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COLECISTITIS CRONICA CALCULOSA. INTRODUCCION.

La Colecistitis crnica Calculosa es la inflamacin de la vescula biliar durante un largo periodo, caracterizada por ataques repetidos de dolor abdominal de carcter agudo. Repasar la historia de la colecistitis es como repasar la historia de la medicina ya que la litiasis biliar es tan antigua como el hombre, las primeras descripciones se encuentran en el papiro de Ebers y se han descubierto clculos vesiculares en momias egipcias que datan de ms de 3000 aos de edad, pero no es sino hasta 1882, cuando Langebuch realiz por primera vez la operacin de la vescula biliar en un hombre de 43 aos, operacin que se mantendra por 103 aos sin muchas variantes, hasta que otro cirujano alemn, Enrich Mhe inici la era de colecistectoma por laparoscopia el 12 de septiembre de 1985. La prevalencia de la Colecistitis Crnica Calculosa es afectada por muchos factores que incluyen la raza, sexo femenino, embarazo, edad, la obesidad, problemas mdicos, una dieta rica en lipoprotena de baja densidad, pero; no se ha demostrado firmemente si realmente existe una relacin entre todos estos factores y el riesgo de desarrollar enfermedades de la vescula. La bilis es utilizada por el organismo para que el colesterol, las grasas y las vitaminas de los alimentos grasos sean ms solubles y de ese modo puedan absorberse mejor, se almacena en la vescula biliar y su patogenia se inicia con un defecto en la secrecin de lpidos biliares que resulta en una sobresaturacin biliar de colesterol, determinando una solucin fisicoqumicamente inestable. Es seguida por la precipitacin de cristales de colesterol; este fenmeno, llamado "nucleacin", es favorecido por factores nucleantes e inhibido por factores antinucleantes presentes en la bilis, luego se contina con el crecimiento y agregacin de los cristales de colesterol, dando con ello la formacin de clculos dentro de la vescula o incluso en las vas biliares. La mayora de los casos de colecistitis son asintomticos, pero si la obstruccin es parcial o total, producir sintomatologa como dolor de tipo clico, dispepsias y otros, siendo necesario entonces instituir un manejo que puede ser sintomtico o quirrgico. En caso de que se decida un manejo mdico se deben tomar en cuenta las complicaciones de la colecistitis, las que son potencialmente mortales si no se detectan a tiempo. Se conoce poco sobre las medidas de control y prevencin de la colecistitis, y se duda si en realidad muchos de los factores de riesgo mencionados tienen o no que ver con el desarrollo de litiasis. Por ello un estudio de los factores de riesgo nos deberan orientar sobre las formas de prevencin de est patologa en particular. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA Que factores determinan la incidencia de la Colecistitis Crnica Calculosa en la poblacin adulta de ambos sexos con el fin de recomendar la modificacin de los mismos para disminuir su ocurrencia. Objetivo General Identificar la incidencia y los factores de riesgo para sufrir colecistitis crnica calculosa con el propsito de recomendar medidas preventivas orientadas a controlar la enfermedad. Objetivos Especficos 1- Caracterizar la poblacin estudiada por edad, sexo, raza, y escolaridad. 2- Establecer la relacin que existe entre los hbitos dietticos y la incidencia de colecistitis crnica calculosa. 3- Establecer la relacin que existe entre el lugar en donde se consumen los alimentos y la incidencia de colecistitis crnica calculosa. 4- Determinar la relacin que existe entre enfermedades preexistentes y la incidencia de colecistitis crnica calculosa. 5- Identificar los antecedentes familiares y personales relacionadas con la presencia de colecistitis crnica calculosa. 6- Determinar la relacin entre el ndice de masa corporal y la incidencia de Marco Terico Colecistitis Crnica Calculosa 1. CONCEPTO Es una inflamacin de la vescula biliar durante un largo periodo, caracterizada por ataques repetidos de dolor abdominal grave y agudo en presencia de clculos. (1,2) 2. ANTECEDENTES HISTORICOS La litiasis biliar es tan antigua como el hombre, las primeras descripciones se encuentran en el papiro de Ebers. Se han descubierto clculos vesiculares en momias egipcias que datan de ms de 3000 aos A.C. (3) 2000 A.C. los babilonios descubrieron la vescula biliar, el canal cstico y el coldoco. Galeno en el siglo II crea y enseaba que el hgado era el rgano central de la vida vegetativa, el foco del calor animal. Clasific los desperdicios de la circulacin como bilis negra y amarilla, inspirado en el movimiento filosfico de la poca. (4) La primera descripcin de clculos en el coldoco posiblemente se deba al anatomista Mateo Colombo, en 1559 hizo la autopsia a San Ignacio de Loyola, quien aparentemente muri por sepsis de la va biliar con perforacin de la vena porta, encontrndosele clculos en la va biliar, siendo sta la primera descripcin formal de sta enfermedad y sus consecuencias.(3)

