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Encyclopédie Médico-Chirurgicale E 41-897

Episiotomía

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O

JM Reme

X Monrozies Resumen. – La episiotomía es la sección del anillo vulvar y del fascículo puborrectal del múscu- lo elevador del ano. Su objetivo teórico consiste en prevenir los desgarros perineales graves, así como los trastornos de la estática pélvica. También permite abreviar la expulsión fetal y facilita las maniobras obstétricas. Después de revisar las indicaciones, los autores exponen detallada- mente las técnicas para su realización y reparación. La episiotomía mediolateral derecha es la más habitual. Gracias a ella ha disminuido el número de desgarros perineales inmediatos con- siderados como graves (segundo y tercer grado), pero no así el de las lesiones del esfínter anal. Si bien sigue siendo imprescindible en determinadas circunstancias (sufrimiento fetal, manio- bras obstétricas o extracciones instrumentadas), su aplicación intensiva no aporta ninguna ven- taja suplementaria; su empleo parece razonable en alrededor del 30 % de los partos. No se dis- pone hasta la fecha de ningún estudio que permita evaluar a largo plazo los beneficios de la episiotomía en los trastornos de la estática pélvica o la continencia. La existencia de complica- ciones, no excepcionales, pone de manifiesto que este procedimiento no constituye un acto menor y exige una reparación cuidadosa, a fin de no convertirse en una técnica nociva.

Parant

© 2001, Editions Scientifiques et Médicales Elsevier SAS, París. Todos los derechos reservados.

Palabras clave: episiotomía, periné, embarazo, técnica quirúrgica.

Introducción

La primera descripción de una episiotomía se remonta al siglo XVIII (Fielding Ould, 1742). Su realización era excepcional por aquel entonces y no se procedía a su sutura. Es a partir de las publicaciones de Pommeroy (1918) cuando su práctica se generaliza. En la actualidad, la proporción de episiotomías no se conoce con exactitud y varía desde el 9 al 80 % según países, escuelas y

épocas [17] . La cifra más comúnmente observada se sitúa entre

el

30 y el 60 % en los países industrializados (30 % en Europa

y

60 % en los Estados Unidos).

La episiotomía se define como la sección del anillo vulvar y del fascículo puborrectal del músculo elevador del ano. Su finalidad es doble, puesto que actúa al mismo tiempo sobre

la madre y sobre el feto.

— con respecto a la madre, evita a corto plazo los desgarros

perineales graves y previene a largo plazo los trastornos de la estática pélvica (prolapsos genitourinarios, incontinencia urinaria de esfuerzo, lesiones anorrectales, etc.);

— con respecto al feto, reduce el tiempo de la expulsión (y

por consiguiente aminora el riesgo de acidosis fetal), dismi- nuye el traumatismo fetal, fundamentalmente en caso de pre- maturidad, y facilita la realización de maniobras obstétricas.

La episiotomía es probablemente uno de los actos quirúrgi- cos más practicados (en Francia, la frecuencia anual se esti-

Olivier Parant : Praticien hospitalier. Jean-Michel Reme : Professeur des Universités, praticien hospitalier. Xavier Monrozies : Professeur des Universités, praticien hospitalier. Fédération de gynécologie-obstétrique, hôpital de La Grave, place Lange, 31052 Toulouse, France.

ma en torno a 390 000). Sin embargo, su beneficio real y su papel preventivo en las lesiones perineales están cada vez más discutidos, como lo demuestra el elevado número de publicaciones recientes acerca de este tema. Su morbilidad no es nula, sobre todo en lo que respecta a los fenómenos hemorrágicos y dolorosos. Este hecho resalta la importancia de que la técnica y su reparación sean correctas.

Indicaciones

Pueden superponerse a los factores de riesgo de desgarro perineal, que la episiotomía trata juiciosamente de prevenir. Hacen referencia a la madre, al feto y a la propia técnica del parto [10] .

INDICACIONES MATERNAS

Se describen dos tipos de indicaciones: las indicaciones por estricta necesidad y las que tienen carácter profiláctico.

Indicaciones necesarias

Dependen fundamentalmente de la textura y de la confor- mación del periné; algunos de ellos se encuentran particu- larmente expuestos a los desgarros obstétricos.

