PUERPERIO

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PROPUESTA NORMATIVA PERINATAL

TOMO V
ATENCIN DEL PUERPERIO Y PREVENCIN DE
LAS SECUELAS INVALIDANTES DEL POSPARTO
Buenos Aires, febrero de 1997
COMIT DE REDACCIN
Sociedades Cientficas Invitadas
ASAPER (Asociacin Argentina de Perinatologa)
FASGO (Federacin Argentina de Sociedades de Ginecologa y Obstetricia)
SAP (Sociedad Argentina de Perinatologa)
SOGBA (Sociedad de Obstetricia y Ginecologa de la Prov de Buenos Aires)
SOGIBA (Sociedad de Obstetricia y Ginecologa de Buenos Aires)
UNICEF (Fondo Naciones Unidas para la Infancia).
OPS (Oficina Panamericana de la Salud)
Expertos invitados
Mdulo I:
Atencin del Puerperio Normal y Patolgico
Mdicos Obstetras
Obsttricas
Enfermeras Universitarias rea Tocoginecolgica
Mdulo II
Atencin de las Secuelas Invalidantes del Puerperio
Mdicos Gineclogos
Mdicos Cirujanos Generales
Mdicos Nefrlogos
Mdicos Urlogos
Mdicos Cardilogos
Mdicos Dermatlogos
Mdicos Endocrinlogos
Mdicos Traumatlogos
Mdicos Especialistas en Medicina Laboral
Mdicos Especialistas en Medicina Legal
Psiclogas
Nutricionistas
Socilogos
Antroplogos
Enfermeras universitarias del rea tocoginecolgica
AT E N C I N D E L P U E R P E R I O Y P R E V E N C I N D E L A S S E C U E L A S I N VA L I D A N T E S D E L P O S PA RT O
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PROLOGO
Las presentes Normas de Atencin del Puerperio y Prevencin de las Secuelas Invalidantes del Posparto se
inscriben dentro de las polticas sustantivas del Ministerio de Salud y Accin Social, orientadas a mejorar la calidad de la
atencin mdica en todo el pas.
La Atencin del Embarazo Normal y Patolgico as como del Parto de Alto y Bajo Riesgo han ocupado los primeros tres
tomos de la PROPUESTA NORMATIVA PERINATAL, redactados y publicados en el mbito de la Direccin de Salud
Materno Infantil de este Ministerio con la inestimable cooperacin de las sociedades cientficas mas importantes de
nuestro pas as como de especialistas de jerarqua acadmica en temas de inters invitados a esos efectos.
Toca ahora ocuparse de un tema , al parecer, de poca relevancia entre las actividades programadas de los servicios, a
pesar del peso que tiene dentro de las causas de mortalidad materna y an ms de la morbilidad materna, originando
secuelas que en ocasiones invalidan y discriminan personal y laboralmente a las mujeres que lo sufren.
Cabe hacer notar que la atencin del puerperio normal y patolgico as como de las secuelas invalidantes del posparto
quedan, en muchas ocasiones, fuera de la rbita de atencin de los servicios de obstetricia.
Esto ocurre, porque la madre no es informada adecuadamente sobre la importancia del control puerperal y por otro lado
resigna habitualmente su cuidado personal en aras de la atencin del recin nacido siendo muy frecuente que no
consulte en ningn momento durante el puerperio sino que difiera su atencin hasta que la sintomatologa as la obligue.
Mas tarde las caractersticas de su proceso patolgico pueden llevarla a requerir su atencin en servicios no obsttricos,
de ciruga general, ginecologa, clnica mdica o especialidades como urologa, traumatologa, salud mental, etc, segn el
sntoma dominante o son llevadas a los servicios de urgencia y/o terapia intensiva debido a la gravedad de su estado
general.
Quedan entonces los servicios de obstetricia sin conocimiento de la magnitud estadstica de estas patologas del
posparto y ello contribuye tambin en gran parte al subregistro de las actuales tasas de mortalidad materna que llega al
50 % en nuestro pas
Es por ello intencin manifiesta de la autoridad sanitaria desarrollar acciones de normatizacin y evaluacin que
garanticen la equidad, eficacia y eficiencia del sistema de salud.
A esos efectos el Decreto No 149 (MS y AS) de junio de 1993 de implementacin del Programa Nacional de Garanta de
Calidad de la Atencin Medica, establece en su articulo 7:
la necesidad de la elaboracin de normas de atencin mdica confeccionadas en base a la
documentacin proporcionada por entidades acadmicas, universitarias y cientficas sobre algoritmos
diagnsticos y teraputicos de las cinco patologas ms frecuentes. Dichas normas aprobadas y
publicadas por la Secretara tendrn carcter orientador para el nuevo modelo prestacional de la Atencin
Mdica.
En base a lo antedicho, la Direccin de Matertnidad e Infancia convoca nuevamente a la Comisin Redactora de la
Propuesta Normativa Perinatal, invitando especialmente a representantes de entidades acadmicas y cientficas de
reconocido prestigio, a fin de redactar, dentro de la misma propuesta, normas de atencin del puerperio normal y
patolgico as como del diagnostico y tratamiento de las secuelas invalidantes del postparto
La prevencin y control de las patologas maternas que determinan la aparicin de estas secuelas en todo el pas,
redundar indudablemente en la disminucin de la tasas de morbimortalidad materna, objetivo del Compromiso Nacional
de la Madre y el Nio, suscripto por el Gobierno Nacional en 1991.
El reconocimiento que en nuestro pas, a pesar del alto porcentaje de partos institucionales, se mantienen altas tasas de
mortalidad materna, ha llevado a la Direccin de Salud Materno Infantil del Ministerio de Salud y Accin Social de la
Nacion, a proseguir con el esfuerzo de intentar la implementacin de las Lneas de Accin y el cumplimiento de las
Metas especificadas en el Compromiso Nacional en Favor de la Madre y el Nio suscriptos por el Gobierno Nacional.
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AT E NC I N DE L P U E R P E R I O Y P R E V E NC I N DE L A S S E C U E L A S I NVA L I DA NT E S DE L P OS PA RT O
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CONTENIDO
PRLOGO
CONTENIDOS
INTRODUCCIN
CAPTULO I PUERPERIO NORMAL
CAPTULO II ACTIVIDADES DE PREVENCIN
a) durante la atencin del Embarazo Normal
b) durante la atencin del Parto Normal
c) durante la atencin del Puerperio Normal
CAPTULO III CAUSAS PREDISPONENTES DE PATOLOGAS PUERPERALES
a) en el Embarazo patolgico
b) en el Parto Patolgico
CAPTULO IV PUERPERIO PATOLGICO
CAPTULO VI SECUELAS INVALIDANTES DEL POSPARTO TARDO
CAPTULO VII PLAN DE ACCIN PARA LA PREVENCIN DE RESULTADOS NO DESEADOS
DURANTE EL PERODO PUERPERAL
a) El Nacimiento no es una enfermedad. 16 Recomendaciones de la
Organizacin Mundial de la Salud
b) Iniciativa para un Parto Respetuoso para la Madre.
10 pasos para la Iniciativa para un parto Respetuoso para la Madre
c) Parto Seguro
d) Norma Nacional de Diagnstico y Tratamiento de las Secuelas Invalidantes del
Posparto Tardo.
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INTRODUCCIN
La presente Propuesta Normativa se dirige prioritariamente a las embarazadas que han tenido su parto en los servicios
de maternidad de nuestro pas. Un porcentaje importante de ellas no ha tenido ningn control prenatal y dentro de las
que han concurrido a la consulta, solo un 15 al 20 % lo ha hecho en el primer trimestre.
Muchas de estas mujeres una vez acaecido el nacimiento, no acceden, por diversas razones a los controles del
puerperio, siendo vctimas de patologas diversas que podran haberse evitado con un control adecuado, llevando a
muchas de ellas inexorablemente a la muerte o a la aparicin de secuelas que en mayor o menor grado resultan
invalidasteis tanto laboralmente como para una adecuada vida familiar.
Solamente acciones de educacin para la salud dirigidas a la comunidad, con el objeto de revalorizar la importancia del
control mdico durante el embarazo y el puerperio y la modificacin de la actitud del equipo de salud de los
establecimientos hacia este ltimo, podrn hacer posible el diagnstico precoz y tratamiento oportuno de las patologas
que sufre la madre durante el embarazo y despus del parto.
La Propuesta Normativa Perinatal sobre Atencin del puerperio y Prevencin de las Secuelas Invalidantes del
Postparto intenta actualizar las pautas de atencin de esta poblacion vulnerable.
Contar con normas actualizadas, adecuadas y posibles para todos los niveles, acompaadas por instrumentos que
permitan una evaluacin sencilla de resultados, permitir la programacin eficaz de las actividades de cada servicio.
Se entiende que contar con una propuesta normativa nacional para la atencin puerperal deber inducir en los efectores
provinciales, as como en los niveles de conduccin locales, la necesidad de adecuarla a su realidad, formulando, en
base a la misma, las Normas Locales de Atencin del Puerperio..
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MODULO I
CAPTULO I
PUERPERIO NORMAL
Es un perodo de trasformaciones progresivas de orden anatmico y funcional que hacen regresar paulatinamente todas
las modificaciones gravdicas y que se opera por un proceso de involucin hasta casi restituirlas a su estado primitivo.
Slo la glndula mamaria hace excepcin a lo expresado, puesto que alcanza gran desarrollo y actividad.
PUERPERIO PROPIAMENTE DICHO
Denominado tambin como puerperio mediato , corresponde a los 10 dias posteriores al parto, constituyendo el perodo
de mxima involucin de los rganos genitales, de mayor derrame loquial y de instalacin de la secrecin lctea.
Modificaciones locales. Despus de la expulsin de su contenido, el tero pesa entre 1200 y 1500 g y tiene 25 a 30 cm
en sentido vertical, midiendo el cuerpo y el segmento inferior desplegado.
La involucin uterina se extiende prcticamente hasta la aparicin de la primera menstruacin, pero en este lapso es tan
rpida que a la semana el peso ha disminuido a la mitad.
Histolgicamente se observa:
a) Disminucin y luego desaparicin del edema producido por la imbicin gravdica.
b) Estrechamiento y luego desaparicin de los senos sanguneos que contribuan a la irrigacin placentaria, junto con
trasformacin hialina de las paredes vasculares.
c) Regresin del msculo uterino. El miometrio involuciona por un doble proceso, inverso al que se produjo en el embarazo.
Las fibras musculares hipertrofiadas vuelven a su tamao normal y desaparecen tambin en ellas los fenmenos de
maduracin gravdica; las fibras neoformadas sufren degeneracin grasa y hialina. A menudo esta involucin muscular
es exagerada, de modo que los puerperios de repetidas gestaciones empobrecen la tnica muscular del tero. Esto
explica el adelgazamiento, la menor contractilidad y la mayor fragilidad del rgano en las grandes multparas.
En los primeros das el segmento inferior, muy adelgazado, est plegado a manera de acorden, lo cual permite al
cuerpo, an grueso (5 cm de espesor) y pesado, tener una gran movilidad, ya que puede recostarse hacia delante, sobre
la vejiga, o hacia atrs, sobre el recto.
Esta gran movilidad del cuerpo uterino se ve facilitada, adems, por el alargamiento tambin transitorio que han
experimentado durante el embarazo los ligamentos suspensores del tero. La altura del tero, valorada por la simple
palpacin de su fondo, regresa a razn de 2 cm por da. El segmento inferior aplastado y replegado sobre s mismo tiene
muy poca altura y desaparece en poco tiempo.
La brecha dejada por el sitio de insercin de la placenta, verdadera herida placentaria, adems de estar recubierta
superficialmente por una espesa capa de fibrina y clulas deciduales, presenta una zona de infiltracin leucocitaria que
circunda a los orificios vasculares trombosados. Estas trombosis, que van a sufrir degeneracin fibrinosa, se encuentran
rodeadas de fondos de saco glandulares, puntos de partida, tambin aqu, de la regeneracin del endometrio.
El cuello uterino, dilatado, flccido y congestivo el primer da, recupera su consistencia por desaparicin del edema y
alcanza una longitud casi normal al tercer da. El orificio interno se cierra hacia el 12 da; el externo se estrecha ms
lentamente.
Los genitales externos retoman su aspecto normal con rapidez; las vrices vulvares se borran y casi desaparecen; la
vagina recupera su tonicidad, su capacidad disminuye y los msculos elevadores recobran su resistencia.
Con esta involucin puerperal se van recuperando las condiciones anteriores a la gestacin, modificndose las
alteraciones que sta produjo; pero, no obstante, nunca se logra borrarlas por completo, pues siempre quedan estigmas
somticos indelebles.
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Loquios. Durante el puerperio hay una eliminacin lquida por la vulva, formada por la sangre que mana de la herida
placentaria y de las excoriaciones del cuello y vagina, a la que se agregan el lquido de exudacin de dichas lesiones,
fragmentos de caduca en degeneracin grasa y las clulas de descamacin de todo el trayecto genital. Este flujo lquido
recibe el nombre de loquios.
En los loquios corresponde estudiar la duracin del derrame, su cantidad, aspecto, composicin, olor y significacin
clnica.
La duracin del derrame loquial y su abundancia son variables. Por regla general, el flujo loquial dura alrededor de 15
das, aunque es comn que muchas mujeres tengan prdidas serosas hasta el retorno de la menstruacin.
La cantidad se calcula en 800 a 1000 g en los primeros 5 das, para llegar en total a 1500 g en el resto del puerperio.
El aspecto y color de los loquios despus del parto es el de la sangre pura (loquios sanguneos). En los das siguientes
(3 y 4) la sangre se mezcla con los exudados, los glbulos rojos estn alterados y existe un aumento de leucocitos; el
derrame es entonces rosado (loquios serosanguinolentos).
Desde el 7 da disminuyen en cantidad como tambin en elementos sanguneos (hemates y leucocitos), predominando
la secrecin de las glndulas del tracto genital, por lo que el exudado se aclara (loquios serosos). Al 21er. da se observa
un ligero derrame sanguneo, sin significacin patolgica, que recibe el nombre de pequeo retorno.
Normalmente en los loquios, fuera del bacilo de Dderlein, se encuentran estafilococos dorados y blancos, estreptococos
hemolticos, Proteus y colibacilos. Estos grmenes tienen en los casos normales un poder patgeno nulo, ya que al
parecer los loquios ejercen una accin frenadora sobre los cultivos microbianos.
El olor de los loquios recuerda al del esperma, olor a hipoclorito de sodio; a veces, en cambio, puede ser desagradable y
ftido, caracterstico de algunos procesos infecciosos.
Los loquios patolgicos son turbios, achocolatados o purulentos. En ocasiones no se acompaan de ningn otro sntoma
y pueden ser consecutivos a infecciones perineovulvares o a su descomposicin secundaria por estancamiento en la
vagina o en el apsito.
La ausencia de loquios significa su retencin (loquimetra). En caso de infeccin, los ftidos son de mejor pronstico
(infeccin por colibacilo o anaerobios) que los no ftidos (infeccin por estreptococos y estafilococos, ms graves).
La presencia de sangre en los loquios ms all de las pocas sealadas debe ser considerada como un hecho
patolgico.
Examen clnico. Estado general.La facies es tranquila y normalmente se halla coloreada, as como tambin los labios y
las conjuntivas. El estado general, si el caso es normal, debe ser perfecto.
El pulso es lleno, regular y amplio; la tensin arterial es normal, a veces un poco baja. La frecuencia del pulso oscila
entre 60 y 70 latidos por minuto, salvo en los casos en que ha habido hemorragia del alumbramiento. El pulso vara
transitoriamente a la menor causa por la emotividad de la madre. La aceleracin permanente del pulso materno
constituye el signo ms precoz de infeccin puerperal o de trombosis.
La temperatura rectal es normal; permanece alrededor de los 37 C, pero puede elevarse transitoriamente por cualquier
mnima causas.
Existe una prdida de peso de 4 a 6 kg. La purpera suele tener una traspiracin profusa. Con ella y con la abundante
excrecin de orina se elimina el agua acumulada durante el embarazo.
Los eritrocitos y la hemoglobina disminuyen ligeramente la primera semana. La leucocitosis es elevada y se asocia con
linfocitopenia y eosinopenia.
La eritrosedimentacin contina acelerada durante los primeros das. La elevacin de los factores de la coagulacin
persiste durante perodos variables, lo que da lugar a una hipercoagulabilidad sangunea.
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Examen del Abdomen. Las paredes abdominales estn particularmente flccidas; por debajo de la piel se notan los
msculos adelgazados. Si se pide a la purpera que realice un esfuerzo (levantar la cabeza o sentarse), se podr
observar la separacin de los rectos anteriores del abdomen (diastasis de los rectos), entre los cuales se ver una
eventracin ms o menos pronunciada.Cuando la diastasis de los rectos llega hasta el borde superior del pubis, la
eventracin suele ser definitiva. La falta de tonicidad de la pared abdominal y el vaco dejado por la evacuacin uterina
hace muy fcil la palpacin del tero.
Durante los doce primeros das el tero tiene una ubicacin abdominal. El primer da se percibe su fondo a nivel del
ombligo (12 a 15 cm de la snfisis pubiana); al 6 da est a mitad de distancia entre el ombligo y el borde superior del
pubis. Despus del 12 da el tero desaparece a la palpacin y se hace intrapelviano.
Cuando hay infeccin la involucin se detiene.
El tero suele ocupar durante el puerperio la lnea media (raramente est desviado) y conserva una forma globulosa,
aplastada de delante atrs, hasta el 8 da. A partir de entonces se vuelve piriforme al reconstituirse el cuello y la regin
stmica.
La consistencia es firme y elstica, y al ser excitado responde con una contraccin. La palpacin debe ser indolora.
Cuando el tero es sensible, es siempre anormal. Un tero blanduzco, doloroso, al que cuesta delimitar, que no se
contrae al excitarlo y que es ms voluminoso de lo que corresponde debe ser considerado como patolgico (retencin,
metritis).
Los entuertos son dolores producidos por las contracciones uterinas del puerperio. Se presentan generalmente en las
multparas y su intensidad es variable, desde una sensacin de pellizcamiento hasta un clico violento que se propaga
hacia la regin lumbar. Se producen, sobre todo, en el momento en que el nio se prende al seno, pero slo al comienzo
de la succin. Son intermitentes, coinciden con el endurecimiento del tero y son seguidos por una pequea prdida
vaginal. Si perduran ms all del tercer da, deben hacer pensar en la retencin de algn resto placentario. El estmulo
del pezn desencadena, por un reflejo neuroendocrino, la liberacin de oxitocina por la retrohipfisis, y esta hormona, al
provocar la contraccin, origina el entuerto. El tratamiento consiste en la administracin de analgsicos.
Regin anoperineovulvar. El ano puede presentar un rodete hemorroidal, sobre todo despus de un perodo expulsivo
largo y difcil. La estrangulacin y las flebitis son complicaciones frecuentes de las hemorroides en el posparto.
Los genitales externos, a causa de la imbibicin gravdica, se hallan edematosos. La vulva presenta a menudo
excoriaciones en la cara interna de los grandes y pequeos labios. La rotura definitiva del anillo himenal es visible en la
primpara. Los msculos del perin, que fueron distendidos, estn flccidos, y permiten que la vulva quede entreabierta
en forma de anillo o de un tringulo de base inferior a travs de cuya abertura se observa, en ocasiones, la parte inferior
de la vagina y hasta el cuello uterino.
La regresin de las vas genitales bajas es ms rpida que la del tero y, en los casos normales, los msculos recuperan
su tonicidad, la vulva se cierra y las lesiones mucosas cicatrizan en pocos das.
Evacuacin de los emuntorios. La falta de tonicidad de la pared abdominal, la permanencia en cama y la inflamacin de
las hemorroides provocan con frecuencia una paresia fisiolgica y temporaria del tracto intestinal.
En los dos o tres primeros das del puerperio puede haber una verdadera poliuria, sobre todo en las mujeres que tenan
edemas. Las anomalas en el funcionamiento vesical son frecuentes. La retencin de orina durante los tres primeros das
es un fenmeno banal.
Luego de un parto normal y, con frecuencia, despus de uno distcico, hay retencin urinaria con sobredistensin de la
vejiga. Estos fenmenos de ordinario ocurren por atona, pero en algunas ocasiones son secundarios a lesiones mnimas
por compresin del trgono, del cuello vesical o de la uretra. En esos casos, el globo vesical abomba por encima del
pubis y puede ser confundido con el tero, que se encuentra por detrs y lateralizado hacia la derecha.
Otras veces hay dificultad en la miccin o incontinencia debido a la hipotona del esfnter vesical . La atona intestinal y
urinaria desaparece en pocos das. Tanto la replecin del intestino como la de la vejiga pueden falsear la apreciacin
clnica del grado de involucin uterina, ya que al desplegar el segmento inferior elevan el fondo del tero.
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Cuidados generales. Los primeros das se debern controlar cuidadosamente los signos vitales (temperatura, pulso y
tensin arterial).
El levantamiento de la purpera debe ser precoz, entre las 12 y 24 horas.
Se la tendr ms tiempo en reposo si el parto ha sido distcico, si ha habido hemorragia o si se siente dolorida o
astnica; por lo contrario, se acelerar la medida en aquellas mujeres que muestran voluntad de abandonar el lecho.
El levantamiento temprano o precoz, al activar la circulacin de retorno, evita la estasis sangunea y previene el peligro
de las complicaciones venosas; adems, favorece la funcin intestinal y vesical, restablece la tonicidad de los msculos
abdominales y acta favorablemente sobre el derrame loquial y sobre la involucin del tero. Desde el 2 da se aconseja
el uso de una malla elstica.
Para la higiene corporal se proceder al bao de ducha y se evitar el de inmersin.Las relaciones sexuales no deben
reiniciarse antes de la 3 semana.
La purpera lactante requiere una dieta algo incrementada en caloras y protenas. Las necesidades dietticas de la no
lactante sern las mismas que las de la mujer no grvida normal.
La administracin sistemtica de medicamentos preventivos (uterotnicos, antibiticos, etc.) en el puerperio normal es
intil.
Cuidados locales. Se prestar una atenta vigilancia diaria al grado de involucin uterina y a los caracteres y abundancia
de los loquios.
Se deber practicar un simple lavado externo, con agua hervida y jabn, de la regin anoperineovulvar una vez al da. Si
los loquios son muy abundantes o de olor ftido, estos lavados pueden repetirse en el da. Al agua se le puede agregar
alguna solucin desinfectante y desodorante. Mientras el chorro de agua cae, con una gasa montada en una pinza se
enjugar la regin de arriba hacia abajo, pues en sentido contrario se arrastraran grmenes de la regin anoperineal a
la vulva.
Terminada la limpieza, es necesario colocar un apsito esterilizado, compuesto por una planchuela de algodn hidrfilo
rodeado de gasa. No se debe poner algodn directamente, porque al retirarlo las hilachas que quedan adheridas
favorecen la contaminacin. El apsito se renovar varias veces en las 24 horas. La episiotoma debe mantenerse seca y
asptica. Los lavados vaginales no son tiles ni beneficiosos.
Para calmar los entuertos, que a veces suelen ser molestos, se prescriben antiespasmdicos y analgsicos. La
constipacin durante las primeras 48 horas es casi fisiolgica y debe respetarse. Despus de ese tiempo, debern
administrrsele a la paciente laxantes suaves o enemas de agua aceitosa o glicerinada.
Si existe retencin de orina, se har todo lo posible para inducir a la purpera a orinar utilizando medios sugestivos para
facilitar la miccin. Si la retencin de orina fuere pertinaz, habr que recurrir al sondeo con resguardo de la ms rigurosa
asepsia.
Duracin del Puerperio. Se lo ha fijado clsicamente en seis semanas o sea 42 das despues del parto, aunque en la
practica se lo haya ampliado progresivamente ante la evidencia de problemas severos y an la muerte materna,
vinculados a la gestacion pero acaecidos mas all de este perodo
Se lo divide en:
Puerperio inmediato, que abarca las primeras 24 horas.
Puerperio mediato, que abarca los primeros 10 das
Puerperio alejado, que se extiende hasta los 42 das y finaliza muchas veces con el retorno de las reglas.
Puerperio tardo, desde los 42 hasta los 60 das, aunque la reciente aparicion de la Version 10 de la Clasificacion
Internacional de Enfermedades- CIE10- lo ha llevado hasta los 364 das cumplidos
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PUERPERIO INMEDIATO
Comprende las primeras 24 horas posteriores al parto y transcurre habitualmente durante la internacion de la gravida.
Luego de la evacuacin del tero, la mujer experimenta una sensacin de alivio y bienestar. La facies, aun despus de
una noche de molestias e insomnio, es tranquila y se halla normalmente coloreada. La respiracin es normal y calma. El
pulso, lleno, regular y amplio, oscila entre 60 y 70 por minuto. La tensin arterial suele ser normal y otras veces algo
baja.
En ocasiones pueden sobrevenir algunas molestias como sensacin de quemadura a nivel de la vulva, aun en ausencia
de toda lesin. En otros casos puede acusarse dolor en la cara anterior e interna de los muslos, debido a la fatiga
muscular, cuando el perodo expulsivo ha sido largo.
Pero el fenmeno molesto ms llamativo que puede producirse es el escalofro. En este caso la purpera se pone plida
y es atacada bruscamente por un temblor generalizado con castaeteo de dientes. Tal contingencia es de carcter
benigno.
Conducta. Deber ejercerse una estrecha vigilancia, sobre todo durante las primeras dos horas del puerperio inmediato:
se pondr nfasis en el control de la prdida sangunea, la frecuencia del pulso, la tensin arterial y la formacin y
persistencia del globo de seguridad de Pinard.
Durante este primer da existe un derrame sanguneo lquido mezclado con cogulos que /alcanza una cantidad de 100 a
400 ml, ya que vara segn las mujeres. Ante una prdida mayor deber investigarse la causa. Para que no pase
inadvertida la sangre, es necesario observar con frecuencia el apsito y la zalea.
El globo de seguridad de Pinard es un ndice de buena hemostasia de la brecha placentaria por las ligaduras vivientes
que determina. Su formacin y permanencia se comprueban por medio de la palpacin, al percibir al tero a nivel o un
poco por debajo del ombligo, con lmites bien definidos y una consistencia firme y elstica (que corresponde a la
retraccin unida a la tonicidad muscular), que cambia peridicamente hasta ponerse leosa cuando sobrevienen las
contracciones.
En determinados casos (trabajo de parto prolongado, inercia uterina, hidramnios, embarazo gemelar, etc.) deber
extremarse el control, ya que por falta de retractilidad y contractilidad puede llegar a palparse un tero blando que
aumenta de volumen y que no se puede delimitar bien. Si esto ocurriera, es til colocar una bolsa de hielo en el
hipogastrio de la paciente luego de haber hecho salir del tero la sangre y los cogulos que contena mediante
maniobras de excitacin por simple expresin. Se debe estimular la contractilidad uterina mediante el masaje por
palpacin y la administracin de oxitcicos (oxitocina y/o derivados del cornezuelo de centeno). Se ha de evitar masajear
continuamente al tero, ya que es intil y hasta nocivo.
Atencin del Puerperio Inmediato. Se controlar diariamente hasta el alta los signos vitales: temperatura, pulso y tensin
arterial, controlando la involucin uterina y las caractersticas de los loquios, debindose asentar estos datos en el
mdulo Puerperio de la Historia Clnica Perinatal.
Se vigilar desde un comienzo la diuresis espontnea y la catarsis que ocurre habitualmente al tercer da.
La altura del tero, valorada por simple palpacin, involuciona a razn de 2 cm. por da.
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En los primeros das, el segmento inferior, muy adelgazado, permite al cuerpo uterino an grueso, una gran movilidad
facilitado por el estiramiento de los ligamentos suspensores del tero. El cuello uterino dilatado, flccido y congestivo el
primer da, recupera su consistencia por desaparicin del edema y alcanza una longitud casi normal al tercer da .
Los loquios van disminuyendo progresivamente. En las primeras 48 horas despues del parto su aspecto y color es el de
la sangre. Recin al tercer da se vuelven serosanguinolentos. El olor de los loquios recuerda al de la esperma. Cualquier
modificacin de la cantidad, aspecto u olor deber ser tenida en cuenta a fin del diagnstico y tratamiento oportuno.
