Apoyo Psicolgico en Situaciones de Crisis para familias con nios y nias de 0 a 5 aos

Orientaciones tcnicas para equipos de salud, educacin inicial y voluntariado

Apoyo Psicolgico en Situaciones de Crisis para familias con nios y nias de 0 a 5 aos
Orientaciones tcnicas para equipos de salud, educacin inicial y voluntariado

Comit Nacional de Proteccin de la Salud Mental en Emergencias y Desastres, MINISTERIO DE SALUD Secretara Ejecutiva de Proteccin Social, MINISTERIO DE PLANIFICACIN Junta Nacional de Jardines Infantiles (JUNJI), MINISTERIO DE EDUCACION Fundacin Integra Sistema de Proteccin Integral a la Primera Infancia Chile Crece Contigo

Este documento se ha desarrollado con el apoyo de UNICEF-Chile El desarrollo del Kit Enfrentando la Emergencia ha sido fruto del trabajo de las instituciones del estado que forman parte del Sistema de Proteccin Integral a la Infancia Chile Crece Contigo, con el apoyo tcnico de la Dra. MaryCatherine Arbour (MD MPH), investigadora asociada del Centro para el Desarrollo Infantil y la Divisin Global de Equidad en Salud, de la Universidad de Harvard.

NDICE
I. Antecedentes II. Marco estratgico III. Marco conceptual IV. Orientaciones para la atencin de familias con nios y nias de 0 a 5 aos
A. Protocolo de Apoyo Psicolgico en situaciones de crisis a los padres, madres y cuidadores(as) B. Protocolo de Apoyo Psicolgico en situaciones de crisis a nios y nias de 0 a 5 aos.

V. Materiales
A. Caja ldica de atencin al nio(a): Enfrentando la Emergencia. B. Set de libros de actividades segn edad. C. Perfil Epidemiolgico de las regiones afectadas por el terremoto 27/02, presentaciones en power point de las regiones del Libertador Bernardo OHiggins, Maule y Bo Bo.

VI. Anexos
Anexo 1: Recomendaciones especficas para los padres, madres y cuidadoras(es) para brin dar apoyo a sus hijos(as) de 0 a 5 aos en situaciones de crisis. Anexo 2: Portada de la Escala de Bienestar Infantil en Situaciones de Emergencia. Anexo 3: Hoja de registro de la Escala de Bienestar Infantil en Situaciones de Emergencia.

Presentacin

Los efectos de los desastres sobre la salud tienen manifestaciones en todas las dimensiones del funcionamiento humano; lo fsico, lo mental y lo social. Sin embargo, tradicionalmente se ha brindado una mayor atencin a los aspectos fsicos y sociales de las catstrofes, y en general los programas de salud en las emergencias han estado dirigidos bsicamente a la atencin mdica inmediata, a las enfermedades transmisibles, el agua y saneamiento ambiental, as como los daos a la infraestructura sanitaria. Afortunadamente, en los ltimos 20 aos, se ha comenzado a prestar mayor atencin a los efectos en la salud mental de la poblacin y al componente psicosocial, que siempre est presente en estas tragedias humanas. El terremoto y maremoto del da sbado 27 de febrero del 2010 afect gravemente la vida de cientos de miles de personas en nuestro pas. A las 03:34 horas de la madrugada, el epicentro del terremoto estuvo ubicado entre las localidades de Curanipe y Cobquecura y alcanz una magnitud de 8,8 grados en la escala de Richter. Una vasta zona de nuestro pas, entre las regiones de Valparaso y La Araucana, sufrieron las graves consecuencias del sismo, que impact en total, a casi 13 millones de personas, cerca del 80% de la poblacin del pas. Las dos zonas ms gravemente afectadas son las regiones del Maule y el Biobo, donde el terremoto alcanz una intensidad grado IX en la escala de Mercalli, daando de manera considerable ciudades como Constitucin, Concepcin, Cobquecura y el puerto de Talcahuano. En las regiones de La Araucana, OHiggins y Metropolitana, el sismo alcanz una intensidad de 8 grados en la escala de Richter provocando distintos niveles de destruccin. Hasta el 15 de mayo se ha contabilizado una nmina de 521 fallecidos y 56 desaparecidos 1. Estas cifras reflejan la prdida de valiosas vidas
1 Informacin disponible en http://www.interior.gov.cl/n1289_17-05-2010.html

humanas, afectando la integridad de las personas, daos materiales, econmicos, con efectos negativos sobre el equilibrio psicolgico y emocional, la conducta y la salud mental de la poblacin en general. Un desastre natural como el que hemos vivido provoca efectos negativos que exceden la capacidad de manejo de las personas, muchos de ellos son padres, madres y cuidadoras(es) de nios y nias que se encuentran en una situacin de crisis vital, con una gran sensacin de peligro en el ambiente y con el desafo de cumplir su funcin protectora con sus hijos(as). Para ayudar a enfrentar este desastre y prevenir el impacto negativo en la salud mental de las familias con nios y nias, ponemos a disposicin de los equipos este kit con orientaciones tcnicas, un instrumento de evaluacin, perfiles epidemiolgicos de las zonas afectadas, recomendaciones prcticas para los padres y materiales para el trabajo con nios y nias. Esperamos que este documento sea una ayuda consistente en la atencin a las familias para la elaboracin de esta crisis que nos desafa a poner en juego todo nuestro potencial como personas, comunidades y pas.

Dra. Liliana Jadue Hund Subsecretaria de Salud Pblica Ministerio de Salud

I. Antecedentes

En circunstancias de crisis, los adultos se reorganizan naturalmente usando sus recursos personales (resiliencia, fortaleza, flexibilidad, adaptabilidad, creatividad, habilidades sociales, entre otros) y los recursos que ofrece el apoyo social e institucional (ayuda de emergencia, albergues, organizacin de ollas comunitarias, organizacin del cuidado infantil, organizacin de la seguridad del campamento, asistencia de salud, asistencia social municipal, red de organizaciones no gubernamentales, entre otros). Muchos de los adultos, jvenes, nios y nias lograrn sobreponerse y reorganizarse en un corto tiempo, sin embargo, algunos(as) necesitarn apoyo psicolgico para ser acompaados(as) en este perodo y en otros casos necesitarn consultar con profesionales constituyendo una demanda de atencin para la red pblica de salud. Los efectos de los desastres sobre la salud mental estn siendo identificados y abordados recin en los ltimos 30 aos. La investigacin y los resultados de la experiencia internacional, ofrecen ya evidencias sobre la naturaleza y origen de tales efectos, su prevencin y manejo, lo que ha permitido avanzar desde un enfoque centrado en la identificacin de los sntomas, la medicacin y la hospitalizacin, por otro ms integral y comunitario2 . Una perspectiva integral para las polticas y programas en emergencias requiere la coordinacin y comunicacin entre las diversas autoridades nacionales responsables por la provisin de servicios de saneamiento bsico, infraestructura, salud, alimentacin, educacin y proteccin social; as como tambin las organizaciones no gubernamentales, para lograr un trabajo en conjunto con las familias y las comunidades. La accin coordinada en todos estos sectores es vital para el cuidado efectivo de la primera infancia en emergencias. Como una primera respuesta ante el desastre, muchos organismos pblicos han empe2 Plan de Proteccin de Salud Mental en Emergencias y Desastres, documento de trabajo, Ministerio de Salud.

zado a coordinarse, y la oferta entregada a la poblacin se ha basado en la entrega de informacin confiable, psicoeducacin a los adultos sobre cmo hablar con los nios(as) del terremoto y servicios de atencin telefnica. En este documento se dan orientaciones para brindar un apoyo psicolgico efectivo a los nios y nias, a travs del fortalecimiento de las habilidades de proteccin de sus padres, madres o cuidadoras(es) o bien a travs de la atencin directa de nios(as), como parte del Plan Nacional de Proteccin de la Salud Mental en Situaciones de Emergencias y Desastre. De esta forma, los nios, las nias y sus familias se ponen al centro del cuidado para toda la oferta de servicios y de las comunidades porque ellos y ellas representan el capital humano de nuestra sociedad y requieren de proteccin y cuidado. Los aprendizajes y experiencias en la intervencin intersectorial que se generarn de esta crisis, sern una valiosa fuente de conocimiento para enfrentar otras dificultades futuras.

II. Marco Estratgico

El Plan Nacional de Proteccin de la Salud Mental en Situaciones de Emergencia y Desastre

En el ao 2008 el Ministerio de Salud formul un Plan de Proteccin de la Salud Mental en Emergencias y Desastres 3, el cual condujo a la capacitacin y formulacin de un plan para la respuesta organizada de los 29 Servicios de Salud del pas y las 15 Secretaras Regionales Ministeriales de Salud, que permitiera enfrentar de manera eficaz una eventual situacin de catstrofe. Con motivo del terremoto y maremoto 27/10 se activ la constitucin del Comit Coordinador Nacional de Proteccin de la Salud Mental en Emergencia y Desastre en el Ministerio de Salud, compuesto por profesionales de las Subsecretaras de Salud Pblica y de Redes Asistenciales. Al mismo tiempo se ha convocado a todos los servicios pblicos, con el objeto de tener una aproximacin integral y coordinada intersectorialmente para el proceso de reconstruccin psicosocial que est viviendo el pas. La funcin principal del comit a nivel del Ministerio de Salud, es coordinar y organizar la respuesta de salud mental frente a las necesidades de la poblacin general afectada por el terremoto, velar por la continuidad de los tratamientos de la poblacin bajo control y relevar e integrar las necesidades de salud mental en el Comit Regional de Emergencia. A nivel regional y local este comit est a cargo de un profesional capacitado del Servicio Salud, adems debe contar con la representacin de un profesional de salud mental, un profesional de Chile Crece Contigo y un profesional de Promocin de la Salud en la Secretara Regional Ministerial de Salud. Algunas orientaciones centrales del trabajo de este comit para la planificacin local de la intervencin en salud mental son: Todas las intervenciones psicologicas deben centrarse en una visin positiva y de empoderamiento en la recuperacin y no en el concepto de victimizacin. Las familias han perdido la seguridad bsica en aspectos tales como alimentacin, vivienda y trabajo, por ello las intervenciones psicosociales deben partir primaria-

3 Plan de Proteccin de Salud Mental en Emergencias y Desastres, documento de trabajo, Ministerio de Salud.

mente desde la satisfaccin de estas necesidades para apoyar a las familias. Los equipos deben facilitar la conexin en lo local con quienes se encuentren abordando las temticas de vivienda, trabajo y proteccin social. Las intervenciones deben tomar en cuenta que no solo las familias estn afectadas, tambin los equipos asistenciales ha sufrido efectos del desastre. La proteccin de la salud mental de la poblacin en situaciones de emergencia debe ser intersectorial e integral, ms an en el caso de los nios(as). Para abordar intersectorialmente la proteccin de la salud mental de los nios y nias, se propone seguir un modelo que identifique niveles de necesidades e intervenciones: Para toda la poblacin. Para nios, nias y familias con algn factor de riesgo o que son ms vulnerables a los efectos del desastre. Para nios, nias y familias con secuelas directas y reconocibles de daos en su salud mental. Las intervenciones deben construir capacidades en las personas, adecuando sus estrategias a cada contexto, fortaleciendo los factores protectores y recursos ya existentes en las comunidades y familias, e incluyendo una nocin amplia de bienestar que considere el medio ambiente inmediato. Las intervenciones que apuntan al desarrollo y bienestar de nios y nias deben considerar el fortalecimiento de competencias y recursos en los adultos responsables de su cuidado y proteccin (familias, cuidadoras(es), educadoras(es), equipos de salud, entre otros)

En una primera fase, el comit nacional se ha abocado a tres tareas prioritarias: 1. Conformar y organizar el equipo de tarea del nivel nacional y apoyar a los niveles regionales y locales. Realizar una evaluacin diagnstica en relacin a la red de salud mental. Elaborar y difundir mensajes clave para enfrentar la crisis, dirigidos a la comunidad, a los equipos de salud y grupos especialmente afectados.

