El traumatismo craneoenceflico (TCE) es la alteracin en la funcin neurolgica u otra evidencia de patologa cerebral a causa de una fuerza traumtica externa

que ocasione un dao fsico en el enc falo!"#$ El TCE representa un grave problema de salud % es la causa ms com&n de muerte % discapacidad en la gente 'oven( sin contar las grandes repercusiones econmicas relacionadas!#) Tambi n puede definirse como la lesin directa de las estructuras craneales( enceflicas o menngeas que se presentan como consecuencia de un agente mecnico externo % puede originar un deterioro funcional del contenido craneal!* El mane'o m dico actual de un TCE se enfoca en minimizar el dao secundario optimizando la perfusin % oxigenacin cerebral % prevenir o tratar morbilidad no neurolgica! Tiene un buen pronstico si se usan medidas terap uticas basadas en evidencias cientficas(+, no obstante( el tratamiento de esta enfermedad sigue siendo un reto para la medicina debido a las controversias que -a generado!# Concepto El TCE puede definirse como cualquier lesin fsica o deterioro funcional de contenido craneal secundario a un intercambio brusco de energa mecnica! # Esta definicin inclu%e a todas aquellas causas externas que pudiesen causar conmocin( contusin( -emorragia o laceracin del cerebro( cerebelo % tallo enceflico -asta el nivel vertebral de T.!$ /a alteracin de la funcin cerebral se define como uno de los siguientes signos clnicos0 "

Cualquier periodo de p rdida o disminucin del nivel de conciencia! 1 rdida de la memoria de eventos inmediatamente anteriores amnesia retrgrada o inmediatamente posteriores del traumatismo amnesia antergrada 2 ficits neurolgicos (astenia( p rdida del equilibrio( trastornos visuales( dispraxiaparesia3ple'a( p rdida sensitiva( afasia( etc!) Cualquier alteracin del estado mental al momento del traumatismo (confusin( desorientacin( pensamiento ralentizado( etc!) 4tras evidencia de patologa cerebral que pueden incluir evidencia visual( neurorradiolgica( o confirmacin del dao cerebral por pruebas de laboratorio!

/as fuerzas externas implicadas pueden ser del tipo0 "

/a cabeza es golpeada por un ob'eto! /a cabeza golpea un ob'eto! El cerebro es sometido a un movimiento de aceleracin o desaceleracin sin un trauma directo sobre la cabeza!

5n cuerpo extrao penetra el crneo! 6uerzas generadas por una explosin! 4tras fuerzas sin definir!

Clsicamente( la lesin traumtica del cerebro se -a definido en base a criterios clnicos!+7 /as modernas t cnicas de imagen como la resonancia magn tica nuclear (89:) muestran una sensibilidad cada vez ma%or! Es posible que otros biomarcadores &tiles se puedan desarrollar en el futuro! " [editar] Clasificacin Tipos de TCE).; Grado de severidad % Casos /eve +" 9oderado .* <rave ." El traumatismo crneo enceflico se clasifica como leve( moderado o grave en base al grado de conciencia o la escala de coma de <lasgo= (EC<)!")+7...".#.$ [editar] Leve En el TCE leve o concusin (EC< .#>.)) los pacientes -an experimentado una p rdida de la conciencia menor a treinta minutos % las que'as que se presentan inclu%en dolor de cabeza( confusin % amnesia! Existe una recuperacin neurolgica completa a pesar de que algunos de estos pacientes tienen dificultades de concentracin o memoria pasa'eras!.) [editar] Moderado En el TCE moderado (EC< 7>.") el paciente se encuentra letrgico o estuporoso! Clnicamente( los pacientes con TCE moderado requieren -ospitalizacin % pueden necesitar una intervencin neuroquir&rgica adems estn asociados con una ma%or probabilidad de -allazgos anormales en las t cnicas de neuroimagen! Estos pacientes tambi n pueden desarrollar un sndrome posconmocin! El sndrome posconmocin se refiere a un estado de inestabilidad nerviosa despu s de un TCE leve o moderado! /as caractersticas principales son fatiga( mareo( cefalea % dificultad para la concentracin! + [editar] Grave

1upila anisocrica( un signo de un dao cerebral grave +

En el TCE grave o severo (EC< #>,) el paciente tiene un estado comatoso( no puede abrir sus o'os( seguir rdenes % sufre de lesiones neurolgicas significativas! 1or lo general tiene una neuroimagen anormal( es decir( a la tomografa computarizada (T?C3TC) se observa fractura del crneo o -emorragia intracraneal! Estos pacientes requieren ingreso a la unidad de cuidados intensivos (5C@) % la toma de medidas urgentes para el control de la va a rea( ventilacin mecnica( evaluacin o intervencin neuroquir&rgica % monitorizacin de la presin intracraneal (1@C)! /a recuperacin es prolongada % generalmente incompleta! 5n porcenta'e significativo de pacientes con TCE grave no sobrevive ms de un ao!+) 5na lesin en la cabeza durante el perodo de recuperacin puede resultar en sndrome del segundo impacto que se observa sobre todo en nios % adolescentes! Ae -a asociado significativamente con resultados clnicos peores!,.* [editar] =Medidas de prevencion en el TCE. Es necesario considerar los siguientes conse'os para evitar sufir un lesion cerebral! .!> Es indispensable el uso del cinturon de seguridad al utilizar un automovil % en el caso de usar motocicletas se recomienda el uso del casco! "!> Cuando se conduzca con nios menores es necesario utilizar sillas seguridad adecuadas considerando su edad(tamao % estatura! #!> :o conducir en estado de ebriedad o con la influecia de drogras! $!> ?l practicar un deporte(ciclismo(patina'e( etc) no olvidarse de usar casco! 2entro del Bogar .!>5tilizar escalerilla con barandillas para alcanzar ob'etos elevados! "!>5tilizar barreras de seguridad en accesos a escaleras cuando -a% nios! #!>?decuar el bao con pisos antiderrapantes % pasamanos! [editar] Epidemiolog a

/os accidentes de trfico son una causa reconocida de TCE! ? nivel mundial( el TCE es la causa principal del amplio n&mero de aos de vida potencialmente perdidos! En pases tanto desarrollados como en vas de desarrollo los ve-culos a motor son la primera causa de TCE en personas 'venes particularmente! /as cadas son la principal causa de TCE en personas ma%ores a *) aos!+ En Estados 5nidos( cada ao se estima que .!* millones de personas sufren un TCE de los que aproximadamente ,;;(;;; reciben tratamiento ambulatorio % "+;(;;; requieren -ospitalizacin! Cada ao se

