Empleo de frmacos en embarazo y lactancia

Ramn Orueta Mdico de familia. Grupo de Utilizacin de Frmacos de la semFYC. Centro de Salud Sillera. Toledo. Fecha de publicacin: 2007 INTRODUCCIN El embarazo es una etapa importante en la vida de la mujer, en la que se producen una serie de cambios fisiolgicos, algunos de ellos importantes, y en la que cualquier acontecimiento patolgico intercurrente, como por ejemplo una infeccin o la exposicin a un producto txico o medicamentoso, puede repercutir de forma negativa, tanto en la gestante como en el feto. Tras el nacimiento, la leche materna supone el aporte nutricional adecuado para el correcto desarrollo del recin nacido, as como un importante factor de proteccin celular y humoral, representando la alimentacin idnea en los primeros 6 meses de vida. Igual que ocurre durante la gestacin, todo acontecimiento intercurrente, como la toma de un frmaco, que acontezca en este perodo a la madre puede tener consecuencias negativas para la madre y el recin nacido. Adems, si tenemos en cuenta el concepto de uso racional de un medicamento, su adecuada utilizacin requiere de un correcto conocimiento tanto de las caractersticas del frmaco, como de sus indicaciones; pero tambin requiere del conocimiento de las caractersticas de las personas a las que se le prescribe y, en este sentido, existen perodos de la vida, como son los perodos extremos de la vida (recin nacidos y vejez) y las etapas de gestacin y de lactancia, que por sus caractersticas diferenciales (existen modificaciones farmacocinticas importantes) requieren de unas consideraciones especiales. En este contexto parece evidente la necesidad de conocer las caractersticas especiales que rodean la utilizacin de los frmacos en los perodos de gestacin y lactancia.

Consumo de frmacos Distintos estudios publicados han puesto de manifiesto que el consumo de frmacos durante el embarazo es elevado, aunque es cierto que va disminuyendo lenta pero progresivamente; dichos estudios evidencian que al menos 9 de cada 10 mujeres embarazadas consumen algn frmaco o suplemento a lo largo de la gestacin y, lo que es an ms preocupante, que en un porcentaje nada desdeable de ellas se trata de automedicacin sin ningn tipo de control profesional. Una encuesta realizada a unas 15.000 mujeres gestantes, patrocinada por la Organizacin Mundial de la Salud, concluy que aproximadamente el 86% de las gestantes consuma algn medicamento y que el promedio de frmacos consumidos por mujer gestante era de 2,9. Tambin resulta de inters conocer que aproximadamente el 5% de las embarazadas tienen que continuar tomando algn medicamento que ya consuman con anterioridad por la existencia de alguna patologa crnica, destacando por su frecuencia los trastornos psiquitricos, el asma bronquial, la diabetes mellitus o los procesos reumticos). Asimismo debe recordarse que los grupos farmacolgicos ms empleados en esta etapa de la vida son los analgsicos-antipirticos, los antibiticos, los frmacos para los trastornos gastrointestinales y los suplementos vitamnicos y minerales.

Cambios fisiolgicos: fisiopatologa La utilizacin de un frmaco durante el embarazo es una situacin especial y nica, ya que dicho medicamento puede actuar tanto sobre la madre como sobre el feto, pudindose dar la circunstancia de que los potenciales efectos beneficiosos sobre la madre de la toma de un producto se conviertan en efectos perjudiciales sobre el feto y, aunque sea una situacin mucho menos frecuente, un medicamento beneficioso par el feto puede producir efectos adversos en la madre. Los cambios fisiolgicos que acontecen a lo largo del embarazo pueden modificar la farmacocintica de los medicamentos en las distintas fases de la misma (absorcin, metabolismo, eliminacin,...) y estos cambios pueden afectar tanto a su eficacia y como a su seguridad. Dichos cambios suelen acontecer, como norma general, de forma gradual y con carcter progresivo, siendo ms acusados en los meses finales de la gestacin, y tienden a regresar a su situacin de partida pocas semanas despus de producirse el parto. En la tabla 1 se exponen los cambios fisiolgicos ms importantes acontecidos y su repercusin sobre la farmacocintica de los frmacos.

Tabla 1. Modificaciones fisiolgicas en el embarazo y consecuencias farmacolgicas

Proceso farmacocintico

Cambios fisiolgicos - Enlentecimiento del vaciado gstrico - Disminucin de la motilidad gastrointestinal - Aumento del flujo sanguneo - Aumento del agua corporal total - Disminucin de la albmina plasmtica - Disminucin de la unin a protenas - Aumento actividad enzimas microsmicas - Disminucin de la actividad sistema oxidasas - Aumento del filtrado glomerular

Efecto farmacocintico - Ligero retraso en la absorcin - Aumento de las absorcin - Aumento de la absorcin - Aumento de la forma activa del medicamento - Aumento del volumen de distribucin

Absorcin

Distribucin

Metabolismo

- Modificacin de los requerimientos necesarios - Aumento aclaracin renal

Eliminacin

Adems, la mayora de principios activos atraviesan la barrera placentaria principalmente a travs de un mecanismo de difusin, pero pudiendo hacerlo a travs de otros mecanismos, como el transporte activo o la pinocitosis. Dicha barrera placentaria es especialmente permeable a principios activos liposolubles, con escasa ionizacin y de bajo peso molecular y, por el contrario, su permeabilidad es menor para principios activos que presentan elevado peso molecular, que tienen una ionizacin importante y/o que presentan escasa liposolubilidad. Respecto a la utilizacin de frmacos en la lactancia, la mayora de los principios activos tienen cierta eliminacin a travs de la leche materna por un mecanismo de difusin pasiva, pero pudiendo utilizar otros mecanismos como la difusin facilitada. Esta eliminacin por leche materna es mayor en los productos que no se unen a protenas plasmticas y en los de bajo peso molecular, y est muy influida tambin por su liposolubilidad. Aunque dicha eliminacin por la leche materna suponga, en general, nicamente una pequea cantidad del principio activo administrado (en la mayora de los productos inferior al 2-5%), el recin nacido no tiene an correctamente desarrollados los mecanismos de eliminacin de estos a causa de la inmadurez existente en los rganos responsables principales de dicha eliminacin (hgado y riones), y esta inmadurez puede conducir a una acumulacin excesiva con el consiguiente riesgo de aparicin de efectos adversos.