A finales del siglo XVIII, Morgagni publica su monumental obra De sedibus et causis morborum, en el cul correlacionaban los hallazgos encontrados en autopsias con los datos clnicos de grupos de pacientes antes de morir. En 1673 Joenisius describi la primera colecistolitotoma exitosa al remover los clculos de la vescula a travs de una fstula colecistocutnea que se form luego del drenaje espontneo de un absceso. Quizs basada en esta definicin en 1743 Petit demostr que la vescula poda ser aspirada y que creaban adherencias a la pared abdominal. En virtud de esta teora, en 1833, Carr promovi la laparotoma para fijar la vescula a la pared abdominal, de forma tal que se pudiera practicar con xito la colecistostoma, pero no hay conocimiento de que esto se hubiera practicado en esa poca. (4) En 1846, en Boston se administr la primera anestesia de la historia. El dolor fue eliminado y el mayor obstculo para la ciruga desapareci. El 15 de julio de 1867, Jonh S. Bobbs, realiz la primera colecistostoma electiva de la historia y con este evento nace la ciruga de la va biliar. En 1878 Kocher practic la primera colecistostoma exitosa por un empiema vesicular. En 1881, William S. Halsted realiz la primera operacin sobre la va biliar. (4) Con la teora de que la vescula haba que sacarla no porque tuviera clculos, si no porque estaba enferma, Carl Langebuch, desarroll la tcnica de la colecistectoma despus de varios aos de diseccin en cadveres. En 1882, el 15 de julio Langebuch realiz por primera vez sta operacin en un hombre de 43 aos, operacin que se mantendra por 103 aos sin muchas variantes, hasta que otro cirujano alemn, Enrich Mhe inici la era de colecistectoma por laparoscopia el 12 de septiembre de 1985. (3,4) La primera coledocotoma con xito fue practicada el 9 de mayo de 1889 por el cirujano ingls Knowsley Thornton, un ao despus por Ludwing G. Courvoisier quien adems efectu por primera vez la colecistectoma en combinacin con exploracin de las vas biliares.(3,4) Una de las modificaciones ms trascendentales en la ciruga de las vas biliares se debi a Hans Kehr a inicios de 1900 quin populariz la coledoctoma, e ide la sonda en T, que fue universalmente aceptada como drenaje de la va biliar despus de la exploracin de la va biliar. (3,4) Durante los aos siguientes fueron los adelantos en el campo de la ciruga de las vas biliares, destacndose la coledoscopa con espejo y dilatadores de la ampolla de Vater introducidos por Bakes en 1923;el uso de la colangiografa transoperatoria por Pablo Mirizzi en 1931;la introduccin del coledoscopio rgido por Mclver en 1941;en 1975 se introdujo el coledoscopio flexible por Shore y Lippman,el uso de catteres con baln para extraccin de clculos de la va biliar diseadas por Thomas Fogarty.(4) 3. EPIDEMIOLOGIA La prevalencia de la Colecistitis Crnica Calculosa es afectada por muchos factores que incluyen la raza, sexo, etnicidad, edad, problemas mdicos, y fertilidad. (5) En Estados Unidos, cerca de 20 millones de personas (10-20% de adultos) tienen clculos. Cada ao 1-3% de las personas desarrollan clculos y cerca de 1-3% de las personas llegan a ser sintomticas. Los latinos tienen un riesgo elevado de clculos. En un estudio Italiano un 20% de las mujeres tenan clculos y 14% de los hombres tambin. En un estudio dans, la prevalencia de clculos en la Vescula Biliar en personas de treinta aos de edad fue de 1.8% para hombres y 4.8% para mujeres; la prevalencia de clculos en personas de 80 aos de edad fue de 12.9% para hombres y 22.4% para mujeres. (5) Los clculos asintomticos resultan en morbimortalidad cuando llegan a ser sintomticos. La mortalidad puede llegar a ser alta en pacientes inmunocomprometidos en un 15%. La Colecistitis complicada tiene 25% de mortalidad (gangrena, empiema de la vescula biliar). La perforacin de la vescula biliar ocurre en 3-5% de los pacientes con colecistitis y est asociada con el 60% de mortalidad. (6) La frase femenina, obesa y frtil resume los mayores factores de riesgo para desarrollar clculos. Adems los clculos y la colecistitis son ms comunes en las mujeres. (6) Los clculos biliares son dos a tres veces ms frecuentes en mujeres que en hombres, resultando en una alta incidencia de colecistitis calculosa en el sexo femenino. Los niveles elevados de progesterona durante el embarazo pueden causar estasis biliar, resultando en una alta proporcin de enfermedades de la vescula biliar durante el embarazo. (7) Estudios metablicos y epidemiolgicos realizados en Chile y en el extranjero demuestran que los obesos tienen un riesgo mucho mayor de sufrir la enfermedad, pues el sobrepeso aumenta notablemente la secrecin biliar de colesterol. Paradjicamente, la aparicin de clculos se incrementa si el paciente obeso baja rpidamente de peso. (8) Los indios Pima y la poblacin escandinava tienen la ms alta prevalencia de colelitiasis y consecuentemente colecistitis. La poblacin con riesgo ms bajo de colecistitis crnica reside en Africa Subsahariana y Asia. En Latinoamrica la poblacin blanca tiene mayor prevalencia que la negra y la incidencia de colecistitis crnica calculosa aumenta con la edad. (8) 4. FACTORES CAUSALES Y ASOCIACION CON FACTORES DE RIESGO Se han descrito varios factores de riesgo para la enfermedad, atribuidos fundamentalmente a alteraciones en la secrecin de los lpidos biliares; sin embargo se debe tomar tambin en cuenta los factores predisponentes que pueden influir sobre la precipitacin del colesterol biliar, el crecimiento y agregacin de cristales. (8) La Edad se correlaciona positivamente con la frecuencia de colelitiasis, probablemente determinada por hipersecrecin de colesterol biliar asociada al envejecimiento. (8) El Sexo Femenino aumenta el riesgo de desarrollar litiasis, por un incremento en la saturacin biliar atribuida al efecto de los estrgenos sobre el metabolismo heptico del colesterol. (8)