registran )"(;;; muertes % ,;(;;; personas con discapacidad neurolgica secundaria a esta causa! En Espaa( la incidencia anual de TCE es de aproximadamente ";;3.;;(;;; -abs! de los que el +;C presenta una buena recuperacin( el 7C fallece antes de llegar al -ospital( el *C lo -ace durante su estancia -ospitalaria % el .)C restante queda discapacitado de alguna forma (moderada( grave o vegetativa)!) 5n estudio argentino realizado en la ciudad de Duenos ?ires report una tasa de incidencia de #"" 3 .;;(;;; -abitantes de los cuales 7#C fueron TCE leves $C TCE moderados % #C graves! El promedio de edad de las mu'eres fue ma%or que la de los -ombres con $7 contra #, aos! /a poblacin menor a $; aos present en comparacin a los ma%ores de $; aos un riesgo relativo (88) .(7+ veces ma%or (en otras palabras( son casi dos veces ms propensos) de sufrir cualquier tipo de TCE % .!,$ 88 de sufrir atropellamientos! ?s mismo( los menores de $; aos son ms propensos a presentar accidentes por ve-culos de motor con un 88 de "()# % TCE por agresin fsica con un 88 de "!..! Tambi n arro' datos de que un -ombre tiene un 88 de .*!+*C ms probabilidad de sufrir un accidente que una mu'er independientemente de la edad( no obstante( las mu'eres tienen un 88 de #!.) de presentar cadas de su propia altura!.+ Traumatismos asociados ms frecuentes# ?unque la incidencia vara con las Lesin !ncidencia diferentes reas geogrficas se estima que alrededor de ";; 4rtop dicos $)C personas sufren TCE por cada Torcicos #;C .;;(;;; -abitantes! /a incidencia ?bdominales ."C predomina en -ombres (en relacin 6aciales ",C #0" contra mu'eres) debido a los <enitourinarios .!)C diferentes roles % conducta social de Eertebromedulares #C uno % otro sexo! El grupo de edad ms predispuesto al trastorno se sit&a entre .) % los #; aos( razn por la cual genera enormes p rdidas en aos potenciales de vida! Ae estima que por cada ");>#;; TCE leves -a% .)>"; moderados % .;>.) graves lo que conlleva altos costes econmicos % sociales!., 9s del );C de los TCE presentan traumatismos asociados en otra regin corporal! ? estos pacientes se les conoce como pacientes politraumatizados! 1or su evolucin clnica debe tenerse presente que el )C de los traumatismos puede presentar una lesin raquimedular cervical (un dao en la m dula espinal)!# Aolo tolima [editar] Etiolog a En los pases sin guerra( la ma%ora de TCE son causados por accidentes de ve-culos de motor con el +,C de los casos de TCE severo de los cuales )#C fueron accidentes por automvil( ""C accidentes de motocicleta % #C atropellados!.7 4tras causas importantes son los accidentes laborales( con .7C de los casos donde "!)C es un accidente in itinere!.7 /as lesiones en eventos deportivos constitu%en un .!,C de los casos % las agresiones representan

"C(.7 pero se considera que menos del .;C de las agresiones son por arma de fuego!";,". 8elacin etiolgica % desenlace patolgico )"" "ccidente #uena recuperacin % Estado vegetativo $ muerte % Trnsito( pasa'eros ) $, Trnsito( atropellados +!, )+ Cada * )" [editar] %atogenia

El rebote del cerebro dentro del crneo puede explicar el fenmeno de golpe> contragolpe! El TCE es causado por fuerzas externas a la cabeza que pueden clasificarse como fuerzas de contacto % de inercia! /as fuerzas de contacto suelen causar lesiones focales como fracturas de crneo( contusiones % -ematomas como el epidurales o subdurales! Cuando la inercia act&a sobre la cabeza causa aceleracin por traslacin o rotacin con o sin una fuerza de contacto! Este es el caso de los FlatigazosG que se producen cuando se frena bruscamente un ve-culo! 2ado que el cerebro no est rgidamente unido al crneo( el movimiento de traslacin por inercia del cerebro en la cavidad craneal puede causar contusiones( -ematomas intracerebrales % -ematomas subdurales( por impacto de la masa enceflica con las estructuras craneales! /a inercia por rotacin o angular suele tener un efecto ms importante % puede causar dao axonal difuso! 5n TCE grave puede ser resultado solamente de fuerzas de aceleracin3desaceleracin sin dao alguno en el cuero cabelludo!#.$ /a fisiopatologa del TCE se divide en dos fases! En la primera fase( el dao inicial ocurre como resultado directo del evento traumtico! /a segunda fase se da por m&ltiples procesos neuropatolgicos que pueden seguir de das a semanas despu s del traumatismo inicial! 5no de los ob'etivos del tratamiento neurocrtico es intervenir de manera oportuna para evitar el dao secundario! ,.$ Clasificacin de las lesiones craneales seg&n el tipo de dao #,

&a'o primario /aceraciones del cuero cabelludo 6racturas de crneo Contusiones % laceraciones del cerebro /esin axonal difusa /esiones vasculares 2ao primario de0
o o o

&a'o secundario

Binc-azn cerebral (swelling) 2ao cerebral isqu mico 2ao cerebral secundario a B@C
o o

Edema cerebral Bidrocefalia

Tronco cerebral :ervios craneales Cuerpo calloso

Enfermedad neurolgica progresiva Embolismo graso @nfeccin

Bemorragia intracraneal

[editar] &a'o primario

Tomografa computarizada de crneo aos despu s de un traumatismo craneoenceflico mostrando un espacio vaco! /a flec-a muestra dnde ocurri el dao El dao primario es inmediato % no puede prevenirse o tratarse %a que se -a completado el dao antes de recibir atencin m dica! Ai es grave( el paciente puede fallecer de manera simultnea! /a me'or manera de mitigar el dao primario es la prevencin con medidas como el uso del casco en motociclistas! , Existen dos tipos de dao primario0 el traumatismo craneal cerrado (TCC) % el traumatismo craneal penetrante (TC1)! En el TCC el impacto directo del

cerebro contra el crneo % el corte de las estructuras neurovasculares por las fuerzas de rotacin o de rebote dan como resultado el dao en el cuerpo celular % los axones! /os accidentes de trfico son colisiones a alta velocidad con una desaceleracin mu% rpida % son particularmente per'udiciales debido a que las estructuras neuronales( que residen en un compartimento lleno de lquido( se mueven durante la parada repentina del cuerpo en movimiento c-ocando contra la bveda craneal! /as estructuras se golpean tanto en el plano directo como en el opuesto del movimiento contra la lmina sea interna! Esta es la base del patrn de lesin por golpe>contragolpe donde se ve una lesin contusional o en el cerebro profundo que el lugar del impacto del crneo % .,; grados opuesto al lugar del impacto! Ai -a% fuerzas de rotacin( las estructuras se tuercen % pueden ocurrir desgarre! Esta es la causa de la lesin axonal difusa % se ve com&nmente en T?C o 98@ como -emorragias despu s del TCE,

Tomografa computarizada de un traumatismo craneal penetrante causado por un destornillador En el traumatismo craneoenceflico penetrante( la bveda del crneo es violada por un cuerpo extrao! El cuerpo invasor puede ser grande % moverse lentamente( como un cuc-illo( o puede ser pequeo % en movimiento rpido( como una bala! En ambos casos el cuerpo intruso lesiona las estructuras neuronales( vasculares % estromales a medida que atraviesa el cerebro! Ai el ob'eto se mueve a una velocidad mu% alta( el vaco creado por la estela del pro%ectil da lugar a la cavitacin del te'ido! /os pro%ectiles disparados pueden causar este tipo de lesin dependiendo de la forma % la velocidad de entrada! , Cada vez -a% ms acuerdo en torno a otra clase de lesiones llamadas TCE explosivo (TCEe)! El agente ms com&n asociado con TCEe son artefactos explosivos! El TCEe puede ser considerado como un subtipo del TCC! 9uc-os

combatientes que estn expuestos a explosiones sufren TCEe % no suelen tener una lesin penetrante en el cerebro! Aus -eridas son consecuencia de fuerzas explosivas que se transmiten en el par nquima cerebral sin ruptura de la bveda craneal! Ae cree que el mecanismo de dao se asocia con una onda de presin concusiva!, [editar] Clasificacin del da'o primario

