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Liquido cefalorraquideo

Liquido cefalorraquideo

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Función del LCR.
EXAMEN QUIMICO, EXAMEN FISICO, EXAMEN CITOLOGICO, EXAMEN MICROBIOLOGICO.
Función del LCR.
EXAMEN QUIMICO, EXAMEN FISICO, EXAMEN CITOLOGICO, EXAMEN MICROBIOLOGICO.

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LIQUIDO CEFALORRAQUIDEO

INTRODUCCION Aproximadamente el 70% del líquido cefalorraquídeo se forma en los plexos coroideos ventriculares a través de un proceso combinado de secreción activa y ultrafiltración a partir del plasma. Alrededor del 30% de LCR se forma como líquido intersticial, elaborando dentro los espacios intracelulares del cerebro y de la médula espinal. La resorción de LCR se produce a través de las vellosidades aracnoideas de los senos durales. A lo largo de los linfáticos perineurales también se producen una pequeña cantidad de resorción de LCR.El volumen del LCR en los adultos es aproximadamente de 90 a 150 ml, alrededor de 20 ml se encuentran en los ventrículos, unos 60 ml en las cisternas subracnoideas y unos 70 ml en el canal raquídeo. L velocidad de formación en los adultos es de unos 500 ml/día o 20 ml / hora. El líquido cefalorraquídeo es: • Un líquido de transporte e incoloro que se produce dentro de las cavidades o ventrículos del cerebro por el plexo coroides y el plasma sanguíneo que se derrama. • Rodea al cerebro y la médula espinal. La cumulación excesiva de líquido cerebro espinal resulta en al dilatación anormal de los espacios ene l cerebro llamados ventrículos. Esta dilatación ocasiona una presión potencialmente perjudicial en los tejidos del cerebro. Su producción es aproximadamente 500 ml diarios, aunque el sistema sólo cuente con 120 a 150 ml, el LCR es sustituido en su totalidad tres veces diarias. FUNCION Mantener flotante el tejido cerebral, actuando como colchón o amortiguador. Servir de vehículo y eliminar los desechos, y fluir entre el cráneo y al espina dorsal para compensar por los cambios ene l volumen de sangre intracraneal. FORMACION El LCR se forma en las células de los plexos coroideas del encéfalo. Un 95% del LCR se forma en los ventrículos laterales, el resto mayor de su parte, se origina al nivel de los ventrículos tercero y cuarto. DESCRIPCIÓN

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Ocupa el sistema ventricular, está formado fundamentalmente por cuatro cavidades denominadas ventrículo. Los ventrículos laterales derecho e izquierdo, son los componentes más voluminosos y ocupan una proporción apreciable de los hemisferios cerebrales. Cada ventrículo lateral se abre al tercer ventrículo a través de un orificio intraventricular (agujero de monro), el tercer ventrículo es una cavidad estrecha, con forma de hendidura, situada entre ambos tálamos, que se continua en el plano posterior con el acueducto del cerebro, desde allí el líquido cerebroespinal para por las aperturas laterales (agujeros de Mangendie) del cuarto ventrículo de la cavidad subaracnoidea y por al apertura media (agujero de luschka) del ventrículo al velo medular posterior, donde se difundiría sobre el cerebro y la médula. La cantidad de LCR ene l hombre e s relativamente constante, su promedio es de 120 a 150 ml, la mayor cantidad se encuentra en al cavidad subaracnoidea. Los ventrículos contienen de 20 a 40 ml. El LCR se produce sin interrupción, unos 600 ml y se absorbe permanentemente por las vellosidades aracnoideas de los senos venosos de la duramadre encefálica. IMPORTANCIA FISIOLOGICA • • • • • Lugar de almohada hidráulica para El encéfalo. Medio interno que participa en la regulación de los procesos de absorción de nutrientes. Mantiene el equilibrio osmótico y oncótico. Posee cualidades de defensa. Participa en al regulación de la circulación sanguínea.

CLASIFICACIÓN ETIOLÓGICA
Las infecciones del SNC se dividen en varias categorías que pueden difererenciarse fácilmente entre sí mediante el examen del LCR. CLASIFICACIÓN
MENINGITIS PURULENTA MENINGITIS CRÓNICA. MENINGITIS ASÉPTICA ENCEFALITIS. MENINGITIS BACTERIANA TRATADA PARCIALMENTE: REACCIÓN DE ÁREAS VECINAS IRRITACIÓN MENÍNGEA NO INFECCIOSA ABSCESO CEREBRAL: MENINGOENCEFALITIS AMEBIANA.

