ANESTESIAS LOCO-REGIONALES EN EL RUMIANTE Moscuzza, C., Becaluba, M.

En la ciruga a campo de rumiantes, el uso de anestesia general se restringe debido a los riesgos que pueden surgir vinculados con el decbito prolongado, el monitoreo anestsico y la asistencia ventilatoria. Las intervenciones quirrgicas a campo pueden, casi en su totalidad, ser efectuadas utilizando una combinacin de sujecin fsica, sedacin moderada, y anestesia local o regional. Las tcnicas anestsicas locales y regionales son procedimientos seguros, de bajo costo y fcil aplicacin, que producen la prdida de la sensibilidad a un rea relativamente definida. En todos los casos, en el lugar de aplicacin debe practicarse rasurado y preparacin del campo con 3 lavados antispticos. LOCALES - Infiltrativa en lnea de incisin REGIONALES: - En L invertida - Paravertebral - Epidural Magda Modificada Farquharson Craneal Caudal Lumbo-sacra Segmental Cabeza

- Troncular

Pene - En anillo - Endovenosa Pezn Distal de miembros Distal de miembros

N. Cornual N. Aurculopalpebral Ns. del Globo Ocular y Anexos Ns. Pudendos Ns. Dorsales del Pene

ANESTESIA LOCAL La tcnica de infiltracin local en bovinos est indicada en todas las laparotomas, aunque a nuestro criterio, es de eleccin en laparotomas ventrales por su facilidad de ejecucin y su efecto. Tambin es considerada de eleccin para insensibilizar la piel y conjuntiva palpebral. Para el estudio del procedimiento, drogas utilizadas, tiempos de latencia y efecto, remitirse al apartado de Anestesiologa en Pequeos Animales.

ANESTESIAS REGIONALES ANESTESIA EN L INVERTIDA: La tcnica de bloqueo en L invertida est indicada en todas las laparotomas, aunque a nuestro criterio, es de eleccin en laparotomas laterales, considerndose el bloqueo regional de mayor sencillez de ejecucin a nivel abdominal. El bloqueo se efecta a nivel de la fosa del flanco. Cada segmento de la L invertida tiene una longitud de aproximadamente 20 cm. El segmento dorsal se realiza un travs de mano por debajo de las apfisis transversas de las vrtebras lumbares y el segmento craneal un travs de mano por detrs de la costilla 13 (Figura 1). De esta forma se incluyen todos los troncos nerviosos que cruzan por esta rea. Las aplicaciones de anestsico local (lidocana 2 %) se realizan a nivel subcutneo y en profundidad. El volumen total requerido para efectuar esta tcnica es de aproximadamente 100 ml de anestsico. A nivel subcutneo, en la interseccin de los segmentos de la L invertida, se aplica un pequeo volumen de lidocana para luego insertar en el segmento dorsal una aguja larga (Ej: 150 15 que tiene 150 mm de largo y 1,5 mm de seccin) en su totalidad. El anestsico se instila a medida que se va retirando la aguja. Se repite el procedimiento en el segmento craneal. Para el bloqueo en profundidad se utiliza un aguja 50-12. Se inserta la aguja en forma perpendicular a la piel en su totalidad. Se instila el agente a medida que se retira la aguja. Se efectan aplicaciones a lo largo de toda la L invertida separadas 3 cm entre s. Figura 1: Lmites anatmicos y esquema del bloqueo en L invertida