98@ mostrando lesin axonal difusa con " contrastes diferentes /as lesiones causadas por un TCE pueden ser clasificadas como focales o difusas! /as lesiones focales se producen en el lugar del impacto % los d ficits neurolgicos son atribuibles a estas reas! /as reas ms propensas a recibir lesiones de este tipo son las lesiones orbitofrontales % en la regin anterior del lbulo temporal %a que se encuentran sobre la superficie rugosa en la base del crneo! 2ebido a la tendencia de que un trauma en la cabeza se produzca en una direccin antero>posterior( el cerebro se mueve de manera similar % se lesiona a medida que se desliza sobre la base del crneo! El e'emplo ms representativo lo constitu%e la contusin cerebral que consiste en un rea de laceracin del par nquima asociada a -emorragia subpial % edema mixto (vasog nico % citotxico)! 1uede evolucionar -acia la resolucin espontnea( la formacin de un -ematoma secundario a la atricin de vasos en el foco de contusin o el aumento progresivo de su volumen! /as reas contundidas producen d ficit neurolgico por destruccin tisular( compresin del te'ido cerebral vecino e isquemia!,) /a lesin difusa se circunscribe bsicamente a la lesin axonal difusa (/?2) % a algunos casos de tumefaccin cerebral difusa (swelling)! 5na /?2 es el corte de los axones en la sustancia blanca cerebral lo que causa la aparicin d ficits neurolgicos no lateralizados como la encefalopata! /as consecuencias de este tipo de lesin pueden tener un retraso de aparicin de -asta ." -oras despu s del trauma! /a /?2 se produce por efecto de fuerzas inerciales que act&an sobre los axones durante unos ); ms en sentido lineal o angular (por e'emplo( en colisiones frontales) lo que produce la desconexin % ruptura de los axones (axotoma primaria)H no obstante la ma%ora de los axones daados (7$C) son afectados por la axotoma diferida que consiste en un aumento a la permeabilidad de CaII en los nodos de 8anvier que causa la destruccin celular por excitotoxicidad! ?mbas axotomas evolucionan desfavorablemente con cambios -istopatolgicos progresivos como son la formacin precoz de bulbos de retraccin axonal( acumulacin de microglia % presencia de tractos de degeneracin =alleriana! /a /?2 puede ser identificada como -emorragias petequiales en la materia blanca (especialmente subcortical) en la TC % 89 despu s de un TCEH sin embargo( los resultados pueden aparecer sutiles o

ausentes en las imgenes! /os pacientes que padecen una /?2 estn subreactivos desde el momento en que se inflige el traumatismo porque la afectacin axonal interrumpe las seales del sistema reticular activador ascendente % sus manifestaciones van desde una conmocin cerebral -asta la lesin axonal difusa grave!,) El swelling difuso puede presentarse tarda o precozmente asociado a otros tipos de lesiones focales (contusiones) % difusas (/?2) o como entidad &nica! 2urante el desarrollo del dao secundario es posible encontrarlo con -ipertensin intracraneal % otras lesiones anatmicas como la isquemia! ) &a'o secundario Esta fase de la lesin comienza rpidamente despu s de la fase primaria % puede continuar durante un perodo prolongado! /a lesin cerebral secundaria es la principal causa de muerte -ospitalaria tras un TCEH la ma%ora son causadas por la inflamacin del cerebro( con un aumento de la presin intracraneal (1@C) % la consiguiente disminucin de la perfusin cerebral que conduce a isquemia! @nvolucra disfuncin % muerte de las neuronas % la gla % de estructuras de soporte! Ae cree que la carga ms importante de la lesin neurolgica despu s de un TCE tiene que ver con esta lesin secundaria! 5na amplia gama de mecanismos estn implicados en la lesin secundaria e inclu%en -ipoxia( isquemia( radicales libres( los aminocidosexcitatorios( desequilibrio de iones (como el calcio)( la desregulacin de temperatura % la inflamacin! Esta respuesta cerebral tambi n puede determinar cambios patolgicos sist micos como distr s respiratorio( diabetes inspida( sndrome de p rdida cerebral de sal o pirexia central! Boras despu s del TCE( el lquido que se acumula en el cerebro causa edema cerebral( aumenta la 1@C % reduce el umbral de la presin arterial sist mica de la isquemia cerebral! 9uc-os intentos de desarrollar estrategias terap uticas se -an centrado en los procesos de lesin secundaria pero a pesar de los esfuerzos de investigacin( el tratamiento clnico actual se limita principalmente a las medidas de apo%o con especial nfasis en el mantenimiento de la presin de perfusin % oxigenacin de los te'idos (en especial el enc falo)( minimizar la -ipertensin intracraneal % el tratamiento del edema cerebral! Earios agentes farmacolgicos contra los radicales libres( antagonistas del :>metil>2>aspartato % los bloqueadores de los canales de calcio -an sido investigados en un intento de evitar la lesin secundaria asociada con una lesin cerebral traumtica pero ninguno -a demostrado ser eficaz!+,) /a -ipoxia % la -ipoperfusin son reconocidas como los principales factores que contribu%en a la lesin cerebral secundaria! El dao cerebral es ms susceptible a estados -ipxico>isqu micos( porque los estados de alteracin de la autorregulacin vascular cerebral! /as reas ms susceptibles son el -ipocampo % las regiones distales de la corteza! /a fiebre( los estados s pticos % las crisis comiciales aumentan el metabolismo cerebral por lo que los efectos de la isquemia seran( tericamente( a&n ms devastadores! Ae -an asociado resultados desastrosos en pacientes con TCE grave que presentan un episodio de -ipotensin (con presin sistlica por deba'o de 7; mmBg)! El dao microvascular difuso se asocia con p rdida de la autorregulacin vascular

cerebral % la p rdida de integridad de la barrera -ematoenceflica! /a laceracin de la microvasculatura exacerba esta lesin! El dao microvascular contribu%e al edema vasog nico observa despu s de un TCE! /a -iponatremia( a menudo asociada por diferentes mecanismos al TCE( es un factor determinante de mal pronstico dado que promueve edema intracelular! ,) Mecanismos moleculares de da'o /a isquemia postraumtica activa una cascada de eventos metablicos que culminan en la generacin de especies reactivas de oxgeno (E84s)( aminocidos excitatorios (com&nmente glutamato % aspartato)( citocinas % agentes proinflamatorios! /a activacin de receptores :92?( ?91? % los receptores de cido Janico causan exitotoxicidad celular por la entrada masiva de calcio a las c lulas ocasionando neurodegeneracin! ?lgunos factores tanto isqu micos como no isqu micos causan la liberacin de E84s de la mitocondrias! /as E84s causan dao neurodegenerativo a membranas celulares as como dao a protenas intracelulares % cidos nucl icos por mecanismos de peroxidacin % adems promueven la activacin de las fosfolipasas ?" % C( que -idrolizan los fosfolpidos de membrana liberando cido araquidnico! Ae -a visto en laboratorio que un aumento en la sntesis de cidos grasos libres( leucotrienos % tromboxanos se asocia con un mal resultado! Ae -a notado un incremento en la produccin de citocinasproinflamatorias tales como @/>.( @/>*( T:6>K que se cree son producidas por activacin de la microglia! Estas citocinas inducen una respuesta celular inflamatoria exuberante que se cree responsable de astrogliosis( edema % la destruccin del te'ido!"# El TCE causa un aumento del potasio intracelular alterando el potencial de membrana % una alteracin de los mecanismos reguladores de la :aI3LI?T1asa predisponiendo a la c lula a despolarizar! El potasio tambi n aumenta el consumo de oxgeno por los astrocitos lo que priva a las neuronas de dic-o gas! El TCE grave causa una reduccin del 9gII extracelular lo que se refle'a en gliclisis anormal( la respiracin celular alterada( la fosforilacin oxidativa disminuida (lo que aumenta la generacin de E84s) % la biosntesis de ?2:( ?8: % protenas!.$ "lteraciones del flu(o sangu neo cere)ral

?lteraciones del flu'o sanguneo cerebral! /a ba'a en el 6AC propicia un circulo vicioso que propicia un aumento en la 1@C % disminucin del 6AC! Baz clic para ver las notas!