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TÉCNICA DE LA PUNCIÓN LUMBAR 1. Se selecciona el sitio de punción , generalmente en la L-4 Y L-5 o más abajo, en el espacio L-5 se observa una pequeña saliente ósea que ayuda localizar el sitio de punción, en este sitio se limpia con alguna solución antiséptica y el área circundante se cubre con una sabana estéril de manera que no obstruya el campo visual 2. A continuación se inyecta un anestésico local lentamente en la dermis alrededor del sitio elegido para la punción. 3. Posteriormente se introduce una aguja especial con estilete en la línea media entre ambas apófisis del espacio lumbar hasta que penetre en el espacio subracnoideo. 4. Con la aguja adentro del espacio, se extrae el estilete y se coloca en su lugar un manómetro para medir la presión LCR. 5. Se extraen de 10-20 ML de LCR que se dividen en 3 muestras de 2 a 3ml cada una en tubos distintos estériles y con rótulos secuenciales: • El # 1 se utiliza para química y serología El # 2 para microbiología El # 3 para cuente hematológica. 6. Al retirar la aguja se mide nuevamente la presión, en caso de encontrar hipertensión intracraneana se extrae muy poco líquido por el riesgo de que el tallo cerebral quede fuera de lugar. 7. Se coloca una curación estéril en el sitio de punción. 8. Los tubos se rotulan con el # secuencial 1,2,3 y el nombre del paciente y la fecha enviándose inmediatamente al laboratorio.

ASPECTO

EXAMEN MACROSCOPIO

El LCR normal es cristalino, con un aspecto y una viscosidad comparables a los del agua. Los leucocitos (más de 200 células / µL: turbidez Ligera) y los eritrocitos (más de 400 células / µl: Turbidez a ligera) pueden producir un LCR opaco o turbio. La turbidez, asimismo, puede estar causada por microorganismos (bacterias, hongos, amebas), medios de contraste, aspiración de grasa epidural durante al punción lumbar o medios de contrastes radiológicos. La formación de coágulos se produce excepcionalmente por aumento del fibrinógeno asociado con procesos como una punción lumbar traumática, un bloque subracnoideo, una mningitis supurada y una meningitis tuberculosa. Observando la superficie del LCR tras unas 12-24 horas a temperatura de Refrigerador pueden detectarse coágulos muy finos o “telillas”.

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La sangre macroscópica plantea un problema de la diferenciación traumática y una hemorragia subracnoidea o una intracerebral. La crenación de los eritrocitos no resulta útil para distinguir una punción traumática de una hemorragia subracnoidea. Normalmente límpido, cristalino, transparente, como “agua de roca”. Cuando es anormal, es turbio, nebuloso, ahumado o hemático Puede ser claro en procesos crónicos y en los agudos no esta demasiado aumentado el contenido celular: Poliomielitis Encefalitis Meningitis linfocitarias benignas y muchos casos de meningitis tuberculosa o sifilítica. PATOLÓGICAMENTE: Se enturbia en la meningitis purulentas de cualquier etiología, es estos casos es francamente turbio. Poliomielitis graves y en la fase de comienzo o de declinación de las meningitis purulentas, el LCR es sólo ligeramente turbio Meningitis tuberculosa habitualmente es claro y transparente, pero a menudo es esmerilado, opalescente , y tras su extracción( 2 a 3 hrs) puede dar lugar a un fino retículo fibrinosos en la tela de araña. Esto también ocurre , menos frecuente en la lúes nerviosa y en los tumores del sistema nervioso.(1) La turbidez se clasifica en grados de 1+ a 4+ y se debea : Leucocitos, eritrocitos, microorganismos, como hongos y bacterias. Medios de constraste Grasa epidural aspirada(rosa pálido o amarillo oscuro).(2)

COLOR
El liquido normal es totalmente incoloro PATOLÓGICAMENTE ADQUIERE COLORACIÓN EN LOS SIGUIENTES CASOS: HEMORRÁGICO: Hemorragia del interior del SN( fracturas óseas, hemorragias cerebrales y medulares, diátesis hemorrágica, rotura de un aneurisma, hemorragia meníngea, o bien a hemorragia por la propia punción. XANTROCRÓMICO(color amarillo)

