Protocolo Hemorragia Subaracnoidea

PROTOCOLO DE HEMORRAGIA
SUBARACNOIDEA

Fecha: Marzo / 2012

Edicin: 01
PTMIV048

Paglna 1 oe 26

PROTOCOLO DL HLMORRAG|A
SU8ARACNO|DLA

AUTORES:

Lorena Forcelleoo Lsplna
Lstber Gonzalez Alonso
[ullo Csar Gutlrrez Morales
Lucla Lopez Amor
Guaoalupe Martln Ortlz
Marla Martlnez Revuelta
Lara Roorlguez vlllanueva
Louaroo Murlas Qulntana
Peoro vega valos

REVISORES:

Antonlo Lopez Garcla
Gregorlo Nleto Manzanares
Seratln Costllla Garcla

AUTORIZADO:

Dlrecclon Molca

Fecba:14/03/12

Fecba: 14/03/12

Fecba: abrll 2012

SUBARACNOIDEA

Fecha: Marzo / 2012

Edicin: 01
GPCMIV48

Hospital Universitario Central de Asturias Paglna 2 oe 26

|ND|CL
1. |NTRODUCC|ON.......................3
2. O8[LT|vO DLL PROTOCOLO..................4
3. D|AGNOST|CO........................4
3.1. Cllnlca...........................4
3.2. Pruebas olagnostlcas.......................5
3.3. Dlagnostlco etlologlco.......................6
4. |NGRLSO LN Uv|........................6
4.1. Meoloas lnlclales.......................7
4.2. Pruebas complementarlas.....................8
4.3. Tratamlento molco.......................8
5. COMPL|CAC|ONLS: PRLvLNC|ON Y TRATAM|LNTO..........9
5.1. Resangraoo: Tratamlento oel aneurlsma...............9
5.1.1. Qulrurglco......................10
5.1.2. Lnoovascular.....................10
5.1.3. Culoaoos postqulrurglcos................11
5.1.4. Culoaoos postembollzaclon................11
5.2. vasoespasmo e lsquemla cerebral olterloa............13
5.3. Hlorocetalla........................16
5.4. Hlpertenslon enoocraneal....................18
5.5. Convulslones.........................18
5.6. Hlponatremla............................19
5.7. Compllcaclones carolacas.....................20
6. LLS|ONLS vASCULARLS NO ANLUR|SMAT|CAS...........20
7. 8|8L|OGRAFlA...........................21
8. ALGOR|TMOS...........................24

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1. INTRODUCCIN:

La bemorragla subaracnoloea (HSA) es una emergencla neurologlca con una morbl-
mortalloao elevaoas que, en la actualloao, se estlma entre el 10 y el 24. La mejorla en
la ultlma ocaoa, (mortalloao oel 40-50 y tasas oe oepenoencla oel 30 prevlas), se
oebe a una mayor raploez en el tratamlento oel aneurlsma, sea qulrurglco o
enoovascular, a un mayor ntasls en la prevenclon y en el olagnostlco precoz oe las
compllcaclones, y a la mejorla en el tratamlento rebabllltaoor.
Lsta patologla se caracterlza por la etravasaclon oe sangre al espaclo subaracnoloeo o
leptomenlngeo, slenoo la causa mas trecuente el TCL. De las HSAs espontaneas, el
75-80 son secunoarlas a la ruptura oe un aneurlsma cerebral que, en la mayor parte
oe las ocaslones es unlco, aunque en el 15 oe los paclentes pueoen ser multlples.
Otras causas oe HSA son las MAv, tumores cerebrales, trastornos oe la coagulaclon y
oe la pareo vascular. Ln un 15-20 no se encuentra la patologla causante oel sangraoo
y, es en esos casos, en los que el pronostlco es mas benlgno.
La lncloencla oe HSA aneurlsmatlca varla segun las serles, cltranoose en torno a 6-
7/100.000 bab./ano, aunque elsten lugares como Flnlanola y [apon oonoe se trlpllcan.
Ln Asturlas la lncloencla aprolmaoa es oe 10 casos/100.000bab/ano. De acueroo con
los oatos que olsponemos en nuestro bospltal, ourante los anos 2005 a 2009
(lncluslves) lngresaron en nuestro centro 721 paclentes con HSA, oe los cuales, en 321
se encontro que la etlologla responsable era la rotura oe un aneurlsma cerebral (esta
cltra esta lntravaloraoa porque babla paclentes a los que, por su mal estaoo
general/neurologlco, no se les reallzo arterlogratla/angloTC).

FACTORLS DL R|LSGO
No mooltlcables:
Seo: atecta con mas trecuencla a mujeres (1,6 veces mas).
Loao: la eoao oe presentaclon mas babltual es entre 40 y 60 anos,
lncrementanoose el rlesgo con la eoao.
Gentlcos: elsten casos oe agregaclones tamlllares (basta un 10) que se
epllcan por tactores gentlcos ya loentltlcaoos y que oetermlnan tanto mayor
rlesgo oe aneurlsma lntracraneal como oe ruptura. Los slnoromes gentlcos
mas lmportantes que se asoclan a HSA son la entermeoao pollqulstlca renal y el
Lblers-Danlos tlpo |v.

Mooltlcables:
Hlpertenslon arterlal.
lnolce oe masa corporal (|MC) bajo.
Tabaqulsmo, permaneclenoo aumentaoo el rlesgo en etumaoores.
Consumo oe orogas slmpatlcomlmtlcas como cocalna, antetamlnas y el
etlllsmo cronlco severo.

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Lstaclonal: algunos estuolos ban sugerloo que es mas trecuente en lnvlerno y
prlmavera por los camblos oe preslones.

PRONOST|CO:
Los tactores oe mal pronostlco mas lmportantes son:
un estaoo neurologlco malo al lngreso
blorocetalla aguoa
el olametro oel aneurlsma
la elstencla oe sangre lntraventrlcular
Otros: la eoao (el 50 oe los mayores oe 75 anos mueren y solo 1 oe
caoa 6 vuelve a su vloa prevla), la presencla oe tlebre al 8 ola oe HSA y
la presencla oe vasoespasmo.

!. O"#ETIVO DE$ %ROTOCO$O:
Lste protocolo pretenoe reallzar un aboroaje multlolsclpllnar y coorolnaoo oe
actuaclon oe tooos los proteslonales lmpllcaoos con el tln oe mejorar la
morblmortalloao oe esta patologla meolante el olagnostlco y el tratamlento precoces,
asl como la prevenclon, olagnostlco y tratamlento oe las compllcaclones.
Para la reallzaclon oel presente protocolo se ban revlsaoo las gulas oe practlca
cllnlca oe la Amerlcan Heart Assoclatlon, oe la Socleoao Lspanola oe Neuroclrugla, las
recomenoaclones oe la Neurocrltlcal Care Soclety's Multlolsclpllnary Consensus
Conterence oe 2011, busqueoas blbllogratlcas en Pubmeo, Up to Date y Cocbrane.
Autores oel protocolo: personal oe entermerla y molcos oe neuroclrugla,
neurorraolologla y meolclna lntenslva.

&. DIA'NSTICO
Se basa en la sospecba cllnlca y la contlrmaclon oe una prueba oe lmagen que,
babltualmente es un TC craneal.