El cerebro no puede almacenar sustratos % tiene una demanda alta de oxgeno por lo tanto requiere un aporte circulatorio continuo! Esta condicin se deteriora en ms del );C de los pacientes dentro de las primeras "$ -oras % suele mantenerse por ) das! El flu'o sanguneo cerebral (6AC) en condiciones normales se satisface con el .)C del gasto cardaco!"$ El 6AC es relativamente constante a pesar del cambio en la presin arterial media (1?9)! Es necesario que la presin de perfusin cerebral (11C( equivalente a 1?9>1@C) se mantenga por cercana de *; mmBg! Ai es menor( existir isquemia % si es ma%or( aumentar el volumen sanguneo intracraneal! "))

Curva representativa de la variacin de la 1@C en funcin del volumen aadido al crneo! 2onde0 ME es la adicin del volumen( C es el punto crtico (los mecanismos reguladores se pierden)( 1c es la presin crtica 1; es la presin normal [editar] "lteraciones de la %resin intracraneal 6isiolgicamente( el A:C tiene una capacidad para amortiguar los cambios en la 1@C (rango normal N .;mmBg O )mmBg) entre los que se inclu%en la obliteracin de las cisternas % ventrculos mediante la evacuacin de lquido cefalorraqudeo (/C8) % la expulsin de -asta un +C del volumen sanguneo intracraneal fuera del lec-o venoso cerebral!"*"+ Cuando la capacidad de regulacin se agota( el paciente experimenta un aumento exponencial de su 1@C (ver grfico)( lo cual ocurrir de forma progresiva o de forma peridica! En este &ltimo caso -abr ascensos de $;>,; mmBg con una duracin de ) a "; minutos! El aumento de la 1@C reducir la 11C por lo que inevitablemente se incrementar la isquemia cerebral preexistente % al no ser esta -omog nea (por la compartamentalizacin de las meninges) la ma%or magnitud de presin se localizar en las reas donde exista una masa postraumtica que se ir disipando mediante el desplazamiento del te'ido cerebral llegando al enclavamiento!) "natom a patolgica /as lesiones ms comunes secundarias a un TCE( inclu%en lesiones intracraneales( craneales % extracraneales! 1or parte de las lesiones intracraneales son constantes los -ematomas( contusiones % lesiones cerebrales difusas! /as lesiones craneales inclu%en fracturas( comunicaciones

anormales % desplazamientos del crneo! 1or parte de las extracraneales se encuentran las lesiones al cuero cabelludo! .$ 5na lesin de varios centmetros c&bicos de par nquima cerebral puede ser clnicamente silente (p! e'! en el lbulo frontal)( gravemente discapacitante (como en la m dula espinal) o mortal (por e'emplo( en el tronco enceflico)!.# El cuero cabelludo es un te'ido delgado( compresible( altamente vascularizado %( al ser la estructura ms externa de la cabeza( es susceptible a daarse! Ai se pierde la continuidad del mismo( sera capaz de originar infecciones intracerebrales!#", [editar] *racturas de crneo

8adiografa de una fractura lineal de crneo (sealada con una flec-a) ? pesar de que el crneo es una estructura sea slida con una gran resistencia es com&n que resulte fracturado si el impacto e'erce una presin excesiva sobre l(# %a sea por una fuerza elevada o por un rea pequea de contacto! /as fracturas de crneo resultan de un impacto en la cabeza que por lo general es lo suficientemente grave como para provocar al menos una breve p rdida de conciencia!.$ /as fracturas de crneo lineales son grietas sin desplazamiento de estructuras seas a trav s del crneo! Ai el trauma es mu% intenso puede causar un -ueco o diastasis entre los bordes de la fractura! 5na fractura en la cual el -ueso se desplaza al interior de la cavidad craneal una distancia ma%or que el grosor del -ueso se llama fractura craneal desplazada! .# /a fractura craneal desplazada con fragmentos de crneo empu'ados -acia la bveda craneal es ms com&n en un traumatismo craneoenceflico causado por un ob'eto con una superficie de contacto pequea como un martillo! El tipo ms com&n de fractura de crneo es una fractura lineal sobre las convexidades laterales del crneo! .$." 5n trauma ocular contuso en la frente o el occipucio puede causar fracturas en la base del crneo! Tales fracturas de base de crneo son ms comunes en la base craneal anterior % a menudo afectan a la lmina cribosa! Esto altera los nervios olfatorios % puede causar la p rdida del sentido del olfato! /as fracturas de base craneal posterior pueden extenderse a trav s de la porcin petrosa del -ueso temporal % el conducto auditivo interno lo que daa el nervios ac&sticos

o el nervio facial conduciendo a la p rdida de audicin sensorio>neural o parlisis facial!.$ El significado clnico de las fracturas de crneo est en relacin con el dao asociado en el te'ido sub%acente( los vasos o nervios craneales ms que a la propia fractura! /as fracturas de crneo lineales que involucran la porcin escamosa del -ueso temporal pueden romper la arteria menngea media desencadenando un -ematoma epidural! /as fracturas con -undimiento del crneo se asocian con contusiones del te'ido cerebral sub%acente! Ai el cuero cabelludo que recubre el fragmento de crneo con -undimiento est lacerado( el fragmento de -ueso deprimido es propenso a ser contaminado con bacterias de la piel lo que puede conducir a la formacin de abscesos cerebrales o encefalitis!", /as fracturas de la base del crneo a menudo estn asociados con la ruptura de la duramadre sub%acente lo que resulta en fstulas con la fosa nasal( senos paranasales u odo! Esto que constitu%e una va ms de entrada de microorganismos % fugas de lquido cefalorraqudeo por la nariz o el odo! .$ /as fstulas son un conducto para la contaminacin bacteriana del espacio intracraneal de la nariz( senos paranasales( o en el conducto auditivo externo!", [editar] +ematomas

Bematoma epidural secundario a fractura craneal

Esta tomografa computarizada es un e'emplo de -emorragia subdural secundaria a trauma!

T?C cerebral mostrando -ematoma intraparenquimal /os -ematomas intracraneales se clasifican de acuerdo a su localizacin en epidurales( subdurales e intraparenquimales!.$ /os -ematomas epidurales son los que se localizan entre la lmina interna craneal % la duramadre! Como se -a mencionado estn asociados con fracturas de crneo % ruptura de la arteria menngea media o sus ramas! Aon ms comunes en las regiones parietales % temporales % son raros en las regionesfrontales % occipitales! Ae encuentran entre el ,C % .;C en pacientes con TCE grave! En la T?C( se ven como lesiones -iperdensas % biconvexas % debido a que no existe un espacio entre la duramadre % el -ueso no suelen propagarse a menos que superen la ad-erencia de la duramadre! Estos -ematomas son raros en infantes debido a que el crneo es deformable lo que les confiere una proteccin! ?dems son raros en adultos ma%ores de *; aos debido a la ad-erencia d bil de la duramadre al crneo! .$ /os -ematomas subdurales se encuentran entre la cara interna de la duramadre % la superficie cerebral! Ae encuentra entre el ";C % el ")C en pacientes con TCE grave! Ae cree que es resultado de -emorragia en las

venas anastomticas de la corteza cerebral superficial o ruptura de los senos venosos o sus tributarios % se asocian con dao en el te'ido cerebral sub%acente! :ormalmente se expanden en la ma%or parte de la convexidad cerebral pero no pueden propagarse al -emisferio contrario debido a la existencia de la -oz del cerebro! /os -ematomas subdurales se clasifican en agudos( subagudos o crnicos dependiendo de la aparicin % duracin de estos % su aspecto caracterstico en la T?C0.$

Bematomas subdurales agudos0 se observan a los pocos das de la lesin % en una T?C su aspecto es de manc-as con color blanco brillante! Bematomas subdurales subagudos0 se observan dentro de las primeras semanas de la lesin % su aspecto es isodenso con relacin al te'ido cerebral( usualmente se confunden % son pasados por alto! Bematomas subdurales crnicos0 se producen entre semanas % meses despu s de la lesin % su aspecto es -ipodenso con relacin al te'ido cerebral!

