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[PROCESO DE ATENCION DE ENFERMERIA PACIENTE CON ECV ] 30 de Junio de 2017

UNIVERSIDAD MARIA AUXILIADORA

FACULTAD DE ENFERMERIA

PROCESO DE ATENCION DE ENFERMERIA EN EL PACIENTE ADULTO

SERVICIO DE HOSPITALIZACION - MEDICINA

DOCENTE: LIC. TERESA

INTERNO: EVARISTO RIVERA, JORGE

JUNIO 2017

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INTRODUCCION:

El accidente cerebrovascular (ACV) es una patologa enceflica que constituye un


problema de salud Pblica a nivel mundial por diversas razones.

El ACV es una patologa neurolgica relevante en el adulto. Afecta principalmente a la


poblacin entre 45 y 65 aos y la adulta mayor (mayores de 65 aos) y es una de las
primeras cinco causas de muerte en Amrica Latina. Se presenta con un cuadro
clnico agudo y con una incidencia de mortalidad, en el primer episodio de 20-
30%.Aquellos pacientes que lo sobreviven tienen un alto porcentaje de quedar con
algn tipo de discapacidad. A nivel mundial su incidencia es de 10 casos por cada
1000 habitantes en menores de 60 aos, de 3 a 6 por cada 1000 habitantes y sobre
los 65 aos se eleva a 50 por 1000 habitantes. En general, la mortalidad es de 100 por
cada 100.000 habitantes. En la mayora de los pases corresponde alrededor de un
20-30% de todas las causas de muerte.

Adems produce un impacto personal, familiar, sanitario, social, laboral, por ello
aproximadamente el costo social es 6 millones de soles, anualmente con un 5% de
gasto pblico.

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MARCO TERICO

I. DEFINICIONES:

La Organizacin Mundial de la Salud define la ECV como el desarrollo de


signos clnicos de alteracin focal o global de la funcin cerebral, con sntomas que
tienen una duracin de 24 horas o ms, o que progresan hacia la muerte y no tienen
otra causa aparente que un origen vascular.

Enfermedad vascular en el parnquima cerebral, que afecta a los vasos sanguneos


que suministran sangre al cerebro, a esta patologa tambin se le conoce como ictus,
apopleja, infarto cerebral, ataque cerebral, embolia o trombosis cerebral. Los dos
ltimos trminos, se refieren a distintas causas del ictus. Esta enfermedad ocurre
cuando los vasos sanguneos que conducen oxgeno y nutrientes al cerebro se
rompen o se ocluyen por una embolia sangunea o una trombosis.

Los criterios para la su clasificacin de los diferente tipos de ECV no han sido
establecidos, y varan segn las diferentes publicaciones. La clasificacin ms simple
de la ECV es la siguiente:

1. Enfermedad cerebrovascular isqumico:

Un infarto cerebral isqumico es una condicin que afecta al cerebro y los vasos
sanguneos que lo suministran. Esto sucede cuando el flujo sanguneo de una parte
del cerebro disminuye repentinamente o se detiene. La sangre lleva oxgeno y otros
nutrientes a partes del cerebro. Cuando el oxgeno no puede llegar al cerebro, las
clulas del cerebro pueden llegar a daarse o an morir. Es probable que un infarto
cerebral isqumico comience repentinamente y desarrollar rpidamente. Esto puede
causar la muerte de los tejidos cerebrales en unos minutos u horas. Las funciones del
cuerpo, como caminar o hablar, se encuentran controladas por ciertas reas del
cerebro. Un infarto cerebral puede llevar a la prdida de ciertas funciones controladas

La enfermedad cerebrovascular de tipo isqumico est provocado por la


disminucin sbita del flujo sanguneo cerebral, debido a la oclusin de una arteria
cerebral; cuando esta oclusin es absoluta ocasiona una isquemia global, si existe
algn grado de circulacin, la isquemia es regional o local. La oclusin de una arteria
cerebral puede ser secundaria a enfermedad aterotrombtica y emblica, cuyo origen

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puede ser a partir de las cavidades o de las mismas arterias, siendo stas las causas
ms frecuentes. Esto se puede determinar con una tomografa computada.

Entendiendo al perfil evolutivo temporales dividen en:


(Clasificacin clnico-temporal.)
a. Ataque isqumico transitorio. (AIT): Son episodios de disminucin -
alteracin neurolgica focal de breve duracin con recuperacin total del
paciente en menos de 24 horas, no existiendo necrosis del parnquima
cerebral.
b. Dficit neurolgico isqumico reversible. (DNIR): Cuando el dficit
neurolgico dura ms de 24 horas y desaparece en menos de cuatro semanas.
c. Ictus establecido. El dficit neurolgico focal es relativamente estable o
evoluciona de manera gradual hacia la mejora, y lleva ms de 24-48 horas de
evolucin.

2. Enfermedad cerebro vascular hemorrgico:


Un evento vascular cerebral (EVC) hemorrgico es una condicin que ocurre cuando
un vaso sanguneo en el cerebro se rompe. La sangre se sale y puede irritar o lastimar
al tejido cerebral, o causar dao al empujar contra reas vecinas.

Un EVC hemorrgico puede suceder espontneamente, desarrollarse rpido y causar


la muerte al tejido en segundos u horas. La muerte de un rea del cerebro puede
causar que las funciones del cuerpo controladas por esa rea se pierdan. Esto puede
causar parlisis (no poder moverse) de alguna parte de su cuerpo, o problemas con

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hablar, deglutir (tragar), pensar, o caminar. Ciertas condiciones mdicas como tener
elevada la presin arterial o diabetes, y defectos del nacimiento pueden debilitar a los
vasos sanguneos y aumentar su riesgo de romper. Lesiones en la cabeza y drogas
callejeras, como la cocana, el meth o la herona, tambin pueden causar sangrado.

II. EPIDEMIOLOGIA

La ECV, para algunos centros hospitalarios constituye la tercera causa de muerte, y


una de los ms importantes motivos de consulta. La ECV es la causa de 10% a 12%
de las muertes en los pases industrializados, la mayora (88%) en personas mayores
de 65 aos. Durante los ltimos aos este porcentaje tiene una tendencia a disminuir,
al parecer por la modificacin de los factores de riesgo, los cuales de alguna manera
podran influir en la historia natural de la enfermedad.

La incidencia de la enfermedad aumenta de manera exponencial conforme aumenta la


edad, comprometiendo a 3 por cada 10.000 personas entre la tercera y la cuarta
dcadas de vida, hasta 300 de cada 1.000 personas entre la octava y la novena
dcadas de la vida. La incidencia acumulada de presentacin de la ECV de acuerdo
con la edad puede observarse en la tabla 1. El riesgo de ECV es mayor en hombres
que en mujeres, aunque la posibilidad de muerte en stas es de 16% y de 8% para
aquellos.

Esta diferencia se debe bsicamente a una presentacin de la ECV ms tarda en la


mujer, y a una mayor expectativa de vida en ella.

Tabla 1 probabilidad acumulada (%) de ECV

Edad Hombres Mujeres

65 aos 3% 3

75 aos 14% 6%

85 aos 24 % 18%

90 aos 33% 28%

La fatalidad en la presentacin de la ECV depende de varios factores entre los que


sobresalen la edad, y la condicin de salud previa. La frecuencia de fatalidad de la
ECV es en promedio cercana al 24%. Alrededor de la mitad de todas las causas de
muerte en el primer mes de la ECV son debidas a las secuelas neurolgicas. La

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frecuencia de fatalidad en el primer ao despus de instaurada la ECV es cercana al


42%.

El riesgo de recurrencia de la ECV acumulado a 5 aos es alto, y varia en los


pacientes con ECV previo entre 30% a 50 %, y en los pacientes con ECV isqumica
este riesgo puede disminuir optimizando el control de la hipertensin arterial y de la
fibrilacin auricular.

Los factores pronsticos de supervivencia ms importantes, son la edad, la


preservacin de la conciencia, y la ausencia de ECV previos.

III. FISIOPATOLOGA
Para cumplir con sus funciones el cerebro requiere que el flujo sanguneo cerebral
(FSC) sea constante y permanente. El FSC es aproximadamente de 65 ml/min/100 gr
de tejido pero puede modificarse dependiendo de la rapidez y el grado de obstruccin
que sufra el vaso. Si el FSC cae por debajo de 25 ml/m/100 g de tejido cerebral y la
circulacin se establece a corto plazo, las funciones cerebrales se recuperan; si por el
contrario el FSC cae por debajo de 10-12 ml/min/100 g, independientemente del
tiempo de duracin, se desencadenan los procesos irreversibles del infarto cerebral.
En el infarto se producen bsicamente dos fenmenos fisiopatolgicos, uno de ellos es
la hipoxia tisular debido a la obstruccin vascular y el otro son las alteraciones
metablicas de las neuronas debido a la abolicin de los procesos enzimticos. Estas
alteraciones metablicas lesionan la membrana celular permitiendo la brusca entrada
de Na+ a la clula, seguido del ingreso de Ca++ y la salida en forma rpida del K+ al
medio extracelular.(5) El resultado final es el edema celular irreversible. Los factores
que interfieren en la produccin del infarto cerebral y en su extensin, modificando el
tiempo de aparicin de la isquemia son:

3. La rapidez con que se produce la obstruccin (si es gradual da tiempo para que
se abran las colaterales).
4. La ruptura de un vaso sanguineo cerebral produce una EVC hemorrgica.
La trombsis se produce cuando un cugulo bloquea una arteria cerebral.
5. La hipotensin arterial la cual acta negativamente para que se abran las
colaterales
6. La hipoxia e hipercapnia que tienen efectos dainos
7. Las anomalas anatmicas en la circulacin cerebral

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8. Las obstrucciones vasculares previas y las alteraciones en la osmolaridad de


la sangre.

