-----------------------------------------------------------------------------------------------------------3 CURSO ANUAL DE ACTUALIZACIN EN PEDIATRA AMBULATORIA Hospital Dr. Ricardo Gutirrez La Plata Abril de 2005 Dr.

Sandro Walter Miculan Servicio de Gastroenterologa Hospital Sor Mara Ludovica La Plata.

Reflujo gastroesofgico en pediatra

El reflujo es un cuadro comn durante la lactancia, es un fenmeno fisiolgico, que hay que reconocerlo como tal, (aunque esto es muchas veces difcil), para evitar el manejo apresurado del mismo que puede convertir a este, en un hecho patolgico. NO TODOS LOS REFLUJOS GASTROESOFGICOS SON IGUALES El pediatra deber tener siempre esto presente: evaluando correctamente al paciente, recordando los eventos fisiolgicos que ocurren en esta etapa de la vida, evitando solicitar estudios inadecuados y realizar tratamientos excesivos y/o incorrectos. Se suele aceptar que todos presentamos episodios de REFLUJO, o sea El ascenso retrgrado e involuntario hacia el esfago, sin esfuerzo, de manera espordica y sobre todo en el periodo postprandial, del contenido gstrico, de origen variado, que puede incluir saliva, alimentos o bebidas ingeridas, y secreciones gstricas o pancreticas que primero han retornado al estmago (reflujo duodenogstrico). Generalmente ocurre sin que nos demos cuenta del mismo. Cuando dichos episodios, se manifiestan muy frecuentemente, y son notados por los padres, concurren a la consulta mdica, donde el pediatra, luego de evaluar al paciente, le coloca la denominacin de Reflujo gastroesofgico funcional o fisiolgico El rango de reflujo puede extenderse desde el simple ingreso del material refluido a la parte distal del esfago a regurgitaciones o vmitos en proyectil muy frecuentes. La presencia de estos vmitos solos, no se considera una complicacin y sin otro signo se considera tambin reflujo fisiolgico. El reflujo fisiolgico, no causa complicaciones, no trae problemas a largo plazo, no afecta crecimiento ni el desarrollo y mas an se puede decir que no requiere necesariamente intervencin mdica. Sin el establecimiento de ninguna teraputica el 60% de los casos remite entre los 18 y 24 meses de edad. El 30% persiste en estado sintomtico. El material regurgitado o vomitado puede ser considerado como solo la punta del iceberg del material que refluye. La lnea divisoria, entre lo fisiolgico y lo patolgico, no pasa entre la presencia o la ausencia de reflujo, sino sobre la frecuencia o intensidad para superar la capacidad defensiva de la mucosa esofgica a la agresin del material que refluye que puede provocar sntomas asociados que indican presencia de complicaciones, dando lugar a la ENFERMEDAD POR REFLUJO ESOFAGICO( ERGE). Por consiguiente, hablamos de enfermedad por reflujo gastroesofgico cuando se presentan complicaciones. Por ende, es un proceso PATOLOGICO

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-----------------------------------------------------------------------------------------------------------Las complicaciones pueden ser tpicas: falla de crecimiento, alteraciones en el apetito o la ingesta, esofagitis erosivas, sangrados, estenosis, esfago de Barrett y cambios anaplsicos. etc. O atpicas: sibilancias, neumonas, etc. Se estima que 1 en 300 presentaran sntomas de ERGE, y es mas comn en nios con alteraciones neurolgicas. Anatoma: El esfago es un tubo muscular recubierto en su interior por mucosa. Funcionalmente se divide en tres partes: Esfnter esofgico superior Cuerpo. Esfnter esofgico inferior. El esfnter esofgico superior sirve para evitar la distensin del esfago durante la respiracin y protege las vas areas de la aspiracin. El cuerpo es una zona distensible de baja presin con funcin de transporte. El esfnter esofgico inferior, sirve para evitar el reflujo del contenido gstrico y se relaja para permitir el paso del alimento. Si bien el EEI no tiene definicin anatmica, s la tiene desde el punto de vista manomtrico, como una zona de alta presin cuya longitud se incrementa desde 1cm, en promedio en el recin nacido, hasta 3 4 cm en el adulto. Al EEI lo forman el msculo crural estriado del diafragma, inervado por el nervio frnico, y por el msculo liso circular situado en el espesor de la pared del esfago inferior. El vago es el que media la relajacin del EEI, que es desencadenada por la deglucin y est coordinada con el peristaltismo esofgico. Son fundamentales tambin los pilares diafragmticos y el ligamento frenoesofgico, y el cardiofrnico que actan como una barrera frenoesofgica, manteniendo el ngulo cardioesofgico de Hiss (normalmente agudo) y el anclaje subdiafragmtico de la porcin ms distal del esfago. El control neurolgico del esfago se logra en el centro de la deglucin. A las contracciones esofgicas peristlticas se las denomina primarias: con un patrn tpico de coordinacin propulsan el bolo alimenticio. Se inician con el proceso de deglucin. Esta involucrada en ella la capa muscular circular externa. Las ondas secundarias se producen por una distensin segmentaria del cuerpo esofgico. Las ondas terciarias son espontneas y desorganizadas. Y se relacionaran con la enfermedad por reflujo gastroesofgico. El esfago un rgano compartido por el trax y el abdomen, con lo que se ve sometido a diferentes presiones segn donde se halle: se podra simplificar esto diciendo que el esfago esta localizado en la cavidad torcica y sometido a presin negativa y el estomago al ser intraabdominal lo esta a presiones positivas por lo que el contenido gstrico debera llegar al esfago de manera continua de no ser por la barrera antirreflujo. El concepto de esta barrera antirreflujo es que esta abarca todos los mecanismos anatmicos y funcionales, estticos y dinmicos, congnitos y adquiridos que aislada o conjuntamente trabajan para prevenir el reflujo o sea son los mecanismos de cierre que se oponen a los mecanismos de apertura. Un fallo en el cierre o un aumento de las presiones permite la presencia de reflujo, el cual segn su presencia, volumen, y potencia, el tiempo que permanece este en el esfago, y la capacidad del esfago para resistir y reparar la lesin, condicionar la extensin y severidad de la esofagitis. La principal barrera contra el reflujo es el esfnter esofgico inferior (EEI): que impide que comience el reflujo con el ascenso de las sustancias cidas o alcalinas al esfago. Mecanismos de cierre: Anillo diafragmtico hiatal: traccionando al esfago hacia la derecha y hacia abajo, estrechando la luz en la inspiracin profunda, lo que incrementa la presin del EEI.

