OSTEOMUSCULAR

En la espondilolistesis es característico encontrar un escalón palpable en la

unión lumbosacra

Los puntos sacroiliacos serán dolorosos en la sacroilitis

Exploración de la movilidad
En la columna dorsal
Los movimientos sobresalientes son las rotaciones y el nivel máximo se encuentra
en D7-D3.

Un elemento exploratorio de utilidad es la medición de la expansión torácica.

Se rodea el tórax con una cinta métrica a la altura de la aréola mamaria en el

hombre y de los surcos submamarios en la mujer (cuarto espacio intercostal).
Se tendrá en cuenta la diferencia entre la máxima inspiración y el reposo. Si es
inferior a 2,5 cm, está reducida (característica de la espondiloartropatía).

En la columna lumbar se exploran la flexión anterior,

la extensión y la lateralización (flexión lateral):

Flexión: No se debe olvidar que en este movimiento la cadera interviene con

aproximadamente 60

Es más importante observar cómo realiza el movimiento y si la lordosis se

transforma en cifosis (como ocurre normalmente)
Prueba de Schober: es más útil para el seguimiento del paciente espondilítico
que para su diagnóstico.
Se efectúa una marca sobre L5 y otra 10 cm más arriba y se realiza el
procedimiento, la diferencia debe ser mayor a 3 cm.

Extensión: 30 grados En las discopatías, es común el dolor.

Lateralización: la línea de las apófisis espinosas describe normalmente una

curvatura regular de 40" a 50’’

Es importante recordar que en la espondilitis todos los movimientos están

igualmente afectados, mientras que en las lumbalgias y lumbociatalgias solo
lo están uno o dos de ellos.

Maniobra de Goldthwait: sirve para la detección de la lumbalgia

Con el paciente en decúbito dorsal, se eleva la pierna con la rodilla extendida
(como en la prueba de Lasegue) mientras se coloca la otra mano en la región
lumbar con el fin de detectar el instante en que la columna comienza a moverse.
La aparición de dolor lumbar bajo en este momento indica compromiso de la
columna lumbar. Esta maniobra es válida siempre y cuando las caderas y las
articulaciones sacroilíacas se hallen libres de dolor a la exploración.

Maniobra de Lasegue: aparecen dolor o parestesias en banda (a lo largo del

miembro inferior y con la distribución propia de la raíz afectada), la maniobra se
considera positiva, Se debe tener en cuenta que a partir de los 70" se puede
producir dolor por compromiso de la cadera, las articulaciones sacroilíacas y
la
región lumbosacra.

Lasegue posterior: con el enfermo en decúbito ventral, se extiende el

muslo con la rodilla flexionada. El dolor aparecerá en la región anterior del muslo
en la radiculopatía L4

Maniobra de Bragard: después de efectuar la maniobra de Lasegue, si esta es

positiva, se desciende levemente la pierna hasta que desaparece el dolor, luego
se
ejecuta una fuerte dorsiflexión del pie; con ello reaparece
el dolor si hay radiculitis.

Maniobra de Neri: Con el paciente sentado y con las piernas colgando de la

camilla, se le baja la cabeza en forma pasiva, intentando hacer contacto mentón-
tórax, La aparición de dolor radicular en la extremidad inferior indica la
compresión de la raíz nerviosa La aparición de dolor radicular en la extremidad
 inferi
or indica la compresión de la raíz nerviosa

Maniobra de Neri reforzada: si la prueba anterior es negativa, se eleva la pierna

con el paciente en la misma posición, hasta el punto máximo posible sin que
aparezca el dolor: La aparición de dolor al flexionar la cabeza
hace que la prueba sea positiva, cuando la maniobra de
Neri simple no lo lograba

Se deberán explorar además la sensibilidad en busca de alteraciones con

topografía radicular sensitiva L5 corresponde al lado interno del pie y S1, al lado
externo del dorso del pie) y la fuerza muscular.

