simple de la vescula con
un tubo de colecistostoma. Se incide el fondo y se extraen los clculos biliares
impactados, hasta donde resulte posible, a pesar de que un tejido cicatricial intenso
puede desbaratar estos intentos, si el clculo se impacta densamente enel cuello de
la vescula. Hay que resistir la tentacin de sondar a ciegas el conducto cstico, ya
que podra ocasionar un trayecto falso y una lesin del hilio heptico. Se introduce
ungrantubo, por ejemplouncatter Malecot desilicona decalibre28 F, enla luz de
la vescula a travs de la pared del fondo y se ja con suturas absorbibles. (El autor
suele evitar el catter Pessar, ya que ofrece ms rigidez y resistencia a su retirada
posterior.) El catter Malecot tambin atraviesa el epipln, que se ancla al lugar de
salida sobre el fondo de la vescula. Se deja un drenaje cerrado de aspiracin
en el espacio subheptico para recoger cualquier fuga alrededor del catter.
Resulta graticante la salida de bilis por el catter al cabo de unos das, lo que
implica la permeabilidad del conducto cstico. La colecistografa posterior
conrma el paso de contraste a travs del conducto cstico, indica la presencia de
clculos residuales dentro de la vescula o de la va biliar y certica que el contraste
no se extravasa fuera de la vescula. El catter se puede obstruir para que la bilis
quede retenida enel tractobiliar y, si ya nosale bilis por el drenaje de aspiracin, se
retira. El catter se puede dejar de 2 a 3 meses hasta que se forme un trayecto
maduro; si los clculos permanecen en la vescula, se pueden extraer con tcnicas
de radiologa intervencionista. Por ltimo, el catter se puede retirar sin peligro,
sobre todo si el conducto cstico se encuentra permeable. En estas circunstancias,
la vescula suele estar muy contrada, por lo que se presta a una colecistectoma
parcial. Lo ms seguro posiblemente sea dejar la vescula in situ, sobre todo si
ya contiene clculos y el paciente se encuentra asintomtico y tiene una edad
avanzada.
Los drenajes se colocaban sistemticamente durante la colecistectoma abierta
hasta los aos ochenta, momento en que empez a criticarse su uso. En una
comparacin randomizada de drenajes cerrados de aspiracin (p. ej., Jackson-
Pratt) frente a drenajes pasivos (p. ej., Penrose) se hall que los primeros com-
portaban una tasa ms baja de infeccin de la herida [33]. En una reciente revisin
Cochrane se evaluaron 28 ensayos randomizados de uso de un drenaje (drenaje
frente a no drenaje) durante la colecistectoma abierta no complicada [34]. Entre
los 3.659 pacientes examinados, los drenajes no modicaron la incidencia
de mortalidad, de peritonitis biliar, de colecciones abdominales de lquidos o de
abscesos abdominales. Sin embargo, los pacientes sin drenajes sufrieron menos
infecciones de la herida y torcicas, con independencia del tipo de drenaje. As
pues, no deben colocarse drenajes tras una colecistectoma abierta no complicada
por una colelitiasis sintomtica. Las excepciones a esta recomendacin com-
prenden situaciones como la exploracin concomitante del coldoco o la presencia
de colecistitis aguda, en las que los tejidos inamados impiden a veces reconocer y
ligar los conductos de Luschka en la fosa cstica. Se aconseja emplear un sistema
cerrado de aspiracin, siempre que se necesite drenaje, y retirar el drenaje, en
MCANENY 1286
principio, al cabodeunos das si nosalelquidobilioso. Si haybilis enel drenaje, hay
quecontinuar el estudio, yaseamedianteunagammagrafabiliar (p. ej., estudiocon
cido iminodiactico hepatobiliar [HIDA, del ingls hepatic imido diacetic acid]),
una ecografa o una tcnica de imagen transversal (tomografa computarizada)
para cerciorarse de que no se acumula la bilis no drenada en el abdomen.