2. 3.

En una segunda fase, el comit se ha abocado a definir: 1. Un programa de proteccin de la salud mental de los funcionarios de salud en situaciones de emergencias y desastres. Un plan de recuperacin de la infraestructura de atencin en salud mental. Disear un proyecto de reconstruccin psicosocial comunitaria nacional, en elaboracin conjunta con la red intersectorial.

2. 3.

En este marco, el Sistema de Proteccin Integral a la Infancia, Chile Crece Contigo, se ha puesto a disposicin de la implementacin del plan en los distintos niveles organizacionales del Estado, con el fin de proteger la salud mental de los nios y las nias en primera infancia que han sido afectados por el desastre. Para esto, Chile Crece Contigo se adecua a las necesidades de las zonas afectadas favoreciendo la integracin de los equipos de salud, educacin inicial y voluntariado en las redes comunales para: 1. Dar informacin a toda la poblacin: Recomendaciones generales para toda la poblacin a travs de la cartilla informativa Apoyando a los Nios y Nias frente a la Emergencia (en colaboracin con UNICEF). Cpsulas radiales con mensajes breves.

En la fase de transicin puede ser de gran utilidad organizar y construir con la comunidad una fecha simblica para el inicio de la reconstruccin del futuro.

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 2.

Consultas al especialista en el sitio web www.crececontigo.cl Servicios de atencin telefnica: Fonoinfancia y Salud Responde

Promover espacios de juego infantil: a travs de la entrega de 150 Bales con materiales y juegos para nios y nias (en colaboracin con UNICEF), con el objeto de facilitar el juego infantil con los nios(as) en las zonas de catstrofe. Promover actividades educativas: mediante Libros de Actividades Grficas, que tienen tres niveles segn edad de los nios(as). Proveer de apoyo psicolgico a las familias en situacin de crisis: a travs del KIT Enfrentando la Emergencia, compuesto por: Apoyo psicolgico en situacin de crisis para familias con nios y nias de 0 a 5 aos: Orientaciones tcnicas para equipos de salud, educacin inicial y voluntariados (el presente documento). La Escala de Bienestar Infantil en Situaciones de Emergencia -EBI 50 cajas ldicas transportables, con el objeto de facilitar el trabajo de apoyo psicolgico directo a los nios(as) durante las visitas domiciliarias. Recomendaciones especficas para apoyar a los padres, madres y cuidadoras(es).

3.

4.

El Plan de Proteccin de la Salud Mental en lo Local debe estar estrechamente vinculado con el Plan Regional de Proteccin de la Salud Mental que es dirigido y coordinado desde los Servicios de Salud y las Secretaras Regionales Ministeriales de Salud.

En una tercera fase, la intervencin considera una transicin desde el segundo hasta el tercer mes, tiempo en el que se da inicio a la Recuperacin y Reconstruccin, la que podra durar hasta ms de tres aos. Esta fase es muy importante porque se orienta a la recuperacin de las actividades, servicios y funcionamiento cotidiano, as como tambin a la reconstruccin de los bienes y de las vidas de las personas afectadas. En esta etapa, despus del tercer mes se debe comenzar a realizar planes de deteccin activa o screening de problemas de salud mental y tratamiento asociado a las consecuencias del terremoto y maremoto en la poblacin.

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III. Marco Conceptual

La evidencia internacional muestra que para la proteccin y el restablecimiento de la salud mental en las zonas afectadas, se deben tomar algunas medidas bsicas desde el primer momento 4: 1. Realizacin de un diagnstico situacional, estructural, funcional, operativo y de coordinacin de la red sanitaria a nivel local. Abastecimiento y control de la calidad del agua. Evaluacin y atencin del saneamiento ambiental. Abastecimiento y manejo de alimentos. Organizacin de albergues y campamentos. Organizacin e implementacin de un sistema de comunicacin. Educacin e informacin sobre medidas de prevencin de enfermedades. Manejo de cadveres e inhumacin. Organizacin y coordinacin de los sistemas de suministro y transporte.

2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9.

10. Establecimiento de un sistema de vigilancia epidemiolgica despus del desastre. 11. Medidas de proteccin y recuperacin de la salud de la poblacin afectada. 12. Medidas de proteccin y recuperacin de la salud del personal sanitario. Estas medidas ya se han tomado dentro del primer mes posterior al terremoto. De las lecciones aprendidas en otros lugares del mundo en catstrofes naturales, se ha logrado establecer una serie de principios generales recomendables para una mayor efectividad de las intervenciones.
4. Tomado de la Gua Inter-Agency Standing Committee sobre Salud Mental y Apoyo Psicosocial en Emergencias Humanitarias y Catstrofes (2007), Ginebra.

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Dentro de estos principios se recomienda5 : Proveer a las personas de informacin continua y confiable sobre el desastre y las medidas tomadas por el gobierno. Considerar el contexto cultural, histrico y religioso de la comunidad a intervenir. Promover el regreso y continuidad de las rutinas de los nios(as) y adolescentes lo ms pronto como sea posible. Promover la participacin comunitaria de los adultos y adolescentes en actividades de apoyo social. Prevenir el aislamiento de las familias en duelo y fomentar su participacin en redes sociales. Apoyar el trabajo de reconexin de personas extraviadas o reunificacin familiar. Mantener reunidas a las familias que deben vivir en albergues o campamentos. Consultar a la comunidad para la toma de decisiones de reconstruccin y reorganizacin de servicios bsicos. Facilitar el acceso a servicios de salud mental y atencin psicolgica para personas que han estado expuestas a eventos estresantes o traumticos. Entregar atencin de urgencia psiquitrica desde los centros de atencin primaria. Asegurar la continuidad en la atencin para personas bajo tratamiento psiquitrico preexistente y prevenir descompensaciones sbitas. Prevenir la vulneracin de derechos de los grupos ms vulnerables, como por ejemplo considerar la posibilidad de aumento de situaciones de violencia en contra de los nios(as), mujeres y adultos mayores.

5 Adaptado del Proyecto Esfera. Carta Humanitaria y Normas Mnimas de Respuesta Humanitaria en Casos de Desastres. Disponible en http://sphereproject.org/index. php?lang=Spanish

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Las consecuencias de un desastre natural

El terremoto y maremoto son desastres naturales que producen muchos daos directos y consecuencias secundarias, que impactan produciendo una crisis en la vida de las personas, comunidades y en el pas. Entre los daos directos est la prdida o el dao de la vida de personas y los daos materiales, dentro de los efectos secundarios que impactan negativamente en la vida de las personas y comunidades se cuentan numerosos efectos biopsicosociales. Estos deben tomarse en consideracin para realizar intervenciones efectivas. Algunas de estas consecuencias son: 1. 2. 3. Muerte de familiares, amigos y prdida de la red de apoyo social. Prdida de barrios, reubicacin y condiciones de vivienda ms precarias e inseguras. Problemas de Salud: sntomas somticos, descompensacin de enfermedades mdicas crnicas, abuso de alcohol y otras drogas, entre otros. Problemas Sociales: dificultad en las relaciones familiares, laborales. Problemas econmicos. Reacciones emocionales esperables: prdida de la esperanza, paralizacin, sensacin prdida de control y pesimismo. Problemas de Salud Mental, los trastornos ms frecuentes son los trastornos adaptativos, trastornos ansiosos, especialmente el trastorno por estrs postraumtico, trastorno del estado del nimo y del sueo.

4. 5. 6.

7.

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Reacciones psicolgicas esperables despus de un desastre natural

Las reacciones fisiolgicas y psicolgicas que las personas presentan despus de una crisis, muestran la capacidad del organismo humano de adaptacin a situaciones peligrosas y de lograr un nuevo equilibrio. Las reacciones psicolgicas esperables despus de un desastre abarcan el rea social, cognitiva, emocional, fsica, y estn comandadas por una respuesta fisiolgica multisistmica de estrs. Este esquema muestra las diferentes reacciones esperables para adultos ante un desastre.

Reacciones Sociales:
Aislamiento Irritabilidad Conflictos interpersonales Evitacin

Reacciones Fsicas:
Insomnio Hiperexcitacin Dolores de cabeza Quejas somticas Disminucin del apetito Reduccin de la libido Disminucin de la energa

DESASTRE Reacciones Emocionales

Shock Inamovilidad Miedo Ansiedad Desamparo Desesperanza Culpa por sobrevivir Anhedonia

Reacciones Cognitivas

Perdida de la fe Problemas de memoria Falta en la concentracin Confusin o desorientacin Pensamientos o recuerdos intrusivos Disociacin, negacin Problemas en la toma de decisiones Autoestima reducida Hipervigilancia

Cuadro 1: Reacciones Psicolgicas Normales ante un Desastre (Tomado de Williams R.)6

6 Williams R., 2006, The Psychosocial consequences for children and young people who are exposed to terrorism, war, conflict and natural disaster. Current Opinion in Psychiatry, 10:337-349.

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Reacciones psicolgicas esperables para nios y nias despus de un desastre natural

Los nios(as) presentan tambin, reacciones psicolgicas esperables en varias reas de su vida. Sin embargo, el nivel de estrs que ellos(as) presentan est directamente relacionado con el nivel de estrs que presentan sus padres y madres.

Reacciones a corto plazo (desde das hasta semanas)

El nio(a) tiene conductas caractersticas de uno de menor edad, actuando como en una fase anterior de su desarrollo: se vuelve a chupar el dedo, habla como beb, gatea en vez de caminar, etc. Se apega fsicamente en exceso a sus adultos significativos. Se muestra ms agresivo(a). Disminucin de la atencin. Se orina en la cama de noche.

Reacciones a largo plazo (desde meses hasta aos)

Pobre funcionamiento del nio(a) en la casa o en sala cuna o jardn infantil. Sensacin de peligro sin peligro real. Rezago o retrasos en su desarrollo. Depresin, tristeza, irritabilidad. Ansiedad. Miedo ante estmulos que le recuerden la catstrofe como el viento fuerte, lluvia, rplicas. Sndrome de estrs postraumtico.

Llanto aumentado o excesivo. Se asla. Conducta de juego disminuido. Se muestra irritable. Tiene molestias fsicas. Juega expresando vivencias del terremoto.

Es importante considerar que la mayora de las personas cuentan con recursos propios para enfrentar dificultades en la vida, por esto, despus de un periodo de recuperacin la gran mayora de adultos y nios(as) ya no experimentarn problemas psicolgicos. Es necesario considerar que muchas respuestas iniciales de estrs, tristeza, duelo o ansiedad son respuestas normales frente a una situacin anormal7 Las personas que tendrn mejores posibilidades de superar las dificultades psicolgicas despus de un desastre, son aquellas que tienen una mayor canti7 Tomado de presentacin de Zanmi Lasante, Partners in Health Department of Mental Health and Psychosocial Services, 2010.