Las mujeres que no recibieron el Curso de Preparacin Integral para la Maternidad,deberan acceder a instruccin
individual y/o grupal durante el puerperio, denominado charlas para purperas.
En estas charlas se deber insistir sobre la necesidad de un control posterior en el puerperio alejado brindando
asesoramiento en contracepcin y asentando esta circunstancia en la Historia Clnica.
El alta debe ser dirigida, completando el Carnet Perinatal para asegurar una contrarreferencia adecuada a sus centros de
atencion de origen.
PUERPERIO MEDIATO
Como se dijo anteriormente corresponde a los primeros 10 das despus del parto, por lo que se lo ha tomado como
imagen general del puerperio.propiamente dicho.y se extiende prcticamente hasta la aparicin de la primera
menstruacin
Constituye el perodo de mxima involucin de los rganos genitales, de mayor derrame loquial y de instalacin de la
secrecin lctea.
PUERPERIO ALEJADO
Est comprendido entre los 11 y 42 das despues del parto. Al finalizar este perodo, concluye prcticamente la
involucin genital y se alcanza, en trminos generales, el estado pregravdico. Si no se ha puesto en prctica la
lactancia, sobreviene la primera menstruacin
El tero pesa 60 g al fin del perodo. A los 25 das termina la cicatrizacin del endometrio (sin que medie ninguna
influencia hormonal).
Pero a partir de entonces la accin hormonal comienza a manifestarse; as, pronto puede encontrarse un endometrio
proliferativo estrognico y, con menos frecuencia, uno de tipo luteal o progesternico. Esta nueva proliferacin de la
mucosa uterina se debe al despertar, an parcial, de la funcin ovrica. Estas trasformaciones ocurren tanto en la mujer
que lacta como en la que no lo hace.
En contraste con lo que ocurre en el endometrio, Ia vagina sufre en su mucosa un proceso de atrofia transitoria, que
dura ms en la que lacta.
PUERPERIO TARDO
Abarca el perodo comprendido entre los 42 y los 364 das y se asocia en la mayor parte de los casos con la mujer que
amamanta
Se observa por lo general una vagina bien evolucionada y un endometrio hipotrfico. La tasa baja de estrgenos no sera
suficiente en la mujer que lacta para estimular el endometrio en reposo, pero s para actuar sobre la vagina, cuya
receptividad es mayor.
Hay un bloqueo de los rganos genitales por la funcin lctea que puede llevar a la hiperinvolucin del tero, aunque
normalmente al cabo de cierto tiempo el ovario se libera y comienza a funcionar.
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CAPITULO II
ACTIVIDADES DE PREVENCIN
Las actividades de prevencin durante el estado gravido puerperal se deben realizar bsicamente durante el embarazo
normal , durante el parto normal y tambin durante el puerperio.
II a) ACTIVIDADES DE PREVENCIN DURANTE LA ATENCION
DEL EMBARAZO NORMAL
No est suficientemente difundido en la comunidad que la ausencia de control tanto prenatal como puerperal impide la
realizacion sistematica y normatizada de examenes clnicos, gineco-obstetricos y de laboratorio que son la base del
diagnostico y tratamiento de las patologas del embarazo, parto y puerperio
Consultas tardas o insuficientes debidas a analfabetismo, adolescencia, mujer soltera y sola, residencia alejada,
ingresos insuficientes o grupos minoritarios segregados, incrementan 12 veces el riesgo relativo de tener un resultado
adverso.
El bajo nivel socioeconomico y la malnutricion materna y sus secuelas evidenciadas por la baja talla y la existencia de
pelvis insuficientemente desarrolladas son causa an hoy, de morbimortalidad fetomaterna por parto obstruido.
Grandes multiparas, edad materna avanzada, obesidad, intervalo intergenesico corto y embarazos no deseados
contribuyen a la falta de concurrencia a los controles previstos.
Las actividades de prevencin efectuadas durante la Atencin del Embarazo y Parto Normal ( Tomo I de la Propuesta
Normativa Perinatal ) estan previstas y desarrolladas en forma secuencial.
El diagnostico y tratamiento de las Patologas Perinatales Prevalentes ( Tomo II de la Propuesta Normativa Perinatal)
previene la aparicion de resultados ominosos durante el embarazo y el parto que se extienden, en muchos casos al
perodo puerperal.
La Atencin del Parto Patolgico (Tomo IV de la Propuesta Normativa Perinatal) encuentra en las distocias y en la
pesquiza sistematica de la existencia de lesiones originadas por las mismas, o por las maniobras destinadas a
solucionarlas, un amplio campo para el desarrollo de normativas de diagnostico y tratamiento.
Cabe recordar que la primera consulta prenatal debe permitir evaluar el estado general, descartar patologas y en
funcin de lo antedicho, de los hallazgos clnicos, los factores socioculturales y sanitarios, determinar una calificacin
primaria de riesgo, de acuerdo a la cual definir el tipo de cuidado requerido y el nivel apropiado de asistencia.
Esta decision trascendente comprometer indudablemente los hechos posteriores tanto del embarazo y parto como as
tambin la prevencin del riesgo puerperal.
Cabe recordar asimismo que en las ltimas consultas se deberan evaluar los riesgos del parto en cuanto al examen del
canal del parto, el estudio del volumen fetal total as como el de los segmentos de distocia, realizando la evaluacion de
la proporcin plvico ceflica, con el objeto de prevenir las distcias y las consecuencias del parto obstrudo
En cada oportunidad se intentar elevar el nivel de alarma de la embarazada y su familia sobre problemas agudos,
hemorragias en general, cefaleas, edemas, ardor al orinar, fiebre, rotura prematura de membranas, contractilidad uterina
aumentada, etc. con el objeto de que puedan concurrir al nivel de atencin adecuado en el menor tiempo posible.
La Historia Clinica Perinatal deber mostrar toda la informacin obtenida en los controles del embarazo y parto
conteniendo tambin un sector destinado al Puerperio donde se registraran los datos de temperatura, pulso, presin
arterial, involucin uterina y caractersticas de los loquios.
Es facil comprender que esta informacin vital debe ser transpasada al Carn Perinatal o a la Libreta Sanitaria que la
reemplace para que en el momento del alta la contrareferencia al primer nivel de atencion permita que dichos datos
puedan ser utilizados por el profesional para una atencin adecuada del Puerperio.
13
II b) ACTIVIDADES DE PREVENCIN DURANTE LA ATENCION DEL PARTO NORMAL
Es por todos conocido que el control del trabajo de parto tiene como objetivo observar la evolucin del parto para diagnosticar
precozmente desviaciones de los lmites fisiolgicos y actuar en consecuencia a fin de prevenir riesgos mayores.
Si la parturienta concurre al centro asistencial en forma tardia, o en pleno trabajo de parto no podr recibir el nivel de
atencin apropiado corriendo un mayor riesgo.
Los controles van desde los ms ms sencillos y fciles de implementar en centros de baja complejidad para
embarazadas de bajo riesgo hasta los mas complejos, que se aplican en el nivel terciario a gestantes con parto de alto
riesgo, habiendoselos descripto exaustivamente en los respectivos Tomos de la Propuesta Normativa Perinatal.
Se considera adecuado tener presente en dichos controles aquellas patologas que pueden agravarse durante el
puerperio y que fueron sintetizadas anteriormente dentro de los sindromes hemorragicos, la sepsis y las distocias
capaces de originar maniobras de extraccion del feto que puedan comprometer el canal del parto
A pesar de que con frecuencia, el desprendimiento de la presentacin se produce sin que se lesione el perin, existe
este riesgo en numerosas circunstancias
El mismo depende de la elasticidad de los tejidos, de la paridad, de la proporcion de los diametros plvicos , del tamao
de la presentacin, de la actitud que sta tome durante el desprendimiento y de la velocidad con que este tiempo se
efecte.
Luego de la expulsin del polo cefalico las maniobras efectuadas en algunas ocasiones para ayudar al desprendimiento
de los hombros pueden ser origen de lesiones vaginales y vulvares
En la atencin final del parto se observar atentamente la existencia de desgarros perineales, los que se procedern a
suturar (as como si se hubiera ejecutado una episiotoma) con la tcnica correspondiente.
La madre permanecer junto con su nio en la sala de observacin en previsin de cualquier irregularidad. No se deber
abandonar, bajo ningn pretexto, a ambos hasta dos horas despus de la terminacin del parto. Posteriormente la madre
y el nio sern trasladados a la sala
II c) ACTIVIDADES DE PREVENCIN DURANTE LA ATENCION
DEL PUERPERIO NORMAL
NIVELES DE PREVENCION EN EL PUERPERIO
Primer Nivel de Prevencin (Promocin- Proteccin Inespecfica- Proteccin especfica)
Promover habitos y conductas adecuadas para el cuidado de la salud de la madre
Promover un proceso de recuperacion normal en las puerperas
Prevenir las reacciones psicoemocionales patolgicas durante el pueperio (depresion)
Promover el Control Postnatal y la planificacion familiar para una procreacion responsable
Promover la lactancia materna
Prevenir la isoinmunizacion fetomaterna
Segundo Nivel de Prevencin (Diagnstico Precoz y Tratamiento Oportuno)
Promover el diagnostico precoz y tratamiento oportuno de los sindromes hemorragicos del pueperio
Promover el diagnostico precoz y tratamiento oportuno de los sindromes infecciosos del puerperio, especialmente de
los signos de alarma:como:fetidez en la endometritis, dolor en la tromboflebitis, dolor y tension mamaria en las
mastitis,etc.
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Promover el diagnostico precoz y tratamiento oportuno de los trastornos postoperatorios de los partos quirrgicos
Promover el diagnostico precoz y tratamiento oportuno de los trastornos emocionales provocado por el nacimiento
de un nio malformado o la muerte perinatal
Promover el diagnostico precoz y tratamiento oportuno de la hipogalactia
Promover el diagnostico precoz y tratamiento oportuno de las secuelas del postparto
Identificacion precoz de la puerpera con riesgo social y su atencion en forma prioritaria.
Tercer Nivel de Prevencin (Rehabilitacin -Recuperacin)
Efectuar el control posterior de puerperas a la que se les diagnostic les, txoplasmosis o Chagas, derivandolas a los
consultorios respectivos
Asegurar la recuperacion de enfermedades que complicaron el embarazo como hipertension, diabetes, etc derivandolas
a los consultorios respectivos
Asegurar la rehabilitacion integral (bio-psico-social) de las puerperas con aborto espontneo habitual, muerte perinatal o
recien nacido malformado derivando a estas ultimas a los consultorios de genetica .
Rehabilitacion de las puerperas con enfermedades como cardiopatas, neumonas, nefropatas, hepatopatas,etc
derivandolas a los consultorios respectivos
Rehabilitacion de las complicaciones de los partos quirurgicos como eventraciones, cicatrices retractiles perineales,
incompetencia cervical,etc
Rehabilitacion integral de la madre adolescente sola o con problema familiar, vinculandola con los consultorios de
Adolescencia y/o de Accion Social
Prevenir la isoinmunizacion fetomaterna mediante la aplicacin durante el puerperio de gamaglobulina hiperinmune
antiRh asi tambien en las pueperas Rh negativas que hayan tenido un hijo Rh positivo.
Integrar dentro de los servicios tocoginecologicos las acciones de rehabilitacion de las complicaciones quirurgicas del
post-parto.
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CAPITULO III
CAUSAS PREDISPONENTES DE PATOLOGAS PUERPERALES
Las causas predisponentes del puerperio patologico se encuentran sobre todo
entre las patologas que afectan el embarazo y el parto
III a) EN EL EMBARAZO PATOLGICO
El conocimiento de la deteccin de patologas diagnosticadas durante el embarazo tienen para el perodo puerperal
suma importancia ya que permite su vigilancia y control eficaz.
Segun norma, el examen genital efectuado dentro de la consulta prenatal deber incluir la inspeccin vulvar, tacto
vaginal con palpacin abdominal simultnea, especuloscopa, colposcopa y toma de Papanicolau para el estudio
oncolgico de las clulas de descamacin crvico-vaginal.
La inspeccin vulvar permitir el diagnstico de vrices vulvovaginales, condilomas, malformaciones, desgarros, cicatri-
ces, etc. todas afecciones importantes para su vigilancia posterior durante el periodo puerperal
La especuloscopa mostrar la patologa cervical benigna y el cncer de cuello.
El tacto bimanual facilitar el reconocimiento de miomatosis uterina, malformaciones, tumores de ovario, etc.
El examen del flujo vaginal permitir, luego de descartados los cambios cualitativos y cuantitativos producidos por el
embarazo, el diagnstico de leucorreas producidas por grmenes patgenos como cndida albicans, gardnerella
vaginalis, chlamydias, trichomonas, mycoplasma, neisseria gonorrhoeae, etc
PATOLOGAS OBSTTRICAS DETECTADAS POR EL EXAMEN GINECO-OBSTETRICO
Examen ginecolgico. Deber evaluar la integridad y suficiencia del canal blando del parto vulva, vagina, fondos de saco
vaginales y cuello, tratando de detectar lesiones y deformaciones que puedan dificultar el pasaje normal de feto.. El tacto
bimanual permitir reconocer tumoraciones anexiales o miomas uterinos. La metodologa diagnstica auxiliar ayudar en
este examen.
Examen obsttrico. Deber evaluar la pelvis sea en cuanto su conformacin y medida de los dimetros as como el
diagnstico de la proporcin pelvico ceflica como uno de los objetivos prioritarios de este examen..
El interrogatorio deber recabar datos sobre partos anteriores y la existencia de afecciones y traumatismos que pudieran
haber afectado la pelvis (desnutricin, raquitismo, polio).
El antecedente de un parto normal de un nio mayor de 3000 g, permite suponer un buen canal seo. Toda anomala en
la evolucin de un parto anterior deber hacer sospechar de viciacin pelviana.
La observacin de asimetras pelvianas o claudicacin en la marcha ser indicacin de un examen mas exhaustivo.
Se efectuar el tacto bidigital luego de la semana 30, con la embarazada en posicin ginecolgica, vejiga vaca,
intentando tocar el promontorio. Si ste no se alcanza, se considera que el dimetro promonto subpubiano o conjugado
diagonal es normal (12 cm).
Si se alcanza el promontorio, indica estrechez plvica debindose referir a la embarazada al nivel adecuado.
La exploracin de las paredes del canal plvico y la evaluacin de la medida de las espinas citicas dar la respuesta
pelvigrfica de la suficiencia transversal del canal oseo. Toda asimetra de la pelvis, la presencia de obstculos en el
canal del parto o un dimetro promonto subpubiano menor de 12 cm. indicar la necesidad de planificar la derivacin
oportuna para la atencin del parto de alto riesgo
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Pesquisar presentaciones fetales anormales
La pesquiza de probables lesiones del tracto genital durante el puerperio exige el conocimiento de las caracteristicas del
parto, de las presentaciones y tamao del feto con el objeto de decidir un examen genital durante el puerperio.
Se debera tener en cuenta que distintas presentaciones pueden ser el origen de partos distcicos.
La presentacion podalica o de nalgas en embarazos de trmino con feto nico de peso mayor a 2500 g. tiene una
frecuencia del 2,5 a 3 %. La situacion transversa se asocia a las mismas circunstancias que la presentacin podlica
siendo su frecuencia menor al 0.5 % de los partos. Dejada a su evolucin espontnea termina en rotura uterina y muerte
materna y fetal.
La frecuencia de embarazo mltiple es del 1.5 al 2 % de todos los nacimientos y se asocia con el 9 % de la mortalidad
neonatal precoz. La macrosoma fetal con fetos cuyo peso al nacer es mayor que el valor del percentilo 90 tambin son
origen de partos distcicos y secuelas traumaticas que deben ser pesquizadas durante el puerperio.
La macrosoma fetal presenta un riesgo de muerte perinatal, a partir de la 35 semana, de 4,4 veces mayor que el de los
de peso adecuado. Tambin aumenta la frecuencia de parto instrumental, distocia de hombros, sufrimiento fetal agudo
intraparto, depresin neonatal y secuelas neurolgicas.
OTRAS COMPLICACIONES A DETECTAR:
Deteccin de cardiopatas. La finalidad del examen clnico-cardiolgico en la atencin prenatal es reconocer
precozmente la existencia y el tipo de lesin, determinando su gravedad de acuerdo a la clasificacin de la American
Heart Association en cuanto a su capacidad funcional ante la actividad fsica y sus limitaciones, lo que determinar el
nivel de complejidad al que deba ser referida.
La frecuencia de la asociacin de cardiopatas y embarazo oscila entre el 1 al 4 %, correspondiendo el 75 % a
cardiopatas reumticas y el 7 % a cardiopatas congnitas.
El conocimiento de la existencia de patologas cardiologicas detectadas durante el embarazo es de fundamental
importancia para el control puerperal
Estado Nutricional de la Embarazada. La valoracin del estado de nutricin de la embarazada, es de capital importancia,
no slo para el buen descenlace de la gestacin, sino tambin para la salud de la mujer y sus futuros embarazos.
La malnutricin crnica que sufren muchas madres desde su infancia juega un rol esencial en esa insuficiencia de peso.
El equipo de salud debe incorporar la evaluacin nutricional de la embarazada y su educacin alimentaria, como parte
de la consulta prenatal. Es importante conocer el peso y la talla de las mujeres antes del embarazo y seguir el aumento
de peso en el curso del mismo, includo el puerperio.
La informacin referente al estado de nutricin, pasado nutricional y consumo alimentario actual permite seleccionar a
las mujeres de riesgo para proponer medidas preventivas y/o la referencia al nivel de complejidad adecuado.
Debera tenerse en cuenta que el peso de la embarazada en un momento dado de la gestacin es la resultante del peso
previo y el crecimiento alcanzado hasta ese momento. Es por ello que el peso previo al embarazo est a su vez ligado a
la talla materna.
No debe olvidarse que el peso previo al embarazo, para poder calcular el incremento, es desconocido en el 70 % de las
mujeres en niveles socioeconmicos bajos.
Debera tenerse en cuenta la captacin de las embarazadas provenientes de zonas carenciadas, donde se concentra
potencialmente el mayor riesgo de desnutricin siendo en el tercer trimestre cuando mayor influencia tiene la
hiponutricin materna por aumento de los requerimientos fetales. El estado de nutricin materno afecta tambin a la
puerpera que arrastra su estado deficitario sin una recuperacion eficaz hasta el prximo embarazo
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Anemia Materna. La anemia microctica hipocrmica por falta de hierro es un hallazgo frecuente en la gestacin. El
requerimiento de hierro durante el embarazo se calcula en aproximadamente 500 mg. por encima del basal
(necesidades del feto y placenta mas la prdida sangunea durante el parto y puerperio).
La dieta habitual, an en los mejores casos, es incapaz de proveer una cantidad de hierro tan elevada como la requerida
en el 2 y 3 trimestre por lo que teniendo en cuenta que la absorcin promedio de hierro de la dieta rara vez supera el
10 %, deberian consumirse alrededor de 50 a 60 mg. de hierro diarios. Esto explica la frecuencia de anemia en la
puerpera y la necesidad de su evaluacion y control en el postparto.
La deficiencia de folatos es la segunda causa de anemia durante el embarazo.
Este cuadro se asocia en la madre con cansancio y fatiga y poca reserva ante la hemorragia y ciruga.
En cuanto a la prevencin de la anemia materna, la suplementacin medicamentosa constituye la alternativa ms
adecuada y universalmente reconocida.
Si la embarazada est recibiendo hierro y acido flico, valores de Hb inferiores a 10 g/l indican la necesidad de referirla
a niveles de mayor complejidad (Alto Riesgo).
Nefropata se debera haber desaconsejado el embarazo cuando los valores de creatininemia son mayores de
1,5,mg/100 ml, y el clearance de creatinina igual o menor a 50 ml/minuto y/o macroalbuminuria.
Cardiopata isqumica Tampoco es aconsejable el embarazo en presencia de cardiopata isqumica.
Disfuncin tiroidea , tuberculosis y dislipoproteinemia con perfil lipdico elevado
ENFERMEDADES DE TRANSMISIN SEXUAL
Deteccin de la sfilis
Determinacin de VDRL en el postparto de no haberla efectuado durante el embarazo
Deteccin de SIDA y Hepatitis B
Se realizar estudio serolgico para HIV (previo consentimiento de la paciente), y para Hepatitis B, en aquellas
embarazadas que presenten:
VDRL positiva.
Antecedentes de drogadiccin endovenosa en ella o en su pareja.
Antecedente de promiscuidad sexual.
Deteccin de Patologas Endmicas o Regionales
Enfermedad de Chagas.Dada la elevada prevalencia de esta patologa y atendiendo a los procesos migratorios internos
que se desarrollan en nuestro pas se recomienda practicar exmen serolgico de Machado Guerreiro a toda
embarazada en la primera consulta prenatal. En caso de positividad se derivar al nivel de complejidad adecuado.
Brucelosis En las embarazadas que viven o provienen de zonas endmicas se practicar la reaccin de Huddlenson en
los tres trimestres del embarazo, certificando los casos positivos por medio de fijacin del complemento o in-
munofluorescencia.
La deteccin de otras patologas regionales ( parasitosis, toxoplasmosis, rubeola luego de epidemias, etc.), deber ser
normatizada localmente en aquellas zonas del pas donde son prevalentes.
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III b ) EN EL PARTO PATOLOGICO
Todo parto patologico puede constituirse en causa presisponente de patologas puerperales , por lo que su atencin debe
llevar en si la responsabilidad de la vigilancia cuidadosa de las acciones originadas por la propia patologa o tambin por
las maniobras destinadas a su tratamiento
ANOMALAS DEL MECANISMO DEL PARTO
El parto de vertice a pesar de ser considerado una precentacion eutcica es tambin origen de situaciones
potencialmente patologicas.
En el primer tiempo la flexin puede ser insuficiente, lo que ocurre con frecuencia en las variedades posteriores
retardando el encajamiento. Si por el contrario la presentacin est en hiperflexin la sustitucin de dimetro es
necesaria en las pelvis viciadas o cuando el feto es muy grande, pues en estos casos se requiere una reduccin mayor
de los dimetros de la cabeza: algunas veces sta permanece en el dimetro trasverso y en l se acomoda
El segundo tiempo puede hacerse en asinclitismo ya sea anterior o posterior, segn circunstancias que hemos explicado
durante el encajamiento: esta anomala se corrige paulatinamente.
Durante el tercer tiempo puede haber exceso, insuficiencia o perversin de la rotacin. Cuando hay exceso, el occipital
no slo llega a la snfisis, sino que pasa al lado opuesto (hiperrotacin): pero esta anomala se corrige espontneamente.
Ms seria es la insuficiencia o perversin que suele verse en las trasversas profundas y en las variedades posteriores, a
causa no slo del mayor recorrido que deben realizar, sino principalmente por la flexin insuficiente que torna el roce
mayor. La cabeza permanece en el mismo cuadrante de la pelvis y entonces la progresin queda detenida, o bien rota
viciosamente hacia atrs, trasformndose en occipitosacra (3 %).
En el cuarto tiempo la anomala consiste precisamente en el desprendimiento en occipitosacra, que es necesario no
confundir con una presentacin de bregma: es consecuencia, como hemos visto, de la perversin del tiempo anterior.
Las anomalas de los dems tiempos son comunes al resto de las presentaciones ceflicas.
En el quinto tiempo la rotacin de los hombros puede ser nula, insuficiente o excesiva.
La primera dificulta el desprendimiento de los mismos y puede crear serias dificultades al tratar de desprenderse los
hombros mal orientados, sobre todo en los fetos grandes. En los dems tiempos las anomalas existen y son muy
frecuentes, pero no ofrecen inconvenientes por la dilatacin del canal y la pequeez de los dimetros.
rotacin viciosa a OS en algunos casos. La detencin del parto por falta de rotacin origina 9 % de aplicaciones de
frceps. La perversin de la rotacin (OS) da lugar a una terminacin instrumental penosa y traumtica en el 30 % de
los casos.
EXISTEN OTROS FACTORES QUE ENSOMBRECEN EL PRONSTICO, TAL COMO OCURRE CON LA NULPARA QUE COMIENZA EL
TRABAJO CON CABEZA MVIL, CON LOS FETOS DE VOLUMEN EXCESIVO O CON LA PRIMIPARIDAD AOSA.
PRESENTACIONES CEFLICAS DEFLEXIONADAS
Al comenzar el parto en una pequea proporcin, el movimiento de flexin no se produce y la cabeza adopta una actitud
de deflexin, en la cual el mentn se aleja ms o menos del trax. Segn estas variadas actitudes, reconoceremos la
presentacin de cara, en la que la anomala de actitud es la deflexin mxima; la presentacin de frente, con una
deflexin acentuada, y la presentacin de bregma, con una deflexin mnima.
La frecuencia de la presentacin de cara se calcula en un caso cada 350 partos.
La presentacion de frente es una presentacin rara, distcica y de pronstico grave, mucho peor que el de la
presentacin de cara. siendo la frecuencia de uno cada 3000 partos.
19
Cuando el polo caudal del feto est en relacin directa con el estrecho superior, se denomina presentacin pelviana.Es la
ms frecuente, despus de la presentacin de vrtice: 1 cada 33 partos (3 %)
La situacin trasversa del feto, mal llamada presentacin de hombro (o de tronco o de espalda), es una situacin
distcica por excelencia.
La frecuencia de esta anomala en 1 cada 200 partos.
TRABAJO DE PARTO PROLONGADO
Cuando los valores de la curva real del parto traspasan los lmites de la curva de alerta, se trata de un trabajo de parto
prolongado, que obedece generalmente a una o varias causas:
a) Cuello inmaduro o patolgico.
b) Hipodinamia.
c) Iatrogenia (uso inadecuado de sedantes y/o analgsicos).
d) Distocias de la presentacin.
e) Desproporcin plvico-ceflica.
Produce fundamentalmente el agotamiento fsico de la madre, ansiedad creciente, aumento de la frecuencia del
sufrimiento fetal y del traumatismo obsttrico.
Asistencia del Post-Alumbramiento Inmediato
Esta dentro del puerperio inmediato ya que comprende las 2 horas siguientes al parto. Durante este perodo, madre e
hijo deben estar juntos en condiciones de normalidad de ambos,pudiendo ser iniciado el amamantamiento precoz.
Se deben realizar los controles de rutina ya que durante dicho perodo se producen la mayora de las hemorragias del
post parto.
Estas son causadas principalmente por atona uterina, retencin de restos placentarios y desgarros cervicales o
vaginales.
Por ello deber vigilarse cada 30 minutos el pulso materno y la tension arterial , el globo de seguridad de Pinard y el
sangrado vaginal.
Si el tero esta retrado y hay sangrado se debe revisar el cuello uterino para descartar desgarros y suturarlos.
Si se constata atona uterina, masajear el fondo uterino administrando 5 u. de ocitocina ms 1 ampolla de metilergono-
vina intravenosa, seguidas de 10 u de ocitocina disueltas en 500 cc de solucin fisiolgica a razn de 5 ml/minuto.
SISTEMAS DE REFERENCIA Y CONTRAREFERENCIA
El segundo nivel de atencin, constituido por el hospital local, est dedicado a asistir a las derivaciones provenientes del
primer nivel, constituyendo el primer nivel de referencia para la atencin de los partos, ciruga, anestesia, trasfusin
sangunea y aquellos embarazos de riesgo que requieran tratamiento mdico especializado o la asistencia de equipos
multidisciplinarios.
As se conforman sistemas locales de salud, integrados por los niveles que representan la comunidad, los centros de
salud y el hospital local de referencia.
De acuerdo a ello, el proceso de atencin de la embarazada nace en la periferia, en el Centro de Salud, donde se realiza
el control prenatal, siendo luego referida a un hospital monovalente o a la maternidad de un establecimiento polivalente
para la institucionalizacin del parto.
AT E N C I N D E L P U E R P E R I O Y P R E V E N C I N D E L A S S E C U E L A S I N V A L I D A N T E S D E L P O S P A R T O
20
Ocurrido ste, el binomio madre-hijo es devuelto por contrarreferencia al primer nivel de atencin habiendosele devuelto
el Carn Perinatal conteniendo la informacin transcripta de la Historia Cl;inica Perinatal que permanece en el servicio.