Riesgos potenciales Bsicamente se pueden agrupar en dos los principales riesgos potenciales que supone la administracin de frmacos a lo largo de la gestacin; los efectos teratognicos, que tendran su traduccin principal en la aparicin de malformaciones fetales, y las alteraciones funcionales de los rganos fetales. Se estima que la incidencia de malformaciones congnitas mayores se sita en torno al 2-4%, pero que solamente una pequea proporcin de stas (menos del 5% de dichas malformaciones) parece estar relacionada con la utilizacin de frmacos. Para que dicha alteracin se produzca es necesario que confluya una serie de circunstancias; la utilizacin de un frmaco que sea potencialmente teratgeno y que sea administrado a una dosis y durante un perodo de tiempo suficientes, la existencia de un feto genticamente susceptible y que esta interaccin suceda en un perodo especfico de la gestacin. Aunque el riesgo de malformaciones relacionadas con la toma de medicamentos se mantiene a lo largo de todo el embarazo, las etapas de mayor riesgo son las que coinciden con el perodo de implantacin (semana inicial de la gestacin) y con el perodo de organognesis (aproximadamente las primeras 8 semanas). Pasado el primer trimestre de gestacin, las posibilidades de malformacin disminuyen de forma significativa, pero esto no lo convierte en perodo seguro, ya que en estas etapas de la gestacin se produce el crecimiento fetal y el desarrollo funcional de sus rganos, y la interaccin de un medicamento puede provocar la aparicin de alteraciones tanto en el crecimiento fetal como en el desarrollo funcional. Durante el perodo de lactancia, las principales alteraciones potenciales son del tipo de aparicin de efectos adversos, aunque tambin pueden producirse alteraciones funcionales al actuar los frmacos sobre rganos no totalmente desarrollados.

Clasificacin del riesgo Conocer el riesgo que conlleva el empleo de un principio activo durante el embarazo o la gestacin es vital para disminuir las complicaciones. En este sentido, las clasificaciones que catalogan este riesgo son de gran utilidad para la prctica clnica diaria. La clasificacin ms aceptada respecto al uso de medicamentos durante la gestacin es la publicada por la Food and Drug Administration (FDA), que clasifica los distintos frmacos atendiendo principalmente a los riesgos, pero valorando tambin los beneficios (tabla 2). Otra clasificacin, menos conocida y empleada y que no presenta diferencias prcticas significativas con la anterior, es la publicada por el Australian Drug Evaluation Committe. Tabla 2. Seguridad de frmacos en el embarazo. Clasificacin de la Food and Drug Administration (FDA)

Categora A

Seguridad Estudios controlados no han demostrado riesgo. Riesgo remoto de dao fetal No se han descrito riesgos en humanos. Se acepta su uso durante el embarazo No puede descartarse riesgo fetal. Su utilizacin debe realizarse valorando beneficio/riesgo Existen indicios de riesgo fetal. Usarse slo en casos de no existencia de alternativas Contraindicados en el embarazo

Descripcin Estudios en embarazadas no han evidenciado riesgo para el feto durante el primer trimestre de gestacin ni existen evidencias durante el resto del embarazo Estudios en animales no han evidenciado riesgo, pero no existen estudios adecuados en embarazadas, o existen estudios en animales en los que se detectan efectos adversos pero estos no han sido confirmados en embarazadas Estudios en animales han demostrado efectos adversos, pero no existen estudios en embarazadas, o no se dispone de estudios ni en embarazadas ni en animales Estudios en embarazadas han demostrado el riesgo de efecto adversos, pero existen ocasiones en las que los beneficios pueden superar estos riesgos Estudios en embarazadas y en animales han demostrado que los riesgos potenciales superan claramente a los posibles beneficios

Respecto al empleo de frmacos en el perodo de lactancia, no existe unidad para utilizar una clasificacin nica; la tabla 3 recoge la clasificacin ms utilizada para conocer la seguridad del empleo de los distintos principios activos durante el perodo de lactancia (existen otras clasificaciones, pero apenas aportan diferencias). Tabla 3. Seguridad de frmacos en la lactancia Categora A B Seguridad Compatible con la lactancia Precaucin. Pueden utilizarse vigilando la aparicin de efectos adversos en el lactante Precaucin. No se disponen de datos suficientes para su uso en la lactancia Contraindicado Descripcin No se han evidenciado riesgos para el lactante Medicamentos que en determinadas situaciones clnicas del lactante, a determinadas dosis o en ciertas vas de administracin estaran contraindicados No se dispone de datos suficientes. Determinados frmacos no deben utilizarse, pese a no disponer de datos, por sus caractersticas farmacolgicas. Evidencia de efectos adversos importantes o elevada probabilidad de aparicin de los mismos

B*

Datos insuficientes La mayora de la informacin existente sobre la seguridad del empleo de medicamentos en el embarazo y la lactancia parte de estudios epidemiolgicos o de estudios realizados en animales de experimentacin, pero son escasos los estudios sobre frmacos diseados de forma especfica para la evaluacin de los mismos en estas etapas concretas. La investigacin en estas etapas est, adems, dificultada por limitaciones legales que tratan de velar por su salud.

Esto conlleva que no se disponga de informacin suficiente y contrastada que permita utilizar con seguridad, o contraindicar, un porcentaje elevado de los principios activos comercializados, tendindose, por la lgica prudencia, a considerar que un gran nmero de principios activos no pueden o no deben ser utilizados. Muchos de los productos farmacuticos que se estn comercializando dan salida a este problema aadiendo en su ficha tcnica una apostilla tipo dada la insuficiente informacin existente, se recomienda evitar su empleo durante el embarazo y la lactancia. Adems, y por el mismo motivo, se desconocen los riesgos potenciales y no pueden establecerse controles exhaustivos sobre ellos. Quiz por todo lo comentado respecto a la escasez e insuficiencia de los datos existentes sobre seguridad, no es inusual que frente a un mismo principio activo distintos autores e incluso diferentes recomendaciones de asociaciones indiquen distinto nivel de seguridad, lo cual contribuye a aumentar el grado de inseguridad del profesional en el momento de seleccionar un frmaco.

