PROGRAMA DE LICENCIATURA EN FISIOTERAPIA Y KINESIOLOGA EVALUACIN KINSICA FUNCIONAL

GUA N5 LABORATORIO DE EVALUACIN REGIN DE LA MUECA Y MANO INDICE 1. Fundamentos anatmicos y funcionales 2. Patologas de la regin de la mueca y mano 3. Examen kinsico - funcional 3.1. Anamnesis (Historia de la Salud) 3.2. Anlisis del dolor 3.3. Examen de la postura (observacin general) 3.4. Inspeccin 3.5. Palpacin 3.6. Anlisis del movimiento activo pasivo 3.7. Comprobacin de la musculatura 3.8. Pruebas funcionales 1. FUNDAMENTOS ANATMICOS Y FUNCIONALES

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En el extremo distal de la extremidad superior se encuentra la mano en forma de un diferenciado rgano sensorial. Su juego de movimientos permite la expresin, la gesticulacin y la facultad artesanal del ser humano. Su peculiaridad se basa en el cumplimiento por parte de las manos de la funcin de prensin, que es factible sobre la base del giro hacia adentro del pulgar, lo que permite su confrontacin con los resultantes dedos (oposicin). La mano presenta en total diversas formas de arcos o bvedas. As pues, se puede observar curvaturas longitudinales y transversales en cada radio de los dedos aislados y que al arquearse oblicuamente, el extremo del pulgar se puede poner en contacto con cada uno de los dems dedos. La mano tambin puede aplanarse de tal forma, que puede llegar a constituirse en una superficie plana. La mano est constituida por una serie de articulaciones complejas, balanceadas de manera delicada y cuya funcin est integrada en casi todas las actividades de la vida diaria. La mano es el segmento ms activo, de la extremidad superior, es la menos protegida, por lo tanto es vulnerable en extremo y es grande la frecuencia de lesiones a este nivel. 2. PATOLOGAS DE LA MUECA Y MANO

Independientemente de su edad o de lo que haga para ganarse la vida, usted est siempre utilizando las manos. Cuando tiene algn problema con ellas, es posible que no pueda realizar sus actividades habituales. Los problemas en las manos incluyen:

Sndrome del tnel carpiano: compresin de un nervio en su paso a travs de la mueca que provoca entumecimiento frecuente de los dedos Lesiones que resultan en fracturas, ruptura de ligamentos y dislocaciones Osteoartritis: artritis por desgaste, que tambin puede causar deformidad Tendinitis: irritacin de los tendones Lesiones y enfermedades de los dedos

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3. 3.1 EXAMEN KINSICO - FUNCIONAL Anamnesis

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Antes de examinar al paciente se debe hacer una anamnesis general de la condicin actual de salud, los antecedentes y los aspectos relacionados con la misma, haciendo hincapi en los elementos que sean clnica y funcionalmente relevantes para el diagnstico. Para estructurar la historia personal de la salud se recurre al interrogatorio como herramienta de recoleccin de la informacin, adems de que es un complemento necesario para relacionar todos y cada uno de los datos que se van obteniendo durante el desarrollo sistemtico de la evaluacin. La anamnesis incluye los siguientes puntos importantes: o o o o 3.2 Datos personales Motivo de consulta o derivacin Enfermedad actual Antecedentes patolgicos y no patolgicos Anlisis del dolor

En lo que se refiere a la impresin subjetiva y las caractersticas individuales del dolor, bien sea agudo o crnico, en el proceso de anamnesis existen una serie de preguntas que recogen esta informacin a travs de dos etapas: A. Primera etapa: o Localizacin sobre el esquema corporal: Dnde le duele?, Por dnde se distribuye? o Caractersticas del dolor: Desde cundo le duele?, Cmo es que le duele? o Conductas del dolor: A qu lo atribuye? La localizacin del dolor y la distribucin corporal proporciona informacin sobre el dermatoma y con ello, la relacin con la patologa. B. Segunda etapa: o Valoracin de la intensidad del dolor: Para esto se utiliza las escalas del dolor que mejor se adecuen a las caractersticas del paciente. 3.3 Observacin de la postura o El examen postural se realizara de forma subjetiva mediante la observacin de la relacin de los segmentos corporales en los planos anatmicos anterior, posterior y lateral derecha e izquierda. o De forma objetiva se utiliza el programa KINOVEA haciendo registros fotogrficos en los mismos planos anatmicos. 3.4 Inspeccin o Deformidades o Cicatrices o Coloracin de la piel
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o Prominencias en tejido seo o muscular o Atrofia