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Alteración de la Hb en él vertida y aparece en los mismos procesos hemorrágicos antes citados a medida que pasa el tiempo. En ictericias, el liquor es amarillo(billirrubinorraquia) sin previa hemorragia local, este color es por exceso de carotenosis es excepcional. Es característica la xantocromía del llamado “ síndrome de frion” xantocromica, coagulación espontánea y disociación albuminicitológica, patognomónica de un bloqueo espinal.(1) CAMBIOS EN COLOR DEL LCR SUGESTIVOS DE PATOLOGÍA ASPECTO Opalescente, ligeramente amarillo con coágulo fino Opalescente o purulento, ligeramente amarillo con coágulo burdo. Ligeramente amarillo, es transparente u opalescente con coágulo fino. Hemático, purulento, en ocasiones turbio. Generalmente transparente, pero puede ser xantocrómico Xantocrómico PATOLOGÍA Meningitis tuberculosa Meningitis piógena aguda Poliomelitis anterior aguda Meningoencefalitis amibiana primaria Tumor de cerebro o médula espinal Toxoplasmosis (2)

PRESION La cifra es normal en un adulto acostado es de 1000 a 200 mm H2O En posición sentada es aproximadamente el doble AUMENTA FISILOGICAMENTE: Por llanto, Tos, esfuerzos, sonarse, defecación, presión de yugulares, inyecciones de soluciones hipotónicas, etc. EXISTE HIPERTENSIÓN SI LA PRESIÓN EXCEDE POR ENCIMA 200 MM H2O EN LOS SIGUIENTES CASOS: Procesos meníngeos cerebrales( meningitis, hemorragias subaracnoidea), tumoraciones cerebrales(abscesos, neoplasias) por encima de una obstrucción medular y en las encefalitis y edemas cerebrales. LOS MECANISMOS VARIAN EN: a) EDEMA CEREBRAL: traumático, inflamatorio(encefalitis, abscesos) o peritumoral. La hipertensión hallada en caso de tumor cerebral presentada en la

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particularidad de que sola extracción de 5-10 ml de liquor de termina un notable descenso de la presión. b) HIPERSECRECIÓN: c) En procesos irritativos de los plexos coroideos, en las meningitis, en la compresión tumoral de la vena de galeno y en la hipertensión arterial. d) HIPORREABSORCIÓN: Resulta de las meningitis anterior. HIPOTENSIÓN DE LCR , TIENE LUGAR EN: Por debajo de toda obstrucción, en especial si ésta es medular, a la par este caso se presenta en el síndrome de Froin y en la maniobra de Queckenstedt. También da hipotensión en obstrucciones altas8 agujero occipital, agujero de Luschka, conducto de silvio). En las deshidrataciones marcadas. Tras las inyecciones en el torrente circulatorio de disoluciones hipertónicas. En algunas infecciones crónicas degerativas del SNC. Irridación de los plexos coroideos Aliquorrea En las liquorragias con pérdida de liquor fuera de las meníngeas(traumatismos craneales abiertos o cerrados). VALORES DE REFERENCIA DEL LCR Volumen Aspecto Presión Densidad Osmolalidad 90-150 ml ,niños de 60-100 ml Transparente , incoloro 50-180 mm H 2O 1.006-1.008 280-290 mOsm /kg

EXAMEN QUIMICO
CLORUROS EN LCR VALORES DE REFERECNCIA: 700-750 MG EN 100 ML La variaciones patológicas de interés clínico son sobre todo las HIPOCLORURORRAQUIAS AUMENTO: Procesos que existen retención de clorurada en sangre

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En nefritis con insuficiencia renal e hipercloremia o en las deshidrataciones “puras” sin pérdida de electrólitos. DISMINUCIÓN En hipocloremias: por ejemplo, en la neumonía geninua por neumococos o en la obstrucción pilórica o duodenal. En la meningitis tuberculosa, llega a cifras inferiores a 500 mg/100 ml. Tiene valor como signo de mejoría su ascenso y normalización. Un descenso rápido en los primeros días es de gravedad, no debemos considerar curada aún meningitis tuberculosa con una cifra de cloruros baja, aun cuando exista aparente mejoría clínica. En la meningitis de líquido turbio(meningitis purulentas), aunque no desciende tanto como en la forma anterior, quedando habitualmente alrededor de 600 mg. Se observa un discreto descenso de clorororraquia en la enfermedad de HeineMedin, sífilis nerviosa, etc.

