Lumbalgias y msculo cuadrado lumbar

J-C Goussard, Rducation fonctionnelle Htel-Dieu, Paris

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Las lumbalgias agudas o crnicas pueden tener origen en mltiples estructuras anatmicas y presentar caractersticas diferentes. Conocemos los orgenes articulares posteriores, discales, ligamentosos. El origen muscular parece menos frecuente y menos conocido. Nosotros hemos constatado que algunas lumbalgias tenan como origen la afectacin aislada del cuadrado lumbar. Desarrollaremos los aspectos clnicos y terap uticos de este sndrome de origen muscular.

Recordatorio anat!mico + fisiol!gico

El cuadrado lumbar forma parte del grupo medio de los msculos de la regin posterior e tronco. Con los intertrans!ersos, est" situado en el plano de las apfisis intertrans!ersas, por delante de los espinales. #planado, cuadrado, se e$tiende desde la cresta ilaca a la docea!a costilla y a la columna lumbar. %ormado por tres tipos de fascculos& iliocostales, iliotrans!ersos y costotrans!ersos. Los fascculos iliocostales y los iliotrans!ersos se insertan en la parte posterior de la cresta ilaca y en el borde superior del ligamento iliolumbar. 'e dirigen hacia arriba y hacia adentro. Las fibras superiores acaban en el borde inferior de la ltima costilla, las otras se insertan en la cima de las apfisis trans!ersas de las cuatro primeras ! rtebras lumbares. Los fascculos costotrans!ersos se dirigen aba(o y adentro, desde el borde inferior de la docea!a costilla a la cara anterior de las apfisis trans!ersas lumbares. Inervacin Este msculo est" iner!ado por ramas colaterales del ple$o lumbar. Los ner!ios del cuadrado lumbar nacen de las dos primeras ramas anteriores lumbares. )ambi n recibe algunas ramas pro!enientes del docea!o ner!io intercostal Fisiologa y testing 'u contraccin unilateral produce una infle$in lateral del tronco y un descenso de la ltima costilla cuando la pel!is est" fi(a. # la in!ersa, cuando es el tronco el que est" fi(o, ele!a la pel!is de su lado. *articipa de la ele!acin p l!ica durante la marcha. *ara el test de infle$in lateral de la pel!is, se efecta en decbito !entral, con el miembro inferior homolateral en ligera abduccin

Las distintas formas cl,nicas

Empe+aremos con un e(emplo tpico& Caso M. M., 46 aos. ,ec"nico de autom!il, aque(a un dolor !i!o, lumbar derecho al recoger un perno. El dolor es estrictamente unilateral, locali+ado en el espacio costoilaco, fuera de la lnea de las espinosas, sin irradiacin. Cualquier mo!imiento de fle$in e inclinacin i+quierda del tronco es imposible. Los dem"s mo!imientos son un poco dolorosos, pero posibles, sobretodo las rotaciones. El dolor no es impulsi!o. #l e$amen en bipedestacin se constata la presencia de una actitud anti"lgica moderada en inclinacin lateral derecha del raquis lumbar. #l e$amen din"mico, e$iste aparicin del dolor al inicio de la fle$in del tronco, con imposibilidad para inclinarse a la i+quierda, mientras que en el otro sentido el mo!imiento es normal e indoloro. # destacar que la actitud anti"lgica persiste durante la fle$in del tronco, sin arqueado lumbar. En la palpacin no se encuentra ningn signo local o a distancia de un sndrome !ertebral segmentario dorso-lumbar o lumbo-sacro. El nico signo fsico es un punto doloroso e$quisito situado apro$imadamente a . cm de la lnea media, en el espacio costoilaco derecho, incluido en una importante contractura muscular aislada, !ertical, en la que su palpacin reproduce el dolor que e$plica el paciente de manera espont"nea. La puesta en tensin de esta regin en decbito lateral i+quierdo es dolorosa, igual que la contraccin resistida en grado mnimo. Estamos entonces ente una lumbalgia debida a una contractura aislada del msculo cuadrado lumbar. El tratamiento, en dos sesiones, con estiramientos progresi!os de este msculo y una infiltracin de anest sico en el cordn mi"lgico hace desaparecer completamente los sntomas. Las lumbalgias ba(as de origen dorsolumbar han sido descritas perfectamente. 'us signos y particularidades clnicas son adem"s suficientemente conocidos. Locali+adas o a distancia, entran en el cuadro del sndrome !ertebral segmentario /0. ,aigne1. )ambi n e$iste la presencia de cordones mi"lgicos en el seno del msculo cuadrado lumbar durante la afeccin aguda o crnica de esta charnela, no es un hecho e$cepcional. Deben buscarse de manera sistem"tica. No obstante ello, nos !emos obligados a constatar entre un cierto nmero de pacientes una lumbalgia /aguda o crnica1 con presencia de contractura importante aislada del cuadrado lumbar, que el e$amen !ertebral no permite atribuir a una afeccin segmentaria. El tratamiento local de esta contractura es suficiente para hacer desaparecer todos los sntomas, lo que permite atribuir la nica responsabilidad a este msculo. 2emos querido llamar la atencin sobre este tipo de lumbalgia.

