HISTORIA CLINICA 8753103 I.

DATOS DE IDENTIFICACION

No.

Nombre completo: Apolinar Enrique Fonseca Pabn Documento de identi icacin! "". 8.753.103 #oledad$Atl%ntico Edad! 51 a&os 'enero! (asculino )a*a! (esti*o Estado ci+il! "asado )eli,in! "atlica -no pro esada. Natural! )emolino/ (a,dalena Procedente! #oledad/ Atl%ntico )esidente! #oledad/ Atl%ntico Direccin! "alle 15 No. 08A120 3el4 ono! 3105586180 7cupacin! "elador Escolaridad! 8%sica Primaria -0do ,rado. )4,imen de se,uridad social en salud! #ubsidiado Entidad! Nue+a EP# )emisin! 9ospital :uan Domin,ue* ;niciati+a para la consulta! <oluntaria Fuente de in ormacin! Paciente "redibilidad! 60= <>a de in,reso! ?r,encias/ "linica )eina "atalina Fec@a de in,reso! 30 de :ulio de 0010 Au,ar de reali*acin de la @istoria cl>nica! #ala de (edicina ;nterna/ @ombres/ cama 70711/ "linica )eina "atalina Fec@a B @ora de reali*acin de @istoria cl>nica! 10 de A,osto de 0010/ 00!00 pm Nombre del re,istrador! An,ie Domin,ue* B (i,uel De la 9o* II. MOTIVO DE CONSULTA CDolor en el pec@oD III.ENFERMEDAD ACTUAL Paciente que consulta por cuadro cl>nico de aproEimadamente 0 meses de e+olucin caracteri*ado por dolor tipo pun*ante/ locali*ado en re,in precordial/ de aparicin insidiosa/ intensidad 7$10/ no irradiado/ que se eEacerba con los es uer*os B que se no se atenFa con posiciones ni medicamentos. 7casionalmente/ acompa&ado de criodia oresis B n%useasG moti+o por el cual ue lle+ado al 9ospital :uan Domin,ue*/ B de all> ue remitido a la "linica )eina "atalina para estudio B maneHo por medicina interna/ donde d>as despu4s es sometida a ciru,>a de re+asculari*acin mioc%rdica por en ermedad de dos +asos. Actualmente/ se encuentra recibiendo tratamiento/ para el dolor precordial que @a

persistido aFn despu4s de la ciru,>a/ con las mismas caracter>sticas del inicial/ pero con menor intensidad -5$10.. IV. ANTECEDENTES PERSONALES 1Patol,icos! IPrenatales! no recuerda I Perinatales! no recuerda IPostnatales! nin,uno de importancia I;n ancia! #arampin -8 a&os. IAdulto! 9ipertensin Arterial -@ace 2 meses.G #>ndrome "oronario A,udo/ tipo an,ina inestable -@ace 0 meses/ maneHada con an,ioplastia m%s stent.G ;A( -@ace 1 a&o/ maneHada con an,ioplastia m%s stent.. Nie,a diabetes mellitus/ @ipertiroidismo/ @ipotiroidismo/ artritis/ cirrosis/ asma/ entre otras. 1JuirFr,icos! An,ioplastia con stent -en dos ocasiones! @ace 1 a&o B @ace 0 meses aproEimadamente.. "iru,>a de re+asculari*acin card>aca -06 de a,osto de 0010.. 19ospitali*aciones! "uatro +eces/ por #>ndrome "oronario A,udo. 13raumatismos! nie,a. 13rans usiones! )ecibi trans usin para "iru,>a de re+asculari*acin mioc%rdica -06 de a,osto de 0010.. 1;nmuni*aciones! esquema de +acunacin in antil incompleto. )e iere adem%s estar +acunado contra la iebre amarilla. 1;ntoEicaciones! Nie,a @aberse intoEicado con cualquier elemento como c%usticos/ corrosi+os/ alco@ol/ %rmacos/ dro,as psicoacti+as/ entre otros. 1Al4r,icos! Nie,a aler,ias a animales como el perro/ ,ato/ p%Haros/ entre otrosG a alimentos como la pi&a/ el cerdo/ las carnes roHasG B a medicamentos como el A#A/ ibupro eno/ penicilina. 1(edicamentos! Enalapril 5 m,/ A#A 100 m,/ Ao+astatina 00 m,/ "lopido,rel 75 m,/ "ar+edilol 5.05 m,/ 7mepra*ol 00 m,/ EnoEaparina 50 m,/ Amlodipino 10 m,/ Alpra*olam 0.5 m,. ANTECEDENTES FAMILIARES Padre -+i+e. @ipertenso -@ace 00 a&os. B con @iperplasia prost%tica. (adre -+i+e. @ipertensa -@ace 2 a&os. B con en ermedad de ParKinson. ANTECEDENTES PSICOSOCIALES -Hbitos Alimenticios! )e iere alta in,esta de l>pidos B alimentos salados/ @asta @ace 0 a&os aproEimadamenteG actualmente comenta se,uir una dieta baHa en ,rasas/ @arinas B sal. "i,arrillo! um desde los 10 a&os de edad/ aproEimadamente 0 paquetes diarios/ @asta @ace 2 a&os aproEimadamente. Alco@ol! ocasionalmente desde los 12 a&os. Actualmente no consume -@ace 2 a&os..