Primiparidad

El periné de las primíparas es menos flexible, ya que nunca ha sido sometido a distensión. Así, el 75 % de los desgarros obstétricos tienen lugar en el curso del primer parto, lo que

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desempeña un papel determinante en la ulterior aparición de trastornos de la estática pélvica o de incontinencia. El periné de las multíparas también puede ser más frágil como conse- cuencia de desgarros previos o cicatrices de episiotomías.

Textura del periné

El periné puede resultar excesivamente frágil, bien por el edema consecuente a un trabajo prolongado, a los tactos rei- terados o a una toxemia gravídica, bien por su propia cons- titución débil, fenómeno especialmente percibido en mujeres pelirrojas. Por el contrario, los perinés demasiado resistentes, que se dejan distender poco por el feto en movimiento, como ocu- rre con los perinés cicatrizales, las primíparas de cierta edad y, de forma excepcional en nuestro medio, las mujeres que han sufrido una infibulación o una escisión ritual, también corren el riesgo de desgarrarse.

Conformación del periné

Lo mismo sucede con los perinés hipoplásicos. Se ha demos- trado que una distancia menor de 5 o 6 cm entre el ano y el borde inferior de la sínfisis del pubis expone a la parturien- ta a un desgarro grave, a pesar de la episiotomía preventiva. Para Musset, una distancia anopúbica menor a 4 cm consti- tuye una indicación de cesárea profiláctica. Teóricamente, esta longitud ha de ser medida fuera del embarazo, hecho que rara vez se produce en la práctica. Un periné anormalmente distendido debido a una anomalía ósea subyacente, como se advierte en la excepcional luxación congénita de ambas caderas, que conlleva un estiramiento perineal por la separación existente entre las ramas isquio- púbicas, puede desgarrarse. Del mismo modo, el periné pos- terior puede tensarse debido a la estrechez de la ojiva púbi- ca, obligando al feto a ocupar la porción dorsal de la excava- ción pélvica.

INDICACIONES PROFILÁCTICAS

El beneficio perineal de la episiotomía, fundamentalmente a largo plazo, ha sido actualmente cuestionado por los resul- tados de varias y amplias series internacionales. Ninguno de los trabajos publicados ha sido capaz hasta la fecha de pro- porcionar una respuesta clara en cuanto al posible efecto preventivo sobre los trastornos de la estática pélvica y la incontinencia urinaria [7, 14] . La episiotomía mediolateral parece proteger contra los des- garros perineales graves [1] , mientras que la episiotomía mediana los favorece. Sin embargo, no previene con eficacia las roturas intersticiales del esfínter anal [15] . Parece existir una estrecha correlación entre episiotomía mediana y apari- ción de desgarros perineales importantes [4, 5, 9, 16, 17] . Esta moda- lidad de episiotomía parece constituir igualmente un riesgo independiente de incontinencia anal en el postparto [13] . Los estudios aleatorizados destinados a comparar la episio- tomía sistemática y la ausencia de la misma no pueden efec- tuarse en la práctica. Por el contrario, sí es posible contrastar un grupo en el que la episiotomía es de indicación amplia, casi generalizada (42 al 84 % de los partos), con otro grupo en el que este procedimiento se lleva a cabo selectivamente, por necesidad (10 al 34 % de los nacimientos). Los estudios aleatorizados que han seguido este modelo muestran que, comparativamente con su uso más restringido, la aplicación generalizada de esta técnica no es eficaz a la hora de preve- nir desgarros perineales graves [2, 3, 14] . El amplio uso de la epi- siotomía tampoco parece prevenir a largo plazo la inconti- nencia urinaria ni la dispareunia secundaria. La episiotomía no ha de ser sistemática; el porcentaje «razonable» se situa- ría en torno al 30 % de los partos [17] .