Normas generales de administracin de frmacos en embarazo y lactancia Aunque, como es lgico, la decisin de inicio de un tratamiento farmacolgico debe realizarse en base a criterios individualizados teniendo en cuenta los beneficios y los riesgos potenciales en cada caso concreto, siempre es necesario recordar una serie de normas generales para la utilizacin de medicamentos en perodos especiales como la gestacin y la lactancia. En la tabla 4 se exponen unas recomendaciones generales de utilidad en estos perodos. Tabla 4. Recomendaciones generales para el uso de medicamentos durante el embarazo y la lactancia - Reevaluar los frmacos consumidos con anterioridad en caso de confirmacin de embarazo o lactancia - Considerar a toda mujer en edad frtil como embarazada potencial en el momento de prescribir un frmaco - Prescribir nicamente los frmacos absolutamente necesarios - Restringir de forma rigurosa la prescripcin de frmacos durante el primer trimestre de gestacin y las primeras semanas de lactancia - Utilizar frmacos sobre los que existe experiencia constatada sobre su seguridad. En caso de no ser posible, utilizar la alternativa farmacolgica de menos riesgo potencial - Evitar la utilizacin de nuevos frmacos sobre los que exista menor experiencia sobre su seguridad - Utilizar la menor dosis eficaz y durante la menor duracin posible - Evitar, siempre que sea posible, la polimedicacin - Informar sobre los peligros de la automedicacin en estas etapas - Vigilar la aparicin de posibles complicaciones cuando se paute un frmaco - En el caso de la lactancia materna, utilizar preferentemente frmacos de vida media corta y realizar la toma justo antes o despus de dar el pecho. En caso de precisar frmacos de vida media larga, administrarlos antes del sueo largo del nio

A continuacin se recogen algunos comentarios sobre los grupos farmacolgicos ms frecuentemente utilizados y sobre las patologas, sntomas y/o signos que con mayor frecuencia se presentan durante estos perodos.

GRUPOS FARMACOLGICOS Y PATOLOGAS MS FRECUENTES Analgsicos, antipirticos y antiinflamatorios La presencia de fiebre, dolor o inflamacin, secundarios a un problema intercurrente (p. ej., infeccin respiratoria, traumatismo, etc.), tienen una incidencia similar durante el embarazo y la lactancia que en el resto de las etapas de la vida, existiendo nicamente un aumento de las lumbalgias que afectan a 1 de cada 2 embarazadas a partir del cuarto o quinto mes de gestacin, siendo ste un motivo frecuente de consulta y de prescripcin de medicamentos. Adems, debe recordarse que algunos estudios han relacionado la presencia de fiebre en el primer trimestre con la aparicin de abortos espontneos y alteraciones en el desarrollo del tubo neural. Antes de pautar ningn medicamento para controlar un episodio de dolor, debe tenerse en cuenta que en mltiples ocasiones el cuadro puede verse aliviado con medidas no farmacolgicas, como la fisioterapia, sin necesidad de tener que recurrir a la utilizacin de frmacos.

El paracetamol es considerado el frmaco de eleccin de este grupo por tratarse del principio activo sobre el que existe una amplia experiencia de utilizacin y ser uno de los ms seguros dentro del grupo (no se han descrito casos de malformaciones fetales a pesar de atravesar la barrera placentaria), aunque hay que tener en cuenta que cuando es utilizado a dosis elevadas y en tratamientos prolongados puede llegar a producir alteraciones en la funcin renal del feto. Respecto al cido acetilsaliclico y otros antiinflamatorios no esteroideos, su uso parece, en general, seguro durante los primeros 2 trimestres de la gestacin siempre que se trate de tratamiento de corta duracin y a dosis bajas. En las ltimas semanas del embarazo, y debido a su accin inhibitoria de las prostaglandinas, pueden provocar diversas complicaciones, como disminucin de la contractilidad uterina, prolongacin de la gestacin y de la duracin del parto, aumento de la hemorragia posparto o cierre precoz del ductus, por lo que no se aconseja su utilizacin durante el ltimo trimestre de gestacin (categora D de la FDA). En general, su uso es seguro durante el perodo de lactancia, siendo preferible utilizar otro principio activo diferente del cido acetilsaliclico (en la tabla 5 se detalla informacin sobre la seguridad en el embarazo y la lactancia de los principios activos ms empleados de este grupo de frmacos). Pese a su amplia utilizacin, existen escasos datos respecto a la seguridad o no de la utilizacin de pirazolonas (metamizol como principio activo de mayor utilizacin), por lo que su empleo debe realizarse con precaucin tanto durante la gestacin como durante el perodo de lactancia. Los analgsicos opiceos presentan bajo riesgo teratgeno, pero su administracin durante los ltimos meses de la gestacin puede provocar depresin respiratoria en el recin nacido. Asimismo, debe recordarse que su empleo prolongado durante el embarazo puede inducir la aparicin de cuadros de dependencia y de sndrome de abstinencia neonatales. Durante el perodo de lactancia pueden ser utilizados con relativa seguridad. En el abordaje de pacientes con cuadro de migraa estn contraindicados los ergotamnicos, tanto en el embarazo como en la lactancia, y tampoco se aconseja la utilizacin de triptanes por carecer de suficiente informacin. Teniendo en cuenta estos datos, se aconseja tratar las crisis migraosas con paracetamol o antiinflamatorios no esteroideos, siendo posible la profilaxis con betabloqueantes. La tabla 5 recoge la calificacin del riesgo de los distintos frmacos incluidos en este grupo. Tabla 5. Frmacos analgsicos y antipirticos Grupo Analgsico-antipirtico Paracetamol cido acetilsaliclico Ibuprofeno, diclofenaco, naproxeno, piroxicam Indometacnia cido mefenmico, cido meclofenmico Pirazolonas Metamizol Tramadol Analgsicos narcticos Codena Dihidrocodena Cloruro mrfico Esteroides Prednisona, prednisolona Dexametasona, triamcinolona Antimigraosos Ergotamnicos Rizatriptn, sumatriptn, zolmitriptn (1) Desaconsejados tercer trimestre (D). (2) Se desaconseja su uso por riesgo de cierre precoz del ductus. (3) Rizatriptn (B), sumatriptn (A) y zolmitriptn (B*). Principio activo B C / D (1) B / D (1) B-C / D (1) (2) C / D (1) C -? C C / D (1) B / D (1) C / D (1) B-C C D-X C Embarazo Lactancia A C A A A ? B A B* B B B* C A-B-B* (3)

