Experiencia inicial en el manejo de la colecistitis dificultosa | 09 DIC 09

Colecistectomía laparoscópica subtotal

La colecistectomía laparoscópica subtotal es una opción segura para el tratamiento de la enfermedad litiásica
vesicular cuando la inflamación o la fibrosis imposibilitan la disección convencional del triángulo de Calot
Autor: Dres. Singhai T, Balakrishnan S, Hussain A, Nicholls J, Grandy-Smith S, El-Hasani S. Surgeon 2009; 7(5): 263-68
Introducción

Desde el advenimiento de la colecistectomía abierta a la colecistectomía laparoscópica (CL), el manejo quirúrgico de los
pacientes con litiasis vesicular ha evolucionado considerablemente. Aunque la mayoría de los pacientes son manejados
con la CL, que está ampliamente aceptada como el gold standard para el tratamiento de la litiasis vesicular, los pacientes
con colecistitis aguda recidivante pueden presentar dificultades técnicas, debido a la densa fibrosis impidiendo, por lo
tanto, un claro delineamiento de la anatomía del triángulo de Calot. En la era de la cirugía abierta, la colecistectomía
subtotal fue aceptada como un procedimiento seguro y definitivo para el manejo de los cálculos y la colecistectomía
laparoscópica subtotal (CLS) se ha transformado en su obvia evolución [1-7]. La CLS es, entonces, otro paso en el manejo
eficiente de los pacientes en los que la colecistectomía total es técnicamente difícil, empleando un abordaje de acceso
mínimo, con todos sus beneficios comprobados sobre la conversión a una colecistectomía abierta, tales como una estadía
hospitalaria más corta, rehabilitación mas rápida y menos complicaciones de la herida [6-8]. Sin embargo, la tasa de
conversión para la CL aún varía ampliamente (4-28%). La mayoría de esos casos pueden ser manejados seguramente con
la CLS, sin aumentar el riesgo de sangrado o de lesión de la vía biliar. El objetivo de este estudio fue investigar la
seguridad, factibilidad y eficacia de la CLS como una opción en los casos difíciles de CL.

Material y métodos

Un único cirujano en la institución efectuó 1.150 CL desde septiembre de 1999 hasta enero de 2007. Todos los pacientes
fueron aconsejados y dieron su consentimiento previamente a la cirugía. Las investigaciones preoperatorias incluyeron
análisis hematológicos y bioquímicos, ecografía, tomografía computada (TC), colangiopancreatografía por resonancia
magnética (CPRM) y colangiopancreatografía endoscópica retrógrada (CPER), cuando estaban indicadas. El
procedimiento fue completado en 52 casos con CLS, cuando se consideró inseguro disecar el triángulo de Calot. La
decisión de adoptar la CLS se realizó sobre la base de los hallazgos intraoperatorios. La técnica de la CLS y del cierre del
muñón cístico fue variada y se modificó sobre bases individuales en cada paciente, dependiendo se la anatomía y de los
hallazgos intraoperatorios. Los autores efectuaron la CLS en casos difíciles con severos cambios inflamatorios en el
triángulo de Calot, anatomía distorsionada o triángulo “congelado”, empiema vesicular, vesícula gangrenosa o perforada y
síndrome de Mirizzi.

Todos los pacientes fueron seguidos hasta que estuvieron asintomáticos. Los datos fueron recolectados y analizados
prospectivamente para la morbilidad o mortalidad en el período peri-operatorio comenzando desde la adopción de la
CLS.