21
CAPITULO IV
PUERPERIO PATOLGICO
La mayor parte de las enfermedades que complican el embarazo disminuyen su sintomatologia o an desaparecen
totalmente despus del nacimiento.
No obstante ello, algunas patologas suelen persistir durante el puerperio y an agravarse en el transcurso del mismo o
constituir secuelas crnicas alejadas , debido a la falta de concurrencia de la puerpera al control , tanto en el consultorio
externo del propio hospital como en los centros perifericos del primer nivel de atencin.
Esto pone en evidencia fallas de informacin brindada a la madre en los servicios, durante las llamadas charlas para
puerperas orientadas a lograr que la madre tenga un real conocimiento de la importancia del control puerperal para la
preservacion de su salud
Por otro lado el profesional perteneciente al primer nivel de atencin que debe realizar el control puerperal no cuenta
con la informacin adecuada sobre las patologas detectadas durante el embarazo as como lo acaecido durante el parto
y que debian haber sido proporcionadas por el establecimiento al dar el alta a la puerpera mediante el uso del Carn
Perinatal o Libretas Sanitarias de contenidos afines..
Deber tenerse en cuenta que los factores de riesgo puerperal en gran parte dependen de las patologas gravidicas
preexistentes y tambien de los procedimientos efectuados durante el parto y el alumbramiento, entre ellos la aplicacin
de forceps, terminacion cesarea, desgarros, episiotomia y alumbramiento manual,etc.
PATOLOGAS PUERPERALES
Como se dijo anteriormente la gran mayoria de las patologas puerperales son la consecuencia de las patologas
existentes o desencadenadas en las etapas anteriores del embarazo, parto o alumbramiento.
Por ejemplo las hemorragias del puerperio inmediato dependen en su gran mayora de la existencia y evolucion de las
hemorragias del postparto inmediato
Maniobras que debilitan la pared uterina realizadas en el alumbramiento como legrados debidos a retencion de restos
placentarios pueden repercutir desfavorablemente en el puerperio
Actan tambien como factores predisponentes o desencadenantes aquellos que producen sobredistension uterina como
el embarazo mltiple o el polhidramnios.
Los sindromes infecciosos y hemorragicos del puerperio son los mas frecuentes.
No obstantre ello deber prestarse atencin a otros sindromes, como los renales, endocrinos y neuropsquicos, los
sindromes dolorosos del puerperio, los estados hipertensivos, las cardiopatas, vrices, anemias y dermopatas, que
arrastran en su gnesis patologas del embarazo cuya persistencia durante el perodo puerperal deben ser evaluadas y
tratadas consecuentemente..
Durante el puerperio es necesario mantener los mismos cuidados que durante el embarazo. No debe olvidarse que las
dos terceras partes de las muertes maternas ocurren en este perodo.
Por otro lado las patologas sealadas pueden ser la causa etigica de esterilidad e infertilidad transformndose en
verdaderas secuelas invalidantes del postparto alejado.
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I- SNDROMES INFECCIOSOS DEL PUERPERIO
INFECCIN PUERPERAL
Se denomina infeccin puerperal a los estados mrbidos originados por la invasin de microorganismos a los rganos
genitales como consecuencia del aborto o del parto.
Esta definicin fija el concepto infeccioso primordial de la enfermedad puerperal, sin prejuzgar sobre una generalizacin
posible, pero no imprescindible, y sin aceptar como componente indispensable para el diagnstico al sndrome febril.
Estas razones son las que han permitido eliminar de la sinonimia las expresiones septicemia puerperal, sepsis
puerperal y fiebre puerperal, inapropiadas porque conducen a equvocos o por la vaguedad conceptual a que inducen.
La frecuencia de la infeccin puerperal es del 2% y corresponde en la mayora de los casos a las formas leves.
Su etiologa reconoce la invasin del tracto vaginal por un gran nmero de grmenes patgenos y saprfitos que suelen
actuar en forma aislada, aunque por lo general lo hacen asocindose, con lo cual agravan la enfermedad.
Para que la infeccin puerperal se produzca intervienen una serie de factores predisponentes que favorecen de alguna
manera la capacidad invasora de los grmenes.
La rotura prematura de las membranas ovulares, el trabajo de parto prolongado, las hemorragias profusas y la
deshidratacin son causas que predisponen a la infeccin, al favorecer, por disminucin de las defensas, la exaltacin
relativa de la virulencia de los grmenes que habitan en el tracto genital.
El parto patolgico, sus accidentes y distocias y las intervenciones que se realizan para solucionarlos; el descuido de las
reglas higinicas establecidas para la atencin del parto y el puerperio; el tacto vaginal reiterado en malas condiciones
de asepsia, y los traumatismos del parto, las heridas y excoriaciones abiertas por el trnsito del feto son tambin
factores predisponentes, pues facilitan el trasporte de los grmenes a las zonas de peligro o les abren las puertas para
su ingreso al organismo.
Estos factores predisponentes orientan, la mayora de las veces, sobre la patogenia de la infeccin. As, en la
heteroinfeccin, los grmenes son llevados al tracto genital desde un foco sptico ajeno a la purpera. Estos casos
constituyen las sepsis por contagio, que son las ms frecuentes y graves.
Cuando la infeccin es ocasionada por grmenes que se encontraban ya en la vagina, se produce la autoinfeccin
endgena, y si fueron introducidos desde las zonas vecinas (vulva, muslos, etc.), se constituye la autoinfeccin exgena.
Hay casos en que los grmenes se encuentran ya en el interior del organismo de la paciente, en un foco genital o
extragenital, desde el cual, por va hemtica, se propagan al tero, determinando lo que Aschoff denomina autoinfeccin
hematgena. En otras circunstancias, esos mismos focos spticos vecinos pueden labrarse una va invasora a travs de
los linfticos o de las mucosas, generando una autoinfeccin de vecindad
Los grmenes encontrados con mayor frecuencia son entre los aerobios los estreptococos hemolticos alfa y beta y el
anhemoltico o gamma, los estafilococos (aureus, citrus y albus), el gonococo, los colibacilos, enterococos, Proteus y
Klebsiella.
Entre los grmenes anaerobios, los ms frecuentes en la infeccin genital son el Mycoplasma hominis y la Chlamydia
trachomatis . Otros germenes importantes son el Clostridium perfringens (C. welchii), el Clostridium novyi (C.
oedematiens), el vibrin sptico (Clostridium septicum), peptococos, peptoestreptococos, bacteroides y fusobacterias.
Casi todos estos microorganismos se encuentran habitualmente en las proximidades de los rganos genitales que han
constituido el conducto del parto, al acecho de la oportunidad que les permita actuar como factores determinantes de la
infeccin.
La infeccin puerperal es, igual que la hemorragia, el producto de una larga serie de hechos desafortunados acaecidos
antes y durante el embarazo.
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La falta de examenes ginecologicos preconcepcionales de rutina dirigidos a la mujer en edad fertil, la inasistencia al
control prenatal y en ambos casos el diagnostico insuficiente de la infeccin genital baja, la infeccin urinaria y la rotura
prematura de membranas son factores predisponentes de infeccin puerperal.
Infeccin genital baja
Se trata de infecciones crnicas localizadas en el tracto genital que originan colpitis y cervicitis y producen sintomas
comunes como ardor, prurito y flujo abundante con caracteres propios de contaminacion
Estan vinculados a la flora vaginal patgena y se les ha atribuido la capacidad de producir la rotura prematura de
membranas y la consiguiente infeccin de la cavidad ovular.
Tambin se ha responsabilizado a la infeccin genital baja y a la infeccin urinaria como causa etiolgica del parto
prematuro.
Los grmenes que pueden infectar la cavidad ovular son generalmente Echericia coli o Chlamydia trachomatis, aunque
tambin pueden intervenir: Mycoplasma hominis, Listeria monocytogenes y Estreptococo B-hemoltico.
Infeccin Urinaria
Ya descripta en el Tomo II de la Propuesta Normativa Perinatal dentro de las Patologas Perinatales Prevalentes es la
manifestacin de la infeccin del tracto urinario; uretritis, cistitis, pielocistitis, ureteropielitis y pielonefritis
Se encuentra presente entre el 2 al 10 % de las embarazadas persistiendo en el puerperio como enfermedad crnica
Est acompaada de sntomas clnicos de infeccin del tracto urinario: polaquiuria, ardor miccional, tenesmo y dolor en
la regin vsico uretral con irradiacin a veces a los muslos.
Ademas de la sintomatologia descripta para las infecciones del tracto inferior la existencia de pielonefritis se acompaa de
escalofrios, fiebre, individualizndose un franco dolor lumbar, con puo percusin de Murphy dolorosa, sobre todo del lado
derecho, pudiendo llegar a formas gravidotxicas con septisemia, hematuria y grave compromiso del estado general.
Uretritis Produce disuria y en ocasiones de polaquiuria y tenesmo en la mujer, la particular ubicacin de la uretra, de
corta longitud y oculta por los labios, puede enmascarar la sintomatologa y referirla a dolores vaginales, sobre todo si se
asocia la dispareunia.
La infeccin urinaria crnica , la disuria y la dispareunia pueden transformarse en secuelas invalidantes durante la vida
de la paciente.
Las uretritis se clasifican en especficas, producidas por el gonococo, y no especficas o no gonoccicas, cuyos agentes
ms comunes son las clamidias y micoplasmas.
Uretrocistitis Se trata de procesos infecciosos localizados de sintomatologa bien definida: polaquiuria, ardor miccional,
tenesmo y dolor de la regin vesicouretral con irradiacin, a veces, a los muslos. Los escalofros y la fiebre son
frecuentes en las formas agudas.
Las infecciones altas del rbol urinario tambin se manifiestan en su forma latente por esta sintomatologa, lo cual
obliga a desconfiar de toda supuesta uretrocistitis o cistitis que se prolonga ms de una semana a pesar del tratamiento
o que recidiva. En este caso hay que pensar en una posible pielonefritis o en una cistitis real pero de naturaleza
tuberculosa, tumoral, etctera.
La bacteria causante es casi siempre la Escherichia coli y, en menor proporcin, la Chlamydia trachomatis, entre otras.
Pielonefritis aguda Se trata de una infeccin del tracto urinario que compromete al parnquima renal, cuya
sintomatologa clnica se manifiesta en algn momento de la gestacin. Se presenta en el 2 al 4% de las gestantes.
Pielonefritis crnica La pielonefritis aguda puede pasar a la cronicidad, pese al correcto tratamiento, por causa de
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infecciones de gran virulencia o por su implantacin en riones vitalmente disminuidos por lesiones, malformaciones u
obstruccin del rbol urinario. Pero no hay duda de que, a menudo, es el tratamiento incorrecto el que lleva al proceso a
la cronicidad.
ROTURA PREMATURA DE MEMBRANAS
Esta patologia del embarazo tambin ha sido descripta en el Tomo II de la Propuesta Normativa Perinatal dentro de las
Patologas Perinatales Prevalentes
Se denomina rotura prematura de membranas cuando las membranas amniocoriales se rompen antes del comienzo del
trabajo de parto. La mayor parte de las roturas prematuras de membranas son seguidas del desencadenamiento del
trabajo de parto
Un 5 % de estas roturas se prolongan mas all de las 24 horas originando la denominada rotura prolongada de
membranas constituyendo el punto de partida del ascenso de la infeccin en la cavidad amnitica..
INFECCIN AMNITICA
La infeccin comienza en las membranas y se difunde a travs de las mismas hasta llegar a la placenta 24 a 48 horas
despus de iniciada la infeccin en el orificio cervical interno.
Si los grmenes invaden la cavidad ovular despus de la rotura prematura de membranas, el lquido amnitico se vuelve
ftido, produciendose la corioamnionitis.
Hipertermia, taquicardia y fetidez del lquido amnitico son signos tardos.
La infeccin entraa un riesgo materno vinculado con la duracion del perodo de latencia,incrementndose la posibilidad
de contaminacin luego de las 24 horas entre el 5 al 25 %. La rotura prolongada de membranas mayor de 72 horas es
considerado un factor agravante.
La morbimortalidad materna se incrementa a expensas de la infeccin . La frecuencia y la gravedad de sta se
encuentra estrechamente vinculada a la flora vaginal patgena existente.
Los grmenes participantes de la infeccin ovular son generalmente Echericia coli o Chlamydia trachomatis. Tambien
pueden intervenir: Estreptococo B-hemoltico, Mycoplasma hominis y Listeria monocytogenes.
Se deber realizar precozmente el recuento y frmula leucocitaria para la deteccin precoz de la infeccin ovular.
Ya a las 24 hs de rotas las membranas se observa neoutrofilia con desviacin a la izquierda. Ha de recordarse que los
lmites normales de los neotrfilos durante la gestacin pueden llegar a 7700 por milmetro cbico.
Se deber efectuar precozmente cultivo y antibiograma establecindose de inmediato la antibioticoterapia mediante la
administracin de ampicilina 500 mg cada 6 hrs i.m.
Dentro de la sintomatologa la aceleracin permanente del pulso materno constituye el signo ms precoz de infeccin
puerperal o de trombosis.
Cuando hay infeccin la involucin uterina se detiene.Deber tenerse en cuenta que cuando el tero es sensible, es
siempre anormal.
Un tero blanduzco, doloroso, al que cuesta delimitar, que no se contrae al excitarlo y que es ms voluminoso de lo que
corresponde debe ser considerado como patolgico (retencin, metritis).
El ano puede presentar un rodete hemorroidal, sobre todo despus de un perodo expulsivo largo y difcil. La
estrangulacin y las flebitis son complicaciones frecuentes de las hemorroides en el posparto.
El olor de los loquios recuerda al del esperma, olor a hipoclorito de sodio; a veces, en cambio, puede ser desagradable y
ftido, caracterstico de algunos procesos infecciosos.
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Los loquios patolgicos son turbios, achocolatados o purulentos. En ocasiones no se acompaan de ningn otro sntoma
y pueden ser consecutivos a infecciones perineovulvares o a su descomposicin secundaria por estancamiento en la
vagina o en el apsito.
La ausencia de loquios significa su retencin (loquimetra). En caso de infeccin, los ftidos son de mejor pronstico
(infeccin por colibacilo o anaerobios) que los no ftidos (infeccin por estreptococos y estafilococos, ms graves).
La falta de tonicidad de la pared abdominal, la permanencia en cama y la inflamacin de las hemorroides provocan con
frecuencia una paresia fisiolgica y temporaria del tracto intestinal.
Las anomalas en el funcionamiento vesical son frecuentes. La retencin de orina durante los tres primeros das es un
fenmeno banal. Luego de un parto normal y, con frecuencia, despus de uno distcico, hay retencin urinaria con
sobredistensin de la vejiga. Estos fenmenos de ordinario ocurren por atona, pero en algunas ocasiones son
secundarios a lesiones mnimas por compresin del trgono, del cuello vesical o de la uretra.
La administracin sistemtica de medicamentos preventivos (uterotnicos, antibiticos, etc.) en el puerperio normal es
intil. Los lavados vaginales tampoco son tiles ni beneficiosos.
INFECCIN PUERPERAL LOCALIZADA
Vulvitis puerperal. Se puede observar en los primeros das del puerperio, a nivel de los desgarros de la vulva y del
perin. Cuando interesa solamente a los planos superficiales se caracteriza por dolor al tacto localizado en la zona de la
herida, la cual se halla recubierta por una placa seudomembranosa griscea, rodeada, a veces, de una placa de
linfangitis. Puede en algunos casos evolucionar e invadir por va linftica el parametrio, con produccin de una
parametritis, o ascender para infectar el endometrio, o bien hacia la profundidad de la estroma, dando lugar a la lcera
puerperal. Cura por lo general rpidamente con un simple tratamiento local.
Vaginitis puerperal. Es excepcional y se asemeja a la vulvitis puerperal en sus caracteres clnicos y tratamiento. La
sutura de las heridas vaginales es la razn de su rareza actual. Debe ser recordado como causa de vaginitis el olvido en
que se incurre, a veces, del tapn de gasa que se coloca en la vagina para facilitar la sutura de las heridas por
episiotomas o desgarros.
Cuando se hace el diagnstico de vaginitis puerperal es conveniente investigar la existencia de una parametritis o una
endometritis producidas por vecindad o concomitantes con ella.
Vulvovaginitis Se trata de procesos spticos no invasivos, localizados en vagina y vulva, que tienen en comn la
existencia de leucorrea acompaada de prurito y ardor y en ocasiones de dispareunia que pueden ser previas al
embarazo, persistiendo en ocasiones durante el puerperio. Los agentes ms frecuentes de vulvovaginitis son:
Trichomonas vaginalis, Candida albicans y Gardnerella o Haemophilus vaginalis.
La persistencia de esta sintomatologa durante el puerperio debe llevar a la bsqueda del agente causal y el tratamiento
correcto del mismo
Tricomoniasis vaginal Se trata de una infeccin vaginal producida por un parsito flagelado: Trichomonas vaginalis que
produce flujo espumoso, blanco-amarillento o verdoso, maloliente, acompaado de prurito vulvovaginal y en ocasiones
de edema vulvar, dispareunia y micciones frecuentes.
El diagnstico se realiza mediante la identificacin del flagelado por observacin microscpica en fresco. El tratamiento
se efecta mediante el metronidazol (comprimidos de 500 mg).
Moniliasis o candidiasis vaginal Enfermedad inflamatoria de la vulva y la vagina producida por un hongo, Candida
albicans, aunque en algunas ocasiones se han encontrado otros hongos como Torulopsis glabrata o Arachnia propionica,
de similar sintomatologa y tratamiento.
Se observa flujo blanco, como leche cortada, que resalta sobre la mucosa vaginal enrojecida, acompaada de ardor
intenso, dispareunia y tambin prurito que se extiende a la regin vulvar e inguinal vecina.
Para su tratamiento la droga ms difundida es el clotrimazol y la nistatina
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Infeccin por Haemopilus o Gardnerella vaginalis Es una infeccin vaginal bacteriana producida por un bastn
gramnegativo de la familia Haemophilus. Suele estar asociado a la vulvovaginitis monilisica y con menos frecuencia a
la tricomonisica.
Muestra un flujo grisceo, maloliente, acompaado de prurito discreto. La secrecin ftida con olor a pescado es
debida a la presencia de aminas (histamina, metilamina, etc.).
Responde al tratamiento antibacteriano con amoxicilina o ampicilina, 500 mg por va oral cada 6 horas durante 7 das.
Tambin es sensible a las sulfas
Cervicitis puerperal. Se produce como consecuencia de los desgarros del cuello y no constituye, por lo general, un
proceso importante para la purpera.
Endometritis puerperal. Es la causa ms comn de reacciones trmicas y dolorosas del puerperio y la ms frecuente
localizacin de la infeccin puerperal.
Puede asentar en la zona de insercin de la placenta o bien extenderse a toda la cavidad uterina. De cualquier manera,
las lesiones son siempre ms importantes y profundas a nivel del rea placentaria.
La sintomatologa, de comienzo generalmente brusco, se inicia entre el 3 y 5 da despus del parto, con escalofros
netos, acompaados de temperatura que oscila entre 39 y 40 C y taquicardia. El tero se palpa subinvolucionado,
blando y doloroso. Los loquios suelen ser abundantes, grises o achocolatados, y ms tarde purulentos y ftidos.
Se distinguen las siguientes variedades de infeccin
Sptica. Con poca reaccin y fuerte invasin bacteriana profunda; germen causante: estreptococo o estafilococo
pigeno; pocos loquios, sin fetidez.
Ptrida. Con fuerte reaccin superficial, abundante tejido necrtico, loquios copiosos, espesos, ftidos; agente causal:
colibacilo o anaerobios.
Cuando el Clostridium perfringens es el agente causal principal de la endometritis, puede acontecer el pasaje a la
circulacin general de este microorganismo y de su toxina de accin fuertemente hemoltica, producindose el
sndrome icteroazomico de Mondor .
Parenquimatosa. La infeccin alcanza las capas musculares. El tero es grande y blanduzco. Puede ser simple o
supurada.
Disecante o gangrenosa. Con formacin de zonas esfaceladas en pleno msculo uterino, que son eliminadas por va
natural o que pueden dar lugar a la perforacin espontnea de la pared y a la peritonitis consecutiva. En la forma
disecante se expulsan grandes colgajos musculares, que en los casos extremos pueden proseguir hasta la total
eliminacin del msculo uterino. Los loquios son abundantes, negruzcos y muy consistentes.
Loquimetra. Ocurre cuando el flujo de loquios o su arrastre hacia el exterior es dificultado por una anteversin
exagerada del cuerpo uterino que ocluye el orificio del cuello y las secreciones se acumulan en el interior de la
cavidad uterina (o por adherencia).
La evolucin hacia formas de propagacin y generalizacin ms graves, corrientes en otra poca, no es ya de
observacin desde que se implant el uso teraputico de quimioterpicos y antibiticos. Pero hay que tener siempre en
cuenta que la endometritis sptica puede ser el punto de partida de la propagacin de la infeccin por todas las vas y
del desencadenamiento del shock sptico. Se desprende de lo dicho que el pronstico es benigno en la actualidad.
INFECCIN PUERPERAL PROPAGADA
Infeccin por continuidad mucosa
Salpingitis y salpingoovaritis puerperal. La propagacin del gonococo se hace por continuidad mucosa directamente del
tero al endoslpinx. Los dems grmenes lo hacen por va linftica o por propagacin desde el peritoneo. En el primer
caso se produce una salpingitis parenquimatosa, generalmente bilateral, y en el segundo una salpingitis intersticial, casi
siempre unilateral. La contaminacin del ovario suele realizarse por va linftica, dando lugar a la ovaritis, que entra a
formar parte de la inflamacin anexial (salpingoovaritis) y genera adherencias firmes de vecindad.
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Los sntomas aparecen tardamente, entre el 8 y el 10 da del puerperio. Se inicia con ascenso brusco de la
temperatura, taquicardia y dolor parauterino. Por la palpacin se comprueba un empastamiento doloroso en la fosa ilaca
correspondiente al anexo afectado y a la reaccin peritoneal que provoca. Hay hiperestesia cutnea. El tacto permite
percibir el polo inferior de un tumor blando, doloroso, en el borde uterino correspondiente al proceso, o posterior.
Estas infecciones evolucionan generalmente hacia la curacin, y si el tratamiento antibitico ha sido precoz y adecuado
pueden evitarse las secuelas adherenciales crnicas, que suelen hacer perder a los anexos su capacidad funcional
normal. Cuando el proceso no se resuelve favorablemente, puede extenderse hasta la serosa y producir una peritonitis.
Pelviperitonitis puerperal Generalmente se origina por propagacin mucosa de una salpingitis, y queda localizada en el
peritoneo pelviano merced a los procesos defensivos de bloqueo. A veces esta infeccin se produce por la llegada de los
grmenes siguiendo la va linftica. Se trata, entonces, de una peritonitis cuya generalizacin es impedida por los
fenmenos de bloqueo del organismo, dando lugar a una perisalpingitis o a una pelviperitonitis.
La perisalpingitis puede afectar una sola o ambas trompas. Se inicia tardamente, entre el 10 y 12 da del puerperio,
con intenso dolor parauterino y un cuadro de exacerbacin de la fiebre y de la taquicardia mantenido por la endometritis.
Hay dolor provocado en la fosa ilaca correspondiente, hiperestesia cutnea y defensa muscular.
En la pelviperitonitis el repunte trmico y del pulso se acompaa de vmitos, palidez y facies peritoneal. La palpacin
despierta un dolor intenso en el hipogastrio y defensa muscular, tocndose un tumor difuso. Al tacto se percibe el fondo
de saco posterior ocupado por un tumor blando y sumamente doloroso.
La pelviperitonitis puede evolucionar hacia la regresin y cronicidad, o bien hacia la supuracin. En este caso la fiebre
adquiere la curva de tipo hctico, los repuntes trmicos se acompaan de escalofros y el reblandecimiento del tumor
pelviano (en lugar de su endurecimiento) hace el diagnstico. En tales circunstancias est justificado el avenamiento
quirrgico antes de que el proceso supurado labre su propio camino en los rganos vecinos.
Si la pelviperitonitis no ha sido adecuadamente bloqueada puede dar lugar a una peritonitis generalizada, con la
consiguiente agravacin del cuadro.
Infeccin por va linftica
Metritis puerperal. Se origina casi siempre por propagacin del estreptococo por va linftica. La sintomatologa
corresponde a la de una endometritis que se prolonga durante varios das. La hipertermia se mantiene entre 39 y 40C,
y el pulso muy frecuente y pequeo. La movilizacin uterina es dolorosa. Aparecen sntomas de intoxicacin. Los loquios
orientan acerca de la forma clnica de la metritis, ya que si son purulentos se trata de una metritis parenquimatosa
supurada; si son negruzcos y ftidos, de la forma gangrenosa; si contienen trozos esfacelados, de la forma disecante, y
en la metritis gangrenosa, que abarca una gran extensin que se desprende, los mismos son hemorrgicos. La forma
parenquimatosa simple por lo general cura fcilmente.
En cambio, las otras formas clnicas suelen llevar a la muerte por peritonitis generalizada y grave intoxicacin de la
paciente. En estos casos el pronstico es siempre malo. Afortunadamente se trata de una infeccin puerperal poco
frecuente, y el uso adecuado de quimioterpicos y antibiticos reduce el nmero de casos que evolucionan a cuadros
fatales.
Parametritis puerperal. Es una forma de infeccin puerperal bastante frecuente, y la invasin de los grmenes ocurre
casi siempre por va linftica. Pocas veces se infecta el parametrio por la continuidad ocasionada por desgarros del
tracto vaginal cervicouterino no suturados.
Si se localiza en la base de los ligamentos anchos, constituye flemones de la vaina hipogstrica, y si lo hace en el
ligamento ancho propiamente dicho, origina flemones de esa misma denominacin.
Estos procesos pueden detenerse en la fase de congestin. Pero si interesan a todos los compartimientos del tejido celular
pelviano, producen la celulitis pelviana puerperal, de evolucin maligna, que lleva frecuentemente a la muerte.
Cuando el absceso se ha formado, busca su salida al exterior, denudando a su paso los vasos y los urteres, lesionando
los rganos a los cuales penetra para labrarse una va de drenaje (vejiga, recto, etc.) o destruyendo las paredes de los
vasos, con produccin de hemorragias de suma gravedad.
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La sintomatologa aparece entre el 10 y 15 da despus del parto. Fiebre, taquicardia y dolor de localizacin
parauterina son los sntomas generales de la parametritis no supurada.
El examen local permite establecer el diagnstico. As, en el flemn de la base del ligamento ancho se descubre, al tacto, que
el parametrio del lado afectado se encuentra ocupado por un tumor doloroso que rechaza al tero hacia el lado opuesto. Si se
trata de un flemn del ligamento ancho propiamente dicho, es la palpacin la que permite reconocer en la fosa ilaca
correspondiente un tumor de consistencia dura, doloroso, que se extiende hacia el ombligo y la cresta ilaca. Cuando el espacio
vesicouterino o el perirrectal se hallan afectados, se aaden los sntomas urinarios y rectales correspondientes (disuria,
retencin de orina, tenesmo y fenmenos de oclusin).
Si la parametritis llega a la forma supurada, la temperatura adquiere la curva hctica, el dolor es ms intenso, hay
deshidratacin y el tumor se agranda y reblandece. Pero hoy da estas formas supuradas ya no se ven y las parametritis
tienden, como las otras formas de la infeccin puerperal, a un pronstico benigno.
Peritonitis puerperal. Se origina generalmente en una invasin por va linftica de los grmenes ya sealados luego de
haber superado las etapas uterinas, o bien por va directa de una salpingoovaritis que se vierte en la cavidad peritoneal o
desde una herida uterina o un desgarro del fondo de saco vaginal por simple continuidad. Otras veces es secundaria a
una pelviperitonitis propagada.
Por lo comn la peritonitis puerperal no corresponde a la forma aguda de la septicemia puerperal, de aparicin entre las
24 y 48 horas del parto. Esta se parece ms a una infeccin generalizada que a una peritonitis propiamente dicha, ya
que por lo general ningn signo clnico permite reconocer el compromiso del peritoneo. Secundario a una septicemia
grave, es, la mayora de las veces, de evolucin muy rpida y sin respuesta satisfactoria a los modernos recursos
teraputicos.
