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Artculo original

DIAGNSTICO ULTRASONOGRFICO DE MUERTE FETAL INTRAUTERINA. SU IMPORTANCIA TERAPUTICA, ESTADSTICA, PSICOLGICA Y MDICO-LEGAL. Dres. Edgardo A. Casirola, Angel F. Gatica
RESUMEN Propsito. Presentamos una serie de signos ecogrficos que demuestran muerte fetal intrauterina con el fin de estipular una documentacin y comunicacin adecuadas. Resaltar aspectos teraputicos, estadsticos, psicolgicos y mdico-legales. Material y mtodos. Se elabor un anlisis retrospectivo de 3 aos, seleccionando casos con signologa conspicua, realizados con ecgrafos de uso convencional con modo M y Doppler (espectral y/o color). Resultados. Se presenta la ausencia de actividad cardaca, como signo ms importante para demostrar y documentar la muerte fetal intrauterina, describiendo 2 falsos positivos de vitalidad. Se analizan otros signos complementarios y se destaca la utilidad de los mismos en la confirmacin diagnstica y su relacin con el tiempo transcurrido desde el bito. Tambin se remarca la importancia de la biometra. Mencin de aspectos psicolgicos inherentes a la comunicacin de este diagnstico a los progenitores y familiares. Conclusiones. En este trabajo se enfatiza la importancia de documentar adecuadamente la muerte fetal intrauterina, utilizando una signologa ultrasonogrfica completa, en vista de que el resultado genera inmediatas consecuencias teraputicas, estadsticas, psicolgicas y mdico-legales. Palabras clave: feto muerto, muerte fetal intrauterina, ecografa. SUMMARY Purpose. To describe the main ecographic signs that demonstrate intra-uterine fetal death in ultrasonographic exams. To analyze the therapeutic, statistical, psychological and legal aspects. Material and methods. A 3 year-old retrospective analysis was elaborated, selecting cases with conspicuous signs, realized with ultrasound equipment of conventional use with M and Doppler (sprectral and/or color) modes. Results. The absence of heart activity is presented as important sign to demonstrate and to document intrauterine fetal death, describing 2 false positive cases. Other complementary signs are analyzed and the utility of the same ones in diagnostic confirmation and their relationship with the time lapsed from the death. The importance of the biometry is also stressed. Conclusion. In this work the importance of documenting appropriately the intra-uterine fetal death is emphasized, using exhaustive ultrasonographic signology, in view of the fact that the result generates immediate therapeutic, psychological and legal consequences. Key words: Fetus, Intra-uterine fetal death, Ultrasound.

INTRODUCCION La defuncin fetal (feto mortinato) es definida por la Organizacin Mundial de la Salud como la muerte de un producto de concepcin, antes de su expulsin o extraccin completa del cuerpo de su madre, independientemente de la duracin de embarazo1-3. Puede clasificarse segn edad gestacional, peso o longitud (muerte fetal precoz, intermedia o tarda) como as tambin de acuerdo a su etiologa (causas ovulares, maternas, fetales)4. La muerte fetal intrauterina es una complicacin

trgica y difcil de enfrentar en la prctica diaria. Ocurre con una frecuencia de aproximadamente 5-10 casos por cada 1000 nacimientos, siendo responsable de la mitad de las muertes perinatales5,6. En nuestro medio se registra una tasa de 6 nacimientos. El ecografista enfrenta el desafo de realizar y documentar este diagnstico de certeza y en muchos casos de comunicarlo al entorno familiar. Aunque la demostracin de la actividad cardaca es el hallazgo individual ms importante para confirmar vitalidad o muerte fetal, resulta necesario rea-

Complejo Sanitario San Luis. Cados en Malvinas 110 (5700) San Luis, Argentina. Correspondencia (corresponding author): Dr. E. A. Casirola. E-mail: edgardo2050@yahoo.com.ar Recibido: 25 Agosto 2003; revisado: 12 Enero 2004; aceptado: 28 Enero 2004. Received: 25 August 2003; revised: 12 January 2004; accepted: 28 January 2004. SARFAARDYT 2004