El tracto biliar se puede explorar durante la colecistectoma abierta mediante
palpacin, colangiografa intraoperatoria y ecografa intraoperatoria. En general,
la colangiografa se realiza sujetando un catter dentro del conducto cstico. El
catter se puede introducir a travs de una incisin parcial del conducto cstico o
meterse en el mun central de un conducto cstico dividido. Al margen del
mtodo, el cirujano deber palpar primero el tracto biliar y exprimir suavemente
cualquier clculo del conducto cstico hacia la luz de la vescula, si es posible. Otros
mtodos para canular el tracto biliar comprenden la insercin de un pequeo
catter de mariposa (p. ej., calibre de 25 gauge) a travs de la pared anterior del
coldoco (es decir, cuando no se reconoce el conducto cstico o no tiene una
longitud o calibre sucientes) o la inyeccin directa de contraste en la vescula
(colecistocolangiografa), sobretodosi noestclaralaanatomaductal. Aunquelas
vlvulas de Heister puedandicultar la introduccin del catter colangiogrco, en
general sepuedensortear deformaseguraconpaciencia. Seconectandos jeringas a
una llave de paso, que se une a la cnula del catter; una jeringa lleva la solucin
salina inyectable y la otra el contraste (yodado o no yodado). Hay que eliminar el
aire del sistema para que las burbujas no generen una exploracin falsamente
positiva. El autor utiliza el contraste semiconcentrado, puesto que los compuestos
ms densos enmascaran a veces los clculos de la va biliar. Se puede administrar
un antihistamnico o un corticoide si el paciente reere antecedentes de reaccin
al contraste. Para minimizar el espasmo del esfnter de Oddi, la solucin salina
y el contraste tendrn una temperatura prxima a la corporal, y se podr admi-
nistrar tambin 1 mg de glucagn por va intravenosa poco antes de inyectar el
contraste. El contraste se inyectar lentamente para evitar el reujo colangiove-
noso o pancreatitis. Hay que inclinar ligeramente a la derecha al paciente para
separar las imgenes biliares de la columna, y conviene ajustar correctamente
el ngulo del arco enCo del equipo porttil de rayos X. Las medidas de proteccin
radiolgica revisten importancia para el equipo del quirfano, incluidos los
delantales de plomo. La colangiografa dinmica con un sistema mvil de
radioscopia e intensicador de las imgenes con arco en C resulta ideal para la
visualizacin minuciosa y eciente. Si no se dispone de radioscopia, se puede
efectuar una colangiografa esttica, aunque resulta laboriosa. El cirujano inyecta
una pequea cantidad(p. ej., 2 a 3 cm
3
) decontraste conla primera proyeccinpara
minimizar el contraste que llena el duodeno y evitar la visualizacin de la va biliar
distal, lugar con ms probabilidades de alojamiento de los clculos pequeos.
Las imgenes radiolgicas adicionales se proyectan despus de administrar de
15 a 20 cm
3
adicionales de contraste lentamente. En principio, la colangiografa
ilustrar:
La opacicacin de los conductos hepticos derecho o izquierdo, del conducto
heptico y del coldoco, la unin del conducto cstico, y el duodeno
La presencia de transparencias (es decir, clculos) en la va biliar extraheptica
La extravasacin del contraste
La presencia de alteraciones anatmicas u otras lesiones
COLECISTECTOMA ABIERTA 1287
Para lograr estos objetivos, a veces hay que inclinar al paciente (p. ej., en posi-
cin de Trendelenburg), inyectar ms contraste o ajustar la posicin del catter. La
basculacin ayuda a separar la coledocolitiasis de las burbujas de aire, pues estas
ltimas otarn hasta una posicin contraria a la declive.