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-----------------------------------------------------------------------------------------------------------Esfago intraabdominal: es de importancia y se cree que el incremento de su longitud con la edad, sera uno de los responsables de la disminucin del reflujo con el tiempo. Se incrementa de 0,5 a 1 cm. en el recin nacido a 3 cm. hacia los 3 meses. Angulo de Hiss: Normalmente agudo. Con efecto antirreflujo doble: al intentar vomitar el contenido choca contra el fundus, no escapndose por el esfago, estrechando el ngulo y comprimiendo el esfago. Zona de alta presin: Se define por la Manometra. El concepto que una presin anormal baja en reposo del esfnter esofgico inferio r durante la lactancia, es el responsable del RGE ha sido descartada, ya que se ha visto que la presin del esfnter esofgico inferior en los lactantes es similar a los nios mayores y adultos. Adems en los bebs prematuros, el tono se desarrolla posteriormente. Si cabra de esperar esta presin baja en caso de hernia Hiatal. Presin abdominal: Positiva. Su disminucin en ciertas patologas (onfalocele, gastrosquisis, debilidad muscular) pueden producir reflujo. Su aumento sin embargo, en condiciones normales no produce reflujo. Mecanismos de apertura: Debemos recordar que Una puerta no se abre si nadie la empujay que hay fuerzas que tienden a incrementar las presiones de apertura hasta valores anormalmente altos. As se puede producir reflujo aun con una barrera antirreflujo normal. Presin abdominal: Tumores, ataques de tos, constipacin severa, y compresin del abdomen extrnseca: ropa , baby SEAT, etc. Volumen gstrico: La probabilidad de reflujo estara tambin relacionada con el volumen gstrico despus de la comida y el retraso del vaciamiento gstrico. La dieta liquida del lactante facilita el proceso de regurgitacin comparado con las comidas slidas ingeridas por los nios mayores y adultos. La proporcin de volumen de comida-estmago-esfago difiere si comparamos a los adultos con los nios. Las cantidades necesarias de requisitos calricos en los nios agotan fcilmente la capacidad gstrica. El reflujo ocurre cuando la capacidad esofgica es excedida por el material refluido Existe una asociacin entre RGE y el vaciado gstrico demorado. Esto se ve ms normalmente en los prematuros y en aquellos con RGE severo. Tambin se han descrito anormalidades del ritmo elctrico gstrico. La disminucin de la complacencia gstrica se cree que inicia la relajacin del EEI a volmenes intragstricos menores en los nios. Este aspecto junto con la contraccin de los msculos de la pared abdominal propulsa el material refluido en el esfago con la subsiguiente regurgitacin. Patognesis: Disbalance entre las presiones de cierre y de apertura. Ya sea por una disminucin de las primeras o por un aumento de las segundas. Factores implicados: Relajaciones transitorias del EEI: Es una relajacin completa del EEI, que dura 5 y 30 segundos y a menudo se relaciona con reflujo. No estn relacionadas con los movimientos deglutorios. Es el mayor mecanismo implicado en los lactantes y nios. Sera un mecanismo normal que permitira la expulsin del aire del estmago en respuesta a la distensin gstrica. La relajacin del esfnter ocurre a travs de las descarga de un neurotransmisor por el sistema enterico neuronal. Dicho transmisor seria un pptido intestinal vasoactivo o el oxido Ntrico. La accin de mecanismos reflejos de origen proximal o distal