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lizar un estudio completo que incluya todos los signos de bito fetal, con el fin de reafirmar el diagnstico y estimar el tiempo transcurrido desde la muerte. Tambin es de gran importancia evaluar la biometra y el lquido amnitico en vista de que estos hallazgos son importantes condicionantes de la conducta teraputica. La sistematizacin y documentacin adecuada mediante la signologa presentada, permitira realizar un correcto registro estadstico, adems de aportar elementos de potencial valor medicolegal. PROPSITO Sealar el rol del ultrasonido en la muerte fetal intrauterina. Remarcar los aspectos tcnicos relacionados con la certeza diagnstica. Presentar una serie de signos detectables con ultrasonografa, para el estudio pormenorizado del feto muerto, tratando de estimar el tiempo transcurrido desde el bito. La mayora de estos signos han sido descriptos en radiologa simple4,7. Jerarquizar los datos a registrar para poder realizar una estadstica comparable, tomando referencias internacionales. Comentario de los aspectos psicolgicos inherentes a la comunicacin del diagnstico al entorno familiar, proponiendo una contencin multidisciplinaria organizada para este infortunado acontecimiento. Ejemplificar mediante referencias judiciales el enfoque del manejo diagnstico y teraputico del bito fetal, en el mbito medicolegal. MATERIAL Y MTODOS Se efectuun anlisis retrospectivo de 3 aos, seleccionando 52 casos de muerte fetal intrauterina con rangos de edad gestacional entre 8-39 semanas. Muertes fetales segn la edad gestacional: Precoces (menos de 20 semanas): 47 (90,4%). Intermedias (entre 20 y 28 semanas): 1 (1,9%). Tardas (ms de 28 semanas): 9 (15,4%). Los estudios fueron realizados en ecgrafos de uso convencional con modo M y Doppler (espectral y/o color) para la documentacin de los signos dinmicos. Se utilizaron ecgrafos: Toshiba capasee con transductor de 3,75 MHz (Modo M); Toshiba SSA 340 A con transductores de 3,75 y 5 MHz. (Modo M y Doppler); ATL HDI 1500 con transductores de

3,7 - 5 MHz. (Modo M y Doppler); Aloka 1100 SD Flexus con transductor de 3,5 MHz (Modo M y Doppler pulsado) RESULTADOS Signos de muerte fetal Ausencia de actividad cardaca: es el signo de mayor importancia, su documentacin fue indefectible, graficada como un registro plano con Doppler espectral o modo M (Fig. 1). Tambin puede demostrarse como falta de seal con Doppler color (Fig. 2).

Fig. 1. Ausencia de actividad cardaca. Registro plano registrable con Doppler espectral o modo M.

Fig. 2. Ausencia de flujo cardaco y artico. Falta de seal con Doppler color.

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Signos precoces (menos de 2 das de bito). Aurculas plenificadas con contenido anecoico y colapso parcial o total de cmaras ventrculares cardacas (Fig. 2). Colapso y falta de pulsatilidad (modo M o Doppler) en vasos sistmicos fetales como aorta, VCI, cerebrales y tambin en el cordn umbilical (Figs. 3 y 4).

Teniendo en cuenta que la ausencia de actividad cardaca representa el signo de muerte fetal ms importante a documentar, describimos dos falsos positivos ocurridos al intentar registrarla (Figs. 5-7).

Fig. 5. Falso positivo de latidos cardacos. Transmisin de pulso materno.

Fig. 3. Ausencia de Flujo cerebral. Registro plano con Doppler en vasos del Polgono de Willis

Fig. 6. Falso positivo de latidos cardacos. Transmisin de pulso materno con taquicardia.

Fig. 4. Colapso de cordn y ausencia de flujo registrado con Doppler.