Técnica operatoria

Todos los procedimientos fueron comenzados inicialmente utilizando la técnica estándar de 4 puertos. La decisión de
modificar el procedimiento a una CLS fue tomada tempranamente, después de la evaluación de la anatomía de la vesícula
biliar y del triángulo de Calot. El contenido líquido de la vesícula fue aspirado, fue abierta cerca del infundíbulo y los
cálculos fueron extraídos y colocados en un endo-bag (bolsita) para limitar el escurrimiento. La incisión fue regularizada
cuidadosamente para no dejar un muñón de Hartmann demasiado pequeño, ya que puede limitar un cierre adecuado.
Cuando los cálculos estaban enclavados en la bolsa de Hartmann, la incisión inicial se hizo sobre ellos. La vesícula biliar
fue escindida circunferencialmente a nivel de la bolsa de Hartmann y se continuó con la disección. Cuando la disección
de la pared de la vesícula del lecho hepático podía provocar hemorragia, se dejó una porción de la pared posterior
adherida al hígado. Se tuvo cuidado de dejar una porción lo más pequeña posible. La mucosa de ese remanente vesicular
fue opcionalmente disecada o fulgurada con diatermia, seguido por un lavado con solución salina. Los métodos de cierre
del muñón cístico incluyeron la aplicación de endo-loop (lazada), sutura en bolsa de tabaco o sutura continua de las
paredes anterior y posterior del muñón, cuando no se podía identificar claramente la apertura del conducto cístico o las
adherencias densas limitaban la creación de un espacio posterior para la aplicación de los endo-loops. No es práctica de
los autores realizar una colangiografía intraoperatoria. Los drenajes se usaron con moderación.

Resultados

Un total de 1.150 CL fueron realizadas y el procedimiento modificado de CLS se efectuó en 52 casos (4,52%). En la
presentación inicial, 21 pacientes fueron diagnosticados con cólico biliar recurrente, 24 tenían una colecistitis aguda, 6
tenían ictericia y 1 una peritonitis por perforación biliar. En todos los pacientes se efectuó ecografía preoperatoria, pero
la misma no fue de ayuda para determinar la dificultad de la cirugía y si el paciente podría requerir una colecistectomía
subtotal. Ocho pacientes (15,38%) requirieron CPER preoperatoria. El grado de la clasificación ASA varió de 1 a 4, con
subtotal. Ocho pacientes (15,38%) requirieron CPER preoperatoria. El grado de la clasificación ASA varió de 1 a 4, con
dos pacientes (3,84%) con ASA 4E.

Veintiséis casos fueron realizados como urgencia, esto es, dentro de la primer semana de comenzados los síntomas y 26
fueron planificados a las 4 semanas del comienzo de los síntomas. El conducto cístico o el muños de la bolsa de Hartmann
fueron cerrados mediante la aplicación de endo-loops en 34 pacientes (65,38%), con sutura intracorpórea del muñón de la
bolsa de Hartmann en 13 (25%) y con sutura en bolsa de tabaco en 5 (9,62%). En un paciente octogenario con
sustanciales comorbilidades, un pequeño cálculo firmemente impactado en la unión del cístico y del colédoco fue dejado
en su lugar.

Un seguimiento durante 2 años no mostró complicaciones. En sólo 12 pacientes (23,1%) de la serie se dejó un drenaje en
la región subhepática intraoperatoriamente. Las filtraciones biliares postoperatorias ocurrieron en 3 pacientes (5,77%).
Uno requirió una CPER y colocación de un stent, otro fue sometido a re-laparoscopía y el otro fue laparotomizado. Dos de
las tres CPER efectuadas postoperatoriamente por desequilibrio de las enzimas hepáticas fueron normales y un paciente
tenía un cálculo enclavado en el conducto biliar, que fue extraído. Un cálculo residual asintomático fue descubierto en el
conducto cístico en una ecografía, 3 años después de la CLS y fue dejado in situ, sin consecuencias.

La CLS fue realizada exitosamente en todos los escenarios clínicos, con 22 procedimientos (42,31%) hechos como cirugía
de 23 horas y dos (3,84%) como casos de cirugía de un día. Hubo una sola conversión (1,92%) a laparotomía abierta en la
serie de 52 pacientes.

El tiempo empleado para la CLS estuvo en un rango de 50-132 minutos, con una media de 72,74 minutos. Hubo énfasis
en el egreso temprano, con un tiempo medio de 1,9 días después de la cirugía (rango 0-10 días). Un paciente se perdió del
seguimiento alejado. No hubo mortalidad en la serie.