El Embarazo es un factor de riesgo independiente, que aumenta con la multiparidad. Se ha descrito un aumento de la secrecin y saturacin biliar de colesterol, disfuncin motora vesicular y deteccin de colelitiasis en los ltimos meses de la gestacin con desaparicin espontnea de los clculos en el puerperio, todo ello por el aumento sostenido de los niveles de estrgeno y progesterona durante el embarazo y su normalizacin despus del parto. (8) Los Esteroides Sexuales, su administracin exgena se ha asociado con un aumento de la frecuencia de colelitiasis; es posible que la progesterona tambin actu como un factor litognico, dado que aumenta la saturacin biliar de colesterol en humanos y en animales de experimentacin. (8) La obesidad, por una mayor secrecin de colesterol biliar probablemente relacionado a un aumento en la sntesis corporal total de colesterol, fenmeno que regresa a la normalidad cuando el sujeto alcanza su peso ideal. (8) Dieta. Una dieta rica en grasas y colesterol podra aumentar la secrecin y saturacin de colesterol, mientras que una dieta abundante en cidos grasos insaturados y fibra tendra un efecto protector para el desarrollo de colelitiasis. Lo que ha sido demostrado categricamente, es el efecto sobresaturante biliar inducido por el consumo de leguminosas, atribuido al contenido vegetal de esteroides. Ello ha permitido identificar un factor diettico de riesgo para el desarrollo de litiasis biliar, el que podra tener un rol en nuestra poblacin que todava conserva un consumo considerable de leguminosas. (8) Las Drogas, en especial las hipolipidemiantes como el clofibrato, que reduce los niveles plasmticos del colesterol aumentando su secrecin biliar, adems de disminuir la sntesis y el pool de las sales biliares, lo que crea condiciones de riesgo para el desarrollo de clculos. (8) La reseccin del Ileon distal y la enfermedad de Crohn determinan un alto riesgo litognico debido a la mal a absorcin de sales biliares, que excede la capacidad de respuesta de la sntesis heptica, con reduccin de su secrecin, condicionando una bilis sobresaturada. (8) No existe relacin entre los niveles plasmticos de colesterol total y la frecuencia de colecistitis; en cambio los niveles bajos de Lipoprotena de Alta Densidad constituyen un importante factor de riesgo demostrado en estudios epidemiolgicos extranjeros. (8) Por ultimo el hecho de que la colecistitis pueda presentarse en asociacin familiar y que el riesgo de colecistitis aumente en familiares de pacientes portadores de clculos biliares, sugiere que los defectos metablicos involucrados en la patogenia de la enfermedad puedan ser heredados, auque no se ha detectado ningn marcador gentico seguro. (8) 5. FISIOPATOLOGIA Biologa del hgado y de la vescula biliar El hgado y la vescula biliar estn situados en la parte anterior derecha del abdomen y estn conectados entre s por conductos denominados vas biliares. A pesar de esta conexin y del hecho de que ambos desempean algunas funciones comunes, son en realidad rganos muy diferentes. El hgado, que tiene forma de cua, es la fbrica de elementos qumicos del organismo. Se trata de un rgano complejo que desempea muchas funciones vitales, desde regular la cantidad de dichos elementos, hasta producir sustancias que intervienen en la coagulacin de la sangre durante una hemorragia. Por otra parte, la vescula biliar es una pequea bolsa en forma de pera en donde se almacena la bilis (una secrecin heptica que facilita la digestin de los alimentos). (9) La bilis es un lquido amarillo verdoso producido por el hgado, y almacenada en la vescula biliar hasta que el aparato digestivo la necesite. La bilis est compuesta de sales biliares, electrolitos, pigmentos biliares como la bilirrubina, colesterol y otros lpidos. La bilis es utilizada por el organismo para que el colesterol, las grasas y las vitaminas de los alimentos grasos sean ms solubles y de ese modo puedan absorberse mejor. Las sales biliares estimulan al intestino grueso a secretar agua y otras sales, lo que ayuda a que el contenido intestinal avance con mayor facilidad hacia el exterior del cuerpo. La bilirrubina, un producto residual formado por restos de glbulos rojos inservibles, es excretada por la bilis. Los productos de la descomposicin de los frmacos y los desechos procesados por el hgado son tambin excretados en la bilis. Las sales biliares aumentan la solubilidad del colesterol, de las grasas y de las vitaminas liposolubles para facilitar su absorcin en el intestino. La hemoglobina producida por la destruccin de los glbulos rojos se convierte en bilirrubina, el principal pigmento de la bilis, y pasa a sta como un producto de desecho. En la bilis tambin se secretan algunas protenas que tienen un papel importante en la funcin digestiva. (1,9) La bilis fluye desde los finos conductos colectores dentro del hgado hacia los conductos hepticos izquierdo y derecho, luego hacia el interior del conducto heptico comn y finalmente al grueso conducto biliar comn. Casi la mitad de la bilis secretada entre las comidas fluye directamente, a travs del conducto biliar comn, hacia el intestino delgado. La otra mitad es desviada desde el conducto heptico comn a travs del conducto cstico hacia el interior de la vescula biliar, donde se almacenar. Ya en la vescula biliar, hasta un 90 por ciento del agua de la bilis pasa a la sangre. Lo que queda es una solucin concentrada de sales biliares, lpidos biliares y sodio. Cuando la comida llega al intestino delgado, una serie de seales hormonales y nerviosas provocan la contraccin de la vescula biliar y la apertura de un esfnter (el esfnter de Oddi). La bilis fluye entonces desde la vescula biliar directamente al intestino delgado para mezclarse all con el contenido alimentario y desempear sus funciones digestivas. (1)

