FICHA EVALUACION GLOBAL SUBJETIVA

A. Anamnesis
1. Peso
Peso habitual: ......................... kg
Prdida de peso en los ltimos 6 meses: (si; no; no sabe)
Cantidad Perdida ......................kg
Calcule el % de prdida en relacin a su peso habitual ..........%
Las ltimas dos semanas: ...................... (contina perdiendo, estable; subi de
peso; no sabe).
2. Ingesta alimentaria con relacin a la habitual:................(sin alteraciones;
hubo alteraciones)
Si hubo, hace cunto tiempo: ...............das
Si hubo, para qu tipo de dieta: ..............................................
(dieta slida en cantidad menor, dieta lquida completa; dieta lquida incompleta;
ayuno).
3. Sntomas gastrointestinales presentes hace ms de 15
das:.....................(si, no)
Si es as: Vmitos ............. (si, no) Nuseas :............... (si, no)
Diarrea:........................ (+ de 3 evacuaciones lquidas/da) (si; no)
Falta de apetito .............(si, no)
4. Capacidad funcional:...................................... (sin disfuncin; con
disfuncin)
Si hay disfuncin, hace cuanto tiempo: .............. das
Que tipo: ......................... (trabajo subptimo; en tratamiento ambulatorio, postrado
en cama)
5. Diagnstico principal y su relacin con las necesidades nutricionales
Diagnsticos principales:
Demanda metablica. ........................................(estrs bajo, estrs moderado,
estrs severo)
B. Examen fsico: (para cada tem, califique: normal, prdida leve; prdida
moderada, prdida importante).
....................................... prdida de grasa subcutnea
....................................... prdida muscular (cuadriceps o deltoides)
....................................... edema de tobillos
....................................... edema sacro
....................................... ascitis
C. Evaluacin subjetiva:
....... bien nutrido
........ moderadamente desnutrido o sospecha de desnutricin
........ gravemente desnutrido