Fig. 7. Falso positivo de latidos cardacos. Artefacto repetitivo resuelto ajustando el PRF

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En el primer caso, al ubicar el volumen de muestra con Doppler espectral en el corazn fetal se detect una tenue actividad pulstil (a pesar de no visualizar latidos en tiempo real) (Fig. 5). Al analizar el espectro, la frecuencia fue de 117 latidos/minuto, resultando dificultoso descartar el origen fetal de estos pulsos. Inmediatamente se registr la frecuencia en una de las arterias ilacas maternas, palpando el pulso simultneamente que demostraron ser idnticos (Fig. 6). Esta taquicardia se debi al estado clnico de la madre (hipertermia y gran ansiedad ante la posibilidad de la muerte de su feto comunicada previamente por su mdico referente). En el segundo caso se produjo un artefacto repetitivo que simulaba los latidos en el registro Doppler espectral. Este artefacto tambin se produca tomando registros fuera del feto y fue eliminado ajustando el PRF (frecuencia de repeticin de pulsos) del equipamiento hasta lograr una limpieza grfica adecuada (Fig. 7). No obstante, se dej una discreta seal de ruido para demostrar que la ganancia no haba sido anulada por completo. Signos de duracin intermedia (aparece a los 2 a 4 das desde el bito): Halo periceflico: separacin del plano epidrmico en la cabeza sea fetal. Signos tardos (desde la segunda semana): Trombos intracardacos visualizados como material hiperecognico intraluminal sin sombra acstica (Fig. 8). Edema subcutneo torcico y abdominal (Fig. 9). Cada del maxilar inferior o signo de la boca abierta (Signo de Brakeman) (Fig. 10). Lquido perienceflico (subaracnoideo) (Fig. 11). Cabalgamiento de huesos de la calota (signo de Spalding) (Fig. 12).

Fig. 9. Edema de partes blandas. Signo intermedio a tardo de bito.

Fig. 10. Signo de Brakeman. Cada del maxilar inferior o signo de la boca abierta.

Fig. 8. Trombos intracardacos. Material endoluminal hiperecognico asociado con signos de bito tardo en un feto de 39 semanas.

Fig. 11. Lquido subaracnoideo con apertura de huesos de la calota y distorsin de bveda craneana. Signo tardo de bito en feto de 14 semanas.

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Fig. 12. Signo de Spalding. Cabalgamiento en huesos de la calota con despegamiento epidrmico en feto a trmino.

Fig. 14. Deformidad ocular. Asociado con signos tardos de bito. Se observa el globo ocular protruyente con apertura palpebral.

Irregularidad ceflica con asimetra o aplanamiento (Fig. 13).

Fig. 15. Edema generalizado. Lquido parietal y en serosas. Caso de tercer trimestre con signos tardos de bito.

Fig. 13. Signos de Spalding, Horner y Spangler Cabalgamiento, asimetra y aplanamiento ceflico

Deformidad ocular (aspecto aplanado, ovoide, protruyente) (Fig. 14). Lquido en serosas (pleural, peritoneal, escrotal) (Fig. 15). Gas visceral fetal (imgenes hiperecognicas perihepticas) (Fig 16). Desproporcin corporal fetal (indican maceracin avanzada) (Fig. 17). En todos los casos se evalu el volumen de lquido amnitico, informando especialmente en casos con oligoamnios (Fig. 18).

Fig. 16. Signo de Robert. Gas circulatorio y visceral por maceracin. Obito en el tercer trimestre observando gas periheptico.