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dad de factores protectores y menos factores de riesgo, individuales como sociales. A esta capacidad especial de resistir o salir fortalecido de situaciones difciles se le ha denominado resiliencia. La resiliencia puede ser comprendida como la capacidad que tienen las personas de sobreponerse a un acontecimiento traumtico e integrar estas experiencias adversas en su desarrollo psicolgico, biolgico y social para seguir adelante. Se ha definido la resiliencia como la capacidad de una persona o grupo para seguir proyectndose en el futuro a pesar de haber vivido acontecimientos desestabilizadores, condiciones de vida difciles y traumas8. Esta caracterstica de las personas amortigua el impacto negativo de los eventos estresantes, traumticos y se desarrolla cuando los factores de proteccin son mayores que las desventajas o los factores de riesgo en la vida de las personas9. Recientemente, se ha descrito que las personas expuestas a distintos eventos traumticos como la muerte, enfermedad de un ser querido o desastres naturales, muestran hasta una gran capacidad de resiliencia y una gran variacin individual en las reacciones, las que pueden depender de factores individuales (como el temperamento, la personalidad y las estrategias de superacin), variables demogrficas (sexo, edad, etc.) o socioculturales (redes sociales, caractersticas de la comunidad). Reciente investigacin muestra que la resiliencia es mucho ms comn de lo que se crea y esto se puede observar en nios(as) muy pequeos, sobretodo cuando se les observa en situaciones adversas10. En una reciente visita a nuestro pas, el psiquiatra y etlogo francs Boris Cyrulnik (2010), ha sealado que los elementos claves en el proceso de construccin de resiliencia en situaciones de crisis son la accin, la solidaridad y la bsqueda de sentido a lo ocurrido. Al contrario, los tres factores que dificultan la resiliencia son el aislamiento, la falta de sentido o dificultades en comprender lo ocurrido y la vergenza, estas emociones hacen que las personas se retraigan, se aslen, pidan ayuda o la rechacen11 Por lo tanto, adems de tomar en consideracin la resiliencia personal, un aspecto esencial en la reconstruccin es buscar la activacin y recuperacin de redes de solidaridad, por esta razn es importante que se faciliten experiencias de ayuda grupal y se fomente la participacin comunitaria en las tareas de reconstruccin.

8 Cyrulnik, B., "Los patitos feos: la resiliencia, una infancia infeliz no determina la vida" 9 Bonanno G., Mancini A., 2008, The Human Capacity to Thrive in the Face of Potential Trauma. Pediatrics, 121; 369-375. 10 Bonanno G., 2004. Loss, Trauma, and Human Resilience. Have we Underestimated the Human Capacity to Thrive After extremely Aversive Events?. American Psychologist, vol 59, n 1, 20-28. 11 Jornada Internacional sobre Resiliencia organizada por el Centro de Estudios y Promocin del Buen Trato de la Pontificia Universidad Catlica de Chile y el programa EXIL , (Abril, 2010)

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Reacciones esperables o problemas de salud mental? Es muy importante considerar que la mayora de las personas puede presentar reacciones psicolgicas o conductuales negativas y que estas son esperables y saludables ante un evento altamente estresante, pero ello no significa que se llegarn a desarrollar un trastorno de la salud mental propiamente tal. En las reacciones psicolgicas existe una amplia gama de resultados: No todas las personas presentarn la misma evolucin, un mismo evento puede producir diferentes desenlaces en las personas. Un evento altamente estresante puede producir desde ninguna respuesta hasta efectos persistentes a largo plazo. Las respuestas de los sujetos se desarrollan en un contexto de vida personal, son variables a medida que pasa el tiempo y dependen de factores individuales y ambientales.

Qu grupos de personas son ms vulnerables ante el impacto negativo de una catstrofe? Los nios y nias durante la primera infancia. Nios, nias, jvenes y adultos con discapacidad o con necesidades especiales. Nias mujeres con menor acceso a educacin bsica y media por asignacin de roles de gnero12 Las mujeres embarazadas o con nios(as) recin nacidos(as), en situacin de aislamiento social. Estudios recientes han demostrado que las mujeres presentan una mayor vulnerabilidad biopsicosocial al impacto de las consecuencias de los desastres naturales. Dentro de esta vulnerabilidad se describe una mayor incidencia de cesanta, a asumir jefaturas de hogar aumentando su carga de trabajo en viviendas de emergencias que no cuentan con las comodidades bsicas, tambin estn ms expuestas a un mayor riesgo de sufrir violencia sexual, econmica, fsica, psicolgica, llegar a tener ms embarazos no deseados y enfermedades de transmisin sexual13. Los hombres con antecedentes de consumo problemtico de alcohol o drogas, quienes podran tener ms probabilidades de aumentar el consumo. Familias que viven en situacin de pobreza. Personas con antecedentes de exposicin a otras situaciones traumticas.

12 The Path of Most Resilience: Early Childhood in Emergencies. Principles and Practice. The Consultative Group on ECCD in Emergencies Working Group/ INEE Task Team on Early Childhood. 13 Enfoque de Gnero en el Impacto y la Respuesta a los Desastres Naturales (documento de trabajo).

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Grupos de alto riesgo para la salud mental: personas con trastornos psiquitricos preexistentes, personas que hayan experimentado una situacin de riesgo vital durante el terremoto y tsunami, personas con discapacidad, nios(as) y adultos con epilepsia, nios(as) con retraso en el desarrollo y adultos mayores.

Se puede sospechar de un problema se salud mental en adultos que requiera de atencin de especialista cuando: 1. Hay preexistencia de un trastorno de salud mental y se agregan reacciones esperables de moderada y grave intensidad. La intensidad de las reacciones esperables es tan intensa que provoca malestar clnicamente significativo, deterioro social, deterioro laboral, insuficiente capacidad de cuidar de sus hijos(as) o que interfiere con su capacidad para solicitar la ayuda necesaria para s mismo(a). Despus de presentar sintomatologa de estrs post traumtico con malestar clnicamente significativo durante un mes, segn criterios del DSM IV o sintomatologa compatible con otros trastornos de salud mental, como trastornos ansiosos o del nimo.

2.

3.

Se debe derivar a atencin de especialista a nios y nias que: 1. Tengan reacciones esperables despus del terremoto cuya intensidad interfiere con el funcionamiento de la vida del nio o nia, es decir con el sueo, la alimentacin, el juego y las relaciones interpersonales. Tienen necesidades especiales de atencin en salud, tales como enfermedades crnicas, nios y nias con necesidades educativas especiales, que presenten reacciones esperables de intensidad tal que interfiera con la situacin de bienestar general. Nios y nias cuyos adultos responsables tengan problemas para cuidar de ellos(as) y no cuenten con figuras sustitutas de cuidado. El perodo de tiempo para esperar derivar a un nio o nia que presente reacciones esperables intensas depende de su edad y de las condiciones particulares de su contexto. Por ejemplo, con recin nacidos(as) no se puede esperar tanto tiempo como con nios(as) preescolares. A esta edad la consulta debe realizarse en forma precoz dependiendo del rea afectada, por ejemplo dentro de los primeros meses de vida no se puede esperar ms de un da si el beb presenta problemas de alimentacin.

2.

3.

4.

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IV. Orientaciones para la atencin de familias con nios y nias de 0 a 5 aos.

Una aproximacin intersectorial para la proteccin integral del desarrollo infantil en emergencias est basada en la premisa que las reas fsica, cognitiva, social y emocional del desarrollo de los nios(as) estn interrelacionadas y son interdependientes, por lo tanto, las intervenciones que consideren slo una de estas dimensiones pueden producir resultados limitados. 14 Una perspectiva integral para las polticas y para la programacin en emergencias, requiere la coordinacin y comunicacin entre las diversas instituciones en los diferentes niveles territoriales responsables de la provisin de servicios: saneamiento bsico, infraestructura, salud, alimentacin, educacin y proteccin social, as como tambin las organizaciones no gubernamentales para un trabajo en conjunto con las familias y las comunidades. La accin coordinada en todos estos sectores es vital para el cuidado efectivo de la primera infancia en emergencias. La respuesta coordinada e integrada para la proteccin de la infancia en emergencia debe ser guiada por una evaluacin de necesidades y el perfil de la poblacin que vive en las zonas afectadas, incluyendo el nmero estimado de los nios y las nias menores de seis aos, el nmero de mujeres embarazadas, el nmero de recin nacidos(as), el nmero de nios(as) con rezago en el desarrollo, entre otros. Esta visin global de un territorio debe considerar una panormica de la poblacin afectada, para lo cual se confeccion un material anexo con el Perfil de la Poblacin Materno Infantil de las zonas afectadas. Tambin se deben considerar evaluaciones individuales a los nios y nias, para lo cual se ha adaptado a Chile un instrumento que permite tener una visin panormica del bienestar del nio(a) en situaciones de emergencia, este documento es la Escala de Bienestar Infantil en Situaciones de Emergencia EBI, el cual puede ser aplicado por personas que cuenten previamente con una breve capacitacin. Por otro lado, los gobiernos locales y la comunidad deben contar con informacin acerca de la ayuda disponible y los recursos recibidos para organizar las intervenciones de manera eficiente. Para esto es necesario saber el nmero de voluntarios y servicios con que se cuenta y unificar criterios de intervencin para la proteccin de los nios(as). De este modo, es posible prevenir situaciones que daen la salud mental de las personas, tales como: 1. La sobre intervencin psicolgica de nios(as). 2. 3. Los intentos reiterados de elaboracin de la experiencia del desastre. Confundir las reacciones psicolgicas normales despus de un desastre con el diagnstico equvoco de problemas de salud mental.

14 The Path of Most Resilience: Early Childhood Care and Development in Emergencies. Principles and Practice. INEE, Inter-Agency Network for Education in Emergencies (2008).

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Como la infancia temprana es un grupo altamente vulnerable, el Sistema de Proteccin Integral a la Infancia Chile Crece Contigo propone un modelo de atencin en situaciones de emergencia en las que considera intervenciones diferenciadas segn necesidades de la poblacin, descrito en el siguiente esquema: Evaluacin integral del nio(a) a travs de la Escala de Bienestar Infantil. Plan de atencin al nio(a) Reorganizacin de la red comunitaria Apoyo psicolgico en crisis segn recomendaciones de las Orientaciones Tcnicas del Apoyo Psicolgico para familias con nios(as) de 0 a 5 aos. Recomendaciones especficas de apoyo a los padres y madres Derivacin a atencin especializada en salud mental Familias con nios(as) de 0 a 5 aos con daos graves Familias con nios(as) de 0 a 5 aos en zona de catstrofe Todas las familias con nios(as) de 0 a 5 aos Evaluacin integral del nio(a) a travs de la escala de bienestar Infantil. Plan de atencin al nio(a) Reorganizacin de la red comunitaria Apoyo psicolgico en crisis segn recomendaciones de las Orientaciones Tcnicas del Apoyo Psicolgico para familias con nios(as) de 0 a 5 aos. Recomendaciones especficas de apoyo a los padres y madres Derivacin a atencin especializada en salud mental

Entrega de informacin Recomendaciones generales Cmo hablar con los nios(as) del terremoto? Oferta de cpsulas radiales Atencin telefnica Consultas al especialista en www.crececontigo.cl
Cuadro 2: Modelo de Atencin a familias con nios de 0 a 5 aos en situaciones de catstrofe

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En situaciones de catstrofes, los nios y nias desde la gestacin hasta los cinco aos requieren de mayores y an ms especiales cuidados para su desarrollo, por esta razn Chile Crece Contigo promueve intervenciones: a) Universales: para todas las familias. b) Selectivas: para las familias en zonas de catstrofes. c) Indicadas: para las familias con daos en zonas de catstrofes. Dado lo anterior, el siguiente esquema propone una reorganizacin de la oferta de servicios de salud mental a las familias que viven en zonas afectadas, de la siguiente manera: Priorizar la oferta de un primer apoyo psicolgico en situacin de crisis. Intervencin que puede durar desde una a un par de sesiones (3 o 4). La mayora de las personas presentar recuperacin de sus reacciones espontneamente o con este tipo de apoyo psicolgico, slo algunas van a requerir ayuda especializada en salud mental. Aqu tambin se considera la psicoeducacin grupal de adultos. Realizar intervencin en crisis; con un equipo de salud mental y/o profesionales entrenados en intervencin en crisis, dirigida a las personas que requieran ms atencin que una primera ayuda psicolgica. Derivar al equipo de salud mental; en caso de personas que presentan sintomatologa compatible con estrs post traumtico, trastorno ansioso-depresivo reactivo al desastre o asociados a un trastorno de salud mental preexistente. Asegurar la continuidad en la atencin para personas que hayan estado en tratamiento de salud mental. Priorizar intervenciones de prevencin comunitarias o grupales antes que la atencin individual.