GLUCOSA
Valores de referencia: 50-75 y hasta 80 mg/100 ml en el adulto En niños. 70-90 mg/100 ml AUMENTA (HIPERGLUCORRAQUIA) Diabetes mellitus. Encefalitis epidémica , poliomielitis, este es un buen dato para el Dx diferencial con la meningitis que cursa con hipoglucorraquia más o menos intensa y nunca con hiperglucorraquia. Meningitis serosas y urémicas. Hipertensión endocranenana y diversos procesos que determinan tumor y abceso cerebral. En la lúes nerviosa, especialmente en las formas vasculares y en cambio suele ser normal en las parenquimatosas.

DISMINUYE (HIPOGLUCORRAQUIA) Hipoglucemia, meningitis purulentas acompañada de pleocitosis y turbidez, su descenso es precoz y intenso, llegando al desaparecer en la acmé de la enfermedad, su ascenso es un signo de regresión. Meningitis tuberculosa, carcinomatosis, síndrome de reye, cistecircosis con meningoencefalitis, meningitis granulomatosa por sarcoidosis. Hemorragia subaracnoidea Meningitis rematoide y mielitis lúpica.

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PROTEINAS
Las proteínas normalmente difunden desde el plasma al LCR a través de la barrera hemática-LCR. La mayoría de proteínas séricas pueden encontrarse en el LCR, incluyendo fibrinógeno y beta-lipoproteínas en bajas concentraciones. Las concentraciones de prealbúmina y transferrina en LCR son relativamente elevadas, comparadas con el plasma. La inmunofiajción del LCR pone de manifiesto en LCR dos isoformas de transferrina con movilidad beta: ene l suero sólo se observa una isoforma de transferrina. Esta isoforma única del LCR carece de ácido neuramínico debido ala acción de la neuramidasa. Los métodos turbidimetricos, basados en el ácido sulfosalicílico o en e l ácido tricloroacético se utilizan ampliamente en estados unidos. Algunos métodos se ven afectados por las variaciones del cociente albúmina-globulina. VALORES DEREFERENCIA: 15-40 MG/100 ML El liquor obtenido por punción cisternal contiene cifras menores 10-25 mg/100 ml Líquido ventricular 5-15 mg/100 ml, de ellas tan sólo 1/5 es globulina La presencia de sangre en LCR da imendiatamente lugar a una elevación de la cifras de proteínas VARIACIONES PATOLÓGICAS AUMENTO LIGERO EN: Permeabilidad de la barrera hematoencefálica, tal sucede en la epilepsia después del acceso, neumonía, uremia, etc. Procesos inflamatorios y degenerativos del neuroeje y meninges. En esclerosis múltiple, siringomielia, tabes dorsal, sífilis congénita, poliomielitis, otras mielitis, encefalitis epidémica, tumores cerebrales, abscesos cerebrales no abiertos. Afecciones vasculares del SN como son hemorragias, trombosis y embolia cerebral. Mixedema, y en hipercalcemias. AUMENTOS NOTABLES SE DAN: Meningitis supuradas(125-300 mg/100 ml) y meningitis tuberculosa y sifilítica. Hemorragia cerebral, parálisis general progresiva, abceso cerebral abierto y en ciertos tumores. Procesos que cursan con obstrucción del espacio subaracnoideo. En el bloque espinal o no todavía el síndrome de compresión medular. Tumores medulares, fracturas, mal de pott, hernia discal, aracnoiditis adhesivas. Síndrome de Froin y de Guillain Barré GLOBULINAS: Su aumento se detecta por reacciones cuantitativas cuya positividad es siempre anormal:

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Reacción de Nonne-Apelt,Pandy,Ross-Jones,etc. El grado de positividad se expresa en cruces y corresponde a la cantidad de globulinas. RELACION A/G Normales son de 8:1 PRCESOS AGUDOS COMO MENINGITIS ESPECIALMENTE 12:1 Afecciones Crónicas tiende a disminuir 09:1(parálisis general y tumores medulares. PRUEBAS CLINICAS Glucosa Proteínas Lumbar Ácido láctico Glutamina Albúmina Nitrógeno de urea Creatinina Colesterol Acido úrico Bilirrubina LDH 40-70 MG/100 ml Neonatos: 15-100 mg /100 ml 3 meses a 60 años 15-45 mg/ 100 ml >60 años 15-60 mg / 100 ml 10 –24 mg / 100 ml 0.4-1.1 μmol / ml 10-30 mg /100 ml 5-24 mg / 100 ml 0.5-1.2 mg /100 ml 0.2-0.6 mg 7100 ml 0.5 – 4.5 mg /100 ml 0 1 / 10 de LDH sérico

SEROLOGIA Y MICROBIOLOGIA VDRL NEGATIVO Bacterias Negativo Virus Negativo La observación microscópica del sedimento del LCR teñido adecuadamente permite visualizar el germen causal en las meningitis por piógenos y en la meningitis tuberculosa, lo cual tiene valor patognomónico y decide la terapéutica específica.