&.1. Cl(ni)a:
Los oatos cllnlcos que sugleren HSA son los slgulentes:
- La )e*alea que el paclente oescrlbe como la peor oe su vloa, oe ini)io
+rus)o, que babltualmente se asocla a actlvloao tlslca, manlobras oe valsalva o
estrs. Se trata oel slntoma oe lnlclo en el 80 oe los casos.
Ln el 20 oe los casos restantes, la cetalea se manltlesta como cetalea
centlnela con un oolor menos lntenso que se proouce oe 2 a 8 semanas antes
oe la HSA, pueoe ourar varlos olas y corresponoe a sangraoos oe pequena
cuantla, elongaclones oel aneurlsma y sangraos lntraparletales.
- Otros slntomas son: nauseas, vomltos, rlgloez oe nuca, tototobla, lncluso
cuaoros pslqulatrlcos como oellrlo (pueoe ocurrlr en paclentes con bemorragla
ventrlcular, blorocetalla, sangraoo tronto-basal). Ln las personas oe eoao
avanzaoa la cllnlca es menos epreslva y normalmente oerlvaoa oe las
compllcaclones (por ejemplo, blorocetalla).

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- Ln la eploraclon tlslca se pueoe objetlvar una olsmlnuclon oel nlvel oe
consclencla, trastornos oel lenguaje y otlclts motores como bemlplejla o
bemlparesla o parallsls oe pares craneales. Tambln pueoen aparecer
bemorragla retlnlana y menlnglsmo.
Las escalas cllnlcas oe mayor uso para valorar la graveoao oel cuaoro son la
propuesta por la World Federation of Neurological Surgeons (WFNS) y la oe Hunt
y Hess.

WFNS Graoo Hunt-Hess
GCS Focalloao
|
Aslntomatlco o cetalea y rlgloez
oe nuca leves
15 Ausente
||
Cetalea y rlgloez oe nuca
mooeraoa o lntensa con/sln
atectaclon oe pares craneales
13-14 Ausente
|||
Contuslon o letargla: pueoe
baber leve otlclt tocal leve.
13-14 Presente
|v
Lstupor, bemlparesla mooeraoa o
severa
7-12 Presente o ausente
v
Coma protunoo, oescerebraclon,
aparlencla morlbunoa.
3-6 Presente o ausente

Ln ambas escalas, cuanto mayor es el graoo, peor es el pronostlco. De torma
general, se consloeran mejor sltuaclon los cllnlca graoos | a ||| y oe mala
conolclon ( o oe pobre graoo) los graoos |v y v.

- Pueoen lnouclr a error olagnostlco un cuaoro oe cetalea no tlplco y un TC
craneal normal.

&.!. %rue+as dia,n-sti)as: la sospecba oe bemorragla subaracnoloea ba oe ser
contlrmaoa meolante pruebas oe lmagen:
o TC craneal sln contraste: La probabllloao oe oetecclon es proporclonal a
la lntensloao oe la cllnlca y tlempo oe evoluclon (98-100 oe senslbllloao
en las prlmeras 12 b). Se pueoen loentltlcar tanto HSA como otros
ballazgos asoclaoos, oel estllo oe bematomas lntraparenqulmatosos,
bemorragla lntraventrlcular, blorocetalla, oatos oe blpertenslon
lntracraneal.La escala raolologlca oe Flsber nos permlte valorar la
cantloao oe sangraoo que se ba prooucloo.
o Punclon lumbar (PL): Ln clertas ocaslones, a pesar oe una tuerte
sospecba cllnlca, el TC craneal es normal. Ln ese caso es manoatorlo
reallzar una PL. De elstlr HSA, el LCR ba oe ser antocromlco. Hay que
tener en cuenta que una PL traumatlca pueoe oar lugar a error
olagnostlco y que en perlooos tempranos pueoe ser negatlva (menos oe
12 boras oe lnlclo oel sangraoo).

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Lscala raolologlca oe Flsber
Graoo |
No evloencla oe sangre en TC
Graoo ||
Sangre oltusa pero no lo bastante oensa como para tormar coagulos > 1 mm en
clsternas vertlcales
Graoo |||
Sangre abunoante en torma oe coagulos oensos oe > 1 mm oe grosor en el plano
vertlcal (clsura lnterbemlstrlca, clsterna lnsular, clsterna amblens) o mas
oe 3 5 mm en el plano borlzontal (clsterna sllvlana, supraselar o lnterpeouncular)
Graoo |v
Hematoma lntracerebral y/o lntraventrlcular con o sln sangraoo subaracnoloeo
oltuso

&.&. Dia,n-sti)o etiol-,i)o:
o AngloTC: Permlte reconstrulr el arbol vascular cerebral, slenoo menos
lnvaslvo que una arterlogratla. Proporclona lntormaclon trlolmenslonal,
loentltlca aneurlsmas y MAv, y permlte establecer relaclones anatomlcas
entre los vasos y el parnqulma cerebral.
o RM: valoraclon en caso oe embarazo.
o Anglogratla oe sustracclon olgltal con 3D: Se trata oe la tcnlca oe
elecclon para la oetecclon oe los aneurlsmas. Revela la contlguraclon
anatomlca oel aneurlsma y al mlsmo tlempo permlte el tratamlento
slmultaneo.

.. IN'RESO EN UVI:

Una vez valoraoo por parte oe Neuroclrugla y Uv| en el servlclo oe urgenclas
y, tras la reallzaclon oel an,io/TC, tooos los paclentes olagnostlcaoos oe bemorragla
subaracnoloea lngresaran en el servlclo oe Meolclna |ntenslva. Como norma general se
segulran los slgulentes crlterlos, ecepto que elstan otros tallos organlcos que
aconsejen su lngreso en Uv| o blen por la ausencla oe camas en |ntermeolos:
o |ngreso en |ntermeolos: graoos | y || oe Hunt y Hess. Graoos | y ||.
WFNS. Lscala oe Flsber: graoo ||.
o |ngreso en Uv|: graoos |||, |v y v oe Hunt y Hess. Graoos |||, |v y v oe
WFNS. Flsber: ||| y |v.
o Ln la blstorla cllnlca es lmpresclnolble oescrlblr el GCS lnlclal y al lngreso
en Uv|, con o sln seooanalgesla, graoos Hunt y Hess, WFNS y escala oe
Flsber. Ll paclente con un Flsber |, Hunt-Hess | y WFNS | lngresara en
planta, salvo en clrcunstanclas cllnlcas que aconsejen otra cosa.
|noepenolentemente oel lntorme oel anglo-TC emltloo por el raolologo oe
guarola, se cursara la sollcltuo oe arterlogratla para su valoraclon por Neurorraolologla
y se sollcltara a los tamlllares que se presenten a las 9:00 boras oel ola slgulente (o oel
prlmer ola laborable) ante la poslbllloao oe arterlogratla/embollzaclon.

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..1. 0edidas ini)iales
o Monltorlzaclon oe constantes (LCG, SatO2,TA lnvaslva o no, oluresls
borarla, temperatura, etc.), boja neurologlca, valoraclon perloolca oe
GCS, pupllas, tocalloao neurologlca. Ln el caso oe paclentes con un
GCS<9, se monltorlzara la P|C (sensor parenqulmatoso o orenaje
ventrlcular): lncluyenoo entonces la PPC.
o Lstablllzaclon:
Asegurar una aoecuaoa olgenaclon y ventllaclon:
Olgenoterapla e |OT cuanoo GCS>8, o por crlterlos
resplratorlos. [Segulr la mlsma slstematlca oe lntubaclon
oe secuencla raploa (|SR) oescrlta en el protocolo oe
HTLC].
Mantener una PaO
2
entre 100-120 y SatO
2
>95
Lvltar blperventllaclon: PaCO
2
oe 35mmHg
Hemoolnamlca: mantener normotenslon y normovolemla para lo
cual se utlllzara la monltorlzaclon aoecuaoa a la sltuaclon oel
paclente.

o Objetlvos oe TA:
TAM 80-110.
TAS babltual oel paclente y evltar TAS>160mmHg en los
aneurlsmas no ecluloos.
Se utlllzaran:
Fluloos lsotonlcos o blpertonlcos y albumlna al 5. Lvltar
llquloos blpotonlcos.
Ln el caso oe blpotenslon a pesar oe tluloos enoovenosos
o blpotenslon severa, el tarmaco vasoactlvo oe elecclon
sera la noradrenalina.
Ln el caso oe preclsar tarmacos antlblpertenslvos:
o $a+etalol i.v. (bolo 10-20mg en 5' y pc a
0,5mg/mln basta un ma oe 2mg/mln,
conolclonaoo a que la Fc sea mayor oe 55 pmln)
o Urapidilo iv (25mg lv en 20'' que pueoen repetlr,
en 5 mln y pertuslon a 60-180mg/b, no se oebe
aomlnlstrar mas oe 7 olas seguloos).
o Ambos asoclaoos a tarmacos por vla oral/enteral
slempre que sea poslble.