INDICACIONES FETALES

El exceso de volumen fetal puede hacer temer un desgarro peri- neal en el transcurso de la liberación de la cabeza o del hom- bro posterior, puesto que el diámetro biacromial de los fetos macrosómicos es a menudo grande. Ciertas presentaciones pueden originar lesiones perineales debido a una incorrecta acomodación; es el caso de:

— las presentaciones occipitosacras, en las que el diámetro

de salida frontooccipital (12,5 cm), superior al de una pre- sentación occipitopúbica, aborda el periné con un ángulo inadecuado;

— las presentaciones de cara;

— las presentaciones de nalgas, en las cuales la liberación

de la cabeza es con frecuencia brusca. Los partos muy rápidos, a menudo de un niño de pequeño tamaño, ocasionan una violenta distensión del periné, pro- movida por la escasa flexión del feto en su presentación y el consiguiente aumento de sus diámetros. El periné no dispo- ne de tiempo suficiente para adquirir mayor flexibilidad y ampliarse, por lo que corre el riesgo de rasgarse durante su distensión. Por último, el acortamiento de la fase expulsiva, con la intención de reducir el riesgo de sufrimiento fetal, puede justificar una episiotomía (sufrimiento fetal agudo, prematuridad, hipo- trofia, parto de nalgas).

INDICACIONES OPERATORIAS

En el curso de las extracciones instrumentadas, la episiotomía ha de ser sistemática, sobre todo en lo que concierne a las espá- tulas de Thierry. No es obligatoria cuando se emplean vento- sas obstétricas o ciertos tipos de fórceps. El riesgo de desga- rro es proporcional a la altura de la presentación, la asimetría del contacto (desprendimiento oblicuo), el edema tisular y el grado de rotación necesaria para la presentación [10] . Lo mismo ocurre con las maniobras obstétricas. La maniobra de Jacquemier o la extracción de nalgas provocan una dis- tensión perineal excesivamente rápida y precoz, que puede resultar perjudicial. Algunas indicaciones son ineludibles: maniobras obstétricas, presentación de nalgas o de cara, o salida en occipitosacro. En otros casos, la episiotomía parece recomendable: macro- somía fetal, tejidos frágiles, periné resistente (rígido) o cica- trizal, signos premonitorios de desgarro o protección del feto (prematuridad).

Técnica

TIPOS DE INCISIÓN

Se han descrito diversas técnicas de episiotomía (fig. 1).

Episiotomía mediolateral

La incisión parte de la horquilla vulvar y forma un ángulo de 45º con la horizontal, en dirección a la tuberosidad isquiáti- ca. Se realiza hacia la derecha o hacia la izquierda, depen- diendo de que el operador sea diestro o zurdo respectiva- mente, con ayuda de tijeras rectas y sobre una longitud de aproximadamente 4 cm. La superficie de las ramas de las tijeras ha de permanecer perpendicular al plano de los teji- dos perineales, que deben ser seccionados de un solo corte. Debe hendirse la piel del periné, la vagina, los músculos superficiales y, sobre todo, el fascículo puborrectal del eleva- dor del ano. La escisión de este último ha de ser completa. «No existen episiotomías pequeñas, sino una única episioto- mía: la buena».

Ginecología

Episiotomía

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Ginecología Episiotomía E – 41-897 c. 1 Diferentes modalidades de episiotomía. a. Lateral; b. mediolateral;
c.
c.

1 Diferentes modalidades de episiotomía.

a. Lateral; b. mediolateral;

mediana.

(Abajo: sección del múscu- lo puborrectal).

En el transcurso de las extracciones instrumentadas el eje de sección ha de tornarse horizontal, teniendo en cuenta la deformación que ocasiona la colocación de las espátulas o de los fórceps y la ausencia de ampliación perineal. Los autores la realizan una vez ubicadas las espátulas y haciendo hori- zontal el eje de sección. Ciertos grupos son partidarios de efectuarla antes de introducir las espátulas. Por otra parte, en razón de la defectuosa ampliación perineal, la sección tiene lugar generalmente en dos tiempos: un primer corte de las tijeras incide sobre la piel y la vagina, mientras que el segundo corte secciona el fascículo puborrectal. Las ventajas de este tipo de incisión son múltiples: puede prolongarse fácilmente hacia la fosa isquiorrectal, respeta el núcleo fibroso del periné y protege en grado máximo frente a los desgarros perineales graves [1, 17] . Los inconvenientes radican en el frecuente dolor postopera- torio y en la hemorragia que a menudo se desencadena. Así mismo, su reparación entraña mayor dificultad que la de una episiotomía mediana. Los principales errores cometidos durante su ejecución prác- tica son los siguientes [11] :

episiotomía demasiado corta, que no alcanza a seccionar

el

fascículo puborrectal del elevador. No protege al periné y,

al mismo tiempo, expone a la paciente a un desgarro del esfínter anal. El desgarro se prolonga, en efecto, hacia el ano, siguiendo la dirección de las fibras musculares del elevador;

