DATOS GENERALES

Fecha:

Horadeinicio:

Horafinal:

Aplic:

FICHA DE IDENTIDAD
Nombredelnio:
Comolollamanencasa:
Edad:
Fechadenacimiento:
Lugardenacimiento:
Sexo:
Escolaridad:
Domicilio:

ANTECEDENTES FAMILIARES

Del padre
Nombre
Edad
Nacionalidad
Estradocivil
Estadogeneraldesalud
Ocupacin
Lugardetrabajo
Horariodetrabajo
Escolaridad
Religin

De la madre
Nombre
Edad
Nacionalidad
Estradocivil
Estadogeneraldesalud
Ocupacin
Lugardetrabajo
Horariodetrabajo
Escolaridad
Religin

Enfermedades en la familia
Epilepsia
Alcoholismo
Problemasdelenguaje
Enfermedadmental
Suicidioointentodelmismo
Diabetes
Deficienciamental
Problemasdealgnmiembro
Internamiento
Otros

Si()
Si()
Si()
Si()
Si()
Si()
Si()
Si()
Si()

No()
No()
No()
No()
No()
No()
No()
No()
No()

Historia socioeconmica
Tipodecasa
Tipodeconstruccin
Lacasatiene
Serviciosconquecuenta
Personasquehabitanlacasa

Habitaciones
Baos
Agua()Luz()Drenaje()

Adultosdesexo:
Niosdesexo:

Masculino
Masculino

Femenino
Femenino

DESCRIPCIN DEL NIO

Nivel afectivo
Nervioso()
Agresivo()

Distrado()
Tmido()

Sensible()
Amistoso()

Amable()
Otro:

Nivel verbal
Renuenteacontestar()
Verbalizacinexcesiva()

Silencioso()
Tartamudez()

Explicito()
Repetitivo()

Otros:

Nivel fsico
Aparienciapersonal
Malformacionesfsicas
Posturasinadecuadas
Elnioes:
Hasufridoenfermedades:
Cuales:

Hatenidofiebremayoralos40grados
Hatenidoconvulsiones
Hasufridogolpesenlacabeza

Aseado()
Si()
Si()
Zurdo()

Noaseado()
No()
No()
Diestro()

HISTORIA CLNICA
Si()

No()

Si()
Si()
Si()

No()
No()
No()

Tieneohatenidoproblemasen:
Marcha
Lenguaje
Odo
Vista

Si()
Si()
Si()
Si()

No()
No()
No()
No()

Desarrollo motor
Controlasucuello,sostienelacabeza
SusonrisafueespontaneaSi()
Juegomanual

Aquedadsesentsolo:
Aquedadgate:

Aquedadsesostuvoenpie
Estolohizo
Solo()
Aquedaddiosusprimerospasos
Aquedadsubiybajoescalerassolo
Aquedadcorri

Escapazdecomersolo
Si()
Habilidadmanualobservada
Buena()
Regular()
Tropiezaycaeconfrecuencia

Si()
No()

Conayuda()

No()

Mala()
Si()

No()
Aquedad:

Conapoyo()

Desdelos:

Muytorpe()
No()

Lenguaje
Aquedadempezabalbucear
Aquedadpronunciosusprimeraspalabras
Aquedadpronunciosusprimerasfrases
Calidaddellenguaje
Normal()
Telegrfico()

Jerga()

Ecollico()

Conductual
Horariodesueo
Conquienduermeelnio

Necesitaalgoenespecialparadormir
Quenecesita

Si()

No()

Hablaolloramientrasduerme
Dequhabla

Si()

No()

Despiertaconfrecuencia
Conquefrecuencia

Si()

No()

Cuantascomidashace
Horariodealimentacinen:
Desayuno

Comida

Cena

Otra

Quehacencuandonoquierecomer

Aceptatodotipodealimentos
Cualesrechaza:

Si()

No()

Tienebuenapetito

Sechupaeldedo

Hayalgoquelecausemiedoalnio
Que

Si()
Si()
Si()

No()
No()
No()

Control de esfnteres
Aquedadcomenzaavisar
Queprocedimientosesiguiparaqueavisara

Mojalacamaactualmenteporlasnoches
Quehacencuandoestosucede

Si()