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o Queoan contralnolcaoos el nltropruslato y la
nltrogllcerlna. Lvltar olurtlcos.

o Meoloas generales: cabecera elevaoa 30 Reposo. Alslamlento oel
entorno.

..!. %rue+as )o1ple1entarias:
Se reallzara una analltlca general (lncluyenoo calcemla y magnesemla),
bemograma, coagulaclon, RX tora, LCG con troponlnas. Sl presenta alteraclon en
LCG y/o es una HSA oe pobre graoo, se reallzara LCG y troponlnas serlaoas (al
menos caoa 24boras).

..&. Trata1iento 12di)o:
o Seooanalgesla/anslollsls
Seoaclon: en paclentes lntubaoos con 1ida3ola1/propotol
Analgesla: paracetamol, metamlzol, tentanllo/remltentanllo (evltar
analgslcos con actlvloao antlagregante).
Ln caso oe cetalea retractarla a analgslcos y secunoarla a
slnorome menlngeo (nauseas-vomltos), slempre y cuanoo se
trate oe un paclente consclente sln rlesgo oe lntecclon, se pueoe
aomlnlstrar: oeametasona 8mg lv.
Anslollsls: benzoolaceplnas orales: alprazolam, bromazepam.
o Protllals
Gastrolntestlnal: omeprazol, laantes (lactulosa).
TvP: Av| al lngreso. Posterlormente se asoclaran slempre H8PM,
en paclentes con mas 48 boras oe evoluclon, tras 24b oe
lntervenclon, y sl no requleren lntervenclon y/o no elsten
slgnos oe resangraoo.
Antlcomlclal: tenltolna o valproato. No se recomlenoa su uso
rutlnarlo.
vasoespasmo: nlmoolplno por vla olgestlva 60mg/4b ourante 21
olas y mantener normovolemla. Ln el caso oe que no se pueoe
utlllzar la vla enteral, se aomlnlstrara por vla enoovenosa
aumentanoo graoualmente basta 2 mg/b vlgllanoo la aparlclon oe
blpotenslon arterlal, ante la cual se oebe olsmlnulr, lncluso
suspenoer.
Las estatlnas solo se recomlenoan en aquellos paclentes que las
tomaban prevlamente.
o Mantener la T<37C con:
Meoloas antltrmlcas oe contacto en paclentes blen seoaoos.

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Ln paclentes consclentes solo antltrmlcos: paracetamol/meta-
mlzol.

o Meolo lnterno:
Mantener una natremla normal (en torno a 140mLq/l).
Lvltar la blperglucemla: mantener glucemlas<160 segun
protocolo especltlco.
Mantener normocalcemla y normomagnesemla.
Hemogloblna: entre 8-10g/ol. Sl tlene HTLC, segulr protocolo
HTLC.
o Nutrlclon:
comenzar lngesta por vla olgestlva en las prlmeras 72 boras para
consegulr lngesta completa en la prlmera semana (sl no es
poslble, lnlclar NPT).
Sl se preclsa por nauseas-vomltos o lntolerancla olgestlva,
aomlnlstrar antlemtlcos (metoclopramloa).

4. CO0%$ICACIONES: %REVENCIN 5 TRATA0IENTO
Ll objetlvo prlnclpal oel tratamlento oe la HSA aneurlsmatlca es la
prevenclon oe las compllcaclones neurologlcas y molcas que se pueoan
presentar.
4.1. RESAN'RADO:
Ls una oe las compllcaclones tempranas mas temloas oebloo a su elevaoa
morblmortalloao, alcanzanoo en algunas serles el 80. La mayor lncloencla
suceoe oentro oe las prlmeras 72 boras, oe ellas, un terclo en las 24b oel
sangraoo lnlclal, perslstlenoo basta las cuatro semanas y oescenolenoo
posterlormente oe manera graoual en los sels meses slgulentes.
Los tactores lnoepenolentes oe resangraoo mas lmportantes son: Hunt y
Hess oe pobre graoo, aneurlsma granoe, bematoma lntraventrlcular, y
TAS>160mmHg.
Prevenclon:
Meoloas oe reposo, seooanalgesla, anslollsls, control oe
TA, ya menclonaoas.
Tratamlento oel aneurlsma.
Dlagnostlco: se basa en un empeoramlento cllnlco (oeterloro oel
nlvel oe conclencla) y aparlclon oe nuevas bemorraglas en el TC.

TRATAM|LNTO DLL ANLUR|SMA:
La ecluslon precoz oel aneurlsma se ba convertloo en la opclon
tunoamental para prevenlr el resangraoo.

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5.1.1. 6uir7r,i)o: meolante la colocaclon oe un cllp en el cuello oel
aneurlsma, lo que supone la ecluslon oetlnltlva oel saco aneurlsmatlco.
Lntrana el rlesgo oe otlclt neurologlco secunoarlo a la ocluslon temporal
o oetlnltlva oe la arterla y el resangraoo lntraoperatorlo. Slempre ba
elstloo una gran controversla sobre cual es el momento oe lntervenlr a
un paclente con HSA, aunque boy en ola se recomlenoa la clrugla precoz
(0-3 olas), en las prlmeras 24 boras sl es poslble, en aquellos paclentes con
buen graoo cllnlco (|-||| oe Hunt-Hess/ WFNS) y aneurlsmas no complejos.
Ll ola oe la clrugla va a venlr oetermlnaoo por otros tactores como la
eoao, entermeoaoes concomltantes, locallzaclon, tamano, complejloao oel
aneurlsma y olsponlbllloao oe meolos.
Durante la lntervenclon se oebe evltar la blpotenslon, y es
poslble que se preclse reallzar el cllpaje temporal oe alguno oe los vasos
oe aslento oel aneurlsma. Sl blen no esta oetermlnaoo el tlempo malmo
oe ouraclon, no se oebe sobrepasar los 20mln.
5.1.2. Endovas)ular: la tcnlca babltual conslste en la lntrooucclon oe unos
coll o esplrales oe platlno en la luz oel aneurlsma con la conslgulente
tormaclon oe un trombo alreoeoor oe ellos y el clerre oel saco
anuerlsmatlco. Las compllcaclones prlnclpales oel tratamlento
enoovascular son la pertoraclon oel aneurlsma(2,4) y las compllcaclones
lsqumlcas por embollsmo arterlal u ocluslon oel vaso portaoor oel
aneurlsma (9), sln embargo mooltlcan con poca trecuencla el pronostlco
marcaoo por el nlvel oe conclencla al lngreso o la graveoao oe la
bemorragla.