CITOLOGIA DEL LCR
VALORES NORMALES 1. Cuenta celular total Adultos: 0-10 / mm3 (mononucleares) Lactantes: 0-20 / mm3 2. Negativo para neoplasia 3. Se observa una gran variedad de células normales. Las más frecuentes son linfocitos grandes. También suele haber linfocitos pequeños, así como elevamientos de los monolitos y macrófagos. 4. El LCR del individuo sano no contiene microorganismos patógenos.

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Método • Conteo manual de células. • Estudio diferencial preparando extendidos manuales o métodos de citocentrifugación. • La albúmina bovina al 22% mezclada con el LCR ayuda a controlar la integridad en la morfología de las células en los extendidos. UTILIDAD CLINICA • El conteo celular y el recuento diferencial es obligatorio, una tinción por Gram deberá ser examinada prontamente en caso de meningitis. La glucosa y las proteínas son también necesarias. Por ejemplo en 205 casos de meningitis viral aguda del 25 al 75% del conteo de leucocitos fue de 37/100/250, con 3%, 33% y 75% de PMNN respectivamente; y en 217 casos de meningitis bacteriana aguda, el conteo de leucocitos fue de 300/1195/4400 con un 70%, 86% y 97% de PMNN respectivamente. En un estudio de meningitis bacteriana aséptica versus meningitis bacteriana, el conteo celular fué de 228/mm3 y de 4035/mm3 respectivamente. En infección viral reciente como también en meningitis bacteriana puede aparecer leucocitosis con neutrofilia. Las curvas de las infecciones virales y bacterianas son estacionales y van en direcciones opuestas, la meningitis viral es una enfermedad del verano medio, mientras que la meningitis bacteriana es relativamente más común durante el invierno. Los posibles signos de infección meníngea en neonatos incluyen un conteo de leucocitos mayor de 30 cel/mm3 con más del 60% de PMN, proteínas > de 100mg/dl, glucosa < del 40% de los niveles en sangre. Un conteo de leucocitos mayor de 10 cel/mm3 en niños pequeños y de 5 cel/mm3 en niños mayores con más de 1 PMN/mm3 es anormal.

SIGNIFICADO CLINICO La relación entre el conteo de glóbulos rojos del LCR y de la sangre total da un factor que cuando es multiplicado por el recuento de leucocitos y por el nivel de proteínas, indican el nivel esperado de contribución de esos parámetros de la sangre con relación a LCR. Ese aporte de leucocitos o proteínas puede luego ser restado de los valores respectivos medidos en el LCR, por ejemplo: 1. G. rojos (LCR)/ G.rojos (sangre) X G.blancos ó X Proteinas 2. G.blancos ó proteínas (LCR) - el resultado calculado en 1 = valor real de G.blancos ó proteínas del LCR.

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Cuando la punción es traumática, alrededor de 1 g.blanco por cada 700 g.rojos es adicionado al LCR. Cuando la cantidad de LCR obtenida es poca, la coloración de Gram y el cultivo tienen prioridad sobre la prueba de detección antigénica. Los métodos de detección antigénica no reemplazan el cultivo y el Gram. Un cultivo bacteriano es la prueba Standard de Oro para diagnóstico de meningitis. Un conteo de más de 50 leucocitos por microlitro es la propuesta para justificar la prueba de antígeno bacteriano. Existe correlación entre la concentración bacteriana del LCR y el número de PMN encontrados. La mortalidad y morbilidad en sujetos con meningitis bacteriana es substancial. Las secuelas neurológicas se encuentran en un 33% de los pacientes en estudio, principalmente en neonatos y niños. 8 de 21 neonatos con meningitis no tuvieron secuelas, 8 tuvieron secuelas moderadas y 5 secuelas severas. A pesar de detectar el diagnóstico tempranamente y del uso de terapia adecuada, puede haber complicaciones que ocasionan la muerte. Solamente en un 33% de los pacientes con esclerósis múltiple se encontraron células blancas con pleocitósis. El conteo de blancos raramente excede 20 cel/mm3. La mayoría de los pacientes con esclerósis múltiple tienen proteínas totales normales, al contrario de los pacientes con Guillain Barré que poseen proteínas entre los 100 y 500 mg/dl. El número total de las células por milímetro cúbico en un LCR normal es de 0-8 (en los niños hasta 10), siendo casi todos linfocitos. Es interesante recordar la normalidad del contenido celular del líquido en procesos neurológicos que puedan ofrecer dificultades en el diagnostico diferencial de epilepsia, tétanos, comprensión medular. El número total de las células por milímetro cúbico en un LCR normal es de 0-8 (en los niños hasta 10), siendo casi todos linfocitos. Es interesante recordar la normalidad del contenido celular del líquido en procesos neurológicos que puedan ofrecer dificultades en el dx diferencial de epilepsia, tétanos, comprensión medular. AUMENTO DEL # DE CELULAS (PLEOCITOSIS) El recuento en cámara de las células en suspensión en liquor puede dar el siguiente resultado. PLEOCITOSIS LIGERA (10-30/MM3 ) y moderada (30-100/mm3), se encuentra: Reacciones meníngeas, por ejemplo: absceso cerebral y meningitis localizadas y en las asépticas. Meningitis tuberculosa, encefalitis epidémica (se eleva la glucosa y hay predominio linfocitario. Poliomielitis, diversas neurosífilis, tumores cerebrales y medulares y en el herpes zoster. 11 AREA QUIMICA CLINICA ESPECIAL