Antiinflamatorios no esteroideos

Antibiticos-antimicrobianos Los antimicrobianos en general, y los antibiticos en particular, son un grupo farmacolgico de ms amplia

utilizacin durante los perodos de gestacin y lactancia, tanto por procesos relacionados con dichos acontecimientos (p. ej., mastitis, profilaxis por rotura temprana de membranas, etc.), como por procesos de infecciones intercurrentes sin relacin directa con ellos (p. ej., amigdalitis aguda, divieso, etc.). Las penicilinas representan un subgrupo seguro y sobre el que existe una amplia experiencia, tanto en el embarazo como en la lactancia, por lo que representan la primera eleccin en muchos de los procesos; asimismo, los inhibidores de las penicilinazas (cido clavulnico como principio activo de amplio uso), que se emplean de forma asociada a algunas penicilinas para disminuir el nivel de resistencias, pueden ser administrados con seguridad (categora B). De igual forma, las cefalosporinas, subgrupo de caractersticas similares a las penicilinas en cuanto a su seguridad, representan, en general, una buena opcin teraputica, tanto durante la gestacin como en el perodo de lactancia. Con referencia al grupo de los macrlidos, la eritromicina y la azitromicina pueden emplearse con relativa seguridad, si bien no se recomienda la utilizacin de la eritromicina en forma de estolato por presentar mayor incidencia de hepatotoxicidad. Es ms discutida la utilizacin de claritromicina, dado que se ha evidenciado que su empleo a dosis altas puede tener efectos teratgenos en mamferos. Respecto a la telitromicina, perteneciente al grupo de los ktolidos, no existen datos suficientes para clasificar su riesgo, pero la propia ficha tcnica del producto desaconseja su utilizacin por existir datos de alteracin de la reproduccin en animales y presenta una alta concentracin en la leche materna. Existen tres grupos desaconsejados durante el embarazo; aminoglcosidos, tetraciclinas y fluoroquinolonas. Existen datos que demuestran el potencial nefrotxico y ototxico de los aminoglcosidos durante la gestacin. Las tetraciclinas pueden depositarse en hueso y dientes fetales, principalmente en la segunda mitad del embarazo, con riesgo de retraso en el crecimiento seo y defectos en el esmalte dental. Respecto al empleo de fluoroquinolonas, existen estudios que han demostrado la aparicin de artropatas en animales. Tampoco se aconseja la administracin de aminoglcosidos durante las primeras semanas de lactancia por la posible acumulacin del frmaco en el recin nacido. En la tabla 6 se presenta la clasificacin del riesgo de los principios activos ms utilizados en el grupo farmacolgico de los antimicrobianos. Tabla 6. Antibiticos-antimicrobianos Grupo Principio activo Amoxicilina Penicilinas Amoxicilina-cido clavulnico, ampicilina, cloxacilina, bencilpenicilina Cefuroxima acetilo, cefalexina, cefonizida, cefaclor, cefadroxilo, etc. Eritromicina (1), azitromicina Claritomicina Ketlidos (2) Aminoglucsidos (2) Tetraciclinas (2) Fosfomicina Quinolonas (3) cido nalidxico, norfloxacino, ciprofloxacino, ofloxacino, levofloxacino Rifampicina, isoniazida Tratamiento tuberculosis Etambutol Estreptomicina Pirazinamida Antivirales Aciclovir, famciclovir Clotrimazol (tpico, vaginal) Antifngicos y antiparasitarios Miconazol, ketoconazol (orales y tpicos) Nistatina Metronidazol Telitromicina Gentamicina, amikacina Tobramicina Embarazo Lactancia B B B B C ? C D D B C C B D C B B C B-C B A B B-A A-B B ? B B* B B C B* A B B C B* B A B

Cefalosporinas

Macrlidos

(1) Evitar la forma estolato. (2) No se aconseja su utilizacin. (3) No se aconseja la utilizacin de fluoroquinolonas. Si se enfoca el tema desde la ptica de las patologas, la infeccin del tracto urinario representa la principal indicacin de tratamiento antibitico durante la gestacin. Dada la incidencia y grado de resistencias de los distintos grmenes implicados, y teniendo en cuenta los aspectos ya comentados sobre la seguridad del empleo de los diferentes frmacos, el tratamiento emprico de eleccin recomendado en las infecciones urinarias que acontecen durante el embarazo es el empleo de amoxicilina ms cido clavulnico durante un perodo de 7-10 das. Asimismo, hay que recordar que existencias evidencias que avalan la necesidad de tratar, a diferencia de otros grupos de poblacin, la presencia de bacteriuria asintomtica durante la gestacin porque existe un riesgo elevado de evolucin a pielonefritis en caso de permitir su curso natural sin realizar tratamiento farmacolgico. Durante el perodo de lactancia es relativamente frecuente la aparicin de cuadros de mastitis como patologa especfica del mismo, siendo de eleccin el empleo emprico de cloxacilina a dosis de 500 mg cada 6 h durante un perodo de 10 das.

