HISTORIA Nº:

Ficha de Evaluación Fisioterapéutica

Sexo: M F
Fecha:
Nombre: Edad:
Dirección:
Teléfono:
Ocupación :
Actividad deportiva: SI NO
Antecedentes personales:
Antecedentes familiares:

Motivo de la consulta:

Síntomas :
Mareos / nauseas / pitidos
Medicación: No / AINES / Analg / Esteroideos / Anticoag /
otros:
Desde Mejorando / sin cambios / empeorando
:
Peor: flexionado / sentado / girando I D / echado / levantarse
am/ conforme pasa el día / pm quieto / movimiento
Mejor: flexionado / sentado / girando I D / echado / levantarse
am/ conforme pasa el día / pm quieto /movimiento
Molestias la dormir: si / no prono / supino / de lado I / D
Almohadas: Colchón: firme / blando / muy
blando
Evaluación postural:
Observaciones:

Ca. San Pedro 544 – Chepén

HISTORIA Nº:

Movilidad:
CERVICAL
DORSAL
LUMBAR
HOMBRO
CADERA
RODILLA

Flexibilidad:
- ECOM ______
- Trapecio (Fib. sup.) ______
- Pectoral mayor / menor ______
- Paravertebrales ______
- Psoas-ilíaco ______
- Cuádriceps ______
- Isquiotibiales ______
- Glúteo mayor / medio ______
- Piramidal ______
- Tríceps sural ______
- Tibial anterior ______
- Otros: _____________________

Palpación:

Ca. San Pedro 544 – Chepén

HISTORIA Nº:

Diagnóstico fisioterapéutico:

Objetivos:

Plan de tratamiento:

Ca. San Pedro 544 – Chepén