La colangiografa intraoperatoria se ha empleado para denir la anatoma del
tracto biliar, evaluar la presencia de clculos no sospechados en el coldoco y
reconocer las lesiones de la va biliar. Sin embargo, los cirujanos han debatido si
esta tcnica debiera aplicarse de forma selectiva o rutinaria. Se espera que un
metaanlisis reciente sobre colangiografa para la colecistectoma laparoscpica
resuelva el dilema [35]. En esta serie se apreci una incidencia no sospechada
de clculos retenidos enel coldoco del 4%, pero los datos revelanque slo el 15%
de ellos se maniestan en clnica. Adems, las secciones transversales y las
lesiones menores del coldoco son poco habituales y su incidencia no diere entre
los pacientes sometidos a colangiografa rutinaria o selectiva. Hay que admitir que
la colangiografa comporta cierto riesgo, ya que un estudio falsamente positivo
puede llevar equivocadamente a la exploracin de conductos biliares de tamao
normal oa unacolangiopancreatografa retrgrada endoscpica(CPRE) posterior
con sus peligros propios. Considerando la posibilidad de obtener estudios falsos
positivos yquesloel 0,6%delos pacientes tenanclculos ocultos enlos conductos
biliares pero con repercusin clnica, en este estudio se calcul el impacto de la
deteccin de los clculos importantes del coldoco para un nico paciente. Los
autores determinaron que habra que efectuar colangiogramas intraoperatorios
innecesarios a 167 pacientes, as como ocho exploraciones del coldoco o CPRE
para encontrar un caso como el indicado. En otra publicacin se calcul que el
coste econmico del reconocimiento de un paciente con un clculo oculto y clni-
camente signicativo en la va biliar extraheptica ascendera a 500.000 dlares
[36]. As pues, parece que lo mejor es efectuar una colangiografa intraoperatoria
selectiva durante la colecistectoma. La colangiografa selectiva se propone en
estos casos:
Factores de riesgo para coledocolitiasis (p. ej., antecedentes de ictericia obs-
tructiva o de pancreatitis biliar, elevacin de la qumica heptica, incremento
de tamao del coldoco del conducto cstico, presencia de varios clculos
biliares pequeos y estudio preoperatorio de imagen anmalo)
Anatoma difcil
Conducto cstico corto
Posibilidad de lesin de la va biliar extraheptica [37]
Se ha concebido tambin un sistema numrico de puntuacin para graduar la
probabilidad de que el paciente albergue clculos en el coldoco y para calcular el
rendimientoresultantedela colangiografa[38]. Por supuesto, nohay que dudar en
solicitar una colangiografa si la anatoma resulta sospechosa.
Ms del 80% de los traumatismos del coldoco por colecistectoma laparosc-
pica que son objeto de litigio no se detectan en el quirfano y comportan un riesgo
alto de muerte [28]. Algunos han sealado que la colangiografa sistemtica podra
evitar la lesin o reconocer un problema susceptible de reparacin inmediata. Por
otro lado, no todos los cirujanos ni todas las situaciones se prestan para una
MCANENY 1288
reparacin duradera, por ejemplo una hepatoyeyunostoma en Y de Roux. Ade-
ms, en un anlisis se seal que habra que efectuar 821 colangiografas siste-
mticas para detectar tan slo una lesin menor del coldoco[35]. Est claro que la
colangiografa sistemtica no reemplaza la diseccin minuciosa del tringulo de
Calot.
Una vez nalizada la colecistectoma se cierran por separado las dos capas
musculoaponeurticas, salvo que estn unidas por el tejido cicatricial de una
operacinanterior. El autor preere una sutura absorbible continua y fuerte (p. ej.,
PDS* II polidioxanona n.
o
1). La primera intencin es cerrar la piel, salvo que
exista contaminacin o suciedad, en cuyo caso ser preferible el cierre primario
diferido o secundario.
La tcnica de minicolecistectoma es bastante parecida a la operacin abierta
habitual ya descrita, pero se basa en una exposicin ms pequea. El cirujano
practica una incisin transversal de 4 a 7 cm unos dos o tres traveses de dedo por
debajo de la apsis xifoides para minimizar la divisin de la musculatura de la
pared abdominal. En el campo quirrgico, las manos son sustituidas por pequeos
retractores y esponjas de gasa; conviene usar una linterna frontal. Los retractores y
dispositivos de aspiracin iluminados constituyen otros instrumentos valiosos. La
electrocoagulacin se aplica con un dispositivo de punta extendida y los clips
sujetan la arteria y el conducto csticos [11].