Una gran proporcin de las sales biliares almacenadas en la vescula biliar se vierte en el intestino delgado y casi el 90 por ciento se resorbe a travs de la pared de la seccin inferior de ste; el hgado extrae entonces las sales biliares de la sangre y la secreta de nuevo dentro de la bilis. Las sales biliares del cuerpo experimentan este ciclo de 10 a 12 veces al da. En cada ocasin, pequeas cantidades de sales biliares llegan al intestino grueso, donde son descompuestas por las bacterias. Algunas de estas sales biliares son resorbidas en el intestino grueso y el resto es excretado en las deposiciones. (1) Clculos biliares Los clculos biliares son depsitos de cristales que se forman en la vescula biliar o en los conductos biliares (vas biliares). Cuando los clculos biliares se alojan en la vescula biliar, el proceso se denomina colelitiasis; cuando los clculos biliares estn en los conductos biliares, el proceso se llama coledocolitiasis. El componente principal de la mayora de los clculos biliares es el colesterol, aunque algunos estn formados por sales de calcio. La bilis contiene grandes cantidades de colesterol que, por lo general, permanece en estado lquido. Sin embargo, cuando la bilis se sobresatura de colesterol, ste puede volverse insoluble y precipitar fuera de la bilis. La mayora de los clculos biliares se forman en la vescula biliar, y la mayor parte de aquellos que se detectan en los conductos biliares han llegado hasta all desde la vescula biliar. Los clculos suelen formarse en un conducto biliar cuando la bilis retrocede debido a la disminucin anormal del calibre de un conducto o despus de la extirpacin de la vescula biliar. (1,3) La litiasis biliar debe considerarse una enfermedad primariamente metablica, cuya patogenia se desarrolla al menos en tres etapas secunciales: se inicia con un defecto en la secrecin de lpidos biliares que resulta en una sobresaturacin biliar de colesterol, determinando una solucin fisicoqumicamente inestable. Es seguida por la precipitacin de cristales de colesterol; este fenmeno, llamado "nucleacin", es favorecido por factores nucleantes e inhibido por factores antinucleantes presentes en la bilis, luego se continua con el crecimiento y agregacin de los cristales de colesterol, Los cristales se asocian a otros constituyentes de la bilis (mucus, bilirrubina, calcio) y por agregacin y crecimiento llegan a constituir los clculos macroscpicos. (8) A) Mecanismos de la sobresaturacin biliar: Este fenmeno se observa corrientemente en el ayuno, lo que se explica por las relaciones que guardan entre s los lpidos biliares. Mientras que las secreciones de sales biliares y de fosfolpidos mantienen una relacin estrecha, casi lineal, la secrecin de colesterol tiende a desacoplarse, permaneciendo elevada a niveles bajos de secrecin de sales biliares. Por eso que la saturacin biliar es mucho ms frecuente en el ayuno que en el perodo post-prandial. La bilis de pacientes litisicos casi siempre tiene sobresaturada su capacidad solubilizante de colesterol -fenmeno inicial y necesario en la litognesis- como resultado de un exceso del colesterol biliar y/o una deficiencia de sales biliares. El aumento en la secrecin del colesterol biliar es el evento metablico ms frecuente en la patogenia de la litiasis biliar. Adems, varios de los factores de riesgo para colelitiasis, como el envejecimiento, la obesidad y el uso de esteroides sexuales femeninos, actan a travs de este mecanismo patognico. Una secrecin disminuida de sales biliares es el reflejo de un "pool" reducido, ya sea debido a una prdida intestinal aumentada o a una sntesis heptica deficiente. Si bien existen modelos experimentales y condiciones clnicas (enfermedades inflamatorias intestinales, reseccin o "bypass" ileal) en que la interrupcin de la circulacin enteroheptica de sales biliares se asocia a la secrecin de una bilis sobresaturada en colesterol y desarrollo de litiasis biliar, la mayora de los pacientes litisicos no presenta una prdida fecal aumentada de sales biliares como factor preponderante de litogenicidad. (8) B) Precipitacin y nucleacin del colesterol biliar: Si bien la sobresaturacin biliar del colesterol es una condicin necesaria, no es suficiente para la formacin de colelitiasis; incluso se puede afirmar que la sobresaturacin biliar en ayunas es una condicin frecuente en la poblacin normal de Occidente. Por ello toma importancia el segundo evento en la patogenia de la litiasis biliar: la nucleacin del colesterol, es decir, la salida del colesterol disuelto desde una fase lquida hacia una fase slida de microcristales. En los pacientes con litiasis por clculos de colesterol, es frecuente encontrar cristales de colesterol en la bilis vesicular (obtenida por sondeo duodenal o por puncin de la vescula durante la ciruga). Si la bilis es filtrada eliminando los cristales e incubada, estos reaparecen en un plazo corto. El proceso de nucleacin es un fenmeno fisicoqumico todava insuficientemente comprendido. Mediante video microscopia se ha podido precisar que la cristalizacin del colesterol ocurre por agregacin y fusin de las vesculas unilamelares que trasportan el colesterol, seguida por la aparicin de microcristales slidos. (8) En bilis humana se han descrito agentes pronucleantes y antinucleantes, tericamente se plantea que los pacientes litisicos tendran una deficiencia de factores antinucleantes y/o un exceso de factores pronucleantes, con un balance en favor de un estado de nucleacin acelerada. (8) Tambin se ha demostrado que el mucus biliar tiene propiedades pronucleantes in vitro, y que una mayor secrecin de mucina vesicular dependiente de las prostaglandinas precede a la aparicin de litiasis en modelos animales; el uso de cido acetilsaliclico previene la hipersecrecin de mucus, la nucleacin del colesterol y el desarrollo de clculos en estos mismos modelos. Sin embargo, no se ha podido demostrar que en humanos exista una hipersecrecin de mucus como hecho bsico que explique la nucleacin acelerada del colesterol en pacientes litisicos. (8)