Esquema de atencin en problemas de salud mental post terremoto

Apoyo psicolgico en situacin de crisis
Equipos de salud Voluntarios Socorristas Continuidad de tratamiento en problemas salud mental Estrs post-traumatico Trastorno ansioso depresivo Trastorno adaptativo

Intervencin en Crisis
Equipo de salud

Atencin de problemas en Salud Mental

Equipo de salud mental

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En resumen, la implementacin de medidas para la proteccin de la salud mental en las zonas de catstrofe considera: 1. Evaluacin De la poblacin objetivo, a travs del perfil epidemiolgico disponible en estas orientaciones, desarrollar una bsqueda activa de los casos con mayor vulnerabilidad preexistente, establecer las prioridades de atencin y definir los lugares de intervencin y equipos de trabajo. De los nios y nias a travs de la Escala de Bienestar Infantil y la planificacin de atencin a los grupos de mayor vulnerabilidad. Se recomienda realizar esta evaluacin a todos los nios(as) de las zonas afectadas antes de iniciar intervenciones. 2. Intervencin Apoyo psicolgico en crisis a los padres, madres y cuidadoras(es) Apoyo psicolgico en crisis a los nios y nias de 0 a 5 aos. Uso de la oferta local y comunitaria para las familias. 3. Reevaluacin y Derivacin Los casos atendidos deben ser reevaluados por la misma persona que realiza la atencin para ser dados de alta, o bien ser controlados en un plazo determinado. Los casos que no presenten una evolucin positiva de sus reacciones psicolgicas, ya sea de adultos o nios(as), deben ser derivados para atencin en salud mental por especialista.

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Recomendaciones generales antes de iniciar una intervencin Contar con un diagnstico de las necesidades de la comunidad en atencin de salud mental y la oferta de servicios disponibles para atenderlas. Organizar y guiar el trabajo del voluntariado, a travs del equipo local que coordina la ayuda en salud mental. El Plan de Accin en Salud Mental debe priorizar a los grupos ms vulnerables tales como familias que hayan perdido a un miembro, mujeres en gestacin, mujeres con riesgo obsttrico y/o con factores de riesgo psicosocial, nios y nias, particularmente aquellos que han perdido alguna figura significativa, con algn factor de riesgo psicosocial previo o que presenten rezagos o retrasos en el desarrollo psicomotor, personas bajo tratamiento de salud mental, entre otros. El trabajo del voluntariado en salud mental debe estar coordinado con la oferta al interior de la red pblica de salud. Debe ser de conocimiento del voluntariado los lugares de atencin a las personas para la primera ayuda psicolgica, la atencin especializada en salud mental y tener claridad sobre los canales de derivacin y referencia de personas que deben acceder a atencin secundaria en salud mental. Los servicios comunitarios que se han organizado en torno a las familias (ollas comunes, albergues, grupos de recreacin, grupos de tareas de limpieza, de seguridad, cuidado infantil, etc.) deben ser de conocimiento de los equipos y voluntariado. Las alternativas de cuidado infantil o juego infantil que funcionan o la oferta que se haya levantado de emergencia deben ser de conocimiento de los equipos y voluntariado. Reconocer la cultura de las personas, la historia del lugar y las creencias religiosas de la poblacin a la que se atiende. Identificar si hay funcionarios que se encuentren afectados o muy perturbados por el desastre, se debe disear una estrategia de contencin y reorganizacin para el equipo afectado. Reconocer los lderes positivos en la comunidad, ellos se caracterizan por mantener la calma en los grupos, organizar y mantener un afecto positivo en las relaciones interpersonales. Los lderes comunitarios son agentes claves para llegar a la comunidad y organizar la ayuda psicolgica a las familias.

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Qu es el apoyo psicolgico?
El apoyo o primera ayuda psicolgica consiste en la asistencia sensible a familias que han vivido una situacin de crisis con el fin de ayudar a las personas a reorganizarse afectiva y cognitivamente para continuar en la reconstruccin de sus vidas. Algunas lneas fundamentales en este tipo de apoyo son: 1. Apoyo emocional no intrusivo. 2. Asistencia en la satisfaccin de necesidades bsicas. 3. Movilizacin de apoyo social. Todas las intervenciones psicolgicas en situaciones de crisis se deben guiar por el principio de la continuidad, es decir que el objetivo de stas debe ser recuperar y preservar la continuidad de sus vidas interrumpidas por el terremoto. El apoyo psicolgico implica algunas de las siguientes acciones: Saber establecer contacto adecuado con las personas, damnificados y sobrevivientes. Esto implica, proveer de un contacto emptico, un contacto que refleje la sintona afectiva o que refleje el tono emocional del otro y si es necesario de contacto fsico respetuoso, como tocar un hombro o tocar la espalda en vez de abrazar. Acoger la expresin emocional espontnea y aplicar tcnicas de contencin afectiva, tales como el sealamiento del estado emocional o palabras de consuelo, por ejemplo: "Entiendo que se siente asustado y triste". Acoger el relato espontneo de los sucesos orientando a favorecer una reorganizacin cognitiva, sin estimular el relato detallado de los eventos que pueda llevar a un recuerdo vvido de la situacin o con alto contenido emocional. Dar informacin actualizada, realista y sencilla a la comunidad y damnificados para disminuir la ansiedad y sensacin de impotencia e indefensin. Facilitar la conexin y la comunicacin entre las personas, sus familias y sus redes. Apoyar el uso de fuentes de informacin para reunir familiares. Los nios(as) necesitan con mayor urgencia que sus padres o madres sean reubicados porque las separaciones de sus figuras de cuidado implican un alto estrs para ellos. Promover la conexin y ayudar a tomar contacto con sacerdotes, pastores o lderes religiosos. Ayude a la asistencia a misa o a reuniones religiosas de la comunidad. Informar sobre la posibilidad de solicitar ayuda psicolgica.

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Quines pueden dar apoyo psicolgico en situaciones de crisis? El apoyo psicolgico lo pueden brindar personas entrenadas o bien aquellos que cuenten con nociones bsicas de entrevista, buen trato interpersonal, principios ticos y habilidades de ayuda. No es una accin exclusiva de los psiclogos o especialistas en salud mental. Esta puede ser realizada por el equipo de salud y voluntarios con entrenamiento bsico. Las caractersticas necesarias de las personas con habilidades de ayuda son: Capacidad de escuchar empticamente. Ser capaz de brindar contencin emocional. Tener claridad en sus lmites personales. Lenguaje no verbal adecuado. Conocimiento del estado psicosocial de las personas y de la comunidad. Conocimiento de la red comunal de servicios a las familias. Dentro de las atenciones en salud mental, considere que la evidencia muestra que en situaciones de catstrofe: No se deben realizar intervenciones teraputicas inmediatamente despus del terremoto. No se debe utilizar la tcnica de Debriefing (elicitar la verbalizacin detallada de la experiencia traumtica) porque no sirve para prevenir el Trastorno de Estrs Post traumtico y puede causar dao15 . En la fase de emergencia post desastre se debe ofrecer apoyo psicolgico y no psicoterapia.

15 Durante aproximadamente los ltimos 15 aos, se ha incrementado el uso de intervenciones psicolgicas tempranas y breves para tratar el trauma psicolgico, como el "debriefing". Su uso se difundi ampliamente pero su eficacia no se ha probado empricamente. Revisiones de literatura muestran que existe evidencia para no usar esta tcnica. Por ejemplo una sesin de "debriefing" individual no redujo la angustia psicolgica ni previno el inicio del trastorno de estrs postraumtico (TEPT). Los participantes que recibieron la intervencin no demostraron efectos significativos a corto plazo (de tres a cinco meses) de TEPT (OR 1,22 (IC del 95%: 0,60 a 2,46)). Otro estudio inform que hubo un aumento significativo del riesgo de TEPT en las personas que recibieron "debriefing" (OR 2.88 (IC del 95%: 1,11 a 7,53)). Tampoco hubo pruebas de que esta tcnica reduca la morbilidad psicolgica general, la depresin o la ansiedad. En Rose S, Bisson J, Wessely S., 2008, Intervenciones psicolgicas breves ("debriefing") para la prevencin del trastorno de estrs postraumtico (TEPT) (Revisin Cochrane traducida) en http://www.update-software.com

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A. Protocolo de apoyo psicolgico en situaciones de crisis a los padres, madres y cuidadores(as)

Se recomienda al personal de salud considerar los siguientes aspectos como parte de una primera respuesta: Conozca el nombre y la situacin de salud de la persona a quin usted asiste. Trate de usted a las personas. Pregunte a la persona si desea o acepta entrevistarse con usted. Distinga cul es la situacin especfica de mayor prioridad para la persona asociada al estrs, con el objetivo de jerarquizar su necesidad. Por ejemplo, prdida de algn familiar, prdida de la vivienda, la vivencia misma del terremoto, entre otros. De todo lo que usted me ha contado en este momento, podra decirme qu aspecto es el que ms le preocupa? Escuche, acoja y valide la experiencia de la persona. No cuestione ni minimice lo que sienten. No realice preguntas que empiecen con un Por qu?, use las mismas palabras que la persona usa, al final de la entrevista haga una sntesis de lo que ha escuchado y mencione que usted entiende como se siente. Por ejemplo: O sea que usted estaba en su casa con su hija cuando empez el terremoto, usted la tom en brazos y sali a la calle. En estos das usted est preocupada porque necesita conseguir leche para sus hijos? No fuerce a las personas a hablar de la experiencia vivida. Se sabe que esta tcnica (llamada debriefing) puede daar a algunas personas. Pero usted debe acoger el relato espontneo que hacen las personas, sin forzarle a hablar ms ni a conectarse con recuerdos. Refuerce a los padres, madres y cuidadoras(es) como las mejores personas para dar proteccin, sensacin de seguridad y consuelo a su hijo(a). Conecte a la persona con familiares, amigos o vecinos, es importante que se encuentre acompaada y conectada a una red social. Si esta persona sigue algn tratamiento psiquitrico o farmacolgico, se debe velar por la continuidad de ste. No genere falsas expectativas, ni prometa ayuda sobre la cual usted no tenga certeza de poder cumplir, porque esto aumentar la ansiedad. Contribuya a informar a las personas sobre la forma de satisfacer sus necesidades bsicas de agua, de comida, sueo, higiene y seguridad. Algunas personas en situacin de crisis necesitan directrices claras de qu hacer, dnde recurrir, con quin hablar, porque una de las reacciones esperables es que exista confusin, no saber qu hacer, no poder jerarquizar lo ms importante o urgente o bien paralizacin. En estos casos, sea directivo y claro, anote en un papel las indicaciones y detalles. Organice y ponga en la agenda una segunda entrevista dentro de un par de das si usted lo considera necesario y si la persona est de acuerdo. Pregunte sobre creencias religiosas o espirituales y estimule la conexin con algn sacerdote, pastor o agente de su comunidad religiosa (catlica, evanglica u otra)

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Cmo ayudar a los padres, madres y cuidadoras(es) a apoyar a sus hijos(as)?