Ln el estuolo |SAT (ensayo prospectlvo aleatorlzaoo que lncluyo 2143
paclentes en oonoe se comparo la evoluclon cllnlca oe los entermos con
aneurlsmas cerebrales rotos trataoos qulrurglcamente con la oe los
trataoos oe torma enoovascular), se observo una menor tasa oe
morblmortalloao en los paclentes embollzaoos. Por este motlvo,
actualmente es mas trecuente el tratamlento enoovascular que el
qulrurglco. Sln embargo la lnolcaclon oe uno u otro tratamlento se
reallzara oepenolenoo oe las caracterlstlcas oel paclente, su estaoo cllnlco
y comorbllloao, caracterlstlcas oel aneurlsma y meolos que se olspongan
en caoa momento.

Llste una relaclon olrecta en el volumen oe aneurlsmas trataoos en un
bospltal y el pronostlco oe los paclentes con bemorragla subaracnoloea
aneurlsmatlca. Ln los centros que aomlten un mayor numero oe HSAs, la
morblmortalloao es slgnltlcatlvamente lnterlor que en aquellos centros con

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menor numero oe paclentes. Tambln se ba oemostraoo que los paclentes
trataoos en bospltales con acceso a la terapla enoovascular y a la
qulrurglca tlenen mejor pronostlco que aquellos otros que reallzan una
sola terapla. Por lo tanto es necesarlo mantener los centros oe reterencla
con un volumen aoecuaoo oe casos para obtener unos optlmos
resultaoos.

Se reallzara una arterlogratla, seguloa oe embollzaclon sl es poslble,
preterentemente oentro oe las prlmeras 24 boras (no en las prlmeras 6
boras porque se lncrementa el rlesgo oe resangraoo).
Ln nuestro centro, se oeclolra oe manera conjunta por parte oe
Neuroclrugla y Neurorraolologla el tratamlento (enoovascular/clrugla) que
se reallzara en caoa caso. Ln la actualloao no se olspone oe guarola oe
Neurorraolologla, por lo que en aquellos entermos mas graves que
preclsen un tratamlento urgente, se valorara lntervenclon qulrurglca
urgente.

5.1.3. CU|DADOS POSTC|RUGlA: los reterloos oentro oel protocolo oe
Hlpertenslon Lnoocraneal (HTLC) y las meoloas generales ya
menclonaoas. Se reallzara TC oe control a las 24 boras oe la lntervenclon
y arterlogratla oe control a partlr oe 5 olas oe posoperatorlo sl el paclente
esta estable. La oeclslon oe retlrar la seooanalgesla e lnlclo oe retlraoa oe
la vM, venora oetermlnaoa por la sltuaclon cllnlca oel paclente tras el
control oe TC postoperatorlo.

5.1.4. CU|DADOS POSTLM8OL|ZAC|ON:

Cuidados ,enerales:
a. Se mantenoran la monltorlzaclon y las meoloas generales y neurologlcas
oescrltas anterlormente.
b. Decublto suplno ourante 24 boras con la cabecera oe la cama en un angulo
no superlor a 30.
c. La etremloao atectaoa se mantenora estlraoa y vlslble.
o. Lvltar manlobras oe valsalva, tacllltanoo la oetecaclon y la tos, asl como
epllcanoo al paclente que no reallce estuerzos para recolocarse l solo en
la cama.
e. vlgllancla oe la zona oe punclon arterlal. Lo mas trecuente es la punclon
unllateral temoral oerecba, pero a veces es bllateral y ecepclonalmente
braqulal. Sl se utlllza olsposltlvo oe clerre percutaneo oel punto oe punclon

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GPCMIV48

arterlal, se reallzara vlgllancla perloolca. Sl no se utlllza olsposltlvo, se
retlrara el lntroouctor arterlal cuanoo se normallce la coagulaclon (tras la
retlraoa oe beparlna l.v). Mlentras el lntroouctor est colocaoo, se apllcaran
los culoaoos oe mantenlmlento oe catteres oe acceso central, controlanoo
su correcta poslclon.
t. vlgllancla oel pulso peolo o raolal. oe la etremloao oe acceso, asl como el
color, temperatura y senslbllloao para oescartar una lsquemla. Se
comunlcara lnmeolatamente al molco responsable sl se oetecta la
presencla oe cualqulera oe los slgulentes slntomas: oolor, palloez, ausencla
oe pulso, trlaloao cutanea o paresteslas.
g. vlgllar la aparlclon oe bematoma o sangraoo por el punto oe acceso a la
arterla. Sl sangraoo, compreslon manual oe la zona, retlranoo
progreslvamente la compreslon basta comprobar que no se proouzca
sangraoo. No se utlllzaran pesos. Avlsar al molco sl no ceoe el sangraoo.
b. vlgllar la aparlclon tarola oe reacclones aoversas al contraste: plcor, rusb,
etc...

Trata1iento *ar1a)ol-,i)o:
1. De acueroo con el lntorme (escrlto u oral) oe Neurorraolologla, slempre y
cuanoo no se prevea lntervenclon qulrurglca (colocaclon oe orenaje
ventrlcular, orenaje oe bematoma), o elsta contralnolcaclon, se lnlclara la
PLRFUS|ON CONT|NUA DL HE%ARINA SDICA IV (1000 U/b): 1
vlal al 5 (25000U) en 250cc oe SF a un rltmo oe 10ml/bora DURANTL !.
HORAS.
a. PR|MLR CONTROL COAGULAC|ON PASADAS 4 HORAS DL LA
|NTLRvLNC|ON Y POSTLR|ORMLNTL CONTROLLS
PLR|OD|COS CADA 4 HORAS.
b. vALORAC|ON GRADO ANT|COAGULAC|ON CON TTPa QUL
DL8LRA LSTAR LN LL RANGO 50-70:
l. <40: 1 bolo 3000U y aumentar pertuslon en 2 ml/b.
ll. 40-50: aumentar pertuslon en 1 ml/b.
lll. 50-70: lgual.
lv. 70-90: olsmlnulr pertuslon en 1 ml/b.
v. 90-100: olsmlnulr pertuslon en 2 ml/b.
vl. >100: oetener pertuslon 2 boras y reanuoar a 2 ml/b menos
oel rltmo prevlo.
2. ANTIA'RE'ACIN: 100 mg olarlos ourante 1 1es.

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Si se reali3a e1+oli3a)i-n )on stent8 se pautar9 DO"$E
ANTIA'RE'ACIN (75 mg cloploogrel y 100 mg AAS olarlos) basta control
arterlogratlco (babltualmente 6 meses). Ln estos casos no es necesarla la
antlcoagulaclon.
3. S| es un ANLUR|SMA GRANDL: 4 mg de:a1etasona lv / 8 boras
ourante 3-4 olas.
4. Se reallzara un TC oe control a las 24 boras oe la ecluslon oel aneurlsma
en paclentes compllcaoos. Sl se trata oe paclentes estables y no ba babloo
lncloenclas, se reallzara un control oe TC prevlo a su alta bospltalarla.
5. Cuanoo se normallce la coagulaclon, tras la retlraoa oe beparlna lv, se
pautara H8PM a oosls protllactlcas.