IV. CAUSAS

Un trombo (cogulo sanguneo) formado en una arteria que suministra sangre


al cerebro puede causar una trombosis.
Un infarto cerebral lacunar sucede cuando se bloquea un vaso sanguneo
pequeo y profundo dentro de su cerebro. En algunos casos, la causa del
infarto cerebral isqumico es desconocida.uiente lista:
Bloqueo: Un vaso sanguneo bloqueado con placas grasas (grasa acumulada
en el interior de los vasos sanguneos). Un cogulo de sangre que se rompe es
otra causa. Cuando esta placa bloquea una arteria (vaso sanguneo), esto
causa una embolia.

Defectos: Problemas en el vaso sanguneo, como aneurismas (un saco


formado en algn rea del vaso sanguneo) y malformaciones arteriovenosas
(AV). Estos defectos pueden debilitarse y aumenta la probabilidad de
romperse.

Diabetes: Tener el azcar en la sangre aumentada puede llevar a tener


problemas en los vasos sanguneos.

Lesiones: Accidentes o traumas a la cabeza pueden causar sangrado.

Medicamentos: Anticoagulantes, como la aspirina o warfarina (Coumadin),


que ayudan a prevenir la formacin de cogulos en la sangre pueden causar o
empeorar el sangrado cerebral. Los medicamentos OTC como medicamentos
para la tos o para bajar de peso, pueden causar sangrado porque aumentan la
presin arterial. Utilizar drogas callejeras como la cocana, meth, o herona,
puede tambin causar sangrado.
Tumores: Los tumores del cerebro tienen vasos sanguneos que sangran
fcilmente.

V. SINTOMAS:

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El ACV se define como un sndrome clnico caracterizado por signos y sntomas


neurolgicos que bien pueden ser focales (como ocurre en la mayora de los casos) o
difusos (como sucede por ejemplo en la hemorragia subaracnoidea donde lo nico que
hay es un compromiso de conciencia). Lo caracterstico es la afectacin de un rea
determinada, que puede conllevar desde afasias hasta un dficit motor o sensitivo. El
compromiso vascular puede ser causado por obstruccin o disminucin del flujo
sanguneo resultando desde una isquemia hasta el infarto cerebral, o bien, por ruptura
de la arteria dando origen a una hemorragia.

Todos los sntomas del accidente cerebrovascular aparecen repentinamente y a


menudo hay ms de un sntoma al mismo tiempo. Por lo tanto, el accidente
cerebrovascular puede distinguirse de otras causas de mareos o dolores de cabeza.
Los siguientes sntomas pueden indicar que ha ocurrido un accidente cerebrovascular
y que se necesita inmediata atencin mdica:

Alteracin del estado de conciencia: estupor, coma, confusin, agitacin,


convulsiones
Falta de sensacin o debilidad repentina en la cara, el brazo, o la pierna,
especialmente en un lado del cuerpo, sensacin de adormecimiento,
incoordinacin facial o asimetra, debilidad, parlisis o perdida sensorial

Confusin repentina, o problema al hablar o comprender lo que se habla,


afasia, disartria o otras alteraciones cognitivas

Problema repentino en ver por uno o por ambos ojos, prdida parcial de la
visin de campos visuales

Problema repentino al caminar, mareos, prdida de equilibrio o de


coordinacin

Dolor de cabeza severo repentino sin causa conocida

En situaciones ms severas existe la prdida de control de esfnteres

Vrtigo, diplopa (visin doble), hipoacusia (disminucin de la audicin),


nuseas, vmito, prdida del equilibrio, foto y fonofobia.

VI. FACTORES DE RIESGO

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Muchos de los factores identificados no pueden controlarse como son la edad


avanzada, antecedentes familiares, ACV previo, raza y sexo, pero otros pueden
modificarse, tratarse o controlarse.(8)

Estos factores se clasifican de acuerdo con su susceptibilidad o posibilidad de ser


modificados de acuerdo con los programas de prevencin que el equipo de salud haya
planeado realizar.

1. Factores de riesgo modificables, (tabla 1) donde la intervencin oportuna


puede hacer que el mismo desaparezca o disminuya mejorando el pronstico
de riesgo del paciente, tenemos:

Hipertensin arterial (HTA): se considera HTA en adultos cuando la presin


sistlica es de 140 mm Hg o mayor y/o presin diastlica de 90 mm Hg o
mayor, mantenida durante un perodo de tiempo. Este es el factor de riesgo
ms importante para ACV. Muchos pacientes han alcanzado y mantenido
un tratamiento antihipertensivo efectivo, esta es la razn de la disminucin
acelerada en el porcentaje de muertes por ACV.
Tabaquismo: en aos recientes los estudios han demostrado que fumar es
un importante factor de riesgo de sufrir un ACV. La nicotina y el monxido
de carbono del cigarrillo daa el sistema cardiovascular de muchas
maneras.
Diabetes mellitus: es un factor de riesgo independiente de sufrir un ACV y
se correlaciona fuertemente con la HTA. An con un tratamiento adecuado
de la diabetes, los pacientes tienen mayor riesgo de sufrir un ACV. Los
pacientes diabticos a menudo tienen altos niveles de colesterol y
sobrepeso, incrementando este riesgo an ms.
Enfermedad vascular de las cartidas: la enfermedad vascular perifrica es
el estrechamiento de las arterias que repercute sobre los msculos de los
brazos o las piernas y es causada tambin por arterioesclerosis. Las
arterias carotdeas en el cuello aportan la sangre que llega al cerebro. El
dao de una arteria carotdea puede generar un soplo que es escuchado
con el estetoscopio. Las personas con enfermedad vascular perifrica tiene
alto riesgo de padecer enfermedad carotdea que aumenta el riesgo de
ACV.

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Enfermedad cardaca: las personas con patologas cardacas tienen ms de


dos veces el riesgo de tener un ACV. La fibrilacin auricular (la rpida e irregular
contraccin de las cmaras auriculares) aumenta en particular el riesgo de ACV. El
ataque cardaco es tambin la mayor causa de muerte en pacientes que
sobreviven de un ACV.

TABLA 2. Factores de Riesgo Modificables Asociados con Accidentes


Cerebrovasculares

Hipertensin arterial Anticonceptivos orales

Tabaquismo Embarazo

Diabetes mellitus Menopausia

Dislipidemias Factores alimentarios

Fibrilacin auricular no Sedentarismo


valvular

Estados de Infecciones crnicas


hipercoagulabilidad

Alcoholismo Drogadiccin

Tromboembolismo pulmonar Ateroesclerosis

Falla cardiaca Trombosis venosa profunda

Poliglobulia Enfermedad vascular de las


cartidas

Obesidad Estres

2. Factores de riesgo no modificables, (tabla2 ) los cuales no son susceptibles


de intervencin alguna.

Factores no modificables

Edad avanzada: el riesgo de tener un ACV se incrementa a ms del


doble por cada dcada de vida despus de los 55 aos.
Sexo: la incidencia y prevalencia son iguales en hombres y mujeres,
ms de la mitad de muertes por ACV ocurre en mujeres.

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Herencia (historia familiar) y raza: el riesgo de sufrir un ACV es mayor


en personas que tienen historia familiar de ACV. Los afroamericanos
tienen mayor riesgo de muerte e incapacidad generada por ACV que los
blancos, en parte porque tienen mayor incidencia de hipertensin
arterial y diabetes. Los asiticos y los hispanos tambin tienen mayor
riesgo.
ACV previo: El riesgo de repetir un ACV es mayor que en aquellas
personas que no lo han padecido.

Tabla 3. Factores de Riesgo No Modificables Asociados con Accidentes


Cerebrovasculares

Edad
Sexo
Raza
Herencia
ACV Previo
VII. DIAGNOSTICO:

Exmenes de sangre:
Puede ser necesario que te extraigan sangre para hacerte algunas pruebas. La
sangre puede obtenerse de una vaso sanguneo de tu mano, brazo, o del
pliegue del codo. La prueba se hace para saber como est funcionando tu
cuerpo. Tu mdico puede darte ms informacin sobre tu estado de salud.
Puedes requerir de pruebas de sangre adicionales.

Tomografa AC:
Es un examen que tambin se conoce como tomografa axial computada o
TAC. Se utiliza un aparato especial de rayos X equipado con una computadora
para tomar imgenes de su cerebro. Esta tomografa es usada para mirar los
huesos, msculos, tejido cerebral y vasos sanguneos.

imgenes con resonancia magntica:


Este examen tambin se conoce como IRM. Durante el examen, se toman
imgenes de su cabeza. Una IRM puede usarse para mirar su cerebro, los
msculos, las articulaciones, los huesos o los vasos sanguneos. Es necesario

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que usted permanezca quieto durante la resonancia magntica. Nunca entre a


la sala de la IRM con objetos metlicos. Esto podra causar una seria lesin.
Infrmele a su mdico si usted tiene algn implante metlico en su cuerpo.