Se debe ayudar primariamente a los adultos a restablecer su estabilidad emocional y cognitiva para recuperar su funcin protectora como pap o mam. Esta es la forma ms efectiva de ayudar a los nios(as). Si usted va a atender a un nio(a), recuerde que los adultos significativos son los principales agentes protectores y de cambio, sobretodo en contextos de peligro. No estrese al nio(a) innecesariamente atendindole en forma individual o solo, permita que lo acompaen su padre, madre o persona significativa. Los nios(as) de 0 a 5 aos deben atenderse con sus padres, madres o cuidadores a menos que ellos sean la fuente de peligro para el nio(a). Realice apoyo psicolgico directo a nios(as) cuando ellos hayan perdido a sus figuras de cuidado o estn con sintomatologa de intensidad moderada a grave que le impida su funcionamiento diario. Para ello ofrezca un espacio de juego libre en el que usted acompae al nio(a) en su juego. Ms adelante encontrar una detallada descripcin de las caractersticas que tiene est forma de apoyo psicolgico a nios y nias. Promueva el uso de: 1. Las Recomendaciones Generales para ayudar a los nios(as) a enfrentar el terremoto. Disponible en www.crececontigo.cl 2. Las Recomendaciones Especficas para que los padres, madres y cuidadoras(es) apoyen a sus bebs y nios(as) preescolares despus de un terremoto, las que se encuentran disponibles para ser entregadas directamente a las familias.

Si el adulto se encuentra emocionalmente muy afectado por el terremoto: Promueva que le digan a sus hijos(as) que se sienten preocupados por lo que est pasando, pero hgales saber que si mantienen un mejor control en la expresin de sus emociones, les darn a sus hijos(as) una mayor sensacin de seguridad. Ayude a que les den informacin a sus hijos(as) sobre el terremoto, pero que sta sea adecuada a la edad del nio(a), a menor edad la informacin debe ser ms concreta. Sugirales que eviten que los nios y nias vean o escuchen las noticias en televisin o radio porque la exposicin excesiva a imgenes respecto al terremoto o tsunami, les genera mucha ansiedad. Generalmente las imgenes que se muestran son muy intensas emocionalmente por ello los nios(as) no logran procesar ni entender toda la informacin. Promueva que ayuden a sus hijos(as) a reconocer y a expresar sus sentimientos sobre lo sucedido y hacerles sentir que esto es normal. Es un desafo para los padres y madres reconocer sentimientos que los nios(as) no pueden expresar an. Recomiende que pasen ms tiempo con sus hijos(as), que jueguen con ellos, que los toquen, los carguen, y los acaricien ms en este perodo, hasta que recuperen una sensacin de suficiente seguridad nuevamente y se calmen.

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La reaccin emocional de los adultos frente al desastre y su capacidad de contencin, es para el nio(a) mucho ms inuyente en su propia regulacin emocional frente al estrs que el terremoto en s mismo.

Es por esto que los nios(as) cuyos padres o madres se descontrolaron emocionalmente durante la emergencia, suelen tener ms sntomas emocionales. Por esta razn, es muy importante promover la expresin controlada de emociones de los adultos frente a los nios(as)

Cuando sea posible, promueva el reingreso de los nios(as) a sala cuna, jardn infantil o algn grupo de juego organizado, para conectarlos con sus pares y as ofrecerles un ambiente ante la sobrecarga emocional de las personas que le rodean. Permita que los nios(as) participen en funerales o en misas fnebres si ellos lo desean (sin forzarles), porque se ha visto que hay menos sntomas psicolgicos en aquellos nios(as) que asisten que en los que no. Entregue informacin sobre atencin telefnica: FONOINFANCIA de Fundacin Integra, 800 200 818: ofrece atencin especializada y confidencial por psiclogos(as) en temas de infancia y familia, en forma gratuita y a nivel nacional. SALUD RESPONDE del Ministerio de Salud, 600 360 77 77: Este servicio ofrece dar respuesta a estados de crisis de salud mental a travs de consejera telefnica, permitiendo derivar a las personas que tienen necesidad de atencin, sobretodo a las personas con problemas de salud mental preexistente, a los centros de atencin de la red asistencial para que continen su tratamiento o lo inicien en el caso que sea necesario.

Promueva el uso del buen trato, de tcnicas de disciplinas no violentas y de recomendaciones de manejo conductual mas efectivos. Recomiende acciones como estas: Dle atencin cuando se porte bien, no cuando se porte mal Cuando le hable, agchese a su altura y mrele a los ojos Use frases cortas con un solo mensaje y reptalas En vez de decir No hagas esto, dgale cmo debe hacer las cosas Convrsele en forma respetuosa y con palabras cariosas Evite los castigos. Este no es un buen momento para ser duro Est atento ante indicadores de maltrato, negligencia infantil y violencia intrafamiliar

Recurdeles a los padres y madres que las experiencias intensas y poco habituales que viven los nios(as), pueden hacerles sentir inseguros porque ellos no tienen las experiencias previas para comparar, ni entender sus pensamientos y reacciones. Los eventos estresantes dificultan la capacidad de los nios(as) para regular la intensidad de sus reacciones, lo que implica que los nios(as) intentarn evitar los sentimientos fuertes o se sentirn sobrepasados por estos.

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B. Protocolo de Apoyo Psicolgico a nios y nias de 0 a 5 aos.

Los bebs y nios(as) preescolares, al igual que los adultos experimentan estrs por el reciente terremoto. Al mismo tiempo, muchos nios(as) han sufrido prdidas de personas significativas, de sus casas, sus escuelas, del barrio donde vivan, incluso sus juguetes y sus mascotas. Todos estos eventos implican reacciones de estrs normal frente a la amenaza y a la falta de seguridad. Sin embargo, la mayora de los nios(as) superarn este periodo con la compaa, proteccin y consuelo de sus padres, madres y otras personas significativas. Cuando los bebs y nios(as) estn en una situacin de peligro, frecuentemente se organizan imitando la reaccin emocional de los adultos. Por esta razn, la estrategia ms efectiva para ayudar a un nio(a) es ayudar a los padres y madres a recobrar la tranquilidad, el autocontrol y mejorar las condiciones de seguridad ambiental de las familias. Sin embargo, es probable que algunos bebs o nios(as) necesiten apoyo psicolgico y acudir a los equipos de salud cuando: 1. Su padre o madre se encuentre perdido(a), hospitalizado(a) o fallecido(a). 2. Los adultos no estn en condiciones fsicas o psquicas de cumplir su funcin protectora. 3. Los nios(as) presentan reacciones psicolgicas de gran intensidad o muy prolongadas que les impide volver a su rutina de hbitos diarios. Cmo es el contexto de la atencin de nios(as)? Para atender al nio(a) se debe contar siempre con el consentimiento verbal de su madre, padre o adulto significativo. De hecho es recomendable que los adultos permanezcan cerca, en forma pasiva, en la misma sala en que usted estar con el nio(a). Preocpese de atender al nio(a) en un espacio donde el juego sea posible, por las condiciones fsicas y por contar con material de juego disponible. Un lugar adecuado sera la sala de estimulacin de los establecimientos de atencin primaria que cuentan con esta disponibilidad. Cuando el contexto de la atencin es una situacin de juego, hay mejores probabilidades de que el nio(a) exprese en su mundo interno, no slo a travs del lenguaje, sino a travs de juegos, dibujos, muecos, etc. Preocpese de tener una caja de juguetes adecuados para la edad del nio(a), en este documento se sugiere el uso de la caja descrita ms adelante, pero tambin se puede atender a un nio(a) con otros materiales, tales como papel, lpices de colores, plasticina o greda. Asegrese que las necesidades bsicas de comida, agua, leche, sueo, higiene estn cubiertas aunque sea con soluciones temporales. El beb o nio(a) debe saber y tener la sensacin de que est siendo cuidado.

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Antes de recibir al nio(a) procure: Conocer el nombre del nio(a) y su padre, madre o cuidador(a). Tener los antecedentes de su ficha clnica a mano y entrese de su historial clnico y de su estado de salud actual. Conozca la edad del beb o del nio(a) y tenga en mente las habilidades y necesidades de este rango de edad. Para esto los manuales de las escalas de medicin del desarrollo psicomotor dan una detallada idea de qu se espera en cada rango de edad del nio(a). Tenga los datos de la Escala de Bienestar Infantil en Situaciones de Emergencia (EBI), si es que sta ha sido aplicada, para evitar duplicar las preguntas al adulto. Si usted atiende a un nio(a) debe procurar que la atencin tenga continuidad con la misma persona para favorecer el vnculo de ayuda.

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Aspectos centrales de la intervencin:

1. Reciba a la familia: salude empticamente por el nombre al adulto y al nio o nia, aun cuando se trate de un beb e indqueles dnde sentarse. Promueva el uso del suelo si es posible o de mesas infantiles. Inicie una conversacin con el adulto: Primero que nada escuche atentamente la(s) razn(es) que el adulto cuenta sobre por qu viene con el nio(a). Es muy importante empezar por escuchar, sin juzgar, ni decir nada an, repita lo que usted escucha con las mismas palabras para asegurarse que el adulto y usted estn entendiendo lo mismo. Anuncie que al final de esta entrevista usted le podr sugerir algunas recomendaciones. Si el nio(a) no ha sido evaluado con la EBI, se debera aplicar antes de iniciar el contacto directo con el nio(a), idealmente a solas con el padre, madre o cuidador. Si el adulto se refiere en forma negativa sobre el nio(a), intente repetir esta frase de una manera ms positiva o dndole un significado no estigmatizante, por ejemplo; Pablo es un porfiado y lo nico que hace es hacerme rabiar, usted podra decir Si le entiendo bien lo que usted me cuenta, es que Pablo est ahora con dificultades para hacerle caso y esto quizs la sobrepasa a usted en ciertos momentos. Obtenga una descripcin de la situacin de vida actual del beb o del nio(a). Hgase una idea de: Cmo es la vida del nio(a) durante el da y la noche: existencia de rutinas, horarios, consulte por la estabilidad de los horarios, la estabilidad de las personas que los cuidan, la alimentacin, higiene, las siestas, el juego. Trate de ser detallista en los horarios, porque este aspecto es de gran importancia para regular el estado del nio(a) y aumentar su sensacin de seguridad. La magnitud de los cambios que l/ella ha sufrido a raz del terremoto. Esto es muy importante para saber si las reacciones psicolgicas del nio(a) se explican por la cantidad de cambios a los que ha estado expuesto(a). Por ejemplo, si se han tenido que ir de la casa, si perdi un familiar, sus amigos o si estn durmiendo en albergue o en un espacio abierto y poco seguro. Adems esto sirve para saber si el nio(a) ya antes del terremoto presentaba algunas dificultades en su desarrollo que puedan relacionarse a su temperamento, a sus relaciones de apego con su padre, madre o cuidador(a) o a problemas antiguos en la familia.

