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EVALUACIN KINESICA FUNCIONAL

NOMBRE.: EDAD: FECHA NACIMIENTO: N FICHA: RUT:
FECHA INGRESO: FECHA REEVALUACIN:
I.- ANTECEDENTES DE SALUD
Est bajo Control de Salud en el Consultorio? SI NO
PA sentado PA de pie Pulso FR Tabaco
Peso Talla IMC CC Antecedentes CV Glicemia Colesterol
II.-DIAGNSTICOS:
Solo marque con una X el diagnostico respectivo cuando corresponda:
Hipertensin Arterial Depresin
Diabetes Mellitus Trastorno cognitivo
Dislipidemia Sedentarismo
Artrosis Alteracin auditiva
EPOC Alteracin visual
Asma Incontinencia
Indique el Riesgo Cardiovascular: Bajo Moderado Alto Muy Alto
TERAPIA FARMACOLGICA:
Solo marque con una X el frmaco respectivo cuando corresponda:
Glibenclamida Losartan Atenolol Fluoxetina
Metformina Enalapril Insulina Paracetamol
Tolbutamida Hidroclorotiazida Propanolol Salbutamol
Nifedipino Diazepan Furosemida Inflamide
III.- DIAGNSTICO FUNCIONAL:
1.- EFAM- CHILE
Autovalente sin riesgo Autovalente con riesgo Riesgo de Dependencia
Parte A Puntaje Parte B Puntaje MMSE Puntaje
1.-
2.-
3.-
4. -
5.-
6.-
7.-
8.-
9.-
TOTAL
Otras observaciones al aplicar EFAM:
Usted observa SI NO Usted observa SI NO
Mareos Dolor de hombro
Temblor de reposo Dolor de espalda
Alteracin del equilibrio Alteracin visual
Dolor de cadera Alteracin auditiva
Dolor de rodilla
2
IV.- DOLOR OSTEOARTICULAR: Utilice Escala Visual Anloga EVA, escriba el puntaje frente a cada articulacin:
Der. Izq. Der. Izq.
Hombro Cadera
Columna Rodilla
V.- SCREENING DE LA FUNCIONALIDAD SEGMENTARIA
DERECHA HOMBRO IZQUIERDA
1 2 3
PRUEBA DE RASCARSE LA ESPALDA
3 2 1
cm. cm.
DERECHA CODO IZQUIERDA
1 2 3 FLEXIN 3 2 1
1 2 3 EXTENSIN 3 2 1
1 2 3 SUPINACIN 3 2 1
1 2 3 PRONACIN 3 2 1
DERECHA MANO IZQUIERDA
1 2 3 OPOSICIN 3 2 1
1 2 3 PRENSIN 3 2 1
DERECHA CADERA IZQUIERDA
1 2 3 TEST PERNAS CRUZADAS 3 2 1
DERECHA RODILLA IZQUIERDA
1 2 3 FLEXIN 3 2 1
1 2 3 EXTENSIN 3 2 1
% FUERZA DE CUADRICEPS %
DERECHO TOBILLO IZQUIERDO
1 2 3 FLEXIN 3 2 1
1 2 3 EXTENSIN 3 2 1
cm.
PRUEBA DE SENTARSE EN LA SILLA Y
ALCANZAR LA PUNTA DEL PIE
DISTANCIA DEL DEDO MEDIO DE LA MANO
A LA PUNTA DEL PIE
cm.
VI.- EQUILIBRIO Y CADAS
CAIDAS SI CANTIDAD
ESTACIN UNIPODAL DERECHA ...................Seg. IZQUIERDA ....................Seg.
TIMED UP AND GO ......................Segundo
VII.- AYUDAS TECNICAS Y ACTIVIDAD FISICA
SI AYUDAS TCNICAS NO
BASTN ANDADOR SILLA DE RUEDAS OTRO:
REALIZA ACTIVIDAD FSICA NO SI
Veces x semana..........
DONDE:
3
VIII.- EV. FUNCIN RESPIRATORIA: EPOC ASMA Compensado: SI NO
PESQUISA DE ENFERMEDAD DE PARKINSON: DIFICULTADES PARA ESCRIBIR (letra pequea e ilegible) SI NO
BRADICINESIA
SI NO
(Signo Obligado)
RIGIDEZ
SI NO
(Flexin y Extensin de
Mueca y Codo)
TEMBLOR DE REPOSO
SI NO
(Mov. Pulgar ndice, mano
Recproco )
ARRASTRA UN PIE
SI NO
IX.- EV. FUNCIN CARDIOVASCULAR: Test de los 6 minutos
Pulso reposo
Presin arterial inicial
Escala de Borg en reposo: nmero y nombre
Distancia mxima obtenida con el mayor esfuerzo recorrida en metros
Escala de Borg al finalizar: nmero y nombre
Frecuencia cardiaca despus de la marcha
Presin arterial final.
X.- AUTO PERCEPCIN SENSORIAL:
Cmo ve:........
Cmo escucha:...
XII.- ANTECEDENTES PSICOSOCIALES Y REDES
Se siente acompaado (a)? si no
Siente que las personas de casa se preocupan de usted?
Le agrada participar en actividades de grupo?
Presenta alteraciones del sueo?
DIAGNSTICO KINSICO FUNCIONAL:
.................................................................................................................................................................. .............................................
..
.
PRESTACIONES KINESICAS
Alivio Dolor Rangos articulares Fuerza muscular Integracin psicosocial
Marcha AVD Tolerancia al esfuerzo Cognicin
Equilibrio Prevencin de cadas Ayudas tcnicas Fisioterapia
Otros:..
KINESILOGO:......................................
PLAN DE TRATAMIENTO INDIVIDUAL/ N SESIONES GRUPAL/ N SESIONES