/os -ematomas intraparenquimales se encuentran inmersos en la sustancia cerebral % tienden a ocurrir en TCE graves con preferencia sobre los lbulos frontales % temporales! Estos -ematomas se asocian con contusiones del te'ido cerebral aledao! /as -emorragias subaracnoideas son comunes despu s de un TCE grave % no producen efecto de masa o -ematoma % pueden estar asociadas con vasoespasmo postraumtico! .$ 5n caso especial de -emorragias es la -emorragia de 2uret( que tiene lugar en la protuberancia o el mesenc falo % se asocia con -ernia uncal!.$ Contusiones /as contusiones se encuentran en ";C al ")C de los pacientes con TCE grave! Aon lesiones -eterog neas compuestas de zonas de -emorragia puntiforme( edema % necrosis que aparecen en las imgenes de TC como reas de -iperdensidad puntiforme (-emorragias)( con -ipodensidad circundante (edema)( suelen estar localizadas en la cara inferior del lbulo frontal % la cara anterior del lbulo temporal por su relacin con el ala ma%or del esfenoides! Tambi n se pueden encontrar en la superficie de impacto % en la superficie contraria a este( el llamado efecto golpe>contragolpe! Cuando estas evolucionan se parecen ms a los -ematomas intracerebrales % su ubicacin depende el posible efecto de masa! Cuadro cl nico /os sntomas dependen del tipo de TCE (difuso o focal) % la parte del cerebro que est afectada!"7 /a p rdida del conocimiento tiende a durar ms en las personas con lesiones en el lado izquierdo del cerebro que para aquellos con lesiones en el derec-o!#; /os sntomas tambi n dependen de la gravedad de la lesin! Con un traumatismo cerebral leve el paciente puede permanecer consciente o puede perder el conocimiento durante unos segundos o minutos! #. 4tros sntomas del TCE leve inclu%en dolor de cabeza( vmitos( nuseas( falta

de coordinacin motora( mareos( dificultad para el equilibrio( #" ( visin borrosa( o'os cansados( ac&fenos( mal sabor en la boca( fatiga( letargo % los cambios en los patrones de sueo!#. /os sntomas cognitivos % emocionales inclu%en cambios de comportamiento o estado de nimo( confusin % problemas de memoria( concentracin( atencin( o razonamiento! #. /os sntomas del TCE leve tambi n se encuentran en el TCE moderado % grave! #. 5na persona con un TCE moderado o grave puede tener un dolor de cabeza que no desaparece( vmitos repetidos( nuseas( convulsiones( incapacidad para despertar( dilatacin de una o ambas pupilas( dificultad para -ablar( afasia (dificultad para encontrar palabras)( disartria (debilidad muscular que causa trastornos del -abla)( debilidad o entumecimiento en las extremidades( p rdida de coordinacin( confusin( inquietud o agitacin! #. /os sntomas comunes a largo plazo de un TCE moderado a grave son los cambios en la conducta social apropiada( las deficiencias en el 'uicio social % los cambios cognitivos( sobre todo problemas de atencin sostenida( velocidad de procesamiento( % el funcionamiento e'ecutivo!###$#)#*#+ /a alexitimia (una deficiencia en la identificacin( comprensin( transformacin % las emociones que expresa) se produce en el *;!7C de las personas con TCE! #, /os d ficits cognitivos % sociales tienen consecuencias a largo plazo para la vida cotidiana de las personas con TCE de moderada a grave pero se puede me'orar con la re-abilitacin apropiada!#+#7$;$.$" Cuando la presin intracraneal se eleva demasiado puede ser mortal! /os signos de aumento de la 1@C inclu%en disminucin del nivel de conciencia( parlisis o debilidad en un lado del cuerpo( % pupilas dilatadas( que no se contraen en respuesta a la luz o son lentas para -acerlo! $# /a trada de Cus-ing es el con'unto de una frecuencia cardaca lenta (bradicardia)( con presin arterial alta % la depresin respiratoria es una manifestacin clsica de -ipertensin intracraneal!$$ /a anisocoria( el tamao desigual de las pupilas( es otro signo de grave TCE!+ /a postura anormal es una posicin caracterstica de las extremidades causada por una lesin difusa grave o 1@C alta % es un signo de mal pronstico!$# &iagnstico Escala de coma de <lasgo= (EC<3<CA)+,) "pertura ,cular %ts -espuesta Motora %ts -espuesta .er)al %ts Espontnea $ 4bedece rdenes * 4rientada ) ? la orden # 8etira al dolor ) /engua'e confuso $ ?l dolor " 6lexiona al dolor $ 1alabras inapropiadas # :o los abre . 6lexin anormal al dolor # Aonidos incomprensibles " Extensin al dolor " :inguna . :inguna . El diagnstico del TCE es clnico % se basa en gran medida en la -istoria obtenida del paciente % de cualquier testigo! .* Todos los pacientes que solicitan atencin m dica con un TCE deben ser evaluados dentro de los primeros .) minutos de llegada al nivel de atencin* 4btener una -istoria fidedigna es a

menudo difcil debido a la amnesia postraumtica % persistente alteracin del estado mental o intoxicacin( un factor de comorbilidad frecuente en pacientes con TCE leve! /os diagnsticos con presentaciones similares inclu%en convulsiones( sncope( intoxicaciones( la ansiedad % otros trastornos psiquitricos! Existen varios criterios clnicos orientados al diagnstico de TCE! /a concusin o TCE leve se define como la p rdida de la conciencia menor a #; minutos o amnesia menor a "$ -oras( o cualquier periodo de estado mental alterado( EC<N.#>.) % neuroimagen normal! 5na EC< menor se define como TCE moderado (7>.") o grave (#>,)!.* 6actores de riesgo para lesiones o complicaciones graves 7 Edad ma%or de *) aos!

Coagulopatas 9ecanismo traumtico peligroso Aignos de alarma en la evaluacin ?mnesia antergrada de ms de #; minutos! 1 rdida del estado de alerta o amnesia con un traumatismo peligroso! Cefalea persistente generalizada! :useas % vmito en dos o ms episodios! @rritabilidad o alteraciones del comportamiento Cambios en el tamao de las pupilas! 2 ficit neurolgico focal! Aospec-a de -erida craneal penetrante! @ntoxicacin! Evidencia clnica o radiolgica de fractura del crneo0 abierta( con -undimiento( o de la base! 6racturas m&ltiples de -uesos largos! Crisis convulsivas despu s del trauma! 2isminucin de dos o ms puntos en el resultado de la escala de coma de <lasgo= de adulto o peditrica( en mediciones sucesivas! 1untuacin de .#3.) o menor en EC<( en cualquier momento despu s del trauma! 1untuacin de .$3.) o menor en EC<( a las dos -oras o ms despu s del trauma!

Bipotensin arterial (1?A menor de 7; mmBg)! Aaturacin arterial de oxgeno de ,;C o menor!