En el compromiso de L5 existe debilidad en la dorsiflexión (es útil comparar la

extensión contra resistencia de ambos ha/lux o bien la
dorsiflexión de los antepié).

De manera similar, se explora la flexión plantar para detectar compromiso de S1.

Exploración de la marcha: La efectuada en puntas de pie resulta dolorosa en el

compromiso de la raíz S1, mientras que el dolor al marchar con Los talones
aparecerán si el compromiso es de L5.

Los procesos capaces de provocar lumbalgia pueden potencialmente producir

ciatalgia

Orientación diagnóstica ante el paciente con

 lumbalgia

• Discopatía (hernia de
disco: maniobras de Neri,
Lasegue, Valsalva positivas;
El dolor inicio brusco, por lo
general
después de un esfuerzo,
posición antálgica,
irradiación
al miembro inferior

Espondilitis infecciosa: compromiso del estado general, fiebre y escalofríos;

reactantes de fase aguda (VSG) muy elevados.

Tumores primitivos óseos o metastásicos: dolor continuo, incluso durante la

noche, intenso, refractario a los analgésicos. Compromiso del estado gene ral;
reactanntes de fase aguda (VSG) muy elevados.

Aplastamiento vertebral osteoporosis: dolor variable que cede o disminuye con

el reposo. Antecedente de traumatismo. Osteopenia radiológica sin elevación de
los reactantes de fase aguda

Espondiloartrosis: dolor de escasa magnitud que cede con el reposo y se

exacerba con los movimientos

Espondiloartropatías seronegativas: paciente en general joven, de sexo

masculino. Dolor de aparición y/o exacerbación nocturna que lo obliga a
deambular; rigidez lumbar; entesitis (talalgia).
Articulaciones sacroilíacas
Desaparece en la quinta década. El tercio superior de la articulación carece de
sinovia.

La búsqueda del punto sacroilíaco de Forestier-jacqueline-Rotés Querol es

muy útil y la presencia de dolor en este nivel es a veces el único indicio de
compromiso sacroilíaco. Se halla inmediatamente por debajo de la espina iliaca
posterosuperior (donde la articulación queda al descubierto). La exploración se
facilita al hacer que el paciente apoye el abdomen sobre la camilla
(como si la abrazara en sentido transversal). También punto de elección para
artrocentesis, la sensibilidad se debe comparar con el lado contrario

Maniobra de apertura (de Volkmann):

con el paciente acostado, se presionan con

ambas manos las espinas
ilíacas anteriores hacia fuera y abajo
Maníobra de cierre (de Ericksen): se presiona con fuerza hacia dentro la parte
anterior de ambas crestas ilíacas . Estas dos maniobras son específicas,
pero poco sensibles.

Maniobra de Patrick, de "fabere• (flexión-abducción rotación externa): una de

las más sensibles; se lleva el muslo a la abducción y rotación externa apoyando el
tobillo sobre la rodilla opuesta (el paciente forma un cuatro por los miembros
inferiores); después, fijando la espina ilíaca anterosuperior contralateral, se
presiona hacia abajo la rodilla flexionada. El cuatro invertido se formará al
investigar la sacroilíaca izquierda.

Maníobra de Gaenslen: con el paciente en decúbito

dorsal, se deja que una pierna caiga hacia fuera de la
camilla mientras la otra se flexiona y se lleva contra el
tórax. Esto provoca dolor en la articulación sacroilíaca
correspondiente al miembro que cae fuera de la
mesa de examen

Para que las maniobras tengan valor; es necesario

que la cadera sea normal.
Orientación diagnóstica

Sacroilitis de las espondiloartropatías seronegativas: simétrica en la

espondilitis anquilosante y asimétrica en la espondiloartropatía psoriásica y, a
menudo, en el síndrome de Reiter dolor moderado con propagación al muslo
(pseudociática o ciática corta).
Artrosis sacroilíaca: dolor leve, sobre todo en la mujer
obesa con osteofitosis.