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Observe al inicio las manos del paciente cuando est en actividad para saber si la usa con facilidad y de manera espontanea o en todo caso las protege. En la mayora de los casos el paciente lleva la mano lesionada en un cabestrillo por delante del trax o la tiene en posicin rgida a un lado del cuerpo. En ocasiones las alteraciones patolgicas de la mano son compensadas por movimientos alterados del hombro o el codo. Despus de observar las manos en funcionamiento, verifique su estructura global. Se debe considerar durante la inspeccin es la actitud de la mano. En reposo, tanto las articulaciones metacapofalangicas como las interfalangicas tienen en condiciones normales una posicin de flexin ligera, con los dedos casi paralelos entre s. Si un dedo en comparacin con los dems, est extendido, es probable que exista la lesin de su tendn flexor. La superficie palmar de la mueca y la mano contiene muchos pliegues situados en los sitios en que las fascia se insertan en la piel. Los surcos de importancia son: o o o o El surco palmar distal Surco palmar proximal Surco interfalangico proximal Surco tenar

En la superficie dorsal las articulaciones metacarpo falngicas y los valles de tejidos blandos que hay entre ellas deben ser simtricos de manera bilateral. En general, los valles tienen aproximadamente la misma profundidad en ambas manos, aunque la tumefaccin unilateral a nivel de un nudillo puede disminuir la profundidad de los valles en cualquiera de los dos lados y en el caso de la tumefaccin extrema llenar los vales por completo. Los nudillos deben ser inspeccionados cuando el enfermo empua la mano comparando con los de la otra mano. El nudillo del dedo medio suele ser el ms prominente. Adems de las articulaciones metacarpo falngicas, deben inspeccionarse las articulaciones interfalangicas proximales y distales en comparacin con la otra mano.

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El estado general y el color de las uas de los dedos de la manos indican a veces problemas patolgicos graves y no debe pasar inadvertidos durante la inspeccin. 3.5 Palpacin

En condiciones normales, la piel es palpada al mismo tiempo que las prominencias seas que estn por debajo. La piel de la palma y de la superficie palmar de los dedos es mucho ms gruesa que de la superficie dorsal. La piel palmar esta fija por las facies que la sujetan a los elementos que elementos que estn por debajo de los surcos palmares. Esta fijacin permite que los objetos sean sujetados con seguridad con la mano, en tanto que la piel ms floja de la superficie dorsal de la misma permite la flexin extrema de las articulaciones metacarpofalngicas que es necesario para empuar. La piel de los dedos esta fija por los tabiques y ligamentos pequeos que corren desde esta hacia el hueso de los lados lateral y medial de los dedos. Conforme se palpa la mueca y la mano, verifique cuidadosamente la piel en busca de: o o o o Puntos dolorosos Contracturas Ndulos Adherencias

Cuando se palpa los huesos de la mueca y la mano, es importante colocar el dedo pulgar sobre la apfisis estiloides radial del paciente y los dedos ndices y medio sobre la apfisis estiloides cubital. Estas dos prominencias seas son los puntos bsicos de referencia del regio del carpo. A partir de estos puntos, la palpacin proseguir de manera lineal por todos los elementos seos y tejidos blandos de la mano.
ESTRUCTURAS OSEAS o Huesos de la mueca y mano - Trapecio - Trapezoide - Hueso grande - Hueso ganchoso - Pisiforme - Piramidal - Semilunar - Escafoides o Apfisis estiloides radial o Tabaquera anatmica o Tubrculo del radio o Apfisis estiloides cubital o Metacarpianos o Falanges ARTICULACIONES Radio cubital distal Radio carpiana Medio carpiana Carpo metacarpiana Metacarpo falngicas Interfalangicas MSCULOS Palmar mayor Palmar menor Cubital anterior Primer radial o extensor radial largo Segundo radial o extensor radial corto Flexor largo comn superficial de los dedos Flexor largo comn profundo de los dedos Extensor comn de los dedos Flexor comn superficial de los dedos Flexor comn profundo de los dedos Extensor comn de los dedos LIGAMENTOS Y NERVIOS