VIII. COMPLICACIONES

Agudas: Edema cerebral, sndrome de crneo hipertensivo, enclavamiento de


amgdalas y muerte.

Crnicas: Inmovilidad e invalidez, escaras de decbito, infecciones


nosocomiales, disfuncin motora de esfago y vejiga, choque y muerte.

IX. PROTOCOLO DE MANEJO DE LA ECV ISQUEMICA

El tratamiento del paciente con enfermedad cerebrovascular requiere de soporte


mdico con base en la vigilancia estricta por parte del personal de enfermera, los
cuidados de prevencin primaria y secundaria y el uso de medicamentos, los cuales
son de diferentes tipos, ya que el dao cerebral es multifactorial.

El paciente con enfermedad cerebrovascular debe ser tratado como una emergencia
que pone en peligro su vida.

La hospitalizacin de la mayora de los pacientes en una unidad que tenga experiencia


especial en el manejo del paciente con enfermedad cerebrovascular es altamente
recomendada.

Los objetivos del cuidado general de soporte son:

a) Monitorizar los cambios del paciente.

b) Iniciar terapias para prevenir complicaciones posteriores

c) Comenzar precozmente la rehabilitacin.

d) Implementar medidas para la prevencin secundaria de un nuevo evento


cerebrovascular.

El manejo de lquidos endovenosos se har exclusivamente con solucin salina al


0.9%. Se contraindica el uso de dextrosa, porque aumenta la acidosis lctica.

El uso de oxgeno suplementario no ha sido establecido, por lo tanto no debe usarse


de rutina, a no ser que los gases arteriales as lo indiquen (hipoxia o de saturacin).

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La administracin de medicacin antihipertensiva no se recomienda para la mayora


de los pacientes. Un aumento en la presin arterial se encuentra normalmente como
resultado del estrs por la EVC, por la enfermedad de base, o como respuesta
fisiolgica para mantener la perfusin cerebral. Slo se debe tratar la hipertensin si la
presin arterial media es mayor de 130 mm Hg o la presin arterial sistlica es mayor
de 200 mm Hg.

El uso de antihipertensivos parenterales est restringido a las siguientes situaciones:

a) Transformacin hemorrgica aguda de un evento cerebrovascular


isqumico.

b) Isquemia miocrdica.

c) Falla ventricular izquierda.

d) Falla renal y - Diseccin arterial.

e) Diseccin arterial.

Los antihipertensivos de eleccin son los inhibidores de la enzima convertidora de


angiotensina y el beta bloqueadores.

Los calcios antagonistas y otros vasodilatadores no se deben utilizar, porque


aumentan la presin intracraneana..

El uso de esteroides no se recomienda para el manejo del edema cerebral y el


aumento de la presin intracraneana despus de un evento cerebrovascular
isqumico.

La hiperventilacin y la osmoterapia son recomendadas altamente para los pacientes


con deterioro secundario a un aumento de la presin intracraneana, incluyendo la
hernia cerebral.

Los efectos de la hiperventilacin son casi inmediatos; una disminucin de la PCO2,


de 5 a 10 mm Hg disminuye la presin intracraneana en un 25 a 30%.

Una disminucin mayor de 25 mm Hg puede empeorar el dao isqumico por la


vasoconstriccin secundaria; el ideal es mantener la PCO2 entre 26 y 30 mm Hg y
slo es til por un perodo de seis horas.

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El uso de furosemida en un bolo de 40 mg disminuye el volumen cerebral, pero no


debe usarse como terapia de largo plazo, por la alteracin hidroelectroltica
secundaria.

El manitol suministrado en 20 minutos en una dosis de 250 - 500 mg/kg disminuye


rpidamente la presin intracraneana. Sus efectos pueden persistir por cuatro a seis
horas. Su uso frecuente puede causar hiperosmolaridad y alteraciones en el balance
hdrico.

La descompresin quirrgica en casos de infartos cerebelosos o el drenaje externo por


puncin ventricular continuo de lquido cefalorraquideo son recomendados cuando hay
estenosis del IV ventrculo. En casos excepcionales muy seleccionados de infarto
cerebral masivo de hemisferio no dominante con edema y desplazamiento de linea
media se puede recurrir a la descompresin quirrgica

El uso de anticonvulsivantes para prevenir la recurrencia de las convulsiones es


altamente recomendado. En el tratamiento de las recurrencia de las convulsiones se
administra una dosis de fenitona intravenosa de 20 mg/kg, a una velocidad de 50
mg/min y se contina con una dosis de 125 mg IV cada ocho horas, hasta cuando se
pueda iniciar VO.

Se debe instaurar tempranamente medidas profilcticas, las cuales incluyen


movilizacin temprana, para prevenir las complicaciones de la enfermedad
cerebrovascular.

El uso de la heparina subcutnea o heparinas de bajo peso molecular (heparinoides)


para prevenir la trombosis venosa profunda es altamente recomendado en pacientes
inmovilizados. La dosis de heparina a usar es de 5.000 unidades subcutneas cada 12
horas. La dosis de heparina (enoxaparina) de bajo peso molecular es de 1 mg/kg/da
subcutneos o 0.3 ml SC da de nadroxoparina sdica.

El uso rutinario de heparina en el paciente con enfermedad cerebrovascular isqumica


no es recomendado, ya que incrementa el riesgo de sangrado craneano

El uso de hemodilucin no se recomienda.

El uso de la nimodipina en las primeras horas del evento cerebrovascular isqumico


parece ser benfico en relacin con la discapacidad a largo plazo. La ventana

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teraputica no se ha precisado; se acepta en las primeras seis horas, a una dosis


mnima de 30 mg por va oral cada ocho horas por un perodo de 21 das.

La endarterectoma carotdea de emergencia puede recomendarse como


posiblemente efectiva en pacientes con leve dficit neurolgico y estenosis crtica.

La angioplastia carotdea o vrtebrobasilar, fuera de estudios clnicos, no se


recomienda en la actualidad. Posiblemente sea efectiva, pero no hay estudios
concluyentes.

La embolectoma de emergencia puede ser recomendada como posiblemente efectiva.


El uso de antiagregantes plaquetarios, como el cido acetilsaliclico, en

el evento cerebrovascular agudo puede ser recomendado.

Con respecto a la dosis de ASA no hay consenso. Puede recomendarse 324

mg da como dosis mnima.

El uso de warfarina, cido acetilsaliclico, ticlopidina, clopidogrel, han mostrado utilidad


en el evento cerebrovascular crnico (prevencin secundaria).

En relacin con la warfarina, cuando se ha comprobado una causa cardioemblica, se


recomienda su uso a dosis que mantengan un INR (Rango Internacional
Estandarizado) entre 2 y 3.

La ticlopidina puede usarse como antiagregante plaquetario en la prevencin


secundaria, a dosis de 250 mg va oral cada doce horas, tenindose que realizar cada
dos semanas y durante un perodo de tres meses, un control hematolgico por sus
efectos secundarios sobre el tejido hematopoytico.

El clopidogrel puede usarse como antiagregante plaquetario en la prevencin


secundaria a una dosis de 75 mg diarios por va oral.

El cido acetilsaliclico puede usarse como antiagregante plaquetario en la prevencin


secundaria, pero la dosis ideal no se ha establecido. Puede recomendarse una dosis
mnima de 324 mg diarios por va oral.

La terapia tromboltica debe considerarse en todo paciente con:

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a) Tiempo de evolucin del evento menor de tres horas.

b) TAC simple de crneo normal. Puede administrarse terapia tromboltica en


pacientes cuya TAC muestre: hiperdensidad de la arteria o cerebral media. Cualquier
hallazgo diferente de los anteriores contraindica una trombolisis venosa cerebral
aguda.

c) Hospitalizado en un centro que disponga de neuroimgenes, unidad de cuidados


intensivos, grupo calificado en la atencin del paciente con enfermedad
cerebrovascular.

d) No presente ninguna de la siguientes contraindicaciones:

- Uso de anticoagulantes orales o un TP > 15 seg. (INR > 1.7).

- Uso de heparina en las 48 horas previas o un TPT prolongado.

- Conteo plaquetario < 100.000 / mm3.

- Un evento cerebrovascular o un trauma craneano en los ltimos tres Meses

Un procedimiento quirrgico grande en los ltimos 14 das.

- Antes del tratamiento una PA sistlica > 185 mm Hg y una PA diastlica > 110 mm
Hg.

- Signos neurolgicos en recuperacin rpida.

- Dficit neurolgico aislado, leve (slo ataxia, solo alteracin sensitiva, slo disartria,
debilidad mnima).

- Una hemorragia intracraneana previa.

- Glicemia < 50 mg /dL o > 400 mg/dL.

- Convulsiones al inicio del evento cerebrovascular.

- Sangrado gastrointestinal o urinario en los 21 das anteriores.

- Infarto de miocardio reciente.

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Para la aplicacin de la terapia tromboltica, slo se acepta la va venosa, la cual debe


realizarse con rTPA (activador del plasmingeno tisular recombinante) a dosis de 0.9
mg/kg (dosis mxima 90 mg). Se debe administrar el 10% de la dosis en bolo y el resto
en una infusin en 60 minutos.