Generalmente la peritonitis puerperal presenta una modalidad evolutiva menos intensa, sobre un terreno puerperal que
le imprime una sintomatologa especial que ha de tenerse en cuenta para no caer en el error diagnstico, con la
consiguiente prdida de tiempo. Es muy difcil precisar el momento de comienzo de esta peritonitis, ya que, como hemos
dicho, no se asemeja a la marcada reaccin peritoneal de la forma comn.
Sus primeras manifestaciones las constituyen algunos sntomas ms o menos netos de infeccin uterina, acompaados
de pequea elevacin trmica y taquicardia. Por ello suele pasar inadvertida durante un tiempo.
El estado general empeora gradualmente. La temperatura oscila entre 39 y 40C y el pulso se hace ms rpido y
pequeo. La facies se altera. El ligero meteorismo y el dolor pelviano espontneo orientan sobre un proceso localizado.
Habitualmente en este momento no hay vmitos ni contractura abdominal ni ausencia de defecacin.
Pueden trascurrir varios das en estas condiciones, hasta que, alrededor del 7 o 10 da despus del parto, la peritonitis
adquiere su neta fisonoma: vmitos, meteorismo abdominal pronunciado, disociacin entre la temperatura, que
desciende, y el pulso, que se hace ms rpido y pequeo. La facies es francamente peritoneal. Hay disnea y postracin.
El cuadro peritoneal es ya evidente, pero el momento oportuno para el tratamiento puede haber pasado.
Por eso, en estos casos hay que otorgar mayor valor a la temperatura y al pulso alterados durante varios das, a la
diferencia mayor de 1C entre la temperatura axilar y rectal, as como al dolor a la descompresin brusca del abdomen,
a la inmovilizacin de la mitad inferior del abdomen con la respiracin profunda y a la aparicin de diarreas profusas,
coexistentes con meteorismo, todo lo cual hace sospechar tempranamente una peritonitis generalizada.
El pronstico es malo casi siempre y slo el tratamiento precoz puede modificarlo. Si el tratamiento con antibiticos de
amplio espectro no fuera suficiente para modificar la evolucin de la peritonitis generalizada, estara indicada la
intervencin quirrgica al solo efecto de lavar la cavidad peritoneal y permitir la introduccin local de los antibiticos.
Infeccin por va hemtica
Tromboflebitis sptica puerperal. Cuando los estafilococos o, ms frecuentemente, los estreptococos invaden los trombos
que normalmente se forman en la herida placentaria y los infectan, el endotelio venoso se altera, precipitando el
complicado mecanismo de la trombosis, con produccin de una tromboflebitis sptica.
Esos factores predisponentes estn todos ellos relacionados con el terreno grvido: la estasis venosa, determinada por
una circulacin de retorno extraordinariamente lenta en el posparto, la cual se halla unida en esas mismas condiciones a
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alteraciones de los elementos sanguneos, tales como aumento del nmero de plaquetas y trastornos hepticos capaces
de determinar un desequilibrio trombina/protrombina o antiprotrombina, representan factores decisivos para la
coagulacin sangunea in situ.
El traumatismo durante el parto y la infeccin son tambin factores importantes en la produccin de la tromboflebitis. La
herida placentaria es una puerta de entrada abierta al ingreso de los grmenes saprofitos de la vagina.
Cuando la vena est primitivamente infectada, la sangre coagula al contacto con la adventicia inflamada y origina la
tromboflebitis. En cambio, si, por el contrario, el cogulo se constituye primero y la alteracin de la vena es secundaria,
se produce la flebotrombosis.
Esta ltima es capaz de permitir el desprendimiento de mbolos voluminosos sin mostrar lesiones en las venas de
donde partieron. Las tromboflebitis, causantes de obliteraciones venosas extendidas con sintomatologa ruidosa, son
afortunadamente poco embolgenas.
El sitio inicial de las tromboflebitis puerperales suele ser las venas pelvianas, dando lugar a las tromboflebitis
uteropelvianas, y las venas de los miembros inferiores, produciendo la flegmasa alba dolens.
La sintomatologa general de la trombosis incipiente se reduce en los primeros das a dos signos de valor extraordinario
por su constancia: la curva trmica y la taquicardia.
La temperatura puede elevarse desde el comienzo, alternando con perodos de disminucin y aun casi de apirexia,
seguidos de un repunte que coincidir con la eclosin de los signos locales. La taquicardia es constante y se manifiesta
aun fuera de toda elevacin trmica. El pulso suele acelerarse en forma escalonada, mientras la temperatura est
normal o vecina a la normal, creando un evidente desacuerdo entre ambas curvas (signo de Mahler).
Entre los sntomas funcionales, el dolor es uno de los primeros que acusa la paciente. Situado en el trayecto de la vena
infectada o vecino a ella, se irradia a lo largo de los vasos espasmodizados.
En la tromboflebitis uteropelviana el dolor abarca el hipogastrio, y se extiende hacia el ombligo o el pubis segn el
recorrido de las venas afectadas. Al tacto vaginal, se provoca dolor exquisito al comprimir los cordones de los vasos
trombosados contra la pared interna pelviana o las espinas citicas.
Si la fiebre persiste, la tomografa computada o la resonancia nuclear magntica aclaran el diagnstico. Tambin puede
recurrirse al Doppler duplex codificado color.
La tromboflebitis uteropelviana con tratamiento oportuno evoluciona generalmente hacia la curacin. Lo hace
lentamente, en el trascurso de 4 semanas. Pero tambin puede propagarse a los miembros inferiores, constituyendo la
flebitis descendente, o bien evolucionar hacia la supuracin o tromboflebitis puerperal supurada (piemia), cuadro que
estudiaremos ms adelante.
En cuanto a la flegmasa alba dolens, se caracteriza en el perodo de estado por el edema liso, blanco y duro y por la
infiltracin total del miembro inferior afectado. El muslo se encuentra uniformemente engrosado, mientras que la pierna
apenas modifica sus dimetros al principio de la enfermedad. Esta hinchazn inicial no se debe a un simple edema por
trasudacin en el tejido celular, sino a un notable ensanchamiento de las vas linfticas del muslo. Se trata de una
estasis linftica producida por los procesos inflamatorios de la pelvis.
La estasis se extiende a todo el miembro inferior y reproduce la forma de iniciacin de la trombosis de la pierna y de los
malolos. De tal manera ocurre que, mientras
la flegmasa alba dolens se inicia en la ingle y en el muslo, la tromboflebitis comienza en las piernas con los edemas
maleolares. El dolor es vivo y tiene su mxima intensidad a nivel del trayecto venoso. La impotencia funcional es absoluta,
la taquicardia es permanente y se acompaa de un estado subfebril. Los puntos dolorosos, que se deben buscar por la
palpacin, son: dolor en la pantorrilla; dolor a la presin sobre el tendn de Aquiles; dolor profundo de la pantorrilla al
hacer la flexin dorsal pasiva del pie, y dolor a la presin sobre la regin situada entre el calcneo y el malolo interno.
La flegmasa alba dolens puede evolucionar hacia la curacin, o bien propagarse al otro miembro o prolongarse por
brotes en el mismo miembro. Cuando la enfermedad declina, lo primero que cede es el dolor. La temperatura y el pulso
readquieren su paralelismo normal, y el edema comienza su reabsorcin muy lentamente, persistiendo mucho tiempo y
tendiendo a reaparecer con la marcha o la posicin de pie prolongada.
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Esta evolucin se cumple en 3 semanas, ms o menos, contadas desde que se han normalizado la temperatura y el
pulso. Las secuelas son actualmente raras.
Pero no es rara la flebitis doble. Excepcionalmente puede propagarse a la ilaca primitiva y a la vena cava inferior. Si ello
ocurre, la pared abdominal se edematiza y se comprueba la aparicin de circulacin colateral entre la raz del muslo y
los espacios intercostales. Estas son formas graves de evolucin de la tromboflebitis que, afortunadamente, y gracias al
tratamiento, no son de observacin frecuente.
La complicacin ms temible y grave de la tromboflebitis sptica es la embolia, que puede ocurrir en cualquiera de sus
estadios evolutivos. Tanto en el perodo preflebtico, en la fase obliterante, como en la de declinacin, la migracin de un
cogulo puede producir accidentes graves. Si el trombo emblico es pequeo, puede provocar infartos ms o menos
extendidos de un campo pulmonar. Si el trombo es de mayor volumen, la gravedad es extrema, originndose las formas
sincopales, asfcticas, rpidamente mortales.
El tratamiento profilctico de la tromboflebitis es muy importante. El levantamiento precoz se emplea con xito. En los
casos de estasis sangunea, obesidad y afeccin cardaca, se proceder a la movilizacin pasiva precoz, desde las
primeras horas del puerperio, de los miembros inferiores, acompaada del masaje, la gimnasia respiratoria y la posicin
semisentada, que se logra con la cama articulada.
Para el tratamiento curativo de la tromboflebitis debemos considerar el momento evolutivo de la enfermedad. En el
perodo de constitucin del trombo (perodo preobliterante), la conducta se encaminar a la profilaxis de la embolia y la
curacin de la infeccin del trombo. Ante todo es imprescindible el conocimiento de ciertos ndices de la coagulacin
sangunea: la tasa de protrombina y los tiempos de coagulacin y de sangra, as como el recuento de plaquetas.
Estos conocimientos permitirn utilizar con xito y con menor riesgo anticoagulantes como la heparina.
El tratamiento consistir en las medidas siguientes:
1) Supresin del espasmo venoso mediante la infiltracin lumbar de una solucin fisiolgica de lidocana al 1% sin
adrenalina, con lo cual el edema disminuye rpidamente, lo mismo que la taquicardia y la hipertona.
2) Inyeccin de 100 mg de heparina (antitromboplastina) endovenosa la primera vez, y 50 mg (para una mujer de 50
a 60 kg) cada 4 horas.
3) Doce horas despus de la ltima inyeccin de heparina, administrar vitamina K, con control reiterado del nivel de
protrombina, que debe oscilar entre el 20 y el 35%, y continuar su administracin hasta que los signos humorales se
hayan normalizado.
4) Si bien la simple movilizacin pasiva de la paciente es necesaria y se puede indicar tempranamente, no se
autorizar el levantamiento sino en la fase de curacin completa, alrededor de la 4 semana. Hay que ser prudentes
con el levantamiento precoz, ya que no son infrecuentes las embolias tardas.
5) Tratamiento con antibiticos, segn el resultado del antibiograma; caso contrario los de amplio espectro. Sobre el
particular nos referiremos con mayor detalle ms adelante.
En cuanto al tratamiento de la embolia, es de eficacia incierta. La heparina se administrar desde el comienzo, 100 a
300 mg, segn el peso, continuando con dosis que variarn entre 40 y 100 mg cada 4 horas, con el mismo control
humoral indicado para la trombosis. La ligadura quirrgica de una o ambas venas ilacas primitivas y tambin de la vena
cava inferior, para evitar las embolias, ha sido utilizada con xito cuando se llev a cabo precozmente.
Tromboflebitis emblica o supurada (piemia). Si el mecanismo defensivo del organismo no consigue detener la infeccin
en la tromboflebitis sptica, el cogulo evoluciona hacia la supuracin, cuyos productos se liberan en el torrente
circulatorio, produciendo las embolias spticas que trasplantan la infeccin a distancia. Aparecen entonces focos
metastticos en diversos rganos (pulmn, pleura, corazn, articulaciones, piel), que se trasforman en nuevos focos
supurativos. En estos casos la sintomatologa se manifiesta con escalofros muy intensos y repetidos, aceleracin
acentuada del pulso, que se mantiene alto, y fiebre con temperatura que asciende hasta 41C, para caer hasta la
apirexia y experimentar repuntes que caracterizan a la curva de tipo hctico, en evidente desparalelismo con el pulso.
Completan el cuadro los sntomas de profunda adinamia de la paciente. La piemia evoluciona hacia la agravacin y
puede producir la muerte en un plazo que oscila entre cinco das y un mes. La embolia pulmonar puede determinar la
muerte sbita, o bien los focos metastticos conducen ms lentamente al mismo fin, especialmente cuando se localizan
en el corazn, ocasionando endocarditis. En los casos excepcionales de evolucin hacia la mejora, la enfermedad se
prolonga con un cuadro atenuado hasta alcanzar la curacin con desesperante lentitud y riesgo permanente.
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Estas formas de la tromboflebitis puerperal son hoy da excepcionales.
Septicemia puerperal. Cuando los grmenes que han invadido el torrente circulatorio se multiplican en el mismo, se
produce la septicemia. La septicemia puerperal primitiva se debe, en la mayora de los casos, a la rpida invasin del
torrente sanguneo por el estreptococo. Se anuncia a las 24 horas del parto por un intenso escalofro, con temperatura
que asciende a 40C, de tipo continuo. El pulso se acelera hasta una frecuencia de 140-160 por minuto y se presenta
pequeo y blando. El estado general desmejora rpidamente. La facies se altera con la misma rapidez, mostrando un
rostro plido; la lengua est seca y los labios trmulos. Las extremidades se ponen cianticas. En contraste, el examen
local no proporciona sntomas ni signos de valor.
En estos casos el hemocultivo permitir el diagnstico etiolgico, al poner en evidencia al germen invasor, y el
antibiograma dar la pauta para el uso adecuado de la teraputica antimicrobiana.
Pero desgraciadamente son excepcionales los xitos, aun con tratamientos enrgicos y bien instituidos, ya que la muerte
suele acaecer entre el 5 y 8 da, precedida por delirios, diarreas txicas y disnea intensa.
La septicemia puerperal secundaria sobreviene, a menudo, en la evolucin grave de la endometritis. Tambin puede ser,
como ya hemos visto, el eplogo evolutivo de la tromboflebitis supurada. La transicin entre la infeccin localizada y su
generalizacin septicmica es habitualmente de difcil apreciacin clnica. Puede sospecharse la septicemia cuando el
estado general de la paciente se altera progresivamente, la facies se hace griscea y la lengua se seca. La temperatura
oscila entre 39 y 40C. El pulso es pequeo, blando, con una frecuencia que alcanza a 140-160 por minuto. El
hemocultivo debe realizarse en forma seriada y se efectuar antibiograma.
Una teraputica a base de quimioterpicos y antibiticos posibilitar, en un buen porcentaje de casos, librar a la paciente
de la muerte. En otros, la evolucin es nefasta: la diarrea hace su aparicin, el estado general decae con rapidez y el
bito llega, inevitablemente, al cabo de unos das, en medio de sntomas de profunda intoxicacin: adinamia, postracin
y delirio. A veces es precedido de localizaciones infecciosas secundarias (de origen pimico) a nivel de diversos rganos,
como el endocardio, el cerebro, la piel, etc. En el aparato genital no se encuentra ms sintomatologa que la
correspondiente a la infeccin puerperal primitiva.
Infeccin mamaria puerperal
Grietas y fisuras del pezn. Las grietas constituyen heridas superficiales, mientras que las fisuras se profundizan hasta
alcanzar la dermis; generalmente ocupan una parte de la base del pezn, en semicrculo o circundndolo por completo.
A veces son lesiones mltiples ubicadas a distintas alturas del cono del pezn, en cuyo caso adquieren el aspecto de
una vescula del tamao de una cabeza de alfiler, que al romperse deja salir un lquido claro. La cubierta cae y deja una
superficie ulcerada, que se agranda y se profundiza, o bien evoluciona hacia la curacin. La grieta se cubre de una
costra que se forma cuando sangra, por la succin del nio, quien en la siguiente lactada puede desprenderla, dejando
la herida nuevamente al descubierto.
El sntoma ms importante es el dolor, generalmente muy intenso, con irradiacin al parnquima mamario. Si el nio
presenta vmitos de sangre o deposiciones en forma de melena, habr que tener en cuenta, antes de alarmar a los
familiares, que ellos pueden deberse a la succin de la sangre que sale por la grieta. El diagnstico se hace al localizar
la grieta o la fisura.
El pronstico de la grieta en s es benigno, pero constituye una indiscutible puerta de entrada para la infeccin. Otra
consecuencia es que en algunos casos puede llevar, por el dolor, a la hipogalactia o aun a la supresin total de la
lactancia.
El tratamiento curativo tratar de evitar la infeccin mediante la aplicacin de apsitos empapados en soluciones
antispticas y la aplicacin de pomadas cicatrizantes que contengan vitamina A. La lactancia se proseguir mediante el
uso de pezoneras, y en algunos casos puede ser necesario el reposo mediante la suspensin transitoria de tal funcin en
la mama agrietada.
Mastitis puerperal. Suele producirse entre la primera semana y los cuatro meses del puerperio. Los grmenes son
trasportados por las manos y las ropas de la purpera hasta las grietas o fisuras del pezn, desde donde, a travs de los
linfticos, llegan al tejido intersticial.
Cuando la contaminacin se localiza en el tejido celular de la arola, se produce, al abscedarse, el flemn subareolar, forma
poco frecuente. Cuando la invasin llega hasta el tejido conjuntivo interglandular, se produce la mastitis intersticial, la ms
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frecuente de las infecciones mamarias puerperales. Pero tambin el estafilococo puede invadir la mama por los conductos
galactforos y, al inflamar sus paredes, producir la galactoforitis. Cuando se absceda, drena directamente en la luz canalicular
y se abre por esa va al exterior. Si la infeccin progresa hasta los cinos glandulares, provoca la mastitis parenquimatosa, de
menor frecuencia que la intersticial.
El sntoma de comienzo suele ser el escalofro. La hipertermia alcanza en seguida los 38-39C y se acompaa de
taquicardia. La mama se observa rosada en una extensin variable y palidece a la presin, que, a su vez, despierta dolor.
No hay edema ni infarto mamario: es la fase de linfangitis superficial (la profunda es rara). Puede evolucionar hacia la
curacin entre las 24 y 48 horas, o bien profundizarse en el tejido celular y producir la mastitis intersticial. En esta
primera fase el tratamiento consiste en la aplicacin local de una bolsa de hielo y la administracin de antibiticos. No
obstante que la leche est libre de pus, es conveniente suspender la lactancia en el seno enfermo para procurar el
mayor reposo del rgano.
Si el proceso sigue una evolucin progresiva, el tejido celular supura y la infeccin tiende a invadir los lbulos mamarios
vecinos. En estos casos los tabiques entre el intersticio glandular y el parnquima sufren una disgregacin, permitiendo
la combinacin de las dos formas clnicas y aun la formacin, en los casos ms avanzados, de un absceso retromamario
o paramastitis posterior.
La mastitis intersticial se instala, la mayora de las veces, entre la segunda y tercera semana del puerperio, con
escalofros, fiebre y marcada red epidrmica enrojecida. A las pocas horas, a esta sintomatologa de la linfangitis
superficial se agrega la de los linfticos profundos y del parnquima mamario: dolor, tumefaccin edematosa de los
senos afectados, hipertermia entre 39 y 41C; la palpacin de ganglios axilares infartados y dolorosos seala la
extensin del proceso. Cuando la curva febril se hace remitente, la piel se vuelve rojo ciantica y el edema pastoso
flucta, significa que la mastitis se ha abscedado.
La mastitis parenquimatosa, en cambio, no se inicia con la linfangitis. La fiebre asciende paulatinamente en 48 a 72
horas hasta 39-40C. La mama est tensa y dolorosa, especialmente al amamantar. La leche contiene glbulos de pus.
Al extenderse el proceso, la sintomatologa es la de la mastitis intersticial.
En el absceso retromamario se encuentra, adems de los sntomas sealados para las formas anteriores, edema en el
surco submamario, fluctuacin y dolor intenso al comprimir y desplazar la mama sobre el pectoral.
Una vez constituido el absceso, ste puede abrirse camino espontneamente y drenar su contenido al exterior, y si la
fstula no se obtura, puede llevar a la curacin.
El mejor tratamiento profilctico es el de las grietas y fisuras del pezn, como ya se ha sealado anteriormente. Pero
cuando la mastitis se ha producido, el tratamiento curativo debe ser instituido tempranamente, ya que cuando el proceso
infeccioso es incipiente es posible evitar su evolucin hacia la abscedacin. Se debe elevar la mama con vendajes, telas
adhesivas o corpios adecuados. La lactancia se interrumpir temporariamente en la mama enferma, efectundose el
vaciado de la glndula con bomba. Se calmar el dolor y se administrarn antibiticos efectivos contra el Staphylococcus
aureus; por ejemplo, dicloxacilina sdica, 250 mg cada 6 horas durante 10 das.
Cuando el absceso se ha constituido, el tratamiento quirrgico para permitir su drenaje amplio es la regla.
Tratamiento general de la infeccin puerperal
Tratamiento profilctico. Teniendo en cuenta la suma de factores que hemos estudiado como predisponentes a la
infeccin puerperal, la eliminacin o por lo menos la atenuacin de los mismos ser la primera medida profilctica a
tomar; a tal efecto se deber:
1) Reducir al mnimo indispensable el tacto vaginal durante el parto, y ms todava en el puerperio, para evitar que el
mismo sea el medio de trasporte de grmenes patgenos hasta las soluciones de continuidad que aun en los casos
ms fisiolgicos se crean en el conducto del parto.
2) Cumplir al mximo con las reglas de asepsia y antisepsia.
3) En los casos de rotura prematura de las membranas, instituir tratamiento con antibiticos una vez iniciado el
trabajo de parto (cap. 8).
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Tratamiento curativo
1) Debe conducir, en primer trmino, a combatir el agente causante de la enfermedad. El ideal del tratamiento
antiinfeccioso es atacar especficamente a los grmenes individualizados mediante cultivo de las secreciones
focales.
Individualizado el germen, se debe determinar la sensibilidad del mismo a los distintos agentes teraputicos
antimicrobianos, para administrar, en las dosis adecuadas, el quimioterpico o antibitico que el antibiograma seale
como de mayor efectividad. Cuando no se pueda realizar este procedimiento, se escoger la clindamicina, 900 mg
cada 8 horas,
o en su defecto penicilinas de amplio espectro, o cefalosporina, 1 g cada 6 horas, ms un aminoglucsido
(gentamicina, 3 mg/k da IV). En los casos en que se sospeche infeccin por anaerobios se recomienda la
administracin de 1 g de metronidazol.
2) El tratamiento quirrgico, de indicacin frecuente en otro tiempo, ha sido suplantado en la mayora de sus
indicaciones por el tratamiento mdico. Pero todava quedan casos en los cuales la intervencin quirrgica puede
resultar la conducta de eleccin. Ellos han sido sealados al tratar la teraputica especial de cada una de las formas
clnicas de la infeccin puerperal.
Tratamiento complementario. El tratamiento higienicodiettico sintomtico debe conducir al mejoramiento del estado
general de la paciente, as como a la correccin oportuna del dficit de los principales rganos: corazn, hgado, rin,
etc. El ambiente ventilado, la hidratacin adecuada, la alimentacin hipotxica, con las caloras indispensables, pero cuya
asimilacin resulte fcil, y la profilaxis de la constipacin y, en general, el buen funcionamiento de los emuntorios
completan los lineamientos generales del tratamiento higienicodiettico.
La sedacin del dolor con analgsicos as como el uso de antipirticos reducen el desgaste del organismo y facilitan su
defensa. El insomnio y la agitacin se tratarn con tranquilizantes. Se harn tambin trasfusiones de plasma o sangre. El
medio interno debe ser investigado para instituir tempranamente un tratamiento que mantenga el equilibrio hidrosalino
durante todo el proceso. En el caso de las endometritis est indicada la administracin de oxitcicos y la posicin
semisentada para facilitar la eliminacin loquial.
II- SINDROMES HEMORRAGICOS DEL PUERPERIO
La mortalidad materna por hemorragia durante el estado gravidopuerperal corresponde a un sexto de las muertes
maternas
La muerte materna originada por hemorragias del puerperio es en gran parte el resultado de una larga cadena de
hechos desafortunados acaecidos antes y durante el embarazo.
Hemorragias precoces Las hemorragias precoces del puerperio inmediato son prdidas sanguneas en cantidad mayor
de 500 ml que aparecen en el puerperio inmediato durante las primeras 24 horas despus del parto y ocurren entre el 5
y el 10 % de los partos. Pueden llegar a constituir uno de los procesos ms serios si no el ms grave de los que
afectan a la madre en el estado gravidopuerperal.
Se deben generalmente a retencion de restos placentarios, desgarros de partes blandas utero, cuello o vagina o a
lesiones preexistentes
La sangre que puede perder una parturienta sin alterar su economa es variable; depende de su estado fsico anterior y
de la velocidad y cantidad de sangre extravasada. Por lo tanto, establecer cundo una hemorragia requiere intervencin
activa estar determinado por la evaluacin no slo de la misma, sino de la paciente en su conjunto.
La hemorragia puede ser externa es lo ms frecuente, o sea que la sangre fluye al exterior, lo cual facilita el
diagnstico. Pero a veces es interna, es decir, se colecciona en el interior del tero que se deja distender hasta
adquirir un volumen mayor que lo normal, y puede salir sorpresivamente al exterior en forma lquida o de grandes
cogulos. Por ltimo, asume el tipo mixto al combinarse ambas posibilidades, exteriorizndose en parte mientras el resto
se acumula en el tero.
El flujo de sangre puede ser lento, como generalmente ocurre, y expolia a la puerpera de manera continua, a veces
durante horas. En otras oportunidades, menos frecuentes, es masivo y origina un cuadro gravsimo que obliga a actuar
en contados minutos.
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Al mismo tiempo la puerpera puede presentar el cuadro del shock hemorrgico: palidez, sudoracin, polipnea, etc., a lo
que se suman los dos signos capitales: hipotensin y taquicardia, los que pueden alcanzar grados extremos.
Hemorragias tardas Algunas de las causas sealadas como productoras de las hemorragias precoces lo son tambin
entre el 2 y el 25 da del puerperio.
1) La retencin de cotiledones o de fragmentos placentarios suele ser el origen ms frecuente de hemorragia tarda en
el puerperio. La primera manifestacin puede ser una metrorragia grave luego del 10 da del parto. La sangre es
roja; la prdida es indolora y con pocos cogulos. Al tacto, el cuello tiene su orificio entreabierto. El tero,
subinvolucionado, es blando y doloroso.
Puede acompaarse o no de hipertermia, pero hay que tener en cuenta que en la mayora de los casos existe
infeccin, aun sin manifestaciones clnicas. La sintomatologa tpica puede hacerse presente en cualquier momento.
Se atender el estado general de la paciente y se tratar la infeccin, si la hubiere, con antibiticos. Se administrarn
oxitcicos antes de realizar el legrado evacuador. La bolsa con hielo es de indicacin constante. En aquellos casos de
hemorragias graves repetidas e incontrolables se podr llegar a la histerectoma.
2) Cuando los desgarros del cuello y del segmento inferior no han cerrado bien, por mal afrontamiento de los bordes de
la herida, pueden interesar a alguna arteria, generalmente rama de la cervicouterina, la cual, al constituirse en ella un
aneurisma traumtico, puede romperse ante algn esfuerzo y ocasionar la hemorragia. Ms frecuente es su
produccin cuando no se ha suturado la efraccin y se coloc en cambio un taponamiento. Son casos raros, por
fortuna, y su tratamiento estriba en la sutura por va vaginal o la histerectoma.
3) Es necesario siempre descartar toda posibilidad de hemorragias ginecolgicas en el puerperio, miomas submucosos,
plipos endometriales o cervicales, etc., que se sometern al tratamiento correspondiente.
III- DESGARROS
El control adecuado del puerperio debe tomar en consideracion la ocurrencia durante el parto de dificultades en el
mecanismo del parto denominados distocias que pueden haber ocasionado desgarros y otras lesiones en el canal blando
del parto, muchas de ellas no diagnosticadas correctamente y que pueden originar problemas durante el puerperio
Dejadas a su evolucin natural estas lesiones, especialmente el desgarro cervical evolucionan trpidamente siendo
origen de sesuelas invalidantes
Desgarro del cuello uterino El desgarro cervical se produce como consecuencia del pasaje de la cabeza fetal por un
cuello an no dilatado totalmente o a causa de pujos prematuros en los partos espontneos: desgarro espontneo. En
general son desgarros pequeos de no ms de 1,5 cm, poco sangrantes, que no necesitan tratamiento en la mayora de
los casos. El cuello presenta en el puerperio mediato un desgarro bicomisural, que cicatriza normalmente.
