Lesiones de Tendones Extensores. Tratamiento y Rehabilitación

Clnica de Fracturas y Ortopedia
Prctica clnica III. Octubre 2013.

Alumna: i !anto" Ana #ulia
!uper$isoras: %ic. &l$are'" iana( %ic. )iranda" Claudia

TENDONES EXTENSORES
ANATOMIA Y BIOMECNICA DEL APARATO EXTENSOR DE LOS DEDOS
%a e*tensi+n de las articulaciones ),F e IF de los dedos est ase-urada por $arios
m.sculos /ue nacen en el antebra'o y la mano:
0*tensor com.n de los dedos
0*tensor propio del ndice y del me1i/ue
Inter+seos palmares y dorsales
%umbricales
0*tensor corto del pul-ar
0*tensor lar-o del pul-ar
Sistema tendinoso extrnseco
%os musculos e*tensores se e*tienden desde el antebra'o a la mano" y recorren una
corredera osteo2ibrosa 2ormada por la e*tremidad in2erior de los dos 3uesos del antebra'o y
el %i-amento ,rans$erso orsal del Carpo 4%,C5" la cul est subdi$idida a su $e' en seis
t.neles o compartimientos por tabi/ues 2ibrosos e*tendidos desde la cara pro2unda del %,C
3asta el es/ueleto. %a 2unci+n de dic3o li-amento es mantener los tendones adosados a los
3uesos" me6orar la biomecnica y e$itar el e2ecto cuerda de arco.
1
e adentro 3acia a2uera los compartimientos e*tensores son los si-uientes:
15 Cubital Posterior
25 0*tensor propio del me1i/ue 40P)5
35 0*tensor com.n de los dedos y e*tensor propio del ndice 40PI5
75 0*tensor lar-o del pul-ar.
85 19 y 29 radial e*terno
:5 0*t. corto del Pul-ar y A; lar-o del pul-ar.
Al salir del retinculo e*tensor los tendones se abren en abanico si-uiendo a los
metacarpianos 3acia los dedos. A lle-ar a la cabe'a de los ),C los tendones e*tensores
comien'an a di$idirse para 2ormar el aparato e*tensor de los dedos" 2ormado por: tendones
terminales del 0C de los dedos" tendones terminales de intrnsecos: inter+seos y lumbricales"
y li-amentos de contenci+n.
2
0l 0C de los dedos se di$ide en tres bandas en la mitad de F1:
bandeleta central
bandeleta lateral radial
bandeleta lateral cubital
%os tendones terminales de los intrnsecos: inter+seos del lado cubital" e inter+seos y
lumbricales del lado radial" re2uer'an estas bandeletas 2ormando el APA<A,O 0=,0>!O<.
0stos tendones se di$iden en dos bandas cada uno: las bandas laterales y las bandas
centrales:
3
1

la bandeleta central del tend+n e*tensor com.n se une con la bandeleta central del
inter+seo y la bandeleta central del lumbrical para 2ormar el ,end+n 0*tensor
Con6unto )edio /ue se inserta en la base de F2.
%as bandeletas laterales del lumbrical e inter+seo se unen con cada bandeleta
lateral del ,end+n 0*tensor Com.n 4,0C5 para 2ormar los ,endones 0*tensores
Con6untos %aterales 4,0C%5 /ue corren por la cara dorso?lateral de la IFP 4siempre
dorsales a los li-amentos laterales5. 0stas bandas se centrali'an sobre F2" se
unen entre s a ni$el de la cabe'a de F2 y se insertan en la base de F3.
,odos estos tendones se mantienen unidos entre s y contra el es/ueleto por el
sistema retinac!ar" sistema de retenci+n o ancla6e" 2ormado por estructuras li-amentarias.
!u 2unci+n es estabili'ar el sistema tendinoso" y el e2ecto tenod@sico al desencadenar la
1 Anup A. Bendre, MD, Brian J. Hartigan, MD, and David M. Kalainov, MD. Mallet Finger. Journal of the American
Academ of !rthopaedic "urgeon#. 2$$%
&
2le*i+n inter2aln-ica asociada. 0l con6unto de 2ibras /ue lo con2orman determina un
$erdadero aparato de retenci+n" constituido por:
1. Conecciones intertendinosas: a ni$el de los ),C" uniendo anular con me1i/ue" anular
con medio y medio con ndice. !u 2unci+n es mantener el ,0C centrado sobre las
cabe'as de los ),C.
2. Cincha o manto interseo: son 2ibras /ue se e*tienden desde los inter+seos 3acia el
,0C" cuya 2unci+n es estabili'ar acti$amente los ,0C a ni$el ),F.
3. Banda sagital: a ambos lados de la ),F entre la placa palmar y el ,0C. 0stabili'an y
limitan la e*cursi+n del ,0C.
7. Ligamento triangular: son 2ibras trans$ersas /ue reunen los ,0C%" limitan la e*cursi+n
lateral de estas bandas tendinosas" impidiendo as la de2ormidad en o6al o
boutonniere. Por el contrario" al retraerse con2orman la de2ormidad en cuello de cisne
o sAan?necB.
8. Ligamento oblicuo retinacular: nace de la cara palmar de la F1 y se proyecta sobre las
cintillas laterales del e*tensor com.n y" por su intermedio" sobre la F3. Pero" a la
in$ersa de las cintillas laterales del 0C" las 2ibras del li-amento retinacular cru'an la
IFP por delante de su e6e" es decir en posici+n palmar. !e deduce /ue la e*tensi+n de
la IFP tensa las 2ibras del li-amento retinacular y conduce a la e*tensi+n de la IF en
la mitad de su curso. Por el contrario" por 2le*i+n pasi$a de la IF" se puede obtener"
estando intacto el li-amento retinacular" la 2le*i+n automtica de la IFP.
%a retracci+n del li-amento retinacular" 2i6a la de2ormidad del dedo en o6al" debido a la
ruptura de la aponeurosis dorsal.
%
%a e*tensi+n de los dedos obedece a la acci+n combinada del 0C" de los inter+seos"
de los lumbricales" y en cierta medida" del 2le*or com.n super2icial de los dedos 4FC!5( todos
ellos inter$ienen en las relaciones de siner-ia?anta-onismo" $ariables se-.n la posici+n de la
),F y la mu1eca.
esde el punto de $ista 2isiol+-ico" el EC de !os dedos es esencia!mente e!
extensor de !a "rimera #a!an$e so%re e! MTC. 0sta acci+n se mani2iesta sea cual fuere la
posicin de la mueca. 0s transmitida a F1 por la e*pansi+n pro2unda" /ue se desprende de
la cara pro2unda del tend+n.
Por el contrario" !a acci&n so%re '(" por intermedio de la len-Ceta mediana" y sobre
')* por intermedio de las bandeletas laterales" de"ende de! $rado de tensi&n de! tend&n
y" por consi-uiente" de !a "osici&n de !a m+eca" y tambi@n del $rado de #!exi&n de !a
MT',
es nota%!e cando !a m+eca est- #!exionada
"arcia! e incom"!eta cando est- en "osici&n recti!inea
n!a cando !a m+eca est- en extensi&n
(
2 Kapand'i A.(.. Fi#iolog)a Articular. *omo 1. +ta edici,n. Madri. -d Medica .anamericana.
+
%a acci+n del 0C sobre las dos .ltimas 2alan-es depende" en e2ecto" del -rado de
tensi+n de los 2le*ores:
!i los 2le*ores estn tensos por la e*tensi+n de la mu1eca o de la ),F" el e*tensor
com.n es incapa'" por si solo de e*tender las dos .ltimas 2alan-es.
Por el contrario" si los 2le*ores estn distendidos por 2le*i+n de la mu1eca o de la
),F" el 0C puede e*tender 2cilmente las dos .ltimas 2alan-es.
%os tendones e*tensor propio del ndice y el me1i/ue poseen la misma 2isiolo-a /ue
el tend+n correspondiente del 0C con el /ue se con2unden. Permiten la e*tensi+n aislada del
ndice y del me1i/ue 4-esto de D3acer los cuernosE5.
<especto a los m.sculos e*trnsecos /ue reali'an la e*tensi+n del pul-ar:
0l e*tensor corto del pul-ar 40CP5 posee dos acciones:
15 es e*tensor de la ),F del pul-ar
25 despla'a el metacarpiano 3acia a2uera" por consi-uiente es el $erdadero
abductor del pul-ar. Para /ue esta abducci+n apare'ca aisladamente" es necesario /ue la
mu1eca est@ estabili'ada por la contracci+n sin@r-ica de cubital anterior y posterior" de lo
contrario el e*tensor corto produce tambi@n la abducci+n de la mu1eca.
0l e*tensor lar-o del pul-ar 40%P5 tiene tres acciones:
15 es e*tensor de la IF del pul-ar
25 es e*tensor de la ),F del pul-ar
35 despla'a el primer metacarpiano 3acia adentro y atrs( 3acia adentro cierra
el primer espacio inter+seo" es aductor( 3acia atrs del plano de la mano es retropulsor del
primer metacarpiano. Por esto" el 0%P es un anta-onista de la
oposici+n" contribuye al aplanamiento de la palma.
/
Sistema tendinoso intrnseco
0st locali'ado completamente en la mano y est 2ormado por los m.sculos y
tendones inter+seos y lumbricales.
%os inter+seos palmares tienen un .nico $ientre muscular /ue se ori-ina en el
metacarpiano del dedo sobre el /ue act.an.
!e insertan en la e*pansi+n del e*tensor del dedo respecti$amente" en la base de
la 2alan-e pro*imal. 0l primero en el lado cubital del ndice" el se-undo en lado radial del
anular y el tercero en el lado radial del me1i/ue.
%os dorsales tienen dos $ientres musculares ori-inados desde metacarpianos
adyacentes . !us inserciones en el dedo pueden di$idirse en pro*imales y distales :
Pro*imales: se insertan en el tend+n del 0C a tra$@s de 2ibras trans$ersas /ue
2orman parte de la cinc3a de los inter+seos" en el tub@rculo lateral de F1 y en la
placa $olar de la articulaci+n )CF. 0stas dos .ltimas inserciones son palmares al
e6e de 2le*o?e*tensi+n de la articulaci+n )CF y dorsales al li-amento metacarpiano
trans$erso pro2undo.
istales: son las inserciones /ue alcan'an la base de las 2alan-es media y distal
discurriendo por la cara radial o cubital de los dedos.