#orma aguda
Describimos el caso m"s tpico de afectacin unilateral en la que est"n presentes todos los signos. El paciente a menudo presenta una actitud anti"lgica que asocia una infle$in lateral directa de la regin lumbar y una ligera cifosis /o una reduccin de la lordosis1. #l e$amen, la infle$in lateral del lado doloroso es normal, indolora, mientras que es imposible hacia el lado opuesto. La fle$in del tronco es dolorosa y limitada /se mide la distancia mano-suelo1, y la actitud anti"lgica en inclinacin lateral se mantiene sin tensin de la musculatura para!etebral. La rotacin hacia el lado doloroso est" poco limitada, mucho m"s hacia el lado opuesto, por la tensin del msculo. La e$tensin no est" limitada ni es dolorosa. #lgunos signos son e!ocadores&

La palpacin de la regin costo-ilaca encuentra de forma constante un importante cordn mi"lgico !ertical, situado a 3-. cm de la lnea media, a mitad de camino entre la ltima costilla y la cresta ilaca, a !eces m"s alto, cerca de la insercin superior del msculo. 0eproduce de forma constante el dolor espont"neo del paciente. La puesta en tensin pasi!a del msculo, que puede hacerse en decbito lateral del lado opuesto al dolor 4 en decbito dorsal por traccin sobre el miembro inferior homlogo 4 o sentado 4 despierta igualmente el dolor. La contraccin resistida es poco dolorosa generalmente /se hace en decbito !entral como en la maniobra del test1.

Punto fundamental: no e$iste ningn elemento a fa!or de un lumbago de origen dorso-lumbar. El e$amen !ertebral segmentario de la charnela dorsolumbar es estrictamente normal, ausentes todos los signos a distancia /ni punto de cresta, ni celulalgia lumbo-gltea. )anto la ausencia de signos !ertebrales, la presencia de numerosos signos musculares, como la actitud anti"lgica particular, lle!an a e!ocar una lumbalgia de origen muscular. # este respecto, D5C2ENNE DE 675L78NE relata tres casos de infle$in lateral directa de la columna !ertebral por contractura unilateral del cuadrado lumbar /y qui+"s de los intertrans!ersos lumbares1. 'egn el autor, 9el cuadrado lumbar inclina el tronco hacia su lado produciendo una fle$in lumbar lateral cuya con!e$idad se orienta al lado opuesto, sin rotaciones !ertebrales, incluso tras :-; meses de duracin, y pro!oca una cur!a en ' que caracteri+a la contractura unilateral de los espinales lumbares y la escoliosis4 porque en estos ltimos casos los espinales hacen un relie!e considerable en el lado que corresponde a la con!e$idad de la cur!a lumbar, relie!e originado por la rotacin de las ! rtebras lumbares<. 'iempre segn este autor, los trans!ersos espinosos, que l llama espinales profundos, son los rotadores esenciales de las ! rtebras. Los msculos espinales superficiales solo tienen accin de inclinacin lateral y de e$tensin en su lado /=1.