En cambio, existen lesiones ms serias del cuello, consecutivas a maniobras en las que se ha empleado la fuerza:
desgarros artificiales. Son producidos por intervenciones realizadas con dilatacin incompleta, dilataciones manuales del
cuello, partos precipitados, fetos voluminosos, etc. Se trata de desgarros que miden ms de 2 cm de profundidad a partir
del borde externo del cuello, generalmente bilaterales; llegan a veces hasta la insercin de la vagina y an ms all; son
muy sangrantes, con hemorragia roja y continua, a pesar de una buena retraccin uterina, debida generalmente al
desgarro de la rama cervical de la uterina.
Sntomas. Si con el tero bien retrado se observa una hemorragia, es necesario ante todo pensar en un desgarro de
cuello. Es obligacin, entonces, hacer la revisin del cuello con valvas o espculos.
Complicaciones. Hemorragia grave e infeccin en el puerperio.
Tratamiento. Sutura inmediata del desgarro.
Desgarro vaginal. Es una lesin de la pared de la vagina de trayecto lateral y longitudinal, que puede abarcar slo a la
mucosa, a todos los planos de la vagina y aun a los rganos vecinos (vejiga, recto).originando mas tarde, si no son
reparadas adecuadamente ,fstulas vsicovaginales y rectovaginales con incontinencia de orina y/o de materia fecal que
perduran en la vida de estas pacientes transformandose en secuelas invalidantes.
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Modo de producirse. En general es consecutivo a partos forzados, rotaciones intravaginales del frceps, dilataciones
violentas de vaginas fibrosas, mal irrigadas o con cicatrices de partos anteriores; tambin puede producirse en partos de
fetos voluminosos o cuando la cabeza se desprende con dimetros mayores a los normales. En dichas circunstancias los
desgarros pueden ocurrir aun en partos espontneos.
Diagnstico. El tacto comprueba unas hendiduras abiertas en las paredes vaginales, que en ocasiones sangran
copiosamente. Desde afuera el desgarro no se aprecia si el perin est intacto. Se completa el examen con sondeo
vesical y tacto rectal.
Complicaciones. Inflamaciones agudas o crnicas del tejido conjuntivo pelviano y fstulas perineales, rectales o vesicales.
Tratamiento. Se sutura todo el espesor de la herida; si sta es profunda o complicada, debe hacerse la sutura en dos o
ms planos con las tcnicas correspondientes a los rganos involucrados (vejiga, recto). Si la vejiga est afectada, es de
rigor la colocacin de una sonda permanente.
Desgarros vulvoperineales. Distinguimos cuatro tipos de desgarros del perin, de acuerdo con el grado de extensin: de
primer grado, cuando afectan nicamente a la piel; de segundo grado, cuando afectan a la musculatura perineal; de
tercer grado, cuando incluyen al esfnter externo del ano, y de cuarto grado o complicado, si est tomada la pared del
recto. Los de primero y segundo grado son denominados incompletos, mientras que los del tercero y cuarto, completos.
Adems distinguimos los desgarros centrales del perin, que ocasionan su rotura con conservacin anatmica de la
vulva y del ano. Se los observa en perins altos y resistentes y en pelvis retrovertidas.
Etiopatogenia. Est en relacin directa con la sobredistensin mecnica del perin, sometido a presiones ejercidas por
la cabeza u hombros fetales, instrumentos o manos del obstetra, adems de ciertos factores condicionantes, a saber,
tejidos fibrosos en las primparas aosas, cicatrices anteriores que no se dejan distender, edema, hipoplasia, perin alto
de la pelvis en retroversin o pelvis estrechas con ngulo pbico muy agudo, variedades occipitosacras, que se
desprenden en su orientacin posterior con mayor distensin del perin.
Pronstico. Es bueno para los de primero y segundo grado; es reservado en los de tercero y cuarto, por las
complicaciones spticas que muchas veces hacen fracasar la sutura.
Las cicatrices retrctiles de los desgarros vulvoperineales no diagnosticados ni tratados oportunamente pueden ser
origen de conflicatos de pareja debidos a dispareunia constituyendo tambin secuelas invalidantes
Prolapso uterino. La distension excesiva de los ligamentos de sosten del utero es el origen de prolapsos, algunos con
exteriorizacion del cuello uterino fuera de la vulva que constituyen vedaderas secuelas invalidantes alejadas
Tratamiento. Se impone la sutura inmediata al alumbramiento, puesto que la herida no est an contaminada. Es
conveniente revisar el cuello y la vagina antes de suturar el perin.
Tcnica. En los desgarros de primero y segundo grado se utiliza anestesia local. Se practican puntos separados que
afronten y tomen todo el espesor de la herida; tambin pueden suturarse los ltimos en dos planos: el primero,
musculoaponeurtico; el segundo, celular y de la piel. Lo importante en toda sutura es no dejar espacios muertos.
En el desgarro de tercer grado se utiliza anestesia general. Se procede en forma similar al de segundo grado, es decir,
plano por plano, teniendo especial cuidado de reparar previamente los cabos del esfnter externo que se hallan retrados
en la regin marginal del ano. Se deben observar muy especialmente las reglas de asepsia.
La sutura de los desgarros de cuarto grado implica una cuidadosa reparacin y hemostasia de la pared rectal y del
esfnter del ano, conformando una espesa cua a expensas de los msculos de la regin, para luego suturar el tejido
celular y la piel.
En el desgarro central del perin se secciona el puente representado por la horquilla, trasformndolo en un desgarro
comn a los efectos de la reparacin.
En todas estas intervenciones se prescribirn antibiticos. En el posoperatorio se debe cuidar la evacuacin intestinal; se
procurar que la purpera evacue con regularidad y sin dificultades a partir del segundo da, administrando laxantes tal
como se los prescribe despus de las operaciones proctolgicas.
Si la cicatrizacin no fuera correcta, se esperar tres o cuatro meses para la restauracin definitiva de la lesin.
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Hematomas paragenitales puerperales Se designan con este nombre los derrames sanguneos que se producen en el
espesor del tejido conectivo pericervical, perivaginal o perivulvar, sin rotura, por lo menos al comienzo, de los planos
superficiales.
La sangre derramada se infiltra en el tejido celular y queda all localizada, o se extiende hasta el espesor del labio mayor
y de all al perin, al ano o al hueco isquiorrectal, o bien asciende hacia el ligamento ancho, a la regin perirrenal y aun
hasta el diafragma.
Es muy importante para el diagnstico, pronstico y tratamiento dividir estas colecciones hemticas en
supraaponeurticas, situadas por arriba del diafragma pelviano accesorio y del elevador (parametrio y ligamento ancho),
e infraaponeurticas, situadas por debajo (paracolpio, vulva y perin).
En las primeras, la hemorragia se debe generalmente a desgarros submucosos en el tejido paracervical o a desgarros
incompletos subperitoneales del segmento inferior. En estos casos la progresin de la sangre puede formar una
prominencia palpable por encima del ligamento de Poupart o invadir gradualmente la regin renal.
El ligamento ancho suele presentarse completamente desplegado y la sangre invadir el espacio cervicovaginal y hacia
atrs el retroperitoneal. El tero est elevado y desplazado hacia el lado opuesto.
Este cuadro de los hematomas pelviabdominales y su tratamiento debern estudiarse junto con las roturas uterinas,
pues su inclusin en el mismo grupo con los hematomas infraaponeurticos falsea las estadsticas. Son cuadros graves
en los que la hemorragia se debe a la lesin de vasos importantes, sobre todo venosos. En cambio, los hematomas
paragenitales infraaponeurticos obedecen a un mecanismo distinto.
Si bien durante el embarazo pueden deberse a la rotura espontnea o traumtica de una vrice vulvovaginal, es durante
el parto cuando la congestin de los rganos plvicos, aumentada por la dinmica uterina, favorece la efraccin vascular
producida por el pasaje del feto a frote.
La vagina, adaptada y adherida a la presentacin, sigue el movimiento circular o turbinal de la cabeza. Es as como las
paredes vaginales pueden ser arrastradas de arriba abajo, desprendindose de los planos profundos por deslizamiento.
Al separarse las trabculas del tejido celular, se forma una cavidad o bolsa que luego se llena con la sangre proveniente
de la hemorragia en napa consecutiva al dislocamiento capilar.
Las causas favorecedoras pueden ser mltiples; la principal es la gran vascularizacin de todo el aparato genital y el
estancamiento venoso por la dificultad en la circulacin de retorno. Por otro lado, durante la gravidez, el tejido celular
que rodea a los genitales sufre una imbibicin serosa que disocia los tejidos, disminuyendo su resistencia.
Los espacios texturales estn muy laxos y vascularizados, lo que permite el clivaje y deslizamiento, de tal manera que la
menor lesin vascular har que la sangre se derrame sin obstculo y llegue muy lejos, ocupando estos espacios
libremente.
La primiparidad, por la resistencia que ofrece a la rotacin de la cabeza, ya sea natural o artificial (frceps), y ciertos
estados patolgicos que afectan la crasis sangunea (como la preclampsia) pueden ser factores concurrentes.
Tambin el trabajo de parto largo y laborioso y el volumen exagerado de la cabeza pueden contribuir a su formacin.
Los hematomas paragenitales infraaponeurticos suelen tener un tamao variable; pueden ser pequeos o bien alcanzar
el volumen de una cabeza de feto.
Sintomatologa. Sensacin de cuerpo extrao y ardor en la regin vulvoperineal; en ocasiones, dolor irradiado al muslo.
Si el hematoma asienta en la vagina, puede pasar inadvertido hasta que los sntomas de compresin, traducidos por
dificultad en la miccin, defecacin y hasta retencin de loquios, obliguen a un examen. Generalmente asienta en un
labio, donde se comprueba la existencia de un tumor ovoideo y tenso.
A la palpacin, la fluctuacin no tarda en desaparecer, por la formacin de cogulos, dando la impresin de
empastamiento. Si la hemorragia es copiosa, se acompaa de sntomas de anemia aguda.
Evolucin. Si son pequeos, pueden reabsorberse espontneamente. En los grandes el crecimiento cesa al equilibrarse
la presin sangunea, y al poco tiempo aumentan de consistencia al coagularse la sangre.
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Abandonados a s mismos, los hematomas pueden abrirse al exterior por esfacelo de la pared, complicndose el
pronstico con la infeccin.
Tratamiento. Depende de la evolucin. Si el hematoma est cerrado, se impone una conducta expectante durante 24 a
48 horas, aguardando que la hemorragia se detenga y los vasos que sangran se ocluyan, a fin de evitar una hemorragia
secundaria al abrir el saco. Se colocar una bolsa con hielo in situ y se administrarn antibiticos. Pasado este perodo,
se practicar una incisin paralela a la hendidura vulvar, en el lmite entre piel y mucosa, y luego de evacuar
digitalmente los cogulos y taponar con Spongostan, se suturar, cuidando de dejar una brecha en su punto declive
para facilitar el avenamiento.
Si el hematoma est abierto, se agrandar el orificio, taponando la cavidad y tratando la anemia y el shock si existen. Se
indicar reposo en cama durante la evolucin del proceso.
IV- ESTADOS HIPERTENSIVOS
La enfermedad hipertensiva que se presenta en el estado grvido puerperal y que incluye todos aquellos estados en los
cuales la hipertensin arterial, la proteinuria o ambas ocurren durante el embarazo, sea por primera vez o bien como
elementos presentes antes del inicio del mismo, debe ser tenida en cuenta en el control puerperal.
Los estados hipertensivos del embarazo figuran, en los pases subdesarrollados, dentro de las tres primeras causas de
muerte materna, y en varios de ellos constituyen la primera causa.
La hipertensin gestacional que ocurre sin desarrollo significativo de proteinuria y que se presenta habitualmente
durante el embarazo, puede desarrollarse tambien durante el puerperio, generalmente en las primeras 48 horas por lo
que esta circunstancia debe ser tenida en cuenta en el examen puerperal de norma. Tambien la hipertensin crnica
puede ser reconocida hasta despus de 6 semanas de puerperio, o en cualquier momento posterior del intervalo
intergensico.
Por otro lado la Enfermedad Renal Crnica definida como la presencia de proteinuria diagnosticada en la consulta
prenatal puede persistir a los 42 das o ms del puerperio.
Durante el Control del Puerperio deberan ser tenidos en cuenta algunos factores que favorecen la aparicion de
enfermedad hipertensiva:
Nivel socioeconmico. Aunque no aparecen claras las razones, el riesgo de presentar un cuadro hipertensivo en el
estado gravido puerperal es muy elevado en grupos de bajo nivel socioeconmico.
Factores ambientales. El riesgo de hipertensin relacionada con el embarazo es mayor en las madres que viven en
climas de tipo hmedo-tropical. Tambin se ha observado una mayor proporcin en pocas de sequa prolongada,
hambre y situaciones de desastre
V- CARDIOPATIAS
Durante el Puerperio Inmediato, la sobrecarga funcional del corazn involucra un riesgo importante para toda cardipata,
tanto mayor cuanto ms grave es su cardiopata.
Por ello es de gran importancia que los responsables del cuidado de estas pacientes, conozcan no slo los cambios
hemodinmicos normales del embarazo, parto sino tambien los del puerperio.
La finalidad de la atencin cardiolgica es reconocer precozmente el tipo de lesin y determinar su gravedad con la
mxima precisin, con el objeto de imponer las medidas apropiadas para prevenir las complicaciones.
El control peridico de estas pacientes es fundamental, y su frecuencia estar regulada por el estado del corazn.
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Es aconsejable que la consulta mdica sea realizada por cardilogos y obstetras simultneamente. Tambin es
importante organizar un sistema por el cual la cardipata pueda consultar fuera de citacin para comunicar cualquier
complicacin intercurrente.
En trminos generales, deber limitar sus actividades fsicas. El grado de limitacin depender del estado funcional del
corazn.
Basicamente se precisa contar con periodos de reposo pero no una restriccin severa, si adems trabaja, deber
investigarse su tarea desde el punto de vista fsico y emocional, para evaluar la importancia de las limitaciones que ser
necesario imponer a dicha labor. Cuanto menor sea la capacidad funcional, ms severas sern las restricciones..
Ser conveniente indicar un rgimen higinico-diettico con objeto de impedir el aumento exagerado de peso, la anemia
y las infecciones.
No es aconsejable el uso de diurticos en forma sistemtica, ya que estos medicamentos tienden a disminuir el volumen
plasmtico y a favorecer el aumento de la presin arterial materna.
En la insuficiencia cardaca la droga de eleccin es la digital, por su accin depresora de la conduccin
auriculoventricular y por su accin directa sobre la fibra miocrdica hipertrofiada y dilatada.
Durante el Puerperio Inmediato ha de evitarse la prdida exagerada de sangre. Las mujeres normales suelen tolerar bien
la prdida sangunea normal del parto (500 ml durante el parto natural y 1000 ml en la operacin cesrea), por la
reduccin de la capacidad vascular que ocurre simultneamente con el nacimiento. Sin embargo, aquellas embarazadas
con lesin cardiovascular seria, en quienes el mantenimiento del retorno venoso al corazn es crtico, necesitan de una
observacin estricta as como de controles hemodinmicos durante el parto.
Tambin se recomienda el uso de vendas elsticas en los miembros inferiores con objeto de ayudar a mantener una
estabilidad cardiovascular razonable. Esta medida evita la gran retencin de sangre en las venas de las piernas y
asegura el retorno venoso al corazn.
Cada caso debe ser cuidadosamente estudiado en colaboracin con el cardilogo, teniendo en cuenta la gravedad de la
cardiopata y la edad de la paciente.
Debera tenerse en cuenta las complicaciones de las cardiopatas reumticas.La ms importante de ellas, por su
frecuencia, es la insuficiencia cardaca que puede sobrevenir en cualquier momento de la preez
Su incidencia aumenta a medida que avanza la edad del embarazo. Su iniciacin durante el puerperio, con sus cambios
cardiovasculares, representa otro perodo crtico.
Cardiopata chagsica. La infeccin por el Trypanosoma cruzi produce una miocarditis de larga evolucin con un perodo
asintomtico de 10 a 20 aos, por lo que las pacientes llegan a la edad frtil sin conocer su afeccin. Sin embargo, esta
enfermedad es responsable de accidentes tromboemblicos, derrames pericrdicos, insuficiencia cardaca derecha,
izquierda o global, con su sintomatologa caracterstica (hipertensin venosa, hepatomegalia, edema, ascitis, signos de
congestin pulmonar, etc.), y adems del sndrome de muerte sbita.
El diagnstico debe sospecharse toda vez que se encuentre arritmia por extrasistolia, taquicardia paroxstica al esfuerzo
fsico, prdida de conciencia con bradicardia en el bloqueo auriculoventricular o asociacin con megavsceras
(megacolon, megaesfago, megavescula).
El estudio electrocardiogrfico demuestra alteracin del complejo QRS con onda Q profunda, modificacin del segmento
ST y alargamiento de la onda T, adems de trastornos en la conduccin auriculoventricular con bloqueo de rama derecha
o izquierda.
El estudio radiogrfico revela aumento global del rea cardaca a predominio derecho (a veces izquierdo con imagen de
derrame pericrdico).
Por ltimo, no debe dejarse de efectuar el estudio en toda aquella embarazada proveniente de una zona infectada por el
parsito o que refiera el antecedente de muerte sbita en parientes o vecinos del lugar donde trascurri su niez o
posibilidades de infeccin en esa misma poca (chagoma).
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La reaccin de Machado-Guerreiro y el estudio radiogrfico y electrocardiogrfico ayudarn a completar el diagnstico.
El tratamiento depender de la manifestacin cardiolgica predominante.
VI- VARICES
En cualquier momento del puerperio las vrices se pueden complicar. La hemorragia requerir ligadura o inyeccin
esclerosante en la vrice rota. Las dermatitis se tratan mediante reposo en cama, compresas con solucin de acetato de
aluminio y aplicacin de locin de cortisona. Las ulceraciones se tratan con bota de Unna.
El edema persistente se controla levantando la pierna y utilizando prendas elsticas. Estn contraindicados los
anticonceptivos con estrgenos si hubo trombosis venosa.
En el puerperio no conviene administrar drogas estrognicas para suprimir la lactancia en las pacientes que tienen
vrices grandes a causa del riesgo de trombosis venosa.
Despus de la 6a semana del puerperio se deber efectuar la evaluacin final de la situacion de las varices que
afectaron durante el estado de gravidez al al sistema safeno interno, al externo o a ambos. Tambien se evaluara la
situacion de los paquetes varicosos que hubieran aparecido en los rganos genitales externos y en la regin anorrectal
(hemorroides externas e internas) as como las dermatitis producto de la tranvasacion de liquido edematoso
conteniendo fibrina que origina induracion, pigmentacion, ulceracion y tejido cicatrizal
Debe tenerse en cuenta que las hemorroide no tratadas adecuadamente pueden transformarse en secuelas invalidantes
VII- ANEMIAS
Todo control puerperal debe incluir en su rutina la deteccin de la anemia materna ya que en las anemicas el riesgo de
infeccin puerperal es tres veces mayor.
Las hemorragias de poca significacion ocurridas durante el parto y alumbramiento en muchas ocasiones pasan
desapercibidas o no son solucionadas adecuadamente expoliando a la puerpera que no cuenta con depositos de hierro
suficientes
El hierro es uno de los elementos orgnicos de ms difcil reposicin. Es por ello que existen importantes depsitos de
hierro en el organismo y delicados mecanismos de recuperacin.
El balance de hierro de un adulto indica que el 60 a 70% del hierro orgnico est contenido en la masa eritrocitaria,
especialmente en el grupo hem de la hemoglobina. Un 30% constituye los depsitos frricos en mdula sea, hgado y
bazo, y el resto integra la composicin de las mioglobinas y de enzimas como la citocromooxidasa.
Diariamente se ingieren con los alimentos de 12 a 15 mg de hierro, como ion frrico trivalente, que se reduce en el
estmago a su forma ferrosa bivalente, para absorberse finalmente en el duodeno slo 0,5 a 1,5 mg.
El incremento de las necesidades frricas de la unidad fetoplacentaria determina una constante expoliacin materna de
hierro, de unos 1200 mg, que no alcanzan a ser cubiertos con la ingesta. Esto obliga, normalmente, a la embarazada a
utilizar los depsitos frricos existentes ya mencionados.
En embarazadas con depsitos escasos de hierro se producir el cuadro de anemia hipocrmica.
Debe tenerse en cuenta que el 30% de las embarazadas no tienen reservas adecuadas de hierro, de lo contrario, los
requerimientos de hierro no podrn ser satisfechos, producindose la anemia ferropnica.
La sintomatologa incluye astenia, anorexia, zumbido de odos, vrtigo, estados lipotmicos, disnea, palidez de piel y
mucosas, taquicardia, edemas, soplos sistlicos cardacos, etc. transformndose si no son tratadas adeucadamente en
secuelas invalidantes alejadas.
Costumbres dietticas inadecuadas, bajo nivel socioeconmico con hipoalimentacin sobre todo proteica, prdidas
hemticas reiteradas, como menstruaciones abundantes (poli e hipermenorreas), y embarazos repetidos son factores
que contribuyen al descenso de las reservas de hierro.
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La anemia microctica hipocrmica del embarazo, constituye la forma ms comn de anemia durante la gestacin, y es
predominantemente ferropnica.
El tratamiento de las anemias ferropnicas en el puerperio debe hacerse con hierro bivalente en forma de sulfatos,
gluconatos, fumaratos o lactatos ferrosos, a razn de 100 a 200 mg diarios.
VIII- DERMOPATIAS
Durante el estado de gravidez, a los cambios cutneos vasculares y pigmentarios fisiogravdicas se agrega la influencia
que el embarazo ejerce sobre dermatosis preexistentes, como eritemas, urticaria, eccema y pnfigo comn,
acompaadas generalmente de prurito como sntoma ms importante.
El prurito puede ser localizado, sobre todo en la regin vulvar y pliegues inguinales, y su etiologa es frecuentemente
blastomictica, por Candida albicans, u obedece a la asociacin bacteriana sobreagregada.
IX- SINDROMES DOLOROSOS DEL PUERPERIO
Consideraremos aqu la profusa sintomatologa dolorosa, cuya aparicin durante el estado gravido puerperal preocupa y
lleva a la paciente frecuentemente a la consulta
En dicha consulta el profesional a cargo suele no encontrar recursos para su alivio, y se limita a rotularla como
molestias del embarazo, esperando la curacin espontnea, que sobreviene en general poco tiempo despus del parto
aunque pueden persistir durante el puerperio.
Estos sindromes dolorosos que aparecen en el puerperio se originan frecuentemente durante el embarazo en el que la
modificacin del centro de gravedad de la embarazada, origina contracciones compensadoras de los msculos, que
acaban por hacerse dolorosas, trasformandose en verdaderas contracturas, presentando luego alteraciones anatmicas.
Por otro lado, la accin hormonal sinrgica entre estrgenos y progesterona, provoca el reblandecimiento de cartlagos y
ligamentos, especialmente de la cintura plvica. Este reblandecimiento obedece a un mecanismo de imbibicin del
fibrocartlago.
Debemos diferenciar para su estudio y tratamiento el denominado sndrome doloroso abdominopelviano y el sndrome
doloroso osteoarticular raqudeo.
Sndrome doloroso abdominopelviano Relativamente frecuente al final del embarazo persiste en el puerperio en forma
de zonas dolorosas a nivel de la regin hipogstrica, dolores lumbosacros irradiados a la regin gltea y muslos e
impotencia muscular ms o menos pronunciada.
Es notable que este sndrome no d nunca dolor espontneo a nivel del pubis, pero si se investiga con cuidado muy
pronto se hace evidente la relajacin dolorosa de la snfisis.
Etiologa. La influencia relajadora hormonal ya mencionada sobre el fibrocartlago intersinfisial provoca la separacin de
los cabos pubianos, que llega en ocasiones a 3 cm. Esta separacin determina, a su vez, la movilizacin de las
articulaciones sacroilacas tambin relajadas. El frote articular que se produce a consecuencia de este proceso ocasiona
a menudo una artritis inflamatoria, localizada en ese lugar.
Diagnstico. La presin directa sobre la snfisis pubiana, como tambin la abduccin activa forzada de los muslos,
despierta dolor local exquisito.
El tacto vaginal pone de manifiesto tres signos importantes:
1) Dolor en la interlinea sinfisial o sinfisalgia.
2) Dolor en la regin acetabular, en la espina citica y en el ligamento sacrocitico menor.
3) Dolor en el elevador cuando, al retirar de la pared pelviana el dedo flexionado en forma de garfio, ste engancha
el borde grueso del elevador contracturado.
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4) Movilidad de los cabos pubianos apreciados mediante la introducion del dedo ndice en la vagina con la
examinada en posicin de pie, y aplicando el pulpejo sobre el borde inferior de la snfisis, al ordenarle a la paciente
marcar el paso. Cada vez que uno de los miembros abandona el suelo, se percibe el deslizamiento de las
superficies articulares, hallndose ms bajo el cabo pubiano que corresponde al miembro en contacto con el suelo.
La movilidad anormal de la snfisis persiste por un tiempo variable durante el puerperio El pronstico es generalmente
benigno.
Tambien el pasaje de fetos de gran tamao por el conducto del parto puede determinar en algunas ocasiones distensin
de la sinfisis debida a separacion entre 3 a 4 cms de los cabos pubianos y el consecuente desgarro de los ligamentos.
Cuando la disyuncin supera esa medida, se distienden tambin los ligamentos anteriores de las articulaciones
sacroilacas, provocando lesiones que hacen ms penoso el accidente.
El sntoma dominante se mantiene en el puerperio en forma de dolor brusco e intenso continuo, con exacerbaciones
paroxsticas y localizacin sobre la snfisis pubiana. El dolor suele extenderse a distancia de la snfisis, imposibilitando la
incorporacin y la deambulacin, y persiste aun durante el reposo, impidiendo el sueo y alterando, a veces, el estado
psquico de la purpera.
El estudio radiografico de la pelvis permitir medir la separacin de los cabos pubianos, lo que otorga as seguridad al
diagnstico.
A veces queda como nica secuela una exostosis, descubierta tiempo despus al efectuar una radiografa de la snfisis
en la bsqueda de una causa que justifique la aparicin peridica en la zona de un dolor pertinaz.
Sndrome doloroso articular raqudeo Las mismas influencias hormonales que actan sobre el fibrocartlago sinfisial
hacen sentir su accin sobre el raquis, especialmente en la charnela lumbosacra, dando lugar a algias en cuya gnesis
intervienen la lordosis lumbar y las curvaturas compensadoras dorsocervicales.
Es consecuencia de esta lordosis el cambio de silueta que se produce durante el embarazo, acentuado por la
relajacin y vencimiento del arco plantar, que origina la marcha caracterstica de la grvida.
Este sindrome doloroso puede persistir durante el puerperio en diversas formas como : dolores ciaticos, el sndrome
gravdico de los escalenos, la coccigodinia, los dolores de los grupos musculares posteriores de la pierna y planta del pie,
denominados tarsalgia de las purperas y originar algias pubianas o dorsolumbares como secuela invalidante laboral.
Sndrome gravdico de los escalenos Es una braquialgia parestsica que comienza con hormigueo y adormecimiento
de los dedos y sensacin de hinchazn de dedos y manos, acompaada de dolor sordo y profundo, que se irradia al
antebrazo; se exterioriza sobre todo en la segunda mitad de la noche.
Las curvaturas dorsocervicales, acentuadas por la accin relajadora hormonal sobre los ligamentos de sostn, modifican
la relacin normal entre los cuerpos vertebrales; este fenmeno es ms pronunciado en las articulaciones cervicales,
donde el hecho anatmico de la existencia de una brecha entre las races de los nervios y el disco explica que se
originen zonas de irritacin permanente, cuya consecuencia es la formacin de verdaderos osteofitos.