0n el plano 2isiol+-ico" los inter+seos poseen dos tipos de acciones: acci+n de
lateralidad y acci+n sobre la 2le*o? e*tensi+n. !u acci+n de lateralidad sobre los dedos est
determinada por la inserci+n de una parte del tend+n terminal sobre el tub@rculo lateral de la
base de F1. 0l sentido del mo$imiento de lateralidad est re-ulado por la direcci+n del
cuerpo muscular:
cuando se diri-e 3acia el e6e de la mano" es el caso de los inter+seos dorsales" el
0
m.sculo reali'a la abducci+n. !i el se-undo y el tercer inter+seo se contraen
simultneamente" se anula la acci+n de lateralidad sobre el dedo medio.
cuando se ale6a del e6e de la mano" es el caso de los inter+seos palmares" el
m.sculo reali'a la adducci+n de los dedos.
<especto a su acci+n sobre la 2le*o?e*tensi+n" lue-o de 3aber emitido su inserci+n
para el tub@rculo lateral de F1" el tend+n del inter+seo se contin.a con una lmina 2ibrosa
/ue pasa sobre la cara dorsal de F1 y se contin.a con su 3om+lo-a contralateral" 2ormando
la cinc3a de los inter+seos" 2ormado por una parte -ruesa y una parte ms del-ada" 2ibras
oblcuas" /ue se disponen sobre las len-Cetas laterales del 0C.
Fna tercera e*pansi+n del tend+n del inter+seo 2orma una del-ada len-Ceta /ue se
une en dos contin-entes de 2ibras sobre el 0C:
al-unas 2ibras oblicuas $an 3acia la len-Ceta media y 2orman la lmina trian-ular
la mayor parte de las 2ibras se 2usiona con la len-Ceta lateral poco antes de su
paso sobre la IFP y 2orma una cintilla /ue se inserta sobre F3 con su 3om+lo-a
contralateral.
%os m.sculos inter+seos son 2le*ores de la ),F y e*tensores de las IFs" pero su
acci+n sobre las 2alan-es depende del -rado de 2le*i+n de la ),F y del estado de tensi+n del
0C:
!i la ),F est en e*tensi+n por contracci+n del 0C" los inter+seos tensan las
e*pansiones laterales y producen la e*tensi+n de las IFs.
!i la ),F est en posici+n intermedia: se produce la acci+n complementaria del
0C y los inter+seos.
!i la ),F est 2le*ionada a G09: es m*ima la acci+n del 0C sobre las IFs" m*ima
la acci+n de los lumbricales /ue tensan las cintillas laterales" siendo ine2icaces los
inter+seos.
1
%os lumbricales son 7 m.sculos /ue se ori-inan en la palma de la mano en los
tendones 2le*ores pro2undos" discurren por la cara radial de la articulaci+n )CF" palmares al
li-amento metacarpiano trans$erso pro2undo" y se insertan en el lado radial del aparato
e*tensor de los dedos 2ormando parte de las bandas laterales /ue alcan'an la base de la
tercera 2alan-e. 0n su ori-en" el 3H y 7H lumbrical presentan dos $ientres musculares de
los tendones 2le*ores pro2undos adyacentes.
!u acci+n es la 2le*i+n de la ),F y e*tensi+n de las IFs" poseen" contrariamente a los
inter+seos" estas 2unciones sea cual 2uere la 2le*i+n de la ),F. eben esta e2icacia a su
disposici+n anat+mica:
!u situaci+n es ms palmar" separado del tend+n del inter+seo por el li-amento
trans$erso intermetacarpiano. !on los iniciadores de la 2le*i+n ),F.
!u inserci+n distal se e2ect.a sobre las e*pansiones laterales del 0C" por deba6o
de la cinc3a inter+sea. Al no estar su6eta por ella" pueden tensar el sistema
e*tensor de las IF sea cual 2uere el -rado de 2le*i+n de la ),F.
ESTR/CT/RA Y '/NCI0N DEL TEND0N
0l tend+n es una estructura alar-ada" de -ran resistencia tensil" constituida por 3aces
2ibrosos 42ibras de col-eno ,IPO I y escasas 2ibras elsticas5 en$ueltos por un te6ido
con6unti$o la*o" por donde discurren $asos" lin2ticos y 2ibrillas ner$iosas" denominado
endotenon" en continuidad con el peritenon /ue se encuentra en la super2icie del tend+n. %a
continuidad del tend+n con el m.sculo se consi-ue por prolon-aci+n del endomisio" perimisio
y epimisio con el endotenon y paratenon" y la inserci+n en el 3ueso por penetraci+n de las
2ibras tendinosas 3asta conectar con las 2ibras de col-eno +seas a tra$@s de las 2ibras de
!3arpey. 0ntre las 2ibras se dispone un escaso n.mero de c@lulas" los tenocitos" /ue son
1$
2ibrocitos adaptados a los espacios inter2ibrilares" con mor2olo-a aplanada" alar-ada o
cuadran-ular.
!u 2unci+n es la de transmitir las 2uer'as tensiles ori-inadas por el m.sculo y las
ori-inadas por los mo$imientos de los 3uesos. %os tendones no se contraen ni se rela6an.
,odo tend+n tiene una capacidad de elon-aci+n en respuesta a una 2uer'a tensil y
toda 2uer'a tensil es ori-inada por una car-a. 0*iste pues una relaci+n car-aI2uer'a tensilI
elon-aci+n.
Cuando inicialmente el tend+n es sometido a una 2uer'a tensil" este se elon-a con un
aumento mnimo en su tensi+n" pues sus 2ibras ri'adas de col-eno solamente se
endere'an. 0ste momento corresponde entre un 0 ?1.8 J de tensi+n. !e 3a demostrado /ue
aun lle$ando la tensi+n repetidamente a este ni$el" el tend+n se recupera sin tensi+n residual
o de2ormaci+n permanente. !i la tensi+n se lle$a de un 1.8 ?.3J" las 2ibras de col-eno
/uedan completamente orientadas y comien'an absorber mas tensi+n. 0ntre 3 ? 8 J la
relaci+n car-aItensi+n se 3ace lineal.
Por encima de un 8 J las 2ibras en 2orma indi$idual comien'an a romperse. 0l tend+n
pierde 2uer'a tensil a lo anc3o" 3ay menos 2ibras /ue puedan absorber las dems 2uer'as
tensiles.
!e estima /ue el tend+n 2alla totalmente entre el G ? 30 J de 2uer'a tensil. 0l tend+n
/ue es sometido a una 2uer'a tensil por encima del 3 J en 2orma continua se empie'a a
de2ormar en 2orma permanente. 0l punto en el cual el tend+n se de2orma permanentemente
se llama el Klmite elsticoK.
0l tend+n se $e tambi@n sometido a 2uer'as de compresi+n" estas 2uer'as no se
ori-inan de tensiones e*ternas sino de la car-a /ue recibe el tend+n al dar $uelta una cur$a"
o insertarse en una articulaci+n des$iada. Al mo$er el miembro el tend+n es sometido a una
2uer'a de 2ricci+n conocida como K2uer'a de roceK.
0sta 2uer'a de roce aumenta la car-a /ue el tend+n recibe y tiene consecuencias
prcticas a la 3ora de ubicar las articulaciones en el espacio de una 2orma determinada.
11
%os tendones e*tensores e*trnsecos estn todos iner$ados por el ner$io radial. !us
uniones musculotendinosas se encuentran a la altura de la uni+n del tercio medio con el
in2erior del antebra'o y entran en la mano a tra$@s de : canales osteo2ibrosos /ue e$itan la
2ormaci+n de una cuerda de arco a ni$el de la mu1eca.
%os tendones e*tensores son e*trasino$iales a lo lar-o de toda su trayectoria e*cepto
en la mu1eca" donde e*iste una $aina sino$ial /ue 2acilita el desli'amiento tendinoso ba6o el
li-amento dorsal del carpo" siendo a este ni$el donde se produce mayor mi-raci+n de los
cabos en caso de secci+n tendinosa. 0n su recorrido e*trasino$ial" los e*tensores estn
rodeados por paratenon: capa $ascular delicada y transparente de la 2ascia pro2unda /ue
proporciona a los tendones una circulaci+n se-mentaria a tra$@s de su super2icie interna o
pro2unda.
CICATRI1ACI0N DE LOS TENDONES
%a respuesta a la lesi+n del tend+n" al i-ual /ue todos los te6idos del cuerpo" depende
de su estado nutricional. 0l tend+n posee dos $as de nutrici+n: la per2usi+n $ascular y la
di2usi+n sino$ial /ue pueden 2a$orecer las crecientes necesidades metab+licas del tend+n en
cicatri'aci+n.
Per2usi+n Lascular
!e describen tres -rupos principales de $asos san-uneos en el patr+n $ascular de los
tendones:
? Lasos Pro*imales /ue entran en la uni+n musculotendinosa 4Cicatri'aci+n
intrnseca5.
12
- Lasos Intermedios" los aporta el paratenon en los tendones e*trasino$iales
4Cicatri'aci+n intrnseca5 y las $inculas en los intrasino$iales 4Cicatri'aci+n
e*trnseca5.
- Lasos istales del 3ueso y el periostio en la inserci+n periostica del tend+n
4Ciatri'aci+n intrnseca5
Presentan un ndice metab+lico pe/ue1o 40.1 M de o*i-enoI m-I 35 pero su2iciente
como para establecer /ue los $asos san-uneos en los tendones tienen una 2unci+n $ital
de2inida. es-raciadamente" el a2lu6o san-uneo es muy delicado y se interrumpe 2cilmente
cuando se traumati'a" pro$ocando la muerte de los tenocitos y la -radual de-radaci+n y
absorci+n de col-eno.
%a 'ona central del tend+n est me6or $asculari'ada en los tendones e*trasino$iales"
pues los puntos de penetraci+n de los $asos son abundantes en toda su circun2erencia. Por
lo contrario" en los tendones intrasino$iales los puntos de penetraci+n $ascular se limitan a
las K$incula tendinaeK" estructuras muy 2r-iles. 0n condiciones traumticas la
$asculari'aci+n de los tendones intrasino$iales es muc3o peor y su cicatri'aci+n ms di2cil"
siendo el pron+stico bien distinto.
%a lesi+n en una 'ona en donde los tendones son relati$amente a$asculares establece
una mayor necesidad de 2uentes e*trnsecas de san-re y 2ibroblastos o de nutrici+n sino$ial
para la cicatri'aci+n.
i2usi+n !ino$ial
0l reconocimiento del l/uido sino$ial como se-unda $a de nutrici+n condu6o a
di$ersas inno$aciones en el tratamiento postoperatorio. !i se puede nutrir adecuadamente un
13
tend+n sino$ial" te+ricamente no serian necesarias 2uentes e*trnsecas de san-re y el
periodo de inmo$ili'aci+n se reducira.