Membrana intersea Ligamentos de la articulacin radio carpiana Ligamentos carpianos Ligamentos colaterales radio carpianos Ligamento trasverso Nervio mediano Nervio cubital Nervio radial

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Extensor propio del dedo ndice Extensor propio del dedo meique Interseos dorsales Interseos ventrales Lumbricales Abductor del meique Flexor corto del meique Oponente del meique Aductor del pulgar Oponente del pulgar Flexor corto del pulgar Abductor corto del pulgar Flexor largo del pulgar Abductor largo del pulgar Extensor largo del pulgar Extensor corto del pulgar

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ARTICULACIONES MANO VISTA ANTERIOR

ARTICULACIONES MANO VISTA POSTERIOR

3.6

Anlisis del movimiento activo pasivo

3.6.1. Movimiento activo La valoracin de movimientos activos explora de manera no diferencial la funcin de los tejidos contrctiles y los no contrctiles del sistema msculo esqueltico y tambin el grado de control motor del sistema neuromotriz en casos de debilidad. Esto se realiza demostrando los siguientes aspectos: A. Arco de movilidad o Se realiza los siguientes movimientos activos:

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o

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Flexin Extensin Desviacin radial Desviacin cubital Supinacin Pronacin Los movimientos de flexin, extensin, aduccin y abduccin de los dedos.

Tambin existe la posibilidad de valorar los movimientos combinados: Supinacin con extensin de mueca, desviacin radial, extensin de dedos y abduccin de dedos Pronacin con flexin de mueca, desviacin cubital, flexin de dedos y aduccin de dedos.

B. Calidad del movimiento La calidad del movimiento es una observacin importante a realizar tomando en cuenta la siguiente interrogante: Es un movimiento suave o el movimiento esta alterado? C. Presencia de sntomas asociados Durante la movilidad funcional se debe valorar la presencia de sntomas y signos asociados que son caractersticos de las diferentes lesiones msculo esquelticas. Dolor Edema Apariencia del tejido cutneo Condicin trfica

3.6.2. Movimiento pasivo Se introduce el movimiento pasivo inmediatamente despus del movimiento activo. En este proceso se toman en cuenta los siguientes aspectos: o Cuantificar el rango de movimiento pasivo o Relacionar el dolor u otras deficiencias con el grado de movimiento en que aparecen o desaparecen. o Reconocer las causas de la limitacin del movimiento articular mediante la exploracin de la sensacin final. o Confirmar el patrn de restriccin (capsular o no capsular). o Valoracin de la tensin ligamentosa A. Se realizan las siguientes pruebas de amplitud de movimiento: o o o o Flexin Extensin Desviacin radial Desviacin cubital

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o o o Supinacin Pronacin Los movimientos de los dedos que se deben someter a prueba son:

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Flexin y extensin de los dedos a nivel de las articulaciones metacarpo falngicas Flexin y extensin de los dedos a nivel de las articulaciones interfalngicas Abduccin y aduccin a nivel de las articulaciones metacarpo falngicas Flexin y extensin del pulgar a nivel de la articulacin metacarpo falngica, la articulacin interfalngica y la articulacin carpo metacarpiana. Oposicin del pulgar Figura N1 Amplitudes de movimiento de la mano y los dedos (mtodo neutral 0)

Fuente: Klaus Buckup; 2004 B. La secuencia de dolor y resistencia proporciona al examinador informacin sobre la agudeza o la cronicidad de la patologa. Los parmetros que se toman en cuenta son los siguientes:
ETAPA ETAPA 1 CARACTERISTICAS El paciente sufre de dolor antes de que el examinador sienta cualquier resistencia a la amplitud de movimiento pasivo. Esta etapa es representativa de un trastorno articular agudo. El paciente siente dolor en el mismo momento en que el examinador nota resistencia a la amplitud del movimiento pasivo. Esta etapa implica un proceso articular sub agudo.

ETAPA 2

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ETAPA 3

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El examinador nota resistencia a la amplitud del movimiento pasivo antes que el paciente experimente dolor. Esta articulacin no tiene un proceso inflamatorio activo y se considera como un trastorno crnico.