La afectacin bilateral es menos frecuente, aunque la hemos encontrado alguna !e+. En estos casos, puede e$istir una actitud anti"lgica en ligera cifosis lumbar. E$ceptuando la e$tensin, todos los mo!imientos son dolorosos y est"n limitados, pero el e$amen segmentario raqudeo es normal. # la palpacin, e$iste una contractura importante de la musculatura para!ertebral y de los cuadrados lumbares. Las causas que originan con m"s frecuencia esta forma de lumbalgia aguda son los mo!imientos repetiti!os o las malas posturas en inclinacin lateral del tronco. El e(emplo tipo es la mala postura adoptada en el tresillo para !er la tele!isin. La fatiga prolongada o repetida del msculo en algunos gestos puede ser origen de una contractura muscular locali+ada. Contrariamente a los dolores de origen dorsolumbar no hemos apercibido influencia de los mo!imientos de torsin del tronco como desencadenantes de este tipo de lumbalgia.

#orma cr!nica
En las formas crnicas, el dolor y la afectacin muscular son m"s a menudo unilaterales. 'u locali+acin es id ntica a las agudas, latero-!ertebral, en el espacio costo-ilaco, sin irradiacin. ,ec"nica, desencadenada por los mo!imientos de fle$in e inclinacin lateral opuesta, no impulsi!a. En estos casos no e$iste actitud anti"lgica. La afectacin muscular se e!idencia con el e$amen especfico descrito anteriormente. *uede ser debida a di!ersas causas& ocal: #parentemente aislada, consecuencia de la fatiga muscular por los esfuer+os o las malas posturas, tras un episodio agudo o de aparicin progresi!a. !erte"ral: El dolor muscular puede ser secundario a un desarreglo inter!ertebral menor /D>,1 dorsolumbar tratado localmente, pero en el que las manifestaciones a distancia no han sido tratadas o han pasado desapercibidas. Mi#ta: *osiciones o mo!imientos repetiti!os fatigan este msculo que tiene su sensibilidad aumentada por irritacin crnica de la charnela dorsolumbar. ?*odemos describir un sndrome del cuadrado lumbar@ En el cuadro de un sndrome !ertebral segmentario los cordones mi"lgicos se buscan sistem"ticamente. 'u persistencia tras el tratamiento de la causa !ertebral puede ser origen de dolores residuales. No hay que despreciarlos /31. En un cierto nmero de lumbalgias, los datos confirman la responsabilidad aislada del msculo cuadrado lumbar. Lo demuestra la ausencia de signo de afectacin raqudea en el e$amen local, la positi!idad de los test especficos que solicitan este msculo, la aparicin del dolor espont"neo con la palpacin, as como eficacia constante del tratamiento local.

Cuando se renen todas estas condiciones puede hablarse de sndrome muscular locali+ado.

ratamiento
5na !e+ encontrada la causa puramente muscular de los sntomas, solo el tratamiento local tendr" una real y r"pida eficacia. 'e emplean dos tipos de tratamientos& $ratamiento manual Las maniobras de estiramiento pasi!o del cuadrado lumbar se efectan en decbito lateral del lado opuesto al dolor /%ig. A1, o en sedestacin procurando estabili+ar la pel!is /%ig. =1.

#ig$ -" Estiramiento del cuadrado lumbar en decbito lateral.

#ig$ ." Estiramiento del cuadrado lumbar sentado.

>gualmente usamos las maniobras de contraccin-rela(acin y las maniobras miotensi!as en decbito !entral, decbito lateral, y sedestacin. 'e repiten apro$imadamente de ; a AB !eces, aisladas o combinadas, segn su eficacia. )res o cuatro sesiones generalmente son suficientes para hacer desaparecer el dolor y los signos locales. Infiltraciones locales )ras haber locali+ado el cordn mi"lgico por palpacin, practicamos una infiltracin de anest sico local en el punto m"s doloroso /punto gatillo1. Este tratamiento puede utili+arse solo o complementando el tratamiento manual.