Vacunas No existen datos de la existencia de complicaciones teratognicas por la administracin de vacunas durante el perodo gestacional. Pese a ello, las distintas publicaciones al respecto aconsejan ser prudentes en cuanto a su utilizacin y, en base a esta prudencia, no administrar vacunas durante el primer trimestre. La vacuna antigripal (en su forma inactivada) y la vacuna combinada antitetnica y antidiftrica (vacuna Td) son las nicas que estn indicadas expresamente en la mujer embarazada. La vacuna antigripal debera administrarse a toda gestante cuando el perodo epidemiolgico de gripe coincida con el segundo o tercer trimestre de gestacin. La vacuna ttanos-difteria debera administrarse a toda gestante en las mismas condiciones que fuera del embarazo (vacunacin con tres dosis o dosis de recuerdo en funcin de la situacin vacunal de la misma). La utilizacin del resto de las vacunas se realizar teniendo en cuenta situaciones individualizadas, valorndose en cada caso de forma conjunta los beneficios (riesgo potencial que la enfermedad pueda suponer o no para la madre o el feto), y los riesgos (potenciales efectos negativos de su administracin tanto sobre la madre como sobre el feto) que suponga su administracin. Las vacunas de grmenes muertos o inactivados y las integradas por toxoides, polisacridos o subunidades proteicas pueden ser administradas durante la gestacin de forma relativamente segura, si bien no se aconseja su administracin los primeros 3 meses. Pese a no existir evidencias de complicaciones por su administracin, las vacunas de grmenes atenuados estn, en general, contraindicadas durante el perodo de gestacin, no aconsejndose adems el embarazo hasta 3 meses despus de su administracin; son excepciones a este respecto las vacunas antipoliomielitis oral y la antifiebre amarilla, que pueden emplearse en caso de riesgo, ya que los beneficios superan ampliamente a las complicaciones potenciales de dichas vacunas. Las inmunoglobulinas, tanto las estndar como las hiperinmunes, pueden ser utilizadas durante el embarazo. Con referencia al perodo de lactancia, si bien es cierto que la vacuna no se excreta a travs de la leche materna, no es menos cierto que los anticuerpos maternos s pueden transferirse por la leche, contribuyendo a la proteccin del recin nacido. Pese a este paso de anticuerpos de la madre al recin nacido, no es necesario modificar el calendario vacunal infantil en caso de lactancia materna, ya que sta apenas interfiere la respuesta inmunolgica a las vacunas.

Psicofrmacos La gestacin y la lactancia son dos etapas de la vida de la mujer en la que acontecen cambios importantes a nivel fisiolgico, pero tambin existen modificaciones significativas a nivel psicolgico, y estos cambios pueden tener repercusiones sobre la salud mental de la mujer (algunos estudios indican que hasta la mitad de las mujeres sufre algn grado de depresin a lo largo de la gestacin y tambin es reconocida como entidad propia la depresin en el perodo posparto), pudiendo modificar el curso evolutivo de un proceso existente previamente o siendo el punto de aparicin de nuevos procesos patolgicos. Adems, en ocasiones existe la necesidad de modificar la administracin de psicofrmacos utilizados con anterioridad por no ser recomendable su empleo durante el embarazo, y estos cambios teraputicos pueden suponer la desestabilizacin de cuadros previamente controlados. Respecto a las benzodiazepinas, grupo farmacolgico ampliamente utilizado en el abordaje de la ansiedad y del insomnio, su empleo debe limitarse al mximo durante la gestacin por el riesgo potencial de aparicin de malformaciones, principalmente cardiovasculares y urogenitales, y la presencia de depresin respiratoria y sndrome de abstinencia en el recin nacido (por dichos motivos su uso debe estar especialmente limitado durante el primer y tercer trimestres de la gestacin). Entre las distintas benzodiazepinas, el principio activo

sobre el que existe mayor experiencia es el diazepam, por lo que podra ser de eleccin en caso de no poder prescindir de su utilizacin. Por fortuna, existen frmacos que pueden ser buenas alternativas al empleo de benzodiazepinas; entre estas alternativas se encuentran medicamentos como el zolpidem o la buspirona, o el uso de algn antihistamnico del tipo la difenhidramina. Los antidepresivos tricclicos atraviesan la barrera placentaria, y existen indicios de que pueden ocasionar alteraciones en el feto (principalmente malformaciones craneofaciales y en extremidades) o en el recin nacido. Actualmente se utilizan ms los inhibidores selectivos de la recaptacin de serotonina, siendo la fluoxetina el principio activo ms documentado y, dada su relativa seguridad, puede ser frmaco de eleccin en caso de precisar del empleo de un antidepresivo. Los antidepresivos inhibidores de la monoaminooxidasa (IMAO) no deben utilizarse por el mayor riesgo de malformaciones (existen datos de malformaciones en animales) y por el riesgo de aparicin de crisis hipertensivas. Con referencia al grupo de frmacos antipsicticos, su utilizacin deber basarse en un anlisis de los beneficios/riesgos dado su potencial teratgeno. En aquellos casos en los que sea precisa su indicacin, se aconseja el empleo de un antipsictico clsico de alta potencia (haloperidol), dejando como segundas opciones los antipsicticos atpicos y los clsicos de baja potencia. Las sales de litio estn igualmente contraindicadas por el riesgo de alteraciones cardiovasculares fetales. Tampoco deben emplearse durante el perodo de lactancia por su efecto txico sobre el recin nacido. En la tabla 7 se expone la clasificacin del riesgo de los psicofrmacos ms utilizados. Tabla 7. Psicofrmacos Grupo Principio activo Diazepam, lorazepam, lormetazepam Benzodiazepinas Alprazolam, cloracepato dipotsico, oxacepam Flurazepam, triazolam Zolpidem Otros Hipnticos/sedantes Buspirona Zolpiclona Imipramina, nortriptilina Antidepresivos cclicos Amitriptilina, dosipramina Mianserina Fluoxetina Antidepresivos ISRS Paroxetina, sertralina, fluvoxamina Venolafaxina Citalopram Antipsicticos tpicos Clorpromazina, haloperidol Levomopromazina Antipsicticos atpicos Estabilizadores Clozapina Risperidona, olazanpina Litio Embarazo Lactancia D D X B B C D C-D ? B-C C C C C C B C D B C C B* C C B B* ? B B B* C B ? C B C

Frmacos en patologa digestiva Desde el punto de vista de la patologa que puede afectar al aparato digestivo, tres son los cuadros sintomticos ms frecuentes a lo largo del perodo de gestacin: nuseas y/o vmitos, estreimiento y dispepsia y/o pirosis. Cuando las medidas no farmacolgicas no son eficaces en el control de las nuseas o los vmitos que con frecuencia aparecen en los primeros meses de gestacin, est indicado el tratamiento farmacolgico, ya que los riesgos derivados de dicho tratamiento son inferiores a las posibles alteraciones hidroelectroliticas derivadas del cuadro. La doxilamina es el principio activo recomendado para el abordaje de estos sntomas, pero otros antiemticos como el dimenhidrinato, la metoclopromida o la meclozina pueden ser alternativas validas y seguras.

