INSUFICENTA RENALA

Insuficienta Renala Acuta

IRA
-sindrom acut de pierdere partiala sau totala a functiilor renale, survenind cel mai adesea pe un parenchim sanatos si numai rareori pe o veche nefropatie.

Dpdv etiopatogenic
IRA functionala (prerenala) -include tulburari de hipoperfuzie renala , -fara compromiterea integritatii parenchimului renal

IRA renala (intriseca, organica) presupune afectarea integritatii parenchimului renal

-

IRA postrenala (obstructiva, mecanica) include afectiuni ce asociaza obstructia tractului urinar

IRA Clasificare

Substrat etiopatogenic
IRA functionala (prerenala) 60 - 80%

Hipovolemie Scaderea debitului cardiac Cresterea rezistentelor vasculare renale

IRA Clasificare Substrat etiopatogenic

IRA functionala (prerenala) 60 - 80% Hipovolemie
Pierderi de lichide si electroliti Digestive: diaree, varsaturi Renale: poliurie Altele: peritonita, ocluzie intestinala, statusuri hipoalbuminemice Pierderi de sange Traumatisme Hemoragii digestive Alte hemoragii

IRA Clasificare

Substrat etiopatogenic
IRA functionala (prerenala)

Scaderea debitului cardiac

IMA Embolie pulmonara Pericardita cu tamponada Tahicardii IC severa Chirurgie cardiaca

IRA Clasificare

Substrat etiopatogenic
IRA functionala (prerenala)
Cresterea rezistentelor vasculare renale
Organica: embolii, tromboze, stenoze Functionala Anestezie Consum AINS

IRA Clasificare

Substrat etiopatogenic
IRA renala (intrinseca, organica) 10 20%
Obstructia renovasculara Afectiuni ale microvascularizatiei renale Necroza tubulara acuta (NTA) Nefritele interstitiale Depozite intratubulare obstructive

IRA clasificare

Substrat etiopatogenic

IRA renala (intrinseca, organica) 10 20%

Obstructia renovasculara
-obstructia A. renale placa aterosclerotica, tromboza, embolism, vasculite -obstructia V. renale tromboza compresiune

IRA clasificare

Substrat etiopatogenic
IRA renala (intrinseca, organica) 10 20%

Afectiuni ale microvascularizatiei renale si glomerulilor

- glomerulonefrite si vasculite - purpura trombotica trombocitopenica - sindrom hemolitic uremic - CID -LES

IRA clasificare

Substrat etiopatogenic
IRA renala (intrinseca, organica) 10 20%

Necroza tubulara acuta (NTA)

cauza: - ischemica - IRA prerenala -complicatii obstreticale (hemoragia postpartum) - toxica-exogena-antibiotice -substante de contrast -solventi organici -endogena -hemoliza -acid uric

IRA clasificare

Substrat etiopatogenic
IRA renala (intrinseca, organica) 10 20%

Nefritele interstitiale
-cauza: -alergie -antibiotice(rifampicina) -diuretice -infectii -bacteriene (leptospiroza) -virale (CMV) -infiltrativa (leucemii)

IRA clasificare

Substrat etiopatogenic
IRA renala (intrinseca, organica) 10 20%

Depozite intratubulare obstructive

- proteine din mielom -acid uric -oxalati -acyclovir

IRA Clasificare

Substrat etiopatogenic
IRA postrenala (obstructiva, mecanica)
Obstructia se poate instala la nivel : - ureteral ( cheag de sange, calcul) - colului vezical vezica neurogena - hiperplazie prostatica -uretral strictura - valve congenitale

IRA prerenala

Oxidul nitric HIPOVOLEMIE (hipoperfuzie) Biosinteza dePG(PG E2,PC) baroreceptori Activarea -SNV simpatic -Sistemului RAA ce determina eliberarea de NA A II Constrictia arteriolei eferente ADH

Dilatatia arteriolei aferente

Mentinere RFG constanta

Vasoconstrictie in teritoriile vasculare neesentiale

Retentie renala de H2O si Na

IRA intrinseca renala

Cele mai intalnite forme sunt: - IRA ischemica - IRA nefrotoxica, ce induc frecvent necroza tubulara acuta(NTA)

IRA ischemica -3 faze

-faza incipienta -faza de stare - faza de recuperare a functiei

IRA nefrotoxica

-toxice exogene -medicamente(antibiotice) -solventi organici(toluen) -toxice endogene pigmenti(Hb)

IRA postrenala
In functie de vechimea fenomenului obstructiv , se disting:

-stadiul timpuriu

-filtrarea glomerulara continua=> cresterea presiunii intraluminale in

amonte de sediul obstructiei cu: -distensia -ureterului proximal -pelvisului renal -sistemului caliceal -scaderea RFG - apare o crestere a fluxului sangvin renal -Stadiul tardiv - survine vasoconstrictia arteriolara ce determina scaderea RFG.