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-----------------------------------------------------------------------------------------------------------(distensin gstrica por retardo en el vaciamiento), explicaran la relajacin inapropiada, sumada a otros factores incitantes que promueven el reflujo. La mayor frecuencia del reflujo en las primeras semanas y meses de la vida sugieren tambin una inmadurez en el desarrollo de la regulacin funcional del EEI, el mismo mecanismo que creemos subyace en la MSL, en relacin con el control autonmico de la respiracin, y funcin vasomotora. Factores anatmicos que acorten el esfago intraabdominal o alteren la presin: Hernia hiatal, esfago corto, gastrostoma, atresia esofgica, onfalocele, gastrosquisis, Sndrome de PruneBelly. Frmacos: Xantinas, teofilina, cafena, chocolate, nitratos y bloqueantes de los canales de calcio. Antihistamnicos. Alteraciones neurolgicas: Dficit cognitivos y motores severos ( Parlisis cerebral).Se asociara entre otros factores por la posicin supina e incremento de las presiones intraabdominales por la espasticidad. Frecuencia: Es uno de los motivos de consulta y de derivacin mas frecuentes a los Servicios de gastroenterologa. Sintomatologa: Clasificamos al reflujo de la siguiente manera: _ RGE Funcional: Estos pacientes no tienen ningn factor o condicin subyacentes de predisposicin. El crecimiento y el desarrollo son normales, y el tratamiento no es necesario. _ RGE patolgico o reflujo gastroesofgico enfermedad : Los pacientes manifiestan sntomas y experimentan con frecuencia complicaciones, incluyendo estricturas, desnutricin, desrdenes respiratorios, esofagitis, sangrados, y cambios en el epitelio normal del esfago inferior. _ RGE Secundario: Esto se refiere al caso en el cual una condicin subyacente predispone a RGE. Entre otras causas: obstruccin del tracto de salida, infecciosas, intolerancia alimentarias, etc. Los sntomas de RGE se relacionan directamente con la exposicin del epitelio del esfago al contenido gstrico. Los mas frecuentes de ERGE en recin nacidos y lactantes son la regurgitacin y el vmito. Se observan en el 85% de los nios al nacer y persisten solo en un 10% hacia la sexta semana. Regurgitacin se define por la aparicin del alimento por la comisura labial, generalmente leche cortada o en grumos, con olor cido, que fluye hacia la cara o ropa. Es importante recordar que al ir creciendo el nio, tambin lo hace la capacidad esofgica, por ende, para ser exteriormente visible es necesario mayor cantidad de material refluido. En general la regurgitacin se diferencia del vomito porque la precede un eructo, o se produce al cambiarlo de postura y se sigue de hipo. Vmitos: Frecuentemente omos no todo nio que vomita es un nio con reflujo, pero resulta que en la practica se lo trata como reflujo a los lactantes que vomitan, incluso con una batera farmacolgicas y mltiples cambios de leches. Vmitos precoces o lejos de los alimentos (2 o 3 horas). Abundante o atorrante (parece un ploro). Reiterado o cada 3 das. Ocurren en el primer ao de vida y desaparecen en la mayora entre los 9 a 12 meses. En mayores de 1 ao es raro que se manifieste con vmitos. No siempre el vmito es la manifestacin visible del reflujo. Se denomina rumiacin, a la regurgitacin que solo llega hasta la boca del paciente, acompaado de movimientos mandibulares, a la manera de masticacin, en un momento alejado del horario de la alimentacin. Otros sntomas se deben a la esofagitis:

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-----------------------------------------------------------------------------------------------------------Dolor (localizable mas o menos segn la edad del paciente: difuso, preesternal o epigstrico), llanto nocturno, que calma con lquidos (agua leche o anticidos). En nios mayores pirosis Disfagia: Sntoma de esofagitis o secundaria a la formacin de estenosis .La esofagitis se manifiesta por rechazo del alimento. El nio come y le duele o sucede que como le duele, traga para calmarse. Anorexia progresiva con mal progreso de peso. Sndrome de enteropata perdedora de protenas por la inflamacin del esfago. No siempre las manifestaciones clnicas en los nios sugieren patologa esofgica, por lo que debemos tambin pensar en ERGE en: Anemia microctica hipocrmica por erosin crnica del epitelio. (descartada patologa hematolgica no vinculada al RGE).Hematemesis y melena Patologa ORL: otitis a repeticin, disfona, estridor, ronquera, laringitis. El reflujo gastroesofgico puede causar sntomas respiratorios significativos en los nios. La va area proximal y el esfago estn cubiertos con receptores que son activados por el agua, cido, o la distensin. La activacin de estos receptores puede producir laringoespasmo y, como consecuencia, apnea obstructiva con hipoxemia, cianosis, y bradicardia. Esta apnea obstructiva debe diferenciarse de la apnea central (la ausencia de esfuerzos respiratorios) y otras causas de apnea obstructiva, como las infecciosas. En los nios son ms comunes los sntomas del reflujo que llevan al broncoespasmo y neumona. En 1892, Osler fue el primero en postular relacin entre el asma y RGE, con causa bidireccional. El mecanismo sera por aspiracin de volmenes gstricos que llevan a la inflamacin y broncoespasmo reflejo. Debemos recordar que el broncoespasmo reflejo sin la aspiracin puede ocurrir tambin. El reflujo se relacionara con asma en especial los paroxismos de tos nocturna, el comienzo tardo del asma o la mal respuesta a broncodilatadores. El porcentaje y la relacin con el asma es variable y discutido por algunos autores. Debemos recordar tambin otras presentaciones: Sndrome de Sandiffer: extensin y rotacin de cabeza. Se producira por presencia de material refluido en la pared posterior de la faringe. Retraso psicomotor: en general con una elevada incidencia de reflujo (15%).En general el diagnstico es tardo. Requeriran mayor frecuencia de cirugas. La parlisis cerebral, el sndrome de Down, entre otras tambin aumentan el predominio del RGE. Tener en cuenta siempre la presencia de la hematemesis y los vmitos biliosos como banderas rojas, ya que son seal de que el reflujo no es fisiolgico. Mtodos diagnsticos: Siempre recordar que primero debemos tener un diagnstico de sospecha clnico y demostrar que no se trata de un reflujo fisiolgico. Por ende un correcto examen semiolgico ser de ayuda en el diagnstico. Un paciente se ver beneficiado de las investigaciones de diagnstico para el reflujo solo si el resultado de esta investigacin cambiara el tratamiento teraputico. Radiologa seriada: si bien es sensible no es especfica para evaluar la cuanta del RGE. Su especificidad es de solo un 20%.Tiene numerosos falsos positivos .Sirve para estudiar la anatoma de la regin. Es de fcil realizacin y accesibilidad, siendo uno de los estudios mas solicitados. Se debe reducir la radioactividad con radioscopias intermitentes y realizacin de mnimas placas. Sirve para evaluar la motilidad del esfago y estmago .Dado que el bario es una sustancia inerte que no activa los numerosos receptores que se encuentran en el duodeno que coordinan la actividad motora, este provee una pequea utilidad extra en la informacin de los procesos fisiolgicamente regulados como el vaciado gstrico. La ingestin de la solucin de sulfato de bario deber respetar los volmenes habituales al nio.