/sos de la 0euroimagen /a evaluacin radiolgica inicial es la misma que para cualquier paciente con trauma0 radiografa (8x) de trax( de pelvis % de columna cervical!." El estudio de neuroimagen de eleccin en el TCE es T?C de cabeza sin contraste! ? pesar de que el .)C de los pacientes con TD@ tendr una lesin aguda detectada por T?C sin contraste( slo el .C de estas anomalas requieren intervencin neuroquir&rgica!$)$* ?unque la resonancia magn tica (98@) es un #;C ms sensible que la T?C para la deteccin de anomalas traumticas despu s de un TCE( no -a% evidencia que identifica me'or a los pacientes que requieren intervencin neuroquir&rgica!$+ El TCE con manifestaciones o condiciones asociadas con un mal pronstico por riesgo de complicaciones intracraneales se conoce como TCE de alto riesgo( es de vital importancia identificar los factores asociados con esta condicin (v ase la tabla)!7 /a ba'a tasa de lesiones clnicamente importantes despu s de un TCE leve -a impulsado la generacin de algoritmos para evitar el uso innecesario de recursos!+7* Estudios de la)oratorio 1 ga)inete El laboratorio inicial debe incluir conteos -ematolgicos( qumica sangunea( tiempo de coagulacin( gasometra % anlisis de orina! 2e ser posible( un screening toxicolgico para detectar una posible intoxicacin! ." Entre los estudios de gabinete que pueden ser de utilidad en el diagnstico se encuentran07

-adiograf a simple de crneo2 que es de utilidad para localizar fracturas en el crneo que pudiesen generar un -ematoma epidural( o localizar un cuerpo extrao dentro del crneo! Auele indicarse cuando existe contusin o laceracin de la piel cabelluda o -erida con profundidad -asta el -ueso! Tiene la venta'a de ser barata( inocua( sencilla % relativamente rpida! -adiograf a de columna cervical2 que es de utilidad para verificar la continuidad del canal vertebral % sirve como punto de partida para revelar algunas alteraciones de la m dula espinal o tronco enceflico! Auelen indicarse cuando existe dolor o rigidez cervical % otros factores de riesgo! Tiene la venta'a de ser barata( sencilla % relativamente rpida( aunque puede generar complicaciones si existe alg&n tipo de lesin cervical! Tomograf a computada de crneo 3T"C42 Este estudio es preferible a otros porque es sensible a las lesiones traumticas que requieren intervencin neuroquir&rgica( inclu%endo -emorragia aguda( aumento de la presin intracraneal % fractura de crneo! .* Esta prueba se indica ba'o la presencia de un factor de riesgo o un signo de alarma! Tiene la

desventa'a de su elevado costo % que en algunos casos suele requerir de un transporte del paciente a otro centro!

-esonancia magn5tica nuclear 3-M042 Auele ser un poco ms sensible que la T?C en detectar alteraciones pero tiene un costo demasiado elevado!.* Concentracin s5rica de glucosa2 ?lgunos pases lo consideran como una rutina en pacientes con p rdida de la conciencia para detectar la existencia de -ipoglucemia! Es sencilla % barata!

Tratamiento Ain contar los primeros auxilios( el tratamiento que recibe un paciente con TCE se -a estudiado en tres niveles( el tratamiento pre-ospitalario( el tratamiento intra-ospitalario % el tratamiento regenerativo! + %rimeros au6ilios /a ma%ora de los traumatismos craneales leves no requieren -ospitalizacin( $, no obstante( se recomienda llamar al tel fono de emergencia (vara por pas) si el paciente presenta alguna de estas manifestaciones o si no se sabe que tan severo es el dao0$,$7);

Aangrado en cualquier parte de la cabeza Aangrado o salida de alg&n lquido por la nariz o las ore'as (otorragia( epistaxis) 2olor de cabeza Cambios en el estado de conciencia 2e'a de respirar (apnea) Coloracin azul o negra ba'o los o'os o detrs de las ore'as (o'os de mapac-e) Confusin 1 rdida del equilibrio 2ebilidad o falta de movimiento de una extremidad (brazo o pierna) Tamao de las pupilas diferente (anisocoria) Babla raro (dislalia( disartria) Convulsiones Emito (emesis) 1ierde el conocimiento( incluso brevemente (amnesia) Tiene muc-o sueo somnolencia

Ae comporta de manera rara 1resenta rigidez en el cuello (signos menngeos0 signo de DrudzinsJi( signo de Lernig)

En el caso de que se trate de un menor( tambi n debera considerarse0 $,);

/lanto persistente :o quiere comer (anorexia (no confundir con la enfermedad del mismo nombre)) ?bultamiento de la fontanela anterior (tambi n conocida como mollera) en bebes! Emito repetido

Cuando alguien presente un traumatismo craneoenceflico moderado o severo( solicite a%uda inmediatamente! Ba% que revisar que el su'eto siga respirando( en caso de que no respire( revise que ning&n ob'eto obstru%a la va a rea % en caso de ser necesario inicie respiracin boca a boca!).);$, 2espu s de esto( revise que el corazn siga latiendo (puede escuc-arlo al acercar el odo al trax de la persona)( en caso de que no lo escuc-e( revise la existencia de pulso! Ai este no se encuentra( inicie reanimacin cardiopulmonar!$, 2etenga cualquier sangrado aplicando una compresa (puede ser un trozo de tela limpio)( en caso de necesitar otra compresa no retire la primera % coloque la nueva compresa sobre la primera!); Ai sospec-a que puede existir fractura de crneo( no aplique presin directamente!$, 5na vez que se -a revisado que la persona tiene una va a rea accesible (sin ob'etos que la obstru%an)( esta respirando % el corazn late debe tratrsele como si tuviese una lesin en la columna); % debe inmovilizarse! En caso de vmito debe evitarse la broncoaspiracin( para esto gire la cabeza % el cuerpo para prevenir el a-ogamiento con vmito!); :o se recomienda la administracin de analg sicos sin ser indicados por un m dico %a que pueden enmascarar signos graves de un traumatismo$7 % algunos analg sicos (?@:Es) pueden aumentar el tiempo de coagulacin( retrasar la cicatrizacin % con esto aumentar el sangrado! :o se recomienda mover al paciente del lugar del traumatismo( a menos que est en peligro su vida (por e'emplo( dentro de un coc-e en llamas)( esto aplica especialmente en nios( donde no se recomienda moverle si este se -a cado % presenta sntomas!); Evite remover cualquier casco que tenga el paciente o sacudirlo! En cualquier paciente con TCE que tenga -eridas( no las lave si estas son profundas( presentan un sangrado fuerte o tienen ob'etos incrustados( mismos que no deben retirarse!); Tratamiento pre7ospitalario /a identificacin precoz de lesin cerebral traumtica severa en la escena del accidente( con una evaluacin adecuada( tratamiento % destino del transporte puede reducir el riesgo de una lesin secundaria! /os lineamientos para el

tratamiento pre-ospitalario del TCE estn basados en la evidencia % varan entre naciones! El tiempo de traslado al -ospital es importante %a que se -an identificado dos factores que predisponen el pronstico del paciente con TCE0 la atencin que reciba % el tiempo que tarde en recibirla! El pronstico de los pacientes me'ora significativamente si estos son transportados a centros de atencin -ospitalaria que requieran de forma que se pueda minimizar el dao secundario!)"+ [editar] ,6igenacin 1 mane(o de la presin arterial 6rec! Eent! recomendada + %aciente .entilacin normal +iperventilacin ?dultos .; vpm "; vpm :ios "; vpm #; vpm @nfantes ") vpm #) vpm /a intubacin endotraqueal -a demostrado disminuir la mortalidad del #*C al "*C en pacientes con TCE % del );C al "#C especficamente para pacientes con TCE grave!)# En ausencia de signos de -erniacin cerebral( despu s de la intubacin endotraqueal debera aplicarse asistencia ventilatoria de acuerdo a la tabla -asta que una gasometra arterial pueda determinar una frecuencia respiratoria ms sencilla+ El s-ocJ debe prevenirse( diagnosticarse rpidamente % tratarse oportunamente! /a causa ms com&n de s-ocJ despu s de un TCE es la -emorragia( el tratamiento ms efectivo para restaurar la presin sangunea es la administracin de soluciones intravasculares! El protocolo para resucitacin de adultos indican la infusin rpida de " litros de solucin 8inger>lactato o solucin fisiolgica como un cristaloide inicial en forma de bolo(). ?lgunos estudios -an mostrado que el uso de solucin -ipertnica en lugar de la solucin cristaloide muestra ma%or aumento en la presin sistlica % supervivencia de pacientes con resucitacin despu s de un TCE (especialmente en pacientes con EC<P7)H aunado a que el uso de solucin salina -ipertnica % 2extran duplica la supervivencia de estos pacientes en comparacin con los que reciben solucin fisiolgica! ?dems( la solucin -ipertnica podra disminuir la 1@C en pacientes con -ipertensin intracraneal! )$ Ain embargo( existe evidencia de que la pronta restauracin de la presin arterial puede empeorar el resultado en lesiones penetrantes torcicas! ))+ +iperventilacin /a -iperventilacin puede disminuir el aumento agudo de la 1@C por induccin de la vasoconstriccin cerebral por -ipocapnia( que disminu%e el flu'o sanguneo cerebral! 2ebido a su mecanismo de accin rpido el m dico puede administrarlo como profilaxis en pacientes comatosos para prevenir el aumento potencial de la 1@C()* sin embargo( no -a% evidencia de que la -iperventilacin me'ore la evolucin del paciente( adems( durante las primeras -oras despu s del TCE el flu'o sanguneo esta disminuido % esta disminucin puede exacerbarse por la vasoconstriccin -ipocpnica!)+ 1or esta razn( el uso de -iperventilacin sostenida como profilaxis no est recomendado %a que

