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IV CURSO DE TOCURGIA Y PATOLOGÍA MATERNO FETAL PARA R2

MANEJO DEL
PARTO
DISTÓCICO

AMELIA VALLADOLID URDANGARAY
Hospital de Basurto (Bilbao)
15 de enero de 2015

Parto difícil o laborioso (Aristóteles)

PARTO DISTÓCICO .

Distocias por presentación anormal .Distocias por anomalías de la posición fetal .Distocias por deflexión de la cabeza fetal .Distocias por situación anormal .DISTOCIAS DEL CANAL ÓSEO DEL PARTO .DISTOCIAS DEL CANAL BLANDO DEL PARTO .ÍNDICE  DISTOCIAS DINÁMICAS.DISTOCIAS DEL OBJETO DEL PARTO: . DISTOCIAS DEL MOTOR DEL PARTO  DISTOCIAS MECÁNICAS: .

La dinámica uterina normal se define por diferentes parámetros:  Frecuencia: número de contracciones en 10 minutos. . Es de 30 a 50 mmHg.  Tono basal: presión intrauterina existente en un útero en reposo. ineficaz o inapropiada para conseguir la dilatación cervical y/o el descenso de la presentación. entre dos contracciones. Está entre 30 y 90 seg.  Duración: tiempo desde el inicio de la contracción hasta que recupera el tono basal. Oscila entre 8 y 12 mmHg. Lo normal es de 3-5 cada 10 minutos.DISTOCIAS DINÁMICAS Actividad uterina defectuosa.  Intensidad: diferencia de presión desde el tono basal hasta el punto más alto de la contracción.

DISTOCIAS DINÁMICAS TIPO DE ALTERACIÓN NOMBRE CONCEPTO FRECUENCIA Taquisistolia Bradisistolia >5 contracciones en 10 minutos <3 contracciones en 10 minutos INTENSIDAD Hipersistolia Hiposistolia >50 mmHg <30 mmHg TONO Hipertonía Hipotonía >12 mmHg <8 mmHg COORDINACIÓN Incoordinación de 1º grado Incoordinación de 2º grado Inversión del gradiente 2 marcapasos simultáneos 3 o más marcapasos simultáneos Contracciones más intensas en el segmento uterino inferior Zonas anulares del útero que al contraerse deforman la cavidad Anillos de contracción .

amniotomía y administración de oxitocina.DISTOCIAS DINÁMICAS HIPODINAMIAS Disminución de la frecuencia. mientras que a nivel uterino es de 15 a 20 minutos.  El tratamiento consistirá en medidas de carácter general. No se recomienda superar las 40 mU/min y se debe usar siempre bombas de infusión y protocolos específicos.  El resultado clínico de la hipodinamia secundaria es el aumento de la duración de parto y de la hipodinamia primaria el retraso en el inicio del parto. . La oxitocina tiene una vida media en sangre de 5 minutos. intensidad o del tono basal uterino.

La hiperdinamia secundaria está causada por:  Administración de dosis inadecuadas de oxitocina o PG. Aumenta el riesgo de pérdida de bienestar fetal. .  Hiperdinamia con hipertonía: la actividad contráctil eficaz está alterada.DISTOCIAS DINÁMICAS HIPERDINAMIAS Son trastornos de la dinámica uterina por exceso. Clínicamente podemos distinguir 2 formas de hiperdinamia:  Hiperdinamia sin hipertonía: gran efectividad y puede originar un parto precipitado.  Obstáculos mecánicos que originan una dinámica de lucha.

 Úteroinhibidores: ritodrine ó atosiban.  Incrementar la perfusión de sueroterapia. . con gafas nasales ( no evidencia clínica).  Regulación o supresión de fármacos uteroestimuladores (oxitocina o PG). superada la situación.DISTOCIAS DINÁMICAS HIPERDINAMIAS CON HIPERTONÍA  Decúbito lateral: espacia las contracciones y disminuye el tono basal.  Oxigenoterapia. Es frecuente una inhibición de la actividad contráctil mayor de la deseada. Si el estado feto-materno es bueno. Si existiesen CTG patológicos. se actuará como en cualquier otra situación de RPBF. Se realizará un tacto vaginal. se podrá reiniciar el estímulo de la dinámica uterina.

 Úteroinhibición + estimulación progresiva . mediante la observación de la ausencia de progresión del parto. Podemos distinguir dentro de las disdinamias:  Inversión del triple gradiente: las contracciones se originan en las porciones inferiores del útero. El diagnóstico es clínico. Se  Administración de oxitocina denominan incoordinación de primer o segundo grado según se originen las ondas en dos o más zonas del útero. Esta alteración suele registrarse como tocogramas aparentemente normales.  Incoordinación uterina: dos ondas contráctiles a la vez o  Amniorrexis separadas por un intervalo de tiempo muy pequeño.DISTOCIAS DINÁMICAS DISDINAMIA Alteraciones de la coordinación y regularidad de la dinámica uterina.