Dro,as! nie,a consumir B $o @aber consumido dro,as psicoacti+as. "a 4! re iere tomar ca 4 ocasionalmente -1 posillo.. 1Estilo de vid : el paciente es una persona amable B colaborador/ le a,rada +er tele+isin B departir con sus amiliares. 1Medio !bie"te: Fa+orable/ @abita en una casa de cemento/ con 0 @abitaciones/ 1 ba&o/ sala/ comedor/ cocina B patio. "uenta con ser+icios pFblicos de a,ua/ lu*/ ,as B alcantarillado/ no poseen tel4 ono iHoG el nFcleo amiliar esta ormado por tres personas/ con quienes mantiene buenas relaciones interpersonales B posee mascotas como p%Haros B un perroG re iere arroBos B basureros cerca de la +i+ienda. 1Histo#i celador. l bo# l: El paciente siempre se @a desempe&ado como

1P$"to de vist %#ese"te &$t$#o: 7ptimista/ planea recuperarse pronto de su en ermedad para continuar con su +ida cotidiana. V. REVISION POR SISTEMAS S'"to! s (e"e# les: )e iere cansancio/ @ace aproEimadamente 15 d>as e insomnio de conciliacin/ @ace 2 d>as aproEimadamente. Nie,a debilidad ,enerali*ada/ astenia/ adinamia/ iebre/ p4rdida de peso B apetito/ escalo r>os e insomnio. Piel ) & "e# s: re iere cicatrices a ni+el tor%cico B en el muslo derec@o/ secundarias a bB1pass coronario. Nie,a palide* mucocut%nea ,enerali*ada/ lesiones primarias o secundarias de la piel/ como eritema/ petequias/ equimosis/ p%pula/ pFstula/ escamas/ roc@as/ +es>cula/ ampolla/ liqueni icacin. No re iere prurito/ triquiasis/ distriquiasis/ madarosis/ onicolisis/ onico a,ia/ onicorreEis/ coiloniquia/ onicomicosis. Siste! Ne$#ose"so#i l: -O*os: re iere disminucin de la a,ude*a +isual para +isin cercana. Nie,a diplop>a/ prurito/ os enos/ dolor/ Eero talmia/ ep> ora/ amaurosis/ pteri,io/ pin,u4cula/ or*uelos/ c@ala*in/ ble aritis/ escotomas/ eritema/ eno talmos/ eEo talmos/ entropin/ ectropin. -O'dos: re iere escuc@ar bien sonidos de alta B baHa intensidad. Nie,a paracusia/ @ipoacusia/ otorrea/ otorra,ia/ otoliquia/ tinnitus/ +4rti,o/ dolor/ prurito. -N #i+: re iere ,o*ar de una buena a,ude*a ol atoria. Nie,a epiEtasis/ rinorrea/ rinoliquia/ dolor/ estornudos/ prurito nasal/ obstruccin nasal/ anosmia/ @iposmia/ @iperosmia/ cacosmia/ parosmia/ des+iacin del tabique nasal. -,o- : Nie,a Eerostom>a/ tialismo/ macro,losia/ micro,losia/ ,losodinia/ len,ua saburral/ a tas/ caries/ queilitis/ ,in,i+odinia/ ,in,i+orra,ia/ @alitosis/ odino a,ia/ dis a,ia.

