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Bloqueo infraclavicular del plexo braquial

Rev. Arg. Anest (2004), 62, 6: 435-439

Simposio sobre
anestesia regional

Bloqueo infraclavicular Dr. *Daniel P. Monkowski


Dr. **Fabián Vitale

del plexo braquial

Introducción El plexo braquial pasa por debajo de la zona medio-


clavicular. Al ingresar a la región infraclavicular, las fibras
El bloqueo infraclavicular del plexo braquial es una técni- nerviosas de las seis divisiones se recombinan para formar
ca poco utilizada para anestesia regional del miembro su- las cuerdas medial, lateral y posterior, que reciben su nom-
perior pero sumamente útil, dado que el depósito de la bre de acuerdo con la posición que adoptan respecto de la
solución anestésica local (SAL) con la técnica de inyección arteria axilar, la cual transcurre en el centro de las mismas.
única sobre las cuerdas del plexo provoca un bloqueo efec- Aproximadamente a la altura del borde lateral del múscu-
tivo de todos sus nervios terminales1. lo pectoral menor las cuerdas se dividen en los nervios termi-
En 1917 Bazy describe el primer abordaje infraclavicular nales del plexo braquial:musculocuta neo, mediano, cubital,
en la búsqueda de una técnica mas segura que la radial, circunflejo, braquial cutáneo interno y su accesorio3.
supraclavicular de Kulenkampff (alta incidencia de neu- Los primeros en abandonar la fascia perineurovascular en
motórax) y más eficaz que el abordaje axilar de Hirschel para la región infraclavicular son el nervio musculocuta neo (a nivel
obtener anestesia en la distribución de todos los territorios del músculo pectoral menor), el nervio circunflejo o axilar
nerviosos del plexo braquial. (próximo a la cabeza del húmero), y el braquial cutáneo in-
La técnica consistía en la introducción de una aguja en el terno y su accesorio (distal a los anteriores) (Fig. 2 a y b).
punto medioclavicular con dirección medial hacia el tubér-
culo de Chassaignac. Posteriormente otros abordajes (Labat,
Balog, Babitzky, Kim) se describieron con cambios en el si- Indicaciones
tio de introducción de la aguja y volumen de la solución
anestésica local. Sin embargo la incidencia de neumotórax - Cirugía de la mano, muñeca, antebrazo, codo y 1/3 distal
no disminuyó, limitando la utilización del abordaje infra- de brazo.
clavicular por algunos años. - Analgesia postoperatoria.
En 1973 Raj retoma el bloqueo con las siguientes modi- - Técnicas continuas:
ficaciones: a) Dirección de la aguja (hacia la arteria axilar, - Analgesia postoperatoria prolongada
desde el punto medioclavicular a 2,5 cm por debajo del - Dolor crónico
mismo); b) Utilización de neuroestimulador; c) Aumento del
volumen de la SAL (40 ml); d) Modificación de la posición
del brazo (miembro superior abducido a 90º 2 (Figura 1). Material
En 1981 Whiffler describe el bloqueo coracoide (sin
neuroestimulación), posteriormente modificado por Wilson - Neuroestimulador
en 1998, quien describe la técnica coracoide con la utiliza- - Aguja de estimulación aislada de 10 cm de longitud y
ción de neuroestimulador. calibre 21 G
- Electrodo cutáneo
- Marcador indeleble y regla (para identificar los reparos
Anatomía anatómicos)
- Jeringas: 2 de 20 ml
Los límites de la región infraclavicular son:

- Anterior: Músculo pectoral mayor y pectoral menor. Clasificación


- Posterior: Músculo subescapular.
- Medial: Pared torácica. Los abordajes infraclaviculares pueden clasificarse según
- Lateral: Húmero. el sitio de punción en:

* Médico Anestesiólogo. Coordinador Docente Anestesia Regional. Curso Superior Médicos Especialistas en Anestesiología AAARBA. Unidad adscripta U.B.A.
Grupo Anestesia Regional Buenos Aires (GARBA)
** Médico Anestesiólogo. Instructor Anestesia Regional. Curso Superior Médicos Especialistas en Anestesiología AAARBA. Unidad adscripta U.B.A. Grupo
Anestesia Regional Buenos Aires. (GARBA)