• Sacroilitis infecciosa: por TBC, brucelosis o piógena

(generalmente estafilocócica). Se observa compromiso
del estado general, fiebre, escalofríos y dolor con
localización bien definida, unilateral.

• Nódulos fibrosíticos: se localizan con facilidad, son

moderadamente dolorosos y el dolor aumenta con la
palpación. Tienen una excelente respuesta a la infiltración
con corticosteroides.

• Osteítis condensante ilíaca: se ve en mujeres jóvenes, por

por lo general multíparas, con dolor intermitente. La imagen
radiológica es característica; se observa una esclerosis bilateral
de los huesos ilíacos, triangular con la base en el
ilíaco, limitada a la parte anterior de los dos tercios inferiores de las articulaciones
sacroilíacas. Respeta el sacro
y la interlínea articular es no rmal, a diferencia de lo que
sucede en las sacroilitis infecciosas o inflamatorias.

• Tumores óseos del ala del sacro, en especial metastásicos:

imágenes osteolíticas y osteoblásticas (p. ej.,cáncer de mama y de próstata).

• Enfermedad de Paget: la pelvis resulta afectada con

frecuencia. Es característico el engrosamiento cortical, con aumento del tamaño
del isquion y el pubis con patrón trabecular irregular.
Exploración del hombro y orientación diagnóstica

Articulaciones del hombro

l. Escapulohumeral: estructurada más para el movimiento y mucho menos para

el apoyo de carga y estabilidad,como la coxofemoral.
2. Acromioclavicular: otorga estabilidad a la movilidad del hombro.
3. Esternoclavicular: tiene la misma función que la anterior
4. Escapulotorácica: aunque no es una verdadera articulación,
se comporta como tal. Facilita los demás movimientos
en un hombro congelado por compromiso
escapulohumeral-bursa subacromiodeltoidea y
permite conservar un grado moderado de movilidad
(hasta los 60' de abducción, aproximadamente).
5. Bursa subacromiodeltoidea

Inspección: la atrofia del músculo infraespinoso y supraespinoso sugiere un

hombro doloroso crónico o una rotura aguda del manguito de los rotadores.

La atrofia del deltoides provoca un hombro angular o en charretera

característico de la artritis tuberculosa.

La hipertrofia de ambos hombros(hombreras de jugador de fútbol

norteamericano) se observa en la amiloidosis.

Sinovitis glenohumeral: presencia de tumefacción a lo largo del tendón del

bíceps cuando atraviesa el canal bicipital. Una tumefacción con fluctuación leve
debajo del deltoides sugiere una bursitis subacromiodeltoidea

Palpación: La sinovitis glenohumeral puede ocasionar dolor intenso a la

palpación del hueco axilar

En la movilización pasiva de la articulación glenohumeral, mientras

Si se apoya la otra mano sobre el hombro, pueden palparse crepitaciones
características de la osteoartrosis.

En la tendinitis bicipital, aparecerá dolor con la

palpación en la corredera bicipital

También despierta dolor la supinación contra

resistencia de la mano con el codo
flexionado 90' (maniobra de Yergason).

Para la palpación del manguito de los rotadores y

la bursa subacromiodeltoidea se debe colocar el
brazo en extensión forzada. El dolor palpatorio es característico de las
tendinitis por microcristales.

Exploración de la movilidad:

Primeros 90' de
abducción:articulación
escapulohumeral y, a partir
de los 90', se movilizan la
acromioclavicular, la esternoclavicular
Entre los 30' y los 130", la articulación
escapulotorácica desempeña una
importante acción

Una forma rápida y efectiva de

evaluar la movilidad
activa de las articulaciones
escápulo humerales consiste
en pedirle al paciente que junte las
palmas por encima
de la cabeza (abducción), que una las
manos en la
nuca separando los codos (rotación externa) y que una
las manos en la espalda intentando tocar los omóplatos
(rotación interna)
Para investigar las articulaciones esternoclavicular y acromioclavicular, se hace
encoger y protruir los hombros.