— episiotomía excesivamente precoz sobre un periné no

ampliado. Suele resultar hemorrágica y no escinde por com- pleto el fascículo muscular;

— episiotomía demasiado tardía, cuando el daño perineal ya

se ha establecido. Se considera que cuando el periné comien- za a blanquearse, las lesiones intersticiales ya se han instaura- do. El blanqueamiento del periné se debe a una interrupción de la vascularización como consecuencia de la presentación;

— episiotomía demasiado lateral (cfr. Episiotomía lateral).

Episiotomía mediana

Este tipo de episiotomía goza de la predilección de los grupos anglosajones y consiste en seccionar verticalmente el centro fibroso del periné. Ciertos autores, poco numerosos, aconse- jan seccionar deliberadamente el esfínter externo del ano. Esta incisión es poco hemorrágica, más anatómica y fácil de reconstruir que las incisiones mediolaterales, y, además, menos dolorosa en el postparto o en el momento de reanu- dar las relaciones sexuales. El inconveniente principal, origen del abandono de esta téc- nica por algunas escuelas, es el riesgo de que la incisión se propague hasta el esfínter anal (desaparición de la defensa que supone el centro tendinoso del periné). El número de fís- tulas rectovaginales también se ve incrementado. De ser practicada, tanto el volumen de la presentación como la dis- tancia anovulvar deben ser minuciosamente evaluados.

El análisis de la literatura internacional no resulta favorable

a este tipo de episiotomía, en razón de la fuerte correlación

con la aparición de desgarros perineales completos o de tras- tornos del esfínter anal [9, 13, 17] . De este modo, el riesgo de des- garro de segundo o tercer grado se multiplicaría por 2 o 3.

Episiotomía lateral

Nace a la altura de la horquilla vulvar y se dirige horizontal-

mente, a 90º, hacia la rama isquiopubiana. Este tipo de inci- sión comporta un cierto riesgo de sección del canal excretor de

la glándula de Bartholino, origen de quistes. Por otra parte, su

reparación es delicada y existe la posibilidad de que se pro- duzca una dehiscencia vulvar asimétrica. No presenta ningu- na ventaja con respecto a la episiotomía mediolateral. El objetivo de la episiotomía bilateral es teóricamente dilatar al máximo el anillo vulvar, facilitando así la realización de determinadas maniobras (ciertas distocias insalvables de hombros). En realidad, el beneficio que procura esta segun- da incisión es escaso. Es más hemorrágica, debilita el centro fibroso del periné y, sobre todo, provoca una isquemia del ángulo perineovulvar posterior, causa de necrosis cutáneas o cicatrices viciosas.

MOMENTO DE LA INCISIÓN

El momento en el que se realiza la episiotomía es un factor esencial. No debe ser efectuada ni demasiado pronto ni exce- sivamente tarde. Las episiotomías de recuperación, una vez establecidas las lesiones musculares internas irreversibles, carecen de utilidad alguna. Ha de ejecutarse a modo de «pequeña coronación», cuando la presentación comienza a distender el periné en el acmé de una contracción y de un esfuerzo expulsor. En este estadio, la tensión del músculo puborrectal provoca un alargamiento del periné posterior y la abertura del canal anal. La dilatación del periné superfi- cial es tal que el fascículo puborrectal del elevador del ano queda integrado en el plano superficial.

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En el caso concreto del parto en presentación de nalgas incompletas, la incisión ha de ser efectuada cuando la cade- ra anterior queda inmovilizada bajo la sínfisis. La región perineal del feto debe ser visible, de manera que se reduzca al mínimo el riesgo de heridas perineales fetales.

REPARACIÓN

Ha de ser lo más anatómica posible, con el fin de restituir la función muscular normal y obviar cualquier cicatrización anómala. Se lleva a cabo en condiciones de asepsia quirúrgi- ca: limpieza del periné, campo y guantes estériles, y tampón vaginal para evitar su contaminación con los loquios. La reparación requiere, no obstante, una adecuada analgesia que, en ausencia de anestesia epidural, puede conseguirse infiltrando con lidocaína al 1 % los diferentes planos y guar- dando un plazo de espera suficiente.