C) Crecimiento y agregacin de los cristales de colesterol La nucleacin del colesterol es un paso necesario entre una bilis sobresaturada de colesterol y la formacin de litiasis, pero la mera presencia de microcristales no explica suficientemente su agregacin para constituir clculos propiamente tales. Los mecanismos por los cuales estos cristales se agregan hasta formar clculos, no estn claramente definidos. Se ha demostrado que el calcio y la mucina biliar aumentan la velocidad de crecimiento de los cristales de colesterol in vitro y, adems, podran participar en la agregacin de los mismos. En el interior de los clculos se han encontrado glicoprotenas, postulndose que estaran estructurando una matriz que facilitara la agregacin de los cristales y el crecimiento de los clculos. (8) Algunos pacientes litisicos presentan stasis vesicular, lo que facilitara el crecimiento y la agregacin de microcristales de colesterol, constituyendo otro importante factor patognico de la litiasis biliar. Tanto evidencias experimentales como clnicas apoyan el rol de un vaciamiento vesicular deficiente en la formacin y crecimiento de los clculos. Se ha encontrado que un subgrupo de pacientes litisicos presenta un volumen vesicular residual (post-contraccin) aumentado, con respecto a sujetos controles. Se ha demostrado tambin que algunas situaciones que favorecen la aparicin de clculos (embarazo, p. ej.) se caracterizan por un retardo del vaciamiento vesicular y un volumen residual mayor. (8) Los clculos en los conductos biliares pueden ocasionar una infeccin grave, incluso mortal, de dichos conductos (colangitis), del pncreas (pancreatitis) o del hgado. Cuando el sistema de conductos biliares est obstruido, las bacterias pueden multiplicarse y desencadenar rpidamente una infeccin en los mismos. Las bacterias pueden entonces propagarse a la sangre y causar infecciones en otras partes del organismo. (1) 6. ASPECTOS CLINICOS Por lo general, los clculos biliares no causan ningn sntoma durante un largo periodo de tiempo; a veces no aparecen jams, particularmente si se alojan dentro de la vescula biliar y pueden penetrar dentro en el intestino delgado o grueso, donde causan una obstruccin intestinal denominada oclusin ileobiliar. Es ms frecuente que los clculos pasen desde la vescula hacia los conductos biliares y, a travs de los mismos, lleguen al intestino delgado sin ningn problema; tambin pueden permanecer en los conductos sin obstruir el flujo de bilis ni causar sntomas. Cuando los clculos biliares obstruyen total o transitoriamente un conducto biliar, se presentan sntomas tales como: 1.- Clico biliar Constituye el sntoma principal de la litiasis y se presenta cuando un clculo obstruye alguno de los puntos crticos del sistema biliar: el nacimiento del cstico o el extremo distal del coldoco. El dolor tiene su origen en la hipertensin brusca de la vescula o de la va biliar, aparecida como consecuencia de la oclusin del lumen. (8) Ha sido de gran utilidad clnica distinguir esquemticamente dos clases de clicos biliares: "simple" y "complicado". En el primer caso, la obstruccin del conducto cstico o de la va biliar es transitoria, y cede espontneamente o por efecto de anticolinrgicos, sin dejar secuelas. En el segundo caso, la obstruccin se prolonga y durante su curso aparecen complicaciones vasculares, inflamatorias o spticas, que pasan a comprometer la evolucin del paciente. (8) Habitualmente, el clico biliar "simple" se inicia dos o tres horas despus de una comida, con sensacin de distensin epigstrica o de dificultad respiratoria retroxifoidea, que rpidamente se transforma en un dolor de intensidad creciente, continuo, de ubicacin epigstrica y en el hipocondrio derecho. Comnmente se irradia al dorso derecho y se acompaa de nuseas; el vmito se presenta al comienzo del clico, es de poca cuanta y no alivia al enfermo. Este episodio de clico simple dura de quince minutos a dos horas, y cede gradualmente en forma espontnea. Tambin se alivia en forma rpida con antiespasmdicos por va parenteral. El paciente puede presentar una febrcula fugaz, y dolor a la palpacin del hipocondrio derecho, sin resistencia muscular. La rpida resolucin del clico simple indica que la obstruccin que le dio origen ha desaparecido espontneamente o con la ayuda de los anticolinrgicos. (8) A diferencia del anterior, el clico biliar "complicado" se caracteriza por ser mucho ms prolongado (varias horas o das); slo cede parcial y transitoriamente a los analgsicos, y recidiva de manera precoz. Con frecuencia se acompaa de vmitos intensos y rebeldes, escalofros, fiebre o ictericia. A menudo, el dolor ocupa todo el hemiabdomen superior y se irradia en faja al dorso. El examen del abdomen puede mostrar defensa muscular involuntaria o una masa en la regin vesicular. Este dolor complicado por uno o ms de los signos descritos, indica que la obstruccin biliar se ha hecho permanente, y se le han agregado fenmenos de necrosis o de inflamacin. Con este tipo de clico se presentan la colecistitis aguda, la coledocolitiasis con un clculo enclavado en el esfnter de Oddi, la fstula biliodigestiva y la pancreatitis aguda asociada a patologa biliar. (8) Comnmente se piensa que los clicos biliares slo aparecen despus de comidas abundantes y muy ricas en grasas, porque se supone que ellas constituyen el mejor estmulo para la liberacin de colecistoquinina. Sin embargo, en la aparicin del clico biliar el azar desempea un papel tanto o ms importante que el tipo de comidas. En varios protocolos experimentales hemos obtenido bilis de la vescula biliar de pacientes litisicos, provocando su vaciamiento con colecistoquinina parenteral o infusin de aminocidos al duodeno. A pesar de estos potentes estmulos nunca hemos desencadenado un clico biliar en los pacientes. Para que el dolor aparezca no basta con una enrgica contraccin vesicular; tambin se requiere que un clculo est situado en la posicin adecuada para ocluir el bacinete. (8)