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PLEOCITOSIS ACENTUADA O MARCADA (100-500, O MÁS) En todas las formas de meningitis supuradas existe marcada pleocitosis o de predomino polinuclear. Meningitis linfocitarias benignas, en formas graves de meningitis tuberculosa y en la rotura de abscesos cerebrales. Cuenta Celular Adultos RECIEN NACIDO(0total 14 días) Leucocitos 0-5 células 0-30 células Linfocitos 40-80% 5-35% Monocitos 15-45% 50-90% Polimorfos 0-6% 0-8%

CITODIAGNOSTICO CUANTITATIVO
Consiste en determinar los tipos celulares hallados en el sedimento de LCR después de centrifugarlo y su proporción relativa. • Si la pleocitosis no pasa de 300 células por mm3 suele ser linfocitaria y cuando el número de células es extraordinario, suele tratarse de neutrófilos y piocitos.

SIGNIFICACION DE LOS DISTINTOS TIPOS DE CELULAS
LINFOCITOSIS: Es típica de procesos subagudos o crónicos: meningitis tuberculosa, sífilis nerviosa, esclerosis múltiple. Linfocitaria a pleocitosis que acompaña ciertas infecciones agudas: meningitis linfocitaria benigna, leptospirosis, fiebre recurrente. POLINUCLEOSIS NEUTRÓFILA: Se encuentra en procesos sépticos agudos como: Meningitis purulentas, meningocócicas, estreptocócicas, abscesos meningoencefálicos y en fase inicial de afecciones que cursan con pleocitosis linfocitaria. POLINUCLEOSIS EOSINÓFILA: Se debe a parasitosis, tiene gran diagnóstico en la cisticercosis cerebral y en la misáis. CUSAS DE INCREMENTO DE LOS LINFOCITOS EN LCR

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MENINGITIS Meningoencefalitis viral Meningitis aséptica, tuberculosa, leptoespírica, micótica Meningoencefalitis sifilítica, enfermedad parasitaria TRANSTORNOS DEGENERATIVOS Esclerosis múltiple Síndrome de Guillan Barré CAUSAS DE AUMENTO DE MONOCITOS Meningitis tuberculosa crónica, bacteriana tratada, micótica, leptoespírica, por toxoplasma. Encefalomielitis amibiana Rotura de absceso encefálico OTROS ESTADOS Inflamatoria, Polineuritis, sarcoidosis, terapéutica medicamentosa CAUSA DE AUMENTO DE EOSINOFILOS EN LCR CAUSAS COMUNES Infección parasitaria, micótica. Meningitis eosinofílica idiopática Polineuritis aguda CAUSAS RARAS Síndrome hipereosinofilico Meningitis viral, infección rickettsias, Malignidad hematopoyética, tumor del SNC