2.

Obtenga antecedentes de los das posteriores al terremoto para estimar de manera ms adecuada cual ha sido el grado de riesgo al que ha estado expuesto(a). Intente acotar estas preguntas hacia el nio(a) quin es el foco de esta sesin y no forzar el relato del adulto. Dnde ha estado el beb o el nio(a) desde el terremoto?, A qu situaciones que ha usted le preocupan ha

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estado expuesto(a)?, Qu cosas fuertes ha visto o escuchado?, Quines lo han cuidado?, Ha pasado hambre, sed, ha dormido?, Ha tenido que quedarse solo?, Se ha tenido que separar de ustedes? Mucha de esta informacin ya est en la Escala de Bienestar Infantil (EBI), si es as, obtngala de ah para no repetir el preguntar sobre las experiencias que han sido difciles. Converse sobre lo que le preocupa al adulto del estado actual del nio(a) con el objeto de clarificar la dificultad: Haga preguntas para detallar el problema, en tiempo, intensidad y con quienes se presenta el problema. Por ejemplo, si la queja es que el nio(a) est muy llorn(a), miedoso(a) y apegado, algunas preguntas seran: Con quin se apega el nio(a)?, Cundo est ms apegado(a)?, A qu hora del da le sucede ms intensamente?, Qu le ha dado buenos resultados para tranquilizarle?, etc. Si necesita enfrentar casos en los que hay fallecimiento de algn familiar del nio(a) use las Recomendaciones para enfrentar el tema de la muerte de un ser querido o una prdida importante con un nio o nia (ver Anexo 4).

3. Conctese con el nio(a) Acoja al beb o al nio(a), saldele por su nombre, sintese en el suelo o junto al nio(a), mrele a los ojos, y relacinese con l/ella de una manera en que las diferencias entre usted como adulto y l/ella como nio(a) sean menores. Dgale algo relacionado con el por qu est aqu con usted: no minimice la capacidad de comprensin de los bebs ni los nios(as), diga algo as como: Tu mam me pidi que te conozca. Ella est preocupada porque has estado comiendo muy poco. Vamos a ver si les puedo ayudar a salir de esto de a poco Respete el espacio fsico y psicolgico del nio(a) hasta que el nio(a) se acerque ms a usted y muestre ms seales de confianza. Al hablar sobre lo sucedido: Evite malentendidos o fantasas en el nio(a), dando informacin corta pero frecuente sobre los hechos ocurridos, que contribuyan a un entendimiento concreto, progresivo y realista de la situacin. Por ejemplo: si la madre, o el padre no est, por hospitalizacin o muerte, nunca le mienta. No d informacin excesiva que el nio(a) no pueda pensar ni usar en ese momento. Evite explicaciones mgicas o fantasiosas sobre el terremoto y maremoto, no cree falsas expectativas. Escuche lo que el nio(a) entiende de lo que usted le ha contado y alintele a expresar o decir lo que piensa o siente. Acepte esta reaccin e incluso acepte la falta de reaccin del nio(a). Promueva y acoja la expresin emocional sobre la prdida de mascotas, juguetes u objetos queridos. Si el nio(a) domina el lenguaje, sea muy cuidadoso en no forzarle a hablar. Informe al nio(a) que hay materiales para jugar y que l o ella puede usarlos como quiera. Si se trata de un beb, facilite que la madre, el padre o cuidador juegue usando los materiales con los que usted cuenta.

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Promueva el Juego Infantil Los nios(as) expresan sus emociones y pensamientos a travs del juego, por lo que es importante al atender a un nio(a) crear espacios de juego propicios para que ellos puedan expresar libremente lo que sienten y piensan. Al contrario, un nio(a) que no juega probablemente se encuentre con altos niveles de estrs y es importante que el profesional facilite el despliegue del nio(a) a travs de esta interaccin. El terremoto y sus consecuencias pueden haber afectado el bienestar del nio(a) de tal manera que su juego se vea afectado. En situaciones difciles como despus de una catstrofe, los nios(as) necesitan no slo el apoyo de su padre, madre o cuidador(a), sino tambin tener oportunidades de juego tan pronto como sea posible y la nueva situacin lo permita. Es por esta razn que es tan importante que las comunidades se organicen para promover los espacios de juego infantil como un factor de promocin del bienestar infantil. Para esto, se ha puesto a disposicin de las comunidades 150 bales de juego infantil para nios y nias menores de cinco aos. El juego es una actividad a travs de la cual el ser humano evoluciona y crece, en este sentido lograr que los nios(as) jueguen es por s mismo una terapia de aplicacin inmediata y universal que incluye el establecimiento de una actitud social positiva. Para apoyar esto es necesario que haya adultos sensibles que protejan el ambiente de juego y que se encarguen de facilitar las condiciones para que este se de y contener las emociones negativas que surjan durante este proceso.16 A travs del juego los nios(as) recuperan la sensacin de control de su mundo y de orden. Durante la fase de recuperacin, frecuentemente los nios(as) expresan o actan a travs del juego los eventos estresantes vivenciados a raz del terremoto o maremoto, por lo que es esperable que representen escenas de miedo, agresin y destruccin. Esta conducta va a ir disminuyendo con el paso del tiempo y la persistencia de sta debe observarse para una evaluacin posterior. Para esto se pone a disposicin de los equipos 50 Cajas ldicas de atencin al nio(a): "Enfrentando la Emergencia para la promocin de esta interaccin, ver en el prximo captulo el contenido de este material. La observacin del juego del nio(a) servir para conocer la forma en la que el o ella significa, o le da sentido a lo sucedido. Para facilitar la forma en que juegan los nios(as) y materiales adecuados para su edad se pone a disposicin un material anexo sobre Cmo observar y entender el juego de los nios y nias de 0 a 6 aos? En el Anexo 5 se describen las etapas del juego infantil segn edad y nivel de desarrollo del nio(a).

16 Tomado de D. Winnicott, 1965, Juego y Realidad, p. 75.

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Estrategias bsicas para jugar e interactuar con los nios(as): Invite al nio(a) a abrir la caja y explorar su contenido. Espere a que sea el nio(a) quin saque los juguetes, ayude slo si es necesario. El adulto debe actuar como un facilitador y no un gua, no se debe intencionar la temtica del juego pero s que el nio(a) abra la caja y tome lo que desee. Se debe seguir la iniciativa del nio(a), la historia que l o ella va construyendo con los juguetes. Usted tambin puede partir una interaccin con un nio(a) mayor de 4 aos, eligiendo un foco como por ejemplo un juguete en especial o un tema relacionado con el material, hasta que el nio(a) interacte y mantengan un dilogo sobre algn tema. Hable con calma y un tono de voz suave cuando el nio(a) se sienta estresado(a). Intente darse cuenta sobre cmo se siente el nio(a) detrs de las conductas que usted observa. Usted debe estar dispuesto a acoger al nio(a) en las instancias en que se expresen sentimientos de prdida, pena, llanto, vergenza, miedo y de peligro que haya experimentado. Es decir, si el nio(a) expresa sentimientos negativos usted debe acogerlos, dando un espacio para ello, sin distraerle ni minimizar lo que siente, a veces usted necesitar decir algo como lo que me cuentas es muy triste, el terremoto y el maremoto ha sido muy difcil para todos, especialmente para las familias que han perdido a alguien, perder la casa y todas las cosas que uno tiene es algo muy difcil, las personas a quienes les ha pasado esto son muy fuertes y a veces estn muy tristes. Si el nio(a) le invita usted acepte y coopere en el juego, tome lo que le pase en sus manos, siga su juego, pero siempre pregntele por indicaciones, dgale Qu debo hacer ahora?, Y ahora qu?. Antes de terminar el tiempo destinado al juego, cierre esta actividad con el nio(a) anuncindole que en cinco minutos ms van a terminar, pdale ayuda para ordenar los materiales y pregntele qu fue lo que ms le gust. Para ayudar al nio(a) a superar la crisis vivida es bueno apoyarle en tener una comprensin ms completa de lo que le ha ocurrido y apoyar sus recuerdos en una etapa posterior. Esto le ayudar a tener claridad, evitar malentendidos y prevenir fantasas. Por lo tanto en el juego se pueden dar oportunidades para entregar informacin, corregir malentendidos y encontrar significados nuevos para las dificultades vividas. Siempre hay que tratar de inyectar esperanza en los relatos sin llegar a un extremo insensible de negar los sentimientos negativos de dolor o tristeza, pero la actitud debe ser de escucha, de contencin y de fomento de un futuro mejor, con esperanza y optimismo.

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5. Promueva actividades grficas A travs del uso de los libros de actividades para trabajar con los nios(as): Este material se ha diseado con el objeto de ayudar a los nios(as) a retomar actividades grfico ldicas segn su edad. Para esto se ponen a disposicin tres libros con diferentes niveles de dificultad segn al edad del nio(a). Los objetivos que apoyan estas actividades son el fomento de la coordinacin, organizacin secuencial, ensayo de motricidad fina, identificacin de patrones, ensayo de clasificacin, reconocimiento, identificacin, nociones espaciales y solucin de problemas. A travs del dibujo libre y dirigido: use una hoja en blanco, lpiz grafito, goma y lpices de colores con puntas bien sacadas, para ofrecer espacio de dibujo libre. Usted puede pedirle al nio(a) que dibuje lo que l/ella desee, o bien en algunos casos en los que usted conozca ms al nio(a) puede solicitar que le dibuje lo que desee relacionado con el terremoto. Una vez que el dibujo est listo, pdale al nio(a) que le cuente sobre su dibujo, no suponga qu es lo que ve, consltele siempre, djese confirmar por l/ella lo que usted entiende, pregunte por lo que sienten o piensan las personas, y si son nios(as) menores de 3-4 aos tambin pregunte sobre cmo sienten o piensan los objetos. Pregunte sobre una historia acerca del dibujo, por ejemplo pdale al nio(a) que le diga qu cosa pas antes y qu va a pasar despus de la escena dibujada.

3.

D algunas recomendaciones al adulto

Hacia el final de la sesin, dirjase al adulto e intente decir algunas cosas como: Anuncie que ya estn llegando al final de la sesin. Normalice las dificultades (slo si es pertinente), diga: Lo que est sucediendo con su hija, son reacciones esperables que presentan algunos nios despus de una situacin tan difcil como la que ustedes han vivido. Refuerce positivamente el hecho de que hayan venido: Es muy bueno que usted vino a consultar porque de esta manera podemos ver qu hacer para evitar que esta dificultad del nio para dormir se siga prolongando. Use recomendaciones especficas para entregrselas por escrito al adulto si es que corresponde. En el material adjunto de este KIT usted encontrar fichas tcnicas para aumentar la comprensin de la dificultad y algunas sugerencias a seguir. (Ver un ejemplo de estas fichas en el Anexo 1).