Siste! - #diov s-$l #: )e iere dolor precordial/ descrito en en ermedad actual. Nie,a disnea de es uer*os/ edema en miembros in eriores/ palpitaciones/ disnea paroE>stica nocturna/ ortopnea/ taquicardia/ bradicardia/ cianosis/ calambres/ claudicacin intermitente/ +arices/ re,ur,itacin Bu,ular/ rialdad cut%nea/ sincopes/ pulsaciones anormales B circulacin colateral. Siste! #es%i# to#io: )e iere tos seca/ ocasional. de predominio nocturno. Nie,a disnea inspiratoria B espiratoria/ bradipnea/ taquipnea/ polipnea/ eEpectoracin/ @emoptisis/ estertores audibles/ tiraHes/ dis on>a/ a on>a. Siste! ( st#oi"testi" l: Nie,a anoreEia/ distensin abdominal/ pirosis/ +mito/ n%useas/ diarrea/ tenesmo/ prurito anal/ ndulos perianales/ eructos/ @alitosis/ @ematemesis/ melanemesis/ @iperperistaltismo/ puHo/ poli a,ia/ acoria/ pica/ anoreEia/ malacia/ epi,astral,ia/ acidismo/ rumiacion/ sito obia/ proctal,ia/ @ematoqueEia/ melenas/ encopreEis/ ictericia/ prurito ,enerali*ado. Siste! $#i" #io: Nie,a poliaquiuria/ disuria/ nicturia/ coluria/ estran,uria/ poliuria/ anuria/ @ematuria/ tenesmo +esical/ dolor/ puHo/ incontinencia urinaria/ cambios en el color B el olor de la orina/ di icultad para la miccin. Siste! #e%#od$-to#: Nie,a masas en pene/ test>culos/ alteraciones en implantacin del +ello pFbico/ irritacin a ni+el ,enital/ dolor ,enital/ prurito ,enital/ secrecin uretral/ tume accin/ sensacin de peso. Siste! !/s-$lo-es0$el1ti-o: re iere no presentar anormalidades en la marc@a. Nie,a mial,ias/ artral,ias/ cruHido articular/ diston>a/ @iperton>a muscular/ nodulaciones o masas seas B $o musculares/ di%stasis/ lumba,o. Siste! e"do-#i"o: Nie,a p4rdida del +ello/ in ertilidad/ piel seca/ irritabilidad/ perturbaciones mentales/ bocio/ eEo talmos/ piel r>a/ intolerancia al r>o o al calor/ edema duro/ melanodermia/ @irsutismo/ ,iba de bF alo/ estr>as +iol%ceas cut%neas/ dolor seo/ poliuria/ letar,ia/ entumecimiento peri bucal/ desarrollo seEual preco* o tard>o/ cambios en la libido/ cambios en la entonacin de la +o*. Siste! "e#vioso: Nie,a parestesias/ irritabilidad/ insomnio/ temblor/ con+ulsiones/ tics ner+iosos/ somnolencia/ disestesias/ alteraciones en el estado de %nimo/ con+ulsiones/ lipotimias/ desmaBos. VI. E2AMEN FISICO Des-#i%-i3" (e"e# l: Paciente consciente/ alerta/ orientado en tiempo/ espacio B persona/ cuBa edad aparente concuerda con la edad cronol,icaG en posicin decFbito dorsal/ biotipo constitucional normol>neo/ sin alteracin en el estado mFsculo nutricional B esquel4tico/ con len,uaHe co@erente B luido/ ascie compuesta/ ropa limpia B resca/ sin emisin de olores desa,radables B con presencia de +enoclisis en antebra*o derec@o.

