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Caso Clinico Hidrocefalia
Caso Clinico Hidrocefalia
UNIVERSIDAD NACIONAL DEL CALLAO Facultad de Ciencias de la Salud Escuela Profesional de Enfermera
Tema:
Presentado por:
BERMEJO GOMEZ !A"S!LI LORENA ESCRIBA GU#IERREZ NA#IVIDAD G$ FLORES %UILLAS A"DE C$ ORE MEGO "OANA ELIZABE# ZAVALA MO##A JESUS ALBER#O
Docente:
LIC$ ENF$ NER" VILLAVICENCIO BONIFACIO CALLAO ( )ERU *+,*
PAE HIDROCEFALIA
PGINA 1
CASO CLINICO
Paciente Lactante de 6 meses de edad de sexo femenino ingresa al Servicio de Emergencia Pediatrica del HNDAC, acompaada de su madre, uien refiere ue su !i"a !ace cinco d#as su nia esta inapetente, somnolienta, con vomitos $ a%om%amiento de su fontanela superior, es evaluada por el medico emergencista de guardia con Dx& H'D()CE*AL'A + Des!idrataci,n -oderada, por lo ue se la deriva a Sala de )peraciones para colocaci,n de D.E,pasa a /C'N para monitori0aci,n $ posteriormente pasa al servicio de Cirugia Pediatrica&
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PGINA 2
A.
RECOLECCIN
DE DATOS
1. DATOS DE FILIACIN (om#re / apellido0 Sonto/o Collantes De#anith %dad0 6 meses Sexo0 ,emenino 1ugar de nacimiento0 Callao ,echa de nacimiento0 023 2* 3 *022 1ugar de procedencia0 Callao
2. DATOS DE HOSPITALIZACIN 1 1 'os(i)al& Hospital (acional Daniel 4lcides Carrion Ser*icio0 Cirugia Pediatrica !ec+a de in,reso& 50 3 06 3 *02* "o)i*o de in,reso& Signos / S"ntomas0 a#on#amiento de fontanela superior, vomitos, irrita#ilidad, somnolienta. ,unciones ,isiolgicas0 4petito 7 8, lacta poco, orina 78, deposiciones 78, sue!o 7 8 "odalidad de in,reso& %mergencia PAE HIDROCEFALIA PGINA -
3. HISTORIA DE LA ENFERMEDAD -$1 'is)oria de la enfermedad 2&3&3 (acido de parto0 eutcico, con un peso de 2950 grs: no llanto inmediato. 2&3&4 4ntecedentes patolgicos personales0 Hidronencefalia Congenita hospitali;ada por *< dias neonatolog"a H(D4C =ransfusiones 7si8 02 unidad >?. @ntervenciones AuirBrgicas0 colocacin de D$%. 5.2.5 4ntecedentes Patolgicos ,amiliares 1 Madre0*2 a!os, /ru(o San,uneo O fac)or R' 0 1 Padre0 *2 a!os aparentemente sano. -$2 Rela)o de la enfermedad @nicio0 insidioso curso0 progresivo =%0 6 dias. Madre refiere ue enfermedad inicia hace 6 dias. Signos / s"ntomas0 a#on#amiento de fontanela superior, vomitos, irrita#ilidad, somnolienta. =ratamiento0 1 1M + ,ormula 2<0 cc 3 <= 1 Cefta;idima 596 mg %$ c3 < hrs. 1 $ancomicina 96 mg %$ c3 6 hrs. 1 ,enitoina *0mg %$ c9 2* hrs. 1 Simeticona 26 gts c3 < hrs. $.-. 1 ?anitidina 260mg c3< hrs. %$ 1 C,$ Medios de diagnstico0 Cito uimico de 1i uido Cefalo ?a uideo, perfil de coagulacin, Hemograma.
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UNIVERSIDAD NACIONAL DEL CALLAO Saneamiento 4m#iental0 4gua0 si 3 DesagCe0 si 3 lu;0 S" Material de la vivienda& Material no#le
%ALORACI N 'E"ODIN4"ICA $41-?4C@D( Pulso ,C =emperatura C) ,recuencia respiratoria Sat-* ,echa0 *6 3 0+ 3 2* 2++ xE 59.* FC 6< xE G< H C-M%(=4?@Normal 4fe#ril (ormal (ormal
4. EXAMEN FSICO E5A"EN /ENERAL& o Iuena actividad de los miem#ros superiores e inferiores. o Iuen tono muscular o Iuen estado de higiene, hidratacin / nutricin E5A"EN RE/IONAL PIEL Color de la (iel& #lanca, suave Consis)encia de la (iel& se o#servan venas dilatadas en ;ona frontal. CA6E7A !orma 8 )ama9o& asimetr"a, fontanela a#on#ada. Su)uras& al examinar la sutura sagital se palpa ligera separacin, no se o#serva ca#algamiento a nivel de la sutura coronal / lam#oidea. C:falo+ema)oma& si presenta.