Complicaciones
Tradicionalmente, la frecuencia de complicaciones tras la colecistectoma
abierta ha oscilado entre el 6 y el 21%, aunque estos datos no reejan necesaria-
mente la prctica contempornea [27]. Los problemas frecuentes, como las infec-
ciones de las heridas, las complicaciones cardiorrespiratorias o tromboemblicas y
las infecciones urinarias, en el pasado se producan con una incidencia del 2 al 6%
cada una [9]. Adems, del 3 al 5% de los pacientes tienen que reingresar en el
hospital. Las complicaciones abdominales, como el sangrado, la peritonitis, la fuga
biliar, la retencin de clculos en el coldoco, la obstruccin intestinal, el leo, la
disfuncin heptica, el absceso, la pancreatitis, la hemorragia digestiva y la nece-
sidad de reoperar, son bastante raras, y as se producen en menos del 1% de los
casos. Como sucede con otras operaciones, los abscesos abdominales y las colec-
ciones perihepticas de bilis setratan, por logeneral, mediantedrenaje percutneo.
Una complicacin de la incisin de Kocher es la aparicin de dolor postoperatorio
crnico o de parestesias por debajo de la cicatriz, generalmente por la divisin del
novenonerviointercostal. La neuralgiapuede responder a la inyeccinenel nervio
de un anestsico local, a un antiinamatorio o a un neuroltico. Durante los aos
treinta, ms del 6% de los pacientes operados de colecistectoma fallecan, sobre
todo a causa de la enfermedad subyacente de la va biliar, de cirrosis, de errores
quirrgicos y de complicaciones de la anestesia. La tasa de mortalidad se redujo
hasta menos del 2% en 1950 y durante los aos ochenta se estabiliz en torno al
0,5% (habitualmente motivada por enfermedades cardiovasculares). La mortali-
dad y la morbilidad suelen depender de la edad avanzada del paciente y de las
operaciones urgentes (p. ej., colecistitis aguda).
COLECISTECTOMA ABIERTA 1289
La probabilidad de complicaciones, sobre todo problemas de la herida y
alteraciones cardiorrespiratorias, es mucho menor con la colecistectoma lapa-
roscpica que con la operacin abierta tradicional. Adems, las estancias hospi-
talarias se acortan[12]. Es verdadque cuesta comparar las pautas actuales de alta y
la duracin de la discapacidad con los datos antiguos de la colecistectoma abierta,
sobre todo si consideramos las modernas tcnicas de anestesia y de analgesia, as
como la presin externa para que el paciente retorne a casa y al trabajo. Quiz se
pueda realizar una comparacin ms noble con la minicolecistectoma, que ofrece
una alternativa curiosa a la operacin abierta convencional y permite que hasta el
88%de los pacientes reciban el alta enlas 12 h siguientes a la operacin [11]. En un
ensayo prospectivo randomizado en el que se compar la minicolecistectoma
con la colecistectoma laparoscpica, la primera se asoci a una estancia hospita-
laria ligeramente mayor y a un retorno ms tardo al trabajo. Sin embargo, los
pacientes operados por minicolecistectoma presentaron menos complicaciones
intraoperatorias y tiempos quirrgicos ms cortos y su asistencia result
menos costosa. Las tasas generales de complicaciones fueron similares con las dos
tcnicas [39]. En otro ensayo prospectivo randomizado se comprob igualmente
que, as como la minicolecistectoma exiga menos tiempo quirrgico que la ope-
racin laparoscpica, ambas intervenciones lograban incluso unas tasas de com-
plicacin, una duracin de la estancia hospitalaria y una reincorporacin al trabajo
similares [40].
Conviene destacar que la ciruga biliar laparoscpica ha aumentado la posibi-
lidad de algunas complicaciones que anteriormente no se relacionaban con la
ciruga de la vescula, como la perforacin intestinal y los traumatismos
vasculares importantes. Adems, la incidencia de lesin del coldoco se
ha elevado signicativamente y sigue siendo dos veces mayor despus de la
colecistectoma laparoscpica (1 lesin por cada 2005.000 casos) que tras
la colecistectoma abierta [28,35]. Este es un dato muy sorprendente, ya que las
operaciones ms peligrosas suelenser las que exigen un abordaje abierto. Adems,
la curva de aprendizaje de casi 20 aos y la educacin formal en laparoscopia
no han amortiguado el mayor riesgo de traumatismo de la va biliar. Algunos
han atribuido este fenmeno a la limitada percepcin de la profundidad y a la
diferente orientacin espacial propia de la laparoscopia. Conviene sealar
que la probabilidad de litigio es bastante mayor tras un traumatismo
laparoscpico del coldoco y que los tribunales fallan a favor en ms de la mitad de
los casos.