La aparicin de estreimiento es un cuadro frecuente y generalmente con carcter progresivo a lo largo de la gestacin, pudiendo tener un origen multicausal (disminucin de la motilidad intestinal, retraso en el vaciado intestinal, administracin de suplementos de hierro, etc.). El abordaje inicial debe realizarse con medidas no farmacolgicas (dieta rica en residuos, correcta hidratacin, etc.), pero en caso de fracasar estas medidas es necesaria la introduccin de algn medicamento, siendo de eleccin el empleo de principios activos como Plantago ovata o la metilcelulosa. Debe tenerse en cuenta que el empleo de aceite de ricino est contraindicado por el riesgo de aparicin de contracciones prematuras. Tampoco debe aconsejarse la utilizacin de enemas salinos, parafnicos o detergentes ni de frmacos estimuladores de la motilidad intestinal. La presencia de pirosis y/o dispepsia, de frecuencia e intensidad generalmente crecientes segn avanza el embarazo, debe tratarse inicialmente, al igual que los otros sntomas anteriormente comentados, con medidas no farmacolgicas. Cuando se precisen frmacos, tres son los grupos teraputicos de uso potencial: anticidos, antihistamnicos H2 e inhibidores de la bomba de protones. Los anticidos son considerados, en general, la primera opcin farmacolgica, ya que se trata de frmacos relativamente seguros, aunque algunos autores no recomiendan su empleo en los primeros meses del embarazo. El bicarbonato sdico no debe utilizarse por el riesgo de aparicin de retencin hdrica. Los antihistamnicos H2 son frmacos seguros y pueden emplearse tanto durante la gestacin como en el perodo de lactancia. Los inhibidores de la bomba de protones han presentado algn problema teratognico en animales, por lo que se aconseja sean reservados para las pacientes no respondedoras a otros grupos teraputicos. El misoprostol, frmaco no integrado en ninguno de los tres grupos mencionados pero empleado en el abordaje de estos sntomas, est contraindicado por el riesgo de hemorragias y aborto. La tabla 8 recoge la seguridad en embarazo y lactancia de los distintos frmacos comentados en este apartado de patologa digestiva. Tabla 8. Frmacos patologa digestiva

Grupo

Principio activo Doxilamina

Embarazo Lactancia A-B B B C B B B C B B B C B X B B B* B B* B ? ? ? A-B B B B C

Antiemeticos

Metoclopramida Dimenhidrinato, Meclozina Cisaprida Plantago ovata

Laxantes

Lactulosa Metilcelulosa Lactitol

Anticidos Antihistaminicos H2 Inhibidores bomba de protones Otros Frmacos antihipertensivos

Hidrxido aluminio y magnesio Almagato, magaldrato, sucralfato Ranitidina, famotidina, cimetidina Omeprazol Pantoprazol, lansoprazol, rabeprazol Misoprostol

La hipertensin arterial, que segn un estudio puede llegar a presentarse en 1 de cada 10 gestantes, es uno de los factores que ms influyen sobre la morbimortalidad materna, pudiendo afectar tambin al feto, por lo que es preciso establecer controles peridicos de las cifras tensionales y del tratamiento del cuadro en caso de aparicin. La asociacin entre el embarazo y la hipertensin arterial puede presentar varias frmulas: hipertensin preexistente, hipertensin gestacional o inducida por el embarazo y la preclampsia-eclampsia (hipertensin asociada a proteinuria y edemas, existiendo tambin convulsiones en el caso de la eclampsia). No obstante, debe tenerse en cuenta que existen evidencias que demuestran que los descensos acusados y rpidos de la presin arterial en la mujer gestante pueden ocasionar alteraciones fetales debidas a los cambios hemodinmicos, y esto debe ser tenido en consideracin en la toma de decisiones respecto al abordaje de la

misma, teniendo que realizar una valoracin especial en la necesidad de tratamiento farmacolgico en los casos de hipertensin leve-moderada. La metildopa es el frmaco de eleccin tanto por su seguridad como por la amplia experiencia existente en su empleo durante el embarazo. Frmacos alternativos a la metildopa es un vasodilatador como la hidralazina y un alfa-beta-bloqueante adrenrgico como el labetalol. Los antagonistas del calcio tipo nifedipino pueden ser empleados en los casos en los que no puedan utilizarse otras alternativas ms seguras o stas no controlen el proceso, o en los casos de aparicin de emergencias hipertensivas. Los antagonistas del calcio, administrados durante el tercer trimestre, pueden originar retraso y enlentecimiento del parto por disminucin de las contracciones uterinas. Ni los inhibidores de la enzima de conversin de la angiotensina (IECA) ni los antagonistas de los receptores de la angiotensiona II (ARA-II) deben emplearse durante el perodo de gestacin por dos razones fundamentales: por un lado se ha descrito la aparicin de alteraciones teratognicas en animales y, por otro, pueden ocasionar alteraciones a nivel de la perfusin renal del feto a partir del segundo trimestre de gestacin. Los diurticos, aunque potencialmente utilizarse, no son frmacos de eleccin por el riesgo de aparicin de alteraciones hidroelectrolticas. Adems, no es aconsejable su empleo en la hipertensin arterial inducida por el embarazo. En el caso concreto de la espironolactona, se han descrito casos de feminizacin de fetos masculinos. Respecto al perodo de lactancia, todos los grupos teraputicos pueden ser empleados, aunque sera aconsejable evitar el uso de los ARA-II. La tabla 9 recoge la clasificacin del riesgo del empleo de los distintos grupos, tanto en el embarazo como en la lactancia, de medicamentos comentados en este apartado. Tabla 9. Frmacos antihipertensivos Grupo Agonistas centrales Vasodilatadores directos Bloqueantes adrenrgicos IECA ARA-II Antagonistas del calcio Diurticos Principio activo Metildopa, reserpina Hidralazina Atenolol, propranolol, bisoprolol, carvedilol Labetalol, acebutolol, metoprolol Captopril, enalapril, etc. Losartn, irbesartn, candesartn,... Nifedipino, amlodipino, diltiazem, Embarazo Lactancia B-C C C / D (1) B / D (1) C / D (1) C / D (1) C A A B-B* B-B* A-B B* A-B A-B