!ascies& ha/ simetr"a facial 7cuando el ni!a llora8 O<os& con frecuencia cerrados, parpados edematosos caidos . @ris color gris&ceo, pupilas reaccionan a la lu;, mirada hacia a#aJo. Nari=& fosas nasales permea#les sin dificultad respiratoria nasal, no retencin de secreciones. Ore<a& #uena implantacin del pa#elln auricular, a la inspeccin se o#serva todo el #orde superior incurvado / al palpar cart"lago de retraccin suave / f&cil. 6oca& la#ios rosados, las enc"as muestran relieve dentario. %l paladar no tiene fisura. C>ELLO Corto sim'trico, sin presencia de #oceo, uistes, tumoraciones. 4mplio rango de movilidad T RA5 !R& ;? res($ 5 min$ ?edondeada sim'trica, sin deformaciones, sin fracturas. Cla*cula& superficie li;a / uniforme, con cat'ter venosos central en su# clavia derecha. N1dulos mamarios& es palpa#le Pulmones& se expanden en forma sim'trica / tiene un adecuado murmullo vesicular. Cora=1n& ,C0 2++ por minuto.
A6DO"EN !orma& Ilanda. Pal(aci1n& Depresi#le Auscul)aci1n& presencia de ruidos hidroa'reos. Cord1n um@ilical& cicatri;acin normal.
ANO A RECTO 4no permea#le. /ENITALES !emenino& vulva normal, la#ios ma/ores m&s grandes ue los la#ios menores.
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PGINA B
LOCO"OTOR0 ?igide; distal de extremidades, no control cef&lico. E5A"EN NE>ROL /ICO Despierta hipoactiva, se conecta parcialmente con el medio, responde po#remente a estimulos, mirada perdida.
4.1 SEGN DOMINIOS DO"INIO 1& Promoci1n de la Salud Estado de higiene: Iuena DO"INIO 2& Nu)rici1n Clase 1. Ingestin Clase 2: Digestin Clase 3: Absorcin Clase 4: Metabolismo Apetito: Disminuido Nauseas: (o Dificultad para deglutir: (o Abdomen: Depresi#le, #lando, no doloroso. Dentadura: (o tiene pie;as dentarias. Clase 5: Hidratacin Mucosa Oral: @ntacta, reseca, no hidratada Piel0 P&lida, ti#ia. Sed: (ormal DO"INIO -& Eliminaci1n Clase 1: Sistema Urinario H bitos !esicales: disminuida Clase 2: Sistema astrointestinal H bitos intestinales: (ormal portadora de sonda nasog&strica. Clase 3: Sistema teg!mentario Sudoracin: (ormal PAE HIDROCEFALIA PGINA C
Vmitos: Si
UNIVERSIDAD NACIONAL DEL CALLAO Clase 4: Sistema "!lmonar "espiracin: (ormal Aleteo nasal: (o #os: (o "uidos respiratorios: murmullo vesicular DO"INIO 2& Ac)i*idad 8 re(oso Clase 1: #e$oso % s!e&o Sue$o: Disminuido Clase 2: Acti'idad % e(ercicio Mo!ilidad de miembros: ?igide; distal de extremidades muscular: (ormal Clase 3: )*!ilibrio de energ+a %iebre: 759.*Fc8 Clase 4: #es$!estas cardio'asc!lares res$iratorias Pulso: &''() respiracin: *+ ,Piel: P&lida .lenado capilar: normal K * Agitacin: (o Disbalance toraco abdominal: (o DO"INIO ;& Perce(ci1n 8 Co,nici1n
Clase 1: Atencin Clase 3: Sensacin / percepcin "eacti!o Alteraciones: ninguna Clase 5: Com!nicacin Alteracin para e,presar0 Hipoacti!a0 se conecta parcialmente con el medio0 responde pobremente a estimulos0 mirada perdida1 DO"INIO B& Au)o(erce(ci1n
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PGINA ?