Se deben realizar valoraciones hematolgicas postrombolisis similares a la trombolisis


venosa cardaca.

Se debe realizar un monitoreo de la presin arterial durante las primeras 24 horas,


despus de la trombolisis as:

- Cada 15 minutos por 2 horas despus de comenzar la infusin.

- Luego cada 30 minutos por 6 horas.

- Luego cada 60 minutos hasta 24 horas despus de comenzar el tratamiento.

Si la presin arterial sistlica est entre 180 - 230 mm Hg o la diastlica entre 105 -
120 mm Hg por dos o ms lecturas, con espacio de cinco a 10 minutos se debe
proseguir as:

- Labetalol 10 mg en uno a dos minutos. La dosis se puede repetir o doblar cada 10 a


20 minutos hasta una dosis total de 150 mg.

- Monitoree la presin cada 15 minutos durante el tratamiento con labetalol, ste


incrementa el desarrollo de hipotensin. Si la presin arterial sistlica es > 230 mm Hg,
o la diastlica est entre 121 y 140 mm Hg luego de dos o ms lecturas, con espacio
de cinco a 10 minutos, se procede as:

- Labetalol 10 mg IV durante uno a dos minutos. La dosis puede ser repetida o doblada
cada 10 minutos, hasta un total de 150 mg.

- Monitoree la presin arterial cada 15 minutos durante el tratamiento con labetalol y


est alerta al desarrollo de hipotensin.

- Si no hay respuesta satisfactoria, administre nitroprusiato de sodio a una dosis de 0.5


- 1 microgramos/kg/min

- Contine monitorizando la presin arterial.

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[PROCESO DE ATENCION DE ENFERMERIA PACIENTE CON ECV ] 30 de Junio de 2017

Si la presin arterial diastlica es > 140 mm Hg, por dos o ms lecturas aparte de 5 a
10 minutos (53,54):

Administre nitruprusiato de sodio 0.5 a 1 microgramos/kg/min.

Monitoree la presin arterial cada 15 minutos durante la infusin de nitroprusiato y est


alerta al desarrollo de hipotensin.

X. REHABILITACION DE LA PERSONA CON ENFERMEDAD


CEREBROVASCULAR

La rehabilitacin de la persona con enfermedad cerebrovascular pretende desarrollarle


al mximo las capacidades fsicas, psicolgicas, sociales y vocacionales.

Para el logro de esta aproximacin integral se requiere la participacin de un equipo


interdisciplinario, entendido como un grupo de profesionales de la salud de diferentes
disciplinas que comparten un objetivo en comn, equipo conformado por un mdico
fisiatra quien hace las veces de coordinador, por terapeutas fsicos, del lenguaje y
ocupacionales, por enfermeras con entrenamiento en rehabilitacin, por psiclogos y

trabajadores sociales. Este equipo se encargar de realizar una evaluacin integral de


la persona y luego de determinar qu procesos deben llevarse a cabo para buscar la
mayor independencia funcional de la persona, prevenirle complicaciones, mejorar su
calidad de vida y lograr su reintegro familiar, social y laboral.

Los procesos de rehabilitacin deben iniciarse durante la fase aguda de la enfermedad


cerebrovascular y continuarse hasta que la persona logre la mayor recuperacin
funcional e independencia.

Es importante conocer las definiciones de trminos que permiten clasificar las


alteraciones que presenta una persona as : La deficiencia, que es la prdida o
anormalidad de una funcin fisiolgica, psicolgica o anatmica, la discapacidad, que
es la restriccin o prdida de la habilidad para desarrollar una accin o actividad en
una forma considerada normal para las personas, y la minusvala, que es la
desventaja que para un individuo determinado ocasionan la deficiencia o la
discapacidad y que le impide desempear un papel normal como persona en la
sociedad.

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PROCESO DE ATENCIN DE ENFERMERA

I. VALORACIN:
1. RECOLECCIN DE DATOS:
1.1. Datos de identificacin:

Nombre : R.V.J
Sexo : Femenino
Edad : 87aos
Grado de instruccin : ninguna
Estado civil : Casada
Ocupacin : Ama de casa
Procedencia : Ancash
Direccin : MZ. I LT 20 Beln Huscar
Religin : Catlica
Servicio : Medicina
Institucin de Salud : Hospital San Juan de Lurigancho.
Historia clnica : 0021642
Dx Medico : EVC Isqumico
FARCV
Neumona espirativa
Hipercolesterolemia leve
Anemia leve.

2. CASO CLINICO:

Motivo de ingreso: Adulta mayor de 87 aos de edad ingresa al Hospital San


Juan de Lurigancho - servicio de Emergencia el 16/06/17 a las 6:00 AM en
silla de ruedas acompaada de sus familiares, quienes refieren que hace 1
hora la paciente sufri un desmayo.

Funciones vital:

Frecuencia cardiaca :60X

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Frecuencia respiratoria :31X

Presin arterial :130/80 mmHg

Saturacin de O2 :88%

Temperatura axilar :68.8 C

Indicaciones mdicas:
Fecha: 16/06/2017
HORA: 6:49 AM
o NPO.
o SNG.
o CLNA 9%o a 15 gotas por minuto.
o Captoril 25 mg 2 tabletas c/ 8 horas por SNG.
o Atenolol 100 mg tableta c/24 horas por SNG.
o O2 por CBN 2LTs SaTO2 > a 90%
o Aspirina 100 mg 3 tabletas por SNG.
o Omeprazol 40mg EV
o Atorvastatina 40 mg 2 tabletas
o CFV cada 4 horas
o Exmenes auxiliares
o Rx. trax
o TAC cerebral
o EKG
o PCR cuantitativo
o Eco. Plvica
Situacin actual 24/06/17): paciente adulta mayor de 87 se encuentra en la cama F-1
de hospitalizacin medicina; somnolienta verbalizando sonidos incomprensibles;
ventilando espontneamente en posicin decbito lateral con diagnostico medico: ECV
isqumico/FARVC/ posible neumona/Trastorno de conciencia; con presencia de
sonda nasogstrica permeable, 2 vas perifricas salinizadas en los miembros
superiores, con presencia de hemiparesia en el miembro superior izquierdo asociado a
la desviacin de comisura labial, disartria, desorientada en tiempo, espacio y persona,
con sujecin mecnica del miembro superior derecho, con dieta enteral y movilidad
total disminuida.

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Hija de la paciente manifiesta que: lo traje el da 16 porque sufri un desmayo y


cuando llegue aqu el Dr. me dijo que le dio un infarto cerebral y por eso ahora no
puede hablar y tampoco moviliza su brazo izquierdo.

Escala de coma de Glasgow: 9 pts.

Antecedentes:

TBC: No
HTA: No
DM2: No
Cadas: sufri cadas en el mes de abril - 2017
Hospitalizaciones: si en el hospital Loayza a causa de la caida
Arritmias: Si
Funciones Vitales:

FR: 28X` FC: 111X`.


T: 37.5C SO2: 92%
PA: 130/80 MMHG

Exmenes auxiliares (resultados)


Anlisis de sangre:
o TGP: 29.0 U/L
o TGP: 10.0 U/L
o Triglicridos. 101.0 mg/dL
o Colesterol total. 228.0 mg/dL
o PCR cuantitativo: 7.1 mg/dL (positivo)
o CPK-MB (cretininafosfoquinasa): 27.8: UI/L 17/06/17
o Ck-Total: 778 UI/L 17/06/17
o Troquinasa: 0.063 mg/dL 17/06/17
o Recuento de leucocitos: 9100
o Abastonados: 0,0%
o Segmentados: 62%
o Monocitos:0,2 %
o Linfocitos:36 %
o Hemoglobina: 11.7 g/dL
o Hto: 34.5%

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o Glucosa: 138:mg/dl

Uroanalisis:
o Urea: 28 mg/dL
o Creatinina 0.65 mg/dL
o Nitritos: positivo
o Clulas epiteliales: 4-5 x campo
o Leucocitos. 1-2 x campo
o Hemates: 8-10 x campo
o Grmenes: ++
o Color: amarillo claro.
o Aspecto: turbio
EKG:
Datos objetivos:
Sopor superficial.
Fatiga
Taquipnea
Disartria.
PA:130/80 MMHG
Hemiparesia del miembro superior izquierdo.
Presencia de sonda nasogstrica.
Dx: ECV Isqumico/ FARVC/ neumona espirativa/
hipercolesterolemia/ anemia leve.
Antecedentes
o Cadas
o Arritmias
o Hospitalizaciones

Datos subjetivos:
Paciente se encuentra en estado de somnolencia y presenta disartria al
momento de manifestarse por lo que no se entiende nada su
verbalizacin.