El comienzo del clico biliar puede ser gradual o brusco. Durante su mximo, habitualmente el dolor es continuo y de intensidad uniforme. Sin embargo, en ocasiones puede presentar exacerbaciones clicas. La localizacin en el epigastrio y el hipocondrio derecho, as como la irradiacin dorsal, a pesar de ser las ms comunes, no son exclusivas ni constantes. El clico biliar tambin puede situarse en el hipocondrio izquierdo, regin retrosternal baja, flancos o regin periumbilical. (8) 2.- "Dispepsia biliar" Este equvoco trmino, cuyo uso debe desterrarse de la medicina, se refiere a un abigarrado conjunto de sntomas que comnmente se atribuyen errneamente a la colelitiasis. Entre ellos estn la intolerancia por alimentos ricos en grasas, la plenitud postprandial, la regurgitacin, los eructos, el mal sabor, la halitosis, la lengua saburral, etc. Muchas de estas molestias probablemente se originan en trastornos motores del esfago, estmago y regin piloroduodenal, y son comunes en pacientes con malos hbitos de alimentacin o que sufren problemas emocionales. Nunca se ha demostrado que tengan relacin con la presencia de clculos biliares. Por el contrario, hay trabajos prospectivos realizados en Chile y en el extranjero que han mostrado que la frecuencia de estos sntomas es la misma en los litisicos que en la poblacin general. (8) 3.- Fiebre e ictericia En la anamnesis de los enfermos con litiasis hay dos signos que merecen particular atencin: la fiebre y la ictericia. Dos tipos de fiebre pueden guardar relacin con la litiasis. El primero se presenta bruscamente, precedido por escalofros, y se caracteriza por una crisis breve (de horas), en que se alcanzan los 39C, o ms. Corrientemente, estos episodios se asocian a una coledocolitiasis y pueden constituir, por un tiempo, su nica manifestacin clnica. En el segundo tipo, la fiebre es prolongada, de varios das de duracin y de intensidad moderada. Suele acompaar a la colecistitis aguda y sus complicaciones spticas. La ictericia, precedida o acompaada por coluria, puede (al igual que la fiebre) aparecer en brotes fugaces y silenciosos, o seguir a un episodio de clico biliar. Con menor frecuencia, la coledocolitiasis evoluciona con una ictericia ms prolongada. (8) 4.- Palpacin vesicular La vescula biliar normal no se palpa, porque su consistencia y su posicin (habitualmente subheptica) no lo permiten. Si la vescula est inflamada y se bascula el hgado levantado su borde anterior, se puede palpar el fondo vesicular, distendido y sensible (Signo de Murphy). Este signo tiene valor cuando el dolor es bien localizado y se desplaza con los cambios de posicin del hgado, en decbito lateral y de pie. En cambio, cuando la zona dolorosa es difusa y abarca toda la regin subcostal derecha, se debe desconfiar del origen biliar del dolor y pensar en otras causas de dolor heptico o subheptico: hgado congestivo, hepatitis alcohlica, hepatitis viral aguda o espasmo de colon. La palpacin de una masa en la regin vesicular tiene gran valor semiolgico. Se distinguen tres tipos de estas masas; La vescula distendida, que conserva su forma y su movilidad, y es poco sensible o indolora. En ausencia de ictericia, la vescula distendida indica obstruccin del cstico por un clculo enclavado; si se presenta con ictericia, indica una obstruccin biliar por un cncer del pncreas o del coldoco distal; La vescula tumoral se palpa como una masa irregular de consistencia dura, fija, asociada o no asociada a una hepatomegalia nodular; traduce la infiltracin de la vescula por un cncer y su extensin al hgado por vecindad; El plastrn vesicular se palpa como una masa sensible, de lmites imprecisos, y puede aparecer en el curso de una colecistitis aguda si la necrosis y la inflamacin de la pared alcanzan la superficie peritoneal. Adems de la vescula (que puede hallarse distendida o atrfica), forman parte del plastrn el epipln inflamado, colon o intestino delgado, que se adhieren a la vescula y al borde inferior del hgado. (8) Complicaciones La complicacin ms frecuente de la colecistolitiasis es la coledocolitiasis, que afecta alrededor del 15% de los casos. La incidencia de clculos coledocales aumenta con la edad. Los pacientes con colecistitis crnica sintomtica desarrollan por lo comn uno o ms brotes de colecistitis aguda. Una complicacin rara, pero de pronstico incierto por su frecuente asociacin al desarrollo de un carcinoma de vescula, es la calcificacin de la pared vesicular o vescula de porcelana, fcilmente diagnosticable en la radiografa simple de abdomen. El adenocarcinoma de vescula biliar suele ser un tumor de pacientes ancianos con colelitiasis de larga duracin. (10) 7. DIAGNOSTICO Los exmenes de imgenes, obtenidas por ultrasonido o por radiologa convencional, son la ayuda ms importante de que dispone el clnico para el diagnstico de la litiasis biliar y sus complicaciones. Una radiografa simple de la regin vesicular puede demostrar las sombras de clculos que contengan calcio: pero slo un 10 por ciento de los clculos son radioopacos. Adems, otros elementos pueden ser confundidos con clculos biliares, como son cartlagos costales calcificados, clculos renales, o ganglios linfticos calcificados. La ecotomografa constituye el mejor mtodo para explorar la vescula biliar. Esta, por su contenido lquido y su cercana a la pared abdominal, es fcilmente explorable por ultrasonido. Por su parte, los clculos biliares, intensamente ecorrefrngentes, son rpidamente pesquisados en el lumen vesicular. Por ello la ecotomografa es muy sensible y especfica para diagnosticar clculos vesiculares, sin otro requisito que el paciente se encuentre en ayunas.