Si("os vit les: 3A! 100$80 mm9, Pulso )adial! Derec@o! 80 pulsaciones $ minuto ;*quierdo! 75 pulsaciones $ minuto Aas paredes arteriales tienes un aspecto anatmico sua+e/ depresible B el%sticas a la palpacin/ las recuencia de los pulsos se encuentran dentro de los ran,os normales/ r>tmicos B sincrnicos/ de tono blando B amplitud normal. 3odos los pulsos estudiados ueron tomados con el paciente en posicin decFbito dorsal. F)! 00 resp. $ min. 3L! 37 L". F"! 85 lpm 3alla! 1.50 mts Peso! 55 M, ;("! 05.36 Piel ) & "e# s: A la inspeccin/ piel de color morena/ @idratada/ se notan l>neas de acentuacin acial. #e aprecian lesiones cut%neas/ tales como m%culas @ipopi,mentadas en piel del rostroG ibromas laEos/ @ipercrmicos a ni+el de la re,in superior del traE/ en nFmero de nue+e/ B atro ia isiolo,>a de la piel con p4rdida de la @umectacin normal. "icatrices lon,itudinales secundarias a la ciru,>a de re+asculari*acin mioc%rdicaG la primera en l>nea esternal/ que +a desde re,in in erior de la @orquilla esternal @asta por debaHo del ap4ndice Ei oides/ de aproEimadamente 05 cm de lon,itudG la se,unda de aproEimadamente 35 cm de lon,itud/ locali*ada en el borde interno del muslo derec@o. "abello con abundantes canicies acorde con su edad B ra*a. A la palpacin/ piel normot4rmica de teEtura ,ruesa B cabello de buena implantacin. C be+ ) -$ello: A la inspeccin se obser+a normoce %lica/ sim4trica/ sin lesiones en piel B cuero cabelludo/ cabello opaco B abundante/ con canicie B sin si,nos de alopecia. A la inspeccin del cuello/ se obser+a simetr>a/ orma cil>ndrica/ sin lesiones primarias ni secundarias de la piel/ ni abombamientos/ @undimientos/ nodulaciones. #e e+idencia in,ur,itacin Bu,ular del lado i*quierdo. A la palpacin de la cabe*a/ se con irma la ineEistencia de lesiones/ no se palpan nodulaciones ni @undimientos craneanos/ cabello de buena implantacin/ puntos dolorosos de <alleiE ausentes. A la palpacin del cuello/ no se perciben ndulos ni lesiones/ atro ias d4rmicas ni musculares/ no se aprecian cadenas ,an,lionares. Adem%s por medio de maniobras de palpacin del tiroides -De quer+ain/ "rile/ 9aleB./ no se palpan anomal>as. A la auscultacin de la cabe*a no se auscultan soplos/ mientras que a la del cuello/ se aprecian soplo larin,otraqueal B brnquico normales. 4#( "os de los se"tidos O*os: A la inspeccin no se obser+an lesiones primarias o secundarias en piel de la re,in palpebral ni ptosis. No @aB si,nos de triquiasis/ distriquiasis/ madarosis/ pteri,io/

pin,uecula/ eno talmos/ eEo talmos/ entropin/ ectropin/ Eero talmia/ epi ora/ no se palpan *onas dolorosas. 3est de a,ude*a +isual no reali*ado con carta de #nellen B :ae,er/ pues no se dispon>a de estas/ por lo que se utili*aron elementos de la *ona de la sala como letreros B teEtos para su reali*acin/ los resultados ueron alteracin en la +isin cercana/ @all%ndose @ipermetrop>a. Prueba de con rontacin por campimetr>a/ sin alteraciones en la acomodacin. )e leHos pupilares a la lu* directos B consensual positi+os. EEamen de ondo de oHo/ no reali*ado por eEceso de luminosidad en la sala. O'dos: A la inspeccin/ pabellones auriculares sin alteraciones/ ni si,nos de lesiones como orFnculos/ laceraciones ni oliculitis. Por medio de otoscopia/ conductos auditi+os eEternos permeables/ con +isuali*acin de la membrana timp%nica/ de color ,ris perla/ presencia de trian,ulo luminoso/ B sin si,nos de lesin/ per oracin B $o cicatri*acin. Prueba del bisbiseo B +o* @ablada positi+as/ en ambos o>dos. N #i+: A la inspeccin sim4trica/ tabique nasal sin des+iaciones/ sin presencia de lesiones en las re,iones del dorso/ ra>*/ cuerpo B alas nasales. Por medio de rinoscopia anterior/ presencia de +ibri*as/ mucosa no con,esti+a de color rosado/ con peque&as cantidades de moco/ cornetes de tama&o B orma normal/ sin si,nos de epiEtasis. ,o- : A la inspeccin eEterna se obser+an labios con si,nos de Eerostom>a B palide*/ comisuras labiales sin des+iaciones/ ausencia de tialismo/ queilitis/ sialorrea. ;nternamente/ enc>as no con,esti+as B len,ua lisa en re,in dorsal. Ausencia de ,in,i+orra,ia/ lesiones en carrillos/ a tas/ ,losodinia/ macro,losia/ micro,losia. Am>,dalas ,rado 1 B F+ula normal. T3# 5: A la inspeccin pasi+a/ traE sim4trico/ sin abombamientos o depresiones/ +isuali*acin de puntos de re erencia como cla+>culas/ costillas/ esternn/ %n,ulo de AeNis/ mamelones. #e obser+a cicatri* lon,itudinal/ en l>nea esternal/ que +a desde re,in in erior de la @orquilla esternal @asta por debaHo del ap4ndice Ei oides/ de aproEimadamente 05 cm de lon,itud. A la inspeccin acti+a/ se obser+a respiracin normal/ con buena eEpansibilidad. No se +isuali*a el P(;. A la palpacin/ P(;/ locali*ado en quinto espacio intercostal i*quierdo con la l>nea medio cla+icular del mismo lado. 8uena elasticidad tanto en %pices/ re,iones medias como en bases pulmonares/ e+aluadas con maniobras de )ouault/ AoNenber, B basal respecti+amente. De i,ual manera la eEpansibilidad es buena. Presencia de +ibraciones +ocales en todos los campos pulmonares/ eEaminadas en re,iones anteriores/ laterales B posteriores de ambos @emitraE. Puntos dolorosos de <alleiE ausentes/ en re,iones anterior/ lateral B posterior del traE. A la percusin/ claro pulmonar en @emitraE derec@o del primer al quinto espacio intercostal/ apareciendo la matide* @ep%tica a ni+el del seEto espacio intercostal/ en la re,in anterior B lateral B a partir del no+enos espacio intercostal en la re,in posterior. En @emitraE i*quierdo/ claro pulmonar @asta el tercer espacio intercostal/ marc%ndose la matide* cardiaca en la re,in precordial @asta el quinto espacio intercostal. A la auscultacin/