Esta zona irritativa presiona sobre los elementos alojados en el agujero de conjuncin, perturbando la irrigacin y
actuando sobre las fibras del simptico posterior y las fibras neurovegetativas vasomotoras que se dirigen a la periferia.
Fractura de la articulacin sacrococcgea. Es un accidente sumamente raro que se comprueba cuando la
articulacin, anquilosada, se opone al pasaje del feto. Sea que ste fuerce su paso o que el toclogo la realice
artificialmente, la fractura producida da lugar a un sndrome doloroso sumamente intenso que puede obligar, cuando no
responde a la teraputica antlgica, a la reseccin del cccix.
Coccigodinia. Ciertos dolores referidos al cccix y a la articulacin sacrococcgea pueden quedar como secuela del
traumatismo obsttrico. A la relajacin y estiramiento ligamentoso de la articulacin puede sumarse la luxacin y hasta
la fractura del cccix cuando se encuentra una angulacin anterior acentuada o cuando la articulacin anquilosada no
cede a la retropulsin en el instante del desprendimiento de la cabeza fetal.
El tacto rectal revelar sensibilidad exquisita en la superficie anterior del cccix, acentuada por la movilizacin.
Tratamiento. Para su correcto tratamiento debern descartarse zonas dolorosas miofasciales del rafe anococcgeo as
como dolores referidos de origen anal, rectal o vaginal, trasmitidos por la red nerviosa pericoccgea.
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Tambin se prestar atencin al componente psquico, sobre todo en pacientes neurticas. en quienes la psicoterapia o
la hipnosis mdica hallan una indicacin precisa y eficaz.
La fisioterapia puede ser de gran ayuda. La ablacin quirrgica del coccix, previa decorticacin subperistica, da buenos
resultados cuando se han descartado concienzudamente los dolores referidos y la intervencin de la psique.
Citica. Representa el equivalente raqudeo del sndrome doloroso abdomino pelviano. No existe desplazamiento de los
discos intervertebrales. El dolor comienza habitualmente en la articulacin lumbosacra, para irradiarse luego al muslo y
la pierna, dificultando los movimientos.
Tratamiento. Tanto en la citica simple como en los dolores de la articulacin sacrovertebral se puede utilizar
fenilbutazona y vitamna B1.
Tarsalgia de las purperas. Consiste en dolor en la planta de los pies, irradiado a los msculos posteriores de la pierna
y aun al muslo, caso en que puede ser errneamente atribuido a la citica. El dolor se manifiesta cuando la paciente
est de pie, porque existe compresin y aplastamiento de la bveda plantar, debido a que la posicin de la columna,
sumada a la relajacin hormonal con debilitamiento del mecanismo neuromuscular del pie.
Tratamiento. Los ejercicios correctivos, el masaje del arco plantar y el tratamiento ortopdico mediante soporte de la
bveda y empleo de calzado con tacones adecuados hacen desaparecer pronto el dolor.
Cefalalgia de causa espinal Se presenta en alrededor del 10% de las anestesias raqudeas debido a la salida de lquido
espinal. Esta complicacin se debe al uso de agujas de calibre mayor de 25 y a defectos de tcnica. Tambin puede
presentarse luego de una anestesia epidural por puncin de la duramadre. El dolor frontoparietal se manifiesta con la
paciente erecta y desaparece completamente en la posicin supina.
El tratamiento comprende reposo en cama horizontal, administracin de gran cantidad de lquidos (3 a 4 litros por da) y
analgsicos. El cuadro cede al cabo de pocos das.
X- SINDROMES ENDOCRINOS DEL PUERPERIO
Patologa de la lactancia
La lactancia est preferentemente supeditada a la accin de un complejsimo mecanismo hormonal cuyo disturbio
depende, en parte, de un desequilibrio endocrino y de otros factores que analizaremos con cada anomala. Pero digamos
que, salvo los casos de aplasia mamaria, la mujer que ha tenido su parto a trmino est siempre en condiciones de
lactar normalmente.
Los casos de agalactia son rarsimos. En cambio son frecuentes la hipo y la hipergalactia.
Hipogalactia. La disminucin de la secrecin lctea es el fenmeno cuantitativo ms frecuente, y puede ocurrir desde el
comienzo (hipogalactia primaria) o bien a continuacin de un perodo ms o menos breve de lactancia normal
(hipogalactia secundaria).
La hipogalactia primaria es padecida por mujeres que poseen una hipoplasia glandular o bien por purperas nutridas
deficientemente. En otros casos se debe al estado psquico especial que la madre presenta en el momento de la
iniciacin de la lactancia.
La hipogalactia secundaria, en cambio, puede deberse a errores tcnicos de amamantamiento, a un defecto de succin
del lactante, especialmente por malformaciones bucales (labio leporino), o debilidad en la succin, o bien a causas
maternas, como vicios de formacin del pezn o afecciones adquiridas de la mama (grietas, mastitis).
La sobrealimentacin no aumenta la cantidad ni mejora la calidad de la leche secretada.El embarazo, si intercurre en
plena lactancia, suele llevar a su rpida supresin; pero se debe tener presente que a veces la secrecin lctea persiste
con normalidad durante los primeros meses de la gestacin.
Las enfermedades graves que puede padecer la purpera reducen tambin la secrecin de leche y modifican la calidad
de la misma. Esta influencia no es siempre constante, y por lo tanto hay que ser prudentes en la conducta, porque es
posible que con el restablecimiento materno se recupere la cantidad y calidad de la leche.
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Por otra parte, es un hecho conocido que la salida de la leche no se debe solamente a factores puramente mecnicos,
sino que hay que tener en cuenta a la oxitocina almacenada en la hipfisis, factor neurohormonal cuyo mecanismo, en
caso de alterarse, trae dificultad para la expulsin lctea y lleva a la hipogalactia.
El tratamiento de la hipogalactia requiere antes que nada la solucin de las causas mecnicas que la provocan
(estimular la succin).
Cuando las hipogalactias se deben a anomalas de naturaleza endocrina, especialmente a una hiposecrecin tiroidea, la
normalizacin de la lactancia se conseguir con la administracin de hormona tiroidea.
Hipergalactia. La secrecin excesiva de leche apenas puede ser considerada como un defecto molesto para la purpera
mientras est asegurada su adecuada excrecin por el pezn. La lactancia, en su instalacin y en su mantenimiento,
est condicionada por un perfecto sincronismo neurohormonal. La hipergalactia en el perodo normal de
amamantamiento se debera probablemente a un aumento inusitado de la prolactina.
La persistencia de la secrecin lctea suele ser bastante frecuente en mujeres que han amamantado durante mucho
tiempo, mantenindose la misma durante varios meses despus del destete y aunque el ciclo menstrual haya
recuperado su ritmo normal. La secrecin mamaria se hace evidente mediante la expresin del pezn, que provoca la
fcil salida de gotas de calostro o de un lquido seroso. Se explica por alteraciones hormonales (hiperprolactinemia). De
todas maneras, es un fenmeno poco importante, fcilmente controlable con la administracin de bromocriptina (2,5 mg
diarios por va bucal durante 7 das).
Ingurgitacin mamaria. Segn la funcin afectada en el perfecto sincronismo neurohormonal de la lactancia,
tendremos dos tipos de ingurgitacin: la ingurgitacin lactogentica, que aparece en el segundo o tercer da del
puerperio con la iniciacin de la secrecin lctea, y la ingurgitacin galactopoytica, que se manifiesta con la iniciacin
de la excrecin de leche entre el cuarto y quinto da del puerperio. La primera es fisiolgica, ocurre con la subida de la
leche y por lo general se resuelve espontneamente en pocas horas.
La ingurgitacin galactopoytica, en cambio, traduce un estado patolgico de la expulsin de la leche y requiere una
atenta vigilancia mdica, as como la utilizacin de medios teraputicos adecuados.
Si bien en estos casos existe un exceso de secrecin, intervienen adems otros factores, como malformaciones del
pezn y alteracin del sincronismo neurohormonal, que afectan la normal regulacin entre la aparicin y mantenimiento
de la lactancia y el adecuado vaciamiento de los cinos glandulares. Existe una secrecin normal o aumentada de leche
al mismo tiempo que una disminucin o desaparicin de la excrecin de la misma. La acumulacin de leche en el
alvolo determina la compresin del tejido circundante, produciendo estasis linfovascular y edema, con lo cual se agrava
la ya alterada funcin mamaria.
La sintomatologa estriba en la existencia de senos turgentes, tensos y dolorosos, y en la piel se dibuja una acentuada
red venosa. La sensacin de tensin se hace ms fuerte y el dolor incrementado se irradia a la axila, con aparicin de un
cuadro febril. Este estancamiento de la leche en las mamas es digno del mayor cuidado, ya que desempea un papel
importante en la patogenia de la mastitis.
La teraputica va desde los simples medios mecnicos de vaciamiento de la mama hasta el tratamiento hormonal.
La simple aspiracin mecnica de la mama suele ser dolorosa, lastima el pezn y empeora el cuadro. Mejor resultado se
obtiene efectuando, antes de poner el nio al pecho, fomentaciones calientes en ambos senos y masajes sobre los
mismos con talco. Luego se coloca el lactante al pecho, y cuando ste ha satisfecho su apetito, se completa el
vaciamiento con sacaleche. Los senos deben ser suspendidos mediante corpios adecuados, con breteles anchos.
Se ha preconizado con buen resultado la administracin de oxitocina por va nasal, la cual acta eliminando la
deficiencia del reflejo neurohipofisario y permitiendo el rpido vaciamiento de los senos. Con ello se obtiene la
descompresin de los tejidos prximos a los cinos y consecuentemente la disminucin de la estasis linftica.
Sndrome de Chiari-Frommel Es un cuadro caracterizado por atrofia uteroovrica posparto, amenorrea y galactorrea.
Es una enfermedad rara que afecta especialmente a las primparas. La duracin de la lactancia no es un factor
determinante.
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La anamnesis pone en evidencia el antecedente de una menarca tarda e irregularidad en el ciclo menstrual, lo cual
trasunta el disturbio hipofisoovrico..
El examen de los rganos genitales muestra a la vulva con los caracteres de la atrofia senil. La vagina es de superficie
lisa, decolorada y seca. El endometrio se presenta completamente atrfico. Los niveles de gonadotrofina
foliculoestimulante y de estrgenos estn disminuidos, mientras que la tasa total de 17-cetosteroides est aumentada,
en relacin con una hiperfuncin de la corteza suprarrenal. El metabolismo basal es normal.
Tratamiento. Suprimir la secrecin de prolactina mediante la administracin de bromocriptina (2,5 a 5 mg diarios por va
bucal durante 7 das en cada ciclo).
Sndrome de Sheehan El sndrome de Sheehan se caracteriza por una insuficiencia posparto de la anterohipfisis, de
grado variable segn la extensin de la necrosis asptica de la glndula, provocada por la isquemia o una
tromboembolia de la arteriola que la irriga y determinada por un grave colapso circulatorio poshemorrgico donde tiene
ms valor patognico el shock que la hemorragia misma.
Ms frecuentes son las formas en las cuales las pacientes que sobreviven a graves hemorragias del alumbramiento
arrastran un padecimiento sin una clara sintomatologa clnica hasta que, con motivo de un nuevo estrs, ponen en
evidencia el sndrome oculto al no soportar el organismo la deficiencia larvada del sistema endocrino.
La sintomatologa traduce, en general, el sufrimiento de las glndulas de secrecin interna: ovario, tiroides, corteza
suprarrenal, cuyo funcionamiento normal depende del estmulo adecuado recibido de la anterohipfisis.
Por eso es que la anamnesis tiene, para el diagnstico de estos casos, un valor incalculable. En toda mujer que ha
padecido una hemorragia o shock obsttrico grave se debe pensar en la posibilidad de este sndrome oculto.
Tratamiento. Hormona tiroidea, ACTH, cortisona, estrgenos y gonadotrofina
XI- SINDROMES RENALES PUERPERIO
Insuficiencia renal aguda
Este cuadro se caracteriza por una disminucin brusca de la funcin renal previamente normal.
Necrosis tubular aguda Sinonimia. Se denomina tambin anuria renal, nefrosis del nefrn distal, rin de shock o
postrasfusional.
Fisiopatologa. La funcin excretora se pierde por una alteracin de la circulacin renal con subsecuente degeneracin
tubular. Se mencionan muy sucintamente las alteraciones que pueden conducir a la anuria: a) hipotensin arterial; b)
engrosamiento glomerular, c) precipitados hemoglobnicos y cristales, y d) isquemia.
Etiologa. 1) Insuficiencia circulatoria perifrica (shock).
2) Hemlisis intravascular diseminada.
3) Sustancias nefrotxicas.
4) Septicemias.
5) Preeclampsia grave.
Sntomas y evolucin. El sndrome posee dos fases bien definidas: oligoanrica y polirica. La primera se manifiesta a
poco de instalado el dao renal: la diuresis se reduce a 50-400 ml diarios no supera los 30 ml/hora, con una
densidad fija de 1010. La orina es fuertemente cida y posee cilindros leucocitarios y detritos celulares. En los
accidentes postrasfusionales se observan pigmentos hemticos. En la sangre aparece una acidosis con disminucin del
cloro, bicarbonato y sodio plasmticos y aumento del potasio. Adems se instala una anemia microctica en la primera
semana. La sintomatologa clnica aparece a los pocos das, limitada a sopor y nuseas ligeras.
La fase oligrica puede durar desde 6 hasta 35 das aproximadamente. La acumulacin del nitrgeno residual y la
hiperpotlasemia predisponen al coma urmico y a la fibrilacin ventricular, respectivamente.
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La fase diurtica se instala a continuacin de la oligrica cuando la eliminacin urinaria alcanza los 800 ml diarios,
pudiendo llegar a los 5000 ml o ms. La orina posee abundante sodio y potasio y poca urea. El cuadro clnico puede
acentuarse merced a la uremia y acidosis muy pronunciadas. Pueden presentarse sntomas digestivos (vmitos,
hematemesis, diarreas sanguinolentas), signos nerviosos (letargia, estupor, convulsiones o coma), as como hipertermia y
distensin abdominal.
Toda la sintomatologa retrograda cuando la urea sangunea desciende. Los sntomas antedichos pueden persistir
semanas o meses. Entre otras complicaciones de la fase diurtica merecen citarse la deshidratacin por la acentuada
poliuria y los signos de hipopotasemia e hiponatremia.
Diagnstico. Si una paciente no elimina en las primeras 24 a 36 horas ms de 400 ml de orina (30 ml/hora) a pesar de
una buena restitucin de lquidos, se puede casi con certeza afirmar el diagnstico de necrosis tubular aguda.
Debe establecerse el diagnstico diferencial con la necrosis cortical aguda. Si la enferma presenta una anuria previa al
shock o que coincide con su comienzo, el diagnstico de necrosis cortical aparece como probable; por el contrario,
cuando la reduccin de la diuresis es consecutiva al shock o a la infeccin uterina se debe pensar con mayores
probabilidades en una necrosis tubular aguda.
Profilaxis. Es responsabilidad del obstetra mantener el volumen sanguneo de la paciente, reponer los electrlitos y el
agua, evitar las trasfusiones de sangre mal homologada y las infecciones, etctera.
Pronstico. Constituye una complicacin grave, por lo que resulta de fundamental importancia para mejorar la
morbimortalidad su correcto y temprano diagnstico y tratamiento. A medida que el tbulo se va regenerando, la orina
tiende a la normalidad (tanto en su volumen como en su composicin), pero el restablecimiento funcional completo
requiere aproximadamente un ao. Mediante pruebas renales muy sensibles para medir la capacidad funcional se ha
demostrado que el rin recupera la funcin normal.
Tratamiento. Es responsabilidad del obstetra tratar estos casos en ntima consulta con el nefrlogo. Lo fundamental es
regular el equilibrio hidroelectroltico y proteico hasta que se recupere la funcin renal, lo que ocurre en general al cabo
de 6 a 21 das aproximadamente.
El plan teraputico es el siguiente:
En la fase oligrica. 1) Exmenes microscpicos del sedimento urinario.
2) Balance hdrico, controlando eliminacin e ingesta.
3) Dieta rica en hidratos de carbono y grasas, para aportar unas 2000 caloras diarias, con
restriccin de potasio. Se aaden pequeas cantidades de protenas para evitar el consumo
endgeno proteico. Los alimentos deben ser pesados cuidadosamente, valorando la cantidad de
lquidos que aportan.
4) Debe procederse, como mnimo diariamente, a las siguientes determinaciones: potasio srico,
azoemia, hemoglobina y electrocardiograma. Otras determinaciones de inters son la natremia, la
cloremia y la reserva alcalina.
5) Se administrarn antibiticos nicamente si la insuficiencia renal obedece a una infeccin.
6) Si se presentan nuseas o vmitos, se dar promazina.
7) A menos que haya una anemia grave (despus de iniciado el tratamiento), debe demorarse el
empleo de la trasfusin.
8) Si el potasio llega a 7 mEq/l, o si aparecen modificaciones en el registro electrocardiogrfico,
hay que considerar la hemodilisis.
9) El rgimen severo slo puede ser abandonado cuando la produccin de orina en 24 horas
sobrepasa el litro.
En la fase polirica. Debe cuidarse la instalacin de un shock por disminucin de sodio y/o la deshidratacin por prdida
de agua, vigilando atentamente a la paciente por los signos clnicos y el laboratorio. Hay que determinar los electrlitos
plasmticos diariamente y corregir en lo posible por va bucal los dficit de agua, electrlitos y caloras.
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Necrosis cortical renal bilateral Es una complicacin grave de baja frecuencia, en la que la isquemia prolongada del
rin puede motivar la muerte masiva del rgano.
La necrosis cortical bilateral simula el cuadro de una necrosis tubular. Desde el comienzo aparece hematuria grosera y
oliguria, seguida de acidosis urmica. Se presenta en mujeres con antecedentes renales, que desarrollan durante el
embarazo una hipertensin o un cuadro toxmico intenso.
En el examen anatomopatolgico se halla una necrosis por coagulacin isqumica de todos los elementos de la corteza,
como resultado de las trombosis arteriales. En todos los casos se encuentra un cierto grado de esclerosis en las arterias
arciformes e interlobulares proximales a los segmentos en los que ocurri la trombosis. Este tipo de arteriosclerosis
renal se interpreta como la base morfolgica sobre la que con mayor probabilidad se inicia una necrosis cortical del
rin.
El pronstico es grave y los casos que se recobran son sin duda aquellos que han tenido necrosis parciales, no muy
extensas. Clnicamente no es posible distinguir los casos que evolucionarn favorablemente de los fatales. Con todo, una
de las medidas fundamentales debe ser la restauracin del volumen plasmtico. Por lo dems, el tratamiento es similar
al de la necrosis tubular aguda.
XII- SINDROMES NEUROPSQUICOS DEL PUERPERIO
Neuropatas y Psicopatas
La gestacin puede considerarse como un perodo de gran susceptibilidad a la crisis.
Se entiende por crisis al estado de alteracin psicoemocional que ocurre en mayor o menor grado ante la presencia de
un cambio, por ejemplo crisis del adolescente, crisis del desempleo, crisis del jubilado, etc., y que puede acarrear
eventualmente desequilibrios y trastornos neuropsquicos.
El embarazo y la consecuente maternidad son acontecimientos que no pueden vivirse en forma indiferente, dada la
importancia del cambio personal, familiar, econmico, laboral, etctera.
Trascurre en la mayora de los casos en perodos de crisis del desarrollo humano, de transicin entre la adolescencia y la
adultez, de maduracin biopsicosocial, de integracin de pareja, etc., a cuyo efecto requiere constantes ajustes para
adaptarse a la nueva realidad.
Los desajustes, enmarcados en ese cuadro personal y familiar, llevan frecuentemente a la instalacin de un cuadro de
estrs.
A esos efectos se denomina estrs a un estado de tensin psicosomtica que amenaza con trastornar el equilibrio
mental y emocional de una persona, que siente como si hubiera traspasado el lmite de ordenamiento de su
personalidad y que se resuelve por medio de un cambio en las pautas de conducta o termina en profundos cuadros
neurticos o psicticos cuando los mecanismos de defensa han sido superados.
El cambio en las pautas de conducta depende de la personalidad de base, de las experiencias pasadas y de los recursos
personales de que disponga. Los mecanismos de defensa son la ira, la negacin o el rechazo y los factores de equilibrio,
la percepcin realista del hecho, su grado de aceptacin relacionado con la maduracin de su personalidad y sobre todo
el apoyo familiar.
Pero la embarazada no debe ser considerada como un individuo aislado. El embarazo afecta a todos los miembros de la
constelacin familiar, con la imposicin de nuevas exigencias fsicas, emocionales y sociales.
Estas nuevas exigencias obligan a la redistribucin de roles y trabajos en cuanto a las funciones asignadas dentro de la
familia, y depender del tipo y constitucin de sta y de sus pautas culturales el apoyo familiar como factor de equilibrio
del estrs.
A su vez, el futuro padre siente inquietud, preocupacin y temor hacia sus nuevas responsabilidades y tambin hacia el
parto y el nacimiento de su hijo, trasfiriendo esta situacin explcita e implcitamente a la embarazada.
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Este clima familiar, de temor y ansiedad, puede responder inadecuadamente a la demanda de proteccin y afecto de la
embarazada, que al no contar con una maduracin psquica adecuada o ante una experiencia negativa anterior, se
encuentra imposibilitada de obtener una percepcin realista de los hechos.
Este estado de crisis no resuelta puede desencadenar la aparicin de cuadros neurticos o psicticos de mayor o menor
gravedad segn la personalidad de base. Responden a esta situacin cuadros como la psicosis puerperal, cuya
aparicin requiere en muchos casos el tratamiento de urgencia especializado aun en la propia institucin donde se
produjo el parto.
Sin embargo, en las embarazadas se comprueban ms accidentes neurticos que verdaderas psicosis. Los pequeos
trastornos psquicos consisten en perversin del gusto, antojos, irritabilidad, tendencia a la cleptomana y otros.
Las neurosis suelen ser de angustia, fbicas y a veces cuadros histricos, en cuanto a las psicosis gravdicas del
embarazo son, en general, de tipo melanclico-depresivo.
Durante el puerperio hacen su aparicin sndromes neurticos, principalmente depresin y angustia.
En este perodo se observan con mayor frecuencia las psicosis. Suele presentarse el sndrome confusional en su forma
depresiva con obnubilacin o el sueo onrico con delirio.
Los accidentes tardos se observan durante el perodo de lactancia. En general estriban en estados de neurosis y, con
mayor rareza, cuadros de delirios ciclotmicos.
La evolucin y el pronstico de estas psicosis son inciertos y dependen de las formas clnicas.
El tratamiento es de competencia exclusivo del psiquiatra.
La Preparacin Integral para la Maternidad es siempre aconsejable como prevencin del choque emocional, pues
permite mantener un buen equilibrio psquico y alejar las emociones nocivas como el miedo y la ansiedad.
En ciertas variedades de psicosis es aconsejable separar al nio con objeto de preservarlo de algn acto agresivo por
parte de la madre.
La depresin y la psicosis puerperales, pueden transformarse en verdaderas secuelas invalidantes.MODULO II.
CAPITULO VII
SECUELAS INVALIDANTES DEL POSTPARTO ALEJADO
La mortalidad materna no es el nico resultado negativo del embarazo . En los pases en desarrollo mas del 40% de los
embarazos y partos de riesgo produce complicaciones, enfermedades y/o discapacidad permanente en las madres.
Debe tenerse en cuenta adems que la correcta atencin del parto disminuye significativamente la frecuencia de estas
complicaciones pero no las excluye.
Los problemas de salud relacionados con el embarazo no solo afectan la salud y la calidad de vida de la madre, sino que
tambien la del recien nacido, la familia y la comunidad
La frecuencia de enfermedad pelvica inflamatoria, embarazo ectopico, desnutricion, blenorragia, infecciones por
chlamydias y herpes genital tiene consecuencias graves en esta mujeres desprotegidas.
La mayor parte de las secuelas invalidantes del postparto alejado son proclives al tratamiento adecuado.
La muerte o la incapacidad permanente de una mujer en la edad reproductiva puede impactar en la familia y en la
comunidad a la que pertenece
En los paises en desarrollo en la cuarta parte de las unidades familiares encabezadas por el hombre , las mujeres
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aportan la mitad de los ingresos totales. La situacion es peor cuando la mujer est a cargo de la unidad familiar. Se
calcula que de un cuarto a un tercio de de todas las unidades familiares del mundo, las mujeres son el unico sosten
Cabe tener en cuenta que si bien el 70 a 80 % de las defunciones maternas en los paises en desarrollo son muertes por
causas obstetricas directas, es decir que se producen como consecuencia de las complicaciones obstetricas del
embarazo, parto y puerperio, la mitad de las mismas son originadas por mala atencion del parto y el alumbramiento as
como por intervenciones, omisiones, tratamiento incorrecto o una sucesion de acontecimientos derivados por cualquiera
de los factores mencionados.
Esas complicaciones obstetricas o los problemas de salud agravados por el embarazo pueden daar la salud de la
madre , aun cuando no ocasionaran la muerte. Se calcula que las complicaciones agudas muchas de ellas derivadas de
las causas asociadas con las defunciones maternas, afectan anualmente a mas de 50 millones de mujeres en los paises
en desarrollo y mas de 20 millones de estos casos revisten una gravedad tal que es necesario derivarlos a un nivel
superior de atencion especializada
Transcurrido el perodo puerperal muchas de estas afecciones se transforman en secuelas alejadas, muchas de ellas
invalidantes para la mujer tanto en su vida familiar y social como en la vida laboral.
Las ms frecuentes son:
Secuelas debidas a desgarro cervical o recto vaginal
Fstula vsico vaginal o recto vaginal
Dispareunia
Algias pubianas o dorso lumbares
Disuria
I ncontinencia de orina
Prolapso
Hemorroides
Anemia post parto
I nfertilidad
Depresin
Psicosis
La morbilidad materna post parto pone en situacion de riesgo inmediato o mediato a la puerpera , constituyendo en
muchos casos el origen de patologas crnicas que solo mediante el conocimiento adecuado y una pesquiza sistematica
pueden reducirse significativamente.
Las acciones de rehabilitacion de las complicaciones quirurgicas del parto y de la cesarea como eventraciones,
cicatrices retractiles, etc., requiere su integracin dentro de los servicios tocoginecolgicos.
Una de las peores consecuencias crnicas del parto es la fistula obstetrica, secuela frecuente en el parto obstruido que
no ha recibido tratamiento. Las mujeres que sufren de fistula obstetrica ( vsico-vaginal o recto-vaginal ) tienen perdidas
continuas de orina y a veces de materia fecal por lo que, a menudo se transforman en parias sociales. La fistula
obstetrica es especialmente frecuente cuando el primer embarazo se produce poco tiempo despus de la pubertad
Una gran cantidad de mujeres sufren discapacidades vinculadas con el embarazo que se prolongan mucho tiempo
despus del parto. En algunos paises entre el 8 al 25 % de las mujeres menores de 45 aos sufren prolapso uterino.
Como su prevalencia aumenta con el embarazo y la frecuencia de ste, el prolapso aparece en la gran multpara y en la
mujer adulta. No obstante ello suele afectar tambien a las mujeres jovenes en los paises donde la fecundidad es elevada
y el matrimonio y los embarazos tienen lugar a edades tempranas.
Las algias pelvianas o dorsolumabares as como la dispareunia y la disuria son parte del sindrome doloroso del postparto
inmediato y alejado, incapacitando laboralmente a la mujer u originando conflictos de pareja ante relaciones sexuales
displacenteras que pueden desencadenar cuadros depresivos y hasta llegar a la psicosis.