La probabilidad de dao permanente al paciente se reduce de forma especta-
cular si se reconoce la lesin del coldoco durante la colecistectoma, sea lapa-
roscpica o abierta. Si el conducto sufre una laceracin relativamente simple, por
ejemplo una coledocotoma limitada para la introduccin de un catter colangio-
grco, resulta razonable proceder a la reparacin primaria, sobre todo si la lesin
se encuentra en la pared anterior. No siempre resulta necesario colocar un tubo
en T por un traumatismo menor, en particular si el calibre del coldoco es
pequeo, aunque se debe dejar un drenaje cerrado de aspiracin. Sin embargo,
la lesin lateral puede alterar la vascularizacin del coldoco, en cuyo caso se
precisa una reparacin ms formal. En general, la lesin importante del
coldoco (p. ej., seccin transversal o alteracin de una parte signicativa de la
MCANENY 1290
pared) precisa reparacin mediante reconstruccin, por lo comn con una
hepatoyeyunostoma en Y de Roux [41]. La lesin distal del coldoco se puede
corregir con una coledocoduodenostoma, siempre y cuando pueda obtenerse
una anastomosis sin tensin, situacin poco habitual. Es imprescindible que los
tejidos circundantes sean divididos en el mismo plano que el coldoco para
evitar daar su perfusin; no debe ejecutarse una diseccin perimetral de un
segmento largo del coldoco. Si el hilio heptico est muy inamado, la
prudencia aconseja drenar slo el coldoco y aceptar la existencia de una fstula
controlada; tambin se puede realizar una reconstruccin biliar en una fecha
posterior cuando el tejido no presente una inamacin aguda. De forma similar, si
el cirujano no est acostumbrado a operaciones biliares complejas, lo mejor
es consultar con un colega ms experto en la reparacin del coldoco. Si no hay
ningncolega local experto, es preferible drenar el coldoco, no manipularloms y
remitir de inmediato el caso a un cirujano con experiencia en la reconstruccin
biliar [41].
Colecistectoma abierta en el futuro
A pesar de que la colecistectoma laparoscpica se ha seguido de un aumento
en las lesiones del coldoco, algunos han propuesto una oscilacin pendular
eventual, de forma que la colecistectoma abierta pudiera acabar comportando un
mayor peligro de complicaciones ductales. Este sera el resultado de una combi-
nacin de factores, entre otros un sesgo en la seleccin y en la formacin de los
cirujanos. Por ejemplo, las vesculas biliares con una inamacin ms profunda
(aquellas con el mximo riesgo de lesin ductal) son aquellas en las que la inter-
vencin se convierte en abierta. En un futuro cercano, estas operaciones sern
realizadas por cirujanos con una experiencia limitada en las operaciones biliares
complejas (y otras de tipo abierto), ya que los cirujanos biliares con experiencia se
habrnjubilado. Noobstante, este supuestoan no se ha consolidado y las lesiones
del coldoco siguen ocurriendo dos veces ms con la ciruga laparoscpica que con
la abierta [28].
En EE. UU., el jefe de los residentes quirrgicos realiza ahora 12 colecistecto-
mas abiertas por trmino medio y menos de dos exploraciones del coldoco, en
contraste con unas 90 colecistectomas laparoscpicas que lleva a cabo [29]. Aun-
que nada hace pensar que esta tendencia al descenso en la exposicin en la ciruga
biliar abierta pueda revertir, sigue necesitndose la colecistectoma abierta. As
pues, los residentes y los jvenes cirujanos tendrn que acudir al quirfano cuando
surjan estos casos complicados y adquirir pericia con las medidas de contingencias
expuestas ms arriba. Cabe esperar que los mdulos informticos ofrezcan simu-
laciones realistas de la experiencia quirrgica para cubrir la laguna entre el volu-
men clnico y las necesidades de formacin. En cualquier caso, resultar difcil sin
duda que los programas generen:
La naturaleza exacta de la inamacin aguda
La fusin de los planos tisulares
COLECISTECTOMA ABIERTA 1291
Los bordes inamatorios densos
La fragilidad de los vasos en el hilio heptico
Qu representa una traccin y una contratraccin seguras
Tantas otras experiencias que el cirujano afronta y percibe de manera
intuitiva
Estetipode realidadvirtual quiz nollegue tanprontocomose sospechaba [42].