DISTOCIAS DEL CANAL ÓSEO DEL PARTO .DISTOCIAS DEL CANAL BLANDO DEL PARTO . DISTOCIAS DEL MOTOR DEL PARTO  DISTOCIAS MECÁNICAS: .Distocias por anomalías de la posición fetal .Distocias por presentación anormal .Distocias por deflexión de la cabeza fetal .ÍNDICE  DISTOCIAS DINÁMICAS.DISTOCIAS DEL OBJETO DEL PARTO: .Distocias por situación anormal .

antropoide y platipeloide. permitir el parto por vía vaginal.  Salvo excepciones. que pueden ocasionar un parto lento o una no progresión de parto en una paciente con buena dinámica. forma o inclinación. por lo que éste no debería dejar de intentarse por causa pélvica.  La clasificación morfológica define cuatro tipos de pelvis: ginecoide. cualquier tipo de pelvis puede. . en principio. androide.DISTOCIAS ÓSEAS  Alteraciones de la pelvis en su tamaño.  El diagnóstico puede ser difícil ya que intervienen otras causas como el motor y el objeto del parto.

escoliosis marcada.  Pelvimetría interna (tacto vaginal): el conjugado obstétrico se calcula restando 1. por lo que está en desuso.DISTOCIAS ÓSEAS  Los accidentes de tráfico son la causa más frecuente de deformidades pelvianas. desviación morfológica del rombo de Michaelis…  Pelvimetría externa: no aporta datos sobre la pelvis menor.5 ó 2 cm al conjugado diagonal (desde el promontorio hasta el borde inferior de la sínfisis del pubis).  Sospechar una estenosis pélvica: talla inferior a 150cm. .

el diagnóstico definitivo de la distocia ósea se realizará en el transcurso del parto. . Salvo en los casos de estenosis pélvicas muy severas.DISTOCIAS ÓSEAS  La RADIOPELVIMETRÍA se puede realizar mediante rayos X o resonancia magnética (más segura pero alto coste).  No está indicado realizar una radiopelvimetría intraparto.

que si es anterior la evolución del parto es favorable (pelvis platipeloide).  La presentación se encaja en posterior con expulsivo prolongado y parto en occipitosacra (en las pelvis androides y en estenosis del estrecho inferior). .DISTOCIAS ÓSEAS ¿QUÉ OCURRE EN EL PARTO?  Es frecuente el acabalgamiento de los parietales (pelvis uniformemente estrechas).  Es típico el asinclitismo.

. SES ó en I plano (sospecha DPF).  Detención en el descenso de la presentación.  No se debe diagnosticar una DPF anteparto.DISTOCIAS ÓSEAS  Detención en el descenso de la presentación en transversa en II-III plano (estenosis del plano medio).

ÍNDICE  DISTOCIAS DINÁMICAS.Distocias por anomalías de la posición fetal .DISTOCIAS DEL CANAL ÓSEO DEL PARTO .Distocias por situación anormal . DISTOCIAS DEL MOTOR DEL PARTO  DISTOCIAS MECÁNICAS: .Distocias por presentación anormal .DISTOCIAS DEL OBJETO DEL PARTO: .DISTOCIAS DEL CANAL BLANDO DEL PARTO .Distocias por deflexión de la cabeza fetal .

1. Zhang J. 116: 1281 . DISTOCIAS DE CÉRVIX Es el que más frecuentemente causa problemas durante el parto y origina distocias. Distocia de dilatación pura:  Detención de la dilatación durante 4 horas en la fase activa del parto. Contemporary patterns of spontaneous labor with normal neonatal outcomes. Obstet Gynecol 2010. vagina. o 12 a 18 horas de inducción sin alcanzar dicha fase con dinámica adecuada. Landy HJ. vulva y periné.DISTOCIAS DEL CANAL BLANDO El canal blando del parto está formado por cérvix. Branch DW et al. y una alteración en cualquiera de ellos puede originar una distocia.

Dilatación digital del OCE. DISTOCIAS DE CERVIX 3. electrocoagulaciones repetidas.  Neoplasias cervicales (moco cervical). cerclaje o desgarros en partos previos. A menudo se reduce con facilidad. Traumatismos y lesiones cicatriciales: secundarias a conización. .DISTOCIAS DEL CANAL BLANDO 2. Aglutinación o conglutinación parcial de  Distocia de dilatación pura OCE: borramiento cervical sin dilatación  Distocias congénitas  Traumatismos y lesiones cicatriciales  Edema cervical: más frecuente en el labio Aglutinación o conglutinación parcial de OCE  Edema cervical anterior. 4.