Proporciona adems informacin acerca del grosor de la pared vesicular, el calibre de la va biliar principal, el tamao y la homogeneidad del parnquima heptico. Los hallazgos de una ecografa vesicular normal son la pared delgada (grosor inferior a 3 mm) sin imgenes ecognicas en su interior. Imgenes ecognicas que generan una "sombra acstica" y se desplazan con los cambios de posicin del paciente. Corresponden a clculos y pueden detectarse con facilidad, incluso si son de pequeo tamao. Si el lumen vesicular se encuentra indetectable, reemplazado por una gran "sombra acstica, corresponde a uno o varios clculos que lo ocupan totalmente. La certeza diagnstica del ultrasonido es superior al 95%, con falsos negativos de aproximadamente 3% y falsos positivos de alrededor de 2%. (8) La gammagrafa hepatobiliar (tcnica de imagen que se realiza la administracin de una sustancia radioactiva por va intravenosa) contribuye a un diagnostico ms preciso, proporciona imgenes del hgado, de los conductos biliares, de la vescula biliar y de la parte superior del intestino delgado. (1) Actualmente se utiliza poco la colecistografa oral como mtodo diagnstico, habiendo sido ampliamente superada por la ecografa, tcnica de eleccin para el estudio inicial del paciente con sospecha de enfermedad biliar por su simplicidad, bajo coste y notable precisin en el diagnstico de colecistolitiasis, obstruccin biliar y colecistitis aguda, sin embargo se puede utilizar en la eleccin de pacientes candidatos al tratamiento mdico. La TC ofrece pocas ventajas sobre le ecografa en el diagnstico biliar, con la posible excepcin de los quistes biliares intrahepticos con o sin hepatolitiasis (sndrome de Caroli). (10) Durante la ciruga biliar se suele practicar una colangiografa perioperatoria con el objetivo de evaluar la permeabilidad de las vas biliares. El contraste se introduce directamente mediante puncin vesicular o canulacin del conducto cstico tras la colecistectoma. (10) Diagnstico diferencial El proceso que con mayor frecuencia se presta a confusin con la colecistitis aguda es la apendicitis aguda, pues los datos exploratorios en el hemiabdomen derecho pueden superponerse en ambas enfermedades. La progresin de los sntomas y signos suele ser ms rpida en la apendicitis. Puesto que el retraso en la intervencin quirrgica es ms peligroso en la apendicitis, si sta no puede descartarse, est indicada la laparotoma, que resolver el dilema. (10) La pancreatitis aguda puede ser difcil de distinguir de la colecistitis aguda, sobre todo porque ambas enfermedades pueden coexistir. Si bien las amilasas pueden estar elevadas en ambas entidades, el aumento de aclaramiento renal de amilasa parece ser ms especfico de la pancreatitis. La ecografa apoya este diagnstico si se observa el aumento del tamao del pncreas. (10) La hepatitis, sobre todo de origen alcohlico, puede presentar un cuadro clnico similar, incluidas la fiebre y la leucocitosis. La ecografa y la biopsia heptica son las tcnicas ms tiles para realizar el diagnstico diferencial. (10) En la mujer, la perihepatitis gonoccica causada por la extensin intraabdominal de una anexitis puede causar dolor agudo en el hipocondrio derecho. El examen plvico y el cultivo de secreciones cervicales aclararn el diagnstico. (10) El absceso heptico, pigeno o amebiano, puede ser difcil de distinguir de la colecistitis aguda. La hepatomegalia, elcuadro sptico desproporcionado a los hallazgos locales y la presencia de derrame pleural derecho son sospechosos de absceso heptico. La ecografa, gammagrafa o TC del hgado son definitivas para un diagnstico correcto. (10) Un tumor heptico puede causar sntomas agudos debido a hemorragia o necrosis intratumoral. La demostracin ecogrfica o por TC del tumor es importante para el diagnstico diferencial. (10) En ocasiones, la perforacin de lcera pptica, la pielonefritis y la pleuritis o neumona basal derecha y la insuficiencia cardiaca derecha de inicio agudo pueden presentar sntomas sugestivos de colecistitis aguda. La radiologa torcica y abdominal o el sedimento urinario proporcionarn datos importantes para el diagnstico. (10) 8. TRATAMIENTO Por lo general, a una persona con inflamacin aguda de la vescula biliar se le hospitaliza, se le administran lquidos y electrolitos por va intravenosa y no se le permite comer ni beber. En ocasiones puede pasarse una sonda nasogstrica para mantener vaci el estomago y as disminuir la estimulacin de la vescula biliar. Si se sospecha una inflamacin aguda de la vescula biliar se administran antibiticos. Si el diagnostico es claro y el riesgo de ciruga es pequeo, la vescula biliar se extirpa dentro de los dos primeros das de la enfermedad. Sin embargo, si el paciente presenta alguna otra enfermedad que incremente el riesgo de la ciruga, la operacin puede ser postergada mientras se trata esta ltima. Si el ataque agudo se resuelve, la vescula biliar puede ser extirpada con posterioridad, preferentemente despus de 6 semanas o ms. Cuando se sospeche la existencia de posibles complicaciones, tales como la formacin de un absceso, gangrena o la perforacin de la vescula, generalmente es necesaria la ciruga inmediata. (1) Un reducido porcentaje de personas tiene nuevos o repetidos episodios de dolor, que se perciben como ataques de vescula biliar, aun cuando ya no tienen vescula. La causa de estos episodios es desconocida, pero podran ser el resultado de un funcionamiento anmalo del esfnter de Oddi, la abertura que controla la liberacin de bilis en el intestino delgado. Se piensa que el dolor puede ser el resultado de un aumento de la presin en los conductos, causada por la resistencia al flujo de bilis o a las secreciones pancreticas. En algunos pacientes, los pequeos clculos que quedan despus de la operacin pueden causar dolor. El mdico puede usar un endoscopio (tubo flexible ptico con accesorios quirrgicos) para dilatar el esfnter de Oddi. Este procedimiento generalmente alivia los sntomas en pacientes con una anormalidad diagnosticada del esfnter, pero no es eficaz para los que slo sienten dolor. (1)