0ste es el caso de los tendones intrasino$iales" debido a su naturale'a indiscriminada
de cicatri'aci+n as como a la anatoma especiali'ada del canal di-ital. 0sta especiali'aci+n
incluye un complicado sistema de desli'amiento y un mecanismo de polea sometido a una
considerable 2uer'a y 2ricci+n" compuesto de poleas r-idas 2ibrosas y de componentes
sino$iales membranosos. %a membrana sino$ial est muy $asculari'ada y la super2icie de
2ricci+n de poleas es completamente a$ascular. Por lo tanto los se-mentos entre el aporte de
la $incula y la super2icie palmar del tend+n estn totalmente" o en parte" nutridos mediante
di2usi+n sino$ial.
%a compresi+n y la descompresi+n establecen una acci+n de bombeo /ue 2acilita el
transporte de los nutrientes a tra$@s del li/uido sino$ial" asumiendo" la mo$ili'aci+n" una
importancia a1adida como parte inte-rante del mecanismo de di2usi+n sino$ial.
!ea cual 2uere la principal $a de nutrici+n" ambas $as son importantes y la
interrupci+n de cual/uiera de ellas altera el potencial de cicatri'aci+n del tend+n.
'ases de cicatri2aci&n de! tend&n,
Fase in2lamatoria : 47 primeros das5 caracteri'ada por edema y 3ematoma.
Fase 2ibroplasia :47 das? 3 semanas5 caracteri'ada por una -ran producci+n de
col-eno.
Fase de remodelaci+n : 43 semanas?: mesesI 1 a1o5 en la /ue la maduraci+n y la
or-ani'aci+n de las 2ibras se produce de un modo lon-itudinal ba6o el e2ecto de los
1&
mo$imientos y de las 2uer'as de tracci+n.
%as 2ibras de col-eno" entre los e*tremos del tend+n lesionado" deben or-ani'arse en
alineaci+n paralela para poder impartir la 2uer'a de tensi+n" mientras /ue las 2ibras a lo lar-o
de la super2icie lon-itudinal del tend+n deben Ddesor-ani'arseE en orientaci+n aleatoria para
permitir el desli'amiento del tend+n. %os es2uer'os en re3abilitaci+n deben tener ambos
ob6eti$os.
Alrededor de la tercera semana se produce un pico de 2uer'a de tensi+n y se inicia el
entrecru'ado de las mol@culas de col-eno. 0sto re/uiere /ue durante la 2ase de
remodelaci+n se desarrollen propiedades 2sicas en el interior. !e cree /ue la elon-aci+n se
produce a tra$@s del desli'amiento -radual de las subunidades" las 2ibras de col-eno y las
2ibrillas a medida /ue se someten a tensi+n. A medida /ue madura la cicatri' y si-ue
produci@ndose el entrecru'ado" disminuye el potencial de remodelado.
Di#erencias en !a cicatri2aci&n de tendones #!exores 3 extensores
!e 3a e*aminado la 2isiolo-a de la cicatri'aci+n del tend+n y los 2actores /ue a2ectan
dic3a cicatri'aci+n. !in embar-o los 2actores /ue in2luyen en este proceso" no son id@nticos
para los tendones 2le*ores y e*tensores.
)ason y Allen estudiaron sobre la $elocidad de cicatri'aci+n de tendones 2le*ores y
e*tensores. Nallaron /ue la 2uer'a de tensi+n de los tendones 2le*ores aumenta ms
rpidamente /ue la de los tendones e*tensores.
%os procesos 2isiol+-icos implicados en la cicatri'aci+n del tend+n pueden $ariar"
dependiendo de las caractersticas anat+micas /ue rodean al tend+n lesionado. Fn 2actor
/ue puede di2erenciar el proceso de cicatri'aci+n de 2le*ores y e*tensores es la presencia o
1%
ausencia de $aina sino$ial:
%os 2le*ores estn en$ueltos por una $aina sino$ial a lo lar-o de casi todo su recorrido.
Por el contrario" el mecanismo de acci+n del tend+n e*tensor de la mano es e*trasino$ial
e*cepto en la mu1eca" en donde la $aina a1ade protecci+n y desli'amiento libre detrs del
li-amento dorsal del carpo.
A'ECCIONES TENDINOSAS
%a tendinitis es una 2orma de in2lamaci+n tendinosa /ue ocurre cuando un tend+n se
estira por encima del 3J de 2uer'a" o sea" pasando el lmite elstico en el /ue las
de2ormaciones tendinosas comien'an a ser permanentes.
0n a/uellos tendones /ue carecen de $ainas" se pueden producir calci2icaciones. !i
no 3ay descanso y tiempo su2ciente para permitir /ue el tend+n se cure" puede 3aber
debilitamiento permanente.
0n a/uellos lu-ares en /ue e*iste una $aina sino$ial en$ol$iendo al tend+n" se usa el
t@rmino tenosino4itis( en muc3os casos el e*ceso de l/uido sino$ial produce una estenosis
del tend+n.
!i 3ay un sobreuso indiscriminado de la 'ona" puede 3aber una disminuci+n del
l/uido sino$ial" causando de esta 2orma 2ricci+n entre el tend+n y la $aina. 0l tend+n puede
in2lamarse y /uedar dolorido.
%a in2lamaci+n es una respuesta de protecci+n del te6ido y la circulaci+n circundante" a
los e2ectos de e$itar la in$asi+n bacteriana e iniciar la reparaci+n de la 'ona. Pero la
con-esti+n del te6ido resulta en la distorsi+n de las terminaciones ner$iosas lo /ue -enera
dolor. 0l mo$imiento esta limitado como resultado del aumento en la tensi+n muscular o de
espasmo muscular.
1+
!i ocurren episodios in2lamatorios en 2orma repetiti$a" se suele 2ormar un te6ido 2ibroso
en la 'ona /ue es" en muc3os casos" el responsable de -enerar condiciones permanentes o
cr+nicas.
0sto e*plica como en los casos en /ue 3ay sobreuso cr+nico" las $ainas sino$iales se
en-rosan e impiden el mo$imiento de los tendones" particularmente en reas muy
restrin-idas como ser el pu1o.
LESIONES DE TENDONES EXTENSORES
0l 2uncionamiento correcto del aparato e*tensor se basa en el mo$imiento coordinado
y arm+nico /ue tienen todos los componentes /ue 2orman parte de la aponeurosis e*tensora.
Cual/uier alteraci+n de este e/uilibrio dar lu-ar a de2ormidades di-itales importantes: una
de2ormidad en 2le*i+n o en 3ipere*tensi+n de una de las articulaciones -enera con el tiempo
la de2ormidad opuesta en las restantes articulaciones di-itales.
!e producir dis2unci+n del aparato e*tensor si se altera:
%a inte-ridad anat+mica y la isometra del mecanismo e*tensor.
0l desli'amiento tendinoso.
0l balance normal de los m.sculos /ue act.an en la aponeurosis
e*tensora.
0l ran-o normal de mo$imiento de las articulaciones.
Por otro lado" el aparato e*tensor se encuentra situado ba6o la 2ina piel dorsal de la
mano. 0sta ubicaci+n super2icial lo 3ace muy $ulnerable a traumatismos y 2a$orece /ue sus
lesiones sean muy 2recuentes. Adems de ser 2recuentes" las lesiones del aparato e*tensor
son di2ciles de reconstruir 2undamentalmente por:
1/
,ratarse de un ple*o tendinoso con un delicado e/uilibrio entre sus
componentes.
%a 2cil 2ormaci+n de ad3erencias /ue limitan el desli'amiento tendinoso.
P@rdidas de sustancia tendinosa 2recuentes en accidentes como /uemaduras o
aplastamientos.%a propia estructura de los tendones e*tensores" /ue son
del-ados y con 2ibras dispuestas lon-itudinalmente /ue di2icultan un buen
ancla6e del material de sutura. 0sta mor2olo-a 3ace /ue las t@cnicas indicadas
para tendones de secci+n circular 4como los 2le*ores5 no puedan ser utili'adas
en secciones de los e*tensores en dedos y mano.
0l ob6eti$o del tratamiento de las lesiones a-udas del aparato e*tensor es restaurar el
e/uilibrio tendinoso normal minimi'ando la 2ormaci+n de ad3erencias. 0sta 2ormaci+n de
ad3erencias entre tend+n y te6idos pr+*imos es un 3ec3o ine$itable in3erente a la propia
biolo-a de la cicatri'aci+n tendinosa.
0s importante destacar /ue el callo tendinoso /ue se 2orma tras una lesi+n de
e*tensores $a a recuperar su resistencia a la mo$ili'aci+n acti$a a las 8 semanas. Por tanto"
la inmo$ili'aci+n post/uir.r-ica es casi siempre ine$itable durante el tiempo necesario para la
maduraci+n del callo tendinoso" e$itando su elon-aci+n.
0l periodo de inmo$ili'aci+n depender del tipo de sutura reali'ada" de la locali'aci+n
de la lesi+n" y de la e*istencia de lesiones asociadas" pero una re-la importante es e$itar
toda inmo$ili'aci+n innecesaria de dedos no lesionados con 2erula6es e*cesi$os e
inadecuados.
10
EXPLORACI0N
Fn tend+n e*tensor se supone /ue se encuentra seccionado entre las IFP e IF
cuando se pierde la e*tensi+n acti$a de esta .ltima articulaci+n. Inicialmente puede no
presentarse una de2ormidad e$idente en dedo martillo o mallet 2in-er debido a /ue la cpsula
circundante y los te6idos blandos toda$ia no 3an sido elon-ados por el potente 2le*or
pro2undo del dedo. Al e*men el paciente no puede e*tender acti$amente la 2alan-e distal"
pero la e*tensi+n pasi$a es completa.
%a secci+n de la banda central del tend+n e*tensor entre las articulaciones ),F e IFP
produce una p@rdida de la e*tensi+n de esta .ltima articulaci+n" despu@s de /ue las bandas
laterales se sublu*en anteriormente. )ientras las ),F e IFP puedan ser e*tendidas de 2orma
acti$a" esta lesi+n se puede pasar por alto con bastante 2acilidad en la e*ploraci+n inicial.
Cuando la totalidad de la e*pansi+n e*tensora" incluyendo las bandas laterales" 3an
sido seccionadas a este ni$el" se pierde la e*tensi+n de las articulaciones distales a la 3erida(
esta lesi+n sin embar-o es poco 2recuente" ya /ue la e*pansi+n cubre una super2icie de
3ueso con$e*a" /ue por lo -eneral blo/uea al a-ente lesi$o antes de completar la secci+n.