Incisin

Adaptacin de Turner and McIlwraith, 1988

ANESTESIAS PARAVERTEBRALES Los nervios torcicos 13 (T13), primero y segundo lumbar (L1 y L2) y la rama dorso lateral del tercer nervio lumbar (L3) proporcionan inervacin sensitiva y motora para la piel, planos musculares, fascias y peritoneo a nivel del abdomen. Tcnica de Farquharson Sinonimia: mtodo de Cambridge, bloqueo paravertebral proximal Mtodo: se identifican las apfisis transversas de las vrtebras L1, L2 y L3. A 5 cm de la lnea media, y en craneal de los procesos transversos, se efectan aplicaciones subcutneas puntuales de lidocana (3 ml) para facilitar las maniobras. El lugar de la inyeccin para el bloqueo del nervio T13 se localiza midiendo la distancia entre el lugar de inyeccin para el L1 y L2 efectuando la aplicacin a una distancia similar por delante del punto del bloqueo para el L1. Sobre la piel insensibilizada se coloca una aguja 25-20 que sirve como camisa gua para la incorporacin de una aguja espinal (125-12) en forma perpendicular hasta tocar hueso. La aguja se reorienta de forma tal que pueda pasar por delante del borde anterior de las apfisis, interesando el ligamento intertransverso. La resistencia ejercida por el ligamento intertransverso definir la zona de instilacin para bloquear las ramas sensitivas (dorsal) y las ramas motoras (ventrales). Por debajo del ligamento se inyectan 10-15 ml del anestsico para bloquear la rama ventral. Se retira la aguja hasta que queda ubicada por encima del ligamento donde se inyectan 10-15 ml del analgsico para insensibilizar la rama dorsal (Figura 2). Tcnica de Magda modificada Sinonimia: bloqueo paravertebral distal Mtodo: Las ramas sensitivas y motoras de los nervios T13, L1 y L2 se bloquean a nivel de la porcin distal de las apfisis transversas de las vrtebras L1, L2 y L4 respectivamente. A nivel de la primera vrtebra lumbar por debajo de la apfisis transversa se inserta una aguja 50-12 y se inyecta un volumen de 10-15 ml de anestsico local a fin de bloquear la rama motora. Se retira la aguja y se la reinserta en dorsal de la apfisis con direccin caudal para inyectar 10-15 ml de lidocana 2% y bloquear la rama sensitiva. Se repite el procedimiento en la segunda y cuarta vrtebra lumbar (Figura 2). Figura 2: Lmites anatmicos y esquema de los bloqueos paravertebrales

Farquharson

1 1 3 2 3 2 1 3

2 1

3 2

Adaptacin de Turner and McIlwraith, 1988

ANESTESIA EPIDURAL

1 Apfisis transversa 2 Rama Sensitiva 3 Rama motora

Magda modificada

Esta tcnica consiste en la deposicin de un anestsico local en el espacio epidural (entre la duramadre y el periostio del canal medular), desensibilizando las races nerviosas sensitivas y motoras al impregnarlas cuando emergen de la duramadre en los formenes intervertebrales. Puede clasificarse en craneal (alta) o caudal (baja), dependiendo de la dosis del anestsico administrado, que condiciona directamente la extensin de difusin en el espacio epidural y los troncos nerviosos comprometidos. El lugar de aplicacin puede ser el espacio sacrococcgeo o el primer intercoccgeo. En animales adultos muchas veces el espacio sacrococcgeo se encuentra osificado. La eleccin de la zona de aplicacin NO condiciona el efecto esperado (craneal o caudal). Para reconocer las zonas de aplicacin, se toma la cola con una mano y se realizan movimientos hacia arriba y hacia abajo mientras se palpan con la otra mano la 1 y 2 articulacin evidente por detrs del sacro, que corresponden al espacio sacrococcgeo y primer espacio intercoccgeo, respectivamente. Se introduce una aguja raqudea o una 50/12 (18G) en forma perpendicular en el centro del espacio hasta perforar piel, se coloca una gota de anestsico en el cono de la aguja, se rotala aguja hasta un ngulo de 45 y se inserta hasta el espacio epidural (Figura 3). Debido a la presin negativa, se absorbe la gota del cono (signo de Gutirrez). Aunque no se perciba este signo, una vez dentrodel espacio epidural esel mbolo de la jeringa casi no ejerez resistencia a la instilacin del anestsico. Figura 3: Lmites anatmicos y esquema de la anestesia epidural en el bovino

Espacio epidural

45

C2 Sacro C1

C3

Turner and McIlwraith, 1988

Anestesia epidural caudal: el volumen de administracin de anestsico es de 0,5 a 1 ml de lidocana al 2 % cada 50 kg de peso. El anestsico difunde solamente hasta S3. En esta tcnica no se pierde el control motor de los miembros posteriores, pero s la sensibilidad del ano, vulva, perin, parte posterior del muslo y la cola. El esfnter anal y la porcin terminal del recto se relajan eliminndose el tenesmo y los esfuerzos obsttricos.