murmullo +esicular presente normal en ambos campos pulmonares/ sin presencia de ruidos sobrea,re,ados. <ibraciones +ocales normales -bronco on>a./ sin presencia de e,o on>a/ pectoriloquia ni pectoriloquia % ona. )uidos cardiacos r>tmicos/ con )1 m%s audible en los ocos de la punta B concordante con el pulso/ B )0 m%s audible en los de la base/ ambos r>tmicos/ de recuencia e intensidad normal/ sin presencia de soplos/ c@asquido de apertura/ clicKs/ eEtras>stoles/ ritmo de ,alope ni cuartos ruidos. #e e+idencia edema ,rado 0 en miembros in eriores/ que deHa +ea/ ascendente/ blando/ depresible/ no doloroso B de aparicin +espertina. Siste! v s-$l # %e#i&1#i-o: Pulsos de buena amplitud/ sin alteracin en la recuencia/ ritmo e intensidad/ concordantes con los ruidos cardiacos. No se aprecian si,nos de ormacin de placas ateromatosas en +asos san,u>neos -3r%quea de pollo.. DrenaHe +enoso B arterial sin alteraciones/ e+aluado el primero con maniobras de 9omans B 7loNs B el se,undo con maniobra de Allen/ ra,ilidad B llenado capilar. Abdo!e": a la inspeccin pasi+a est%tica/ se obser+a abdomen sim4trico/ ,loboso por pan>culo adiposos/ sin presencia de cicatrices. No se obser+a circulacin colateral/ ni alteraciones en la pili icacion. A la inspeccin pasi+a din%mica/ se aprecia respiracin de predominio abdominal/ sin alteracin en la recuencia. Ausencia de latido abdominal epi,%strico +isible B de mo+imientos perist%lticos. A la inspeccin acti+a/ no @aB si,nos de di%stasis de mFsculos rectos anteriores del abdomen/ ni e+entraciones ni @ernias. A la auscultacin/ se obtienen 0 borbori,mos en @ipocondrio/ lanco B osa iliaca i*quierda/ 1 en @ipo,astrio/ 3 en meso e epi,astrio B 0 en @ipocondrio/ lanco B osa iliaca i*quierda. A la percusin/ matide* en @ipocondrio derec@o B en osa iliaca i*quierda/ timpanismo en las dem%s re,iones del abdomen/ pre+alente en meso,astrio. A la palpacin super icial/ no @aB si,nos de @ipersensibilidad cut%nea/ ni de la pared en ,eneral. Normo temperatura B tonicidad disminuida de la pared abdominal. A la palpacin pro unda/ abdomen blando/ depresible/ sin si,nos de +iscerome,alias/ no doloroso. #i,no de 8loomber, B )o+sin, ne,ati+o. Puntos de (urp@B/ pancr%tico duodenal/ de (c8urneB B ureterales ne,ati+os. Siste! !$s-$lo-es0$el1ti-o: A la inspeccin/ no se e+idencian tumoracin/ masas/ ndulos/ to os ni alteraciones anatmicas de las articulaciones. A la palpacin/ ausencia de masas/ ndulos/ *onas @ipert4rmicas/ *onas de @iperal,esia/ B cambios indicati+os de in lamacin. Motilidad (otilidad propiamente dic@a! sin limitaciones. Fuer*a! e+aluada en escala de uer*a que oscila entre 0 B 5/ para lo cual se obtu+o! 1(iembro superior i*quierdo! ,rado 2 1(iembro superior derec@o! ,rado 2