Cuando el tend+n e*tensor se secciona inmediatamente a la ),F" las dos IF se
pueden e*tender por medio de las bandas laterales y sus 2ibras trans$ersas de cone*i+n"
pero la e*tensi+n de la ),F es incompleta.
0n la e*ploraci+n del tend+n del e*tensor lar-o del pul-ar" se debe estabili'ar la ),F y
2i6arse cuidadosamente en la e*tensi+n acti$a de la IF y la retropulsi+n acti$a del pul-ar 3acia
el dorso de la mano. %a secci+n de este tend+n pasa desapercibida con 2recuencia" ya /ue
un e*tensor corto del pul-ar intacto puede e*tender de 2orma acti$a el pul-ar como unidad.
Aun/ue el e*tensor corto del pul-ar no e*tender de 2orma aislada la IF" los m.sculos
intrnsecos del pul-ar ayudan a la e*tensi+n IF en al-unos pacientes.
11
1ONAS TOPO5R'ICAS
e acuerdo con Oleinert y Lerdan" se 3a di$idido la super2icie dorsal de la mano en P
'onas" de modo tal /ue las 'onas /ue cubren las articulaciones son impares y las /ue cubren
los 3uesos son pares:
2$
)
3 ;rent ;rot'man" ). %esiones de mu1eca y mano. 0lse$ier. 0spa1a 2012.
21
1ONA I, I'D
DEDO MARTILLO6 MALLET 'IN5ER
!e encuentra a ni$el de la IF. Fna lesi+n en esta 'ona determina una de2ormidad en
2le*i+n de la IF denominada mallet finger o dedo en martillo secundaria a la p@rdida de
continuidad del mecanismo e*tensor" ya sea por secci+n del ,end+n 0*tensor Con6unto
,erminal 4,0C,5 o por 2ractura a$ulsi+n de la 2alan-e distal.
%a de2ormidad puede ser causada por una lesi+n abierta o cerrada. %a secci+n abierta
puede producirse por un elemento cortante o por aplastamiento. %as lesiones cerradas son
las ms comunes y se producen en la mayora de los casos por un traumatismo directo en el
e*tremo del dedo /ue ocasiona una 2le*i+n s.bita y 2or'ada de la 2alan-e distal con el dedo
e*tendido" causante de la ruptura por distensi+n del ,0C,.
0n manos la*as se podr presentar no s+lo la caida de la 2alan-e" sino la
3ipere*tensi+n de la IFP" presentando la de2ormidad en cuello de cisne.
oyle 41GG35 describi+ cuatro tipos de lesi+n en martillo:
Q ,ipo I: a$ulsi+n del tend+n e*tensor en la 2alan-e distal
22
Q ,ipo II: secci+n del tend+n e*tensor
Q ,ipo III: a$ulsi+n pro2unda /ue lesiona la piel y el tend+n
Q ,ipo IL: 2ractura de la 2alan-e distal con tres subtipos:
?,ipo IL A: 2ractura transepiRsaria en la in2ancia
?,ipo IL ;: menos de la mitad de la superRcie articular a2ectada sin sublu*aci+n.
?,ipo IL C: ms de la mitad de la superRcie articular a2ectada" y puede
asociarse a sublu*aci+n palmar.
e acuerdo a su e$oluci+n
7
se las clasi2ica en :
A$das: menos de 8 semanas de e$oluci+n
? Abiertas
-simples
?comple6as
-Cerradas:
,endinosa pura
Fractura pe/ue1a
Fractura -rande
0pi2isiolisis de F3
Cr&nicas, ms de 8 semanas de e$oluci+n.
? <eductibles sin lesi+n articular
? <eductibles con IFP en e*tensi+n
? Irreductibles con lesi+n articular
& )ussini" . Fic3a Ctedra de Ortopedia %ic. en ,erapia Ocupacional. Fac Cs. e la !alud y !er$icio !ocial.
A1o 2002.
23
Tratamiento
0l ob6eti$o es la restauraci+n de la continuidad del tend+n lesionado con la m*ima
recuperaci+n de la 2unci+n.
Lesin aguda cerrada: tendinosas puras" o con a$ulsi+n +sea pe/ue1a" el
tratamiento suele ser no /uir.r-ico. !e inmo$ili'a la IF en constante e*tensi+n por medio de
una 2@rula palmar 4F@rula de !tacB5 durante 8 semanas y por la noc3e otra semana
adicional
8
. 0sta 2@rula inmo$ili'a la articulaci+n IF en e*tensi+n y de6a libre la articulaci+n
IFP. Asimismo se puede reali'ar una artrodesis temporaria con una cla$i6a de Oirsc3ner
colocando a la IF en e*tensi+n.
%os pacientes /ue presentan -randes 2ra-mentos +seos con sublu*aci+n palmar de la
2alan-e distal deben ser operados reali'ndose reducci+n de la 2ractura y 2i6aci+n con a-u6a
de Oirc3sner 4O5. 0n los casos en los /ue e*ista di2icultad t@cnica para introducir la a-u6a de
O por escasa entidad del 2ra-mento o por e*istencia de $arios 2ra-mentos" se inmo$ili'ar la
articulaci+n IF en e*tensi+n con una a-u6a de O y se usar un pull?out /ue ancle el tend+n
terminal y sir$a para a2rontar el 2ra-mento +seo.
Lesin aguda abierta: se suturarn si es posible los e*tremos tendinosos y se
utili'ar una 2@rula /ue manten-a la articulaci+n IF en e*tensi+n. 0n pacientes no
colaboradores puede 2i6arse la articulaci+n IF en e*tensi+n con una a-u6a de O /ue se retira
a las 7 semanas.
!i no se pueden suturar los e*tremos tendinosos 4cabo distal menor de 0.8 cm5 se
utili'ar un pull?out.
% )ussini" . op.cit
2&
Como norma general, en las lesiones agudas del tendn terminal con tratamiento
uir!rgico o conser"ador, se reuiere ferula#e cont$nuo durante % semanas con la articulacin
&'( en )* e+tensin, sin ue sea preciso inmo"ili,ar ninguna otra articulacin digital.
Posteriormente se inicia la 2le*i+n acti$a moderada /ue se $a incrementando
pro-resi$amente.
!e pueden utili'ar $arios tipos de 2@rulas como la 2@rula esttica de aluminio o la 2@rula
esttica de !tacB de termoplstico" la cual puede ser di2icil de colocar al inicio por el edema.
Ambas mantienen la e*tensi+n y no la 3ipere*tensi+n e*a-erada /ue puede producir
is/uemia en la piel dorsal.
0n el caso de lesiones cr+nicas" es decir con ms de 8 semanas de e$oluci+n" el
tratamiento no /uir.r-ico ser 2actible 3asta la d@cima semana. 0n -eneral las de2ormidades
pe/ue1as se ree/uilibran solas con el pasar de los meses o se adaptan al pe/ue1o d@2icit"
por lo cual no siempre sera necesaria la reconstrucci+n.
Pasados 7 meses se podr ele-ir entre los si-uientes tres m@todos /uir.r-icos:
Acortamiento tendinoso: incisi+n en D!E en el dorso de F2" se acorta por incisi+n
trans$ersal u oblicua" manteniendo la posici+n articular con una cla$i6a
Oirsc3ner y se mantiene inmo$ili'adas las inter2aln-icas por : semanas.
,enodermodesis de ;rooBs? Sraner: resecci+n de un se-mento de partes
blandas.
Procedimiento de FoAler: consiste en la secci+n del ,0CP a ni$el de la IFP a
e2ectos de rebalancear la retracci+n de los ,0C% lesionados en la de2ormidad
del mallet 2in-er.
2%
Re7a%i!itaci&n,
0l ,.O durante la 2ase de inmo$ili'aci+n controlar el 2erula6e" la piel" y mantendr el
ran-o de mo$imiento en las articulaciones no a2ectadas.
espu@s de 8 semanas
:
de la colocaci+n de una 2@rula ininterrumpida en e*tensi+n"
pueden incorporarse e6ercicios de 2le*i+n sua$es. ,eniendo en cuenta /ue la capacidad de
traba6o del m.sculo 2le*or pro2undo es apro*imadamente 2"8 $eces mayor /ue el e*tensor
com.n de los dedos" el paciente debe ser ad$ertido en contra de los e6ercicios de 2le*i+n
2uertes.
!e recomiendan e6ercicios a partir de la primera semana /ue permiten /ue la
articulaci+n distal se 2le*ione s+lo 289" mientras /ue la IFP se blo/uea en e*tensi+n. %a
se-unda semana se permite 38 9 a 70 9 de 2le*i+n.
!e recomienda la colocaci+n de una 2@rula protectora durante el da durante las dos
primeras semanas de la mo$ili'aci+n y la colocaci+n de una 2@rula nocturna debe continuarse
durante 7 semanas.
!i una de2ormidad en cuello de cisne comien'a a desarrollarse" la articulaci+n
inter2aln-ica pro*imal se debe colocar" mediante 2erula6e" en 2le*i+n le$e 3asta a$an'ar en
el mecanismo e*tensor distal.
Cuando la articulaci+n distal puede mo$ili'arse" los e6ercicios pueden ser diri-idos a
desensibili'ar la yema del dedo" dado /ue suele 3allarse 3iperestesia en el e*tremo distal de
F3 en pacientes a los /ue se les 3a colocado cla$i6a O para mantener la e*tensi+n. %a
desensibili'aci+n de la punta se lo-ra a tra$@s de acti$idades pro-resi$as /ue comien'an con
masa6es y te*turas" y lue-o por acti$idades de su6ete y apriete resisti$as.
Fn dedo doloroso no se incorporar a las acti$idades de prensi+n.
+)acBin 0. #" %.P.,." Suest 0ditor. Nand Clinics. Lol. 2I >umber 1. February 1GP:. p-. 18P.
2+
C/ELLO DE CISNE
!e caracteri'a por la postura di-ital en 3ipere*tensi+n de la IFP y 2le*i+n de la IF. !e
inicia como un disbalance dinmico entre los distintos componentes del aparato e*tensor"
pudiendo pro-resar 3asta una de2ormidad 2i6a con alteraciones articulares.
%as causas /ue inician la de2ormidad se clasi2ican" se-.n Tancolli" en:
0*trnsecas: el 2actor inicial de la de2ormidad es la sobretracci+n de la bandeleta
central del 0C aumentando el e2ecto e*tensor sobre la IFP y lle$ndola
pro-resi$amente a la 3ipere*tensi+n cuando los mecanismos de estabili'aci+n
ceden.