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Hay distintos tipos de aborto entre los que se considera el doloso, culposo como as tambin el mdico o teraputico (realizado por determinantes que ponen en grave peligro la vida de la madre)8. Sugerimos utilizar los trminos muerte fetal precoz o de primer trimestre reemplazando el trmino de aborto9. Aspectos diagnsticos y teraputicos Varios autores han mencionado que despus de la octava semana de edad gestacional, la ultrasonografa en tiempo real constituye una simple, rpida y muy fiable tcnica para evaluar la vitalidad fetal 10,11. Entre los mtodos para diagnosticar vida o muerte fetal, la visualizacin ultrasonogrfica en tiempo real del corazn es el ms seguro12. Invariablemente se detectan movimientos fetales despus de las 8 semanas y una imagen pulstil intratorcica puede verse con seguridad con abordaje suprapbico. La ausencia de pulsatilidad cardaca, observada por dos examinadores independientes durante 3 minutos proporciona evidencia fiable de muerte fetal10. Todos estos conceptos de indiscutible validez, deben hallar sustento en una adecuada documentacin y solamente hacen referencia a gestas mayores de 8 semanas lo cual nos lleva a realizarnos dos preguntas: 1. Por qu es importante documentar adecuadamente la muerte fetal intrauterina? La respuesta ms inmediata es que ste no es un diagnstico simple que admite la posibilidad de errores o de diagnsticos diferenciales. Debe ser un diagnstico de certeza entendiendo que, inmediatamente al mismo, se generarn eventos teraputicos de emergencia en muchos casos y psicolgicos de gran carga emocional. Si bien los hallazgos en tiempo real son el parmetro semiolgico de eleccin, no siempre resulta posible documentarlos (video grabadora) o compartir la responsabilidad diagnstica con dos examinadores independientes con suficiente idoneidad para tal examen. Entonces resulta de gran importancia realizar una documentacin grfica adecuada con los recursos disponibles en los equipos de uso habitual, especialmente en aquellos casos en los que el operador no cuenta con colaboradores de igual o mayor idoneidad disponibles para confirmar este diagnstico. 2. Qu parmetros son de utilidad con respecto a embriones menores de 8 semanas ?

Fig. 17. Distorsin anatmica con maceracin avanzada.

Fig. 18. Oligoamnios Signo de sospecha de bolsa rota

DISCUSIN Con respecto a la terminologa de muerte fetal: la palabra fetal se utiliza en su significado amplio (huevo, embrin o feto); el trmino aborto puede tener diferentes significados: en Obstetricia se entiende por aborto a la expulsin del producto de la concepcin no viable y parto prematuro a la expulsin durante los tres ltimos meses (denominacin condicionada por la viabilidad del producto). Este concepto incluye tanto al aborto espontneo como al provocado: teraputico o criminal. En el Cdigo Penal Argentino, la nocin del aborto enfatiza la destruccin del feto en el tero (feticidio) o su expulsin violenta y conjuntamente, su muerte. Carece de significado para la ley el tiempo transcurrido desde la gestacin y no es indispensable que la muerte se produzca dentro del seno materno.

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En el primer trimestre, los hallazgos sern interpretados de acuerdo al abordaje ecogrfico utilizado (transabdominal o transvaginal). Utilizando abordaje transvaginal debe tenerse en cuenta que esta tcnica puede identificar latidos precozmente en embriones de longitud crneo-caudal (LCC) de 2 a 4 mm. No obstante un embrin (LCC menor a 5 mm) sin actividad cardaca demostrable en estudios iniciales puede ser normal, recomendndose el seguimiento de control ecogrfico a menos que el saco vitelino est ausente13-15. Con ecografa transabdominal, cuando el embrin ya es visible, debe detectarse actividad cardaca, es decir, no puede considerarse normal la visualizacin transabdominal de un embrin (LCC de 5 mm o ms) sin latidos15. Los factores que demuestran aumentar el riesgo de bito ante la falta de visualizacin de actividad cardaca son el antecedente de sangrado vaginal (la mortalidad embrionaria alcanza 100%), discordancia de medidas entre saco gestacional, longitud embrionaria y saco vitelino (tambin la ausencia o calcificacin de este ltimo)15. Debe recordarse que la presencia de actividad cardaca no es un factor pronstico de seguridad, ya que se asocia con un 24% de riesgo de aborto espontneo14,15. Tambin se registraron seales Doppler intracardacas fetales sin actividad visible en tiempo real, que fueron ocasionadas por la transmisin de ruido proveniente de asas intestinales maternas interpuestas. Se registr la seal fuera del cuerpo fetal observando idntica seal. Aunque la seal /artefacto no fue pulstil, ejemplifica la importancia de ajustar adecuadamente los parmetros del equipo antes de utilizar el Doppler. En estos casos puede utilizarse opcionalmente el modo M. En estos casos los signos complementarios contribuyeron a establecer el diagnstico de muerte descartando probables cuestionamientos o dudas diagnsticas. Muchos de ellos han sido descriptos con mtodos radiolgicos simples4,7. Entre los signos complementarios de muerte fetal se incluyen colapso y falta de flujo artico, umbilical, y cerebral. En caso de detectarse, estos hallazgos podran ser registrados, al menos en una localizacin. La presencia de trombos intracardacos est descripta como signo temprano16. No obstante, en nuestra serie slo hallamos signos de trombosis endoluminal asociada a otros signos tardos de bito. El edema de partes blandas fue coincidente con el despegamiento del cuero cabelludo que se manifiestan como doble contorno ceflico o halo periceflico. Estos signos comienzan a detectarse durante la primera semana de bito4. Tambin se evidenciaron