C. Las sensaciones finales de movimiento se la entienden como una restriccin mecnica de algn tejido en particular que el terapeuta percibe al momento de intentar sobrepasar el lmite de movimiento restrictivo. Las sensaciones finales se las puede clasificar de la siguiente manera:
CLASIFICACIN FISIOLGICAS TIPOS 1. Contacto compresivo entre tejidos blandos 2. Alargamiento elstico 3. Choque seo 1. 2. 3. 4. Capsular Contraccin muscular protectora (dolor) Impacto seo intermedio De rebote o de resorte

PATOLGICAS

D. Cuando se lesiona, inflama o se inmoviliza una articulacin sinovial, la capsula de la articulacin sufre un patrn de limitacin proporcional nico. Los patrones capsulares se caracterizan por comprometer varios movimientos de la articulacin, o que indica la presencia de deficiencias estructurales como inflamacin intraarticular o fibrosis capsular.
PATRONES CAPSULARES MUECA METACARPO FALNGICAS INTERFALNGICAS Restriccin simtrica en flexin y extensin Flexin y extensin

3.7

Comprobacin de la musculatura

La prueba muscular manual es un mtodo mediante el cual se define y mide la fuerza muscular. Inicialmente, el procedimiento implica la utilizacin de una prueba rpida de resistencia isomtrica (TEM EN POSICIN NEUTRA) y si se detecta debilidad en sta se realiza la prueba muscular especfica (TEST DE DANIELS) Se examina la fuerza muscular de grupos musculares en funcin a los movimientos convencionales:

MOVIMIENTO EXTENSION DE LA MUECA FLEXION DE LA MUECA SUPINACIN

NERVIO RADIAL

MUSCULOS

NERVIO C6 C7 D1 C5 C6

Primer radial externo Segundo radial externo Cubital posterior MEDIANO Palmar mayor CUBITAL Cubital anterior MUSCULOCUTANEO Bceps braquial

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Supinador corto Supinador largo Pronador redondo PRONACIN MEDIANO Pronador cuadrado EXTENSIN DE LOS DEDOS Extensor comn de los dedos Extensor propio del ndice Extensor propio del meique Flexor comn profundo de los dedos Flexor comn superficial de los dedos Lumbricales mediales y laterales Interseos dorsales Abductor del meique Interseo palmar Extensor corto del pulgar Extensor largo del pulgar Flexor corto del pulgar (porcin medial y lateral) Flexor largo del pulgar Abductor largo del pulgar Abductor corto del pulgar Aductor del pulgar

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C6 C8 D1

RADIAL

C7

CUBITAL FLEXIN DE LOS DEDOS MEDIANO CUBITAL Y MEDIANO ABDUCCION DE LOS DEDOS ADDUCCION DE LOS DEDOS EXYTENSION DEL PULGAR FLEXION DEL PULGAR ABDUCCION DEL PULGAR ADUCCION DEL PULGAR 3.8 3.8.1. CUBITAL CUBTAL RADIAL CUBITAL Y MEDIANO MEDIANO RADIAL MEDIANO CUBITAL

C8 D1 C7 a D1 C7 C8 D1 D1 C7 C6 a D1 C8 D1 C7 C6 C7 C8

Pruebas orientativas y funcionales Prueba de sensibilidad

Se toma en cuenta los dermatomas correspondientes a este segmento corporal, tal como se observa en el siguiente grafico:

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3.8.2. Pruebas o test complementarios
PRUEBA PRUEBA DEL MSCULO FLEXOR PROFUNDO DE LOS DEDOS CARACTERISTICAS Objetivo: Evidenciar lesin en la musculatura flexora de los dedos Posicin del paciente: Sedente Procedimiento: El terapeuta coloca dos dedos de su mano (ndice y medio) en la cara palmar de los dedos afectados del paciente que se encuentra en extensin, y le pide que flexione solamente la falange distal. La exploracin debe realizarse siempre en cada dedo por separado. Valoracin: Cuando no es posible flexionar la falange distal, ello se debe a una lesin del tendn (desgarro tendinoso). Si la flexin del dedo se acompaa de dolor debe pensarse en una tenosinovitis. Es importante diferenciar la artrosis de la articulacin distal con relacin a la limitacin de la movilidad articular. Objetivo: Evidenciar lesin en la musculatura del pulgar Posicin del paciente: Sedente Procedimiento: El terapeuta sujeta el dedo pulgar del paciente por la articulacin metacarpo falngico y le pide que realice una flexin y una extensin de la falange distal del dedo. Valoracin: La dificultad de los movimientos de flexin y extensin de la articulacin distal del dedo pulgar indica una lesin (desgarro tendinoso) o una enfermedad (tenosinovitis) del tendn. Objetivo: Evidenciar enfermedad de QUERVAIN Posicin del paciente: Sedente Procedimiento: El paciente rodea con los dedos de la mano en presa su pulgar, flexionando en oposicin sobre la palma y efecta una desviacin de la mueca hacia el lado cubital de la extremidad (movimiento activo o pasivo). Valoracin: La aparicin de dolor y crepitacin en la apfisis estiloides del radio indica tenosinovitis inespecfica de los msculos abductor largo y extensor corto del pulgar. Es importante diferenciar la tenosinovitis de QUERVAIN y la artrosis de la articulacin carpo metacarpiana del pulgar.

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FIGURA

PRUEBA DE LOS MSCULOS FLEXOR Y EXTENSOR LARGO DEL DEDO PULGAR

PRUEBA DEL MSCULO FLEXOR SUPERFICIAL DE LOS DEDOS

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SIGNO DE TINEL Objetivo: Determinar una lesin del nervio mediano Posicin del paciente: Sedestacin Procedimiento: La mano se sita en ligera flexin dorsal, apoyada sobre un almohadn en la camilla, con un martillo de reflejos o con el dedo ndice se percute sobre el nervio mediano en la articulacin de la mueca. Valoracin: Las parestesias y el dolor en la mano e incluso en el antebrazo indican un sndrome de compresin del nervio mediano (sndrome del tnel carpiano).

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PRUEBA RPIDA DE FUNCIONALIDAD DE LA MANO

Objetivo: Indicar rpidamente una parlisis del nervio cubital Posicin del paciente: Sedestacin Procedimiento: Se pide al paciente que cierre el puo. Valoracin: Si los dedos cuarto y quinto se encuentran en extensin, es decir, no es posible efectuar una flexin de las articulaciones metacarpo falngica e interfalngica proximal, existe parlisis de los msculos interseos. Si se trata de una paresia del nervio cubital de larga evolucin aparece una evidente atrofia muscular entre los dedos uno, dos, cuatro y cinco.

Pruebas funcionales de la mano

PRUEBA Prueba de sostenimiento de una aguja El paciente debe efectuar un pequeo movimiento de oposicin entre la yema del dedo pulgar y el dedo ndice. PROCEDIMIENTO VALORACIN Para realizar la prueba de forma satisfactoria, la sensibilidad del paciente debe estar intacta. Se debe repetir la prueba una y otra vez con los ojos cerrados. Asimismo, los msculos lumbricales e interseos deben tener una capacidad de funcionamiento completa. Un dficit de la sensibilidad de la cara medial del dedo ndice, como por ejemplo en una lesin del nervio radial, no permite sujetar una llave entre los dedos.

Prueba de sostenimiento de una llave Se pide al paciente que sujete una llave entre el dedo pulgar y la cara medial del dedo ndice.

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Prueba se sujecin grosera Se pide al paciente que sujete con fuerza un lpiz en la palma de la mano, cerrando el puo a la vez que el terapeuta intenta extraerlo. Si existe una limitacin en la flexin, se repite la prueba utilizando un objeto de mayor dimetro. Prueba de sujecin en la palma de la mano La capacidad de cierre de la mano del paciente se comprueba con una pelota que debe sujetar con fuerza.

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Las lesiones del nervio mediano o cubital no periten realizar una flexin completa de los dedos. Tambin la fuerza se encuentra disminuida y el resultado de la prueba seropositivo.

Se comprueba la fuerza de aduccin del dedo pulgar y la capacidad de flexin de los dedos, con lo que se valora la funcin motora de los nervios mediano y cubital.

Fuente: Adaptado de Klaus Buckup; 2004

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