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-----------------------------------------------------------------------------------------------------------Toda seriada esofagogastroduodenal correcta deber comenzar con un estudio minucioso de la deglucin. Considerando que la motilidad digestiva comienza con este acto, un alto porcentaje de lactantes que consultan por RGE y/o alteraciones respiratorias evolucionan satisfactoriamente con la correccin de los trastornos deglutorios. Recordar entonces en pedir dicho estudio en los lactantes vomitadores persistentes, entre otros. Recordar que la esofagografia puede no detectar RGE: Es de notar que el RGE es un acontecimiento episdico y que el reflujo no se puede demostrarse inicialmente. No es til la clasificacin radiolgica en grados.Ni tampoco las maniobras para aumentar la presin abdominal (test del sifn). Phmetra intraesofgica de 24 horas: Permite la valoracin parcial durante 24 horas del estado del esfago. Es el mejor mtodo para diagnosticar el reflujo patolgico y distinguirlo del fisiolgico. Mas del 95% de especificidad y sensibilidad. Inconvenientes: Tcnicos o inaccesibidad en muchos centros. Algunos falsos negativos. Una medicin vlida y fiable del reflujo cido til para establecer presencia de reflujo cido anormal til para determinar si hay una asociacin temporal entre el reflujo cido y la frecuencia de los sntomas til para evaluar la suficiencia de la terapia en los pacientes quines no responden al tratamiento con la supresin del cido Las phmetras esofgicas pueden ser normales en algunos pacientes con RGED, particularmente aqullos con complicaciones respiratorias. Por lo tanto no demuestra enfermedad pulmonar. Se harn solamente en lactantes con EAL importantes o con apneas repetidas sin etiologa clara, para poder cuantificar el riesgo que les supone el reflujo. La pHmetra en el lactante pequeo se va a ver muy influida por una serie de circunstancias: 1. El pH de los alimentos (alcalinidad de la leche). 2. La frecuencia de las tomas, que altera peridicamente la acidez gstrica. 3. Duracin total de la prueba, tiempo de sueo y posicin del nio. 4. Posible reflujo alcalino (duodeno-gstrico). Por todo lo anterior, se aconseja realizar una pHmetra de doble canal, con dos sondas, una situada en el tercio inferior del esfago y otra en el estmago. PRECAUCIONES PARA LA REALIZACIN DE PHMETRA 1. Que no existan procesos intercurrentes. 2. Sin medicaciones adrenrgicas, que pueden favorecer el RGE. 3. Retirar los anticidos 72 a 96 horas antes del inicio de la prueba. 4. Duracin superior a 18 horas, incluyendo periodos nocturnos y diurnos. 5. Antes de retirar la sonda, se debe hacer una lectura de los resultados y en caso de que stos sugieran un desplazamiento, comprobar su situacin, para as valorarlos adecuadamente. Esofagogastroduodenofibroscopa: Puede evaluar la presencia y severidad de la esofagitis, estricturas y el esfago de Barrett. til para excluir otros desrdenes, como la enfermedad de Crohn, y la esofagitis infecciosa o eosinoflica. Puede detectar episodios de reflujo en el esfago y el duodenogstrico y la funcin del esfnter pilrico. La apariencia normal del esfago durante la endoscopa no excluye la esofagitis histopatolgica, los cambios de la mucosa sutiles como el eritema y la palidez pueden ser normales. La biopsia de esfago se recomienda cuando se realiza la endoscopia para descubrir la esofagitis microscpica y para excluir la esofagitis de otras causas de RGE.

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-----------------------------------------------------------------------------------------------------------El uso del lavado bronquial, para la deteccin de macrfagos cargados de lpidos intratraqueales (ndice de Colombo), ha demostrado ser til en los nios con aspiracin pero si hay neumona no sirve. El ndice de macrfago mayor de 80% es sospechoso. No es definitivo. Gamacamara: Consiste en la administracin de Tc 99 por va oral y tras marcar un rea de inters en esfago cuantificar la radioactividad que llega al tercio distal del mismo. Un 80% sensible y especfica. Cuantifica reflujo y valora la frecuencia. Detecta RGE cido y no cido.Ideal para estudio de reflujo alcalino. Nos da datos sobre el ritmo de vaciamiento gstrico y a veces manifiesta la presencia de material radioactivo aspirado al rbol traqueo bronquial. Y la presencia de complicaciones pulmonares, con reflujo a pulmones o a bronquios. Da somera informacin sobre motilidad. Las desventajas son la necesidad de la inmovilizacin, la limitacin del periodo observado y no puede detectar ltimo reflujo postprandial fcilmente en el breve perodo que toma para la evaluacin. Falta estandarizacin. Ausencia de normas para las distintas edades. Manometra: Se utiliza en la medicin de las presiones. Muestra la localizacin del esfnter esofgico inferior para su posterior valoracin. No es de utilidad para investigar la causa o la severidad del reflujo. Seria una herramienta de investigacin Otros estudios hay algunas en investigacin: El ultrasonido y la neumocardiografa de tres canales. Diagnsticos diferenciales: Recordemos antes de avanzar en la teraputica que tambin podramos estar frente a: a) Hipertrofia congnita de ploro, membranas duodenales o estenosis duodenales. b) Infeccion sistemica; respiratoria, urinaria o hepatica. c) Enfermedad neurolgica o metablica de cualquier origen, d) Dolor cardiaco. e) Costocondritis. f) Vas areas reactivas. g) Enteropatas sensibles a los alimentos.