No()

Setocaojuegaconsusgenitales
Quehacencuandoestosucede

Si()

No()

HISTORIA ESCOLAR
Gradoescolarquecursaactualmente
Asistialknder
Si()
Estnambospadresdeacuerdoqueelnio
Si()
vayaalaescuela
Porque

Haperdidoelnioalgngradoescolar
Si()
Porque

Legustairalnioalaescuela
Si()
Realizalasactividadesqueseleponen
Si()
Acostumbrarealizarsustareas
Si()
Recibeayudaenesto
Si()
Dequien

No()
No()

No()

No()
No()
No()
No()

Segeneranquejasdelconstantemente
Dequtipo

Si()

No()

Quehacencuandoestosucede

Culessonlasrelacionesdelnioconsuscompaerosdeclase
Participadentrodeactividadescolectivasen
laescuela
Dequtipo

Conocealgunaraznfsicaquepueda
disminuirsucapacidadescolar
Cual:

Si()

No()

Si()

No()

HISTORIA PRENATAL Y PERINATAL

Cuantosembarazoshatenido
Sedeseabaelembarazo
Fuedelsexodeseado
Duracindelembarazo
Enfermedadesduranteelembarazo
Cuales

Si()
Si()

Si()

No()
No()

No()

Si()

No()

Cesrea()

Casa()

Si()

Frceps()

Hospital()

No()

Cuidadosadicionales
Especificar

Si()

No()

Calificacinqueledieron
Fuealimentadoconpechomaterno
Rechazoelpechomaterno
Aquedadocurrieldestete

Si()
Si()

No()
No()

Enfermedadesemocionalesenelembarazo
Cuales
Elpartofue
Otro:
Condicionesdelparto
Otro:
Lloroinmediatamentealnacer
Lesionesobservadas

Normal()

Ledieronbibern
Aquedaddejoelbibern
Dequformalodejo
Tuvoproblemasdealimentacin
Dequtipo:

Si()

Brusca()
Si()
Vomito()
Diarrea()
AMBIENTE FAMILIAR

No()

Progresiva()
No()
Otro:

Personas que componen el grupo familiar

Nombre

Parentesco

Edad

Ocupacin

Comeelnioalamismahoraquetodalafamilia
Lugarquedisponeparajugar

Si()

No()

Cuentaconjuguetespropios
Compartelosjuguetesconotrosnios
Juguetepreferido

Si()
Si()

No()
No()

Si()
Si()

No()
No()

Lugardondeguardasusjuguetes
Juegosdramticospreferidos

Compaerosdejuego
Espectculosquefrecuenta

Asisteafiestas
Realizapaseos
Conquien

Conductaeneljuego

Lder

Comoeslarelacinconotrosnios

Si()

No()

Sevistesolo
Queprendassecolocasolo

Si()

No()

Sedesvistesolo
Queprendassequitasolo

Si()

No()

Sebaa

Elsolo()
Conayuda()
RELACIONES DE LAS FIGURAS PARENTALES CON EL NIO
Tiempoquelededicaalnio
Elpadre
Lamadre
Temaqueconmayorfrecuenciacomentanconelnio

Elpadre

Lamadre

Culeslaactitudquesetomaantelastravesurasdelnio

Castigocorporal()
Amenazas()
Encierro()
Otro:
Cooperaelnioconlostrabajosfamiliares
Si()
No()
Dequforma:

Lehanproporcionadoalnioinformacinacercade:

Elorigendelavida

Si()
No()
Dequmanera:

Delamuerte

Si()
No()
Dequmanera:

Culessonlospremiosyrecompensasutilizadosparaestimularlaconductadelnio

Comoconsideraustedqueeselnio(alegre,nervioso,activo,retrado,agresivo)

Culessonlasfiestasqueserealizanyalascualesasisteoparticipa

Descripcindeundacompletodelavidadelnio(festivo,sbadoodomingo)

Algnproblemaespecificoenelhogarconelnio
Si()
Describacondetalleelproblema:

Cualconsideraqueserelproblemamsgrandedelnio
Enlacasa:

No()

Enlaescuela:

Enotroslugares:

Observacionesycomentarios