Discusión

La CL es aceptada en la actualidad como el gold standard para el manejo de los pacientes con litiasis vesicular. No
obstante, los pacientes con una vesícula difícil aún imponen un desafío para el manejo laparoscópico, requiriendo
ocasionalmente la conversión a cirugía abierta, para prevenir la catastrófica posibilidad de lesionar la vía biliar
extrahepática o de la hemorragia [3-5]. Esto no sólo obsta los beneficios de la laparoscopía, sino que también añade la
morbilidad de una laparotomía formal e incrementa el tiempo operatorio, así como el costo del procedimiento.

La colecistectomía subtotal fue bien aceptada como un procedimiento seguro y definitivo en la era pre-laparoscópica [2-
5]. En 1985, Bornman y col., publicaron una descripción detallada de la técnica, que conllevaba dejar una tira de la pared
posterior de la vesícula firmemente adherida al hígado y asegurar el conducto cístico en su origen desde dentro de la
vesícula con una sutura en bolsa de tabaco [3]. Sin embargo, en una investigación ulterior de la literatura, los autores de
este trabajo hallaron que Madding fue el primero en usar el término de colecistectomía subtotal en 1955, cuando
discutió su experiencia con 4 casos. Dicho autor puntualizó correctamente que no se debe intentar aislar al conducto
cístico o a la arteria cística una vez que se tomó la decisión de realizar una colecistectomía subtotal [2]. Este trabajo
empleó un criterio muy rígido para el término “colecistectomía subtotal”, incluyendo sólo aquellos casos en donde la
vesícula era disecada de manera retrógrada, hacia abajo, hasta aproximadamente 1 cm del conducto cístico. El autor la
describió como una modificación de la “colecistectomía parcial”, en donde después de remover todos los cálculos, los
colgajos redundantes de la vesícula eran recortados a nivel de la fijación en el lecho hepático, es decir, la técnica descrita
por primera vez por William J. Mayo en 1899 [1,2].

Después del advenimiento de la cirugía laparoscópica, Bickel y Shtamler y Michalowski y col., describieron la CLS como
una operación definitiva [6,7]. Subrayaron que esta técnica debería ser usada desde el comienzo de la operación y no
como el último resorte cuando todos los intentos de resección total han fracasado.

La tasa del 4,52% de CLS en la presente serie es comparable con la literatura [10,11,13]. Las dificultades técnicas con la
colecistectomía pueden originarse en una pobre delimitación anatómica del espacio subhepático, debido a la adherencia
de la vesícula a las vísceras vecinas, fibrosis densa, triángulo de Calot congelado y síndrome de Mirizzi [4,6]. Es difícil
predecir esta situación sobre la base de la información disponible en la evaluación preoperatoria. Los pacientes con
cirrosis hepática pueden presentar también dificultades técnicas [3,5,6]. Los antecedentes preoperatorios, datos de
laboratorio y resultados ecográficos fueron evaluados en algunos estudios, para la correlación con los hallazgos
intraoperatorios, pero en esta serie, esas investigaciones no pudieron predecir severidad o inflamación y la decisión de la
CLS fue siempre hecha intraoperatoriamente [4-8].
Beldi y col., en su estudio después del análisis de los datos de la Swiss Association for Laparoscopic and Thoracoscopic
Surgery (SALT), mostraron que la CLS previene las lesiones de la vía biliar y disminuye significativamente la tasa de
conversión del procedimiento en pacientes con colecistitis severa [11]. En el presente estudio, los autores no tuvieron
incidencia de lesiones biliares y la tasa de conversión a cirugía abierta fue del 1,9% (n = 1).