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Innumerables mujeres que sufren enfermedades cronicas ven incrementados los sintomas debido al debilitamiento de
del sistema inmunolgico que produce el embarazo. La resistencia al paludismo comienza a disminuir en la mujer
embarazada alrededor de la decimo octava (18) semana de gestacion. La hepatitis viral muestra una mayor prevalencia
en las embarazadas y tiene en las mismas 3.5 veces mas probabilidades de ser mortal
Se calcula que del 60 al 70 % de las embarazadas de los pases en desarrollo sufren de anemia lo que le impide
sobrevivir a las hemorragias o resistir las infecciones aumentando cuatro veces la posibilidad de que la madre muera en
el parto
La salud de la mujer y sobre todo su estado de nutricin debe considerarse como un proceso ininterrumpido que se
extiende a lo largo de toda la vida. Para que los programas de salud maternos tengan efecto apreciable, ser
imprescindible que se tenga en cuenta esa realidad y por ende dejen de ocuparse solamente de la mujer en la sala de
partos
El estado de nutricin y salud de la mujer en los pases menos desarrollados evoluciona con continuidad a lo largo de
toda su vida en ciclos sucesivos de malnutricion, infeccin y relaciones entre una y otra. Esta situacion crea un circulo
vicioso donde las madres pobres y malnutridas tendran hijos asimismo malnutridos e incapaces de crecer normalmente
y las nias , a su vez, llegaran a ser madres pobres y malnutridas..
El peso medio y la altura de estas mujeres equivale entre el 70 al 80 % del peso medio de las mujeres en estado de
nutricin adecuado. Cuando la estatura de la mujer disminuye, aumenta la incidencia de nios con insuficiencia
ponderal y si la madre es baja y pobre esta insuficiencia se incrementa en gran medida constituyendo el mas grave
riesgo a que se ven sometidos los recien nacidos. A ese respecto cabe recordar que de todos los recin nacidos que
mueren, dos tercios pesan menos de 2500 grs en el momento de nacer.
Considerndose que el peso total del feto, placenta, liquido amnitico, lquido insterticial, utero, mama y volumen
sanguneo alcanzan al final del embarazo un total de 9 kg el incremento de peso de las embarazadas pobres y
malnutridas de 5 a 7 kgs es insuficiente. y aun mas si se considera los 4 kg de grasas de reserva que toda embarazada
debera haber acumulado para una lactancia eficaz .
Los factores fsicos y ambientales de los paises en desarrollo actuan en conjunto para dar una poblacion femenina que
ya a los seis meses de vida est en desventaja. Esta situacion se agrava durante el primer ao de vida y diez aos mas
tarde el ciclo se reinicia cuando esas nias comienzan a ser madres
Por otro lado en los paises en desarrollo los trastornos en el sistema reproductor causados por las enfermedades de
trensmision sexual plantean un gravisimo problema de salud en la mujer en edad reproductiva siendo probablemente la
enfermedad inflamatoria plvica ( EPI) una de las mas graves como factor de secuelas invalidantes.
Adems del dolor y el sufrimiento que se asocia a estas infecciones, una gran proporcion de estas mujeres queda con
lesiones de sus organos reproductores que provocan infecciones recurrentes, infertilidad e incluso esterilidad
El riesgo de embarazo ectopico, causa principal de muerte materna tanto en paises en desarrollo como en los
industrializados es siete veces mayor en una mujer que ha sufrido una enfermedad inflamatoria pelviana
Otras enfermedades de transmision sexual como la blenorragia, las infecciones por clamidias y el herpes genital parecen
mostrar un incremento en su frecuencia en todo el mundo
Las enfermedades de transmision sexual son discriminatorias para la mujer siendo los sintomas mas dificiles de
reconocer. La relacin entre el herpes cervical y el cancer de cuello, la perdida de la fecundidad en la blenorragia y su
relacin con la ceguera de los recien nacidos no tratados, la neumonia del recien nacido por contaminacion por
clamidias, y las muertes fetales por herpes o sifilis plantean problemas de salud todava insuficientemente resueltos.
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CAPITULO VII
PLAN DE ACCIN PARA LA PREVENCIN DE RESULTADOS
NO DESEADOS DURANTE EL PERODO PUERPERAL
VII a) EL NACIMIENTO NO ES UNA ENFERMEDAD.
16 RECOMENDACIONES DE LA O.M.S. ADAPTACIN REGIONAL
Estas 16 recomendaciones tienen por base el principio que cada mujer tiene el derecho fundamental de recibir atencin
prenatal apropiada; que la mujer tiene un papel central en todos los aspectos de esta atencin, incluso participar en el
planeamiento, realizacin y evaluacin de la atencin; y que los factores sociales, emocionales y psicolgicos son
decisivos para la comprensin e instrumentacin de una atencin prenatal apropiada.
1. Toda la comunidad debe ser informada sobre los diversos procedimientos que constituyen la atencin del parto, a
fin de que cada mujer pueda elegir el tipo de atencin que prefiera (deambulacin o trabajo de parto horizontal,
presencia de familiar, lactancia precoz, etc.)
2. Debe darse a conocer entre el pblico atendido por los hospitales informacin sobre las prcticas de los mismos en
materia de partos (porcentaje de cesreas, de inducciones, episiotoma sistemtica,etc.).
3. Debe fomentarse la capacitacin de las obsttricas universitarias. Esta profesin deber encargarse de la atencin
del embarazo y parto normal, as como del puerperio.
4. Las embarazadas no deben ser colocadas en posicin horizontal durante el trabajo de parto, se les debe animar a
caminar. Cada mujer debe decidir libremente la posicin que quiere asumir durante el parto.
5. No se justifica cientficamente la ruptura temprana artificial de las membranas por rutina.
6. No se justifica el uso rutinario de la episiotoma .Ninguna regin geogrfica debe tener un ndice de episiotomas que
supere el 30 %.
7. No est indicado el afeitado de la regin pbica ni los enemas preparto.
8. Debe evitarse durante el parto, la administracin por rutina de frmacos analgsicos o anestsicos que no se
requieran especficamente para corregir o evitar una complicacin en el parto.
9. No existen pruebas de que la vigilancia electrnica del feto durante el trabajo de parto normal tenga efectos
positivos en el resultado del embarazo.
10. No debe inducirse (iniciarse por medios artificiales) los partos por conveniencia. La induccin del trabajo de parto
debe limitarse a determinadas indicaciones mdicas. Ninguna regin geogrfica debe tener un ndice de trabajos de
parto inducidos mayor que el 10 % .
11.No existe justificacin en ninguna regin geogrfica para que ms de un 10 al 15 % de los partos sean por
cesrea.
12. No existen pruebas cientficas que se requiera cesrea despus de una cesrea anterior transversa del segmento
inferior. Por lo general, deben favorecerse los partos vaginales despus de cesreas, dondequiera que se cuente con un
servicio quirrgico de urgencia.
13. El neonato sano debe permanecer con la madre cuando as lo permite el estado de ambos. Ningn procedimiento
de observacin del recin nacido sano justifica la separacin de la madre.
14.Debe fomentarse el inicio inmediato del amamantamiento, inclusive antes de que la madre salga de la sala de parto.
51
15. Deben identificarse las unidades de atencin obsttrica que no aceptan ciegamente toda tecnologa y que respetan
los aspectos emocionales, psicolgicos y sociales del nacimiento, a fin de que sirvan de modelo para impulsar actitudes
similares en otros centros e influir en las opiniones obsttricas en todo el pas.
16. Los gobiernos deben considerar la elaboracin de normas que permitan el uso de nuevas tecnologas de parto
recin despus de una evaluacin adecuada.
VII b) OCHO RECOMENDACIONES PARA UN PARTO SEGURO
1- Garantizar informacin sobre salud reproductiva y derechos de la mujer
2- Garantizar la asistencia durante el embarazo, parto y puerperio y planificacion familiar
3- Incentivar el parto normal y humanizado
4- Tener rutinas escritas para normatizar la asistencia
5- Poseer estructura adecuada para la atencion matyerna y perinatal
6- Poseer archivo o sistema de informacin
7- Evaluar peridicamente los indicadores de salud materna y perinatal
VII c) INICIATIVA PARA UN PARTO RESPETUOSO PARA LA MADRE
COALICION PARA LA MEJORA DE LOS SERVICIOS DE MATERNIDAD
CIMS . Coalition for Improving Maternity Services
ASPO/ Lamaze, 1200 19th Street, NW, S-300,
Washington, DC 20036
Objetivos
La Coalicion para la Mejora de los Servicios de Maternidad (CIMS) es una coalicin de individuos y organizaciones
nacionales involucradas en el cuidado y el bienestar de las madres, los bebes y la familia.
Nuestro objetivo es promover un modelo de atencin a la maternidad centrado en la salud, que mejore el resultado del
parto y reduzca substancialmente los costos.
Este modelo basado en la evidencia, respetuoso con la madre, el bebe y la familia, se centra en la prevencin y en la
salud como alternativas a los costosos programas de proteccin, diagnstico y tratamiento.
Prembulo
Condiderando que, a pesar de gastar mucho mas dinero por habitante en atencin a la maternidad y al recien nacido
que cualquier otro pais, los Estados Unidos van por detras de la mayora de los pasaes industrializados en cuanto a
mortalidad y morbilidad perinatal, y la mortalidad materna es cuatro veces mayor entre las mujeres afroamericanas que
entre las euroamericanas.
Que las parteras (comadronas) asisten a la mayoria de los partos en aquellos paises industrializados que obtienen los
mejores resultados perinatales, mientras que els EEUU las parteras (comadronas) solo son responsables de la atencin
en un pequeo porcentaje de los partos.
Que entre las prcticas actuales en la atencin a la maternidad y al recin nacido que contribuyen a los altos costos y a
los resultados inferiores, estan la aplicacin indecuada de la tecnologa y los procedimientos de rutina no basados en
evidencias cientficas.
Que la mayor dependencia de la tecnol;oga ha disminudo la confianza en la capacidad innata de la mujer para dar a luz
sin intervencin
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Que el tratamiento obstetrico de la madre y su hijo como si fueran unidades separadas con necesidades en conflicto
pone en peligro la integridad de la relacin entre madre e hijo, que se inicia en el embarazo.
Que aunque se ha probado cientficamente que la lactancia materna es ptima para la salud, la nutricin y el desarrollo
de los recien nacidos y de sus madres, solo una pequea parte de las madres estadounidenses amamantan a sus hijos
de forma exclusiva a las 6 semanas de edad.
Que el actual sistema de atencin a la maternidad en los EEUU no ofrece igualdad en el acceso a los recursos de
atencin sanitaria a las mujeres de grupos de poblacin desfavorecidos, a las mujeres sin seguro de enfermedad y a las
mujeres cuyo seguro no permite elegir al profesional o el lugar del parto.
En consecuencia nosotros, los miembros de la CIMS abajo firmantes, por la presente acordamos definir y promover
servicios de maternidad respetuosos con la madre son los siguientes :
Normalidad del proceso del nacimiento
El nacimiento es un proceso normal, natural y saludable
Las mujeres y los nios tienen las capacidades innatas necesarias para el nacimiento
En el momento de nacer, los bebes son seres humanos conscientes y sensibles y deben ser reconocidos y tratados
como tales.
La lactancia materna proporciona la alimentacion ptima para los recien nacidos y lactantes
El nacimiento puede producirse de forma segura en hospitales, en centros de nacimiento y en el hogar.
El modelo de atencin ofrecido por las parfteras (comadronas) que rtespalda y protege el proceso normal del
nacimiento, es el ms apropiado para la mayora de las mujeres durante el embarazo y el parto.
Protagonismo de la madre
La capacidad y las confianza de la mujer para dar a luz y cuidar de su hijo se ven potenciadas o mermadas por las
personas que la atienden y por el ambiente en el que d a luz
La madre y su hijo son distintos y sin embargo interdependientes durante el embarazo, el parto yla infancia. Su
estrecha relacin es vital y debe ser respetada.
El embarazo, el parto y el postparto son hitos en el camino de la vida.
Estas experiencias afectan profundamente a las mujeres, a los bebes, a los padres y a las familias, y tienen efectos
importantes y persistentes sobre la sociedad.
Autonoma
Cada mujer debe tener la oportunidad de:
Experimentar un parto sano y gozoso para ella y su familia, independientemente de su edad y circunstancias.
Dar a luz tal segn sus deseos en un ambiente en que se sienta segura y cuidada
y en que se respeten su bienestar, su intimidad y sus preferencias personales.
Tener acceso a todo el abanico de opciones en cuanto al embarazo, el parto y la crianza de su hijo, y a informacin
detallada sobre todos los lugares. profesionales y mtodos disponibles para dar a luz.
Recibir informacin completa y actualizada sobre los beneficios y riesgos de todos los procedimientos, frmacos y
pruebas que se usan duranten el embarazo, el parto y el perodo postparto, con derecho al concentimiento informado
y al rechazo informado.
Recibir apoyo para tomar decisiones informadas sobre lo que es mejor para ella y su hijo, basndose en sus valores
y creencias personales.
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No hacer dao
Las intervenciones durante el embarazo, parto o postparto no deben ser rutinarias. Muchas pruebas, procedimientos,
tecnologas y frmacos usados en la prctica mdica habitual comportan un riesgo para la madre y su hijo y deben
evitarse si no existe una indicacin cientfica especfica para su uso.
El tratamiento de las complicaciones que puedan surgir durante el embarazo, el parto y el postparto debe estar
basado en la evidencia.
Responsabilidad
Cada profesional es responsable de la calidad del cuidado que ofrece.
La atencin a la maternidad debe basarse en las necesidades de la madre y su hijo y no en las del profesional.
Cada hospital o centro de nacimiento es responsable de la revision y evaluacion peridica, de acuerdo con las
evidencias cientficas disponibles, de la eficacia, riesgos y tasas de utilizacion de los procedimientos mdicos
que aplique a las madres y a sus hijos
La sociedad, a travs de su gobierno y del sistema de salud, es responsable de garantizar el acceso de todas las
mujeres a los servicios de maternidad y de supervisar la calidad de dichos servicios.
Los individuos son en ltimo trmino responsables de tomar decisiones informadas sobre la atencin sanitaria para
s mismos y para sus hijos.
Estos principios conducen a los siguientes pasos para la proteccion, promocin y apoyo a los servicios de
maternidad respetuosos con la madre:
DIEZ PASOS DE LA INICIATIVA PARA UN PARTO RESPETUOSO CON LA MADRE
Para ser designado Hospital Respetuoso con la Madre el establecimiento debe llevar a la prctica los principios
filosficos antes enunciados , cumpliendo con los siguientes Diez Pasos de la Atencin Respetuosa con la Madre
1- Ofrecer a todas las madres que dan a luz la precencia sin restricciones durante el parto de los acompaantes que
ella elija, incluyendo padres, conjuges, hijos, familiares y amigos. Acceso sin restricciones al apoyo emocional y fisico
continuado de una mujer capacitada o profesional de apoyo al parto. Acceso a la atencin de una partera
(comadrona).
2- Ofrecer al publico informacin descriptiva y estadstica detallada sobre sus practicas y procedimientos en la
atencin del parto, incluyendo la frecuencia de las intervenciones y los resultados.
3- Ofrecer una atencin culturalmente apropiada, es decir, una atencin sensible y que responda a las creecias,
valores y costumbres especficas de la etnia y religion de la madre.
4- Ofrecer a la parturienta la libertad de caminar, moverse y adoptar las posiciones que elija durante la dilatacion y el
expulsivo, (salvo que se requiera especficamente una restriccion para prevenir una complicacion) y desaconsejar la
posicion de litotoma (acostada , boca arriba , con las piernas elevadas)
5- Tener Normas y Procedimientos claramente definidos para colaborare y mantener consultas durante el perodo
perinatal, con otros servicios de maternidad, incluyendo la comunicacion con el profesional que ha atendido
previamente a la madre cuando es necesario el traslado de un lugar de nacimiento a otro con los recursos
pertinentes de la comunidad, incluyendo el seguimiento prenatal y posterior al alta y el apoyo a la lactancia materna.
6- No emplear en forma rutinaria prcticas y procedimientos que no esten respaldados por evidencias cientificas
actualizadas, lo que incluye pero no se limita a los siguientes: rasurado del vello pubico, enemas, perfusin
endovenosa (goteo), ayuno y prohibicion de liquidos por boca, rotura precoz de membranas, monitoreo fetal
electronico.
Otras intervenciones estan sujetas a las siguientes limitaciones:
La tasa de uso de oxitocina para la induccion y/o conduccion del parto debe ser del 10 % o menor.
La tasa de episiotoma debe ser del 20 % o menor con una meta del 5 % o menos.
54
La tasa global de cesareas debe ser del 10 % o menos en los hospitales del primer nivel (de referencia) y del 15 % o
menor en los hospitales del tercer nivel o de mayor complejidad perinatal.
La tasa de parto vaginal despues de una cesarea debe ser del 60 % o mayor con una tasa del 75 %.
7- Educar al personal sobre mtodos no farmacolgicos de alivio al dolor. No se recomienda el uso de analgsicos o
anestsicos si estos no son requeridos especificamente para corregir una complicacion.
8- Animar a todas las madres y familias, incluyendo a aquellas con recien nacidos o lactantes enfermos o
prematuros o con problemas congnitos, a tocar, tomar en brazos, dar el pecho y cuidar a su hijos en la medida
compatible con cada situacion.
9- Desaconseja la circuncision del recien nacido por motivos no religiosos.
10- Aplicar los Diez Pasos de la Iniciativa Hospital Amigo de los Niosde la OMS y UNICEF para promover una
lactancia feliz.
ADAPTACION REGIONAL DE LA INICIATIVA PARA UN PARTO RESPETUOSO
INICIATIVA PARA EL HOSPITAL AMIGO DE LA MADRE
Objetivos
Promover un modelo de atencin a la maternidad centrado en la salud, que mejore el resultado del parto y reduzca
substancialmente los costos.
Este modelo basado en el respeto a la madre, el bebe y la familia, se centra en la prevencin y en la salud como
alternativas a costosos programas de proteccion, diagnostico y tratamiento.
Considerando que las parteras que asisten a la mayoria de los partos en paises industrializados obtienen los mejores
resultados perinatales
Que entre las prcticas de atencin a la maternidad y al recin nacido que contribuyen a los altos costos y a resultados
inferiores, esta la aplicacin inadecuada de la tecnologa y procedimientos de rutina no basados en evidencias
cientficas.
Que la mayor dependencia de esa tecnologa ha disminudo la confianza en la capacidad innata de la mujer para dar a
luz sin intervencin
Que el tratamiento obstetrico de la madre y su hijo como si fueran unidades separadas con necesidades en conflicto
pone en peligro la integridad de la relacin entre madre e hijo, que se inicia en el embarazo.
Normalidad del proceso del nacimiento
El nacimiento es un proceso normal, natural y saludable
Las mujeres y los nios tienen capacidades innatas necesarias para el nacimiento
En el momento de nacer, los bebes son seres humanos conscientes y sensibles y deben ser reconocidos y tratados
como tales.
La lactancia materna proporciona la alimentacion ptima para los recien nacidos y lactantes
El modelo de atencin ofrecido por las obsttricas que respalda y protege el proceso normal del nacimiento, es el
ms apropiado para la mayora de las mujeres durante el embarazo y el parto.
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Protagonismo de la madre
La capacidad y la confianza de la mujer para dar a luz y cuidar de su hijo se ven potenciadas o mermadas por las
personas que la atienden y por el ambiente en el que d a luz
La madre y su hijo son distintos y sin embargo interdependientes durante el embarazo, el parto y la infancia. Su
estrecha relacin es vital y debe ser respetada.
El embarazo, el parto y el postparto son hitos en el camino de la vida.
Estas experiencias afectan profundamente a las mujeres, a los bebes, a los padres y a las familias, y tienen efectos
importantes y persistentes sobre la sociedad.
Autonoma
Cada mujer debe tener la oportunidad de:
Experimentar un parto sano y gozoso para ella y su familia, independientemente de su edad y circunstancias.
Dar a luz segn sus deseos en un ambiente en que se sienta segura y cuidada y en que se respeten su bienestar, su
intimidad y sus preferencias personales.
Tener acceso a todo el abanico de opciones en cuanto al embarazo, el parto y la crianza de su hijo, y a informacin
detallada sobre todos los lugares, profesionales y mtodos disponibles para dar a luz.
Recibir informacin completa y actualizada sobre los beneficios y riesgos de todos los procedimientos, frmacos y
pruebas que se usan duranten el embarazo, el parto y el perodo postparto, con derecho al concentimiento informado
y al rechazo informado.
Recibir apoyo para tomar decisiones informadas sobre lo que es mejor para ella y su hijo, basndose en sus valores
y creencias personales.
No hacer dao
Las intervenciones durante el embarazo, parto o postparto no deben ser rutinarias.
Muchas pruebas, procedimientos, tecnologas y frmacos usados en la prctica mdica habitual comportan un riesgo
para la madre y su hijo y deben evitarse si no existe una indicacin cientfica especfica para su uso.
El tratamiento de las complicaciones que puedan surgir durante el embarazo, el parto y el postparto debe estar
basado en la evidencia.
Responsabilidad
Cada profesional es responsable de la calidad del cuidado que ofrece.
La atencin a la maternidad debe basarse en las necesidades de la madre y su hijo y no en las del profesional.
Cada hospital o centro de atencion es responsable de la revision y evaluacion peridica, de acuerdo con las
evidencias cientficas disponibles, de la eficacia, riesgos y tasas de utilizacion de los procedimientos mdicos que
aplique a las madres y a sus hijos
La sociedad, a travs de su gobierno y del sistema de salud, es responsable de garantizar el acceso de todas las
mujeres a los servicios de maternidad y de supervisar la calidad de dichos servicios.
Los individuos son en ltimo trmino responsables de tomar decisiones informadas sobre la atencin sanitaria para
s mismos y para sus hijos.
Estos principios conducen a los siguientes pasos para la proteccion, promocin y apoyo a los servicios de maternidad
respetuosos con la madre:
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OCHO PASOS PARA LA INICIATIVA
HOSPITAL AMIGO DE LA MADRE
1- Ofrecer a todas las madres que dan a luz la presencia sin restricciones durante los perodos de dilatacion y expulsivo
del parto de los acompaantes que ella elija , incluyendo padres, cnyuges, hijos, familiares y amigos. Acceso sin
restricciones al apoyo emocional y fisico continuado de una obsttrica.
2- Ofrecer al publico informacin descriptiva y estadstica detallada sobre practicas y procedimientos en la atencin del
parto, incluyendo la frecuencia de las intervenciones y sus resultados.
3- Ofrecer una atencin sensible que responda a las creencias, valores y costumbres especficas de la etnia y religion de
la madre.
4- Ofrecer a la parturienta la libertad de caminar, moverse y adoptar las posiciones que elija durante la dilatacion y el
expulsivo, (salvo que se requiera especficamente una restriccion para prevenir una complicacion) y desaconsejar la
posicion de litotoma (acostada , boca arriba , con las piernas elevadas)
5- Tener Normas y Procedimientos accesibles, claramente definidos sobre un Control Prenatal adecuado, contnuo y
gratuito, la atencion del parto y puerperio as como garantizar la referencia oportuna si esta fuera necesaria.
6- No emplear en forma rutinaria prcticas y procedimientos que no esten respaldados por evidencias cientificas
actualizadas, lo que incluye: rasurado del vello pubico, enemas, perfusin endovenosa (goteo), ayuno,
prohibicion de liquidos por boca, rotura precoz de membranas y monitoreo fetal electronico.
Otras intervenciones estan sujetas a las siguientes limitaciones:
La tasa de induccion y/o conduccion del parto debe ser del 10 % o menor.
La tasa de episiotoma debe ser del 30 % o menor
La tasa global de cesareas debe ser del 10 % o menor en los hospitales del primer nivel (de referencia) y del 15
% o menor en los hospitales del tercer nivel o de mayor complejidad perinatal.
La tasa de parto vaginal despues de una cesarea debe ser del 60 % o mayor
7- No se recomienda el uso de analgsicos o anestsicos si estos no son requeridos especificamente para corregir una
complicacion. Educar al personal sobre mtodos no farmacolgicos de alivio al dolor.
8- Ofrecer a las embarazadas bajo control, la oportunidad de participar en Cursos de Preparacion Integral para la
Maternidad, que incluya el conocimiento de factores de riesgo prevenibles durante la gestacion y cuidados del recien
nacido.
VII c) NORMA NACIONAL DE DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO
DE LAS SECUELAS INVALIDANTES DEL POSPARTO
Propsitos
Mejorar la salud integral de la mujer en el posparto inmediato y alejado
Contribuir a la disminucion de las secuelas invalidantes del postparto
Objetivos
Fortalecer los servicios locales de salud y la participacin de la comunidad y sus recursos para preservar o mejorar
la salud de la madre
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Actividades
Normatizacin de la atencin de la purpera a traves de la aplicacin de procedimientos actualizados
Capacitacin del personal de los servicios de salud en la pesquiza de las patologas invalidantes del puerperio
Disponibilidad de tecnologias apropiadas y sistemas de registro confiables
Organizacin y capacitacin de los recursos comunitarios
Disponibilidad de material educativo participativo para apoyar las actividades de promocin y proteccion de la salud
a nivel comunitario
Fortalecimiento de la integracion y coordinacion entre la comunidad y sus recursos de salud y los servicios
Estrategias
Ampliacion de la cobertura del control puerperal con acciones a nivel comunitario y administrativo
Aplicacin del Enfoque de Riesgo
Coordinacin a traves de acciones integradas con diferentes organizaciones
Tecnologas apropiadas por su alto impacto y bajo costo
Capacidad de resolucin de los servicios.
Asegurar disponibilidad de recursos en funcin de los objetivos, estrategias, metas, normas y procedimientos
seleccionados
Sistemas de registro a travs de los sistemas informaticos y otras fuentes extendiendo la informacin a las
comunidades
Participacin comunitaria con sujetos activos identificados
Supervision y monitoreo para brindar seguimiento adecuado y sistemtico en el desarrollo de las diferentes
actividades diseadas.
Evaluaciones conjuntas periodicas
Lneas de Accin
I-EN LA COMUNIDAD
Promocin
Participacin de la comunidad y de los servicios de salud en actividades de promocin
Fortalecimiento de la capacitacin y entrenamiento de agentes comunitarios
Favorecer la coordinacion entre la comunidad y los servicios
Fortalecer la educacin de la comunidad en los temas de procreacin responsable
Proteccion
Renovar y mantener la capacitacin del personal de los servicios
Identificar nuevos problemas y necesidades
Fortalecer las coordinacion entre el promotor de salud, la partera y los servicios
Mantener la capacitacin de los promotores de salud para la promocin del control
Educar a la comunidad sobre signos de alarma y riesgo
Detectar y referir el alto riesgo
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II-EN LOS SERVICIOS ASISTENCIALES
Prevencin durante el embarazo
Cuidados dirigidos durante el Parto
Promover la atencin institucional del parto
Mantener los indices de inducciones, cesreas y episiotomas segn norma
Educar a la madre y su familia sobre los signos de alarma y riesgo en el puerperio inmediato y alejado
Parto limpio a nivel domiciliario
Referir los casos de riesgo en tiempo y forma
Diagnostico precoz en el Puerperio Inmediato
Identificar nuevos problemas y necesidades
Fortalecer las coordinacion entre el promotor de salud y los servicios
Mantener la capacitacin de los promotores para la promocin del control del puerperio
Educar a la comunidad sobre signos de alarma y riesgo en el puerperio inmediato y alejado
Detectar y referir el alto riesgo puerperal
Capacitar a la comunidad en Procreacion Responsable
Deteccin de ETS y cancer genitomamario
Diagnstico en la consulta ginecolgica alejada
Resultados Esperados
Mayor participacin, organizacin y capacitacin de las comunidades y sus recursos
Fortalecimiento de la articulacion y coordinacion entre los servicios de salud y la comunidad
Aumento en la movilizacion de los recursos humanos y financieros en favor de los objetivos
Haber profundizado y ampliado el modelo de atencin de la puerpera
Haber profundizado y ampliado el modelo de participacin comunitaria
Incorporacionde las experiencias positivas obtenidas en proyectos similares en otros paises
Indicadores seleccionados
Captacion precoz
Dar cobertura al 60 % de la poblacin esperada en la primera semana posparto
Asesoramiento al 100 % de las puerperas captadas
Asesoramiento en Procreacion Responsable al 100 % de la poblacin de puerperas captadas ,
Deteccin del cancer cervicouterino en el 70 % de las embarazadas captadas
Deteccin de las principales ETS en el 100 % de las puerperas captadas
Promover y capacitar en el autoexamen peridico de mamas en el 100 % de las captadas
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VI BIBLIOGRAFIA
1-Mahaler H. Salas R. Conable B . Maternidad Sin Riesgo .OMS FNUAP , BANCO MUNDIAL Nairobi 1987
2- Chelala, C. La Salud Materna: Un Perenne Desafo OPS 1991
3- Family Care Internacional .Declaracion de Guatemala Conferencia Centroamericana para una Maternidad sin Riesgos
.1992
4- 111a. Reunion de la OMS.Plan Regional de Accin para la reduccin de la Mortalidad Materna en las Amricas.