No contraindican el parto vaginal.  Tabique vaginal El mioma uterino es el más frecuente y contraindica el parto vaginal. incluso aquellas de gran tamaño.DISTOCIAS DEL CANAL BLANDO DISTOCIAS DE VULVA  Condilomas: dependerán de su tamaño y de la obstrucción mecánica que produzcan.  Varices vulvares: son frecuentes y regresan tras el parto. TUMORES PREVIOS   Están por delante de la presentación y pueden ser DISTOCIAS DE VAGINA Y VULVA genitales o extragenitales.  Cirugía previa  Cáncer de vagina  Condilomas  Varices vulvares  Edema vulvar . No se realizará la miomectomía durante la cesárea.

DISTOCIAS DEL MOTOR DEL PARTO  DISTOCIAS MECÁNICAS: .DISTOCIAS DEL CANAL BLANDO DEL PARTO . nalgas) .Distocias por anomalías de la posición fetal .ÍNDICE  DISTOCIAS DINÁMICAS.DISTOCIAS DEL OBJETO DEL PARTO: .DISTOCIAS DEL CANAL ÓSEO DEL PARTO .Distocias por deflexión de la cabeza fetal .Distocias por situación anormal .Distocias por presentación anormal (p.

Por tanto. Causas fetales Prematuridad Gestación gemelar Malformaciones fetales 3. y en la oblicua describen un ángulo agudo. las variedades de posición son:  Acromio iliaca derecha dorso anterior . Causas maternas Multiparidad Malformaciones uterinas Anomalías pélvicas Tumores previos Miomas 2. dorso posterior…  Acromio iliaca izquierda dorso anterior. Causas ovulares Placenta previa Cordón umbilical corto Polihidramnios .DISTOCIAS POR SITUACIÓN ANORMAL: OBLICUAS Y TRANSVERSAS  En la situación transversa los ejes longitudinales materno y fetal forman un ángulo de 90º. El acromion es el punto guía de la presentación. dorso posterior… 1.  En la situación transversa la cabeza se sitúa en una fosa iliaca y las nalgas en la otra.

 Tacto vaginal: con bolsa amniótica íntegra.  Maniobras de Leopold.  La auscultación del latido cardiaco (periumbilical). la pelvis se encuentra vacía. .DISTOCIAS POR SITUACIÓN ANORMAL: OBLICUAS Y TRANSVERSAS DIAGNÓSTICO  Inspección del abdomen materno.  La ecografía es el método de confirmación.

CONDUCTA OBSTÉTRICA  Durante el embarazo se intentará una versión cefálica externa.  Rotura uterina. se realizará una gran extracción del segundo gemelo.  En gestaciones únicas no es posible el parto vía vaginal.  En gestaciones gemelares con segundo gemelo en transversa y primero en cefálica. .  Hipodinamia o hiperdinamia.DISTOCIAS POR SITUACIÓN ANORMAL: OBLICUAS Y TRANSVERSAS COMPLICACIONES  Prolapso de cordón. durante la rotura de membranas.

DISTOCIAS DEL MOTOR DEL PARTO  DISTOCIAS MECÁNICAS: .ÍNDICE  DISTOCIAS DINÁMICAS.Distocias por presentación anormal (p.Distocias por anomalías de la posición fetal .DISTOCIAS DEL CANAL ÓSEO DEL PARTO .Distocias por situación anormal .Distocias por deflexión de la cabeza fetal .DISTOCIAS DEL CANAL BLANDO DEL PARTO . nalgas) .DISTOCIAS DEL OBJETO DEL PARTO: .

Dependiendo de la extensión hablaremos de:  PRESENTACIÓN DE SINCIPUCIO  PRESENTACIÓN DE FRENTE  PRESENTACIÓN DE CARA .DISTOCIAS POR DEFLEXIÓN DE LA CABEZA FETAL En la flexión normal de la cabeza el  OCCIPUCIO es el punto más inferior del feto. En las presentaciones deflexionadas el feto  presenta al estrecho superior de la pelvis el polo cefálico en extensión.