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EXAMEN MICROBIOLOGICO
Valores normales • Normalmente el líquido cefalorraquídeo no contiene flora alguna. Sin embargo, la muestra se puede contaminar con la flora normal de al piel durante la observación de esta. INDICACIONES PARA LA RECOLECCION • Meningitis viral. • Meningitis piógena. • Meningitis tuberculosa. • Meningitis crónica ( causada por Cryptococcus neoformans) El examen bacteriológico de LCR forma parte del diagnostico indispensable de la meningitis. La meningitis bacteriana aguda es la infección de las meninges (que es la membrana que recubre al cerebro y la médula espinal) y es una enfermedad rápidamente progresiva e incluso letal si no se trata de manera adecuada. El paciente puede morir en un lapso de unas horas. Se debe identificar de inmediato el microorganismo causal para instituir el tratamiento con los antibióticos idóneos. La meningitis puede ser producida por una gran variedad de gérmenes tantos Gram positivos, como Gram negativos. También puede ser secundaria de otras infecciones en el organismo. La muestra de LCR de individuos con sospecha de meningitis se somete a frotis y cultivo, cuando el líquido sea transparente o turbio. (El LCR normal es trasparente.) TINCION La tinción de gram durante el examen microscópico es el paso inicial en al valoración microbiológica de LCR, su sensibilidad es de alrededor de un 60-90%, pueden producirse falsos negativos con menos de 1000 microorganismos / ml en el LCR y tinciones falsas positivas con una tinción precipitada, bacterias no viables en las bandejas de punción lumbar, portaobjetos contaminados o soluciones de tinción contaminados. La sensibilidad de la tinción de Gram. Puede incrementar utilizando una concentración citomedular en lugar de una centrifugación regular. El naranja de acridina, una tinción fluorocromica, parece más sensible que al tinción de Gram. a pesar de que las tinciones de naranja de acridina en LCR no se utilizan profusamente, pueden resultar útiles en algunos pacientes con hallazgos compatibles con meningitis y una tinción de Gram negativa. Las tinciones de Ziehl Neelsen para M. tuberculosis tiene una sensibilidad de un 40 %, sin embargo cuando se examinan el líquido en cuatro punciones medulares seriadas, la sensibilidad incrementa hasta un 8090%. La tinción fluorescente de rodamina puede proporcionar una sensibilidad poco mejor que la tinción de Ziehl Neelsen.

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Las preparaciones con tinta china para C. neoformans tienen una sensibilidad aproximada del 25-50% significativamente menor que de las pruebas de aglutinación con látex para el antígeno criptococico. La especificidad es menor de 100%, por que en algunos pacientes las células inflamatorias mononucleares pueden repelar las partículas de carbón de tinta china, produciendo falsos positivos, se han sugerido que al utilización de nigrosina, en lugar de tinta china, evitando falsos positivos. CULTIVO Para los tipos de meningitis bacteriana, los medios de cultivo anaerobio ofrecen una sensibilidad de alrededor del 80-90%, sin embargo, si se inicia el tratamiento antibiótico antes de obtenerse el LCR para el cultivo puede resultar difícil el aislamiento de las bacterias. Se producen cultivos de LCR falsos positivos para los organismos contaminantes comunes, la especificidad de un cultivo positivo puede ser inferior a un 50%. En la meningitis bacteriana, que pude deberse a una gran cantidad de bacterias, el LCR muestra las siguientes características: • Purulento (generalmente). • Mayor número de leucocitos. • Predominio de polimorfonucleares. • Disminución de glucosa. • Elevación de proteínas. En la meningitis producida por el bacilo tuberculoso, virus, hongos o protozoarios, el LCR tiene las siguientes características: • No purulento. • Reducción en el número de mononucleares, mayor número de linfocitos. • Glucosa normal o reducida. AVISO CLINICO Cuando se sospecha de meningitis, hay que realizar un cultivo para llegar al diagnóstico lo más pronto posible. Esto es importante debido a que algunos microorganismos que pueden ser la causa no toleran cambios de temperatura. Si se sospecha que la causa es viral, una parte del LCR se refrigera (0-4°C). No se recomienda congelar la muestra a menos que al inoculación del cultivo tisular se lleve más de 5 días. Los cultivos anaerobios de LOCR están indicados en pacientes con procesos como otitis media crónica o mastoditis crónica, sinusitis crónica, infección de al herida de craneotomía, supuración faríngea, neoplasia craneal o de cuello y focos de infección anaerobia. MENINGITIS PRODUCIDAS POR HONGOS:

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En la meningitis micotica, la sensibilidad del cultivo es inicialmente solamente del 40-60 %. Algunas técnicas especiales como al filtración de membrana con volúmenes importantes de LCR (unos 30 ML) pueden proporcionar una sensibilidad poco mejor .En pacientes inmuno comprometidos, diabéticos y en post traumatismos se aísla generalmente Cryptococcus neoformans. MENINGITIS PARASITARIAS: Si se sospecha de meningitis amibiana basada en ensayos de identificación de microorganismos en las preparaciones citomedulares teñidas con tinción de Wright, pueden utilizarse técnicas de cultivo especiales para la conformación. Naegleria o Acanthamoeba pueden producir meningitis y encefalitis en aquellas personas que hayannadado en aguas contaminadas. También Plasmodium spp. y Toxoplasma gondii pueden producir meningitis en personas inmunosuprimidas. MENINGITIS VIRALES: Los cultivos víricos tiene valor escaso en casos seleccionados, la sensibilidad se encuentra ene l rango del 40-70% sin embargo, determinados microorganismos como el virus del herpes simple requiere biopsia cerebral. Enterovirus, Parotiditis,VHI, Herpes simplex, Varicela Zoster pueden causar esta patología. Microorganismos que no desarrollan en medios habituales: Mycoplasma pneumoniae, Brucella spp, Rickettsia spp y Leptospira spp. son también productores de meningitis. Meningitis post quirúrgicas: causadas por Staphylococcus aureus, S. epidermidis, bacilos Gram negativos aerobios. Meningitis post traumáticas: debidas a gérmenes del tracto respiratorio como Streptococcus pneumoniae, Haemophilus Influenzae b y Streptococcus pyogenes. En pacientes inmunocomprometidos: Streptococcus pneumoniae, Neisseria meningitidis, Listeria monocytógenes, bacilos Gram negativos aerobios pueden causar meningitis. RECOLECCION DE LA MUESTRA Asépticamente desinfecte con tintura de yodo al 2%. Inserte una aguja con estilete en el inter espacio L3-L4, L4-L5 (niños) ó L5-S1. Mida la presión del líquido. Coleccione de 1 – 3 ml de LCR en 4 tubos estériles previamente rotulados. Ordene en los tubos: química, celularidad, frotis, cultivo, aglutinaciones.

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Si no logra obtener suficiente líquido, envíe lo colectado al laboratorio de microbiología primero. Nunca refrigere el líquido cefalorraquídeo. En la requisición con los datos del paciente indique la edad y si ha habido antibioterapia previa.

La muestra se obtiene siguiendo la técnica estéril y se sella de inmediato para prevenir el escape o la contaminación, se envía de inmediato al laboratorio. Rotule la muestra, se avisa al personal de laboratorio para que al examine de inmediato. Avise al laboratorio que llevará una muestra de LCR para que se analice de inmediato. El tiempo es esencial, ya que las células se desintegran cuando la muestra se mantiene a temperatura ambiental durante más de una hora. Se notifica de inmediato al médico encargado en cuando tenga los resultados para que pueda instituir el tratamiento conveniente. MÉTODO: 1-Observación microscópica: • Con coloración de Gram Con coloración azul de metileno Con coloración de Giemsa Con tinta china

2-Cultivo: • En medios enriquecidos y selectivos

SIGNIFICADO CLINICO Los microorganismos patógenos que se observan en el LCR son:

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Bacilos coliformes. Cryptococcus y otros hongos. Haemophilus influenzae (especialmente en niños y lactantes). Especies de Leptospira. Especies de Naegleria o Acanthamoeba. Virus (generalmente enteovirus). Listeria monocytogenes. Mycobacteruim tuberculosis. Neisseria meningitidis. Neumococos estreptocócicos. Estafilococos. Streptococcus agalactie (grupo b). Treponema pallidum.

Frecuencia de microorganismos según el grupo etario: EN RECIÉN NACIDOS Streptococcus agalactiae Escherichia coli Enterobacterias Cocos Gram positivos Listeria monocytógenes MENORES DE DOS MESES Streptococcus agalactiae Haemophilus influenzae Streptococcus pneumoniae Neisseria meningitidis Escherichia coli Listeria monocytógenes MENORES DE 15 AÑOS Haemophilus influenzae b Streptococcus pneumoniae Neisseria meningitidis MAYORES DE 15 AÑOS

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Streptococcus pneumoniae Neisseria meningitidis Enterobacterias Staphylococcus spp Listeria monocytógenes Los cultivos son positivos en: • Meningitis. • Traumatismos. • Absceso cerebral o del epéndimo espinal. • Tromboflebitis séptica de los senos venosos. CONSERVACION DEL CULTIVO Cuando la muestra de LCR no se puede llevar al laboratorio de inmediato se almacena a 37°C. No debe pasar más de 4 horas entre la toma de muestra y el análisis de laboratorio, ya que los microorganismos que suelen causar meningitis (especialmente H. influenzae y meningococos) son muy lábiles.

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