La mayoría de los autores utilizan hilo de absorción rápida, tipo ácido poliglicólico. Mientras la parturienta permanece en posición ginecológica, la episiotomía se sutura lo más rápidamente posible. Aunque parezca razonable esperar a que tenga lugar el alumbramiento, en algunos grupos se comienza la sutura inmediatamente después de la expulsión del feto. Sin embargo, en este caso la reparación se ve pertur- bada por el flujo concomitante de la sangre procedente del despegamiento placentario. Además, si tuviera que efectuar- se un alumbramiento artificial y/o una revisión del útero, es prácticamente inevitable tener que deshacer las suturas. La mayor parte de los autores hacen hincapié en la necesi- dad de suturar en tres planos: mucoso, muscular y cutáneo. La reconstrucción de estas tres superficies tiene lugar de dis- tintas formas:

— sutura de la vagina: con hilo trenzado de absorción rápi-

da (3,5/0); se inicia en el vértice de la incisión vaginal (fig. 2). En el momento de aplicar este tipo de sutura, conviene tener presente que siempre se dispone de más tejido en el margen interno. El último punto une los bordes de la sección vulvar a nivel de la inserción del himen, de manera que pueda recu- perarse mejor la simetría vulvar;

— sutura del plano muscular: a través de dos a cuatro pun-

tos sueltos o en «X» mediante hilo trenzado de absorción rápida (3,5 o 4/0) se aproximan los músculos (fig. 3). Es importante visualizar perfectamente el elevador del ano y respetar la oblicuidad de su fascículo puborrectal, de tal forma que la reunificación de los fascículos musculares se haga correctamente. De ahí que los puntos deban seguir un eje perpendicular al de la episiotomía. Una vez concluida la reparación de este plano hay que tener la precaución de rea- lizar un tacto rectal, a fin de asegurarse de que el recto no haya quedado englobado por ningún punto;

— sutura de la piel: se realiza en dos planos, a través de una

doble sutura continua mediante una sola hebra (3 o 3,5/0). La sutura profunda acerca los dos labios de la herida (fig. 4). La superficial, de retorno, se logra gracias a una sutura intra- dérmica desde el ángulo inferior al superior, donde conclu- ye con ayuda de uno de los extremos que se habían conser- vado en el plano vaginal (figs. 5 y 6). La sutura de la piel puede hacerse, con iguales ventajas, mediante puntos cutáneos separados, según la técnica de Blair-Donati. Una de las cualidades de esta modalidad de su- tura es la posibilidad de deshacerla parcialmente en caso de hematoma o infección. La utilización de hilos absorbibles es preferible a la de hilos no absorbibles en el caso de la piel [6] .

Se han ideado, aunque no evaluado, técnicas simplificadas, como las suturas «con un único hilo», que garantizan la reparación sucesiva de los planos vaginal, muscular y cutá- neo, o el empleo de pegamentos biológicos [12] . Hay una serie de errores que deben evitarse [11] :

— sutura deficiente de la porción superior de la incisión

vaginal, origen frecuente de un discreto sangrado arteriolar. Por otra parte, el plano vaginal puede extenderse hacia el fórnix lateral e incluso progresar hasta más arriba, llegando

lateral e incluso progresar hasta más arriba, llegando 2 Sutura del plano vaginal. 3 Sutura del

2 Sutura del plano vaginal.

hasta más arriba, llegando 2 Sutura del plano vaginal. 3 Sutura del plano muscular (arriba a

3 Sutura del plano muscular (arriba a la derecha: sutura concluida).

del plano muscular (arriba a la derecha: sutura concluida). 4 Sutura del plano superficial mediante un

4 Sutura del plano superficial mediante un hilo dirigido de arriba hacia

abajo (arriba a la derecha: sutura finalizada).

a dejar expuesta la uretra. Este hecho acentúa la trascenden- cia de la precisión que debe alcanzar la evaluación lesional previa a la reconstrucción. Una sutura incompleta favorece el paso de loquios al área lacerada y, por consiguiente, se convierte en punto de partida de infecciones secundarias.