Movilidad pasiva: La limitación de la abducción y las rotaciones (activa y pasiva) son

los mejores marcadores de compromiso glenohumeral temprano

La pérdida de la movilidad activa con conservación de la pasiva se produce en

patologías neurológicas (paresia o plejía), como también en la rotura total del
manguito de los rotadores (seudoparálisis del hombro) lentamente; si hay
desgarro en el manguito (sobre todo en el músculo supraespinoso), el brazo caerá
(no podrá hacerlo con lentitud).

Los movimientos contra resistencia permiten localizar la región tendinosa

lesionada del manguito de los rotadores:

Dolor en la abducción (tendinitis del supraespinoso).

Dolor en la rotación externa (tendinitis del infraespinoso).
Dolor en la rotación interna (tendinitis del subescapular).

Exploración del codo y orientación diagnóstica

Prueba de Cozen (modificada), en la que el explorador sostiene el brazo del

paciente flexionado a 90" mientras con su pulgar presiona sobre el epicóndilo. Se
le pide al paciente que cierre el puño y lo extienda, mientras la otra mano se
opone a la extensión de la muñeca

En la epitrocleitis (codo de golfista)

de los músculos pronadores-
flexores.

Exploración de la muñeca y
orientación diagnóstica

La desviación radial de la mano es

común después de
la fractura de Colles (fractura de la
extremidad inferior
del radio), como también la
prominencia del cubito (deformidad de Madelung).
La tumefacción del carpo, la mano y los dedos, con piel brillante, eritematosa e
hipersensibilidad difusa, es típica de la distrofia simpática refleja o enfermedad
de Sudeck, que aparece en forma secundaria a patologías como la fractura de
Colles o las lesiones del carpo.

27
nóstico diferencial con la atrofia de
OI"i~en neurológico.
La lesión de la octava raíz cervical y la
primera dorsal
provoca atrofia de la musculatura
tenar, hipotenar, cubital
anterior, flexora e interósea de los
dedos (síndrome
de Aran-Duchenne). La atrofia de la
mano también se
observa en la esclerosis lateral
amiotrófica (se buscarán
la hiperreflexia y las fasciculaciones).
La poliomielitis y
la lep~a provocan también atrofia de la mano. Las cuatro
patologías citadas pueden originar la llamada mano de
Aran-Duchenne (mano plana o simiana
por atrofia de su musculatura) .

Extensión (maniobra de Thomas: al efectuar la flexión

como ya se describió, se observa si la cadera opuesta (en
realidad es la examinada) se eleva de la camilla (lo cual es
patológico). Como no existe la hiperextensión normal (de
180' se pasa a 210"), con la maniobra de Thomas la cadera
no se hiperextiende y la rodilla se flexiona. La maniobra
de Thomas, al suprimirla lordosis, pone en evidencia
la actitud real en flexión de la cadera y permite el examen
de la extensión (hiperextensión) en decúbito dorsal (f
Positivo al : Px anquilosado, contractura muscular

deformidad en flexión coxofemoral (la pelvis procura

adoptar la posición necesaria para compensar las diferencias
de longitud entre ambos miembros in feriores y
lograr así que ambas extremidades estén verticales y paralelas).

En
el acortamiento aparente la longitud de la extremidad
es normal, pero parece más c.c,rta por contractura de la
cadera en aducción o flexión, que se compensa por la
inclinación de la pelvis (como ya se explicó)

En esta posición la
cadera está en flexión, abducc ión y rotación ex terna cuando hace el 4
Extensión (maniobra de Thomas}: al efectuar la flexión
como ya se describió, se observa si la cadera opuesta (en
realidad es la examinada) se eleva de la camilla (lo cual es
patológico). Como no existe la hiperextensión normal (de
180' se pasa a 210"), con la maniobra de Thomas la cadera
no se hiperextiende y la rodilla se flexiona. La maniobra
de Thomas, al suprimirla lordosis, pone en evidencia
la actitud real en flexión de la cadera y permite el examen
de la extensión (hiperextensión) en decúbito dorsal
La pérdida de extensión suele ser el
primer signo de derrame en la articulación coxofemoraL

