SNDROME DE REYE

Hay casos espordicos descritos en la literatura de la asociacin entre encefalopata y degeneracin heptica grasa desde los aos veinte, pero no es hasta 1963 cuando Reye, Morgan y Baral la definen como una entidad especfica: Sndrome de Reye.

 El sndrome de Reye (SR) es una lesin de la mitocondria de etiologa desconocida que se manifiesta como una encefalopata aguda asociada a una disfuncin heptica y una infiltracin grasa de los rganos. Es tpico de la infancia. El diagnstico precoz y el manejo en Unidades de Cuidados Intensivos es esencial para disminuir la morbimortalidad.

 Se ha relacionado con infecciones (IVRS, virus influenza y varicela, o gastroenteritis) vricas e ingesta de salicilatos

 Ocurre fundamentalmente entre los 5 y 15 aos sin diferencias entre sexos. Sin embargo, tambin puede ocurrir en adultos (aunque slo hay 27 casos descritos).

 La patognesis no est clara, pero parece existir una disfuncin mitocondrial que inhibe la fosforilacin oxidativa y la betaoxidacin de cidos grasos por una infeccin vrica en huspedes sensibilizados. El paciente ha sido expuesto a exotoxinas mitocondriales, que en ms del 80% de los casos son los salicilatos

 Algunos autores han formulado la hiptesis de que los salicilatos estimulan la expresin de la NO-sintetasa inducible estudiando nios enfermos de malaria en frica (la malaria causa sntomas similares al SR y con frecuencia se trata con aspirina)

 Tambin se ha relacionado, aunque los estudios no han resultado concluyentes, con:

insecticidas, aflatoxinas, disolventes, pinturas, setas hepatotxicas, aceite margosa, antiemticos, paracetamol, valproico, zidovudina, tetraciclinas, didanosina.

 Los cambios histolgicos incluyen la vacuolizacin grasa del citoplasma de los hepatocitos, edema y prdida de neuronas cerebrales y degeneracin grasa de tbulos renales. Todas estas clulas presentan mitocondrias polimorfas, inflamadas y en menor nmero, as como disminucin de glucgeno y mnima inflamacin tisular.

 La disfuncin hepatocelular provoca hiperamoniemia, lo que produce edema cerebral e incremento de la presin intracraneal.

 Es una enfermedad bifsica, en la que existe un prdromo viral (IVRS, varicela o gastroenteritis) seguido varios das o semanas (media 3 das) despus de una encefalopata brusca y vmitos incoercibles.

 Se han implicado distintas familias de virus: Influenza B (ms comn), influenza A, y el virus varicela-zoster son los ms frecuentes; parainfluenza, adenovirus, coxsacky A y B, echovirus, virus Epstein-Barr, rubola, sarampin, citomegalovirus, virus herpes simple, parainfluenza y virus de la poliomielitis. El sndrome de Reye puede aparecer tras la vacunacin con vacunas de virus activos.

 Los sntomas neurolgicos suelen aparecer 2448 horas despus de los primeros vmitos; el aletargamiento suele ser el primer sntoma neurolgico y progresivamente aparecer irritabilidad, delirio, convulsiones o coma.

 El grado de deterioro neurolgico vara de unos pacientes a otros y viene determinado por la intensidad del edema cerebral y la existencia de hipertensin intracraneal asociada o no a disminucin de la presin de perfusin cerebral.

I Letargia; obedece rdenes Normal

II Agitacin/est upor; palabras inapropiadas . Normal

III

IV

Nivel de conciencia

Coma

Coma

Coma

Postura

Decorticaci Decerebraci n n

Flacidez

Respuesta al dolor
Reactivida d pupilar Reflejos oculocefli cos

Localiza Normal

Localiza/flex Decorticaci Decerebraci iona n n Lenta Lenta Lenta

Ausente Ausente

Normal

Desviacin conjugada

Deviacin Indiferente o conjugada ausente

Ausentes

Estudios de Laboratorio:
Funcin heptica: el amonio se eleva hasta 1,5 veces el lmite superior de la normalidad plasmtica 24-48 horas despus del inicio de la clnica neurolgica. Se normaliza en estadios IV-V. Las transaminasas, GOT y GPT, se incrementan hasta 3 veces, normalizndose tambin en los estadios avanzados de encefalopata. La bilirrubina es >2 mg/dL (generalmente <3 mg/dL, si es mayor de 3 o la BD es mayor del 15% hay que considerar otros diagnsticos) en 10-15% de los pacientes.

 El tiempo de protrombina y el tiempo parcial de tromboplastina activada estn aumentado >1,5 veces en ms del 50% de los casos. Puede existir un descenso de factores de la coagulacin II, VII, IX y X as como del fibringeno. Lipasa y amilasa estn elevadas, as como el BUN y la creatinina. Es frecuente la hipoglucemia, sobre todo en menores de 1 ao. Anion gap normal.

 Estudio de imagen: TAC craneal puede mostrar edema cerebral difuso, pero generalmente es normal.

 el EEG suele revelar un enlentecimiento difuso o mostrar ondas aplanadas en estadios avanzados. Se puede realizar una biopsia percutnea heptica para excluir enfermedades congnitas metablicas o intoxicaciones hepticas, pero la histologa no es especfica.

 Se debe realizar una puncin lumbar para descartar causas inflamatorias (pleocitosis en LCR). Asimismo se debe solicitar un estudio enzimtico-aminoacdico completo a un centro especializado para descartar patologa congnita metablica

TRATAMIENTO
No existe tratamiento especfico, por lo que se recomienda un tratamiento de soporte optimizado para cada paciente y estadio clnico. La sospecha precoz, el tratamiento agresivo de las alteraciones inicas e hipoglucemia, as como la reduccin de la hiperamoniemia es fundamental para disminuir la morbimortalidad, incluso la completa recuperacin de las funciones neurolgicas

 El objetivo es prevenir y controlar el edema cerebral, monitorizando la PIC (si el grado de encefalopata es mayor o igual a III) y actuar segn las guas clnicas existentes para el manejo de la HTIC.

 Considerar una enfermedad metablica en las siguientes situaciones:

Si no existe prdromos viral. Si no hay antecedentes de exposicin a salicilatos u otras toxinas relacionadas con SR. Pacientes menores de 3 aos, especialmente menores de 1 ao. Historia de antecedentes personales o familiares de clnica similar al SD. Alteraciones del crecimiento preexistentes. Alteraciones neurolgicas preexistentes. Disfuncin heptica y/o elevacin de amonio, sobre todo si >1200 mcg/dL y/o si la elevacin es superior a una semana.

 Reye RD, Morgan G, Baral J. Encephalopathy and fatty degeneration of the viscera: a disease entity in childhood. Lancet 1963; 91: 749-752. http://www.medicina-intensivalibro.com/2011/05/2106-sindrome-de-reye.html