Washington D.C. 1993
5-Tinker A. Koblinsky M. Hacia una Maternidad Segura Documento para discusin del Banco Mundial . Washington D.C..
1994
6- Figueroa F. La Iniciativa de Maternidad Segura. UNICEF 1995
7- CIMS Coalition for Improving Maternity Services.ASPO/ Lamaze, 1200 19th Street, NW, S-300, Washington, DC 20036
Iniciativa para un Parto Respetuoso para la Madre .
8- OBSTETRICIA . Schwarcz. R., Duverges.C , Daz A.G.,Fescina R. Ed. El Ateneo. 1995.
60
TEMAS ESPECIALIZADOS A DESARROLLAR POR LOS EXPERTOS INVITADOS
A LA COMISION REDACTORA
1- Secuelas debidas a desgarro cervical o recto vaginal post parto
2- Diagnostico y tratamiento de la fstula vsico vaginal o recto vaginal postparto
3- La dispareunia como causante del conflicto de pareja
4- Las algias pubianas o dorso lumbares como secuela invalidante en medicina laboral
5- Disuria e infeccin urinaria cronica como secuela postparto
6- Incontinencia de orina y prolapso genital un grave problema en la gran multpara
7- Las hemorroides como secuela invalidante en la mujer
8- Anemia post parto. Una amenaza para la salud de la madre
Sindrome de cansancio cronico
9- Infertilidad y esterilidad secundaria al parto
10- Depresin y Psicosis como secuelas invalidantes de la mujer
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RESMENES DE ARTCULOS PUBLICADOS
1- MATERNIDAD SIN RIESGO Mahaler H.
La morbimortalidad materna es una tragedia descuidada, porque la sufren personas ignoradas, con muy poca influencia
sobre el empleo de los recursos estatales as como su atencin dentro del sistema de salud.:Son los pobres, los
marginados, las poblaciones rurales desprotegidas y por encima de todo, las mujeres.
La causa de la morbimortalidad materna tiene algunas de sus races en un perodo de la vida de una mujer anterior al
embarazo. Puede ser durante el primer ao de su vida o incluso antes de su nacimiento, cuando comienzan las
carencias de calcio, de vitamina D y de hierro. Continan durante toda la niez y la adolescencia y son la causa de vicios
pelvianos y partos obstruidos labilidad ante la hemorragia, agotamiento materno por embarazos demasiado proximos,
multiparidad y partos en edades extremas de la edad fertil, las cargas de trabajo fisico intenso en el perodo
reproductivo y los enormes peligros del aborto inducido por embarazo no querido, reconociendose la particular
importancia de la contribucion a las cifras de morbimortalidad efectuada por la fecundidad descontrolada .
El compromiso de los gobiernos en efectivizar la Estrategia de Salud para Todos incluye una cierta equidad basica que
posibilite asegurar a todas las mujeres incluso las pobres pertenecientes a remotas areas rurarles el acceso a los
elementos escenciales de promocin y prevencin de la salud materna as como su atencin dentro del sistema de salud
Es importante recordar que ademas de las muertes maternas existen en los pases en desarrollo un gran nmero de
mujeres que sobreviven con daos importantes en su salud. Algunas formas de esta morbilidad materna son
desvastadoras para la vida personal, matrimonial y social de estas mujeres y su prevencin obedece en general a
medidas similares a las dirigidas a la prevencin de la muerte materna
La enfermedad de la mujer que resulta de las complicaciones del embarazo y parto es en general sintoma preocupante
de probreza y desventaja
Por los miles de mujeres que mueren en el embarazo y el alumbramiento, millones mas quedan incapacitadas
permanentemente. Muchas de ellas son marginadas por sus familiares y comunidades. Por cada muerte materna se
estima que de 10 a 15 mujeres quedan impedidas de una a otra forma.
Esta diferencia es en realidad escandalosa, ya que actualmente tenemos el conocimiento necesario para hacer seguro el
parto. Lo que se necesita ahora es el compromiso para hacerlo seguro para todas las mujeres en vez de hacerlo para
una proporcion relativamente pequea.
Las necesidades de las mujeres han quedado postergadas desde hace mucho tiempo. La calidad de vida de esa parte
de la poblacin que constituye la mitad de la humanidad es de capital importancia. Cabe tener en cuenta que la mujer
efectua contribuciones vitales a la economa, la familia y el ciudadano. A menudo cultivan los alimentos, tambin los
procesan y los preparan. Cuidan de toda la familia, no solo de sus hijos sino de los adultos y tambin de los ancianos
que la componen
La mortalidad materna ha sido una tragedia descuidada y se ha descuidado porque las que la sufren son personas
ignoradas, con menor fuerza e influencia sobre como se emplean los recursos nacionales. Esas personas son pobres,
son campesinos rurales y por encima de todo son mujeres.
Son eslabones de una cadena que solo el sepulcro o la menopausia oferecen esperanzas de escapar
Por los miles de millones de mujeres que mueren durante el embarazo y alumbramiento millones mas quedan
incapacitadas permanentemente
Podra imaginarse que cada cuatro horas, da tras da, un avion Jumbo se estrella y todas las personas a bordo
perecen en el accidente. Los 250 pasajeros son mujeres, la mayora en los aos ms importantes de la vida,
algunas todava en su adolescencia. Todas estaban embarazadas o apenas haban dado a luz. La mayora tenan
nios creciendo en el hogar y familias que dependen de ellas
La mayora, tambin, provendran de paises en desarrollo donde ocurren el 85 % de los nacimientos del mundo y el 99 %
de las defunciones maternas.
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2- LA SALUD MATERNA. UN PERENNE DESAFIO. Chelala C
Ademas de los trastornos relacionados con el embarazo originados principalmente por un escaso grupo de patologas. de
facil diagnostico no especializado como hipertension,diabetes, hemorragias, rotura prematura de membranas y amenaza
de parto prematuro.las mujeres suelen padecer enfermedades que se agravan durante el estado grvidopuerperal o
implican severos riesgos para la madre y el nio.
Dentro de ellas se reconocen las enfermedades de transmision sexual: sifilis, gonorrea, herpes y HIV.; as como otras
enfermedades como malaria, tuberculosis, hepatitis infecciosa, enfermedades de la tiroides, enfermedades cardiacas,
etc
Sin embargo otros problemas mas comunes influyen sobre su salud en el que se incluyen varices e infecciones urinarias
que adems les producen dificultades laborales,
La existencia de fistulas vesicovaginales o rectovaginales ante la emision involuntaria y no controlada de orina o materia
fecal convierte a sus portadoras , de no resolver su problema, en verdaderas parias sociales.Las grandes multiparas son
especialmente susceptibles a secuelas invalidantes como el prolapso genital
La morbilidad materna afecta no solo a la mujer sino a su familia generalmente perteneciente a familias pobres con gran
numero de hijos y especialmente cuando la madre, ademas de las tareas hogareas, contribuye en forma significativa o
unica en el sustento familiar. En muchas familias la madre tiene la responsabilidad del mantenimiento ya que en zonas
rurales donde el hombre va a los centros urbanos en busca de trabajo deja a las mujeres como unicas responsables de
sus hogares.
El sindrome de agotamiento materno descripto como una serie de complicaciones a que se ven expuestas algunas
embarazadas, especialmente aquellas de clases socioeconomicas bajas que tienen enfermedades preexistentes como
anemia, es desencadenado frecuentemente por toda carga adicional de trabajo fuera del
hogar
3- HACIA UNA MATERNIDAD SEGURA Tinker, Koblinsky
La Salud de la Mujer ha recibido relativamente poca atencion en los pases en desarrollo. Las Tasas de mortalidad
materna, por ejemplo , son los indicadores del desarrollo humano que registran la mayor disparidad entre los pases
desarrollados y en desarrollo.
La Reunion de Asociados para una Maternidad Segura efectuada en el ao 1992 represent una valiosa oportunidad
para estudiar con mas detalle muchas de estas ideas y experiencias de proyectos
Todos sabemos que se debe hacer. Contamos con los medios para hacerlo. Juntos, podemos reducir la Mortalidad
Materna a la mitad para fines del decenio. Podemos ayudar a las mujeres a tener mas voz y voto en sus vidas. Podemos
mejorar las perspectivas de esta generacion de mujeres y las de todos sus descendientes
Dentro de las actividades que ya han demostrado efectividad en los lugares en que fueron aplicadas, los servicios de
base comunitaria tales como los de planificacion familiar y la designacion de parteras donde fuera necesario, han
ayudado a reducir significativamente las defunciones maternas en medios con altas tasas de mortalidad
La atencion de los partos por parteras tradicionales sin servicios de apoyo calificados no ha disminuido el riesgo de
defunciones maternas
El uso de factores demograficos tales como edad y cantidad de partos anteriores para pronosticar complicaciones no ha
resultado vlido
La experiencia ha demostrado que la supervivencia dependen fundamentalmente de la deteccin precoz de las
enfermedades o complicaciones y su atencion oportuna en el nivel adecuado
El camino hacia una Maternidad Segura se compone de siete pasos bsicos : nutricin adecuada, acceso a la
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anticoncepcion, evaluacion de factores de riesgo, diagnostico de las patologas prevalentes del embarazo y de las
enfermedades de transmision sexual incluido SIDA , acceso a establecimientos asistenciales y referencia adecuada en
tiempo y forma
Tambien hay que tener en cuenta que enfermedades previas de las madres como el paludismo, hepatitis viral, SIDA se
ven agravadas por el embarazo
Por ultimo una gran parte de las secuelas invalidantes se deben al parto obstruido donde la desproporcion cefalopelvica
requiere una cuidadosa evaluacion y la referencia adecuada de todo parto prolongado
En un analisis cuidadoso de las prioridades del sector salud se llego a la conclusin que la atencion prenatal y los
servicios obstetricos adecuados para su resolucion se cuentan entre las intervenciones mas eficaces en funcion del
costo
4- MORTALIDAD MATERNA EN LA ARGENTINA. 1994
Reunion efectuada en la Direccion de Maternidad e Infancia de Nacion con el Dr. J.Yunes Marzo de 1994
La Mortalidad Materna es un indicador sensible del estado de salud de la mujer en edad frtil.
Constituye uno de los problemas ms dramticos de la Salud Materno Infantil, por ser, en la mayora de los casos,
evitable y ademas comprometer la integridad de la familia.
Segn las ltimas publicaciones del Programa Nacional de Estadsticas de Salud, correspondientes a 1994, la MM es del
39 o/oooo (Canad 4 o/oooo, Irlanda 2 o/oooo).
Las causas que la generan son: Aborto provocado, Infecciones, Hemorragias, complicaciones de enfermedades de base,
etc. Puede ser controladas en forma efectiva en un alto porcentaje de casos por medio de tecnologas sencillas y de
efectividad reconocidas, entre las que merecen descarse: el Control Prenatal Normatizado, la Atencin de la Emergencia
Obsttrica, el Control Voluntario de la Fertilidad (Procreacin Responsable), y la Preparacin Integral para la Maternidad.
Las defunciones Maternas se ubican entre las primeras cinco causa de muerte de mujeres entre los 10 y los 49 aos
para todo el pas. Se admite que en la Argentina, para una tasa de fecundidad de valores relativamente bajos y un
porcentaje de parto institucional de alrededor del 97 %, se registran tasas de Mortalidad Materna ms altas de las que
debera esperarse. Sin embargo el bajo nmero de esas defunciones tiende a minimizar su peso, sobre todo al
compararlas con otros inicadores de mortalidad, por ejemplo la infantil.
A lo expuesto debe agregarse el hecho de que este indicador presenta un subregistro de alrededor del 50 %. Dicho
subregistro est motivado por caractersticas propias del modelo operativo y de la certificacin de la defuncin, por lo
cual puede sostenerse que la Mortalidad Materna es un hecho desconocido en su verdadera magnitud.
Por lo referido este indicador es un constante desafo para la organizacin y respuestas de los Servicios de Salud.
Mortalidad Materna en la Repblica Argentina 1991
Durante 1991 se declararon 333 muertes maternas, de las cuales
112 se debieron a Aborto Provocado (1/3)
50 a hemorragias
50 a hipertensin ( juntas otro 1/3)
107 a causas obsttricas indirectas (1/3)
64
Las muertes predominaron en mujeres mayores de 35 aos con una tasa por encima de 100 , llegando al 161 por cien
mil en las de 45 a 49 aos, pero con una elevacion en las menores de 15 aos de 96 por cien mil
La profunda diferencia entre los paises en desarrollo y los desarrollados se pone en evidencia cuando se compara el riesgo
materno de morir entre la poblacin africana de 1 cada 21 mujeres y el norte de Europa de 1 cada 10.000
En el marco del Compromiso Nacional en Favor de la Madre y el Nio, entre cuyas Metas y Lineas de Accin incluye
reducir este indicador, la Direccin de Maternidad e Infancia ha propiciado:
La redaccin de la Norma de Procreacin Responsable, cuya aprobacin se tramita por Expte. 1-2002-157/95-0.
El dictado de las Resoluciones constitutivas de la Comisin Nacional Asesora en Control y Vigilancia de la
Mortalidad (Resoluciones Nros. 19 y 5 de las Secretaras de Recursos y Programas de Salud y de Polticas y
Regulacin Sanitaria).
5- PLAN REGIONAL DE ACCIN PARA LA REDUCCION DE LA MORTALIDAD MATERNA
EN LAS AMERICAS (111
a
. Reunion de la OMS. Washington DC) 1993
Lneas de Accin
1- Mejoramiento del sistema de Vigilancia Epidemiologica de la muerte materna y de las Estadsticas Bsicas y de Salud
Reproductiva.
2- Fortalecimiento de las Acciones de Planificacion Familiar
3- Aumento de la Cobertura del Control Prenatal
4- Implantacion y/o expansion der los modelos complementarios de Atencion Materna (Parto Limpio Domiciliario,
Casas de Parto, etc.)
5- Mejora de la Calidad de Atencion del Parto Institucional y de las maternidades del Primer Nivel de Referencia.
6- Desarrollo de Indicadores para la evaluacion del Impacto, Proceso, Accesibilidad y Calidad de los servicios.
6- INICIATIVA PARA UNA MATERNIDAD SEGURA . Figueroa F.
La Iniciativa para una Maternidad Segura es un esfuerzo global para reducir la morbilidad y la mortalidad materna. La
meta es reducir la mortalidad materna en un 50 % hacia el ao 2000
La Iniciativa tienen como objetivo la mejora de la calidad y la seguridad de la vida de las mujeres a traves de la
adopcin de una combinacion de estrategias de salud y de otro tipo
Sin embargo la Iniciativa le confiere lugar especial a la necesidad de mas y mejores servicios de salud maternos, el
incremento de la educacin y servicios de planificacion familiar y medidas eficientes para mejorar el status de la mujer
Las mujeres embarazadas de los paises en desarrollo enfrentan un riesgo de muerte hasta 200 veces mayor que en los
paises industrializados. Se trata de la mayor disparidad entre todos los indicadores del desarrollo humano
La mayoria de las muertes son por causas prevenibles y muchas mujeres mueren o sufren de mala salud porque:
- Son pobres y analfabetas
- Malnutridas y explotadas
- Abusadas como menores
- Casadas de adolescentes
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- Se les han denegado la igualdad de status social, legal y econmico incluyendo la toma de decisiones
- Se les ha negado la oportunidad de acceso a la informacin y las que lo desean de acercarse a los servicios de
planificacion familiar
Actividades para desarrollar
Aumentar la sensibilidad y conocimiento del problema y la necesidad de accin
Involucrar a la comunidad para el cambio de opinion y prcticas precoces de atencion
Prevencin y tratamiento de las enfermedades de trnsmision sexual incluyendo HIV
Prevencin y tratamiento de las enfermedades relacionadas con la nutricin, control y manejo de la anemia
Prevencin de los embarazos no deseados
7- PROGRAMA DE INVESTIGACION OPERATIVA PARA REDUCIR
LA MORTALIDAD Y LA MORBILIDAD MATERNA
INICIATIVA PARA UNA MATERNIDAD SIN RIESGO
Comprende la investigacion aplicada pero no bsica
Tiende a mejorar la manera de hacer las cosas
Identifica oportunidades
Utiliza metodos cuantitativos y cualitativos de investigacion
Versa sobre el mejoramiento de los servicios y programas existentes y ka adaptacion de tecnologias conocidas
EVALUACIN DE IMPACTO DE LAS INTERVENCIONES DESTINADAS A REDUCIR
LA MORTALIDAD Y MORBILIDAD MATERNAS
Intervenciones
1- Educacin de la Comunidad sobre signos de riesgo en el embarazo
2- Hogares para madres
3- Implementacion de tecnologias apropiadas :PARTOGRAMA, GESTOGRAMA, CINTA OBSTETRICA
4- Organizacin del transporte para casos de urgencia
5- Adiestramiento de las obstetricas tradicionales en la hospitalizacion ante situacion de riesgo elevado
6- Reasignacion de las funciones al personal de salud
7- Extension del horario de atencion prenatal
8- Creacin de Bancos de Sangre de urgencia
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8- MATERNIDAD SEGURA (OMS 1991)
Maternidad Segura es un concepto que debe ser fundamental en el diseo de toda estrategia detinada a mejorar la
salud, la nutricin y la igualdad de los sexos.
La tarea mas ardua de los programas para una Maternidad Segura consiete en transformar la idea de que la muerte de
uan mujer embarazada se debe atribuir al destino en la conviccion de la comunidad de que el embarazo es especial
9- PROGRAMA PARA UNA MATERNIDAD SEGURA
En base a la iniciativa mundial del Parto Seguro lanzada por OPS y PNUD en 1987 ,
el Grupo Interinstitucional formado por OMS, PNUD, FNUAP, UNICEF, Banco Mundial, Consejo de la Poblacin y
representantes de 45 pases propone el siguiente Programa para una Maternidad Segura
OBJETIVO
Reducir las enfermedades y defunciones maternas en un 50 % para el ao 2000.
ESTRATEGIA A CORTO PLAZO
1-Otorgar mayor eficiencia , mejorar la calidad de atencin y facilitar el acceso a los servicios de atencin de la salud
materna y dentro de ellos a los programas de Procreacion Responsable
2- Desarrollar un programa activo para mejorar la infraestructura sanitaria de los servicios y una poltica de recursos
humanos
3- Instruir a la poblacin acerca de la importancia de esos servicios y la mejor forma de aprovecharlos
META
Mantener la salud y evitar la muerte materna
TEMAS
1- Prevencin del embarazo no deseado y el aborto inducido a travs de los Programas de Procreacin Responsable
2- Vencer las barreras geograficas, econmicas y culturales que impiden a la embarazada su concurrencia precoz a los
establecimientos de salud para un eficaz control prenatal
3- Deteccin precoz de la desnutricin materna y del recin nacido de bajo peso.
4- Desarrollo de Nuevas modalidades de atencion como:
Residencia para madres bajo el regimen de autocuidado .Hogares de espera, hogares maternales,.
Hospital de Da Obsttrico, donde se atendern aquellas embarazadas que no requieran obligatoriamente
internacion y necesiten efectuar estudios especiales programados, como examen ecogrfico, curvas de tolerrencia
glcida, interconsultas con otras especialidades,etc.
Estas nuevas modalidades de atencin aliviaran el uso inadecuado de la dotacion de camas obsttricas,
normalizando los ndices de rendimiento hospitalario
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5- Establecimiento de Sistemas de Referencia adecuados a la emergencia obstetrica o neonatal que tengan en cuenta la
falta de accesibilidad a los servicios debida a las malas carreteras o a la inexistencia de vehculos de transporte.
MORTALIDAD MATERNA
Mas de 150 millones de embarazadas quedan embarazadas anualmente en los paises en desarrollo, aproximadamente
500.000 de ellas mueren por causas vinculadas a la gestacion
Cada minuto, dia y noche, muere una mujer porque est embarazada, el 99 % en paises en desarrollo por falta de
control prenatal, falta de planificacion familiar o porque las mujeres son demasiado jovenes y no reconocen los signos
de alarma, as como por falta de medios de transporte, bancos de sangre o acceso a operaciones que podrian salvarles
la vida
DEFUCIONES MATERNAS EN PASES EN DESARROLLO
Causas Obstetricas Directas 73 %
Hemorragias 25 %
Infecciones 15 %
Abortos provocados 13 %
Hipertensin 12 %
Parto Obstruido 8 %
________________________
73%
Causas Obstetricas Indirectas 19 %
Otras causas 8 %
La Argentina se encuentra entre los paises con Mortalidad Materna Media ya que en 1994 declara una Tasa de
Mortalidad Materna del 39 por cien mil con un subregistro estimado no menor al 50 % .
Estas cifras se contraponen a un elevado porcentaje de Parto Institucional ( 96.2 %) a una Tasa de Natalidad Media del
21 % y a una Tasa de Fecundidad tambien Media (2.8 hijos por mujer)
Cabe consignar que ante la preocupacion por concretar una lnea de trabajo que abarque in toto la mortalidad materna
en nuestro pas, el Ministerio de Salud y Accin Social de la Nacin convoca el 18 de enero de 1996 por Resoluciones
Nros. 19 y 5 de las Secretaras de Recursos y Programas de Salud y la de Polticas de Salud y Regulacin Sanitaria. a la
Comisin Asesora en Control y Vigilancia de la Mortalidad Materna, con el objeto de desarrollar acciones en el marco del
Compromiso Nacional y el Pacto Federal en Favor de la Madre y el Nio
Esta Comision tiene por funciones:
Proponer metodologas de vigilancia permanente de la mortalidad materna utilizando la informacin disponible.
Mejorar los sistemas de informacin para reducir el subregistro de causas maternas.
Recomendar la metodologa de anlisis de dichas causas.
Identificar factores y/o condicionantes que aumenten el riesgo de morir.
Elaborar estrategias para reducir la mortalidad materna.
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Asimismo responde al mandato del Art. 75, Inciso 23 de la Carta Magna Reformada. En este marco deben entenderse
las propuestas, tanto a nivel nacional como de las distintas provincias y municipios, en sus reas de competencia, en
materia de proteccin de la maternidad.
PROPUESTA
Con el proposito de mejorar la salud integral de la mujer en el parto asi como en el postparto inmediato y alejado, el
objetivo de todo programa deber orientarse a fortalecer los servicios locales de salud y la participacin de la comunidad
y sus recursos para preservar o mejorar la salud de la madre
El desarrollo de actividades normatizadas para la atencin de las madres en el puerperio tardo se debera efectuar a
traves de la capacitacin del personal de los servicios de salud en el diagnostico precoz de las enfermedades
prevalentes maternas asi como a la pesquiza de las patologas invalidantes del puerperio
La disponibilidad de contar con material educativo-participativo para apoyar las actividades de promocin y proteccion
de la salud a nivel comunitario, asi como la disponibilidad de contar con tecnologias apropiadas por su alto impacto y
bajo costo y sistemas de registro confiables, facilitara el fortalecimiento de estas actividades normatizadas.
La capacidad de resolucion de los servicios debe asegurar disponibilidad de recursos en funcion de los objetivos,
estrategias, metas y procedimientos normatizados as como los sistemas de registro a traves de los sistemas
informaticos permitira un accionar eficaz
Tambin se considera necesaria la participacin comunitaria con sujetos activos identificados y la supervision y
monitoreo para brindar seguimiento adecuado y sistemtico en el desarrollo de las diferentes actividades noormatizadas.
LINEAS DE ACCIN
Las lneas de accion en los servicios asistenciales seran la prevencin durante el embarazo, los cuidados dirigidos
durante el parto, el diagnostico precoz en el puerperio inmediato y el diagnostico de las secuelas postparto en la
consulta ginecolgica alejada
La promocin y participacin de la comunidad y de los servicios de salud en actividades de fortalecimiento de la
capacitacin y entrenamiento de agentes comunitarios favorecera la coordinacion temas de procreacion responsable
En cuanto a la promocin mediante la renovacion y el mantenimiento de la capacitacin del personal de los servicios
permitira identificar nuevos problemas y necesidades y fortalecer las coordinacion entre el promotor de salud y los servicios
Mantener la capacitacin de los promotores de salud para la promocin del control, educar a la comunidad sobre signos
de alarma y riesgo, detectar y referir el alto riesgo
En cuanto a las actividades desarrolladas en los establecimientos asistenciales deberan orientarse fundamentalmente a
la prevencin durante el embarazo y los cuidados dirigidos durante el parto , la promocin de la atencin institucional
del parto, y la mantencion de los indices de inducciones, cesreas y episiotomas segn norma , asi como la educacin
a la madre y su familia sobre los signos de alarma y riesgo en el puerperio inmediato y alejado
En aquellas regiones donde el parto domiciliario es frecuente se deber implementar el denominado Parto Limpio a nivel
domiciliario tratando de referir al nivel adecuado los casos de riesgo en tiempo y forma
En cuanto al diagnostico precoz de las secuelas en el puerperio inmediato se tratara de identificar nuevos problemas y
necesidades, fortalecer las coordinacion entre el promotor de salud y los servicios y mantener la capacitacin de los
promotores para la promocin del control del puerperio
Educar a la comunidad sobre signos de alarma y riesgo en el puerperio inmediato y alejado, detectar y referir el alto
riesgo puerperal y capacitar a la comunidad en Procreacion Responsable y en la deteccin de ETS y cancer
genitomamario
69
Los resultados esperados se referiran a obtener la mayor participacin, organizacin y capacitacin de las comunidades
y sus recursos , el fortalecimiento de la articulacion y coordinacion entre los servicios de salud y la comunidad y el
aumento en la movilizacion de los recursos humanos y financieros en favorde los objetivos
El propsito de esta actividad est orientado a promover diversos cambios a nivel de los servicios de atencin perinatal,
en relacin con la Morbimortalidad Materna, para lograr un accionar ms efectivo en el control de esta verdadera
epidemia silenciosa de muertes maternas.
Argentina an no ha entrado en la era de la Maternidad Segura; casi a diario surgen informaciones y publicaciones
periodsticas que revelan un alto grado de sensibilizacin de la comunidad frente a esta temtica. Esto no se ve
reflejado adecuadamente en el sistema de salud, pese al Compromiso Nacional de reducir este indicador.
La necesidad de problematizar adecuadamente al sector salud respecto a las muertes relacionadas con el embarazo,
el parto y el puerperio, se refleja en las actuales tasas de mortalidad materna que son ms altas de las que debera
esperarse dados los altos porcentajes de parto institucionalizado (ms del 97 %) y los valores bajos de fecundidad a
nivel nacional. Esta observacin es vlida ms all del descenso observado en los indicadores cuyo subregistro est
demostrado en numerosos trabajos de gran valor cientfico.
Avalan esta conceptualizacin la constancia de la estructura de la Mortalidad Materna en el pas. Las distintas causas,
evitables en su inmensa mayora, mantienen una proporcin casi inalterable a travs de los aos, exponiendo
falencias o dficits asistenciales que revelan la necesidad de poner en marcha diversas estrategias, muchas de las
cuales ya han sido probadas con resultados exitosos en diversos pases.
La puesta en practica de alguna de esas estrategias, como el anlisis de las muertes de mujeres en edad
reproductiva, permitir una significativa reduccin del subregistro observable en la actualidad.
INDICADORES
Los indicadores seleccionados comprenderan:
1- Diagnostico precoz en el 100 % de las puerperas antes del alta
2- Cobertura del 60 % de la poblacin esperada en la primera semana posparto
3- Asesoramiento al 100 % de las puerperas captadas
4- Asesoramiento en Procreacion Responsable al 100 % de la poblacin de puerperas captadas
5- Deteccin del cancer cervicouterino en el 70 % de las embarazadas captadas
6- Deteccin de las principales ETS en el 100 % de las puerperas captadas
7- Promocin y capacitacin en el autoexamen peridico de mamas en el 100 % de las captadas
70

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