Anestesia epidural craneal: el volumen de administracin de anestsico es de 1 ml de lidocana al 2 % cada 50 kg de peso. El anestsico difunde hasta nivel de L1 y genera la prdida de la estacin,al comprometer a los troncos neurales L6, S1 y S2 que dan origen al nervio isquitico (citico). Este tipo de anestesia est indicado enlaparotomas, amputacin de ubre, cirugas de miembro pelviano, pene y cesrea. Como complicacin observamos que se deben esperar de 10 a 15 min para lograr un buen efectoy que, aunque el efecto sensitivo logrado tiene una duracin de aproximadamente una hora, el efecto a nivel motor puede superar las 2 horas. Durante este tiempo debe mantenerse al animal sujeto en decbito ya que si intenta recuperar la estacin puede llegar a luxarse o fracturarse la articulacin coxofemoral. En ambas administraciones existen excepciones en las que el anestsico puede extenderse ms hacia craneal de lo esperado. Por ejemplo,en animales obesos el espacio epidural presenta tejido adiposo y en animales viejos los formenes intervertebrales estn osificados y disminuidos en tamao. Otros bloqueos epidurales Anestesia epidural lumbosacra Es una tcnica de utilidad en terneros menores de 6 meses (ya que en animales adultos el espacio tiende a osificarse y se dificulta la tcnica) para la resolucin de hernias umbilicales y es la tcnica de eleccin en ovinos y caprinos. La dosis en terneros es de 1-3 ml de lidocana al 2 % cada 100 kg de peso y en pequeos rumiantes se calcula 3 ml de lidocana al 2 % para un animal de 50 kg. Para localizar el espacio, el operador debe colocarse mirando hacia caudal del animal y, apoyando los dedos pulgar y mayor sobrelas tuberosidades coxales, y palpar con el dedo ndice a nivel de las apfisis espinosas de la vrtebras hasta definir el espacio de la articulacin lumbosacra. Anestesia epidural segmental Esta tcnica produce una excelente anestesia de la pared abdominal, con nfasis sobre un hemiabdomen, y con el beneficio de poder trabajar con el animal en estacin. La principal desventaja es su dificultad de realizacin. Se identifican las apfisis transversas de la segunda vrtebra lumbar y se traza una lnea que una sus bordes craneales. Se inserta una aguja con mandril (125 a 200-15) a 2 cm de la lnea media, del lado contrario a anestesia hasta pasar piel. Se la angula levemente hacia el lado contrario y se le inserta hasta superar la resistencia del ligamento interespinoso. Se retira el mandril y de salir lquido cefaloraqudeo debe retirarse levemente la aguja a fin de quedar en el espacio. Se inyectan 2ml de lidocana 2 % cada 100 kg de peso. Si el bloqueo est correctamente realizado, se observar una actitud postural definida por una leve torsin de la columna. El rea anestesiada podr determinarse a travs de la ausencia del reflejo del panculo.

ANESTESIAS TRONCULARES TRONCULARES DE LA CABEZA Anestesia del nervio cornual Esta anestesia est indicada en descornes. El nervio cornual deriva de la rama oftlmica del nervio trigmino. Inerva el cuerno y la piel que rodea la su base. Como referencia anatmica debe palparse la cresta frontal. A mitad de distancia entre el canto lateral del ojo y la base del cuerno, en forma subcutnea se inyectan 10 ml de lidocana al 2 % (Figura 4). La aguja (25-12) debe insertarse paralela a la cresta frontal a fin de evitar la aplicacin del anestsico en la musculatura de la fosa temporal. En cuernos de bovinos adultos est tcnica debe complementarse con la infiltracin de la piel de la base del cuerno. Figura 4: Anestesia troncular del nervio cornual

Adaptacin de Anderson and Miesner, 2008

Anestesia del nervio aurculopalpebral El nervio aurculopalpebral es un nervio motor rama del facial. El bloqueo de este nervio es de utilidad a fin de evitar el parpadeo en cirugas de globo ocular y anexos. Con una aguja 25-12, se inyecta el anestsico (10-20 ml) en forma subcutnea sobre el arco zigomtico, por delante de la base del pabelln auricular, donde se desplaza en forma digital el paquete vascular (Figura 5) nervioso que contiene el nervio. La efectividad de la tcnica se evaluar a travs de la ptosis del prpado superior y la cada del pabelln auricular.