OPCIONES TERAPEUTICAS Terapia Mdica emprica Un ensayo de terapia mdica breve para RGE es til para determinar si el RGE est causando un sntoma especfico. La teraputica debe comenzar con medidas conservadoras y volverse progresivamente ms invasivo. EN EL LACTANTE NO APRESURARSE!!! TRANQUILIZAR A LOS PADRES Cambios en la dieta del lactante 1 a 3 semanas Algunas de estas recomendaciones tienen consecuencias contradictorias. Por ejemplo, suministrar alimentacin de manera ms frecuente y en poca cantidad, aumentar el nmero de episodios de reflujo neutro postprandial, pero reducir el nmero de episodios de reflujo cido. Aun as es casi aceptada por todos. Mantenimiento y/o reintroduccin de la lactancia materna (de ser posible segn la edad):

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-----------------------------------------------------------------------------------------------------------Es importante que los padres de lactantes con regurgitacin sean aconsejados para evitar la sobrealimentacin de su hijo . Aunque el nio parece vomitar la mamada entera, se debe instruir en esperar hasta el prximo tiempo de alimentarlo para intentar de nuevo. Permitir al estmago vaciarse hace que el alimento sea posteriormente bien tolerado. Este punto debe ser de vital importancia en el tratamiento del reflujo gastroesofgico. La introduccin de frmulas maternizadas no debe ser jams parte del tratamiento y es necesario desalentar su uso. Hay evidencias para apoyar en los lactantes con vmitos, un ensayo teraputico de una a dos semanas, con una frmula hipoalrgica. Los agentes espesantes de la leche no mejoran el ndice del reflujo , pero disminuyen en la mitad de los casos el nmero de episodios de vmitos. Se considera que la mayor viscosidad de los alimentos espesados reduce el nmero de episodios de reflujo, pero se ha demostrado (por monitoreo de Ph y cmara gamma) que su efecto es impredecible, si bien el nmero de episodios de reflujo de hecho disminuye, se prolonga la duracin de los episodios restantes, lo que determina un ndice de reflujo casi idntico (porcentaje de tiempo en el que el Ph es inferior a 4) De hecho podramos decir que un 50 % responden y un 50 % no. Debemos por ende utilizarlos pensando en el beneficio probable en cada paciente. El espesamiento de la frmula proporciona una ventaja teraputica importante, especialmente en la situacin de aumento pobre del peso, cuando se desea una disminucin del llanto, un gasto calrico ms bajo, y la disminucin de los vmitos. Posicin en el Lactante La Phmetra ha demostrado que los lactantes tienen significativamente menos RGE cuando se colocan en posicin prona ms que en la posicin supina. Sin embargo, la posicin prona (boca abajo) esta asociada con una proporcin ms alta de sndrome de muerte sbita infantil (SMS). En los lactantes desde el nacimiento a los 12 meses de edad con ERGE, el riesgo de sndrome de muerte sbita generalmente pesa ms que el potencial beneficio de dormir prono. Debemos recordar que la posicin anatmica, fisiolgica- antirreflujo es permanecer el mayor tiempo posible en el brazo izquierdo de la madre Se recomienda la posicin boca arriba durante el sueo o ligeramente inclinado hacia el lado derecho, como simulando la posicin del amamantamiento en el brazo izquierdo, o boca arriba. La posicin supina (boca arriba) confiere un riesgo menor de SMS por lo que se la recomienda. La posicin prona (boca abajo) durante el sueo slo es considerada en los casos raros dnde el riesgo de muerte por complicaciones de RGE pesan ms que el potencial riesgo aumentado de SMS. Cuando la posicin prona es necesaria, es particularmente importante que se aconseje a los padres no usar colchones blandos que aumentan el riesgo de SMS en los lactantes. Debe evitarse el uso de Baby Seat. La presin gstrica subsecuentemente aumentada puede causar regurgitacin, es recomendado hacer eructar al infante cuando sea necesario: provechito, mantener los paales sueltos y evitar los cinturones elsticos apretados. No obstante lo que hemos mencionado: en la prctica, el tratamiento postural es muy difcil de aplicar correctamente en los lactantes. Tampoco es cmodo para los bebs. Posicin en el Nio mayor y Adolescente En los nios mayores de un ao: Es probable que haya beneficios con la posicin lateral izquierda durante el sueo. Es probable que haya un beneficio con la elevacin de la cabecera de la cama. Cambios en el estilo de vida en el nio y adolescente o Evitar la cafena o Evitar el chocolate, menta. o Evitar las comidas picantes.