Como ocurre con cualquier operacin, el cirujano deber guiarse por el conoci-
miento profundo de la anatoma, por su posesin de unas capacidades tcnicas
perfeccionadas y por un juicio clnico saludable, as como por su capacidad para
resolver problemas. Adems, el cirujanonodebe dudar ensolicitar ayudaa colegas
con mayor experiencia en las operaciones biliares complejas cuando se presenten
casos difciles.
Bibliografa
[1] Davis CA, Landercasper J, Gundersen LH, et al. Effective use of percutaneous cho-
lecystostomy in high-risk surgical patients. Arch Surg 1999;134:72732.
[2] Langenbuch C. Ein Fall von Exstirpation der Gallenblase wegen chronischer Cholelithiasis:
Heilung. Berliner Klin Wochenschr 1882;19:7257.
[3] Harding Rains AJ. A thought for Carl Langenbuch (18461901): a centenary. Ann R Coll
Surg Engl 1982;64:2689.
[4] Halpert B. Fiftieth anniversary of the removal of the gallbladder. Arch Surg 1932;25:
17882.
[5] Reich A. Accidental injection of bile ducts with petrolatum and bismuth paste. J Am Med
Assoc 1918;71:1555.
[6] Cole WH. The development of cholecystography: the rst fty years. Am J Surg 1978;136:
54160.
[7] Mirizzi PL. Lacholangiograa durante las operaciones delas vias biliares. Bol Soc Cir Buenos
Aires 1932;16:113361.
[8] Gallbladder survey committee. Ohio Chapter, American College of Surgeons. 28,621 cho-
lecystectomies in Ohio. Am J Surg 1970;119:7147.
[9] Scher KS, Scott-Conner CEH. Complications of biliary surgery. Am Surg 1987;53:
1621.
[10] Braasch JW. Anthony Edens (Lord Avon) biliary tract saga. Ann Surg 2003;238:
7725.
[11] Seale AK, Ledet WP. Minicholecystectomy. Arch Surg 1999;134:30810.
[12] Ibrahim S, Hean TK, Ho LS, et al. Risk factors for conversion to open surgery in patients
undergoing laparoscopic cholecystectomy. World J Surg 2006;30:1698704.
[13] Strasberg SM, Hertl M, Soper NJ. An analysis of the problem of biliary injury during lapa-
roscopic cholecystectomy. J Am Coll Surg 1995;180:10125.
[14] Fong Y, Jarnagin W, Blumgart LH. Gallbladder cancer: comparison of patients presenting
initially for denitive operation with those presenting after prior noncurative intervention.
Ann Surg 2000;232:55769.
[15] Steinert R, Nestler G, Sagynaliev E, et al. Laparoscopic cholecystectomy and gallbladder
cancer. J Surg Oncol 2006;93:6829.
[16] Polk HC Jr. Carcinoma and the calcied gall bladder. Gastroenterology. 1966;50:
5825.
MCANENY 1292
[17] Towgh S, McFadden DW, Cortina GR, et al. Porcelain gallbladder is not associated with
gallbladder carcinoma. Am Surg 2001;67:710.
[18] Gebhardt H, Bautz A, Ross M, et al. Pathophysiological and clinical aspects of the CO
2
pneumoperitoneum (CO
2
-PP). Surg Endosc 1997;11:8647.
[19] Ji W, Ling-Tang L, Wang Z-M, et al. A randomized controlled trial of laparoscopic versus
open cholecystectomy in patients with cirrhotic portal hypertension. World J Gastroenterol
2005;11:25137.