tambi n retarda la recuperacin(), pero la -iperventilacin transitoria cobra utilidad si el paciente muestra signos de -erniacin cerebral (midriasis( anisocoria( pupilas no reactivas a la luz( respuesta motora extensora o ausencia del movimiento a estmulos dolorosos)( una vez solucionada la -ipoxia % la -ipotensinH en este caso se utilizan los valores de la tabla -asta que se disponga de una gasometra arterial!+ Tratamiento 7ospitalario /a observacin del paciente debe realizarse % anotarse cada media -ora -asta que se alcance un punta'e de .) en la escala de coma de <lasgo=! * 5na vez que se alcance( deber registrarse como mnimo cada -ora! * /a prioridad de todo paciente en el departamento de urgencias es la realizacin del ?DC0 estabilizacin de la va " rea( ventilacin (del ingl s Breath) % circulacin antes de otras lesiones!). /as lesiones extraneurolgicas que comprometen la vida como lo son0 :eumotorax a tensin( tamponamiento cardiaco( lesiones vasculares que lleven al c-oque -ipovol mico % similares tienen prioridad de resolucin sobre el dao neurolgico ." En todos los pacientes debe asumirse que el estmago se encuentra lleno! Es importante la colocacin de una sonda nasogstrica para poder vaciarlo % evitar complicaciones! 2ebe recordarse que est contraindicado el uso de esta sonda cuando -a% lesiones en el macizo facial % fractura de la base del crneo %a que esta puede entrar en la bveda craneana! En esta situacin se utiliza la sonda orogstrica!." 0eurocirug a /os pacientes con TCE deben ser examinados con T?C en busca de masas anormales como -ematomas que puedan ser drenados! Ai es posible( los -ematomas del par nquima (en las regiones frontal % temporal) deben removerse con fines profilcticos cuando exista -ipertensin intracraneal (B@C) persistente! Ae -a estimado que slo una tercera parte de los pacientes con TCE grave requieren craneotoma! /os -ematomas subdurales agudos evacuados $- despu s de la lesin tienen una mortalidad de 7;C( si se evacuan antes de este tiempo la tasa de mortalidad ba'a a #;C( )7 % si se evacua dentro de las dos -oras de la lesin existe una disminucin de la mortalidad del +;C!*;+ Monitori8acin de la presin intracraneal El aumento de la presin intracraneal puede causar una disminucin de la perfusin cerebral % reforzar el dao secundario lo que -ace de la 1@C un ob'etivo principal del tratamiento del TCE! /os pacientes con TCE grave % anormalidades en T?C tienen ms del );C de probabilidades de presentar Bipertensin intracranealH otros factores de riesgo predisponentes son0 edad Q $; aos( motricidad unilateral( presin arterial sistlica P 7; mmBg! 2ado que existe una alta probabilidad de -ipertensin intracraneal en estos pacientes( el control de la presin intracraneal se recomienda para dirigir las pruebas

especficas de diagnstico % tratamiento para mantener la perfusin cerebral % tambi n para dar informacin sobre el pronstico! + El rango normal de la presin intracraneal es ;>.; mmBg! ";>") mmBg es el lmite superior de lo normal en el que debe iniciar el tratamiento (debe tenerse en cuenta que este es un lmite superior( % muc-os investigadores utilizan .) mmBg como umbral para iniciar el tratamiento)! 1ara monitorizar la 1@C( el m todo ms preciso % rentable es colocar un cat ter dentro de los ventrculos adems de que funciona para drenar el /C8 % disminuir la 1@C! 1or otro lado( los riesgos de este procedimiento son la colonizacin bacteriana (*C) % la -emorragia significativa (menos del .C)(*. que representan complicaciones con consecuencias a largo plazo! :o se recomienda medir la 1@C en el espacio epidural( subdural o subaracnoideo %a que no son exactos! + Mane(o de la presin de perfusin cere)ral /a presin de perfusin cerebral (11C) se define como la diferencia entre la presin arterial media % la presin intracraneal! Ai la presin de perfusin cerebral se mantiene por encima de +; mmBg( la mortalidad puede reducirse de forma significativa en pacientes con TCE! + ?ntes de cualquier tipo de modificacin de la 11C( el clnico debe de asegurarse de la existencia de un volumen normal sanguneo (logrado mediante la medicin de una presin venosa central entre )>.; mmBg)! /a -ipervolemia % el balance positivo de lquidos aumentan el riesgo de complicaciones pulmonares en pacientes que reciben un tratamiento vasopresor para mantener la 11C! 1ueden usarse los agonistas K adren rgicos como noradrenalina cuando la 11C cae a P +; mmBg para aumentar la 1?9 % por consecuencia la 11C! *" Tratamientos para disminuir la presin intracraneal /a terap utica se enfoca en la reduccin de la 1@C cuando esta es superior a "; mmBg % el mantenimiento de la presin arterial media encima de 7; mmBg!+ Como una medida preventiva al aumento de la presin intracraneal se recomienda tratar el dolor (por e'emplo( con la inmovilizacin de fracturas) %a que este tiende a aumentar la 1@C!**# El tratamiento de eleccin para disminuir la presin intracraneal (1@C) es el drena'e continuo de /C8! /a -ipertensin intracraneal persistente (1@C Q ") mmBg) requiere -iperventilacin leve % el uso de diur ticos con sus respectivos riesgos( vasoconstriccin -ipocpnica e -ipovolemia! En este caso podra considerarse &til repetir la T?C para buscar lesiones expansivas % un pruebas de coagulacin! +*$ Ai la B@C es persistente( puede usarse manitol! Este agente es efectivo para reducir la 1@C en pacientes con TCE! /a dosis efectiva de este medicamento es de ;!") a . g3Jg va intravenosa! /os bolos intermitentes suelen ser ms efectivos que una infusin continua( debe vigilarse que la osmolaridad s rica no supere los #"; mmol3/! Ai la 1@C ba'a de "; mmBg estas terapias pueden ser retiradas con cuidado!*

En caso de que la B@C no se resuelva con m todos m dicos o quir&rgicos se puede considerar el utilizar la administracin masiva de barbit&ricos en pacientes -emodinmicamente estables dependiendo de la relacin costo3beneficio! /a administracin profilctica de barbit&ricos no muestra beneficio alguno % puede ser peligroso!*) /a dosis de este tratamiento es .; mg3Jg durante #; min o ) g3Jg3- por # -oras % dosis de mantenimiento de . mg3Jg3-!*)** El &ltimo enfoque terap utico consiste en una craneotoma descompresiva para la B@C persistente>progresiva( en esta( una parte del crneo es removida % la duramadre es abierta para permitir la expansin cerebral sin aumento de la presin( esta t cnica -a tenido grandes resultados pero tambi n conlleva graves complicaciones!** Terap5utica nutricional /os pacientes con TCE deben superar los insultos crentrales % sist micos! /os insultos sist micos inclu%en un estado de -ipermetabolismo( -ipercatabolismo( respuesta de fase aguda( inmunodepresin( -ipoglucemia3-iperglucemia( aumento en las citocinas"# % -ormonas! /os ob'etivos de la terap utica nutricional es lograr un entorno ptimo de recuperacin cerebral % prevenir la lesin axonal secundaria! Ae prefiere la nutricin enteral en duodeno %a que es la me'or tolerada! /a nutricin parenteral es segura pero se restringe cuando la nutricin enteral sea imposible!# Criterios de alta 7ospitalaria Entre los criterios de alta -ospitalaria se encuentran0 7

/a ausencia de signos de alerta durante un periodo de observacin de al menos "$ -oras! T?C sin lesiones aparentes 1osibilidad de que el paciente sea vigilado por un familiar % pueda trasladarlo al -ospital en caso de que sea necesario!