DO"INIO C& Rol 3 Relaciones Clase 2: #elaciones -amiliares )omentario: @nter's DO"INIO D& Afron)amien)o 3 Tolerancia al Es)r:s Clase 2: #es$!estas de a-rontamiento )onducta: Hipoactiva Signos: @rrita#ilidad, @n uieto Mo!imientos: ligera rigide; en miem#ros. DO"INIO 11& Se,uridad 8 (ro)ecci1n Clase 1: In-eccin, Clase 2: .esin -+sica, Clase 3: /iolencia, Clase 4: "eligros ambientales 2ntegridad cut neas: @nsicion en ;ona parietal i; uierdo. 7D$%8 )at3ter perif3rico: Si )at3ter !enoso )entral: Si Procedimientos in!asi!os: S2 Su4eciones: (o 5arandas: Si Ni!el de conciencia: Escala de 6lasgo7 2+ DO"INIO 12& Confor) Clase 1: Con-ort -+sico, Clase 2: Con-ort ambiental Dolor 8 Molestias: Si EVA: 5
.ugar: Su unidad
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PGINA D
4.2 SEGN VIRGINIA HENDERSON Te1rica 2. ?espirar normalmente *. Comer / #e#er adecuadamente. 5. %liminar los desechos del organismo. +. Movimiento / mantenimiento de una postura adecuada. 6. Dormir / descansar Da)os Normales ,? del ?( de 26 d"as0 +0 L 60xE =olerar dieta / lactancia + ve; al d"a. Iipod&lico / columna erecta. Movimientos voluntarios e independientes. Dormir relaJado, tran uilo. (i!os de 26 d"as de nacido. =iempo de descanso entre 2<L *0 horas. ?opa de acuerdo a la estancia hospitalaria ue facilita la exploracin. =F de ?(0 56.6 L 59.6 FC Higiene c'faloMcaudal para prevenir enfermedades /3o infecciones. Medidas de seguridad para pacientes menores hospitali;ados. Paciente de#e ser amiga#le / comunicativa. Profesa la religin a la ue pertenece. Da)os del Pacien)e ,?0 6< xE normal =olera formula, 1actancia Materna. Disminuido /
?igide; distal de extremidades, no control cef&lico. @rrita#le, presenta sue!o interrumpido. Paciente viste adecuadamente a estancia hospitalaria. =F0 59.* FC Paciente con #uen estado de higiene. Nso de #arandal en su unidad. (o ha#la.
6. Seleccionar vestimenta adecuada. 9. Mantener la temperatura corporal. <. Mantener la higiene corporal. G. %vitar los peligros del entorno. 20. Comunicarse con otros para expresar emociones, necesidades, temores, etc. 22. %Jercer culto a Dios, de acuerdo a su religin. 2*. =ra#aJar de forma ue permita sentirse reali;ado. 25. Participar en todas las formas de recreacin / ocio. 2+. %studiar, descu#rir o satisfacer la curiosidad ue conduce a un desarrollo normal de la salud.
=ra#aJo de acuerdo a la edad del (o evalua#le paciente. Ougar activamente, interrelacionarse (o evalua#le con otros pacientes. %ducacin /3o estimulacin de %stimulacin. acuerdo la edad del paciente.
5. MEDIO DE DIAGNSTICO
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PGINA 1E
,echa0 0+M06M*02* P?-=%@(4S =-=41%S >1NC-S4 506 mg3dl 5< mg3dl P?-=%@(4S =-=41%S $(0 +6 mg3dl. >1NC-S4 mg3dl. Iilirru#ina Directa esta elevada0 0.2 L 0.+ mg3dl
>?NP- S4(>NP(%-
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PGINA 11
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PGINA 12
UNIVERSIDAD NACIONAL DEL CALLAO DIA/N STICO DE EN!ER"ER#A EEE-2 PATRON RESPIRATORIO INE!ICA7 RELACIONADO CON CO"PRESION O !ALLO DEL TRONCO CERE6RAL$ RES>LTADOS ESPERADO M4(=%(%? %1 P4=?-( ?%SP@?4=-?@D%(=?D%1-S P4?4M%=?-S (-?M41%S. INTER%ENCI N DE EN!ER"ER#A $alorar la frecuencia / tipo de respiracin. $alorar las funciones vitales cada dos horas. !>NDA"ENTO
1a o#servacin / la auscultacin permiten identificar los posi#les pro#lemas presentes en la ni!a. 1as ,unciones $itales son indicadores ue refleJan el estado fisiolgico de los rganos vitales, teniendo en cuenta entre ellos los pulmones. 1a posicin semifoRler favorece la expansin completa del trax. 1a oxigenoterapia es un procedimiento terap'utico destinado a prevenir / tratar la hipoxia aumentando el contenido de ox"geno 7-*8 en la sangre arterial. Permite determinar de manera indirecta los valores de oxigeno en sangre. Para mantener permea#le la v"a a'rea / favorece la oxigenacin,
Colocar al paciente en posicin semi foRler. -xigeno terapia de alto o #aJo fluJo.