DISTOCIAS POR DEFLEXIÓN DE LA CABEZA FETAL  Parto pretérmino  Estas presentaciones ofrecen a la pelvis materna  Macrosomía fetal un polo fetal con diámetros de mayor longitud.5 cm Occipitofrontal 12 cm .5 cm Occipitomentoniano 13.  Placenta previa lo que se traduce en un aumento en la  Tumor localizado en segmento uterino inferior incidencia de desproporción pélvico-cefálica y  Hipertrofia tiroidea fetal  Multiparidad parto operatorio.  Hidramnios Vértice Cara Frente Sincipucio Punto guía Occipucio Mentón Sutura metópica Bregma Diámetro de presentación Suboccipitobregmático 9.5 cm Submentobregmático 9.

 Es más frecuente al comienzo del parto.  Al tacto vaginal se palpa la fontanela mayor. Si el parto progresa adecuadamente. es una situación transitoria. En general. aunque con mayor duración de la dilatación.  El diámetro cefálico es el occipitofrontal (12 cm). se debe adoptar una actitud expectante. que se continúa con la sutura sagital.DISTOCIAS POR DEFLEXIÓN DE LA CABEZA FETAL PRESENTACIÓN DE SINCIPUCIO  El punto guía es la fontanela mayor o bregmática. La mayoría de estos partos evolucionan vía vaginal. tras la que no se llega a alcanzar la fontanela menor. .

 El diámetro de la presentación es occipitomentoniano (13. El 10% de las presentaciones de frente evolucionan a una presentación de cara o vértice.  Se debe adoptar una actitud expectante. La presentación de frente persistente es una indicación de cesárea. siendo la desproporción pélvico-cefálica la complicación más común.5 cm).DISTOCIAS POR DEFLEXIÓN DE LA CABEZA FETAL PRESENTACIÓN DE FRENTE  El punto guía de la presentación es la sutura metópica o frontal. . valorando la progresión del parto.

DISTOCIAS POR DEFLEXIÓN DE LA CABEZA FETAL PRESENTACIÓN DE CARA  El punto guía es la línea mediofacial ( mentón). . irregular .  Se palpa un polo fetal blando. con orificios y eminencias.  El diámetro que ofrece la presentación es submentobregmático (9.5 cm).  Para que el parto se produzca es necesario la rotación a mentoanterior (75%).

momento en el cual se considera que está encajada. requiere que la cara distienda el suelo pélvico. . cuando existe una presentación de cara.  Una posición mentoposterior o mentotransversa durante el periodo de dilatación no es indicación de cesárea.  La utilización del fórceps. En el 50% de los casos. se produce la rotación a mentoanterior durante el expulsivo.DISTOCIAS POR DEFLEXIÓN DE LA CABEZA FETAL  Si la rotación es a mentoposterior el parto no progresa con un feto maduro.

DISTOCIAS DEL OBJETO DEL PARTO: .Distocias por situación anormal .DISTOCIAS DEL CANAL ÓSEO DEL PARTO .ÍNDICE  DISTOCIAS DINÁMICAS. nalgas) .Distocias por deflexión de la cabeza fetal .Distocias por anomalías de la posición fetal . DISTOCIAS DEL MOTOR DEL PARTO  DISTOCIAS MECÁNICAS: .DISTOCIAS DEL CANAL BLANDO DEL PARTO .Distocias por presentación anormal (p.

Los factores predisponentes:  Fetales: feto pequeño o macrosómico.  Conducta expectante.  Es la causa más frecuente de expulsivo prolongado. las posibilidades son:  Rotación espontánea a anterior: parto eutócico.  Pélvicos: pelvis antropoide androide.  Occipitoposterior persistente: más frecuente ventosa / fórceps:  Rotación hacia occipitoposterior y extracción fetal en occipitosacra. Analgesia epidural .  Si la presentación se encaja.DISTOCIAS POR ANOMALÍAS DE POSICIÓN POSICIÓN FETAL EN OCCIPITO-POSTERIOR El occipucio se dirige hacia el sacro materno (4-5%).  Actividad contráctil uterina ineficaz. Decúbito lateral (occipucio).

 Actividad contráctil uterina ineficaz.DISTOCIAS POR ANOMALÍAS DE POSICIÓN POSICIÓN FETAL EN OCCIPITO-TRANSVERSA  Una vez que se ha encajado la cabeza fetal.  Fetales: Feto pequeño Cuando la posición es persistente se realizará un  Pélvicos: pelvis platipeloide o androide.   La mayoría de las veces es transitoria y el feto rota Los factores predisponentes: hacia occipitoanterior de forma espontánea.  La cabeza fetal se detiene en un III-IV plano de Hodge en OIIT o OIDT. no se produce la rotación interna a occipitopúbica. parto instrumental. .

pensar es difícil." Johann Wolfgang von Goethe ."Actuar es fácil. actuar según se piensa es aún más difícil.