Figura 5: Anestesia troncular del nervio aurculopalpebral

Adaptacin de Anderson and Miesner, 2008

Anestesias del globo ocular y anexos El globo ocular y anexos estn inervados por los pares craneanos II (n. ptico), III (n. oculomotor), IV (n. troclear), V (rama oftlmica del n. trigmino) y VI (n. abducens). Estos pares craneanos, con funciones motoras y sensitivas, emergen a la fosa orbitrea a travs del foramen orbitorredondo. La bibliografa describe varias tcnicas anestsicas indicadas para insensibilizar el globo ocular y sus anexos. En este caso describiremos la Tcnica de Peterson, que a nuestro criterio es la ms efectiva si se efecta correctamente. Como referencia anatmica debe palparse la foseta limitada por el arco cigomtico en ventral y el proceso supraorbitreo en craneal. Puede insensibilizarse la zona con una aplicacin puntual y subcutnea de 5 ml de lidocana al 2 %. Una vez lograda la insensibilizacin, se inserta una aguja con mandril (150-12) en profundidad (Figura 6). A los 3 cm de profundidad puede interferirse la penetracin por el proceso coronoides de la mandbula. En este caso se modifica ligeramente el recorrido hacia craneal hasta llegar al fondo de la fosa orbitrea. Como confirmacin, puede ejercerse presin con la aguja y el globo ocular se retrae y rota levemente. Se descargan 30-40 ml de lidocana.

Figura 6: Tcnica de Peterson

Adaptacin de Anderson and Miesner, 2008

La extirpacin de globo acular y anexos est indicada en casos de tumores de clulas escamosas infiltrativos y panoftalmitis. Siempre que se efecte la tcnica de Peterson para realizar una extirpacin de globo ocular y anexos, debe realizarse previamente el bloqueo del nervio aurculo-palpebral y la infiltracin de la piel de los prpados. Como la incisin se hace a 1 cm del borde palpebral, la infiltracin debe hacerse a 3 cm del borde palpebral. Se inserta una aguja 50-12 en forma subcutnea en el centro del prpado superior, dirigindola en forma oblicua hacia el canto medial del ojo. A medida que se retira la aguja, se descarga el anestsico local. Luego, se dirige la aguja hacia el canto lateral y se realiza otra descarga. En el prpado inferior se repite el procedimiento a fin de realizar un bloqueo en forma de diamante en el subcutneo palpebral rodeando todo el globo ocular. La extirpacin del tercer parpado se realiza con una infiltracin local en la base del mismo (aguja 15-15), luego de efectuarse bloqueo del nervio aurculo-palpebral.

TRONCULARES DEL PENE Anestesia de los nervios dorsales del pene (Tcnica de Mundt). Se efecta a nivel de la arcada isquitica a dos dedos de la lnea media, ya que en el nervio dorsal del pene discurre en forma oblicua por dorsal del hueso. Se realizan dos aplicaciones, una derecha y otra izquierda, insertando una aguja 50-12 hasta tocar el hueso, se retira levemente y se inyectan 20 ml de anestsico local en cada punto de aplicacin. Esta tcnica est indicada en maniobras semiolgicas y cirugas de pene.

Anestesia de los nervios pudendos (Tcnica de Mc Farlane) Est tcnica requiere de una palpacin, va transrectal, del pulso de la arteria pudenda, que se ubica a la altura del foramen citico menor. Esta arteria se ubica en relacin a los nervios pudendos y hemorroidales. Una vez localizada, se ejerce presin con el dedo desde el interior, sobre la musculatura gltea a fin de definir el punto exterior de aplicacin de la aguja. Se inserta una aguja larga (125-12) en profundidad hasta superar el ligamento ancho y se descargan 40 ml de anestsico local por lado. Est indicada en cirugas de pene, as como de glndulas accesorias. En hembras, cirugas de vulva y vagina.

ANESTESIA REGIONAL ENDOVENOSA Distal de miembros La anestesia regional endovenosa es la tcnica de eleccin para insensibilizar las estructuras anatmicas del pie del bovino. Debido a que en distal de los miembros de los rumiantes existen muchas ramificaciones de los troncos nerviosos que dificultan la realizacin de bloqueos tronculares exitosos. Para la ejecucin de la tcnica inicialmente debe colocarse un torniquete en distal de carpo o tarso. El torniquete puede realizarse con un tubo de Esmarch o una banda de goma de 2 cm de ancho. Los tejidos afectados en el torniquete pueden protegerse colocando un pedazo de espuma de goma. Se considera de eleccin la canalizacin de la vena metacarpiana/metatarsiana dorsal ya que logra una insensibilizacin ms homognea. Como alternativa pueden canalizarse las venas digitales laterales (Figura 7). Una vez apreciado el vaso a canalizar por palpacin, se prepara la zona en forma asptica. Se inserta una aguja 40-15 o un Butterfly 18G y se extraen alrededor de 20 ml de sangre. Luego, en vena, se instilan 20 ml de lidocana al 2 %. Para evitar complicaciones en circulacin terminal, se aconseja quitar el torniquete a los 45 min.