Los principios seguidos por los autores son similares a los de la colecistectomía subtotal abierta, pero la CLS tiene la
ventaja de brindar una visión óptica superior de la anatomía, lo que es de suma importancia para una colecistectomía
segura, y todos los otros beneficios del abordaje mínimamente invasivo [6,7]. Aunque la CLS es un procedimiento seguro
de realizar, es técnicamente más demandante que una CL simple, requiere más destreza y modificaciones basadas en los
hallazgos intraoperatorios, lo que puede estar fuera del dominio de los cirujanos en su etapa temprana de la práctica con
accesos mínimamente invasivos [13]. Una disección cuidadosa y un uso escaso de la diatermia para prevenir la lesión
vascular y del colédoco, constituyen el soporte principal del procedimiento [13]. Los autores emplearon disección
hidromecánica con la punta roma de la cánula de aspiración-irrigación en los casos con inflamación aguda severa. La otra
dificultad es el cierre del muñón de la bolsa de Hartmann después de retirar los cálculos; variantes tales como fibrosis
severa y la fijación de la pared vesicular, también pueden impedir el cierre usual. Esta apertura no puede ser cerrada con
seguridad mediante la aplicación de clips. Los cirujanos varían en sus preferencias y habilidades para el cierre de la bolsa
de Hartmann. El endo-loop, la sutura manual o mecánica con GIA, son algunas de las elecciones recientemente
disponibles [8-13]. Los autores fueron capaces de cerrar el muñón cístico con seguridad con endo-loop o sutura
intracorporal en todos sus pacientes. Tampoco tuvieron incidencia de sangrado de la arteria cística después de la sutura
intracorporal o del endo-loop, lo que se ha observado después de la aplicación de sutura mecánica [10]. Consideran que
una técnica quirúrgica meticulosa es de importancia fundamental y en su serie, el 46% de los pacientes tuvieron una
estadía hospitalaria menor a 23 horas y sólo 12 (23,1%) requirieron drenaje. Con la experiencia, la tasa de colocación de
drenajes ha disminuido, con los últimos 20 casos sin requerimiento de drenaje.

Postoperatoriamente, los cálculos retenidos y las filtraciones biliares son las mayores preocupaciones potenciales
después de realizar una CLS. Los autores tuvieron 3 pacientes con filtraciones biliares postoperatorias. Uno tenía una
filtración del muñón de la bolsa de Hartmann suturado que requirió una CPER y colocación de un stent para su
resolución satisfactoria. La otra filtración ocurrió con un endo-loop flojo, necesitando laparoscopía para su re-colocación.
Después de ese incidente, los autores emplean como mínimo dos endo-loops para el muñón. Sólo un paciente requirió una
laparotomía post-procedimiento debido a una filtración biliar a partir de un conducto accesorio en el lecho vesicular, que
no pudo observarse claramente en la re-laparoscopía. Todos estos pacientes evolucionaron bien después de una rápida y
apropiada intervención, sin morbilidad ulterior. Los cálculos residuales postoperatorios o los deslizados al colédoco
fueron fácilmente manejados mediante CPER y colocación de stent. Se realizaron 3 CPER postoperatorias por resultados
anómalos en las pruebas de función hepática; dos de ellos fueron normales y uno requirió la remoción de cálculos
residuales en el colédoco. En un paciente octogenario, un pequeño cálculo impactado en la unión del conducto cístico con
el colédoco fue dejado in situ, lo que no ocasionó complicación alguna. Los estudios han mostrado que esos cálculos y
concreciones residuales menores no tienen ninguna relevancia clínica en el seguimiento a largo plazo [11].

El tiempo operatorio para la CLS es definitivamente más prolongado que el de la CL dado que la disección debe ser más
meticulosa. Sin embargo, si la decisión de convertir a CLS se hace tempranamente después de la visualización del
triángulo de Calot, el tiempo quirúrgico y posiblemente las complicaciones como la hemorragia y la lesión de la vía biliar
extrahepática, pueden reducirse substancialmente [2,3,6,7]. La conversión de una CL a un procedimiento abierto
después de un período de lucha resulta en 2 procedimientos, añadiendo morbilidad para el paciente y más costos para el
sistema de salud.

Se ha recomendado tempranamente que la CL debería ser tomada con precaución en los casos difíciles, con un bajo nivel
para una conversión temprana o con una colecistectomía abierta de inicio. Estas visiones pueden necesitar
reconsideración a la luz del éxito con la CLS. Beldi y col., advierten que la conversión a procedimientos abiertos no
siempre ofrece ventajas sobre el abordaje laparoscópico; este subgrupo de pacientes puede beneficiarse con una
alternativa a la CL estándar [11]. Sin embargo, la cirugía abierta debería aún tener un rol en los casos en donde la
naturaleza de las adherencias y otros factores locales requiere de la retroalimentación táctil. Los autores consideran que,
en tales casos, hay un rol para la cirugía laparoscópica manualmente asistida.