1(iembro in erior i*quierdo! ,rado 2 1(iembro in erior derec@o! ,rado 2 3ono! se obser+a tono normal/ sin p4rdida del relie+e muscular / ni @ipo o @iperton>as. 3ro ismo! no se aprecia atro ia a ni+el de miembros ni lesiones primarias o secundarias de la piel. "oordinacin! la paciente es capa* de coordinar los mo+imientos/ as> como de reali*arlos de orma alternada. (arc@a! la marc@a no presenta nin,una alteracin en la marc@a. (o+imientos anormales! no se obser+an nin,Fn tipo de mo+imientos anormales/ tales como temblores/ con+ulsiones/ mioclonias/ balismo/ corea/ diston>a/ tics/ atetosis/ distonias/ estereotipos/ entre otros. Movilidad articular "olumna cer+ical! se lo,ro reali*ar los mo+imientos de leEin -50L aproEimadamente./ eEtensin 50L/ balanceo lateral 50L B rotacin. "olumna dorsal! se reali*o mo+imiento de leEin/ eEtensin B laterali*acin de 20L B la rotacin de 75L "olumna lumbosacra! se reali*aron pruebas de 8ra,ard B Aase,ue/ dando ambas ne,ati+o. Art. 3emporomandibular! se obser+aron los normales -+ertical/ anterior B posterior/ B laterales. mo+imiento

9ombro! se encontraron los mo+imientos normales/ leEin 180L/ eEtensin 50L/ abduccin de 180L/ aduccin de 50L/ rotacin interna 25L B la eEterna de 60L. Art "odo! abduccin 170L/ leEin 120L/ eEtensin 0L B aduccin de 170L Art (u&eca! leEin B eEtensin 50L/ abduccin 00L B aduccin 30L Art. (etacarpo alan,icas! leEin 60L B eEtensin de 25L Art. #acroiliaca! se reali*o la maniobra de <olKmann / eric@sen B la,uerre dando todas ne,ati+o. Art )odilla! leEin 130L/ rotacin 60L/ la eEtensin no se reali*o por la limitante de la paciente./ se reali*o maniobra de #teiman ;;/ peloteo de la rotula/ (c (urraB/ si,no del caHn B del boste*o/ dando todos ne,ati+os. Art. 3obillo! eEtensin 75L/ in+ersin del tobillo 25L/ e+ersin 30L B mo+imiento de laterali*acin. Art. Pie! dorsi leEion 00L/ leEin 50Lin+ersion subastra,alina.

Nota! los mo+imientos descritos para las articulaciones cobiHan ambos miembros. Siste! "e$#ol3(i-o Estado de conciencia De acuerdo a la e+aluacin basada en la escala de 'las,oN/ se tiene un paciente consciente con una puntuacin de 15$15. Examen mental -7rientacin! el paciente esta orientada en persona/ tiempo B lu,ar. 1(emoria! el paciente presenta buena memoria/ tanto remota como reciente. 1:uicio B raciocinio! ante di+ersas situaciones/ el paciente reaccionaria de manera l,ica B adecuada. 1"%lculo! el paciente es capa* de reali*ar operaciones sencillas/ se,Fn su ni+el de escolaridad sin di icultades. 1;n ormacin ,eneral! de acuerdo a su ni+el de escolaridad/ maneHa in ormacin adecuada sobre datos ,enerales/ como nombre del presidente actual B acontecimientos recientes. 1Abstraccin! es capa* de di erenciar B relacionar componentes de di erentes obHetos B situaciones. 1)espuesta emocional! presenta un buen estado emocional/ acorde con los acontecimientos presentes en la consulta. #e encuentra en estado de a liccin a consecuencia de su en ermedad. 1Percepcin! se encuentra en estado lucido sin presentar ilusiones/ alucinaciones o delusiones. Agnosia #in alteraciones/ como a,nosia +isual/ auditi+a/ autotopo,nosia ni anoso,nosia. Sensibilidad #ensibilidad super icial! 13%ctil! conser+ada en los miembros superiores e in eriores. 1Dolorosa! conser+ada normal en los se,mentos corporales. 134rmica! conser+ada normal B por i,ual en todos los se,mentos corporales. #ensibilidad pro unda! 1Dolor pro undo! al aplicar la misma uer*a/ se obtiene i,ual dolor en miembros superiores e in eriores. 1#ensibilidad +ibratoria! perceptible sin alteracin en miembros superiores e in eriores. 18aroestesia! conser+ada normal B por i,ual en ambos @emicuerpos. Discriminacin cortical! 1'ra estesia! al escribir sobre super icies del cuerpo del paciente distintos nFmeros como 0/1 B 5/ 4ste los identi ica de orma ptima/ en ambos @emicuerpos. 1Discriminacin en 0 puntos! el paciente es capa* de di erenciar dos puntos que se describen como leHanos o separados cuando se encuentran cerca.