Intrnseca: la de2ormidad puede ser producida por aumento de tracci+n de los
m.sculos intrnsecos. Puede deberse a retracci+n is/u@mica de los m.sculos
intrnsecos" acortamiento relati$o de los intrnsecos en la des$iaci+n en r2a-a de
la artritis reumatoidea.
2/
Articular: la 3ipere*tensi+n de la IFP se debe a la 2alla de al-una de las estructuras
estabili'adoras. %as prinicipales causas son: lesi+n de la placa palmar
4estabili'ador esttico5" p@rdida de la 2unci+n del 2le*or com.n super2icial
4estabili'ador dinmico5" elon-aci+n del li-amento retinacular trans$erso 4 permite
la lu*aci+n dorsal de los tendones e*tensores laterales5.
0n todos los casos" la 3ipere*tensi+n de la IFP se asocia a una lu*aci+n dorsal
pro-resi$a de los tendones e*tensores laterales" disminuyendo su acci+n e*tensora a ni$el
de la 2alan-e distal" permitiendo su 2le*i+n sin oposici+n por parte del tend+n del 2le*or com.n
pro2undo 4FCP5
0ntre sus causas pueden citarse: rotura de los tendones 2le*ores super2iciales y de la
placa $olar a ni$el de la articulaci+n IFP 4por e6" en casos de lu*aci+n articular5( traumatismos
/ue causen ad3erencias dorsales laterales di-itales del aparato e*tensor 4/uemaduras5(
patolo-a /ue incremente la 2uer'a e*tensora del sistema e*trnseco como sucede en la
mano reumtica en caso de sublu*aci+n anterior de la articulaci+n ),F.
0l tratamiento depender de la etiolo-a. Cuando la de2ormidad en cuello de cisne es
reductible puede ser .til la estabili'aci+n de la placa $olar 4capsulodesis5" o la reali'aci+n de
una tenodesis /ue 2i6e el tend+n del 2le*or super2icial a la 2alan-e media" manteniendo la
articulaci+n IFP en li-era 2le*i+n.
!i el cuello de cisne es irreductible y la articulaci+n IFP est conser$ada se procede a
reali'ar: incisi+n en palo de 3ocBey sobre la IFP( liberaci+n de las bandas laterales y tenolisis
de la banda central( ubicaci+n de las bandas laterales por deba6o del e6e de rotaci+n de la
IFP y mantenimiento en 2le*i+n de apro*imadamente 78H la articulaci+n con a-u6a de O
durante 18 das" para posteriormente comen'ar con 2le*oe*tensi+n acti$a de la IFP
manteniendo una 2@rula nocturna en 2le*i+n de la articulaci+n durante : semanas.
0n casos de cuello de cisne se$eros irreductibles y con articulaci+n destruida est
indicada la artrodesis en posici+n 2uncional de 2le*i+n de la articulaci+n IFP.
20
Re7a%i!itaci&n:
06ercicios de IF con blo/ueo de IFP en 2le*i+n de 309.
06ercicios de e*tensi+n IFP U IF
F@rula de reeducaci+n dinmica: permite 2le*i+n di-ital completa. ;lo/uea la
3ipere*tensi+n.
1ONA II, 'ALAN5E MEDIA

%as lesiones en esta 'ona responden -eneralmente a 3eridas cortantes" o por
aplastamientos.
0l ob6eti$o de tratamiento ser promo$er el desli'amiento pro*imal?distal a ni$el de
IF y el desli'amiento anterior?posterior de las cuerdas lon-itudinales a ni$el de la IFP.
1ONA III, I'P
DEDO EN O8AL O BO/TONNIERE
%a secci+n o ruptura de la banda central del 0C a ni$el de la articulaci+n IFP produce
un dese/uilibrio de 2uer'as /ue ocasionan una de2ormidad di-ital pro-resi$a conocida como
boutonniVre o dedo en o6al. ,ras la secci+n de la banda central la 2le*i+n repetida de la
21
articulaci+n IFP da lu-ar a una sublu*aci+n palmar de las bandas laterales 3asta sobrepasar
el e6e de rotaci+n de esta articulaci+n. 0n estas condiciones" la tracci+n pro*imal de los
m.sculos e*tensores sobre la aponeurosis e*tensora dar lu-ar a: 2le*i+n pro-resi$a de la
IFP por el e2ecto de las bandas laterales /ue se locali'an palmares al e6e de rotaci+n de la
articulaci+n e 3ipere*tensi+n de la 2alan-e distal. 0n un primer momento la de2ormidad es
reductible" pero de6ada a su e$oluci+n y por contractura capsular" li-amentosa" etc." la
de2ormidad se 3ace irreductible. Puede deberse a lesiones abiertas o cerradas" 2racturas"
lu*aciones" in2ecciones" /uemaduras o artropatas in2lamatorias a ni$el de IFP.
!e las clasi2ica en:
A$das,
?Abiertas
? Cerradas
Cr&nicas:
3$
? <eductibles
? Irreductibles
? In$eteradas
? Artrticas
Lesin aguda cerrada, suelen ser consecuencia de un traumatismo sobre la
articulaci+n IFP con 2le*i+n 2or'ada brusca de esta articulaci+n" produci@ndose una a$ulsi+n
de la banda central a ni$el de su inserci+n" con o sin 2ractura asociada. ,ambi@n una lesi+n
cerrada de esta banda podr deberse a rotaci+n traumtica de la articulaci+n IFP estando el
dedo en 2le*i+n parcial.
urante la 2ase inicial estas lesiones cerradas pueden pasar desapercibidas por la
tume2acci+n y el dolor" estando limitado $oluntariamente el mo$imiento por estos moti$os. 0n
estos casos y a la inspecci+n" la articulaci+n IFP est en li-era 2le*i+n. Con$iene esperar
entre 10 y 21 das
W
" para descartar una lesi+n en boutonniere. ,ambi@n podr sospec3arse la
rotura de la banda central cuando con la mu1eca y la articulaci+n ),F en 2le*i+n completa" y
solicitndole al paciente /ue e*tienda el dedo" se e$idencie una p@rdida de e*tensi+n de la
articulaci+n IFP mayor de 18H. 0n caso de una lesi+n a-uda con 2ra-mento +seo estar
indicado el tratamiento /uir.r-ico" y dependiendo del tama1o y situaci+n del 2ra-mento" @ste
podr e*tirparse reinsertando la banda central con un pull?out o bien se reducir y se
reali'ar osteosntesis con cla$i6a de O.
Lesin aguda abierta: la reparaci+n primaria es lo aconse6ado a.n con p@rdida de
sustancia" 2a$oreciendo la reparaci+n del ,0CP y las bandas laterales.
Lesiones crnicas: act.an -radualmente elon-ando las estructuras dorsales
tendinosas( y las causas ms 2recuentes son: sino$itis reumatoidea" /uemaduras di-itales
/ 2amo# 3erti4, A. J *endone# e5ten#ore#. -d Atlante ".2.6. A7o 2$$1. .8g 1%.
31
dorsales" contractura de upuytren" de2ectos con-@ntos.
!e-.n Tancolli" se pueden di$idir cuatro perodos e$oluti$os:
1. Perodo inicial: la ruptura o secci+n de la bandeleta central del 0C produce
dolor y edema a ni$el de la IFP. !i la mo$ilidad no es e$aluada selecti$amente"
esta lesi+n puede pasar inad$ertida. 0n los das subsi-uientes la IFP se
2le*iona pro-resi$amente debido a la tracci+n del 2le*or com.n pro2undo /ue no
encuentra oposici+n.
2. Perodo reductible: el dedo adopta la de2ormidad caracterstica debido a la
mi-raci+n palmar y pro*imal de las bandeletas laterales /ue 2le*ionan la 2alan-e
media al pasar a $olar del e6e de rotaci+n articular" e 3ipere*tienden la 2alan-e
distal. 0n este perodo se obser$a:
- 0*tensi+n acti$a IFP mayor a ?309
0*tensi+n pasi$a IFP completa
Fle*i+n total de IF
3. Perodo de retracci+n retinacular: los li-amentos retinaculares trans$ersos
retraidos 2i6an a las bandeletas laterales en su posici+n de lu*aci+n palmar" y los
li-amentos retinaculares oblcuos retraidos 2i6an a la IF en e*tensi+n.
!e caracteri'a por:
? 0*tensi+n acti$a IFP menor a ?309
0*tensi+n pasi$a IFP incompleta
Fle*i+n limitada de IF
32
4. Perodo de limitaci+n articular: la IFP no puede ser e*tendida pasi$amente por
retracciones capsuloli-amentarias y la IF se 3alla en 3ipere*tensi+n 2i6a.
!e obser$a:
? IFP 2i6a en 2le*i+n
? IF en 3ipere*tensi+n
Tratamiento
0n caso de lesi+n a-uda cerrada sin a2ectaci+n +sea est indicado el tratamiento con
una 2@rula /ue manten-a la articulaci+n IFP en e*tensi+n completa por 7 semanas"
permitiendo la 2le*oe*tensi+n total de la IF y de la ),F. 0l uso de cla$i6a O a tra$@s de la
IFP se reser$a para pacientes poco colaboradores. %ue-o se indica 2@rula de e*tensi+n
dinmica por 3 semanas
P
.
!e indica tratamiento /uir.r-ico en caso de lesi+n a-uda con 2ra-mento" dependiendo
del tama1o y situaci+n del 2ra-mento" @ste podr e*tirparse reinsertando la banda central con
un pull?out o bien se reducir y se reali'ar osteosntesis con cla$i6a de O( y tambi@n en caso
de lesi+n por rotaci+n o lu*aci+n de la articulaci+n IFP" reparando las estructuras a2ectadas y
2i6ando la IFP en e*tensi+n completa durante 3 semanas con cla$i6a de O.
0n caso de lesi+n abierta" se re/uiere reparaci+n del tend+n" 2i6aci+n en e*tensi+n con
Bir por 7 semanas" y lue-o 2erula6e dinmico por 3 semanas.
0n caso de boutonniere establecido los principios de tratamiento son:
<estaurar la 2le*o?e*tensi+n pasi$a de IFP" un re/uisito indispensable para el
tratamiento /uir.r-ico y no /uir.r-ico.
<estaurar la 2le*i+n de IF.
0 Mu##ini, D. !p. cit
33
Re7a%i!itaci&n
9
e 0 a 21 das:
F@rula esttica con IFP en e*tensi+n
Fle*i+n y e*tensi+n acti$a de IF: promue$e el ascenso y descenso de las
bandeletas laterales a ni$el de la IFP.
e 21 das en adelante:
Fle*i+n pro-resi$a de IFP: promedio 109 a 189 por semana.