Medir la oximetr"a.
pulso
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PGINA 1-
UNIVERSIDAD NACIONAL DEL CALLAO de secreciones. DIA/N STICO DE EN!ER"ER#A DO"INIO RES>LTADOS ESPERADO INTER%ENCI N DE EN!ER"ER#A 1avado de manos antes de cada procedimiento. !>NDA"ENTO Provoca la remocin mec&nica de los microrganismos, detritus, componentes org&nicos de la superficie de la piel. Para evitar cual uier tipo de contaminacin de#ido a ue 'l #e#e tiene el sistema inmunolgico en proceso de maduracin. Permitir& valorar signos de infeccin.
EEEE2 RIES/O DE IN!ECCION RELACIONADO CON PROCEDI"IENTOS IN%ASI%OS& DERI%ACION %ENTRIC>LAR E5TERNOH SONDA NASO/ASTRICA $ DO"INIO 11 Seguridad 3Proteccin CLASE 2 Peligros 4m#ientales
-#servar la presencia de enroJecimiento en el lugar de insercin, calor o exudado. Cam#io del sistema en caso de o#struccin.
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PGINA 12
DO"INIO
RES>LTADOS ESPERADO
INTER%ENCI N DE EN!ER"ER#A
FUNDAMEN#O
D@SM@(N@? %1 D-1-?
1a T%scala de coma de >lasgoRQU es una escala neurolgica dise!ada para evaluar el nivel de consciencia de los pacientes ue han sufrido algBn traumatismos o presentan alguna enfermedad ue afecte el sistema neurolgico, durante las primeras *+ horas, al valorar tres par&metros0 apertura ocular, respuesta motora / respuesta ver#al de acuerdo ala edad del paciente. 1as ,unciones $itales son indicadores ue refleJan el estado fisiolgico de los rganos vitales. Para cuantificar / poder tener una escala del nivel de dolor el cual permitir& la administracin de analg'sicos. 1os analg'sicos son f&rmacos ue a/udan a disminuir el dolor.
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PGINA 1;
DO"INIO
RES>LTADOS ESPERADO
INTER%ENCI N DE EN!ER"ER#A
!>NDA"ENTO
DO"INIO D& 4frontamiento / tolerancia al estr's EEE2D DIS"IN>CI N DE LA CAPACIDAD ADAPTATI%A INTRACRANEA L R3C LESIONES CERE6RALESH A>"ENTO SOSTENIDO DE LA PIC CLASE -& ESTRIS (eurocomportamental .
1as ,unciones $itales son indicadores ue refleJan el estado fisiolgico de los rganos vitales, la monitori;acin de la P@C nos permite identificar tempranamente el aumento de la Presin @ntracraneana. %l aumento del per"metro cef&lico permite revelar el aumento la coleccin de li uido c'falo ra u"deo dentro de los ventr"culos cere#rales 1a T%scala de coma de >lasgoRQ es una escala neurolgica dise!ada para evaluar el nivel de consciencia de los Pacientes es importancia pronstico en la evolucin neurolgica del paciente Son signos indirectos del aumento de la presin intracraneal.
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PGINA 1B
UNIVERSIDAD NACIONAL DEL CALLAO %sta posicin favorece el retorno venoso /ugular. Permite tener un acceso r&pido para esta#ili;ar al paciente. Para disminuir la presin intracraneana mediante el despla;amiento del li uido intracelular cere#ral al plasma / luego ser excretado.
Colocacin de posicin semifolRler. 50) / alineada. Colocacin de una v"a de acceso perif'rico. 4dministracin de diur'ticos segBn prescripcin m'dica.