INVESTIGATII BIOLOGICE SI PARACLINICE

HLG - anemie (prin hemodilutie) Uree, creatinina, acid uric valori serice crescute; scaderea Cl creatinina Ionograma hiperkaliemie, hiponatremie de dilutie, hipocalcemie Acidoza metabolica - pH scazut, pCO2 scazuta (compensare respiratorie), pentru diagnosticul etiologic: coagulograma (SHU, CID), serologie streptococica + C3, CIC (GNAPS), anticorpi antinucleari (LES), IgE, eozinofile (nefropatii interstitiale), examene toxicologice, CPK (mioglobinurie), haptoglobina (hemoglobinurie), hemoculturi (sepsis), amilazemie (pancreatita)

INVESTIGATII BIOLOGICE SI PARACLINICE Sumar de urina albuminurie importanta in IRA intrinseca sediment patologic: leucocite, hematii, cilindri, celule epiteliale tubulare - in special in IRA intrinseca Biochimie urinara - modificari de pH urinar, densitate urinara, osmolaritate urinara, concentratia Na+ urinar, eliminare urinara a ureei si creatininei (diagnosticul diferential al IRA) Urocultura
,

INVESTIGATII BIOLOGICE SI PARACLINICE

Explorari imagistice - ecografie renala si cardiaca, Rx toracic/abdominal, cistografie, scintigrafie renala, nefrograma izotopica, CT abdominal - pot evidentia cauza IRA si/sau aprecia capacitatea functionala renala

ECG - modificari produse de hiperkaliemie FO - expresia edemului cerebral sau a HTA

Insuficienta Renala Cronica

IRC
- IRC este un sindrom cronic caracterizat
prin scaderea capacitatii rinichiului de a-si asigura functiile ca urmare a unor leziuni organice ireversibile bilaterale sau unilaterale pe rinichi unic.

Etiologie
Nefropatii glomerulare40 60% Nefropatii interstitiale 20%
- Neobstructive: pielonefrita cronica, toxic-medicamentoase, metabolice, nefropatia endemica balcanica - Obstructive: nefropatia obstructiva

Nefropatii vasculare 5% Nefropatii ereditare si boli renale chistice

- Adult: BPADA, Sd. Alport - Copil: nefronoftizia, oligomeganefronia

10%

Etiologie
Boli metabolice cu afectare renala
- Diabet zaharat - Nefropatia urica - Nefrocalcinoza

Alte cauze: pionefroze, hidronefroze, TBC renala, tumori renale, tubulopatii cronice.

Clasificarea fiziopatologica a IRC

IRC globala (glomerulara si tubulara) IRC partiala
1. Glomerulara datorata: -perturbarii filtrarii glomerulare (scleroze glomerulare, glomerulite) -alterarii filtrului glomerulare (sindroame nefrotice) 2.Tubulara datorata: -perturbarii mecanismelor de control ale functiilor tubulare => clasificare -topografic: -insufiiente tubulare proximale -distale -proximo-distale -functional:- insufiiente tubulare globale - partiale

Patogeneza
A) Teoria nefronului patologic
-Alterarea difuza inegala si incompleta a tuturor nefronilor de catre ag. etiologic, astfel ca toti nefronii asigura functiile rinichiului. -consecinta reducerii numarului de nefroni:

-modificari cantitative constau in:

-reducrea filtrarii glomerulare -scaderea fluxului plasmatic renal -diminuarea capacitatii de transport a substantelor secretate

Scaderea capacitatii de excretie a rinichiului bolnav.

-modificari calitative
-cresterea raportului dintre clearance-ul unei substante si proportia filtrarii glomerulare a substantei respective

-modificari defective (redau instalarea insuficientei functionale partiale) - scaderea capacitatii de conservare a Na -scaderea productiei si excretiei de amoniu -reducerea capacitatii de dilutie si concentratie.

Patogeneza

B) Teoria nefronului intact

- Presupune reducerea numarului de nefroni intacti de catre agentul etiologic ,functiile rinichiului fiind asigurate de nefronii sanatosi care devin Hiperfunctionali. -mecanisme: - hipertrofia / hiperplazia nefronilor restanti permitand cresterea filtratului glomerular/nefron si a capacitatii tubulare de transport. - modificari ale functiilor glomerulare prin hiperinfuzarea si hiperinfiltrarea nefronilor restanti. -modificari ale functiilor tubulare pt sporirea capacitatii de transport tubular

RETENTIA AZOTATA
- produ ilor de catabolism
azotat t cu molecul mic n snge i esuturi
uree creatinin acid uric

B) creatinina C) Acidul uric

D) Alte guanide
- metilguanida - acid guandidinsuccinic

E) Compusi aromatici:
- acizi fenolici - aminele aromatice

A) Ureea produc ia de uree aportul proteic catabolismul proteic eliminarea de uree RFG