,res semanas: el paciente no debe 2le*ionar 309.
7ta. !emana
0*tensi+n en 09? 2le*i+n 789 blo/ueo de IF para traba6ar IFP
Fle*i+n acti$a de IF
F@rula de tres puntos para reducir ri-ide' en 2le*i+n de IFP
1 9ur#o# *.! Alegri, 9ri#tina
3&
Pro$rama de mo4imiento acti4o contro!ado tem"rano :E4ans;
!e aplicar la mnima cantidad de 2uer'a re/uerida para sobrepasar la resistencia
elstica de la unidad m.sculo?tendinosa anta-onista.
%os dedos se mantienen inmo$ili'ados en e*tensi+n entre las sesiones" con las ),F
libres.
Iniciando el 8to da post?operatorio" se reempla'a la 2@rula esttica por la 2@rula
DtempleteE
10
/ue permite la 2le*i+n de la IFP 3asta los 309 y la IF 3asta los 289 de 2le*i+n.
)ientras se sostiene la 2@rula adosada a la primer 2alan-e" con la mu1eca en 309 de 2le*i+n"
el paciente reali'a la e*tensi+n sin tensar la sutura tendinosa. %os pacientes reali'an" en
2orma 3oraria 20 repeticiones de e6ercicios en 2orma sua$e" 3asta conse-uir la e*tensi+n
completa de las I2s en 2orma bre$e.
0l se-undo e6ercicio ba6o 2@rula es utili'ado para e6ercitar la IF. !i los ,0C% 3an sido
reparados" la 2le*i+n de la IF se limitar a los 389" lue-o de 2 semanas" aumenta la 2le*i+n a
709en la 3er semana y a 809 en la 7ta semana. %a 2@rula se discontinuar cumplida la :ta
semana.
%a mu1eca y las ),F /uedarn libres para el mo$imiento normal" dado /ue los
mo$imientos tenod@sicos de 2le*o?e*tensi+n determinan mnimo estr@s a los tendones
reparados.
1$ 2amo# 3erti4, A.J. op. cit. .8g. 2/
3%
11
1ONA I<, 'ALAN5E PROXIMAL
%as secciones tendinosas son casi siempre parciales" dado el anc3o del aparato
e*tensor. 0n esta 'ona son 2recuentes las ad3erencias tendinosas al periostio" pudiendo
complicarse el cuadro con retracci+n de intrnsecos. 0stos casos pueden re/uerir la
reali'aci+n de tenolisis y la resecci+n de las 2ibras oblicuas de la cinc3a de los inter+seos.
0n caso de lesiones parciales mayores del 80J debern ser reparadas con una sutura
de Oessler mo$ili'ando a la semana" para e$itar ad3erencias. %o mismo /ue las 2racturas de
2alan-es deben ser 2i6adas con ostesntesis r-idas" para permitir la mo$ili'aci+n temprana.
!e le indicar 2@rula dinmica /ue manten-a la e*tensi+n por : semanas
12
y deber
reali'ar peri+dicamente mo$ilidad pasi$a de la ),F e IFP.
11 <amos L@rti'" A. # op. cit.
12 <amos Lerti'" A. # op.cit. P- 1W
3+
1ONA <, MT'
!e trata de una 'ona cuyas lesiones son con 2recuencia de ori-en abrasi$o con
p@rdida de sustancia cutnea" tendinosa y +sea. 0s adems la patolo-a de /uien da un
pu1eta'o" lo /ue puede pro$ocar la simple rotura subcutnea del aparato e*tensor con
lu*aci+n del tend+n 3asta la osteoartritis s@ptica por contaminaci+n bucodental.
%as secciones simples a ni$el de la articulaci+n ),F son las lesiones /ue a2ectan ms
2recuentemente al e*tensor e*trnseco. >o se asocian con retracci+n de los e*tremos y se
tratan con sutura tendinosa se-uida de inmo$ili'aci+n con mu1eca en e*tensi+n de 30H y
),F en 2le*i+n de 18?20H con IFs libres durante 7 semanas.
!on 3eridas -ra$es por la posible in2ecci+n" por lo cual se indica e2ectuar ciru-a de
limpie'a articular. >o se repara el tend+n 3asta descartar la in2ecci+n.
0n la 'ona L ocurre la lesi+n de la banda sa-ital radial del dedo medio. Para el
dia-n+stico de una lesi+n de la continuidad tendinosa es muy .til apelar a la maniobra de
2le*o?e*tensi+n de la mu1eca con los dedos libres sin tensi+n.
0n las lesiones de la banda sa-ital cerrada" en la cual e*ista una lu*aci+n tendinosa
con resalto" se tratar con la 2i6aci+n al dedo adyacente por 3 semanas. %a lesi+n abierta" no
contaminada y /ue comprometa la estabilidad" corresponde suturarla.

3/
1ONA <I, NI<EL METACARPIANO
A la e*ploraci+n se puede apreciar una a2ectaci+n de la e*tensi+n de la ),F. !i la
lesi+n es distal a las cone*iones intertendinosas" el d@2icit 2uncional es mayor /ue si la lesi+n
es pro*imal( en estas .ltimas es muy .til 3acer le$antar el dedo lesionado manteniendo el
resto apoyado sobre una super2icie plana.
,ienen tendencia a la ad3erencia tendinosa por/ue 3ay poco te6ido celular
subcutneo. 0l paciente puede e*tender" aun con lesi+n e$idente por las cone*iones
intertendinosas. %a p@rdida 2uncional para la e*tensi+n de la primer 2alan-e impone la ciru-a.
0n el caso de cortes limpios se proceder a la reparaci+n de los e*tremos lesionados
y a la inmo$ili'aci+n con la mu1eca en e*tensi+n de 78H y ),F en 2le*i+n de 18?20H durante 7
semanas.
0n las lesiones comple6as con p@rdida de sustancia tendinosa se limpiar la 3erida y
debridarn los te6idos no $iables" planteando como inter$enci+n ur-ente o pro-ramada a
corto pla'o la cobertura cutnea si e*isten de2ectos a este ni$el 4in6ertos o col-a6os se-.n el
caso5. Para tratar la p@rdida de sustancia tendinosa:
? !i la p@rdida a2ecta a uno o $arios e*tensores comunes" el e*tremo distal de los
mismos puede suturarse a al-.n e*tensor $ecino sano 4tenodesis5. ,ambi@n es $lido este
tratamiento para ni$eles ms pro*imales de p@rdida de sustancia tendinosa.
? Puede utili'arse el e*tensor propio del 2H dedo cuando el e*tensor com.n de este
d-ito est intacto.
0sta trans2erencia tendinosa es muy .til pero se indica ms 2recuentemente como
ciru-a secundaria.
Planteada como una inter$enci+n de ur-encias" y por el da1o /ue suele coe*istir de
otros te6idos" la 2ibrosis y las ad3erencias pueden 3acer 2racasar la trans2erencia. %o mismo
sucede con los in6ertos tendinosos libres.
30
Re7a%i!itaci&n 1ona < 3 <I:
%a preocupaci+n del terapeuta durante las 3 primeras semanas post?operatorias es la
inmo$ili'aci+n adecuada para e$itar la ruptura de los tendones reparados y el retraso en la
e*tensi+n.
%ue-o de reparado el tend+n se inmo$ili'a con yeso o 2@rula palmar /ue manten-a la
e*tensi+n de mu1eca a 209?709" ),F en e*tensi+n" y con I2s libres por/ue 3ay poca
e*cursi+n tendinosa de los e*trnsecos a su ni$el.
!e en2ati'a en el control del edema para minimi'ar la 2ormaci+n de ad3erencias.
Aun/ue )uc3os autores recomiendan 2erular la articulaci+n metacarpo2aln-ica en
2le*i+n le$e para conser$ar la inte-ridad de los li-amentos colaterales" se deber mantener
en 09 de e*tensi+n para impedir la elon-aci+n tendinosa.
Para la con2ecci+n de la 2@rula deber tenerse en cuenta el compromiso de la uni+n
intertendinosa" de ser pro*imal a ella" el o los dedos lesionados y sus $ecinos" debern ser
mantenidos en e*tensi+n. e ser distal" los dedos $ecinos se mantendrn en le$e 2le*i+n
),F" para ayudar en la apro*imaci+n de los e*tremos tendinosos reparados" por $irtud de la
cone*i+n intertendinosa" reduciendo as la tensi+n por anastomosis. e estar lesionados los
e*tensores propios del ndice o del me1i/ue" se deber inmo$ili'ar la mu1eca" s+lo con esos
dedos.
%a re3abilitaci+n suele comen'ar a las 3 semanas. 0l tratamiento comien'a con
limpie'a e 3idrataci+n de la piel.
0l paciente es instruido en t@cnicas de masa6e retr+-rado para reducir el edema y
sua$i'ar la cicatri' y se le ense1a a prote-er la anastomosis mediante una colocaci+n
adecuada.
0n la 39 y 79 semana" se comen'ar con e6ercicios acti$os de 2le*o?e*tensi+n de IFs
410 repeticiones por 3ora5. %as IFs se deben traba6ar en 2le*i+n s+lo mientras la mu1eca y las
),F se encuentran en e*tensi+n. %a mu1eca se traba6a acti$amente desde 309 a :0 9 de
31
e*tensi+n.
e 7 a 8 semanas" se podr reali'ar e*tensi+n acti$a de los dedos y 2le*i+n IF acti$a
en -anc3o. %as ),F se traba6an con 2le*i+n mu1eca y las IFs e*tendidas. %a posici+n
Kintrnseca plusK elon-a los li-amentos colaterales de la ),F respetando la e*cursi+n del
tend+n y la tension en la lnea de sutura. %a 2le*i+n acti$a de mu1eca se lle$a a cabo con los
dedos en posici+n de reposo.
A partir de la :9 a P9 semana se incorporan e6ercicios acti$os resistidos de 2le*i+n
di-ital 4no en e*tensi+n5" se reali'a e*tensi+n acti$a libre" mo$ili'aci+n articular di2erenciada"
y elon-aci+n pro-resi$a del aparato e*tensor. A las W semanas" podr reali'arse la
estimulaci+n el@ctrica 2uncional" y podr considerarse la colocaci+n de una 2@rula dinmica
para 2a$orecer la mo$ilidad acti$a de la 2le*i+n de dedos.