Disolucin farmacolgica La disolucin farmacolgica slo es posible en los clculos de colesterol. El desarrollo de un tratamiento mdico eficaz para la disolucin de los clculos de colesterol en la vescula fue posible gracias al conocimiento moderno de la fisiopatologa biliar. Primero se comprob que el cido quenodesoxiclico (AQDC), uno de los tres cidos biliares principales de la bilis humana, era capaz de reducir la saturacin biliar de colesterol y disolver los clculos; ms tarde se descubri que el cido ursodesoxiclico (AUDC), un epmero del AQDC, era igualmente eficaz, pero a dosis inferiores y con una mejor tolerancia clnica y biolgica. Paradjicamente, estos cidos biliares no insaturan la bilis porque sta contenga ms cidos biliares, sino porque en su translocacin por la membrana canalicular inducen una menor excrecin biliar de colesterol. (10) El AUDC ha sido el compuesto ms empleado como agente disolutivo, tanto por carecer de efectos secundarios como por sus efectos beneficiosos en las hepatopatas colestsicas. (10) Son candidatos eventuales a disolucin farmacolgica los pacientes paucisintomticos con vescula funcionante por colecistografa oral y clculos radiotransparentes de pequeo tamao (idealmente, menores de 10 mm). En pacientes con complicaciones, vescula no funcionante y clculos radiopacos, grandes o que ocupan la mayor parte del volumen vesicular, el tratamiento con cidos biliares con fines disolutivos suele ser intil, pero puede intentarse en pacientes de alto riesgo o que rehsan la ciruga porque con frecuencia mejoran los sntomas aun en ausencia de disolucin de los clculos. (10) La dosis ptima de AUDC es de 10 mg/kg/da. La tasa de disolucin es lineal con el tiempo y el tratamiento debe prolongarse sin interrupcin durante 6 meses a 3 aos, dependiendo del tamao de los clculos y del efecto disolutivo. La eficacia teraputica no es muy buena, consiguindose la disolucin completa de los clculos comprobada por ecografa en menos de la mitad de los pacientes tratados. El tratamiento con cidos biliares tiene limitaciones, pues el grado de insaturacin biliar conseguido es escaso y la disolucin es lenta; no est demostrado que la disolucin farmacolgica evite la colecistectoma a largo plazo. En efecto, los clculos tienden a recidivar al interrumpir el tratamiento tras la disolucin, ya que habitualmente persiste la hipersecrecin biliar de colesterol. La tasa de recidivas es de alrededor del 50% a los 5 aos, menor en los casos en que se disolvi un clculo solitario. El tratamiento de mantenimiento con 300 mg/da de AUDC puede ser til para mantener la vescula libre de clculos. Es posible que la prevencin de recidivas con AUDC est relacionada con el efecto de este cido biliar de inhibir la nucleacin del colesterol biliar. (10) 9. MEDIDAS DE CONTROL Y PREVENCION La colecistitis crnica calculosa es una enfermedad que no siempre puede prevenirse, tal es el caso, que es muy poco lo que se sabe a ciencia cierta de su control y prevencin. En las personas que han tenido antecedentes de colecistitis aguda, pero que aun tienen la vescula biliar, pueden beneficiarse mediante la reduccin en la dieta de los alimentos grasos, en especial los ricos en lipoprotena de baja densidad. (2) La extirpacin de la vescula biliar y de los clculos biliares en los pacientes con colecistitis a repeticin es la mejor opcin para estos pacientes. (5) Adems de los alimentos grasos ricos en lipoprotena de baja densidad se ha correlacionado el consumo de leguminosas como los factores dietticas ms importantes en la gnesis de la colecistitis. Razn por la que se plantea que Disminuir al mnimo posible el consumo de leguminosas y de cidos grasos podra tener un rol en nuestra poblacin que todava conserva un consumo considerable de las mismas. Al mismo tiempo que se reduce el consumo de los anteriores de debera incluir en la dieta el consumo de cidos grasos insaturados y el consumo de la fibra, que por su efecto en la captacin de grasas saturadas evita su absorcin y disminuyendo los niveles sericos de los mismos. Ambos podran tener un efecto protector para el desarrollo de colelitiasis. (8,11) Finalmente, recientemente se ha demostrado que el tratamiento profilctico con AUDC evita la frecuente formacin de clculos biliares en pacientes sometidos a prdida de peso rpida tras ciruga baritrica o dieta hipocalrica estricta. (10) Bibliografa 1. Alteraciones de la Vescula Biliar. En Lnea Manual Merck. Madrid: Merck Sharp & Dohme de Espaa; 2005. URL disponible en: http://www.msd.es/publicaciones/mmerck_hogar/seccion_10/seccion_10_121.html 2. Colecistitis Crnica. ADAM. 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7. Rally Sanpen. Colecistitis y Clico Biliar. [En Lnea] 2005 [fecha de acceso 16 de Septiembre de 2005]. URL disponible en: http://www.medicina.com/emerg/topic98.html 8. Hoogerwer WA, Soloway RD. Epidemiology, pathogenesis and treatment of gallstones. Curr Opin Gastroenterol 1998; 14:413-416. 9. Biologa del hgado y de la vescula biliar. En Lnea Manual Merck. Madrid: Merck Sharp & Dohme de Espaa; 2005. URL disponible en: http://www.msd.es/publicaciones/mmerck_hogar/seccion_10/seccion_10_114.html 10. E. Ros Rala. Enfermedades de las vas biliares. En CD ROM Principios de Medicina Interna de Farreras, Rozman. 14 Edicin. Ediciones Harcourt, S. A. Velzquez, 24, 5. Dcha. 28001 Madrid. Espaa. 2000. 11. Apstein MD, Carey MC. Pathogenesis of cholesterol gallstones: a parsimonious hypothesis. Eur J Clin Invest 1996; 26:343-352.