1Estero,nosia! reconoce obHetos que se @an colocado ante su sentido del tacto/ como una lapicero o un borrador. 13opo,nosia! reconoce B di erencia dos puntos que se @an colocado por separado en re,iones sim4tricas del cuerpo. Evaluacin de pares craneales ; PA) ")ANEAA! El paciente lo,ra reconocer tres tipos distintos de olores -ca 4/ alco@ol/ ra,ancia dulce de un #plas@.. No @aB presencia de @iper ni @ipoanosmia. ;; PA) ")ANEAA! #e e+aluaron re leHos pupilares directo B consensual a la lu* positi+os. )e leHo de acomodacin presente normal. 3est de campimetr>a por con rontacin encontrado normal B a,ude*a +isual disminuida para +isin cercana. A,ude*a +isual para los colores encontrada normal. ;;; PA) ")ANEAA! #e encuentran mo+imientos oculares adecuados/ apertura palpebral adecuada/ pupilas isocricas B re leHo de acomodacin/ con+er,encia B otomotor conser+ados. ;< PA)A ")ANEAA! #e conser+an mo+imientos oculares B re leHo otomotor. < PA) ")ANEAA! #e encuentra el re leHo maseterino positi+o/ B una adecuada sensibilidad a ni+el del rostro. <; PA)A ")ANEAA! #e encuentran mo+imientos oculares normales. <;; PA) ")ANEAA! no se encuentra des+iacin de la comisura labial / el paciente es capa* de silbar B soplar/ as> como de de leEionar la cabe*a/ B @acer m>micas como ele+ar las ceHas/ runcir el ce&o/ cerrar los parpados uertemente B abrir la boca. <;;; PA) ")ANEAA! la rama +estibular se e+alu mediante la prueba de bisbiseo B +o* @ablada dando positi+a. No se puedo reali*ar pruebas de )inne B Oeber por carecer de diapasn. Aa rama +estibular no se pudo e+aluar debido a la limitante de la paciente. ;P PA) ")ANEAA! #e encontr positi+o el enmeno de <ernet B el re leHo nauseoso o ar>n,eo. P PA) ")ANEAA! El paciente presente una adecuada calidad B articulacin de la +o*/ el re leHo ar>n,eo esta conser+ado B la F+ula B el +elo del paladar no presentan des+iaciones. P; PA) ")ANEAA! )otacin de la cabe*a contra la resistencia de la mano del eEaminador adecuadaG es capa* de encoHer los @ombros B no presenta des+iaciones de la cabe*a @acia nin,uno de los lados. P;; PA) ")ANEAA! la len,ua es sim4trica/ se conser+an sus mo+imientos B la prueba de uer*a muscular es positi+a. Reflejos Profundos 1(aseterino! QQ 18icipital! ;*quierdo! QQ Derec@o! QQ 13ricipital! ;*quierdo! QQ Derec@o! QQ 1Estiloradial! ;*quierdo! QQ Derec@o! QQ 1)otuliano! ;*quierdo! QQ Derec@o! QQ Superficiales 1"ut%neo1abdominal! QQ 1Plantar! 0 Patolgicos