0ntre la P9 y 109 semana se reali'a el aumento pro-resi$o de resistencia a la 2le*i+n"
maniobras de elon-aci+n de ad3erencias" mayor e*i-encia en e*tensi+n completa 4sin
resistencias a-re-adas5" resistencia a la e*tensi+n de IF 4intrnsecos5" mo$ili'aciones pasi$as
en 2le*i+n de ),F" con IF en e*tensi+n.
A partir de la 109 a 129" se a-re-a 2ortalecimiento del A0 completo contra resistencia y
elon-aci+n m*ima del A0.
Tenorra#ias en 2onas I<* < 3 <I
Protoco!o ICAM, Inmediate Contro!!ed Acti4e Motion
=)
Pro-rama de 8 semanas" para uno a dos tendones.
Comien'a con la colocaci+n de dos 2@rulas" una para inmo$ili'ar mu1eca y la otra para
),F.
13 9ur#o# *.! Alegri, 9ri#tina
&$
%a primer 2@rula" estabili'a la mu1eca en 209? 289 de e*tensi+n" el borde distal es un
poco ms alto" ocupa parte de la primera 2alan-e.
%a se-unda 2@rula" mantiene el dedo reparado en 3ipere*tensi+n relati$a de 189?209.
'ase =: 0?21 das.
06ercicios de 2le*i+n?e*tensi+n a ran-o completo
10 repeticiones cada 3ora
Fso permanente de ambas 2@rulas
'ase (: 23 a 38 das
!e retira la 2@rula de mu1eca
!e mantiene la 2@rula di-ital
06ercicios de 2le*o?e*tensi+n de mu1eca con dedos rela6ados
Fle*i+n y e*tensi+n di-ital.
&1
'ase ): da 3: a 7G
!e retira 2@rula di-ital pro-resi$amente para e6ercicios
0l 2ortalecimiento muscular con plan de e6ercicios de resistencia pro-resi$a
completa la re3abilitaci+n.
1ONA <II, M/>ECA
0n esta 'ona los e*tensores presentan $aina sino$ial y estn ba6o el li-amento
retinacular del carpo /ue e$ita el e2ecto de cuerda de arco. 0s a este ni$el donde se obser$a
ms mi-raci+n de los cabos tendinosos en casos de secci+n.
0n estas lesiones solamente se $e in$olucrado el sistema e*tensor e*trnseco
produci@ndose una insu2iciencia e*tensora a ni$el de la ),F y una discreta insu2iciencia
e*tensora de la IFP /ue se corri-e al situar la ),F en e*tensi+n.
!i la sutura tendinosa coincide con la 'ona lesionada del retinculo e*tensor" este
deber ser resecado parcialmente en la 'ona correspondiente al rea de desli'amiento" para
e$itar el e2ecto de cuerda de arco.
%a inmo$ili'aci+n se 3ar con mu1eca en e*tensi+n de 30H y ),F en 2le*i+n de 18H
durante 7 semanas" manteniendo libre el mo$imiento de las IFs.
!i la lesi+n se locali'a en el lado radial de la mu1eca pueden $erse a2ectados el abductor
lar-o del pul-ar y el e*tensor corto del pul-ar. 0n estos casos se inmo$ili'ar con la mu1eca
en e*tensi+n de 78H con discreta des$iaci+n radial y pul-ar en posici+n 2uncional con ),F en
e*tensi+n durante 7 semanas.
A ni$el de la mu1eca tambi@n puede romperse el e*tensor lar-o del pul-ar"
-eneralmente despu@s de una 2ractura de Colles. 0sta rotura se debe a laceraci+n tendinosa
en la corredera e*tensora por roce con el tub@rculo de %ister" y se mani2iesta como una
&2
p@rdida de la e*tensi+n de la articulaci+n IF del pul-ar. 0n estos casos la reparaci+n
mediante sutura no es posible y se recurre con buen resultado a la transposici+n del e*tensor
propio del ndice.
0n esta 'ona" ocurren rupturas de m.ltiples tendones e*tensores" deteriorados por la
sino$itis reumatoidea.
1ONA <III:
!uelen $erse a2ectados $arios tendones y pueden asociarse con lesiones $asculares y
ner$iosas /ue debern ser $aloradas y tratadas.
%a inmo$ili'aci+n postoperatoria se reali'ar con la mu1eca en e*tensi+n de 30H" )CF
en 18H de 2le*i+n. >o es necesario inmo$ili'ar las articulaciones IFs. %a inmo$ili'aci+n se
mantiene 7 semanas y durante 2 semanas ms es recomendable utili'ar una 2@rula nocturna.
Re7a%i!itaci&n 1onas <II 3 <III
>o se reali'an suturas tendinosas por el 3ec3o del pasa6e de los tendones por deba6o
de las correderas e*tensoras" dado /ue corren el mismo ries-o de roturas o ad3erencias"
/ue los 2le*ores.
%a mayora de los autores si-ue el mismo protocolo post?operatorio /ue el de la 'ona
LI.
ebido a /ue los tendones e*tensores de la mu1eca sern sometidos a un -ran
estr@s" el e6ercicio acti$o debe ser $i-ilado a las 3 a 7 semanas y prote-ido por la colocaci+n
&3
de una 2@rula durante : semanas.
A los 8 a : semanas" est permitida la 2le*i+n de la mu1eca y el aumento de
mo$imiento lateral. !e debe proporcionar protecci+n con 2@rula durante : a P semanas.
%a estimulaci+n electrica 2uncional y e6ercicios de e*tensi+n de mu1eca ayudarn en la
reeducaci+n de los e*tensores de la mu1eca. Puede ser necesario el uso de una 2@rula de
control de la mu1eca durante este perodo de reeducaci+n si el paciente tiene di2icultad para
la acti$aci+n de los e*tensores de la mu1eca .
!e debe en2ati'ar en e6ercicios acti$os para cada tend+n en todas las reas de
mo$imiento a las 8 semanas" con pro-resi+n de e6ercicios de resistencia li-era a cada tend+n
a partir de las P semanas.
LESIONES DE LOS EXTENSORES DEL P/L5AR
Cuando 3ay una secci+n a ni$el de la base del pul-ar" el ,. del e*tensor lar-o se retrae
considerablemente" 3abitualmente por encima de la mu1eca" siendo posible la reparaci+n
primaria solamente en las primeras cuatro semanas. %os procedimientos de reparaci+n
secundaria son la trasposici+n tendinosa" recurriendo al e*tensor propio del ndice" o el
in6erto de tend+n.
!e puede producir una rotura espontnea del tend+n por roce a ni$el del tub@rculo de
%ister" especialmente en asociaci+n a una 2ractura de Colles.
Fn des-arro del e*tensor lar-o sobre la articulaci+n inter2aln-ica y la 2alan-e
pro*imal" se trata de 2orma similar a cual/uier lesi+n de los e*tensores de los dedos
a esos ni$eles.
&&
%a reparaci+n primaria del e*tensor corto del pul-ar 4con 2unciones de e*tensi+n y
abducci+n5 no siempre es imprescindible si 2uncionan correctamente el e*tensor lar-o y el
abductor lar-o del pul-ar. %as lesiones no dia-nosticadas o no reparadas causaran una
e*tensi+n incompleta de la 2alan-e pro*imal.
0s esencial reparar el tend+n el abductor lar-o del pul-ar tanto por su 2unci+n de
abducci+n como de estabili'aci+n de la articulaci+n metacarpo2aln-ica del pul-ar"
no presentado particularidades anat+micas /ue di2iculten la reparaci+n primaria.
1ona I: IF del pul-ar. 0s rara la de2ormidad en martillo a ni$el del pul-ar 4mallet
t3umb5. 0n dic3o caso recibe el mismo tratamiento /ue los otros dedos" si se trata
de una lesi+n cerrada. 0n tanto /ue la lesi+n abierta se inmo$ili'ar con la mu1eca
incluida.
1ona II* III 3 I<
=?
: !e lo e/uipa con una 2@rula inmo$ili'adora del borde radial"
de6ando ),F libre" con puente" tracci+n elstica -raduable y dedil en la primera
2alan-e
Protoco!o de mo4i!i2aci&n tem"rana, 1onas I* II* III 3 I<
F@rula permanente por 7 semanas.
Inicio del pro-rama de tratamiento entre el 7? 8 da post?/uir.r-ico.
1ra. !emana: 10 repeticiones cada 3ora de:
06ercicios de 2le*i+n ),F con IF en e*tensi+n 4asistido cI2@rula IF5
06ercicios de 2le*i+n IF con ),F en e*tensi+n.
2da. !emana:
1& 9ur#o# *.! 9ri#tina Alegri
&%
? Fle*i+n con6unta ),F e IF 3asta tocar la punta del dedo medio
3ra. !emana:
Fle*i+n con6unta 3asta tocar la punta del dedo anular
!e inicia mo$ili'aci+n de la cicatri'
7ta. !emana:
!uspende 2@rula y pro-resa la 2le*i+n 3asta alcan'ar la base del dedo
me1i/ue
06ercicios acti$os de e*tensi+n?2le*i+n
8ta. !emana:
? Inicia elon-aci+n acti$a del e*tensor con e6ercicios de 2le*i+n:
? de IF aislada
? de IF" ),F y ,)C
:ta. !emana:
Contin.a con e6ercicios acti$os y mo$ili'aci+n de la cicatri'
Inicia pro-resi$amente e6ercicios resistidos de e*tensi+n.
&+
COMPLICACIONES EN EL TRATAMIENTO DE LAS LESIONES TENDINOSAS
%a 2ormaci+n de ad7erencias 4tenodesis5 es la complicaci+n ms com.n en el
tratamiento de las lesiones tendinosas.
0l reconocimiento preco' de las ad3erencias es 2undamental para e$itar su pro-resi+n
y lo-rar buenos resultados clnicos. !e presenta p@rdida de mo$ilidad acti$a" aun/ue
manteniendo una cierta mo$ilidad residual.
%a liberaci+n de estas ad3erencias se puede reali'ar por ciru-a, teno!isis. 0stara
indicada cuando el arco de mo$ilidad no me6ore en un pla'o de tiempo" a pesar de un
correcto tratamiento con 2@rulas y mo$ili'aci+n. >o debe reali'arse 3asta /ue no e*ista una
buena cicatri'aci+n de piel y te6ido subcutneo. ebe e*istir una contractura articular mnima
con un arco de mo$ilidad casi normal. !e-.n un estudio" los me6ores resultados de las
tenolisis se obtiene cuando se reali'an entres los tres y nue$e meses despu@s del primer
tratamiento" en manos dominantes y en tendones e*tensores.
A los e2ectos de impedir la 2utura ad3erencia 2rente a las lesiones con componentes de
compresi+n" des-arro" y 2racturas" se deber aplicar un protocolo de mo$ilidad preco' para
pre$enirla.