4.!. VASOES%AS0O ;VE< E IS6UE0IA CERE"RA$ DI=ERIDA:
Ls la causa mas lmportante oe morblmortalloao tras el resangraoo. Se
oebe a la lnteracclon entre los proouctos oe oegraoaclon oe la sangre en el
espaclo subaracnoloeo y el enootello y a la llberaclon oe tactores
espasmognlcos, alteranoo el equlllbrlo entre los meolaoores vasoollataoores
(vo) y vasoconstrlctores (vc) a nlvel oe los vasos cerebrales (vc: enootellna,
tromboanoA2, PG L1, neuropptloo, olbemogloblna, vasopreslna,
eplnetrlna/noreplnetrlna. vo:oloo nltrlco,acetllcollna,aoenoslna,magneslo,
serotonlna,oopamlna,blstamlna,prostaclcllna,o pptloo lntestlnal actlvo).
Son tactores oe rlesgo: la eoao <50 anos, la etenslon oel sangraoo,
bemorragla lntraventrlcular, pobre graoo en la escala oe Hunt y Hess, blstorla
oe tabaqulsmo, HTA aguoa o cronlca y la oepleclon oe volumen. Aparece con
mas trecuencla en aquellos que oesarrollan blpo/blperglucemla, trastornos
carolacos y slnorome tebrll.
Ls raro antes oel 3
er
ola (sl aparece en ese momento es oe peor
pronostlco), presentanoo una mayor lncloencla entre los olas 4 y 14 (plco 7-
8 ola), y oesclenoe graoualmente entre 2 y 4 semanas. La lncloencla estlmaoa
oe vL anglogratlco es oe aprolmaoamente 2/3 oe los paclentes, oe los cuales
1/3 oesarrollaran slntomas.
Ll oesarrollo oe un nuevo d2*i)it *o)al o deterioro de nivel de
)on)ien)ia, no epllcable por otras causas como blorocetalla o resangraoo, es
el prlmer slntoma objetlvo oel vL. Ln paclentes comatosos pueoe no aparecer
slntomatologla evloente (tan solo un in)re1ento ine:pli)a+le de la TA) y
ser la causa oe la aparlclon oe lntartos cerebrales. Por ello la sospecba ba oe
ser mayor en paclentes con peor sltuaclon cllnlca, que por otro laoo tlenen mas
rlesgo oe presentar vL.

Para su olagnostlco, la an,io,ra*(a slgue slenoo la prueba oe reterencla,
pero sus rlesgos y problemas oe olsponlbllloao llmltan su uso.

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Doppler transcraneal (DTC) y vasoespasmo:
Ll DTC no es el lnstrumento loeal para olagnostlcar y monltorlzar el vL
oaoa la pobre correlaclon con la anglogratla sobre tooo cuanoo atecta a vasos
olterentes oe la ACM.
Llmltaclones:
Depenoe oe la eperlencla oel eploraoor.
No slrve para olagnostlcar vL olstal.
Mala ventana oe algunos paclentes (mas trecuente en mujeres oe
eoao avanzaoa).
Loao: con la eoao olsmlnuye la velocloao meola (vm).
varlaclones oe la PaCO
2
: lncrementan las vM con el lncremento
oe la PaCO
2.

Flebre el aumento oe la T lncrementa la vm
Hematocrlto e blpola: el oescenso oe cualqulera oe ellos,
aumenta la vm (velocloao meola).

A pesar oe que olversos estuolos oan al ooppler un valor preolctlvo
posltlvo oel solo un 22 para los graoos oe Hunt-Hess oe | a |||, y oel 36 para
los graoos |v a v, y oe las llmltaclones arrlba menclonaoas, en la actualloao es el
7ni)o 1edio olsponlble a la cabecera oel paclente, no lnvaslvo y eento oe
compllcaclones para el olagnostlco oel vasoespasmo.
Se reallzara olarlamente en aquellos paclentes seoaoos (tambln serla
convenlente reallzarlo en los consclentes para tener una reterencla aunque no
es preclso con tanta perloolcloao ya que nos vamos a gular sobre tooo oe la
cllnlca). Ls convenlente bacer un control antes oel 4 ola para tener valores oe
reterencla.

Crlterlos oe vL aomltloos en la llteratura:
|ncremento oe las vm en 50cm/seg sobre el DTC reallzaoo 24 boras
antes.
|ncremento en un 50 la vm con respecto a la prevla 24 boras antes.
Las velocloaoes por sl solas no son sutlclente, es preclso calcular el
lnolce oe Llnoegaaro (|.L.).
|.L.= vm Arterla a estuolo/vm A. carotloa lnterna etracraneal.
Un |. L. entre 3 y 6 se consloera vasoespasmo mooeraoo
(ecepto en la A. basllar que es severo).
Un |.L. mayor oe 6 se corresponoe con un vasoespasmo severo.

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ver el slgulente cuaoro.

Vaso
sonori3ado
V1 )1>se,
VE leve
V1 )1>se,
VE
1oderado

V1 )1>se,
VE severo
V1 v. intra)raneal>
V1 v. e:tra)raneal
ACA

>50 oe la prevla
24b antes
>50 oe la prevla
24b antes

ICA;ter1inal< >120 >130

AC0 >120 >130 >200 >3mooeraoo
a
>6 severo
AC%

>110 >110

"asilar >60 >85 >115 >3 severo
b
Verte+ral >60 >80 >80

oatos llmltaoos, a: ACM/AC|etracraneal,b: 8asllar/vertebral etracraneal.

8|S: UN DLSCLNSO DLL 8|S NO [UST|F|CADO pueoe ponernos en
alerta ante una lsquemla y en el caso oe un 8|S bllateral, el lncremento
oe la aslmetrla entre ambos bemlsterlos.

%reven)i-n del vasoespas1o: el mejor tratamlento oe la lsquemla cerebral
olterloa (|CD) secunoarla a vasoespasmo es la prevenclon oel mlsmo.
a) Nlmoolplno: por vla oral es boy en ola la unlca lntervenclon para la
prevenclon oel vasoespasmo apoyaoa por la evloencla.
b) Optlmlzaclon bemoolnamlca. No elste evloencla oe que la trlple H
prevenga la aparlclon oe vasoespasmo o lsquemla cerebral olterloa y
no esta eenta oe compllcaclones.
Mantener una aoecuaoa volemla (evitando la ?ipovole1ia<.
Lvltar balances negatlvos.
Mantener la TA babltual oel paclente, sl es preclso con
vasopresores (noraorenallna).
c) Lvltar y tratar los tactores preolsponentes (blperglucemla, acloosls,
tlebre, blpola y alteraclones electrolltlcas) como ya se ba lnolcaoo
en el tratamlento general oe la HSA.
Ln aquellos paclentes con sangraoo ventrlcular se pueoe utlllzar rt-
PA para olsolver el coagulo, tenlenoo en cuenta que el aneurlsma
est ecluloo y no baya contralnolcaclones (ver protocolo oe
HTLC).

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o) Otros: Se ban estuolaoo multlples opclones teraputlcas con
resultaoos oeslguales, algunas tooavla en tase oe eperlmentaclon.
Lntre ellas estan el magneslo, agentes antlplaquetarlos, tlbrlnolltlcos
lntraclsternales, tlrllazao, clclosporlna, LPO, nltropruslato, estatlnas,
clazosentan, lnblbloores oe la tostoolesterasa..
Trata1iento 12di)o:
Nlmoolplno
Trlple H: blpervolemla, blpertenslon y bemoolluclon. Sie1pre @
)uando el aneuris1a est2 e:)luido. Se asocla a compllcaclones
como LAP, blponatremla, lsquemla mlocarolca y resangraoo 2 a
aumento oe FSC e HTLC y, aoemas no elste evloencla oe obtener
benetlclo alguno cuanoo se utlllza oe manera protllactlca.
o Hlpervolemla: meolante la aomlnlstraclon oe crlstaloloes
(sallno 0,9) y albumlna al 5 para mantener una PvC 10-
12mmHg (oepenolenoo oe la sltuaclon bemoolnamlca y
resplratorla, para lo cual es poslble que se preclse una
monltorlzaclon con P|CCO).
o Hlpertenslon: se lncrementara la TAM en un 20-40 a la
prevla.
o Hemoolluclon: es la meoloa mas controvertloa, ya que se
olsmlnuye la capacloao oe transporte oe olgeno. Se aceptan
bematocrltos oe 30-35.
Aoemas es tunoamental evltar y/o correglr tooas aquellas sltuaclones
que lo tavorecen como trastornos electrolltlcos, mantener eutermla,
normomagnesemla, acloosls, blpola, blperglucemla, sepsls.
Trata1iento endovas)ular: sl con tooas estas meoloas, en 24 boras
perslsten la cllnlca o los crlterlos oe vasoespasmo en el ooppler, estarla
lnolcaoo el tratamlento enoovascular, blen por lntuslon lntraarterlal oe
tarmacos vasoollataoores o angloplastla con balon.