En la tuberosidad tibial, que puede estar prominente

e h ipersensible en la enfermedad de Osgood-Schlatter

la bursitis
anserina o de la pata de ganso (músculos sartorio,
recto interno y semitendinoso), que suele asociarse
con la tendinitis del ligamento colateral medial

En la prueba de aprensión de la luxación rotuliana se

desplaza la rótula externamente mientras se flexiona la
rodilla desde la posición extendida. El pacien te intentará
detener la prueba expresando temor y malestar.
La presencia de una rodilla inestab le en forma lateral
o bien d.e dolor posterior a una distensión o traumatismo
obliga a la exploración ligamentaria
La rotura del tendón de Aquiles se explora con la prueba
de Thompson: con el paciente de rodillas sobre la camilla,
con los pies fuera de esta, se comprime a mano
llena la pan torrilla y se obse,va que en el lado sano se
produce la flexión plan tar del pie, mientras que en el pie
del lado afectado no hay respuesta.

Espondiloartropatías seronegativas: la coxalgia puede

deberse a una espondili tis anquilosan te (que puede
conducir a lesiones invalidantes) o a un síndrome de
Rei ter,

El mal pe1forante plantar ( ulceración indolora secundaria

a alteraciones tróficas) sobre las cabezas del
primero y el quinto metatarsiano y en el talón se puede
observar en las enfermedades causantes de neuroartropatía.

La presión local en tre las cabezas de los metatarsianos

puede ser dolorosa en el neuroma de Morton (atrapamiento
del ne,vio plantar digital, más frecuente entre el
tercero y el cuar to).
entesitis (inflamación en la inserción de un ligamento,
cápsu la o tendón)
Tortícolis : contractura de los musculos ECM, trapecio, escalenos
Hernia discal
Si el reflejo esta abolido es que hay axonomnesis
Se encuentra hiporreflexia, debilidad, atrofia, sensibilidad baja de temperatura y
parestesia

ARTROSIS: ENFERMEDA DDEGENERATIVA CORNICA

Artrosis: duele a mendida que pasa el dia
Artrosis interfacetaria
Espondilosis: se afectan los cuerpos vertebrales

Espondilitis anquilosante :

Se evalua con movimeintoa activos y pasivos

Maniobra de meri
Hombro:
Mayoría de patologías del trabajo

Primeros 30 grados supra espinoso

Deltoides hasta 90 grados

Maniobra de rascado de Apley superior e inferior que si se logra no hay seccion

del manguito rotador
Redondo menor e infra extienden
subescapular rotación interna

Maniobra de rechazo escapular

Casi siempre el manguito rotador es de cx

Análisis de hc: se plasma lo que entendí o encontro que tiene el px y que voy a
hacer para solucionarlo a px

Que tiene el px, que es y que voy a hacer

Probablemente
CIE-10
C-POCKETS
Diagnostico principal y relacionador
Firmar la HC

Luxación anterior la más común

Rotacion externa para luxación anterior de hombro, pies en forma de reloj, para
organiza y sube mas para encajar el hombro

O px con mano colgando a camilla, se le pone un peso amarrado al esparadrapo

en el antebrazo hasta que le entre mas o menos 5 kls

Pinzamiento maniobra de neer, al ser positiva aparece las parestesias por

compresión de la bursa subacromial

HombroOperculo toracico crea anemia en el brazo a recostarse de ese lado

Supinacion evalua epicóndilo medial

Pronación es epicóndilo lateral

Phalen parestesias, angulo recto

Bisacodilo aumenta el peristaltismo para estreñimiento