Hidroclorotiazida, clortalidona, amilorida, furosemida B-C / D (2)

(1) Categora C en segundo y tercer trimestre. (2) No utilizar en hipertensin inducida por el embarazo.

Anticoagulantes La necesidad de realizar un tratamiento anticoagulante puede acontecer durante la gestacin o la lactancia de igual forma que en cualquiera otra etapa de la vida. No existen problemas para la utilizacin de anticoagulantes orales o de heparinas durante el perodo de lactancia por su casi nula excrecin por la leche materna (todos ellos estn clasificados en la categora B durante este perodo), y la indicacin vendr dada en funcin de la patologa concomitante que aconseje su empleo. Pero durante el perodo gestacin los frmacos cumarnicos atraviesan la barrera placentaria y pueden ocasionar alteraciones con relativa frecuencia (principalmente de tipo hemorrgico), por lo que no se aconseja su utilizacin (categora D de riesgo). La heparina es el anticoagulante de eleccin durante este perodo, ya que no atraviesa la barrera placentaria., y las heparinas de bajo peso molecular tambin pueden ser empleadas con relativa seguridad (ambas categora B).

Frmacos para procesos alrgicos asma bronquial

Los procesos de tipo alrgico, como la rinoconjuntivitis polnica, la urticaria o el asma bronquial, son cuadros frecuentes y por tanto no es inusual encontrarse con una mujer gestante o en perodo de lactancia que presente alguno estos procesos. Los antihistamnicos son un grupo farmacolgico de amplio uso y no son considerados teratgenos, por lo que pueden emplearse con relativa seguridad, si bien se aconseja, por prudencia, limitar su empleo durante los primeros meses de gestacin. Existe alguna duda respecto a su empleo durante el perodo de lactancia; si bien la mayora de recomendaciones considera que pueden ser utilizados, algunos autores desaconsejan su empleo en durante este perodo. La existencia de crisis asmticas puede producir alteraciones maternas y fetales, pudiendo llegar a la hipoxemia fetal y muerte. En general todos los frmacos empleados para el control del cuadro asmticos (betaadrenrgicos, anticolinrgicos, corticoides inhalados, etc.) pueden ser empleados a lo largo de la gestacin., siendo preferible utilizar, siempre que las condiciones de control lo permitan, frmacos por va inhalada (los corticoides orales se comentan en apartado de analgsicos). Dichos frmacos tambin pueden emplearse en el perodo de lactancia. La tabla 10 recoge un resumen de la seguridad de los distintos subgrupos farmacolgicos comentados en este apartado. Tabla 10. Medicamentos para el tratamiento del asma bronquial Grupo Principio activo Dexclorfeniramina, ceterizina Antihistamnicos Hidroxizina, loratadina ebastina, mizolastina Hidroxizina, fexofenadina Broncodilatadores betaadrenrgicos Corticoides inhalados Broncodilatadores anticolinrgicos Aininflamatorios no esteroideos Teofilinas Leucotrienos Terbutalina Salbutamol, salmeterol Budesonida, beclometasona, fluticasona Bromuro de ipatropio, Bromuro de tiotropio Cromoglicato disdico, nedocromil Teofilina Montelukast, Zafirlukast Embarazo Lactancia B B C B C C B B C B C B-B* B-B* A B-B* B-B* B-B* B B B

Frmacos en otras patologas crnicas Diabetes mellitus Dos son las situaciones relacionadas con la diabetes mellitus que nos podemos encontrar durante el embarazo: la mujer diabtica que queda embarazada y la mujer previamente no diabtica que sufre alteracin de las cifras de glucemia durante la gestacin. En ambos casos existe riesgo de macrosoma fetal, parto prematuro, aborto y muerte fetal (la mortalidad fetal se sita en torno al 2-5% segn los distintos estudios). Tanto en la diabetes preexistente como en la diabetes gestacional el control farmacolgico, cuando no es suficiente con medidas no farmacolgicas, debe realizarse con insulina. Tanto de las biguanidas como de las sulfonilureas existen evidencias de aparicin de alteraciones teratognicas en animales. Del resto de grupos teraputicos de ms reciente aparicin existe escasa experiencia y su utilizacin no parece correcta desde el punto de vista de la prudencia. La tabla 11 recoge la informacin referente a estos frmacos. Tabla 11. Medicamentos en el tratamiento de la diabetes Grupo Insulinas Biguanidas Sulfunilureas Principio activo Insulina Metformina Glicazida, Glibenclamida, Glipizida, Gliquidona, etc. Embarazo Lactancia B B C A B*-C B-B*