F) Poliamidele:
- putresceina

Si multe altele

Efecte metabolice - uremie

Hipotermia
apare prin inhibitia
pompei de Na+(cu rol in producerea energiei bazale) de catre toxinele uremice;

Metab. lipidic -trigliceridemie

(stimulata de uremie)

Metab.glucidic- apare

intoleranta la glucoza

prin:

-rezistenta periferica la insulina -deficit intracelular de K+ -acidoza metabolica -acumulare de metaboliti toxici uremici c% unor hormoni(STH Glucagon)

Metab. Proteic -intoleranta la proteine prin scaderea eliminarii metabolitilor azotati

tulburari ale echilibrului hidric in IRC

Fiziopatologie(cauze) *scaderea filtratului glomerular *scaderea capacitatii tubulare de secretie a NH3 si H+ *tulburarea echilibrului glomerulo-tubular cu scaderea reabs ureei, Na, Ca,Mg, fosfatilor si acidului uric Manifestari(efecte)
-deshidratarea extracelulara (dat pierderii de Na) -deshidratarea celulara (dat pierderii hidrice fara Na) -hiperhidratare extracelulara (sdrm edematos prin retentie de Na) -hiperhidratarea celulara (prin retentie de H2O sau pierdere de Na)

Tulburarile echilibrului acido-bazic

Fiziopatologie (conditii) biologic

scaderea elimin rii de amoniu si acizi organici (excretie scazuta de H+ ioni)

alterarea reabsorb iei de bicarbonat

acidifierea distal a urinii este mai bine conservat

pH < 7.38 PaCO2 < 35 mmHg bicarbonat standard < 20 mEq/l baze exces < - 3 mMol/l
STARE: acidoza metabolica

Tulburarile metabolismului fosfocalcic

Principala cauza: hiperparatiroidismul
calcemiei - a) eliminarilor renale de fosfati - b) sintezei de 1,25 (OH)2 D3 - absorbitia intestinala de Ca si P - miopie proximala - modificarea sintezei - d) reducerea degradarii hormonului - e) alterarea relatiei Ca2+ seric/PTH

Defecte in mineralizarea oaselor

- a) deficitul de vit D - b) intoxicatia cu Al - c) P x Ca - d) alterarea maturarii colagenului - e) tulburari in cristalizarea fosfatului de Ca in cristale de hidroxiapatita - f) acidoza metabolica

Modificarile organelor si sistemelor

Modificari pulmonare

*Edem pulmonar uremic (plamanul uremic)

Cauze:- hiperhidratarea
- IVS - permeabilitatii capilare

*Pneumonita uremica - forma avansata de EPU * Pleurita / pleurezie uremica

* Calcificari pulmonare
Modificari cardio-vasculare

*HTA *Cardiopatia ischemica ateroscleroza accentuata * Pericardita uremica

Modificarile organelor si sistemelor

TULBUR RILE GASTRO-INTESTINALE I HEPATICE - stomatita uremica -Hemoragii -hipofunc ia pancreasului exocrin TULBUR RILE ENDOCRINE o nivelul plasmatic al hormonilor

q nivelului plasmatic al hormonilor

insulina PTH glucagonul STH aldosteron

eritropoetina corticosteroizi tiroxina

Modificarile organelor si sistemelor

TULBUR RILE HEMATOLOGICE ANEMIA ----MECANISME deficit de eritropoetina sinteza renal deplasare la dreapta a curbei de disociere a oxihemoglobinei hemoliza r spuns inadecvat la eritropoetin inhibitori ai eritropoiezei TULBUR RILE IMUNOLOGICE -modificari ale imunitatii -umorale -celulare TULBUR RI REUMATOLOGICE - miopatia uremica - bursita uremica TULBUR RI OCULARE ochiul rosu uremic

TULBUR RILE OSOASE

Osteopatia uremica (foto) deficit de vitamina D intoxica ia cu aluminiu q produsul fosfo- calcic alterarea sintezei i matur rii colagenului alterarea cristaliz rii fosfatului de calciu n hidroxiapatit acidoza metabolic TULBUR RILE SISTEMULUI NERVOS CENTRAL encefalopatia uremica intoxica ia cu aluminiu edemul cerebral datorat hipertensiunii arteriale azotemia sever acidoza metabolic medicamente (peniciline, , fenotiazine)

Investigatii
-se urmareste:

-stabilirea bolii cauzatoare -gradarea IRC -se determina : ureea ,creatinina si acidul uric Cl uree, Cl creatinina densitatii si osmolaritatii urinare ionograma sangvina si urinara -prin ecografie renala se apreciaza dimensiunile rinichilor -pentru determinarile organice (cord ,plaman)