Figura 7: Anestesia regional endovenosa en distal de miembros

Tubo de Esmarch
Adaptacin de Turner and McIlwraith, 1988

Vena metacarpiana/metatarsiana dorsal Venas digitales laterales

ANESTESIAS EN ANILLO Este tipo de tcnicas se indica para zonas anatmicas circunscriptas que estn invernadas por troncos nerviosos altamente ramificados Distal de miembros Una alternativa para la insensibilizacin de las estructuras anatmicas del pie es un bloqueo anular, que generalmente se practica en casos en que el grado de edematizacin no permite una correcta identificacin de los vasos para hacer una anestesia endovenosa. La infiltracin anular consiste en una serie de inyecciones consecutivas subcutneas de lidocana al 2 % con aguja 40-12 que rodeen completamente al miembro (Figura 8). En cada aplicacin se inyectan 5 ml del anestsico local.

Figura 8: Anestesia en anillo en distal de miembros

Adaptacin de Turner and McIlwraith, 1988

Pezn Alrededor de toda la base del pezn se realizan aplicaciones consecutivas de lidocana al 2% (de 5 a 20 ml), con una aguja fina (40-8). Esta tcnica est indicada en cirugas y heridas del pezn.

SEDACIN EN EL RUMIANTE La anestesia general fija en bovinos es de difcil realizacin a campo, ya que cuando el animal adopta el decbito lateral, la masa visceral ejerce una restriccin sobre la ventilacin. Esta restriccin, en planos profundos de anestesia general, puede comprometer la correcta oxigenacin de los tejidos. Estas condiciones favorecen la ocurrencia de paros respiratorios. Por lo tanto, por regla general, si no hay posibilidad de una asistencia ventilatoria, no se somete a un bovino a anestesia general. La sedacin, combinada con tcnicas de anestesia local o regional, es el recurso al que usualmente, se recurre en cirugas a campo. El rumiante es altamente sensible a la Xilazina. Est droga es de primer indicacin para realizar una sedacin en estas especies. La presentacin al 2% permite manejar volmenes de administracin acordes con la dosis. La bibliografa describe un amplio rango de dosis (0,05 mg/kg a 0,2 mg/kg). En la prctica, evitamos el uso de la dosis mxima, ya que en algunos animales produce una sedacin muy profunda con un efecto bradicrdico severo que puede comprometer la vida del animal. Para intervenciones con el animal en pie, se indica dosis de 0,05 mg/kg. Para evitar que el animal adopte el decbito, se recomienda taparles los ojos con un pao. A su vez, para mejorar su efecto, puede combinarse con Ketamina a razn de 0,5 mg/kg. La dosis de 0,1 mg/kg se utiliza en intervenciones con el animal en decbito. Algunas veces, con esta dosis, debe complementarse el volteo farmacolgico con un volteo fsico, especialmente si no se complet un ayuno de 48 hs. Como vas de administracin se indican la endovenosa (con efectos a los 5 min aprox.) y la intramuscular (con efectos a los 20 min aprox.). En casos de bradicardia evidente, se indica la eyeccin endovenosa de Atropina a dosis de 0,04 mg/kg. La Acepromacina no es de uso frecuente en rumiantes. La dosis recomendada es de 0,05 mg/kg, va intramuscular. Su presentacin es al 1 %.

REFERENCIAS Anderson, D. and Miesner, M. 2008. Field Surgery of Cattle. Veterinary Clinics of North America: Food Animal Practice. Elsevier, 24 (3), 154 pp. Desrochers, A. 2005. Update in Soft Tissue Surgery. Veterinary Clinics of North America: Food Animal Practice. Elsevier, 21 (1), 281 pp. Garnero, O. y Perusia, O. 2002. Manual de anestesias y cirugas del bovino. Ed. San Cayetano. 125 pp. Swanson, C. 1996. Anesthesiology Update. Field Surgery of Cattle. Veterinary Clinics of North America: Food Animal Practice. Elsevier, 12 (3), 244 pp. Turner, A.S. and Mc Ilwraith, C.W. 1988. Tcnicas quirrgicas en Grandes Animales. Ed. Hemisferio Sur. 343 pp.