Consejos técnicos

Los autores han hallado algunas maniobras útiles para completar la CLS segura y exitosamente:
Los autores han hallado algunas maniobras útiles para completar la CLS segura y exitosamente:

1) Manejo del fondo vesicular: los cirujanos deberían formular el plan antes de abrir la vesícula. Todas las incisiones, su
localización y longitud, deberían ser planificadas cuando la vesícula no está bajo tracción. La ubicación y longitud pueden
ser fácilmente marcadas en la vesícula con el hook (gancho) diatérmico. De otra manera, al liberar la tracción la bolsa de
Hartmann se retrae no dejando suficiente longitud para un cierre seguro. Si hay múltiples cálculos y es posible la
disección posterior, entonces se hace una incisión transversa sobre la bolsa de Hartmann para abrir la vesícula (Fig. 1). Si
se requiere, puede extenderse longitudinalmente para extraer todos los cálculos y completar la disección (Figs. 2 y 3). Si
la disección posterior es difícil, con unos pocos cálculos grandes, una incisión longitudinal se emplaza inicialmente en el
fondo vesicular para extraer los cálculos. Esto es seguido siempre por una incisión transversa en la bolsa de Hartmann
como se describió previamente para completar el procedimiento (Fig. 4).

• FIGURA 1: Escenario: disección posterior posible con múltiples cálculos. Incisión transversa/circunferencial (1) sobre
la bolsa de Hartmann, que puede ser extendida longitudinalmente (2) si se requiere.

• FIGURA 2: Comienzo de la incisión circunferencial en la bolsa de Hartmann.

• FIGURA 3: Transección circunferencial completa de la bolsa de Hartmann.

• FIGURA 4: Escenario: vesícula biliar firmemente adherida al lecho con pocos cálculos grandes. La incisión
longitudinal/circunferencial (3), se emplaza sobre el fondo para evacuar los cálculos, seguida por una incisión transversa
(1) para completar la CLS.

2) Manejo de la pared posterior de la vesícula: cuando la pared posterior de la vesícula no puede ser separada con
seguridad del lecho hepático, una pequeña franja de vesícula es dejada adherida al hígado. Frecuentemente, la mucosa
puede ser fácilmente eliminada o puede ser fulgurada con diatermia. Se realiza un lavado adecuado de la pared posterior
después de la fulguración
después de la fulguración.

3) Prevención del escurrimiento de los cálculos vesiculares: los cálculos grandes pueden ser fácilmente recogidos con
pinzas tipo cuchara y colocados en un endo-bag. Un escenario de pesadilla puede presentarse cuando múltiples cálculos
pequeños se derraman al abrir la vesícula. Los cálculos derramados y perdidos pueden resultar en complicaciones a largo
plazo, que han sido bien documentadas. Cuando la disección posterior alrededor de la bolsa de Hartmann es posible, se
intenta ordeñar los cálculos hacia el fondo vesicular y luego se coloca una ligadura circunferencial sobre la bolsa de
Hartmann (parte distal) o sobre el cuerpo de la vesícula para mantener los cálculos en el fondo, previniendo así su
derramamiento (Fig. 5). Si la disección posterior no es posible, debido a fibrosis o adherencias, una pequeña pieza de gasa
es empujada a través de la incisión de la vesícula desde el comienzo; la incisión puede extenderse de manera segura sobre
la gasa y simultáneamente la gasa puede ser empujada dentro de la vesícula para contener los cálculos con ella.

• FIGURA 5: Múltiples cálculos pequeños en la vesícula. Ligadura distal para prevenir el derramamiento al abrir la bolsa
de Hartmann para la CLS.