conjuntamente con otros hallazgos tardos. El cabalgamiento de huesos en la bveda craneana por licuefaccin cerebral (Signo de Spalding), cabeza de forma irregular ya sea asimtrica (signo de Horner) o aplanada (Signo de Spangler) como as tambin la deformidad ocular y la presencia de lquido en las serosas (pleura-peritoneo) representan signos de bito fetal tardo, igual o mayor a 2 semanas (comparables al tercer grado de maceracin), por lo tanto deben ser includos en el informe y documentados grficamente en caso de ser detectados. El signo de apertura bucal (Brakeman) slo fue detectado en un feto con exencefalia asociado a signos tardos de bito. En casos con signos de muerte tarda, se encontr lquido perienceflico (subaracnoideo), con separacin de los huesos de la calota. El signo de Robert es la presencia de gas proveniente de la maceracin en el sistema circulatorio y/ o en las vsceras fetales4,17. Result un hallazgo en fetos con muerte de larga data en los que advertimos la presencia de gas en la placenta y tambin en las cavidades pleural y peritoneal. Como resultado de una maceracin avanzada se evidencian la falta de proporcin corporal, una marcada deformidad y dificultad para reconocer la anatoma fetal. Los signos de muerte fetal tarda adquieren importancia teraputica si tenemos en cuenta el riesgo de coagulopata por consumo, debida al ingreso en la circulacin materna de sustancias tromboplsticas del feto muerto y la decidua (el fibringeno comienza a disminuir a los 20 das de la muerte fetal). La evaluacin del lquido amnitico tambin resulta de suma importancia, ya que puede modificar la conducta teraputica. Debemos tener en cuenta especialmente en el tercer trimestre, que la expulsin fetal inmediata puede ser perentoria ante hallazgos sugerentes de bolsa rota como el oligoamnios. Con respecto a la teraputica lo ms importante es la evacuacin del producto, para lo cual se debe tener la certeza de que se encuentra un bito fetal4. Segn las condiciones obsttricas puede esperarse el inicio espontneo del trabajo de parto, que en el 80% de los casos ocurre en las primeras 2 semanas de la muerte fetal o de lo contrario se proceder a la evacuacin del tero en forma inmediata en caso de detectar: Membranas ovulares rotas (puede sospecharse ante oligoamnios) o signos de infeccin Estado psicolgico materno afectado Fibringeno materno inferior a 200 mg/dl y PDF (Productos de Degradacin de Fibrina) mayor de 10 %. Para ello existen variadas metodologas incluyendo prostaglandinas y/u oxitcicos, ruptura de mem-