Inhibidores alfaglucosidasa Glitazonas Meglitinidas

Acarbosa Miglitol Rosiglitazona, pioglitazona Repaglinida, nateglinida

B B C C

B C ? B*

Patologa tiroidea Los cuadros de alteracin de la funcin tiroidea (tanto hipo como hiperfuncin tiroidea) acontecen con relativa frecuencia como procesos intercurrentes a lo largo del embarazo o la lactancia. La mujer diagnosticada de hipotiroidismo que queda embarazada tiene mayor riesgo de aparicin de complicaciones tipo hipertensin arterial, preeclampsia, atona uterina, etc. Por fortuna, la levotiroxina, tratamiento de eleccin en estos cuadros, es un principio activo seguro tanto en la gestacin (categora B) como en la lactancia (categora A). Respecto a este tratamiento, tambin debe tenerse presente que usualmente hay que ajustar la dosificacin durante el tiempo de embarazo, siendo habitual la necesidad de aumentos de la dosis (en torno a un 25-50% de incremento sobre la dosis previa) durante dicho perodo. Respecto a los cuadros de hipertiroidismo, el tratamiento con frmacos antitiroideos (metimazol, tiamazol, propiltiuracilo, etc.) debe realizarse con precaucin dado que pueden producir alteraciones en la funcin tiroidea fetal, por lo que son considerados dentro de la categora D de riesgo. En aproximadamente un tercio de las gestantes puede suspenderse en la segunda mitad del embarazo debido a que se produce una disminucin de la actividad del proceso. Por el contrario, dichos frmacos pueden ser empleados durante la lactancia, aunque se recomienda controlar analticamente de forma peridica la funcin tiroidea del lactante.

Epilepsia Los principios activos utilizados habitualmente en el tratamiento epilptico son potencialmente teratgenos, predominando las alteraciones a nivel del tubo neural por tratarse de productos antiflicos; pese a ello, se trata de una medicacin que difcilmente puede ser suspendida. Una reciente revisin Cochrane recomienda realizar, siempre que sea posible, tratamiento con un solo medicamento, a la menor dosis eficaz y con control frecuente de los niveles del frmaco. Asimismo se aconseja asociar la administracin de un folato para contrarrestar su efecto negativo. Su eliminacin por la leche materna es escasa y pueden ser empleados en el perodo de lactancia.

Suplementos La administracin de suplementos a lo largo del embarazo es una prctica frecuente, tanto por indicacin de los profesionales como por propia iniciativa de la gestante. Los suplementos ms empleados son hierro, cido flico, calcio y complejos vitamnicos.

Hierro La ingesta de hierro en cualquiera de sus formas en mujeres gestantes que no presentan anemia nicamente ha demostrado, segn los estudios publicados, disminucin en el nmero de mujeres que presentan cuadro anmico grave ulterior, sin aportar ningn otro beneficio adicional ni en la mujer ni en el feto, por lo que no se considera su indicacin como tratamiento preventivo en toda mujer gestante. En caso de anemia ferropnica, existe amplia experiencia y contrastada seguridad con el empleo de sulfato ferroso (categora A tanto en embarazo como en lactancia), aunque pueden aparecer trastornos digestivos tipo ardor en epigastrio o estreimiento. Otras sales de hierro pueden ser utilizadas tambin con seguridad.

cido flico Existen claras evidencias que demuestran que el empleo de cido flico en los meses previos a la gestacin y en las semanas iniciales disminuye de forma muy significativa la aparicin de defectos en el tubo neural (espina bfida, anencefalia, etc.) del feto; por este motivo debe aconsejarse su toma a toda mujer que desee quedarse embarazada en los meses siguientes. Por el contrario, aunque las necesidades de folatos aumentan durante la

gestacin, no existen estudios que avalen el beneficio de su utilizacin a lo largo del embarazo y, por tanto, no sera aconsejable su utilizacin generalizada a lo largo del embarazo, aunque esta prctica sea muy extendida; nicamente sera recomendable aconsejar la ingesta de alimentos ricos en folatos para satisfacer las demandas adicionales. En caso de deficiencia comprobada del mismo, el cido flico puede emplease con seguridad tanto en el embarazo como en el perodo de lactancia (categora A en ambos casos), siendo preferible esta frmula sobre la de sus derivados. Asimismo, no se aconseja su empleo de forma conjunta con complejos vitamnicos por el riesgo de acumulacin de vitaminas liposolubles en el feto.

Calcio Las necesidades de calcio aumentan durante el embarazo y la lactancia, siendo necesario el aporte de ms de un gramo diario, pero dicho incremento de las necesidades puede realizarse con el incremento del consumo de alimentos con alto contenido en calcio (lcteos principalmente). Solamente en el caso de ingerir por la dieta esta cantidad, como por ejemplo en el caso de existir intolerancia a la lactosa, debe indicarse la complementacin de calcio a travs de cualquiera de sus sales (categora A de riesgo tanto para el embarazo como para la lactancia). Actualmente est en estudio, y por tanto no puede hablarse de que existe esta indicacin, la utilidad del empleo de suplementos de calcio en la disminucin del riesgo de hipertensin arterial inducida por el embarazo y de la preeclampsia.

Otros suplementos vitamnicos Aunque de forma menos extendida, tambin es frecuente el consumo de complejos vitamnicos a lo largo de estas etapas, aunque no existen evidencias que aconsejen esta utilizacin de forma preventiva. Adems, la FDA clasifica en la categora C los preparados multivitamnicos que asocian distintas vitaminas a dosis elevadas. La vitamina A (retinol) puede emplearse durante la gestacin, pero a dosis elevadas puede producir anomalas fetales y retraso en el crecimiento fetal, por lo que en caso de ser necesaria su administracin deber realizarse a dosis bajas. Tambin existen datos que demuestran que la vitamina C puede ser perjudicial cuando es administrada a dosis que superan el empleo de un gramo diario. Las vitaminas de ms amplio uso integradas en el complejo vitamnico B (tiamina o B1, piridoxina o B6 y cobalamina o B12) pueden emplearse con seguridad tanto a lo largo del embarazo como en la lactancia siempre que se utilicen a dosis no elevadas (categora A empleadas a dosis bajas y categora C en el embarazo si son utilizadas a dosis elevadas). Tampoco existen evidencias que demuestren el beneficio de suplementos de forma preventiva de vitamina D durante la gestacin, considerndose que en pases donde la luz solar es abundante, como es el caso de Espaa, la exposicin a la misma es suficiente para el aporte de las cantidades necesarias. Su administracin durante la gestacin est catalogada en la categora C (pasando a categora D si se administra a dosis elevadas) y como categora B en el perodo de lactancia.