%ronstico /a localizacin anatmica de la lesin % la capacidad limitada del enc falo para la reparacin funcional son los principales determinantes de las consecuencias el traumatismo!.# 9s del ,)C de los pacientes con calificaciones de <lasgo= inferiores a ) fallece en las primeras "$ -! :o obstante( varios pacientes con calificaciones ligeramente ms elevadas % con mal pronstico inicial sobreviven! Esto indica que est 'ustificado ofrecer el tratamiento intensivo en la ma%ora de los pacientes! El TCE tiene me'ores desenlaces en personas menores de "; aos( especialmente los nios (la recuperacin satisfactoria de TCE grave en nios es del ))C contra ".C en adultos)! /os signos de mal pronstico en esta enfermedad son la edad avanzada( la -ipertensin

intracraneal( la -ipoxia( la -ipotensin temprana % los signos de -erniacin cerebral!.. /a presin intracraneal es de pronstico si se examina el tiempo que estuvo con valores superiores a "; mmBg!+ /a respuesta fisiopatolgica del cerebro al traumatismo vara con la edad( con una marcada vulnerabilidad % una respuesta desfavorable a los insultos en el cerebro del anciano comparado con el cerebro del adulto 'oven! *+ 1or parte de la respuesta pupilar % los movimientos oculares( la falta de reactividad de la pupila a la luz o la presencia de anisocoria se asocian con mal pronstico! /os pacientes con una pupila arreactiva tienen un )$C ms de probabilidades de morir % los que tienen ambas pupilas arreactivas( un 7;C *+ Ae -an reportado estudios acerca de pacientes que presentan movimientos sacdicos( movimientos oculomotores afectados( perdida de los refle'os tectales % alteraciones neuropsicolgicas a un ao despu s del TCE! .**,*7 ? continuacin se presentan algunas complicaciones % patologas derivadas de un TCE! !nfecciones /as infecciones tras la lesin craneal( %a sean extracraneales % craneales( por e'emplo infeccin en -eridas( abscesos subgaleales % osteomielitisH o intracraneales( como meningitis( se asocian con incrementos marcados en mortalidad! /a fuente de microorganismos usualmente es la microbiota de la piel( como Staphylococcus aureus!# /a meningitis en el TCE puede ser postraumtica o postoperatoria( o tras la colocacin de cat teres % otras derivaciones intracraneales! /a causa ms com&n de meningitis tras un TCC es una infeccin por Streptococcuspneumoniae % en un TC1 por bacilosgram> negativos % Staphylococcus!#", 9 ndrome de segundo impacto En casos graves( puede desarrollar coma rpidamente despu s de una segunda lesin( a menudo en cuestin de minutos! /os mecanismos exactos por los cuales se produce el sndrome del segundo no se conocen( pero se postula que la lesin adicional conduce a una exacerbacin de la autorregulacin %a deteriorada cerebral( edema cerebral difuso( % la -ipertensin intracraneal! ?fortunadamente( el sndrome del segundo impacto es poco com&n en su forma ms severa! Cuando esto ocurre presenta -asta el );C de mortalidad!,.* 9ignos de maltrato infantil El sndrome del nio sacudido es una trada de sntomas0 -ematoma subdural( -emorragia retiniana( % el edema cerebral! En consonancia con conocimiento m dico actual( se infiere el abuso infantil por sacudidas intencionales! En la ma%ora de los casos no -a% signos visibles de trauma externo! +;+. 4tro sndrome igual de importante es el sndrome del nio golpeado! Este t rmino se aplica en general a los nios que presentan lesiones repetidas %

graves en la piel( el aparato esquel tico o el sistema nervioso! @nclu%e a nios con fracturas m&ltiples producidas en distinas fec-as( traumatismo craneoenceflico % traumatismo visceral grave( con indicios de un castigo repetido! /os casos tienen una mortalidad elevada pero tienen una ba'a incidencia!+" Convulsiones ?unque -a% pruebas suficientes para apo%ar una relacin causal entre el TCE moderado o grave % el desarrollo de las convulsiones no provocadas( la evidencia es limitada para una asociacin entre convulsiones % TCE leve! +# /a probabilidad de desarrollar convulsiones despu s de un TCE de cualquier gravedad es #!* veces ma%or! Con un TCE moderado la probabilidad es "!7 veces ma%or! 2espu s de un TCE grave( la probabilidad aumenta .+ veces!.*+$+) Ai ocurren dentro de los primeros + das tras la lesin( las convulsiones postraumticas se designan como precoces( % tardas si ocurren despu s de una semana! Ae -a visto que el tratamiento con fenitoina iniciado con una carga directa intravenosa tan pronto como se -a sufrido la lesin puede evitar las crisis postraumticas precoces!+* Trastornos auditivos 1 del e:uili)rio El odo es el rgano sensorial que con ms frecuencia se daa en estos casos( especialmente a causa de las fracturas de crneo! Ai bien lo primordial es mantener con vida al paciente( las secuelas vestbulo cocleares que permanecen una vez pasado el tratamiento intensivo inicial( deben ser diagnosticadas % re-abilitadas pues de'an una incapacidad que afecta considerablemente la calidad de vida de estos pacientes! ++ En un estudio de pacientes con antecedentes de trauma craneal % problemas auditivos se encontr la presencia de -emotmpano % perforacin timpnica( as como la presencia de alteraciones en los movimientos sacdicos ++ %rofila6is

El uso de equipo deportivo puede proteger a los atletas % reducir el dao en un TCE!

2ado que la principal causa de lesin cerebral traumtica son los accidentes de ve-culos( la prevencin o la me'ora de sus consecuencias pueden reducir la incidencia % la gravedad de la lesin cerebral traumtica! En los accidentes( el dao puede reducirse por el uso del cinturn de seguridad( asientos de seguridad para nios( cascos de motocicleta( el uso de barras antivuelco % bolsas de aire! /os programas de educacin existentes para reducir el n&mero de accidentes! ?dems( los cambios en las polticas p&blicas % le%es de seguridad se pueden realizar( los cuales inclu%en los lmites de velocidad( cinturn de seguridad % las le%es del casco( % las prcticas de ingeniera de carreteras!$" /os cambios en la prctica de deportes tambi n -an sido discutidos! 5n aumento en el uso de cascos puede -aber reducido la incidencia del TCE en los 'ugadores! /as cadas pueden evitarse mediante la instalacin de barras de apo%o en los baos % pasamanos en las escaleras( la eliminacin de los ob'etos que puedan casuar tropiezos( como alfombras( o la instalacin de re'as en las ventanas % puertas de seguridad en la parte superior e inferior de las escaleras cerca de los nios de corta edad! /os parques con superficies de absorcin de golpes! como mantillo o arena tambi n pueden prevenir lesiones en la cabeza!+, /a prevencin del abuso infantil es otra tctica( existen programas para prevenir el sndrome del beb sacudido( realizando programas educativos que informen a los adultos sobre el peligro potencial de sacudir a los nios!+; 4tra medida es la seguridad de las armas( que inclu%e el mantenimiento de armas de fuego descargadas % ba'o llave( +7$"