18abinsKi! 1 19o man! 1 VII. RESUMEN DE DATOS POSITIVOS 6 NE7ATIVOS Sntomas y signos positivos IDolor precordial IEdema de miembros in eriores ,rado ;; -#i,no de +ea positi+o. I"ansancio I;n,ur,itacin Bu,ular IAlteracin en +isin cercana I;nsomnio Sntomas y signos negativos IDisnea IPalpitaciones En ,eneral/ se trata de un paciente masculino de 51 a&os de edad/ con antecedente de dolor precordial/ insidioso/ pun*ante/ de intensidad 7$10/ no irradiado/ ni ali+iado con posiciones o medicamentos/ por el contrario eEacerbado al reali*ar acti+idades que impliquen ,randes es uer*os. En al,unas ocasiones/ se acompa& de nauseas B criodia oresis/ sin embar,o dic@os concomitantes no ueron constantes. 9a sido sometido a an,ioplastia con colocacin de stent/ @ace 0 meses aproEimadamente. #in embar,o la recurrencia del dolor/ lo lle+a a consultar en el 9ospital :uan Domin,ue* / donde consideran con+eniente remitir a la "linica )eina "atalina/ para maneHo a un ni+el superior/ donde 15 d>as aproEimadamente despu4s de estar @ospitali*ado/ se le reali*a ciru,>a de re+asculari*acin mioc%rdica por en ermedad de dos +asos -bB1pass coronario.. VIII. IMPRESI4N DIA7NOSTICA I"ardiopat>a @ipertensi+a I#>ndrome coronario a,udo/ tipo an,ina inestable con in radesni+el #3. ;n arto A,udo del (iocardio/ clase uncional ;; - Millip Mimball. IAi,era insu iciencia +al+ular mitral B artica !actores de riesgo IEdad! 51 a&os I#eEo! (asculino I;n,esta de alimentos ricos en ,rasas B sal/ durante muc@os a&os. IAntecedentes amiliares de 93A I#edentarismo I2. PARACLINICOS -Ecocardio,rama bidimensional B doppler color -31$07$0010. reporta! <entr>culo i*quierdo con dimensiones sisto1diastlicas normales/ estudio se,mentario! mo+imiento septal paradHico/ li,era meHor contractilidad posterior/ resto normal. Dis uncin diastlica -doppler./ raccin de eBeccin li,eramente baHa -50=.. Ai,era insu iciencia +al+ular mitral B artica. Esclerosis del anillo +al+ular artico. Aur>cula i*quierda de apariencia normal.

No trombo intraca+itario. "a+idades derec@as con dimensiones normales. Ai,ero derrame peric%rdico. -EE%menes de laboratorio! 8ioqu>mica san,u>nea -03$08$0010. En*imolo,>a card>aca 8"PM total! 55 ?$A 8"PM1(8! 15 ?$A 83roponina ;! R0.010 n,$ml 'licemia I'licemia basal! 107 m,$dl Pruebas de uncin renal INitr,eno ureico! 15.1 m,$dl I"reatinina! 0.76 m,$dl Electrolitos s4ricos I#odio s4rico! 137 mmol$l IPotasio s4rico! 2.06 mmol$l I"loro s4rico! 67 mmol$l 9emo,rama I9ematocrito! 33.6 I9emo,lobina! 11.5 m,$dl I)8"1')! 2.10 I=Eosin ilos! 6.22 I("<! 80.3 I)DO1"<! 15.1 I(P<! 11.00 I)cto de plaquetas! 356.000$mm3 1Electrocardio,rama -06$08$0010.! no se encuentra descripcin de @alla*,os electrocardio,r% icosG sin embar,o pudimos obser+ar/ presencia de ondas 3 in+ertidas en <;/ <0/ <3/ <2 B <5/ que su,ieren isquemia subepic%rdica. Adem%s/ ondas CJD patol,icas/ en D;;/ D;;; B A<F/ su,esti+as de in arto o necrosis anti,ua. 2. MANE9O Dieta @iposdica blanda R de 2 ,r de Na"l Enalapril 3ab. 5 m,. 3omar 1 tab$d>a A#A 3ab. 100 m,. 3omar 1tab$d>a "lopido,rel 3ab. 75 m,. 3omar 1 tab$d>a "ar+edilol 3ab. 5.05 m,. 3omar 1 tab$cada 10 @oras Ao+astatina 3ab. 00 m,. 3omar 1 tab. en la noc@e EnoEaparina Amp. 50 m,. #". Aplicar 1 diaria Amlodipino 3ab. 10 m,. 3omar 1 tab$d>a Alpra*olam 3ab. 0.5 m,. 3omar 1tab$en la noc@e 7mepra*ol "ap. 00 m,. 3omar 1 cap.$d>a en aBunas "ontrol de si,nos +itales B a+isar cambios