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- Mediales (sitio de punción en el punto medioclavicular) une el acromion con la fosa supraesternal. Previa antisepsia
- Técnica de Raj de la zona y habón subcutáneo con anestésico local, se in-
- Técnicas de Raj modificadas (Borgeat, Klaastad) troduce una aguja aislada conectada a un neuroestimulador
- Técnica vertical (Kilka) a un ángulo de 45-600 respecto de la piel, dirigida hacia el
latido de la arteria axilar, y se avanza lentamente a una in-
- Laterales (sitio de punción pericoracoide) tensidad de 1 mA y 2 Hz de frecuencia)4. El plexo se alcan-
- Técnica de Sims za, generalmente, a una profundidad de 6 cm (4-8 cm).
- Técnica coracoide (Whiffler, Wilson) La primera respuesta muscular habitual es la contracción
- Técnica vertical lateral (Kapral, Grossi) del músculo pectoral menor. Debe ser desechada y conti-

Los autores utilizan como abordaje medial la técnica de


Raj modificada por Borgeat, y como abordaje lateral la téc-
nica coracoide de Wilson.

Técnicas

Técnica de Borgeat (Raj modificada) (Fig. 3)

Reparos anatómicos: Acromion


Fosa supraesternal
Punto medio de una línea que une el acromion con la fosa
Supraesternal
Arteria axilar

Se coloca al paciente en decúbito dorsal con el brazo


abducido 90º con respecto al tronco. El sitio de punción se
localiza 1 cm por debajo del punto medio de una línea que

Fig. 2a: (ver explicación en el texto)

Fig. 1: (ver explicación en el texto) Fig. 2b: (ver explicación en el texto)

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nuar avanzando hasta encontrar movimientos en la lo que denominamos “línea de anestesia” (trazo que une el
mano. La respuesta motora ideal es la que corresponde punto medioclavicular con el pulso de la arteria axilar), a
a la estimulación del nervio mediano (flexión y pronación fin de redirigir la aguja en la dirección que corresponde-
de la muñeca y dedos de la mano), aunque cualquiera que ría al trayecto del plexo. De todos modos, es importante
corresponda a la estimulación de la cuerda posterior (ra- destacar que las redirecciones deben ser realizadas siem-
dial: extensión de la muñeca o dedos de la mano) o medial pre hacia lateral (hacia afuera), y nunca hacia medial (ha-
(cubital: flexión de los dedos con abducción del pulgar) cia adentro).
son útiles. La flexión del antebrazo sobre el brazo (que
corresponde a la estimulación del nervio musculocutaneo)
no debe ser tenida en cuenta, dado que existe la posibi-
lidad de que el mismo hubiere abandonado a ese nivel la
fascia perineurovascular, por lo que la SAL no difundiría
al resto de las cuerdas que dan origen a los nervios ter-
minales del plexo braquial. Por lo tanto, al hallar alguna
de las respuestas motoras antes descriptas, con una in-
tensidad ? a 0,5 mA, debe inyectarse todo el volumen de
la SAL.

Ventajas de la técnica medial

Esta vía de abordaje es de suma utilidad para colocar un


catéter perineural. El ángulo de entrada de la aguja en la
fascia perineurovascular facilita la progresión del catéter en
comparación con los abordajes laterales. Es la técnica de
elección utilizada por los autores para realizar bloqueos
continuos o para analgesia postoperatoria. A. Acromion
La desventaja es la posición del brazo (90º en abducción), B. Fosa supraesternal
especialmente en los pacientes con traumatismo del miem- C. Sitio de punción
bro superior, puesto que la movilización del mismo puede D. Proyección dérmica de la arteria axilar
resultar muy dolorosa4,5.
Fig. 3: (ver explicación en el texto)

Técnica de Wilson (coracoide) (Fig. 4)

Reparo anatómico: Apófisis coracoide de la escápula.


Se coloca al paciente en decúbito dorsal con el brazo
aducido al tronco y el antebrazo y la mano en posición de
descanso sobre el abdomen.
Se identifica y se marca la apófisis coracoide. El sitio de
punción corresponde a un punto localizado 2 cm medial y
2 cm caudal del punto más prominente de la apófisis
coracoide.
Se realiza antisepsia de la zona y habón subcutáneo con
anestésico local. Posteriormente, se introduce una aguja
aislada de 10 cm de longitud y calibre 22 unida al neuroes-
timulador perpendicular a la piel, y se avanza lentamente
en sentido anteroposterior a una intensidad de 1 mA y 2
Hz de frecuencia.
Las cuerdas del plexo se localizan a una profundidad de
aproximadamente 5 cm (3-7 cm)6.
Las respuestas musculares ideales, así como los casos en
los que no debe ser tenida en cuenta, son los mismos des-
critos para la técnica anterior.
Cuando existe dificultad en encontrar la respuesta mus-
cular adecuada que nos indique la correcta localización del
plexo, los autores complementan la marcación realizada con Fig. 4: (ver explicación en el texto)