4) Manejo del muñón cístico: los autores hallaron que es más fácil y seguro cerrar el muñón cístico con endo-loops (Fig. 6).
Los endo-loops pueden ser aplicados muy ajustadamente y se hicieron múltiples aplicaciones (2 ó 3) sobre el muñón para
lograr su oclusión completa. La aplicación de un único endo-loop puede resultar en una filtración postoperatoria del
muñón si el lazo se afloja después de que la inflamación de haya apaciguado. Si no es posible o es inseguro disecar
completamente por detrás del muñón de Hartmann, entonces una sutura en bolsa de tabaco o una sutura continua
pueden ser aplicadas para ocluir el muñón. Cuando se hacen estas suturas se debe tomar el espesor total de la pared
anterior y espesor parcial de la pared posterior. A veces, debido a la inflamación repetida y a la fibrosis, las paredes de la
bolsa de Hartmann están muy rígidas y las suturas de espesor total no son posibles. En ese escenario, una sutura en bolsa
de tabaco puramente mucosa cerca de la apertura del cístico en la vesícula puede ser usada con seguridad. El muñón de
la bolsa de Hartmann es inspeccionado cuidadosamente desde adentro, para descartar la posibilidad de cálculos
residuales. Después de la inspección y extracción de cualquier cálculo visible se hace un lavado cuidadoso de todo el
muñón con solución salina tibia para hacer salir cualquier cálculo residual (Fig. 8). Esta maniobra podría representar una
ventaja, dado que esa confirmación de una evacuación completa del muñón es difícil en la cirugía abierta. El Vicryl fue
usado a través de esta serie para las suturas intracorporales y los endo-loops.

• FIGURA 6: Aplicación de endo-loops a la bolsa de Hartmann remanente.

• FIGURA 7: Lavado completo y aspirado para limpiar el contenido de la bolsa de Hartmann remanente.
5) Prevención de la sepsis intraabdominal: en promedio, dos litros de solución salina tibia fueron usados para lavado en
las CLS mientras que en la CL simples el promedio fue de sólo 200 ml. El dicho popular “la solución para la polución es la
dilución” y la limpieza mecánica por aspiración fueron el fundamento de la estrategia de los autores para prevenir la
infección. También, el lavado adecuado ayuda a demostrar cualquier sangrado menor. Generalmente sólo 3 dosis de
antibióticos fueron empleadas profilácticamente. Los casos con vesícula perforada y pus generalizado en la cavidad
peritoneal fueron manejados con un curso completo de antibióticoterapia.

6) Drenar o no drenar: los drenajes son incómodos y aumentan el trauma psicológico, implicando una complicación o una
operación dificultosa. Las técnicas quirúrgicas meticulosas, los endo-loops o las suturas intracorporales, buena
hemostasia y uso juicioso de la diatermia son muy efectivos para prevenir las filtraciones biliares y las colecciones.
Globalmente, la longitud de la estadía hospitalaria en esta serie se volvió también más corta, con el 46% de los pacientes
permaneciendo por menos de 23 horas. Los pacientes dados de alta sin drenajes no requieren visitas domiciliarias por la
enfermera del distrito o un equipo de cuidados hogareños, o múltiples citas ambulatorias, disminuyendo así la cobertura
del conglomerado hospitalario y aumentando el confort del paciente. El consejo de los autores es insertar el drenaje si el
cirujano no quedó satisfecho con la disección final.

Conclusión

La conversión a una colecistectomía abierta, dependiendo del juicio clínico del cirujano no está justificada, porque a
menudo resulta en una morbilidad y costos más altos, junto con la pérdida de los beneficios comprobados del abordaje
mínimamente invasivo. Los resultados de los autores en los últimos siete años muestran que la CLS puede ser practicada
con seguridad con buenos resultados, mínima morbilidad y máxima eficiencia de recursos. El énfasis debe estar en
decidir tempranamente la realización de la CLS para evitar la disección de un triángulo de Calot severamente inflamado y
minimizar la morbilidad. Esto permite una óptima utilización del tiempo y de los recursos disponibles para brindar la
mejor atención posible a los pacientes, lo que es la meta primaria del sistema nacional de salud del Reino Unido. Un
ensayo controlado y randomizado probaría adicionalmente la utilidad de la CLS a la amplia comunidad de cirujanos que
operan con accesos mínimos, resultando en un sustancial beneficio para el paciente.

♦ Comentario y resumen objetivo: Dr. Rodolfo D. Altrudi

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