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PGINA 1C
DO"INIO
RES>LTADOS ESPERADO
!>NDA"ENTO 1as ,unciones $itales son indicadores ue refleJan el estado fisiolgico de los rganos vitales, la monitori;acin de la P@C nos permite identificar tempranamente el aumento de la Presin @ntracraneana. Para evitar el aumento de la presin intracraneal.
EE2E1 RIES/O DE PER!>SI N TIS>LAR CERE6RAL INE!ICA7 R3C A>"ENTO DE L#J>IDO CE!ALORRAJ>#DEO EN EL SISTE"A %ENTRIC>LAR$
%vitar movimientos #ruscos / Manio#ra de $alsalva. -#servar si la paciente tiene nauseas, vmitos aumento de la P4 / cefalea 7llanto8.
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PGINA 1?
DO"INIO
RES>LTADOS ESPERADO
INTER%ENCI N DE EN!ER"ER#A $alore e inspeccione las superficies cut&neas en #usca de signos de irritacin, eritemas. Mantener la piel limpia / seca hidratada.
!>NDA"ENTO @dentificar tempranamente la aparicin de lesiones cut&neas, permite instalar preco;mente las acciones para revertirlas. Nna correcta hidratacin refresca / relaJa la piel, aport&ndole toda el agua ue necesita para mantenerse saluda#le. Movili;ar al paciente como m"nimo cada dos horas a/uda a mantener la adecuada perfusin de las ;onas de apo/o. Permite determinar de manera indirecta los valores de oxigeno en sangre. Para meJorar la perfusin en los puntos de apo/o / meJorar el estado de la piel.
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PGINA 2E
DO"INIO
RES>LTADOS ESPERADO
!>NDA"ENTO Sirve para verificar si se ha digerido la Bltima toma de alimentos. %l control del peso / la toma de medida del per"metro a#dominal es un indicador de la ganancia de peso. Para asegurar una v"a para el aporte nutricional. 1a lactancia materna exclusiva es el meJor alimento para los ?n por importante aporte de calor"as / nutrientes. Para proporcionar una ingesta adecuada de calor"as / prote"nas.
CODIGO %&&&&'( DESEJ>ILI6RIO N>TRICIONAL R3C INCAPACIDAD PARA A6SOR%ER N>TRIENTES DE6IDO A !ACTORES 6IOL /ICOS.
Medir el per"metro a#dominal, controlar el peso. P4C@%(=% M4(=%(D?V N( 4D%CN4D%AN@1@I?@(N=?@C@-(41. Colocacin de S-> para su alimentacin 4dministracin 1M% de
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DO"INIO
RES>LTADOS ESPERADO
INTER%ENCI N DE EN!ER"ER#A 4po/ar psicolgicamente a los padres so#re el tratamiento de la paciente. -rientar a los padres en los cuidados generales de la lactante. %xplicar a los padres la importancia / la continuidad del tratamiento, el fomento de la lactancia materna exclusiva. %xplicar el procedimiento, inclu/endo la sensacin ue ha de experimentar. Crear un am#iente facilite confian;a. ue
!>NDA"ENTO 1a adecuada informacin so#re la condicin / el tratamiento disminu/e la ansiedad de los padres, logrando ue puedan tomar conciencia del estado de su ni!o / podr&n participar activamente en la recuperacin de su hiJo. 1a continuidad del tratamiento favorecer& el desarrollo del reci'n prematuro nacido hasta llegar a sus valores normales
EE12B ANSIEDAD DE LOS PADRES RELACIONADOS CON DESCONOCI"IENTO DE LA EN!ER"EDAD A PROCESO 'OSPITALARIO$ DO"INIO11& 4frontamiento3 =olerancia al estres CLASE 2& ?espuesta de afrontamiento
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V. E$a)*acin
Considerando Enfermera 1$ %ALORACI N 1a valoracin se pudo reali;ar con 'xito con los datos del examen f"sico, adem&s de tomar en cuenta los datos #io u"micos.. 2$ !OR">LACI N DE DIA/N STICOS 1os diagnsticos fueron planteados satisfactoriamente con la a/uda de los datos significativos encontrados en la valoracin. -$ PLANEA"IENTO %l planeamiento se reali; teniendo en cuenta los encontrada. 2$ EKEC>CI N 1os procedimientos fueron eJecutados con 'xito. diagnsticos / la #ase terica
las
e)a(as
del
Proceso
de
A)enci1n
de
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