Otras de las complicaciones es la rotra de! tend&n o #a!!o de stra" -eneralmente
en caso de retirada preco' de la inmo$ili'aci+n o re3abilitaci+n inadecuada" aun/ue tambi@n
puede estar en relaci+n con una mala t@cnica /uir.r-ica" el mal se-uimiento del tratamiento
por parte de los pacientes 4retirada de la 2@rula" le$antar ob6etos pesados5.
%as contractras o ri$ideces artic!ares pueden deberse a di2erentes causas:
2ibrosis cutnea" ad3erencias tendinosas" 2racturas o lesiones $asculo ner$iosas asociadas"
roturas o cicatrices de la placa $olar o contracturas de li-amentos colaterales.
0l traumatismo de la mano y los consecuentes e*udados y trasudados /ue determinan
el edema" ori-inan dolor e impotencia 2uncional" lo cual se constituye en un circulo $icioso
/ue debe combatirse con la inmo$ili'aci+n y la ele$aci+n" pensando en la mo$ili'aci+n
&/
preco'" lo antes posible.
CONCL/SIONES:
0l restablecimiento de los tendones /ue se desli'an y la inte-ridad articular es di2cil
en lesiones combinadas.
%a inmo$ili'aci+n de lesiones comple6as durante 3 a 7 semanas puede resultar en
tendones ad3eridos" retraso e*tensor" contractura de las articulaciones sanas" y
posiblemente" problemas de dolor cr+nico.
0s en respuesta a estos problemas /ue muc3os autores coinciden en /ue la ra'+n
2undamental es el mo$imiento prote-ido temprano y los e2ectos 2isiol+-icos del estr@s
controlado en la remodelaci+n del te6ido cicatri'al.
0l supuesto es" /ue el mo$imiento temprano me6ora la resistencia a la tracci+n y
promue$e la remodelaci+n del col-eno. 0l r. urn plantea /ue lo bsico en estos
pro-ramas de tratamiento para e$itar ad3erencias" es una e*cursi+n del tend+n de 3 a 8 mm
de desli'amiento.
0n la biblio-ra2a" el mo$imiento temprano para tendones reparados se re2iere
principalmente a los tendones 2le*ores" ms espec2icamente en la 'ona II.
,eniendo en cuenta /ue los tendones e*tensores en la 'ona LII estn encerrados en
$ainas sino$iales tanto como los tendones 2le*ores en la 'ona II" se postula /ue un
tratamiento similar podra aplicarse a las reas problemticas similares.
&0
CASOS CL@NICOS,
Caso =
Dia$n&stico: ,enorra2ia del e*tensor lar-o del pul-ar i'/uierdo
'ec7a de! accidente: 18I0WI13
Oc"aci&n: Policia de la Pro$. e ;s. As.
Dominancia: diestra
Mecanismo de !a !esi&n: 0n su tarea 3abitual se corta con una correa de autom+$il sobre su
mano i'/uierda.
'ec7a de cir$ia: GIPI13. Aborda6e sobre 3erida pre$ia. !e $isuali'a secci+n completa de
tend+n e*tensor lar-o del pul-ar. !e coloca cla$i6a de Oirc3ner en posici+n 2i6a en ),F.
Lenda6e Ad?Noc y yeso A;P incluyendo pul-ar
E4o!ci&n, 2PI0PI13: !e retiran puntos. Xeso A;P con pul-ar incluido.
11I0GI13: <etiro de cla$i6a O. Inicio de tratamiento re3abilitaci+n en ,.O
2PI0GI13: !e suspende uso de $al$a antebra/uiopalmar.
E4a!aci&n T.O, 18I10I13
%ue-o de 8 semanas de tratamiento en ,.O" se e$aluan:
Edema, a la e$aluaci+n con cinta m@trica no se re-istran di2erencias con mano
contralateral.
Cicatri2: a la inspecci+n $isual y palpaci+n se obser$a cicatri' de 8 cm de lon-itud" de
orientaci+n oblcua en 'ona IL" de tipo 3ipertr+2ica y ad3erida.
Sensi%i!idad, disminuci+n de la sensibilidad protecti$a 43ipoestesia5 en cara dorsal del
pul-ar" distal a la cicatri'.
A.A:5oniometra, !e e$al.an ambos miembros y se 3allan los si-uientes $alores
si-ni2icati$os en A.A acti$a y A.A pasi$a en )I:
)u1eca: L 789? 889
&1
I 809? 889
es$ Cub: 189?209
Pul-ar: I ,)C 109? 189
L ),F 389?709
I ),F ?189
L IF 709? 789
I IF Y 109
Aa"andBi: PI10 acti$o
'er2a msc!ar:
Test de Danie!Cs, $alor 7 para los di2erentes -rupos musculares
Dinam&metro: 28 B- mano i'/uierda? 3: B- mano derec3a
Pin2&metro, 7"8 B- para mano i'/uierda? W": B- mano derec3a
Das7: 7G puntos. Capa' de 2uncionar y desarrollarse

O%Beti4os de tratamiento:
Fa$orecer el proceso de cicatri'aci+n
Incrementar ran-o de mo$imiento articular de mu1eca y pul-ar
)antener y aumentar 2uer'a muscular en -rupo 2le*or y e*tensor de pul-ar
)e6orar 2uncionalidad manual
)antener amplitud articular y 2uer'a muscular en articulaciones y -rupos musculares
indemnes.
%$
Estrate$ias tera"Dticas,
1. )o$ili'aciones pasi$as
2. 06ercicios acti$os y acti$os
resistidos en 2le*i+n
3. 0lectroestimulaci+n
4. Para2inoterapia
5. ,ratamiento de cicatri'
e acuerdo a las e$aluaciones reali'adas se e$idencian limitaciones en ran-o de
mo$imiento articular de mu1eca" para la 2le*i+n y e*tensi+n" probablemente por el periodo de
inmo$ili'aci+n post?/uir.r-ico.
0n tanto" la limitaci+n en des$iaci+n cubital y en los ran-os articulares del pul-ar" para
la e*tensi+n ,)C" ),F e IF" y en particular la 2le*i+n ),F e IF y oposici+n" se deben a
ad3erencia tendinosa" /ue impide el completo desli'amiento del tend+n del 0*tensor lar-o
del pul-ar.
e manera /ue" la amplitud articular alcan'ada durante la re3abilitaci+n se 3a lo-rado
a e*pensas de la e*cursi+n tendinosa desde la 'ona cicatri'al a la 2alan-e distal del pul-ar"
donde tiene inserci+n dic3o tend+n.
Por lo tanto" lue-o de un tratamiento correcto" la liberaci+n de la ad3erencia mediante
tenolisis podra ser una opci+n para alcan'ar el ran-o articular completo.
%1
Caso (
Edad: 70 a1os
Oc"aci&n: ;arrendero $a p.blica
Dominancia: diestro
Dia$n&stico: )allet 2in-er tendinoso en dedo anular i'/uierdo.
'ec7a de! accidente, 10IWI13
Mecanismo de !a !esi&n: Camino al traba6o su2re intento de asalto y es -olpeado. !u2re
traumatismos m.ltiples por -olpe de pu1o.
'ec7a de cir$a 3 ti"o: 12I0PI13 !e reduce mallet 2in-er y se coloca cla$i6a O" ba6o II,L. !e
coloca 2@rula di-ital.
E4o!ci&n:
? 1WI0GI13 se reali'a e*tracci+n material de osteosntesis dedo anular i'/. F@rula
di-ital.
? 1PIGI13: Inicia tratamiento de re3abilitaci+n en ,.O
? 1:I10I13: A%,A con I>CAPACIA.
E4a!aci&n,
5oniometra
=ra E4a!aci&n, =E6F96=) E4a!aci&n =G6=F6=)
Acti4a Pasi4a Acti4a Pasi4a
MT', '!exHext ' E ' E ' E ' E
Anular dc3o P89 09 G09 09
Anular i'/ P09 09 G09 09 1009 09
I'P, '!exHext
Anular dc3o G89 09 1009 09
Anular i'/ P89 09 P89 09 G09 09
%2
I'D, '!exHext
Anular dc3o P89 09 G09 09
Anular i'/ 289 09 :09 ?89 :89
Das7: 3W"G puntos. Capa' de 2uncionar y desarrollarse
O%Beti4os de tratamiento:
isminuir el edema y controlar el dolor
%o-rar 2le*o?e*tensi+n acti$a de IF
)e6orar 2uncionalidad manual
Fortalecimiento muscular
Estrate$ias tera"Dticas:
1. Lenda6e Coban para disminuir edema.
2. 06ercicios acti$os de IF desde la 8ta. !emana.
3. )o$ili'aciones pasi$as de articulaciones libres y mo$ili'aci+n pasi$a de IF a partir de
la Wma semana.
7. 06ercicios acti$os?resistidos a partir de la W ma. !emana
8. 0lectroestimulaci+n.
:. Para2inoterapia.
0l tratamiento de ,.O se reali'a en base a Protocolo de )allet Fin-er y de acuerdo al
mismo" en la e$aluaci+n -oniom@trica inicial" lue-o de 7 semanas de inmo$ili'aci+n" s+lo se
e$al.a amplitud articular acti$a" re-istrndose un arco de mo$imiento articular para la 2le*i+n
IF del anular i'/uierdo de 289.
!e comien'a con mo$ili'aci+n acti$a de IF con IFP en e*tensi+n" e*tensi+n
%3
2ocali'ada de ),F?IFP?IF y mo$ili'aci+n pasi$a de articulaciones libres. !e retira la 2@rula
s+lo para e6ercitar.
A partir de la :ta semana se obser$a una cada en e*tensi+n de ?89" se contin.a con
indicaci+n de 2@rula6e s+lo de uso nocturno" con las mismas indicaciones de mo$ili'aci+n y se
incorpora electroestimulaci+n. !e traba6a desensibili'aci+n del pulpe6o del anular" dado /ue el
paciente re2iere 3iperestesia" debido problablemente a la inmo$ili'aci+n con cla$i6a de
Oirsc3ner para mantener la e*tensi+n en 09.
esde la Wma semana se comien'a con mo$ili'aci+n pasi$a de IF" e6ercicios acti$os?
resistidos y se indica suspender el uso de la 2@rula.
A la P$a semana" los $alores -oniom@tricos para la 2le*i+n IF son de :09 en acti$o y
:89 en pasi$o" con un d@2icit en ?89 de e*tensi+n. !e le otor-a el alta con incapacidad
%&
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%%

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Prctica clnica III. Octubre 2013.

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