Indicaciones medicas:
Fecha: 24/06/2017
HORA 1:00 PM

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o V.S
o Meropenem 1gr EV c/ 8 horas
o Vancomicina 1gr EV c/ 12 horas
o Levotiroxina 150 mg x SNG c/24 horas
o N. acetil cistena 600mg x SNG c/ 8 horas
o Metamizol 1gr PRN T 38.5 C
o Prenisona 5mg x SNG c/ 8 horas durante el da
o Omeprazol 40 mg EV c/ 24 horas en ayunas
o Enoxoparina 60 mg SC c/ 24 horas
o Aspiracin de secresiones c/ 2 horas
o OSA, CFV, BHE.
Diagnostico Medico: EVC ISQUEMICO/FARVC

3. VALORACIN POR PATRONES FUNCIONALES:

1) Patrn Percepcin/ Mantenimiento de la Salud:


Adulta mayor de 87 aos de edad ingresa al Hospital San Juan de
Lurigancho - servicio de Emergencia el 16/06/17 a las 6:00 AM en
silla de ruedas acompaada de sus familiares, quienes refieren que
hace 1 hora la paciente sufri un desmayo.
se encuentra en la cama F-1 de hospitalizacin medicina;
somnolienta verbalizando sonidos incomprensibles; ventilando
espontneamente en posicin decbito lateral con diagnostico
medico: ECV isqumico/FARVC/ posible neumona/Trastorno de
conciencia; con presencia de sonda nasogstrica permeable, 2 vas
perifricas salinizadas en los miembros superiores, con presencia
de hemiparesia en el miembro superior izquierdo asociado a la
desviacin de comisura labial, disartria, desorientada en tiempo,
espacio y persona, con sujecin mecnica del miembro superior
derecho, con dieta enteral y movilidad total disminuida.
Antecedenes
o Cadas
o Arritmias
o Hospitalizaciones

2) Patrn Nutricional- Metablico :

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La paciente se encuentra con dieta enteral por SNG, Va salinizada,


T: 37.5 C. Se observa la mucosa oral reseca, piel tibia y
sudoracin profusa.

Presencia de sonda nasogstrica para administracin de


medicamentos.

Piel tibia de turgencia, hidratada, elstica con manchas marrones


por su edad.
Presencia de UPP (I) grado en la zona sacra

3) Patrn de Eliminacin- Eliminacin Urinaria :


A) Eliminacin intestinal
Actualmente usa paal para realizar sus deposiciones debido a
la limitacin de la movilidad y estado de somnolencia.
B) Eliminacin vesical
Espontanea en paal

4) Patrn Actividad Ejercicio :


Estado Cardiorrespiratoria:
La paciente presenta R = 28x, se y evidencia agitacin fatiga para
respirar.

Su PA=130/80; SO2: 92 % y PC=111X`

Estado de la Movilidad :
La paciente presenta limitacin de la movilidad del miembro superior
izquierdo.

5) Patrn Reposo sueo :


Paciente permanece dormida a lo largo del da se despierta a
estmulos verbales y motores pero se mantiene desorientada

6) Patrn Cognitivo Perceptivo :


Estado de Conciencia:
La paciente se encuentra en estado de somnolencia responde a
estmulos verbales y motores pero permanece desorientada en
tiempo, espacio y persona

Capacidades Sensoriales:

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Paciente manifiesta sentir dolor en la evaluacin con escala


Glasgow; presenta retirada al dolor.

Adems se observa ansiosa por lo que se mueve cada vez que esta
despierta.

Capacidades Cognitivas:
Paciente presenta disartria.
Se encuentra en estado de somnolencia
Desorientada en tiempo, espacio y persona.
7) Patrn Auto percepcin Auto concepto :
Paciente presenta disartria y desorientacin por lo que no manifiesta
su apreciacin sobre su estado de salud

8) Patrn Rol Relaciones :


Paciente viva con sus hijos (manifiesta la hija) presenta disartria y
desorientacin por lo que no puede comunicarse con las personas
que lo rodean.

9) Patrn Sexualidad Reproduccin :


La paciente tiene 4 hijos.

La paciente es viuda

10) Patrn de Afrontamiento Tolerancia al Estrs :


Paciente presenta disartria y desorientacin sin embargo se queja del
dolor y estrs cuando se despierta.

11) Patrn Valores Creencias :


Hija manifiesta que su mama profesa la religin catlica.

4. EXAMEN FISICO

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1. APARIENCIA GENERAL:
Paciente en estado de higiene, tolera dieta, en estado de somnolencia,
fatigada, con taquipnea, leve asimetra facial, con limitacin motora del
miembro superior izquierdo, ocasional prdida del control de esfnter vesical
por lesin cerebral

2. SIGNOS VITALES:
FR: 28 x; FC:111 x; P/A: 130/ 80mmHg; SO2: 92%; T: 37.5 C.

3. MEDIDAS ANTROPOMETRICAS:
Peso = 68 kilos

4. PIEL:
Piel de color trigueo, suave, normotermica, con manchas marrones por su
edad, ligeramente seca, plida y tibia, turgencia, elstica, sensible, con
presencia de UPP de (I) en la zona sacra.

5. CABEZA:
Normo ceflica, simtrico, de tamao regular, cabello blanco, con buena
implantacin y distribucin, de regular cantidad. No lesiones en cabeza.

6. CARA:
simtrica, de test triguea, sensible, no vellos en cara ni lunares. Superficie
integra, no lesiones en cara, desviacin de comisura labial.

7. OJOS:
Ojos de regular tamao, isocoricas, pupilas fotoreactivas, Cejas con buena
implantacin y distribucin. Parpados asimtricos, no lesiones en cara,
esclertica color marrn.

8. OIDO:
Pabelln auricular integro, simtrico con buena implantacin, no lesiones en
odo.

9. NARIZ:
De tamao regular, con sonda nasogstrica para administracin de
medicamentos y alimentacin; permeable sin secreciones, no lesiones, ni
alteraciones. Tabique ntegros, en posicin central.

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10. CAVIDAD ORAL U OROFARINGE:


Ausencia de los dientes, labios delgados, resecos sin presencia de
lesiones; mucosa integra.

11. CUELLO:
Simtrico, tamao regular, piel integra, no lesiones, ni alteraciones, no
ganglios linfticos inflamados. Cuello con limitacin al movimiento.

12. SISTEMA RESPIRATORIO:


Trax simtrico, esternn en posicin central. Columna en posicin central,
no deformidades. Pulmones se escucha murmullo vesicular. No lesiones,
ligera presencia de roncantes. Respiraciones rpidas.

13. SISTEMA CARDIOVASCULAR:


Corazn se escucha latidos cardiacos normales, piel integra. En
extremidades no hay presencia de edema.

14. SISTEMA GASTROINTESTINAL:


Abdomen: blando deprecible, sensible, sin lesiones, con incontinencia
ocasional.

15. SISTEMA GENITORUINARIO:


Vagina amplia elstica y profunda, crvix con caractersticas normales.

16. SISTEMA MUSCULOESQUELETICO:


Fuerza muscular disminuida, hemiparesia izquierda. No equilibrio, ni
seguridad.

17. SISTEMA NERVIOSO:


Escala de Glasgow 9 pts, se encuentra en estado de somnolencia,
desorientada en tiempo, espacio y persona

18. SISTEMA HEMATOPOYETICO:


PA:130/80 mmHg reduccin del flujo sanguneo cerebral.

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II. DIAGNOSTICOS DE ENFERMERIA:

Patrn alterado. Actividad ejercicio

Deterioro del intercambio gases r/c desequilibrio ventilacin /perfusin e/p


satO2 92% y taquipnea, somnolencia, agitacin (00030)

Deterioro de la movilidad fsica R/C intolerancia a la actividad, trastorno


neuromuscular, disminucin de la masa corporal E/P disminucin de la fuerza,
el control y/o masa muscular (00085)

Patrn mantenimiento de la salud

Perfusin tisular inefectiva: cerebral R/C aumento de la presin intracraneal E/P


alteracin de funcin motora (00024)

Patrn nutricional/metablico

Riesgo de aspiracin R/C debilidad neuromuscular, nivel reducido de


conciencia, sonda nasogstrica (00039)

Dficit de autocuidado alimentacin R/C deterioro neuromuscular, deterioro


musculo esqueltico E/P incapacidad para llevar la comida del pato a la boca,
incapacidad deglutir alimentos. (00102)

Riesgo de infeccin R/C procedimientos invasivos, enfermedad crnica (00004)

Patrn de relaciones- rol y aspecto social

Deterioro de la comunicacin verbal R/C disminucin de la circulacin cerebral


E/P disartria. (00051)

Patrn eliminacin

Estreimiento R/C actividad fsica disminuida, deterioro neurolgico E/P


deposiciones ausentes durante 3 das (00011)

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Anlisis de datos

DIAGNOSTICO DE
DATOS RELEVANTES PATRON ALTERADO CONFRONTACION CON LA LITERATURA
ENFERMERIA

SO2:92% PATRON ACTIVIDAD El intercambio gaseoso deficiente es la falla del sistema Deterioro del intercambio
EJERCICIO respiratorio para proporcionar el oxgeno y para eliminar el gases r/c desequilibrio
TAQUIPNEA ventilacin /perfusin e/p
bixido de carbonos necesarios para el metabolismo tisular, por
FATIGA satO2 92% y taquipnea,
cualquier causa. somnolencia, agitacin
(00030)
Se trata de un tipo de insuficiencia respiratoria debida a un fallo
ventilatorio, es decir, a un problema de hipoventilacin (dficit
de volumen de aire efectivo que intercambia entre los alvolos
y los capilares pulmonares). La consecuencia de todo ello es un
deficiente intercambio gaseoso, producindose una disminucin
de la eliminacin de CO2 y una deficiente oxigenacin.