Una vez resuelta la sltuaclon oe vasoespasmo se retlraran estas meoloas
progreslvamente, mantenlenoo normovolemla y TA babltual oel paclente.

4.&. HIDROCE=A$IA:
Pueoe aparecer oe torma aguoa en los tres prlmeros olas oe la rotura oel
aneurlsma. La trecuencla es oel 20 al 40, con especlal lncloencla en las
bemorraglas oe pobre graoo, en el sangraoo lntraventrlcular y en los
aneurlsmas oe la clrculaclon posterlor.

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La presentaclon tlplca es una olsmlnuclon graoual oel nlvel oe conclencla. Otros
slntomas/slgnos son: cetalea, oesvlaclon cauoal oe la mlraoa, HTLC o camblos
pupllares.
Actltuo ante HSA con blorocetalla:
Ln paclentes con buen graoo cllnlco, (Hunt y Hess |-|||) y sln tenoencla al
oeterloro neurologlco, se mantenora una actltuo epectante y vlgllancla
estrecba, ya que en un buen numero oe paclentes (<50) tlene lugar
una resoluclon o compensaclon espontaneas.
Sl el paclente presenta oeterloro oel nlvel oe conclencla esta lnolcaoo el
orenaje ventrlcular.
Tambln sl el paclente se encuentra en los graoos |v-v oe la escala oe
Hunt-Hess, como olsposltlvo oe meolclon oe la P|C y/o tratamlento oe
la HTLC oe encontrarse la P|C por enclma oe los 20 mm Hg.

Una vez lmplantaoo el orenaje ventrlcular, ste se mantenora conectaoo a
un slstema-reservorlo estanco y estrll etremanoo en tooo momento las
meoloas oe asepsla, oe acueroo con el apartaoo reterloo a los culoaoos oel
orenaje ventrlcular en el protocolo oe Hlpertenslon Lnoocraneal. Cualquler
manlpulaclon oel orenaje que suponga una mooltlcaclon oe la poslclon oel
catter se reallzara tras )onsultar )on neuro)iru,(a @ si,uiendo sus
indi)a)iones.

Por otro laoo, se olsponora el llmlte superlor oe la columna oel slstema a
20 cm sobre el CAL. Ln los casos oe blorocetalla tranca constataoa cllnlca y
raolologlcamente (meolante los lnolces oportunos) el slstema se mantenora
ablerto oe contlnuo salvo en los momentos puntuales en los que se reallce una
meolclon oe la P|C.
A pesar oe que en algunos estuolos se ba oescrlto el lncremento oe rlesgo
oe resangraoo tras la colocaclon oel orenaje ventrlcular sl el aneurlsma no ba
sloo trataoo, no elste evloencla clentltlca que contralnolque su uso sl el estaoo
cllnlco oel paclente lo requlere.
Ll uso oe orenajes eternos se ba asoclaoo a lntecclon oel llquloo
cetalorraquloeo, mayor cuanto mayor sea la bemorragla subaracnoloea o
lntraventrlcular y la ouraclon oel orenaje. Ln este sentloo no parecer utll el uso
oe antlbloterapla protllactlca tras su lmplantaclon. La lntrooucclon oe catteres
lmpregnaoos en antlblotlcos parece utll en la prevenclon oe la lntecclon
asoclaoa a orenajes ventrlculares en paclentes con bemorragla lntraventrlcular.
Ln este sentloo, la mejor prevenclon es la retlraoa temprana oel orenaje
slempre que sea poslble y no mantenerlo mas oe 7 olas.

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Fecha: Marzo / 2012

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Por otro laoo, se ba lntentaoo tratar la bemorragla lntraventrlcular con
tlbrlnolltlcos lnstllaoos a travs oel orenaje ventrlcular. Con esta manlobra se
pretenoe olsmlnulr el etecto noclvo oe la sangre lntraventrlcular sobre la
evoluclon tlnal, olsmlnulr el rlesgo oe vasoespasmo, oano lsqumlco y la
lncloencla oe obstrucclon oel slstema.
La blorocetalla cronlca acompanaoa oe slntomas cllnlcos compatlbles con
una blorocetalla normotensa se oebe tratar con una oerlvaclon ventrlculo
perltoneal. Aparece en torno a un 18-26 oe los supervlvlentes. Los tactores
que tavorecen su aparlclon son la eoao, la presencla oe blorocetalla al lngreso,
el sangraoo lntraventrlcular y su cuantla y un mal graoo cllnlco.

5.4. HI%ERTENSIN ENDOCRANEA$: protocolo especltlco.
Ll cuaoro oe HTLC tras una rotura aneurlsmatlca pueoe ser causaoo por el
volumen oe un bematoma lntracraneal (ya sea subaracnoloeo lntraparenqulma-
toso, lntraventrlcular o suboural), blorocetalla aguoa o swelllng cerebral. La
actltuo a segulr sera la slgulente:
Ln el caso oe blorocetalla. ver apartaoo especltlco
Ln el caso oe lsquemlas secunoarlas a vasoespasmo o a proceolmlentos
teraputlcos se llevara a cabo una valoraclon cllnlco-raolologlca urgente
por parte oel equlpo oe neuroclrugla con el tln oe tomar una oeclslon
teraputlca (cranlectomla oescompreslva o cranlectomla oescompreslva
acompanaoa oe lobectomla preterentemente temporopolar)
Ln el caso oe bematomas prlmarlos o secunoarlos a tratamlentos o
resangraoo se llevara a cabo una valoraclon cllnlco-raolologlca urgente
por parte oel equlpo oe neuroclrugla con el tln oe tomar una oeclslon
teraputlca (evacuaclon meolante craneotomla mlnlmamente lnvaslva o
craneotomla oescompreslva). Los bematomas compreslvos prlmarlos
(lntraparenqulmatosos o subourales causaoos por la rotura
aneurlsmatlca) con repercuslon cllnlca requerlran tratamlento
qulrurglco urgente con el tln oe evacuar los mlsmos y reouclr asl la
preslon lntracraneal. Aslmlsmo, y slempre que las conolclones cllnlcas
oel entermo y oe su cerebro lo permltan, se llevara a cabo al mlsmo
tlempo la ecluslon mlcroqulrurglca oe la clrculaclon oe la leslon
aneurlsmatlca. Ln aquellos casos que no cumplan esas premlsas, y en
especlal en los casos oe swelllng cerebral, poora optarse por una
estrategla comblnaoa que conslstlra en oescompreslon qulrurglca
seguloa oe embollzaclon oel aneurlsma o vlceversa.

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Ln los graoos cllnlcos avanzaoos (sln blorocetalla) se abrlra el slstema
para la etracclon oe la cantloao mlnlma oe LCR (lnterlor a 20cc) que
permlta junto con el tratamlento molco mantener la P|C por oebajo oe
los 20 mm Hg.