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branas, dilatacin con laminaras hasta microcesrea o fetotoma. El misoprostol, un anlogo sinttico de prostaglandina E, utilizado en forma local para inducir el parto resulta el mtodo de preferencia12. En nuestro medio es de eleccin debido a la baja tasa de complicaciones y de menor trauma psicolgico para la paciente (a diferencia de la fetotoma o la microcesrea). Aspectos estadsticos En Latinoamrica se estima una tasa de muerte fetal de 17,6. El riesgo de muerte fetal aumenta exponencialmente al avanzar en el embarazo. El 37% de todas las muertes fetales ocurren a trmino y el 64% son en perodo anteparto. Los factores de riesgo principales asociados con muerte fetal son la falta de cuidado antenatal y los fetos pequeos para la edad gestacional. En el perodo intraparto sufren riesgo adicional aquellos con presentacin no ceflica18. La muerte del feto despus de 20 semanas de gestacin complica aproximadamente el 1% de los embarazos12. La muerte fetal es clasificada en etapas segn peso, longitud o edad gestacional. Muerte fetal precoz: menos de 20-22 semanas o menos de 500 gramos. Muerte fetal intermedia: desde la semana 22 hasta las 28 semanas de gestacin; el producto pesa 500 g o ms, pero menos de 1.000 g, y su longitud es de 25 cm o ms, pero menos de 35 cm. Muerte fetal tarda: desde la semana 28 hasta el momento del nacimiento; en esta etapa los fetos pesan 1.000 g o ms y su longitud es de 35 cm o ms. Despus del nacimiento se llama fase neonatal temprana o hebdomadal, desde el nacimiento hasta 7 das, mientras que la fase neonatal tarda va de los 7 das hasta los 28 das. Con las etapas fetal tarda y neonatal temprana se integra el perodo perinatal I. Las etapas fetal intermedia, fetal tarda, neonatal temprana y tarda se integra el perodo perinatal II19. La tasa de mortalidad perinatal es relevante parmetro para evaluar la efectividad y calidad de atencin perinatal. El lmite para esta categora se establece en 28 semanas de gestacin (o 1000 g), aunque en otros pases fue propuesto incluir gestas de 24 a 27 semanas1,20. Esto seala la importancia de realizar una biometra del mortinato tratando de aportar mayor exactitud en los registros estadsticos. Los fetos desde las 24 a 28 semanas pueden ser incluidos estadsticamente en las tasas de mortalidad perinatal.

Es importante tambin distinguir 2 tipos de defunciones fetales: Anteparto: que ocurren antes de que se inicien las contracciones del parto, habitualmente varios das antes. De acuerdo con el tiempo transcurrido entre la defuncin y la expulsin, pueden verse distintos grados de maceracin fetal. Intraparto: ocurre durante el trabajo de parto. Como el tiempo transcurrido entre la muerte y la expulsin es de pocas horas, por lo general, an no se evidencia estado de maceracin3. En forma esquemtica las causas de muerte fetal pueden clasificarse en ovulares, fetales y maternas4. Ciertas etiologas incluso la sfilis, isoinmunizacin de Rh, toxemia y diabetes, han mostrado declinacin significativa durante las ltimas dcadas. Sin embargo, muchas prdidas fetales continan ocurriendo por infecciones intrauterinas, malformaciones letales, retraso de crecimiento fetal, y abruptio placentae2. El ultrasonido juega un rol importante en la prevencin y deteccin precoz brindando mayor oportunidad de xito teraputico. No es propsito de este estudio analizar en detalle las etiologas de las muertes fetales pero s estandarizar su documentacin y registro adecuados, elementos que serviran de base para un futuro anlisis etiolgico internacionalmente comparable. En este trabajo los 52 casos seleccionados no resultan suficientes para un anlisis estadstico completo, aunque los datos preliminares coinciden con las referencias internacionales de mortalidad fetal2,1113,15,21 . Sin embargo, la controversia en los lmites para la mortalidad perinatal dificultan la comparacin de las tasas obtenidas. Nuestros casos demostraron predominancia de bitos en el perodo precoz (primer trimestre). Importancia mdico-legal Se destaca la utilidad de los signos en la confirmacin diagnstica y su relacin con el tiempo transcurrido desde el bito fetal. Esta informacin tiene potencial importancia mdico-legal. Encontramos ejemplos claros en fallos judiciales consultados en los que una correcta documentacin de vitalidad o mortalidad fetal hubieran sido pruebas indiscutibles para avalar la accin del mdico tratante y de otros intervinientes 22,23,24. Teniendo en cuenta que el trmino aborto en la esfera legal aduce al resultado de un hecho delictivo (feticidio), resulta de gran importancia la documentacin previa de la muerte fetal intratero, para justificar la conducta teraputica ulterior, tendiente a la expulsin del producto, descartando as cualquier duda acerca

