Episiotoma: criterio obsttrico actual

JOS RAMN DE MIGUEL SESMERO*, MAR SNCHEZ MOVELLN**.

*Catedrtico de Obstetricia y Ginecologa. Universidad de Cantabria. Jefe de Servicio de
Obstetricia. Hospital Universitario Marqus de Valdecilla. Santander.
**Maternloga de la Direccin General de Sanidad. Cantabria.
Cmo?.... No tenis por verdadera
una cosa conocida y aceptada
por el mundo entero?
MOLIERE. "El Enfermo imaginario"
(Acto tercero, escena III)
RESUMEN
La episiotoma es en la actualidad la operacin obsttrica que se realiza con
ms frecuencia. La episiotoma se realiza como coadyuvante de la ciruga obst-
trica (frceps, vacuum) y en determinadas indicaciones maternas y fetales. Sin
embargo, la realizacin sistemtica de la episiotoma es hoy un tema de controver-
sia, al no haberse comprobado clnicamente sus potenciales efectos beneficiosos
para la madre (prevencin de desgarros complicados, incontinencia urinaria de
esfuerzo, prolapso genital). En este trabajo se exponen las principales indicaciones
quirrgicas para la prctica de la episiotoma, as como la discusin de determina-
dos trabajos que cuestionan su realizacin sistemtica. Se concluye que la realiza-
cin de la episiotoma debe ser selectiva y no se recomienda su empleo sistem-
tico.
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INTRODUCCIN
Etimolgicamente episiotomia signifi-
ca "cortar el pubis" (episeion = pubis y
temno = yo corto). Tambin denominada
colpoperineotoma es una intervencin
quirurgica que pretende facilitar la expul-
sin del feto ampliando el canal blando del
parto. Es un gesto quirrgico simple, pero
no por ello es un acto menor (1). Aunque
su empleo es muy frecuente en la asisten-
cia al parto, puede considerarse como una
de las operaciones obsttricas ms contro-
vertidas en relacin a su empleo e indica-
cin.
Segn datos histricos, parece que fue
Sir Fielding Ould (1742) (Irlanda) el prime-
ro en realizar la episiotoma para vencer la
resistencia perineal y favorecer la expulsin
fetal. En el siglo XIX, Michaelis, Tarnier y
Crede recomendaban la seccin del perin
en sus partos. Ya en el siglo XX, De Lee
(Figura 1) y Pomeroy aconsejan tal proceder
de forma sistemtica durante el parto. En la
actualidad su empleo es prcticamente siste-
mtico en la asistencia al parto (2). Segn la
orientacin de la incisin se pueden distin-
guir dos tipos de episiotomas: episiotoma
media y medio-lateral (Figura 2-3). En la
Tabla I y II se exponen las ventajas e incon-
venientes de estas tcnicas (2-5). En la Figura 4 se representa esquemticamente la anato-
ma perineal que se afecta en estas modalidades de episiotomas.
El objetivo de la episiotoma es triple (1), por un lado abreviar el periodo expulsivo y
disminuir la morbilidad fetal; en segundo lugar evitar el posible desgarro perineal (sola-
mente con la proteccin manual del perin se producir un desgarro perineal en el 40% de
las multparas y hasta el 60% de las primigestas) (3) y por ultimo prevenir el prolapso geni-
tal y la incontinencia urinaria.
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TABLA I
Ventajas e inconvenientes de la episiotoma media
Ventajas Inconvenientes
Fcil de realizar Desgarro del esfnter anal y recto
No incide lazadas musculares
Fcil de reparar. Buena cicatrizacin
Escaso dolor puerperal y dispareunia
Buen resultado anatmico
Figura 1. Joseph Bolivar DeLEE (869-
1942).
En el momento actual nadie discute determinadas indicaciones de necesidad
maternas o fetales. Sin embargo, algunas indicaciones profilcticas (prevencin del
prolapso genital e incontinencia urinaria) siguen siendo motivo de discusin y han
sido cuestionadas por diversos autores (1, 2, 5-10, 18, 21, 22, 26). En este trabajo se
revisarn estos aspectos, exponiendo la situacin actual sobre la frecuencia, indica-
ciones, tcnica y complicaciones de la episiotoma.
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TABLA II
Ventajas e inconvenientes de la episiotoma medio-lateral
Ventajas Inconvenientes
Proporciona buen espacio vaginal Incide lazadas musculares
Baja frecuencia de desgarros tipo III-IV Mayor prdida hemtica
Dolor puerperal y dispareunia
Peor resultado anatmico-esttico
Cicatrizacin ms difcil
Figura 2. Episiotoma media. Con
autorizacin (de Carrera JM, Salvat S.A.,
1988) (27).
Figura 3. Episiotoma medio-lateral.
Con autorizacin (de Carrera JM, Salvat
S.A., 1988) (27).
FRECUENCIA DE LA EPISIOTOMA
La frecuencia de la episiotoma es muy
variable en funcin de los paises, protocolos
obsttricos y variables clnicas de las parturien-
tas. En la Tabla III se exponen algunas cifras
sobre la frecuencia de episiotoma en determi-
nados paises (14,21). En nuestro Servicio la
frecuencia de episiotoma para 1996 fue del
96.7% (Figura 5). En Espaa (1997), una
encuesta revela una frecuencia de 89%(14). Sin
embargo en los ltimos aos empieza a obser-
varse una reduccin de esta prctica. As en
Francia (1981) se estim su frecuencia en el
38.4% de los partos (1) y en Oxford (1984),
slo para primparas la frecuencia fue de 45%
(23). En el momento actual se estima que la
prctica de la episiotoma no debera exceder
del 30% de los partos (10).
INDICACIONES DE LA EPISIOTOMA
Las indicaciones de la episiotoma pueden
clasificarse en tres grandes grupos:
Coadyuvante de la operatoria obsttri-
ca. En determinadas intervenciones obs-
ttricas como frceps, vacuum extractor,
esptulas de Thierry, distocia de hom-
bros y ayuda manual en el parto de nal-
gas, se produce una amplia y rpida dis-
tensin vagino-perineal. Por esta razn,
la episiotoma es una tcnica coadyuvan-
te, que evita el posible dao tisular del
canal blando (1-4, 13, 27), al tiempo que
facilita la rpida y fcil extraccin fetal.
Indicaciones fetales. En estos casos las indicaciones son de carcter preventivo,
para facilitar una expulsin fetal rpida y evitar la anoxia del feto. La ltima
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TABLA III
Frecuencia de episiotoma (diversas fuentes) (14, 21 28)
Episiotoma Frecuencia
Rumeau-Roquette et al (Francia) 1984 38%
Thacker y Banta
Quebec (1983) 82,2%
USA 66%
Espaa. (Encuesta) 1995-96 89%
Figura 4. Msculos del perin que se
afectan en la episiotoma habitual:
constrictor de la vulva (1), bulbo-
cavernoso (2),
transverso (4) (segmento A-B). Con
autorizacin de Encyclopedie
Mdique Chirurgicale (Rouvillois y
Levardon) (15).
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