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Las recomendaciones giran en torno a las dicultades ms frecuentes por las que consultan los adultos:
Si el nio(a) no quiere irse a la cama, no quiere dormir solo o se despierta gritando en la noche. Si su nio(a) cree que an existe peligro de terremoto. Si el nio(a) no puede tolerar estar lejos de usted, llora cuando usted se va o incluso si usted se va al bao. Si su hijo(a) come demasiado o se niega a comer. Si su hijo(a) ya no puede hacer las cosas que haca antes, como ir al bao, hablar bien, tomar de la taza, etc. Si su nio(a) hace cosas peligrosas. Si su nio(a) se asusta de cosas que no le asustaban anteriormente. Si su nio(a) no puede estar quieto y no puede prestarle atencin a nada. Si su nio(a) juega en forma violenta o si contina hablando del terremoto y de las cosas malas que presenci. Si su nio(a) ahora est muy exigente, controlador y quiere que las cosas se hagan a su manera. Si su nio(a) tiene pataletas, est malhumorado y grita ms de lo habitual. Si su nio(a) le pega. Si su nio(a) dice ndate, te odio!. Si su nio(a) dice Todo es por tu culpa. Si su nio(a) no quiere jugar ni hacer nada o si su nio(a) parece plano, y aparenta no tener ningn sentimiento de felicidad ni de tristeza. Si su nio(a) llora mucho. Si su nio(a) echa mucho de menos a personas que no ha podido ver despus del desastre. Si su nio(a) echa de menos sus cosas que se han perdido a causa del desastre. Si su nio(a) se siente muy triste y desamparado. Si su nio(a) siente miedo ante casi cualquier cosa. Si su hijo(a) no habla porque le cuesta expresar lo que le molesta o preocupa. Si su nio(a) no entiende el concepto de la muerte.
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Otras recomendaciones generales pueden ser: Promueva la vuelta a las rutinas diarias lo ms rpido posible dentro de las nuevas estructuras de cuidados. Promueva la vuelta a su sala cuna o jardn infantil una vez que el nio(a) est tranquilo y haya recuperado su sensacin bsica de seguridad personal. Promueva el juego infantil. Reinstale objetos transicionales como un peluche preferido, tutos o chupete si antes lo usaba. Estos objetos ayudan a los nios(as) a sentirse acompaados y seguros como si este objeto representara en parte el alivio que se siente al estar con pap o mam. Asegrese de que las personas que estn al cuidado del beb o nio(a) tengan nociones bsicas de cmo consolar efectivamente a los nios(as). Preocpese de que exista seguridad para el nio(a) en el contacto fsico y que el adulto cuidador respete si el nio(a) no quiere ser tocado, besado o cargado. Las personas que cuidan deben ser suficientemente sensibles en el trato con nios(as), para prevenir nuevos estresores como sobrecarga sensorial o estimulacin excesiva, abuso emocional o sexual.

7. Cierre la sesin. Diga que es la hora de terminar, prese y d la seal de dirigirse a la puerta en forma delicada pero segura. Sea puntual con el cierre para no atrasar sus atenciones y para darle estructura a la sesin. Si va a verlo una segunda o tercera vez annciele que se vern en la cantidad de tiempo que usted estime otra vez ms. Lo mejor es que le anote en un papel la cita con la fecha y la hora de la prxima sesin. Despdase del adulto y del nio(a) por su nombre.

Nota: No es necesario saludar de beso a los nios(as), usted se puede agachar, le puede dar la mano y mirar a los ojos de una manera clida. Esto puede ser tan afectuoso como saludarle con un beso en la mejilla.

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V. Materiales
A. Caja ldica de atencin al nio(a): Enfrentando la Emergencia El material incluido en esta caja contempla: 1. Set de animales domsticos y salvajes: por ejemplo tigre, elefante, jirafas. Los animales cobran vida cuando los nios(as) los utilizan. Se ponen a disposicin animales salvajes y domsticos para darle la posibilidad al nio(a) de expresar agresiones a travs del animal salvaje en contra de los animales domsticos u otros juguetes. Esto se puede observar a travs de mordidas o ruidos tpicos que los nios(as) realizan para expresarse como el animal elegido. Usted podr interactuar con el nio(a) de diferentes maneras: decir qu animal es, dnde vive, qu come y personalizarlo colocndole un nombre imaginario la vaca juanita. Es posible construir historias o cuentos con los animales como protagonistas de aventuras y situaciones con las que los nios(as) se pueden identificar. Animal con sonajera, le da la posibilidad a los nios(a) de quejarse a travs del ruido de la sonajera. Set de barcos: 1 buque, 1 barco-velero, este ltimo puede ser tambin un barco de pescador, esto es especialmente importante para las recreaciones de los nios(as) a travs del juego en las zonas afectadas por el maremoto. Set de familia, incluye pap, mam, hermano y hermana: para establecer juegos de rol y caracterizacin entre los personajes que expresen dinmicas familiares o proyecciones de experiencias vividas. Set de cubos de madera (20 cubos cada caja) que pueden usarse para representar muebles objetos, contextos, armar torres o trenes, construir y destruir. Set de piezas de casas armables (2 casitas), para ser usadas en representaciones a travs del juego de zonas afectadas por la prdida de viviendas. Lpices de colores (12 + 2 negros) y papel en blanco.

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B. Set de libros de actividades segn edad.

C. Presentaciones del Perfil Epidemiolgico de las regiones afectadas por el terremoto 27/02. Disponibles en: www.nosotroscrecemoscontigo.cl/mapasepi/VI_perfil_epidemiologico.pdf www.nosotroscrecemoscontigo.cl/mapasepi/VII_perfil_epidemiologico.pdf www.nosotroscrecemoscontigo.cl/mapasepi/VIII_perfil_epidemiologico.pdf www.nosotroscrecemoscontigo.cl/mapasepi/IX_perfil_epidemiologico.pdf

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VI. Anexos
Anexo 1: Recomendaciones especcas para los padres, madres y cuidadoras(es) para apoyar a sus hijos(as) de 0 a 5 aos en situaciones de crisis.

Disponibles en: www.crececontigo.cl

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Anexo 2: Portada de la Escala de Bienestar Infantil en Situaciones de Emergencia EBI.

Disponibles en: www.crececontigo.cl

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Anexo 3: Hoja de Registro de la Escala de Bienestar Infantil en Situaciones de Emergencia.

Disponibles en: www.crececontigo.cl

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Anexo 4: Recomendaciones para enfrentar el tema de la muerte de un ser querido o una prdida importante con un nio o nia.

Disponibles en: www.crececontigo.cl

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Anexo 5: Cmo observar y entender el juego de los nios y nias de 0 a 6 aos?

Cmo observar y entender el juego de los nios y nias? Los nios(as) varan su juego de acuerdo al contexto y a su edad, por las enormes capacidades y habilidades que adquieren a medida que crecen y se desarrollan. Sin embargo, el juego puede observarse de acuerdo a criterios generales y tambin en aspectos especficos. Para observar el juego se puede tomar en cuenta dos grandes categoras: aspectos afectivos del juego aspectos cognitivos del juego

Dentro de los aspectos afectivos, se debe observar la forma que tiene el nio(a) de relacionarse con el adulto, para esto se debe dejar un espacio para que el nio(a) se manifieste en su iniciativa de saludar, de explorar la caja y de entrar en una interaccin social. Tambin es muy importante observar cmo se relaciona el nio(a) con su madre, padre o cuidador(a), observar la cualidad en la expresin del afecto predominante entre ellos, las miradas, la posicin del cuerpo, la cercana fsica, el tono de voz y la expresin abierta de afecto. Considere que con nios(as) bebs y preescolares se debe dar un tiempo antes de iniciar el contacto social directo. Primero se debe interactuar con el adulto responsable, de esta forma el nio(a) puede usar a su padre o madre como una referencia para entregarse a una interaccin con el adulto extrao, generalmente el nio(a) va a imitar su actitud. Tambin se puede observar las representaciones afectivas durante el juego y muchas veces los nios(as) expresan espontneamente afectos sentidos o fantaseados, por esto es esperable que los animales salvajes sean mas agresivos que los domsticos, o que los adultos y los nios del juego de la familia posibiliten la asignacin de afectos que hace el nio(a) en particular. Al nio(a) se le puede preguntar directamente sobre cmo se sienten, qu les gusta y qu piensan algunas personas o animales durante el juego si es necesario. Las respuestas del nio(a) se deben escuchar sin cuestionar. Los aspectos cognitivos del juego se relacionan con cmo el nio(a) logra explorar, elegir y llevar a cabo alguna actividad ldica durante la interaccin. Es esencial observar cmo explora el nio(a) los objetos y la velocidad con que lo hace. Observe si l/ella es quin toma la iniciativa y qu juguete elige al inicio. Observe su capacidad de atencin y focalizacin hacia los objetos, si se logra enfocar predominantemente en uno o bien explora pasando rpidamente de uno a otro. Mire si solicita el nio(a) ayuda a su padre, madre o cuidador(a) o al adulto que realiza la intervencin, y si esta peticin es adecuada o innecesaria para su edad. Observe si hacen turnos entre l/ella mismo(a) y el adulto y quin realiza la eleccin del objeto o juego. Se espera que el nio(a) logre construir una actividad ldica, una narrativa o una exploracin de manera tal que exprese sus afectos, pensamientos o imaginacin. Los contenidos son muy variados, pero lo que importa observar es la capacidad del nio(a) de llevar a

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cabo su propia construccin, generalmente, las representaciones tienen un antes y un despus y eso se le puede preguntar directamente: ah, ahora la mam est cocinando, y qu va a hacer despus?. Una de las reacciones esperables en nios y nias es la recreacin de experiencias vividas durante el desastre natural, esta conducta es una reaccin esperable dentro de las primeras semanas despus de la crisis y aunque sea preocupante para los adultos se debe permitir la expresin libre de estas vivencias a travs del juego, porque ayuda a los nios(as) a expresar sus afectos relacionados con la experiencia de una manera ms fcil que a travs de la palabra. Esta conducta debe observarse y derivar a especialista si se repite demasiado frecuente, por un tiempo prolongado y si no es capaz de variar su contenido despus de un par de semanas.

Rango de edad del nio(a): 0 a 12 meses Tipo de juego: Juego sensorio motor temprano Cmo juega el nio(a)?
Las conductas reflejas con las que nace el nio(a) se convierten poco a poco en movimientos repetitivos, con un mayor control consciente y se orienta a lugares de inters y hacia los sonidos. El nio(a) empieza a estar gradualmente ms interesado en los objetos y en otras personas, en vez que en su propio cuerpo, por ejemplo, toca el mvil y est ms entusiasmado con el objeto que con el movimiento de s mismo. Su inters est en la bsqueda de situaciones nuevas que explorar. La actividad del nio(a) evoluciona desde simples acciones sociales hacia patrones de interacciones recprocas y con un objetivo, por ejemplo, tomar, sealar, pasar y dejar caer objetos. Esta actividad se pone cada vez ms entretenida y placentera para el nio(a), a medida que el nio(a) desarrolla la exploracin de sus interacciones aumenta la demanda que le hace a los adultos y la expresin de sus afectos (como balbucear o sonrer). Se van construyendo poco a poco secuencias de interacciones en juegos sencillos que implican reconocer, reunir y ocultar objetos. Estas secuencias producen placer pero tambin una rpida habituacin, por lo que hay que agregar un nuevo elemento a la secuencia, lo que produce sorpresa y nuevo placer en el nio(a). Aparecen tempranamente turnos en el juego entre el adulto y el nio(a) los que son esenciales para el desarrollo de su cognicin, lenguaje y habilidades sociales. Por ejemplo, tapar y destapar un objeto y decir No estaqu esta.