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de la intencin de dao o aniquilamiento. Tambin remarcamos la utilidad de este mtodo que ha sido propuesto como una importante herramienta diagnstica post mortem, en casos en que los familiares no autorizan la necropsia25. Aspectos psicolgicos La comunicacin de una muerte implica para la madre y familiares, una importante carga emocional, no solamente en el momento del diagnstico sino tambin en toda la evolucin teraputica y posterior a la expulsin. En una serie de 363 casos se recaba informacin acerca del grado de satisfaccin de las madres con respecto a los cuidados que recibieron, casi todas enfatizaron la importancia de obtener una explicacin adecuada de la muerte del nio. Ante un bito fetal se describen los beneficios de crear una atmsfera pacfica, en la que la mujer pueda pasar tanto tiempo como desee con su nio nacido muerto, reduciendo as su ansiedad y pudiendo tener acceso a recuerdos tangibles del mismo26. Podramos presuponer una actitud de rechazo materno hacia el mortinato despus de la expulsin, no obstante creemos conveniente ofrecer esta opcin como parte del consuelo y la contencin a sus progenitores. En nuestro medio no siempre es posible contar con el apoyo psicolgico adecuado para esta comunicacin y en muchos casos el especialista en imgenes no recibe asesoramiento para enfrentar slo la circunstancia de realizar un diagnstico de mxima certeza que desencadenar una inmediata descarga emocional. Hemos percibido variadas experiencias de nuestros colegas, con respecto a este hecho, como realizar la comunicacin en un plano estrictamente tcnico-cientfico, delegar el resultado al referente de cabecera, no comunicar verbalmente el diagnstico a menos que fuera directamente requerido por la paciente o bien tratar de contener en la medida de las posibilidades de tiempo y lugar con que se contaba en cada situacin a la madre y su entorno familiar. Advertimos que no existe un criterio comn con respecto a la metodologa de comunicacin y manejo de estos casos. Consideramos pertinente proponer un enfoque multidisciplinario que incluya a Obstetras, Psiclogos y Comit de biotica, entre otros, para generar una adecuada contencin del problema. CONCLUSIONES El rol de la ecografa en la muerte fetal consiste en:

Realizar diagnstico de certeza de feto muerto intrauterino adjuntando signologa y graficacin adecuadas. Aportar signos que sugieran el tiempo transcurrido desde el bito. Realizar la biometra del mortinato. Evaluar el lquido amnitico. Tratar de detectar causas del deceso. Enfoque preventivo. En este trabajo se resalta la importancia de documentar de una manera adecuada la muerte fetal intrauterina, mediante el informe y graficacin de la signologa descripta, para ratificar este diagnstico de certeza y para estimar el tiempo aproximado desde el bito, en vista de que la muerte fetal intrauterina implica inmediatas consecuencias teraputicas, estadsticas, psicolgicas y mdicolegales. Proponemos estandarizar el registro para un adecuado anlisis estadstico que nos permitir obtener un real punto de vista acerca de este fenmeno en nuestro medio, permitindonos comenzar un correcto anlisis prospectivo comparable de tasas de mortalidad y etiologas prevalentes. Estos elementos seran la base para poder planificar un adecuado programa de prevencin. Bibliografa
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