Cuando uno respira, inhala oxgeno y exhala dixido de


carbono. La excesiva respiracin lleva a que se presenten bajos
niveles de dixido de carbono en la sangre, lo cual causa
muchos de los sntomas que uno puede sentir si se hiperventila.

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P.A.:130/80 PATRON Cuando hay una disminucin del flujo sanguneo cerebral y Perfusin tisular inefectiva:
mmHg. MANTENIMIENTO DE hay poco oxigeno, aparece vaso dilatacin y edema con intento cerebral R/C aumento de la
LA SALUD presin intracraneal E/P
corporal de compensar la deficiencia. El crecimiento del edema
Estado de alteracin de funcin
cerebral provoca aumento de la presin intracraneal y puede motora (00024)
somnolencia e
tener consecuencias graves si no se trata prontamente.
inactividad

Antecedente de
arritmias.
Diagnstico:
EVC isqumico
PATRON La aspiracin es el riesgo de que penetre en el rbol Riesgo de aspiracin R/C
. NUTRICIONAL traqueobronquial las secreciones gastrointestinales, debilidad neuromuscular,
Presencia de METABOLICO nivel reducido de
orofarngeas, o slidos o lquidos.
sonda conciencia, sonda
nasogstrica. nasogstrica (00039)
La presencia de sonda nasogstrica aumenta el riesgo de
Estado de
somnolencia aspiracin
Diagnstico:
EVC isqumico
Inmovilidad del PATRON ACTIVIDAD Trastorno de la movilidad fsica: Estado en el que una Deterioro de la movilidad
miembro EJERCICIO persona experimenta o esta en riesgo de experimentar fsica R/C intolerancia a la
superior actividad, trastorno
limitacin de la movilidad fsica, aunque no esta inmvil.
izquierdo neuromuscular, disminucin
de la masa corporal E/P
disminucin de la fuerza, el
control y/o masa muscular
(00085)

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Postrada PATRON ELIMINACION Estreimiento es una condicin que consiste en la falta de


movimiento regular de los intestinos, lo que produce una
Actividad fsica Estreimiento R/C actividad
disminuida defecacin infrecuente o con esfuerzo, generalmente de heces fsica disminuida, deterioro
escasas y duras. La frecuencia defecatoria normal vara entre neurolgico E/P
ECV isqumico
personas, desde un par de veces al da hasta tres veces a la deposiciones ausentes
durante 3 das (00011)
semana. Puede considerarse un trastorno segn altere o no
la calidad de vida

Disartria PATRON ROL Trastorno de la comunicacin verbal: Estado en el que una Deterioro de la
RELACIONES persona experimenta dificultades para el intercambio de comunicacin verbal R/C
ECV isqumico disminucin de la
pensamientos, ideas, deseo, carencia o necesidades con otras
circulacin cerebral E/P
personas. disartria. (00051)

Deterioro PATRN El dficit de autocuidado es la prdida de autonoma de Dficit de autocuidado


neuromuscular NUTRICIN/METABLI cualquier accin reguladora para el funcionamiento del ser humano alimentacin R/C deterioro
CA neuromuscular, deterioro
Deterior que se encuentra bajo el control del otro individuo, realizada de
musculo esqueltico E/P
musculo forma deliberada y por indicacin de terceros. incapacidad para llevar la
esqueltico comida del pato a la boca,
persona
Incapacidad incapacidad deglutir
para comer sola alimentos. (00102)

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Procedimientos PATRN Riesgo de infeccin estado en el cual el husped se Riesgo de infeccin R/C
invasivos NUTRICIN/METABLI encuentra en peligro de ser invadido por microorganismos procedimientos invasivos,
CA enfermedad crnica
ECV isqumico patgenos (bacterias, virus, hongos, etc.) Dichas
(00004)
microorganismos colonizadoras resultan perjudiciales para el
funcionamiento normal del organismo husped

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III. PLAN DE CUID ADOS

PATR DIAGNOSTICO OBJETIVO INTERVENCIN DE FUNDAMENTO CIENTFICO EVALUACIN


N DE S ENFERMERA
ALTER ENFERMERA
ADO
1. Valorar las vas areas del 1. Las secreciones pueden Paciente se
Paciente paciente cada 15-60 acumularse y obstruir las vas encuentra con
Deterioro del
intercambio mantendr minutos. areas o causas atelectasias o va area
gases r/c un neumonas .Las infecciones permeable.
desequilibrio
ACTIVI adecuado pulmonares son una grande causa En posicin
ventilacin
DAD/ /perfusin e/p intercambio de los pacientes con ACV. semifowler.
EJERCI satO2 92% y gaseoso 2. Elevacin de la cabecera 2. Elevar la cabecera de la cama Con oxigeno
taquipnea,
CIO en 30-45 grados. ayuda al paciente a reducir el suplementario
somnolencia,
agitacin edema cerebral y mejorar el riego por cnula
(00030) sanguneo. binasal a 2 lt x
3. Evitar la posicin decbito 3. El paciente con ACV puede Con R:24 x con
supino. realizar una aspiracin, esta esfuerzo
posicin aumenta el riesgo de respiratorio
oclusin de la va area por la Paciente en
lengua, especialmente si el estado

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paciente se encuentra comatoso. de somnolencia.


Se realizo
4. Administrar oxigeno 4. El oxigeno corrige la hipoxemia. La cambios de
mediante el mtodo observacin del flujo en litrois o del posicin cada
prescrito: por canula porcentaje administrado y su hora.
binasal a 4 lt x efecto en el paciente es de gran
o Explicar los motivos y utilidad. La obtencin peridica de
la importancia al gasometra arterial y la oximetra
familiar. del pulso ayudan a determinar que
o Valorar la efectividad; tan adecuada es la oxigenacio
observar si hay signos
de hipoxemia.
o Iniciar oximetra de
pulso para vigilar la
saturacin de oxigeno 5. Un aumento de la F.R, taquipnea,
(86%). un color cenizo o ciantico o un
5. Valorar las respiraciones aumento de la intranquilidad
del paciente(24 x) indican hipoxemia.
,incluyendo la frecuencia y
caractersticas de las
respiraciones, color de la 6. Muchos de los pacientes con ACV

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piel y grado de tienen una hipertensin o


intranquilidad cardiopata persistente, lo que
6. Valorar los sonidos puede predisponer a desarrollar
pulmonares por lo menos una insuficiencia cardiaca
cada 4 horas mientras esta congestiva. Los sonidos
despierto. Fijarse en el anormales (crepitaciones, roncos)
esfuerzo respiratorion, pueden ser los primeros
frecuencia y caractersticas indicadores relacionados con la
de las respiraciones u color hipoventilacion.
de la piel. 7. Las valoraciones neurolgicas
7. Valorar el estado ayudan a identificar los primeros
neurolgico del paciente, signos de dficit neurolgico
incluido su nivel de debido a un menor flujo sanguneo,
conciencia, orientacin, o edema cerebral o hemorragia.
su respuesta pupilar. 8. El decbito sobre el lado afectado
8. Si existe una hemiplejia, puede causar un estancamiento de
colocar al paciente sobre el secreciones, que no pueden
lado afectado en periodos expulsarse eficazmente debido a la
menos cortos (de a 1 hemiplejia. El peso del brazo
hora) que sobre el lado no hemipljico sobre el abdomen
afectado (2 horas) evitar puede reducir an ms la

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colocar el brazo afectado expansin torcica.


sobre el abdomen.

Paciente 1. Evaluar cada hora el 1. Valorar el estado neurolgico del Paciente en


mantendr estado neurolgico del paciente haciendo uso de la estado de sopor.
una paciente a travs de la escala de coma de Glasgow, Escala de coma
Perfusin tisular
perfusin escala de valoracin de reflejos anormales, pupilas nos de Glas
inefectiva:
cerebral R/C tisular Glasgow(Vigilar dimetro, permite reconocer el estado de gow 9 pts
aumento de la cerebral tamao y reaccin pupilar; conciencia del paciente. en estado de
presin
efectiva y un respuesta verbal y sopor en
intracraneal E/P
alteracin de nivel de motora) posicin
funcin motora conciencia 2. Mantener reposo en 2. Elevacin de la cabecera de la semifowler.
(00024) optimo posicin de semifowler cama 30 cm. ; esto favorece el Respiraciones
drenaje venoso y reduce la presin rpidas (24 x).
intracraneal Va area
3. Vigilar el patrn 3. El estado de respiracin se vigila permeable con
respiratorio (24 x). porque la reduccin del oxigeno en oxigeno
reas del cerebro con alteracin suplementariio a
de la autorregulacin incrementa 4 lt x.
la posibilidad de infarto cerebral. PA de paciente
4. . Para prevenir la hipoxemia y la se mantuvo en

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4. Mantener las vas areas hipercapnia. 130/80 mmHg.


permeables y una Se administro
ventilacin suficiente y medicamento
suministrar oxigeno por indicado segn
canula binasal a 4 lt x. 5. Para valorar la hipovolemia o kardex Manitol
5. Medir la presin venosa hipervolemia en el paciente. 20 %en 200 cc
central en el paciente. en volutrol en 20
6. Para evitar estimular el nervio vago
min luego c/2
6. Evitar aspirar durante ms y causar un paro respiratorio.
hrs.
de 10 segundos;
hiperoxigenar e hiperventilar
antes y despus de aspirar. 7. Para as garantizar una adecuada
oxigenacin cerebral y evitar la
7. Mantener la normotermia
hipoxia cerebral.
con medidas de
calentamiento externo segn
convenga.
8. Para disminuir la tasa metablica
8. Administrar sedantes, cerebral.
barbitricos o agentes
paralizantes segn
prescripcin. 9. Para actuar ante alguna urgencia
que se presente.