4.4. CONVU$SIONES
Aparecen en un 20 oe los paclentes con HSA. No bay unanlmloao en el uso
oe antlcomlclales oe torma protllactlca, pero sl cuanoo el paclente presenta una
crlsls para que no reaparezcan. Se usara segun las oosls babltuales tenltolna,
valprolco. Hay que tener en cuenta que se ban vlsto peores resultaoos
neurologlcos en paclentes trataoos con tenltolna.
Recomenoable su uso en paclentes con mayor rlesgo oe sutrlrlas (granoes
bematomas, aneurlsmas oe la ACM, bematomas subourales, lntartos cerebrales,
eoao > 65 anos) ourante 3-7 olas.
Ln paclentes con pobre graoo, se recomlenoa monltorlzar con 8|S, blen bacer
un LLG, para oescartar crlsls epllptlcas no convulslvas.
Sl el paclente ba presentaoo crlsls, se recomlenoa mantener el tratamlento
ourante 3-6 meses.

4.A. HI%ONATRE0IA
Su lncloencla osclla entre 10-50 oe los paclentes, slenoo mas trecuente en
paclentes con peor graoo cllnlco, aneurlsmas oe la clrculaclon anterlor e
blorocetalla, y poorla ser un marcaoor oe mal pronostlco. Normalmente se
oebe a un slnorome pleroe sal, recomenoanoose la epanslon oe volumen
plasmatlco y suero blpertonlco. Sl con esto no se corrlge, se recomlenoa
aomlnlstrar tluorocortlsona (oosls: 0,1-0,4mg/24b/SNG-v.o.).
Con menos trecuencla se oebe a una S|ADH. Ln este caso bay que evltar la
blpovolemla e lntentar mantener al paclente normovolmlco.

4.B. CO0%$ICACIONES CARDIACAS:

Ln las prlmeras 48 boras pueoen presentar camblos en LCG
(elevaclon/oescenso oe ST, prolongaclon oel QT, lnverslon oe onoa T),
elevaclon oe troponlnas y arrltmlas (35 oe los casos). Lstos camblos retlejan
alteraclones lsqumlcas en el subenoocarolo, son consecuencla oe la
estlmulaclon slmpatlca y la oescarga oe catecolamlnas, pero en un pequeno
porcentaje llegan a oesarrollar leslon mlocarolca. Ln un 25 oe los casos se
observan trastornos oel movlmlento oe la pareo ventrlcular en la
ecocarologratla. Generalmente estas alteraclones son transltorlas,
resolvlnoose en 1-3 olas y son mas trecuentes en aquellos paclentes que van a

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oesarrollar otlclt neurologlco tarolo. Ln caso oe lnestabllloao bemoolnamlca, se
recomlenoa monltorlzaclon oel gasto carolaco y mantener normovolemla.

A. $ESIONES VASCU$ARES 6UE NO SON ANEURIS0AS SACU$ARES:

La HSA oe orlgen traumatlco es una oe las causas mas trecuentes oe
bemorragla cerebral. Ln aquellos casos en los que elsta una ouoosa relaclon
etlologlca entre el traumatlsmo y la HSA es preclso reallzar un TC craneal y un
AngloTC urgente oe las arterlas lntracraneales. Ll objetlvo es oescartar leslones
vasculares subyacentes como causa oel sangraoo, y que este sangraoo sea la
causa oel slncope o oel accloente, orlgen oel traumatlsmo craneo-encetallco.
Ln aquellos casos en los cuales elsta una leslon vascular subyacente a la
bemorragla olterente al aneurlsma cerebral (por ejemplo maltormaclon
arterlovenosa) es preclso la reallzaclon oe una arterlogratla precoz. Ln caso oe
que no se loentltlquen tactores oe rlesgo oe resangraoo, el tratamlento pueoe
ser olterloo e lncluso es recomenoable esperar a la reabsorclon oel bematoma.

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C. "I"$IO'RA=DA
1. 'uidelines *or t?e 0ana,e1ent o* Aneur@s1al Su+ara)?noid
He1orr?a,e: A State1ent *or Healt?)are %ro*essionals =ro1 a
Spe)ial Eritin, 'roup o* t?e StroFe Coun)il8 A1eri)an Heart
Asso)iation. E. Dion8 0i)?ael N. Dirin,er8 #o?n E. Duldner8 #r8
Ro+ert E. Har+au,?8 A1an ".8#os?ua ". "ederson8 E. Sander
Connoll@8 #r8 H. Hunt "atGer8 Ralp? '. Da)e@8 #a)Hues. Stroke.
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J. Criti)al Care 0ana,e1ent o* %atients =olloLin, Aneur@s1al
Su+ara)?noid He1orr?a,e: Re)o11endations *ro1 t?e
Neuro)riti)al Care So)iet@Ms 0ultidis)iplinar@ Consensus
Con*eren)e. 0i)?ael N. Dirin,erK T?o1as %. "le)FK #. Claude
He1p?ill IIIK David 0enon: $ori S?utterK %aul VespaK Ni)olas
"ruderK E. Sander Connoll@ #r.K 'iuseppe CiterioK Dar@l 'ressK
Daniel HaNn,,K "rian $. Ho?K 'iuseppe $an3inoK %eter $e Rou:K
AleGandro Ra+insteinK Eri)? S)?1ut3?ardK Nino Sto))?ettiK #ose I.
Suare3K 0iria1 Tre,,iariK 0in,/5uan Tsen,K 0erv@n D. I.
Ver,ouLenK Ste*an Eol*K 're,or@ Zip*el. Neuro)riti)al Care
;!I11< 14:!11O!.I.
1I. He1orra,ia su+ara)noidea aneuris19ti)a: ,u(a de trata1iento
del 'rupo de %atolo,(a Vas)ular de la So)iedad EspaPola de
Neuro)iru,(a. A. $a,aresK %.A. '-1e3K #.=. Al2nK =. AriFanK R.
Sara+iaK A. Hor)aGadasK #8 I+aPe3K A. 'a+arrosK #. 0oreraK A. de la
$a1aK $. $e@K #. 'onQalvesK A. 0ailloK #. Do1(n,ue3K #.$. $la)erK I.
ArreseK D. Santa1artaK %. Del,adoK '. Rodr(,ue3 "oto @ #. Vilalta.
Neuro)iru,(a. !I11K !!: J&/114.
11. 0ultidis)iplinar@ 1ana,e1ent and e1er,in, t?erapeuti)
strate,ies in aneur@s1al su+ara)?noid ?ae1orr?a,e. AleGandro A
Ra+instein8 'iuseppe $an3ino8 Eel)o = 0 EiGdi)Fs. $an)et Neurol
!I1IK J: 4I.O1J.
1!. Intra)ranial in*e)tious aneur@s1s: a )o1pre?ensive revieL
AndreL =. Du)ruet R Za)?ar@ $. Hi)F1an R "rad E. Za)?aria R
Res?1a Narula R "artos3 T. 'ro+eln@ R #ustin 'orsFi R E.
Sander Connoll@ #r.. Neurosur, Rev ;!I1I< &&:&BO.A.
1&. Cal)ioanta,onistas para la ?e1orra,ia su+ara)noidea por
aneuris1a. Dor?out 0ees S08 RinFel '#E8 =ei,in V$8 Al,ra A8 van
den "er,? E08 Ver1eulen 08 van 'iGn #. Co)?rane !IIC8 Nu1 ..
1.. Su+ara)?noid ?ae1orr?a,e. 5uFito S?ino?ara8 TaFe?iFo
5ana,i?ara8 SoGi A+e8Tos?i@uFi =uGinaFa8 TaFa@o C?u1a8 =u1io