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Ventajas de la técnica lateral o dolor durante la administración de la SAL, evitando la


inyección intraneural de la misma.
Los reparos anatómicos son fácilmente identificables. La
apófisis coracoide es sencilla de identificar aun en los pa- - Toxicidad sistémica
cientes obesos. - Inyección intravascular inadvertida
Existe la posibilidad de realizar el bloqueo con el miem- - Dosis tóxica
bro superior en posición de descanso (sumamente útil en
pacientes traumatizados)6,7.
La desventaja es que, debido al ingreso casi perpendicu- Contraindicaciones
lar de la aguja al espacio perineurovascular, la progresión
de un catéter para una técnica de bloqueo continuo puede - Coagulopatía previa
resultar dificultosa. - Negativa del paciente
- Patología neurológica activa preexistente
- Alergia a los anestésicos locales
Solución anestésica local - Infección localizada en el sitio de punción
- Infección sistémica
- Procedimientos cortos
- Lidocaína 1,5 % con epinefrina 1/200000. Volumen:
Conclusiones
40-50 ml
El bloqueo infraclavicular del plexo braquial se comporta de
- Procedimientos prolongados
forma similar a otros bloqueos de la extremidad superior, como
- Bupivacaína 0,375 % con epinefrina 1/200000. Volu-
el supraclavicular y el interescalénico, en los cuales la inyección
men: 40-50 ml
única de un volumen determinado de solución anestésica lo-
- Ropivacaína 0,5 %
cal llena la fascia perineurovascular bañando todas las estruc-
turas nerviosas del plexo braquial contenidas en ella.
- Analgesia postoperatoria
La punta de la aguja se dirige alejándose de la cavidad
- Bupivacaína 0,125%-0,25 %
pleural, evitando la aparición de neumotórax (a diferencia
- Ropivacaína 0,2 %
del abordaje supraclavicular) o el compromiso del nervio
Dosis de carga: 10-30 ml
frénico (bloqueo interescalénico)10,11.
Dosis de mantenimiento: 4-8 ml/h (infusión continua)
El nivel del bloqueo infraclavicular es más bajo que el al-
canzado por el abordaje supraclavicular, pero más alto que
- Drogas coadjuvantes
el bloqueo axilar. Provee anestesia segura, efectiva y com-
- Clonidina 1 mcg/kg8
pleta al miembro superior, desde el tercio distal del brazo
- Epinefina 0,10 mg cada 20 ml SAL
hasta la mano.
- Bicarbonato 1 meq cada 10 ml SAL (lidocaína)
Es ideal en el paciente ambulatorio12.
0,10 meq cada 10 ml SAL (bupivacaína)
Según los autores, los abordajes laterales son más senci-
llos de realizar y de elección cuando se requiere el bloqueo
- Período de latencia: 20-30 minutos, de acuerdo con la SAL
infraclavicular como técnica de bloqueo anestésico, así como
elegida
los mediales son los ideales para bloqueos continuos o anal-
gesia postoperatoria por la mayor facilidad de progresión
del catéter dentro de la fascia perineurovascular.
Complicaciones
Los pacientes que necesitan analgesia postoperatoria pro-
longada o simpaticectomía por síndromes de dolor regio-
- Punción vascular (formación de hematoma)
nal complejo (dolor crónico) se ven beneficiados con la co-
Los abordajes mediales presentan mayor incidencia de
locación de un catéter en la región infraclavicular, ya que
punción vascular que los laterales. De todos modos, el blo-
esta zona resulta ideal para fijar el mismo en la pared ante-
queo infraclavicular del plexo braquial debe ser considera-
rior del tórax, disminuyendo la incidencia de dislocación del
do un bloqueo profundo, por lo que deben tomarse las
catéter y la infección localizada con respecto a otros
mismas precauciones que en los bloqueos centrales en pa-
abordajes (axilar, interescalenico, supraclavicular)13.
cientes anticoagulados o con coagulopatía previa9.

- Lesión nerviosa Bibliografía


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Bloqueo infraclavicular del plexo braquial

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Dirección postal: Dr. Daniel Monkowski


E-mail: damonk@fibertel.com.ar

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