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5 Sutura intradérmica de abajo hacia arriba con el mismo hilo.

5 Sutura intradérmica de abajo hacia arriba con el mismo hilo.

6 Reparación de la episiotomía una vez finalizada: se une el últi- mo punto vaginal

6 Reparación de la episiotomía una vez finalizada: se une el últi- mo punto vaginal con el último punto de la sutura intradérmica.

COMPLICACIONES INMEDIATAS

Por lo general están vinculadas a un error técnico.

Hemorragias

Surgen fundamentalmente en el marco de las episiotomías

mediolaterales y se ven favorecidas por su aplicación excesi- vamente precoz y lateral sobre un periné poco ampliado, con

el consiguiente riesgo de lesión de los bulbos vestibulares, o

bien cuando se ha producido un desgarro perineal o vulvar asociado. Se estima que las pérdidas hemáticas, muchas

veces infravaloradas, son superiores a los 300 ml en el 10 %

de los casos [10] . La sutura precoz surge entonces como una

necesidad destinada a reducir el sangrado y prevenir al máximo la anemia en el postparto. Los autores preconizan el alumbramiento dirigido (5 UI de oxitocina intravenosa directa en el momento en que aparecen los hombros), que permite que el proceso sea más rápido y menos hemorrági- co. De igual modo, es posible practicar un alumbramiento artificial con revisión uterina de entrada con el fin de suturar inmediatamente la episiotomía, en aquellas pacientes que hayan beneficiado de una anestesia epidural. Por último, la hemostasia electiva, mediante pinza, de los vasos que san- gren a «chorro» permite restringir las pérdidas sanguíneas antes de proceder a la sutura quirúrgica.

Desgarro de una episiotomía

Se trata de una complicación de las episiotomías mediolate-

rales incompletas o insuficientes, es decir, de aquellas en que únicamente se ha seccionado el músculo elevador. El desga- rro comienza a nivel del músculo bulbocavernoso y forma un ángulo de 90º con el trayecto de la episiotomía, dirigién- dose hacia el esfínter estriado del ano, que llegará a romper.

En el caso de la episiotomía mediana, sigue el recorrido de la

incisión hasta alcanzar casi sistemáticamente el esfínter.

A veces pueden producirse heridas fetales, aumento del

número de enfermedades virales transmitidas desde la madre al feto o incremento de las lesiones en el propio per- sonal obstétrico.

Por la misma razón, se desaconseja drenar el espacio para- vaginal. La reparación debe efectuarse siguiendo un plano sin drenaje;

— inclusión del recto dentro de la sutura del plano muscular

perineal. Es el error más común del principiante, lo que justi- fica la realización sistemática de un tacto rectal de control;

— insuficiencia de la sutura del plano muscular, dejando un espacio muerto que ocasiona la aparición de hematomas;

— sutura incorrecta, demasiado horizontal, del músculo

elevador del ano, que ocasiona trastornos secundarios de la

estática pélvica («aspecto oblicuo» del periné).

CUIDADOS POSTOPERATORIOS

La profilaxis antibiótica no parece necesaria. Los cuidados postoperatorios son exclusivamente locales (lavado con agua dos veces al día, así como después de cada deposición, aplicación tópica de eosina diluida en agua al 2 %, uso de ropa interior holgada para evitar la maceración, y, sobre todo, secado de la cicatriz con ayuda de un secador de pelo). En caso de dolor o edema, la aplicación de benzidamina con- fiere un efecto antiálgico y antiinflamatorio local.

Evolución y complicaciones

Pueden superponerse a los contratiempos inherentes a los desgarros perineales. Se distinguen las complicaciones inmediatas, las precoces y las tardías, que sobrevienen a dis- tancia ya del evento, a modo de secuelas.

COMPLICACIONES PRECOCES EN EL POSTPARTO INMEDIATO

Hematomas puerperales (trombosis perineovulvares) [8]

Son raros y habitualmente asociados a una insuficiente hemostasia. Su sintomatología suele ser llamativa: dolor, anemia, tumefacción vulvar, tenesmo, etc. Si se trata de un hematoma voluminoso, de constitución rápida o complica- do, es preciso un nuevo acceso quirúrgico para eliminar el coágulo y aplicar una eventual hemostasia complementaria. Algunos autores han propuesto procedimientos de emboli- zación a través de radiología intervencionista.