[20] Schwartz SI. Biliary tract surgery and cirrhosis: a critical combination. Surgery 1981;90:
57783.
[21] Cucinotta E, Lazzara S, Melita G. Laparoscopic cholecystectomy in cirrhotic patients. Surg
Endosc 2003;17:195860.
[22] GlasgowRE, Visser BC, Harris HW, et al. Changing management of gallstone disease during
pregnancy. Surg Endosc 1998;12:2416.
[23] JelinEB, SminkDS, VernonAH, et al. Management of biliarytract disease duringpregnancy:
a decision analysis. Surg Endosc 2008;22:5460.
[24] Juhasz ES, Wolff BG, Meagher AP, et al. Incidental cholecystectomy during colorectal sur-
gery. Ann Surg 1994;219:46774.
[25] Ayantunde AA, Agrawal A. Gallstone ileus: diagnosis and management. World J Surg
2007;31:12927.
[26] Johnson LW, Sehon JK, Lee WC, et al. Mirizzis syndrome: experience from a multi-insti-
tutional review. Am Surg 2001;67:114.
[27] The Southern Surgeons Club. Aprospective analysis of 1518 laparoscopic cholecystectomies.
N Engl J Med 1991;324:10738.
[28] McLean TR. Risk management observations from litigation involving laparoscopic cho-
lecystectomy. Arch Surg 2006;141:6438.
[29] Visser BC, Parks RW, Garden OJ. Open cholecystectomy in the laparoscopic era. AmJ Surg
2008;195:10814.
[30] El-Naggar MA, Schaberg FJ, Phillips MR. Intrapleural regional analgesia for pain manage-
ment in cholecystectomy. Arch Surg 1989;124:56870.
[31] Ianniti DA, Coburn NG, Somberg J, et al. Use of the round ligament of the liver to decrease
pancreatic stulas: a novel technique. J Am Coll Surg 2006;203:85764.
[32] Halasz NA. Cholecystectomy and hepatic artery injuries. Arch Surg 1991;126:1378.
[33] Sarr MG, Parikh KJ, Minken SL, et al. Closed-suction versus Penrose drainage after cho-
lecystectomy. A prospective, randomized evaluation. Am J Surg 1987;153:3948.
[34] Gurusamy KS, Samraj K. Routine abdominal drainage for uncomplicated open cho-
lecystectomy. Cochrane Database Syst Rev 2007;(2) CD006003. 10.1002/14651858.
CD006003.pub2.
[35] Metcalfe MS, Ong T, Bruening MH, et al. Is laparoscopic intraoperative cholangiogram a
matter of routine? Am J Surg 2004;187:47581.
[36] Snow LL, Weinstein LS, Hannon JK, et al. Evaluation of operative cholangiography
in 2043 patients undergoing laparoscopic cholecystectomy. Surg Endosc 2001;15:
1420.
[37] MacFadyen BV. Intraoperative cholangiography: past, present, and future. Surg Endosc
2006;20:S43640.
[38] Sarli L, Iusco DR, Roncoroni L. Preoperative endoscopic sphincterotomy and laparoscopic
cholecystectomy for the management of cholecystocholedocholithiasis: 10-year experience.
World J Surg 2003;2:1806.
[39] Ros A, Gustafsson L, Krook H, et al. Laparoscopic cholecystectomy versus minilaparotomy
cholecystectomy: a prospective, randomized, single-blind study. Ann Surg 2001;234:
7419.
COLECISTECTOMA ABIERTA 1293
[40] Majeed AW, Troy G, Nicholl JP. Randomised, prospective, single-blind comparison of
laparoscopic versus small-incision cholecystectomy. Lancet 1996;347:98994.
[41] SicklickJS, CampMS, Lillemoe KD, et al. Surgical management of bileduct injuries sustained
during laparoscopic cholecystectomy. Ann Surg 2005;241:78695.
[42] DunhamR, Sackier JM. Is there a dilemma in adequately training surgeons in both open and
laparoscopic biliary surgery? Surg Clin North Am 1994;74:91321.
MCANENY 1294