Con qu juega el nio(a)?

Con cosas o juguetes que le de posibilidades de ver, sentir, vocalizar y or. En el rea motora usa juguetes que fomenten el agarrar, empujar y tirar. Explora llevndose los objetos a la boca. Por ejemplo: Para or: campanitas, cascabeles, CD de msica, juguetes que suenan al apretarse. Para ver: mvil, espejo, burbujas. Para sentir: objetos para encajar, animales de peluche, juegos con agua. Para coordinar movimientos: aros en un palo, pequeos bloques, cajitas de plsticos, pelota.

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Rango de edad del nio(a): 13 a 24 meses Tipo de juego: Juego sensorio motor nal Cmo juega el nio(a)?
El nio(a) sigue teniendo placer con el movimiento de su propio cuerpo mientras se hace ms fuerte y ms gil. Realiza acciones de juego motor grueso (como caminar, subir, saltar, correr) y acciones motoras finas (como apretar, dar vuelta, juntar y separar partes de los objetos) exclamando con alegra sus nuevos logros. La expresin de sus necesidades las da a conocer ms claramente con la comprensin de las secuencias causales, por ejemplo; seala y nombra objetos deseados, lleva a la madre o padre al estante para obtener un juguete o para obtener ayuda con una actividad. Realiza bien los juegos de esconderse y aparecer de nuevo, as como tambin canciones participativas, por ejemplo; "araa-araita que sube la escalera". La espera de su turno se establece como regla general y los juegos de imitacin en que copian gestos, sonidos interesantes y divertidos se van desarrollando. El juego dramtico se produce cuando el nio(a) juega a ser mam o pap e imita lo que la madre le hace. Las palabras son utilizadas por el nio(a) en forma de juego (sonido y juegos de palabras) y para expresar un mayor dominio de s mismo(a) y otros. El espejo se utiliza como un reflejo de s mismo(a), experimenta placer al observarse y tiene curiosidad de examinarse desde muchas perspectivas. Su mejor capacidad de memoria queda demostrada por un nmero cada vez mayor de desplazamientos de objetos ocultos, por un reconocimiento cada vez mayor de verbos, historias y comprensin de que los eventos tienen un comienzo y un fin.

Con qu juega el nio(a)?

Juguetes que le permitan al nio(a) actividades de reunir objetos y bloques para poner en lnea y torres. Material de grfica: lpices de colores y papel en blanco para rayar. Lpices grandes, rayar sobre papel. Material para escuchar msica y mover todo su cuerpo (algunos movimientos de acompaamiento), Material de lectura: libros adecuados a esta edad para escuchar las historias que cuentan los adultos de los libros con imgenes, cambiar las pginas del libro de cuentos. Juguetes preferidos: Juguetes para tirar de un hilo y arrastrar, martillo de juguete, muecas y casita de mueca. Juguetes que le permitan al nio(a) explorar, ensuciarse, usar baldes y pala para jugar con agua y arena. El nio(a) suele tener un animal de peluche u objeto especial que aprecia.

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Rango de edad del nio(a): 24 a 36 meses Tipo de juego: Juego pre-operacional temprano Cmo juega el nio(a)? Con qu juega el nio(a)?
Materiales para modelar: Plasticina para explorar el color y la flexibilidad. Arcilla para golpear, apretar, separar, amasar, hacer lulos, enrollar y dar forma de objetos. Materiales de grfica: lpices de colores para los trazos simples y la copia del crculo. Las pinturas y lpices de colores se utilizan para ordenar y clasificar, estableciendo patrones de lo mismo y lo diferente. Materiales para clasificar: Las categoras ms comunes que usa el nio(a) son tamao, forma y color, a veces puede insistir en su fantasa haciendo agrupaciones de clasificacin errnea y negar la real. Juguetes u objetos preferidos: Muecas, peluches, bloques. Materiales para permitirle desordenar y ensuciar, por ejemplo; esponjas, pequeos recipientes para el vaciado y el llenado con agua o tierra, espuma de jabn para jugar con agua. Caja de arena para los tneles, pasteles y tartas. Las piedras y conchas se pueden utilizar como objetos sustitutos.

El juego se vuelve ms organizado, ms interactivo y verdaderamente simblico. El mejor uso del lenguaje y del pronombre personal permite que el juego se convierta en un proceso ms elaborado e interactivo. El nio(a) puede jugar a convertirse en un ser imaginario, un ser real o imitar roles de adultos. El nio(a) puede proyectar sus propios deseos a un objeto, por ejemplo; decir peluche quiere dulce, y tambin puede usar su propio cuerpo para representar otro objeto, por ejemplo; pretende ser un rbol. La mayora de los juegos son la representacin de la experiencia de su vida real, es decir, recrea lo que el nio(a) ha visto y odo. El nio(a) es un observador "fascinado" e imita con su cuerpo para entender lo que est observando. En el juego con la mueca imita las secuencias de la actividad de cuidar a un beb por ejemplo; envuelve a la mueca en la manta, le da mamadera y la acuesta a dormir. El juego dramtico surge y se desarrolla en el contexto ldico de una relacin didica, a pesar de que hay ms personajes en el escenario al mismo tiempo, su relacin se mantiene didica. Los temas ms comunes incluyen la capacidad de estar solo para jugar, el juego de irse y el juego de esconderse. Los roles estn explcitamente formulados en palabras incluso cuando hay varios roles y pueden ser reversibles.

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Rango de edad del nio(a): 3 a 6 aos Tipo de juego: Juego pre-operacional nal Cmo juega el nio(a)?
Los temas se desarrollan en dadas y se detallan con el lenguaje y el dilogo. Aparecen mltiples personajes y se presentan coordinados en torno a una historia, por ejemplo; bomberos, el rey y la reina y la princesa del poder. Presentan un gran inters en temas de energa, por ejemplo; naves espaciales, monstruos, brujas, hroes potentes, figuras de dibujos animados, de pelculas y de cuentos infantiles. El juego simblico se estructura en escenas, como tener una once, hacer como que maneja un auto o la construccin de un fuerte. El nio(a) puede formular ansiedades respecto del sueo, la prdida de amor, seguridad o las luchas de poder a travs del juego. La polaridad del amor/el placer y la agresin estn presentes en complejos guiones de historia secuencial, por ejemplo; el nio(a) tiene un hermano amado y en la siguiente escena se convierte en un monstruo rugiente. A medida que se involucra con temas de fantasa el nio(a) puede ser sobre estimulado, puede inventar cuentos, amigos imaginarios y poderes mgicos. La diferenciacin de gnero se lleva a cabo con la preparacin para los roles tradicionales. A medida que el nio(a) crece, las relaciones de a tres se convertirn en una preocupacin importante ante ser marginados o querer hacer salir a otra persona. Pasan de centrarse en preocupaciones muy reales por el poder hasta la curiosidad por sus cuerpos, por los dems y por la forma en se hacen los bebs y de dnde vienen. Presenta una amplia curiosidad sobre la naturaleza, cmo crecen las cosas, por ejemplo; plantas, mariposas, pueden presentar una gran identificacin con algunos animales o por el cuidado de mascotas. Los temores surgen en torno a lesiones corporales y la prdida de su propia autoestima, los nios se preocupan de tener que ser fuerte y ser capaz de defenderse. La narracin de historias incluye un amplio dilogo y existe un gran inters sobre las luchas, cuentos romnticos de heronas y hroes, aventuras de conquista y ser conquistados. El nio(a) se da cuenta de que puede ocultar sus sentimientos, lo que puede llevarlo a molestar a otros. Toda su energa se dirige a explorar y aprender sobre el mundo que le rodea. El nio(a) quiere ser til, puede organizar juegos que incluyan agua, trapear el piso y lavar cosas. Inventa pociones mgicas que son combinaciones que conducen a la realizacin de deseos y fantasas. Existe un creciente inters en la prctica de deportes. Algunas actividades de su juego favorito ser contar nmeros, jugar al alfabeto y contar cuentos. El nio(a) reconstruye los cuentos inventando su propia versin original. Los libros de cuentos y la televisin son fuentes de creacin de personajes. El nio(a) es capaz de representar estos personajes comprendiendo cada uno de los roles que interactan. El aspecto moral empieza a ser parte del guin, frecuentemente con personajes malos y buenos o bien las personas se transforman de buena en mala y viceversa. Algunos temas de gran carga emocional pueden son la muerte, las operaciones, los fantasmas y las brujas. Los temores tratan de lesiones fsicas, truenos, viento, fuego, animales salvajes, la oscuridad, la bodega, los celos, la hostilidad y el hecho de no ser amado. Las pinturas y dibujos de los objetos son ms realistas, implican movimiento y son ms ambiciosos. El nio(a) puede identificarse como un artista, escritor, constructor, profesor, etc.

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Con qu juega el nio(a)?

Material de disfraces: accesorios (dinero de juguete, cajas vacas de alimentos, telfono) y vestimentas (sombrero) para el juego dramtico e imaginario. Materiales de grfica: pizarra y tizas, temperas, lpices de colores, tijera, pegamento, arcilla, plasticina, croquera, pintura de dedos. En los dibujos se producen imgenes sencillas y con pocos detalles, en pintura los colores se mezclan. Actividades motrices finas: incluyen actividades definidas como, collages, libros para colorear, rompecabezas. Artculos de barro pueden ser realizados cuidadosamente. Juegos simples de mesa: en esta fase se inician juegos sencillos de mesa, sin embargo, el nio(a) necesita ganar y no entiende que las reglas son para todos iguales. Frecuentemente hace sus propias reglas, interrumpe un juego con el fin de invertir las posiciones y sigue siendo intolerante ante la derrota. Ejemplos de juegos de mesa muy usados son Memorice, Monopoly Junior, UNO, domin. Materiales para construir mundos en miniatura: esto continuar siendo un foco para el juego, incluidos los soldados de juguete, pequeos cubos y legos para construir. Algunos juguetes frecuentemente usados son casa de mueca, granja, aeropuertos, supermercado, cajas en varios tamaos, legos, etc. Juegos de recoleccin: al nio(a) le gusta coleccionar cosas, desde cajas de fsforos, de lminas de Pokemon, conchitas, etc. Material musical: las canciones se recuerdan y bailan, radio con CD, instrumentos musicales. Material de lectura: cmics o historietas, libros de cuentos para este rango de edad, las historias se disfrutan con exageracin, mayor inters por nuevas palabras y la curiosidad acerca de cmo suceden las cosas. Juegos de transporte: camiones, trenes, vagones, coches, aviones etc. Otros juguetes preferidos: muecas, Barbie, muecas de trapo superhroes, figuras en miniatura, dinosaurios, transformers, calendario, reloj, lupa, termmetro, brjula, aro de basquetbol, baco, muebles grandes tambin pueden ser usados para escenificar el juego imaginario. Las nias siguen disfrutando de las muecas, el juego de la familia, la preparacin de alimentos y venta de almacn. A pesar de esto se debe considerar que no hay juegos exclusivos de nias o nios. El teatro de marionetas es a menudo importante a esta edad para representar la fantasa. El juego del nio(a) en esta edad puede ser muy activo, ruidoso, representando la violencia y el triunfo de superhroes. Ellos se comportan mejor en los juegos que dependen de la suerte en vez que de habilidad y en los que no requieren de mucha concentracin.

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