La episiotomía constituye uno de los principales factores de

riesgo (constatado en el 85 a 93 % de estas trombosis), junto con las extracciones instrumentadas y la primiparidad. Pero también pueden mostrarse en el transcurso de un alumbra- miento espontáneo sin episiotomía. Los hematomas simples son, por el contrario, más frecuentes; se manifiestan a modo

de dolor, edema e induración, y ceden en pocos días bajo tra-

tamiento antiinflamatorio.

Dolor y edema perineal

Este incidente aparece con mayor asiduidad en la medida en

que la episiotomía tiene lugar sobre un periné ya edematoso. Este fenómeno doloroso se debe en muchas ocasiones al sim- ple edema, regresando entonces con facilidad tras tratamien-

to médico (hielo, analgésicos, antiinflamatorios), o a pequeños

rasguños inadvertidos a nivel de labios menores y clítoris, que hacen dolorosas las micciones durante el postparto.

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Infecciones y dehiscencias

Aparecen en el 0,5 al 3 % de los casos. Los factores reconoci- dos como favorecedores son la falta de asepsia, la existencia de un hematoma, un punto que atraviesa el recto o una higiene postoperatoria insuficiente. Las dehiscencias, habi- tualmente en relación con una sobreinfección local, pueden precisar una nueva intervención precoz, con acceso quirúr- gico de la herida y sutura anatómica, pero por lo general se tratan mediante cicatrización dirigida. Las muestras bacte- riológicas obtenidas de la episiotomía han de ser interpreta- das con prudencia, dadas las frecuentes contaminaciones bacterianas asintomáticas. Se han descrito casos excepciona- les de celulitis perineal, cuyo punto de partida era la episio- tomía. Cualquier absceso debe ser evacuado y tratado a con- tinuación mediante cuidados locales.

ción con la pareja. El tratamiento preventivo resulta funda- mental.

— Las estenosis vulvares (bridas asimétricas) en relación

con una cicatriz viciosa pueden beneficiarse con un acto qui- rúrgico reparador cuando existe una repercusión funcional importante.

— Excepcionalmentes pueden observarse otras complica-

ciones tardías: endometriosis sobre cicatriz de episiotomía; quiste de la glándula de Bartholino, producto de una inci- sión excesivamente horizontal que secciona el canal excretor; o supuraciones recidivantes, que obligan a eliminar una fís- tula rectovaginal. Las fístulas rectovaginales o rectoperinea- les son excepcionales tras una episiotomía no complicada; con frecuencia son consecuencia de un punto transfixiante y pueden curar espontáneamente una vez eliminado.

COMPLICACIONES TARDÍAS

— Están básicamente representadas por el dolor perineal y la dispareunia secundaria. — Algunas veces son consecuencia de un error técnico, cometido durante la reconstrucción (asimetría vulvar al enfrentar defectuosamente los bordes), o de un trastorno en la cicatrización (granuloma inflamatorio alrededor de un hilo, endometriosis, neuroma). Sin embargo, los factores psi- cológicos ocupan a menudo el primer plano: escaso conoci- miento del esquema corporal, temor de la sutura o de la rela-

Conclusión

La episiotomía, procedimiento sencillo y aparentemente trivial, no constituye sin embargo un acto menor. Esta intervención se practica, al menos en los centros hospitalarios universitarios, por un personal dispar (médico adjunto, médico en formación, partera, alumna de partera). No es preciso insistir en la impor- tancia de su enseñanza y la necesidad de una técnica cuidado- samente realizada por un profesional entrenado.

Cualquier referencia a este artículo debe incluir la mención del artículo original: Parant O, Reme JM et Monrozies X. Épisiotomie. Encycl Méd Chir (Editions Scientifiques et Médicales Elsevier SAS, Paris, tous droits réservés), Techniques chirurgicales - Gynécologie, 41-897, 2000, 6 p.

Bibliografía

Elsevier SAS, Paris, tous droits réservés), Techniques chirurgicales - Gynécologie, 41-897, 2000, 6 p. Bibliografía 6