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-----------------------------------------------------------------------------------------------------------o La obesidad est asociada con RGE o La exposicin al humo del tabaco est asociada con RGE. o La exposicin con el alcohol est asociada con RGE. No se conocen si los cambios del estilo de vida tienen un beneficio aditivo en los pacientes con terapia farmacolgica. Teraputica farmacolgica El tratamiento farmacolgico casi siempre debe ser monitoreado por el especialista gastroenterlogo. La respuesta teraputica puede tardar hasta 2 semanas. Si el tratamiento es acertado, el peso aumenta y los episodios de vmitos disminuyen. La neumona recurrente por aspiracin o la apnea acortan los plazos de la terapia mdica. Antcidos: Neutralizan el cido clorhdrico e inhiben la accin proteoltica de la pepsina. Protectores de la mucosa. Son utilizados como herramienta diagnstica al proveer mejora sintomtica en los lactantes. Otros beneficios extras son mejoras de la constipacin (OH Mg). No producen mejora histolgica a las dosis habituales, aunque el Hidrxido de Aluminio demostr ser tan efectivo como la cimetidina en el tratamiento de esofagitis pptica en nios de 2 a 42 meses cuando se ingeran altas dosis. Pero los altos niveles plasmticos de aluminio en esos tratamientos llegaban a aproximarse a los niveles txicos, Con el OHMg no hay estudios. Deben ser administrados cuidadosamente en pacientes con patologa renal. OH AL o OH Mg Dosis: 2,5 a 5 ml. por toma. No exceder las 4 diarias. Administrarse al menos 30 minutos despus de los alimentos. cido Algnico: gel viscoso que acta como barrera mecnica al flotar sobre el contenido del estmago. Su administracin provoca ocasionalmente la formacin de grandes masas tipo bezoar de material intragstrico aglutinado y puede aumentar el contenido de sodio de la alimentacin hasta un grado inconveniente, sobre todo en lactantes prematuros. Sucralfato: accin protectora sobre la mucosa esofgica y del estmago. Se adhiere a los exudados proteicos de las lesiones ulceradas. til en el reflujo alcalino. Sucralfato: 0,5 a 1 g cada 6 horas. Terapia cido-Supresora Con ellos disminuyen la secrecin cida gstrica y pueden reducir la esofagitis pptica. La adiccin de inhibidores de bomba ha mejorado mucho el tratamiento de los sntomas debidos al cido. Pero desafortunadamente, en especial en los nios mayores, muchos de ellos permanecen sintomticos o sufren recadas con la suspensin de los mismos. Antagonistas del receptor 2 de Histamina (H2RA) Como los anticidos, estos agentes no reducen la frecuencia del reflujo, sino que disminuyen la cantidad de cido en el material refluido inhibiendo su produccin. Todos son equipotentes cuando estn utilizados en dosis equivalentes. Son los ms eficaces de pacientes con esofagitis no erosiva y se consideran la droga de opcin en nios debido a dosis peditricas establecidas y formas lquidas. Producen alivio de los sntomas y curacin de la mucosa. Estos frmacos tienen el inconveniente de provocar una secrecin cida nocturna de rebote. Ranitidina en Lactantes 2 mg/kg/da cada 12 horas. Nios: 4 5 mg/kg/da cada 12 horas. Inhibidores de la Bomba de Protones Indicados en los pacientes que necesitan la supresin cida completa (por ejemplo, nios con enfermedad respiratoria crnica o patologas neurolgicas). Administrados con el primer men del da (los nios con tubos nasogstrica o gastrostomas pueden tomar los grnulos mezclados

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-----------------------------------------------------------------------------------------------------------con un jugo cido, luego los tubos deben ser limpiados con un chorro de agua para prevenir la obstruccin). Los ms eficaces supresores del cido. Superiores a H2RA eliminando los sntomas y curando la esofagitis. Lanzoprazol: 1,4 mg/kg (20 mg/da) nica toma diaria matutina. Omeprazol: 0,7 3,3?mg/kg/da, nica toma diaria matutina. Terapia con proquinticos Aumentan la actividad colinrgica. Se utiliza a menudo antes de terapia de supresin cida en nios sin evidencia de esofagitis debido al predominio de la motilidad (por ejemplo, cuando hay retraso del vaciado gstrico) sobre el cido (regurgitacin sobre dolor). Cisapride: Derivado del cido paraminobenzoico, que acta liberando acetilcolina en las terminaciones nerviosas de las clulas musculares de la pared intestinal Es la nica que ha demostrado su eficacia sobre el tono del EEI. Adems de acelerar el vaciado gstrico y la depuracin cida de la unin esofagogstrica. El cisapride se us en 25.2 millones de nios con edades entre 0 y 1 aos. No hubo un solo reporte de fallecimiento con el uso adecuado de la dosis de cisapride. Se conoce el hecho de que el cisapride prolonga el intervalo QTc, cuyo valor normal es de < 0,42. Sin embargo, a dosis teraputicas en nios, sin embargo, no hay una asociacin directa entre la concentracin srica de cisapride y la prolongacin el QTC. El cisapride es una droga segura, pero puede estar asociada con serios efectos colaterales si se usa en forma inapropiada. Debemos utilizarla con precaucin y recordar que no es aconsejado en pacientes prematuros o cardipatas, dada su capacidad arritmognica sobre el corazn, aunque este efecto es a dosis superiores a las usadas habitualmente, pero si existe alteracin inica o se emplea concomitantemente con una serie de frmacos que inhiben su metabolismo, puede ser peligroso. Siempre previamente hay que hacer un ECG, y repetir durante el tratamiento (a las 72 horas). Dosis: 0,15 a 0,2 mg /kg/dosis cada 8 horas, 15 minutos antes de las comidas. Nosotros lo utilizamos entregando el siguiente instructivo a los pacientes.

Su hijo ha sido medicado con CISAPRIDE, lea cuidadosamente el siguiente instructivo:

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-----------------------------------------------------------------------------------------------------------En caso de que su hijo tenga alguna patologa o que requiera alguna de las siguientes medicaciones abajo detalladas, consulte con su mdico y suspenda momentneamente el Cisapride: Patologas: Epilepsias o crisis convulsivas, hemorragias digestivas, dolor abdominal e insuficiencia heptica grave. Dolor de pecho o palpitaciones. Diarreas agudas, nauseas o vmitos. Orina ms de lo habitual. Medicamentos: Anticolinrgicos u otros medicamentos con actividad anticolinrgica -Cimetidina o RanitidinaAntibiticos macrlidos (Claritromicina , Triacetiloleandomicina y Eritromicina) - Anticoagulantes (Acenocumarol, Warfarina) - Antifngicos azlicos: Fluconazol, Itraconazol, Miconazol, Ketoconazol - Ciclosporina Diazepam, Alprazolam, Clordiazepxido - Antidepresivos: incluyendo Fluoxetina, Fluvoxamina, Nefazodona , Sertralina , Amitriptilina, Fenotiazina antipsictica , Disopiramida Delavidine -Indinavir - Antimuscarnicos y analgsicos opioides: Quinina o Halofantrina - Terfenadina, Astemizol - Amiodarona o Quinidina,. Pomelo o jugo de pomelo ( contiene Naringenina). Servicio de Gastroenterologa del Hospital de nios "Superiora Sor Mara Ludovica" de La Plata. EMail: hmlgastro@intramed.net.ar Web: www.gastroludovica.com.ar Telfono: (0221-4535901 al 06) interno 1326.