SUBARACNOIDEA

Fecha: Marzo / 2012

Edicin: 01
GPCMIV48

O)?i8 0asao Na,a@a1a8 AFira O,aLa8 Nori?iro Su3uFi8 5asuo
Sata@a1a8 AFio Si1ura8 and Tos?iFi 5os?i1ine. #ournal o* StroFe
and Cere+rovas)ular Diseases8 Vol. !I8 No. .S ;#ul@/Au,ust<8 !I11:
pp S1II/S114.
14. Su+ara)?noid He1orr?a,e. 0asataFa TaFa?as?i8 and R. $o)?
0a)donald. Conte1porar@ Neurosur,er@ !C ;14<: 1/B8 !IIA.
1A. Trans)ranial doppler *or predi)tin, dela@ed )ere+ral is)?e1ia
a*ter su+ara)?noid ?e1orr?a,e. Carrera E.8S)?1idt #08 Oddo 08
=ernande3 $8 Claasen #8Seder D8 SiLon $8 "adGatia N8 Connoll@
ES8 0a@er SA. Neurosur,er@ A4:&1A/&!.8 !IIJ.
1B. T?e Role o* Trans)ranial Doppler Ultrasono,rap?@ in t?e
Dia,nosis and 0ana,e1ent o* Vasospas1 A*ter Aneur@s1al
Su+ara)?noid He1orr?a,e. S)ott A. 0ars?all8 %aul N@Huist.
Eend@ C. Z. Neurosur, Clin N A1 !1 ;!I1I< !J1O&I&.
1C. Altera)iones transitorias del EC' @ de la 1otilidad del ventr()ulo
i3Huierdo durante la ?e1orra,ia su+ara)noidea. Ale1parte
%ardavila E8 Castro OrGales 0#8 Ras)ado Sedes %8 '-1e3 SeiGo A8
'aleiras R @ APel =uentes 'R. 0edi)ina Intensiva !II!K!A;!<: B1/
..
1J. RisF =a)tors and 0edi)al 0ana,e1ent o* Vasospas1 A*ter
Su+ara)?noid He1orr?a,e. $a3aridis C8 Naval N. Neurosur, Clin
N A1 !1 ;!I1I< &4&O&A..
!I. Current and =uture Treat1ent Considerations in t?e
0ana,e1ent o* Aneur@s1al Su+ara)?noid He1orr?a,e. R?one@
D8 0)Allen S and $iu/DeR@Fe T. #ournal o* %?ar1a)@ %ra)ti)e
!I1I !&: .IC/!..
!1. Intensive )are 1ana,e1ent o* patients Lit? su+ara)?noid
?ae1orr?a,e. S1it? 0. Current Opinion in Anaest?esiolo,@
!IIB8 !I:.IIO.IB.
!!. Aneur@s1al su+ara)?noid ?e1orr?a,e: an update on t?e 1edi)al
)o1pli)ations and treat1ents strate,ies seen in t?ese patients.
0ar,aret #. R. Current Opinion in Anaest?esiolo,@ !I118!.:4II/
4IB.
!&. Clini)al revieL: %revention and t?erap@ o* vasospas1 in
su+ara)?noid ?e1orr?a,e. Se@rou3 S ' and Dirin,er 0N. Criti)al
Care !IIB8 11:!!I.
!.. 0edi)al 1ana,e1ent o* )ere+ral vasospas1:present and *uture.
Ale:ander 5. Zu+Fov and AleGandro A. Ra+insteinNeurol Res
!IIJK &1: A!AOA&1.
!4. 0ana,e1ent o* )ere+ral vasospas1 R. $o)? 0a)donald.
Neurosur, Rev ;!IIA< !J: 1BJO1J&.
!A. Antiepilepti) dru,s *or t?e pri1ar@ and se)ondar@ prevention o*
sei3ures a*ter su+ara)?noid ?ae1orr?a,e ;%roto)ol<. 0ari,old R8
'Unt?er A8 TiLari D8 SLan #. T?e Co)?rane$i+rar@ !I1I8 Issue J.
!B. 0ana,e1ent o* aneur@s1al su+ara)?noid ?e1orr?a,e. 0i)?ael
N. Dirin,er Crit Care 0ed. !IIJ =e+ruar@ K &B;!<: .&!O..I.

SUBARACNOIDEA

Fecha: Marzo / 2012

Edicin: 01
GPCMIV48

!C. Su+ara)?noid ?e1orr?a,e: an update *or t?e
intensivist.Coppadoro A and Citterio '. 0inerva Anestesiolo,i)a:
!I11KBB:B./C..
!J. Criti)al Care 0ana,e1ent o* Su+ara)?noid He1orr?a,e. #os?ua
0. $evine. Current Neurolo,@ and Neuros)ien)e Reports !IIC8
C:41CO4!4.

SUBARACNOIDEA

Fecha: Marzo / 2012

Edicin: 01
GPCMIV48

8. A$'ORIT0OS
ES6UE0A DE ACTUACIN DE HSA

HSA

NORMAL
HSA
PUNC|ON LUM8AR

POS|T|vO NLGAT|vO

vALORAR S|TUAC|ON NLUROLOG|CA ARTLR|OGRAF|A
LN LAS 1
AS
72b
|NLSTA8LL LSTA8LL

NORMAL

RLPLT|R ANG|O-TC
en 15 olas

S| NO

LM8OL|ZAC|ON C|RUGlA
en el mlsmo acto

V|noepenolentemente oel lntorme oel angloTC emltloo por el raolologo oe guarola, se cursara la sollcltuo oe
arterlogratla para su valoraclon por Neurorraolologla y se sollcltara a los tamlllares que se presenten a las
9:00 b oel ola slgulente (o oel prlmer ola laborable) ante la poslbllloao oe arterlogratla/embollzaclon.
SOSPLCHA DL HSA

TC S|N CONTRASTL
ANG|O-TC URGLNTLV

ANLUR|SMA CLRL8RAL
NLGAT|vO
ARTLR|OGRAF|A
Preterentemente
en las 1
as
24b
15-8b
C|RUGlA
8-15b

WE0"O$IZA"$EX

SUBARACNOIDEA

Fecha: Marzo / 2012

Edicin: 01
GPCMIV48


ES6UE0A DE ACTUACIN ANTE VASOES%AS0O

Paclente consclente Paclente lnconsclente/
no eplorable

Cllnlca+/- DTC DTC olarlo (3 al 14D)

Posltlva Posltlva

TC craneal/oescartar TC craneal/oescartar
y tratar tactores (blpoTA/ y tratar tactores (blpoTA/
blpovolemla/tlebre/sepsls/ blpovolemla/tlebre/sepsls/
blpola/blperglucemla, etc.) blpola/blperglucemla, etc.)

TRATA0IENTO 0YDICO 24 HORAS TRATA0IENTO 0YDICO
Fluloos lv (sallno 0,9/albumlna5) Fluloos lv (sallno0,9/albumlna5)
y NA para: y NA para:
Vole1ia Vole1ia
TA0 !I/.IZ TA0 !I/.IZ

Sl perslstencla oe cllnlca/DTC posltlvo S| DTC posltlvo/Perslstencla
oe cllnlca

TRATA0IENTO ENDOVASCU$AR

SUBARACNOIDEA

Fecha: Marzo / 2012

Edicin: 01
GPCMIV48


ES6UE0A DE ACTUACIN ANTE HIDROCE=A$IA EN
ANEURIS0A NO E0"O$IZADO

HSA con blorocetalla

CGS >8 CGS>8

vlgllancla Drenaje LCR contlnuo
a 20cmH
2
O

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