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9.Monitorizacin continua al 10.Se necesita CFV ya que permite


paciente establecer datos basales
10.Evaluar signos vitales 11.La hipertensin es un signo de
completos aumento de la presin intracraneal.la
hipotensin ayuda aprevenir al
11.Monitorear presin arterial cerebro de mayor dao.
cada hora en caso de
hipertensin 12. Los medicamentos indicados para
12.Seguir con la teraputica la EVC como los tromboliticos,
mdica indicada: antiplaquetarios, anticoagulantes
o Manitol 20 %en 200 cc ayudan a mejorar el flujo sanguneo
en volutrol en 20 min del cerebro mejorando la perfusin.
luego c/2 hrs.
13.Cuidar de efectos 13.Los antihipertensivos causan
deseados y no deseados de hipotensin excesiva
anti-hipertensivos

1. Valorar el estado de 1. Las valoraciones neurolgicas Se administr


conciencia del paciente. ayudan a identificar los medicamentos
2. Valorar la permeabilidad de primeros signos de dficit como: N acetil
Paciente no la SNG. neurolgico. cistena 600mg

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[PROCESO DE ATENCION DE ENFERMERIA PACIENTE CON ECV ] 30 de Junio de 2017

presentara 2. Ya que paciente no deglute y y su dieta


signos de tiene dao cerebral. enteral SNG
Riesgo de
aspiracin R/C aspiracin estuvo
debilidad 3. Elevar la cabecera de la 3. Aumenta el flujo sanguneo al permeable
neuromuscular,
cama de 30-45 grados cerebro mejorando la perfusin y durante todo el
nivel reducido
de conciencia, durante la administracin evita el riesgo a aspiracin turno. Paciente
NUTRIC sonda de medicamentos por no presento
nasogstrica
IONAL/ SNG. 4. La limpieza de las secreciones de signos de
(00039)
METAB 4. Limpieza de las la boca y la buena higiene oral aspiracin.
OLICO secreciones de su boca y evita el riesgo de obstruccin de
mantener una buena las vas areas y neumona por
higiene oral. aspiracin.
5. La adecuada colocacin de la
5. Valorar la posicin de la sonda debe verificarse antes de
sonda nasogstrica la alimentacin para prevenir
mediante la aspiracin del introducir la formula al aparato
contenido residual. respiratorio.
6. Dicha regulacin es necesaria

6. Regular la alimentacin para prevenir la

continua para permitir sobrealimentacin y el aumento

periodos el vaciado del riesgo de flujo de aspiracin.

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[PROCESO DE ATENCION DE ENFERMERIA PACIENTE CON ECV ] 30 de Junio de 2017

gstrico entre tomas 7. El equipo de aspiracin puede


7. Tener presente siempre el ser necesario en caso de
equipo de aspiracin para producirse alguna aspiracin
una urgencia
Paciente 1. Mantener la paciente 1. El mantenimiento de una posicin Paciente
disminuir alineada en una posicin funcional previene las disminuyo los
Deterioro de la
movilidad fsica los efectos funcional mientras este contracturas y deformaciones que efectos de la
R/C intolerancia de la en reposo en cama, complican aun ms el proceso de inmovilidad y
a la actividad,
inmovilidad usando si es posibles recuperacin. evito las
trastorno
neuromuscular, y evitara las sabanas en los pies, complicaciones
disminucin de complicacio manos. asociadas.
la masa corporal
nes 2. Realizar ejercicios Se realizo
E/P disminucin
ACTIVI de la fuerza, el asociadas. pasivos (y activos cuando 2. Los ejercicios pasivos ayudan a cambios de
DAD control y/o masa sea posible) de amplitud mantener el tono muscular y posicin cada 2
/EJERC muscular de movimientos de todas establecer nuevas vas de horas.
(00085)
ICIO las extremidades, por lo impulso y a la regeneracin
menos 4 veces al da, neuronal.
empezndolos
inmediatamente despus
de su ingreso. Aumentar
el nivel de actividad

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[PROCESO DE ATENCION DE ENFERMERIA PACIENTE CON ECV ] 30 de Junio de 2017

segn lo permita y tolere,


dependiendo de la causa
de la EVC.
3. Si el paciente se
encuentra consiente se 3. La independencia en el
anima a participar al autocuidado ayuda a mantener el
mximo en su auto propio respeto y puede aumentar
cuidado. la motivacin.
4. Proporcionar medidas de
anti embolismo: 4. Las medidas antienbolismo
Valorar la presencia de promueven el retorno venoso,
signos de complicaciones disminuyenyo as el riesgo de
tromboembolicas. formacin de trombos
Informar inmediatamente relacionado con la inmovilidad y
la presencia de dolor la estasis venosa. Los signos o
torcico, dificultad para sntomas sealados pueden
respirar, dolor en las indicar una embolia pulmonar o
pantorrillas, una tromboflebitis.
enrojecimiento o
inflamacin en las
pantorrillas.

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[PROCESO DE ATENCION DE ENFERMERIA PACIENTE CON ECV ] 30 de Junio de 2017

5. Cambiar al paciente de
posicin por lo menos 5. Los cambios de posicin es un
cada 2 horas. Realizando cuidado primordial en la piel para
lo siguiente: evitar las ulceras por presin. La
humedad promueve el
Mantener la ropa de crecimiento bacteriano y la
cama limpia y seca. fragilidad de la piel. Los cambios
Masajear las posturales y masajes ayudan a
prominencias seas. prevenir las reas de presin y
Estar atento a la piel promueven la circulacin
frgil, fina o escoriada
que se puede escorias
con los dobles de la
cama.
Informar inmediatamente
de cualquier rea de piel
enrojecida o agrietada

Paciente 1. Mantener un entorno 1. El evitar distracciones permite Paciente


recuperara sosegado tranquilo y sin aprovechar al mximo la recupera
Deterioro de la
progresivam prisas, animando al capacidad de concentracin del progresivamente
comunicacin

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verbal r/c lesin ente su paciente a que hable paciente, ya que los ruidos su capacidad de
R OL
cerebral capacidad durante todo el da. externos compiten con la comunicacin
RELACI
evidenciado por de conversacin y pueden desanimar
ON E S
disartria comunicaci al paciente.
n.
2. Dejar al paciente suficiente 2. El hablar al paciente en voz alta y
tiempo para hablar, no corregirlo constantemente le
interrumpirlo, no alzarle la provoca frustracin.
voz para corregirlo.
3. Emplear formas de 3. La comprensin mediante
comunicacin no verbal, gestos permite reduce la ansiedad
como expresiones que siente el paciente al no poder
faciales, gestos segn el hablar con claridad.
idioma que domina la
paciente. Adems emplear
formas verbales
planteando preguntas de
rpta. Afirmativa o negativa.
PATR Dficit de Paciente 1. Informar al paciente sobre 1. El conocimiento de seguridad, Paciente recibi
N autocuidado mantendr los procedimientos a realizar. disminuye el temor y permite la su alimentacin
NUTRIC alimentacin
una 2. Antes de alimentar colocar colaboracin. eficientemente
IONAL/ R/C deterioro

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METAB neuromuscular, alimentacin al paciente en posicin 2. Para evitar la aspiracin durante su sin ningn
LICO deterioro optima semifowler ligeramente alimentacin. efecto adverso.
musculo
erguida la cabeza. 3. Porque las condiciones del paciente
esqueltico E/P
incapacidad 3. Dar alimentacin por SNG no permiten la alimentacin por va
para llevar la 4. Realizar higiene bucal oral por ende la alimentacin por SNG
comida del pato
5. Dejar cmoda al paciente va a suplantar y proveer alimentacin
a la boca,
incapacidad necesaria y optima durante su
deglutir estancia.
alimentos.
4. La higiene es importante para evitar
(00102)
la proliferacin de microorganismos
patgenos y complicaciones, tambin
favorecen la hidratacin de las
mucosas.
5. Para evitar la cada, estrs la
ansiedad.