Domperidona: Acelera el vaciamiento gstrico, no acta sobre el EEI, por lo que su eficacia es relativa. Recordar que el tratamiento con xantinas o antiepilpticos, entorpecen la evolucin del reflujo. Terapia quirrgica Los estudios de caso generalmente indican que la terapia quirrgica lleva a la reduccin de los sntomas de RGED, pero el riesgo de complicaciones incluyendo el sndrome de dumping, ahogos intratables y nuseas necesitan ser equilibrados con aqullos de tratamientos mdicos continuos. No se han estudiado bien en lactantes o nios con diferentes sntomas de presentacin los riesgos potenciales y costo beneficio de una terapia mdica prolongada versus la funduplicacin. Alguna de las tcnicas: Funduplicatura esofgica de 360 grados (ciruga tipo Nissen). Funduplicatura esofgica de 270 grados (ciruga de Thal)

Complicaciones: Antes de nombrarlas debemos decir que a pesar de estar descriptas en la literatura, prcticamente no se han visto las mismas en nuestro Hospital. Las estenosis ocurren desde la

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-----------------------------------------------------------------------------------------------------------mitad al esfago distal. Los pacientes presentan con disfagia a los slidos y vmitos de material no digerido. En general, la presencia de estenosis del esfago es una indicacin que el paciente necesita consulta y tratamiento quirrgico (funduplicacin). El esfago de Barrett ocurre cuando aparece la metaplasia provocando la sustitucin de epitelio escamoso habitual por otro de tipo columnar. El riesgo de adenocarcinoma aumenta 30-40 veces. Como con la estenosis de esfago, la presencia de esfago de Barrett indica la necesidad de consulta y tratamiento quirrgicos (funduplicacin). Pronstico: La mayora de los casos de RGE en los nios son benignos, y tiene una resolucin del 80% a los 18 meses (resolucin del 55% a los 10 MESES). Sin embargo, los excepcionales casos refractarios o cuando se identifican complicaciones relacionados con la enfermedad por reflujo (por ejemplo estenosis, aspiracin recurrente, enfermedad de la va area, esfago de Barrett, etc.), el tratamiento quirrgico (funduplicacin) es necesarios. La ciruga se requiere en una minora de pacientes El pronstico con ciruga se considera bueno. La morbilidad y la mortalidad quirrgicas es ms alta en los pacientes que tienen problemas mdicos complejos adems del RGE. El crecimiento y la ganancia de peso se afectan en la dos tercera parte de los pacientes. Casos comentados:

1- ES UN VOMITADOR FELIZ?

LACTANTE DE 3 MESES DE VIDA QUE ES TRAIDO A LA CONSULTA POR SUS PADRES, LOS QUE REFIEREN QUE EL NIO REGURGITA MUCHAS VECES EN EL DA. EL CRECIMIENTO Y EL EXAMEN FISICO SON COMPLETAMENTE NORMALES. Son necesarias las pruebas diagnsticas y la realizacin de algn tratamiento? Los lactantes que regurgitan son sanos, excepto por el fenmeno de regurgitacin, que desde el punto de vista cientfico es considerado un mecanismo fisiolgico. Estos bebs pueden ser clasificados como vomitadores felices, por analoga con la descripcin clsica de sibilantes felices en neumonologa Para dar una gua anticipadora apropiada a los padres, es importante entender la historia natural de RGE en los lactantes. Los padres pueden tranquilizarse al saber que la regurgitacin es comn durante el primer ao de vida. El pico de frecuencia de regurgitacin es aproximadamente a los 4 meses de edad y la mayora de lactantes superan la regurgitacin hacia los 7 meses de edad y casi todos al ao. As que es importante decirle a los padres de este nio que la regurgitacin de su hijo pueda empeorar antes de que mejorar. Los lactantes que regurgitan no presentan molestias, simplemente regurgitan, pero los padres sufren por las incomodidades sociales relacionadas con las regurgitaciones frecuentes, y el fenmeno hace pensar a los padres con considerable frecuencia que el beb padece una enfermedad seria. En consecuencia, el primer paso del tratamiento insume tiempo, pero es fundamental: es preciso convencer a los padres que el fenmeno de regurgitacin no es patolgico, y que el beb no est sufriendo. Si los padres aceptan esto, su actitud ms relajada hacia el fenmeno a menudo trae aparejada una menor incidencia de regurgitacin, debido a la menor tensin en la relacin bebpadres. Para hacer un diagnostico exacto y eficazmente tratar a este nio, es importante realizar