PATR Riesgo de Paciente no 1. Lavado de manos antes y 1. es indispensable el lavado de mano Paciente
N infeccin R/C evidenciara despus de contacto con el antes para evitar contaminar al evidencia
NUTRIC procedimientos
signos de paciente paciente con grmenes patgenos disminucin de
IONAL/ invasivos,
METAB enfermedad infeccin mientras los manipulamos y despus signos ni
LICO crnica (00004) para no conminar a otros. sntomas de

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[PROCESO DE ATENCION DE ENFERMERIA PACIENTE CON ECV ] 30 de Junio de 2017

2. Control de funciones vitales 2. las funciones vitales nos indican infeccin


como se encuentra el interior de durante su
nuestro organismo de manera objetiva estancia
y orienta nuestras intervenciones. hospitalaria. .
3. disminucin del riesgo de infeccin
3. Mantener la asepsia en los para el paciente, el personal sanitario
procedimientos a realizar y los visitantes mediante la
interrupcin dela cadena de
transmisin.
4. favorecer el proceso de granulacin
4. Curacin de heridas cicatrizacin. Previene infecciones
5. los microrganismos estn en todo e
5.Mantener una imagen ambiente que nos rodea y comienza a
corporal optima proliferar cuando hay condiciones
6.Adm. De antibiticos especiales como humedad, suciedad,
indicados etc.
6. son bactericidas y bacteriostticos
inhiben y e impiden su sntesis de
protenas y su activacin DNA
7. Educacin al familiar sobre bacteriana.
la higiene. 7. Es importante mantener la familia

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[PROCESO DE ATENCION DE ENFERMERIA PACIENTE CON ECV ] 30 de Junio de 2017

informada sobre la higiene de los


procedimientos y que ellos tambin el
deber de mantener la higiene al
manipular a sus familiares.

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[PROCESO DE ATENCION DE ENFERMERIA PACIENTE CON ECV ] 30 de Junio de 2017

IV. EJECUCIN:

Plan funcional de enfermera 25/06/17

S paciente se encuentra en posicin decbito lateral no verbaliza

O saturacin de O2 92%, FR: 28X, somnolencia, agitacin.

A Deterioro del intercambio gases r/c desequilibrio ventilacin /perfusin e/p satO2
92% y taquipnea, somnolencia, agitacin

P Paciente mantendr un adecuado intercambio gaseoso


I 07 pm. Se realiza el reporte de enfermera
se realiza manejo exclusivo de bioseguridad
Control de funciones vitales
Se brinda comodidad y confort
Valorar las vas areas del paciente cada 15-60 minutos.
Elevacin de la cabecera en 30-45 grados.
Evitar la posicin decbito supino.
Administrar oxigeno mediante el mtodo prescrito: por cnula binasal a 4 lt x
o Explicar los motivos y la importancia al familiar.
o Valorar la efectividad; observar si hay signos de hipoxemia.
o Iniciar oximetra de pulso para vigilar la saturacin de oxigeno (86%).
Valorar las respiraciones del paciente (24 x) incluyendo la frecuencia y caractersticas
de las respiraciones, color de la piel y grado de intranquilidad
Valorar los sonidos pulmonares por lo menos cada 4 horas mientras est despierto.
Fijarse en el esfuerzo respiratorio, frecuencia y caractersticas de las respiraciones u
color de la piel.
Valorar el estado neurolgico del paciente, incluido su nivel de conciencia, orientacin,
o su respuesta pupilar.
Si existe una hemiplejia, colocar al paciente sobre el lado afectado en periodos menos
cortos (de a 1 hora) sobre el lado no afectado (2 horas) evitar colocar el brazo
afectado sobre el abdomen
E paciente queda en observacin con apoyo ventilatorio a 2lts saturando 93% y FR:
24X

Plan funcional de enfermera 25/0617

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S pacientes se encuentra en su unidad con presencia de sonda nasogstrica con Dx.


ACV isqumico.

O presenta SNG permeable con presencia de residuo alimentico

A Riesgo de aspiracin R/C debilidad neuromuscular, nivel reducido de conciencia,


sonda nasogstrica

P Paciente no presentara signos de aspiracin


I valorar el estado de conciencia del paciente.
Valorar la permeabilidad de la SNG
Elevar la cabecera de la cama de 30-45 grados durante la administracin de
medicamentos por SNG.
Limpieza de las secreciones de su boca y mantener una buena higiene oral.
Valorar la posicin de la sonda nasogstrica mediante la aspiracin del contenido
residual

Regular la alimentacin continua para permitir periodos el vaciado gstrico entre tomas
Tener presente siempre el equipo de aspiracin para una urgencia.

E paciente no presento signos de aspiracin durante el turno

Plan funcional de enfermera 25/06/17

S paciente se encuentra en posicin decbito lateral no verbaliza.

O paciente tiene UPP de I grado en la zona sacra.

A Deterioro de la movilidad fsica R/C intolerancia a la actividad, trastorno


neuromuscular, disminucin de la masa corporal E/P disminucin de la fuerza, el
control y/o masa muscular

P Paciente disminuir los efectos de la inmovilidad y evitara las complicaciones


asociadas.

I Mantener la paciente alineada en una posicin funcional mientras este en reposo en


cama, usando si es posibles sabanas en los pies, manos y almohadas, segn
necesidades.
Realizar ejercicios pasivos (y activos cuando sea posible) de amplitud de movimientos
de todas las extremidades, por lo menos 4 veces al da, empezndolos

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[PROCESO DE ATENCION DE ENFERMERIA PACIENTE CON ECV ] 30 de Junio de 2017

inmediatamente despus de su ingreso. Aumentar el nivel de actividad segn lo


permita y tolere, dependiendo de la causa de la EVC.
Si el paciente se encuentra consiente se anima a participar al mximo en su auto
cuidado.
Proporcionar medidas de antiembolismo:
Valorar la presencia de signos de complicaciones tromboembolicas.
Informar inmediatamente la presencia de dolor torcico, dificultad para respirar, dolor
en las pantorrillas, enrojecimiento o inflamacin en las pantorrillas.

Cambiar al paciente de posicin por lo menos cada 2 horas. Realizando lo siguiente:


Mantener la ropa de cama limpia y seca.
Masajear las prominencias seas.
Estar atento a la piel frgil, fina o escoriada que se puede escorias con los dobles
de la cama.
Informar inmediatamente de cualquier rea de piel enrojecida o agrietada

E paciente disminuyo efectos de inmovilidad y no presento signos de lesiones de la


piel.

Plan funcional de enfermera 25/06/17

S paciente se encuentra postrada no verbaliza.

O paciente es incapaz para alimentarse solo debido al deterioro neuromuscular y


musculo esqueltico.

A Dficit de autocuidado alimentacin R/C deterioro neuromuscular, deterioro musculo


esqueltico E/P incapacidad para llevar la comida del pato a la boca, incapacidad
deglutir alimentos. P

I Paciente mantendr una alimentacin ptima

P lavado de manos antes de realizar las actividades


Informar al paciente sobre los procedimientos a realizar.
Antes de alimentar colocar al paciente en posicin semifowler ligeramente erguida la
cabeza.
Dar alimentacin por SNG
Realizar higiene bucal y lavar y secar la jeringa de alimentacin
Dejar cmoda al paciente

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E Paciente recibi su alimentacin eficientemente sin ningn efecto adverso.


Plan funcional de enfermera 25/06/17

S paciente se encuentra postrada no verbaliza.

O paciente tiene SNG, catter perifrico, ACV isqumico.

A Riesgo de infeccin R/C procedimientos invasivos, enfermedad crnica

P Paciente no evidenciara signos de infeccin

I. Lavado de manos antes y despus de contacto con el paciente


Control de funciones vitales sobre todo la T
Mantener la asepsia en los procedimientos a realizar
Curacin de heridas a diario
Administracin de antibiticos meropenem 1gr. Clindamicina 600mg. EV
Mantener una imagen corporal optima
Educacin al familiar sobre la higiene las curaciones.

E Paciente evidencia disminucin de signos y sntomas de infeccin durante su


estancia hospitalaria.

V.EVALUACIN:

De Proceso : Se cont con la asesora de las enfermeras segn el


turno cumplido quienes orientaron y estuvieron
dispuestas a responder cualquier duda e interrogante;
adems de haberse realizado la correspondiente revisin
de la literatura. Se cont tambin con el apoyo del
personal mdico, tcnicos en enfermera del servicio y los
familiares del paciente.

De Estructura : Se cont con el material necesario para la elaboracin


de las actividades y el desarrollo del Proceso de Atencin
de Enfermera; adems se hizo uso de las instalaciones,
equipo y material propios del servicio Emergencia del
Hospital La Caleta.

De Resultado : Se cumpli con los objetivos trazados para el Proceso


de Atencin de Enfermera en un 90%.

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[PROCESO DE ATENCION DE ENFERMERIA PACIENTE CON ECV ] 30 de Junio de 2017

OBJETIVOS PLANEADOS RESULTADOS ESPERADOS


Paciente mantendr un adecuado Paciente mantuvo un adecuado
intercambio gaseoso intercambio gaseoso

Paciente no presentara signos de Paciente no presento signos de


aspiracin aspiracin

Paciente disminuir los efectos de Paciente disminuyo los efectos de la


la inmovilidad y evitara las inmovilidad y evito las complicaciones
complicaciones asociadas asociadas.

Paciente no evidenciara signos de Paciente evidencia disminucin de


infeccin signos y sntomas de infeccin durante
su estancia hospitalaria.

Paciente mantendr una Paciente recibi su alimentacin


alimentacin ptima eficientemente sin ningn efecto
adverso.

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ANEXOS

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BIBLIOGRAFIA:

http://enfermeriaactual.com/listado-de-diagnosticos-nanda/

http://www.ardacea.es/files/A-ENFERMEDAD-CEREBROBASCULAR.pdf

http://www.minsa.gob.pe/portal/servicios/susaludesprimero/adultomayor/documentos/0
3Guias/Guia15.pdf

Clases de proceso de enfermera de los ciclos anteriores

WWW. Google acadmico.

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