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-----------------------------------------------------------------------------------------------------------la historia clnica y alimentaria ms completa. Hay" Banderas rojas" que el lactante puede tener y hacer ms serio el problema incluyen: el pobre crecimiento, hematemesis, problemas alimentarios, respiratorios, o la irritabilidad excesiva. Los nios que son simplemente regurgitadores felices se pueden beneficiar con pocas medidas de manejo conservador: Cambios en las tcnicas de posicin y alimentacin. Estas medidas no son perfectas y los padres necesitan ser aconsejados que la meta es la mejora y no la eliminacin del problema. METODOLOGIA DIAGNOSTICA: No requieren Test diagnsticos. Una seriada del tracto gastrointestinal superior no es til a menos que sospeche obstruccin, por ejemplo en un nio con tanta regurgitacin que sea incapaz de ganar peso o en un nio con vmitos biliosos. QUE DEBEMOS APRENDER? No todo vmito es ERGE y los mdicos deben ser minuciosos en buscar las seales de advertencia. Sin embargo, pueden manejarse los lactantes con regurgitacin simple eficazmente con la confianza de los padres, exacta gua anticipadora y educacin sobre las medidas conservadoras. La revisin cuidadosa de la historia mdica junto con reconocimientos mdicos regulares para distinguir el regurgitador feliz del infante con una enfermedad ms seria. 2- Nio con vmitos recurrentes y pobre ganancia de peso NIO DE 10 MESES DE VIDA, CON PARTO A TRMINO, BIEN CONTROLADO POR USTED, TIENE POBRE GANANCIA DE PESO Y VOMITOS RECURRENTES DESDE LOS 6 MESES DE VIDA QUE AUMENTARON EN EL ULTIMO MES CON CAIDA DE LA CURVA PONDERAL. VOMITOS POSTPRANDIALES (HASTA 2 HORAS DESPUES), NO BILIOSOS, NI EN PROYECTIL. El NIO FUE ALIMENTADO INICIALMENTE CON LECHE MATERNA Y LUEGO CON LECHE DE VACA. INTRODUCCION DE SEMISOLIDOS A LOS 5 MESES. IRRITABLE DESPUES DE LA ALIMENTACION. Tener familiaridad con el paciente y una historia mdica completa hace al diagnstico de los sntomas problemticos ms fcil Aunque la regurgitacin es comn durante el primer ao de vida, hay varias banderas rojas para investigar en este caso. 1. el vomito empez despus de la edad de 6 meses 2. la irritabilidad est presente 3. la ganancia del peso ha empezado a declinar. Una de las preguntas que nos hacemos es si realizar mtodos diagnsticos y cuan extensos deben ser estos. Ante la ganancia de peso inadecuada, debemos preguntarnos: Las caloras ingeridas son suficientes? Preparacin de formula adecuada? El vmito y el fracaso de crecimiento nos ocultan algo ms? Problemas metablicos y genticos Hay SMA? Hay banderas rojas? Vmitos en proyectil, biliosos, sangre fresca, digerida (borra de caf), distensin abdominal, visceromegalias? La irritabilidad en RGE es cuestionada Las evidencias que el RGE pueda ser la causa de irritabilidad en los nios son mnimas y conflictivas. Las variaciones en la percepcin del llanto o disturbios del sueo, complican su interpretacin.

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-----------------------------------------------------------------------------------------------------------La presencia de irritabilidad excesiva puede hallarse en muchas enfermedades sistmicas. Los errores metablicos innatos pueden producir dificultad en la alimentacin y negativa a la comida. Pueden asociarse con organomegalias y rasgos dismrficos. La irritabilidad tambin puede ser una seal de esofagitis o gastritis, ambas ppticas o alrgicas. Las infecciones del tracto urinario se pueden presentar con vomito y fracaso de crecimiento. El vomito bilioso puede reflejar un estado subyacente de anormalidad anatmica como malrotacin, vlvulo o pncreas anular. Hematemesis sugiere ulceracin gstrica o esofgica. El mdico tambin debe estar en alerta para otras seales neurolgicas, como la postura del cuello, opisttonos, el crecimiento excesivo de la circunferencia de la cabeza, microcefalia, y la presencia de convulsiones Entonces que hacemos con el paciente? Los test de laboratorio sugeridos pueden incluir: Hemograma completo Electrolitos Perfil heptico Cetonas en orina y sustancias reductoras La revisin del screening del recin nacido Sangre oculta en heces. Inmunoglobulinas Serologa para enfermedad celaca (Ig A total, Ema , Aga y Antitransglutaminasa) Test del sudor Como lo manejamos al paciente:

Diario de los sntomas para determinar la extensin de la irritabilidad/llanto Es adecuada la alimentacin? Esta el nio irritable? Terapia emprica: Supresin de cido y/o Frmula elemental (1 a 3 semanas) pHmetra de 24 horas para correlacionar con sntomas y verificar tratamiento O Endoscopia alta para esofagitis Se puede intentar el espesamiento de la frmula en este caso, ya que ayuda a disminuir la irritabilidad y contribuye a la ganancia de peso. El uso de una frmula hipoalrgica tambin puede ser til . Si esto no da el resultado esperado, entonces debe hacerse la referencia a un gastroenterlogo peditrico para una mayor evaluacin y manejo del caso. El vmito y fracaso del crecimiento, deja la impresin que all hay una complicacin, un factor subyacente, quizs una enteropata alrgica o enfermedad celaca. La endoscopia es til para documentar la presencia de inflamacin mucosa o atrofia vellositaria De nuevo, nos recuerdan que no todos los vmitos pueden atribuirse a la enfermedad por reflujo gastroesofgico. La presencia de banderas rojas en este paciente sugiere reflujo

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-----------------------------------------------------------------------------------------------------------secundario complicado. Una completa historia y examen fsico angulares en la evaluacin del nio que vomita. siguen siendo las piedras

3-Episodios de aparente amenaza de vida (ALTE) UN NIO PREMATURO DE 10 SEMANAS DE VIDA, ES TRAIDO AL SERVICIO DE GUARDIA EN AMBULANCIA. LOS PADRES DECLARAN QUE EL NIO DURANTE LA ALIMENTACION EMPEZO A TOSER, AHOGARSE Y DE REPENTE DEJO DE RESPIRAR. LA MADRE INICIO RCP Y LLAMO AL HOSPITAL. INFORMAN QUE EL EPISODIO DURO MENOS DE 1 MINUTO. CUANDO LA AMBULANCIA LLEGO EL NIO RESPIRABA ESPONTANEAMENTE Y NO ESTABA CIANOTICO. TIENE ANTECEDENTES DE AHOGOS FRECUENTES DURANTE LA ALIMENTACION. EN LA GUARDIA EL NIO PARECE ESTAR BIEN Y EL EXAMEN FISICO ES COMPLETAMENTE NORMAL.

Episodios de aparente amenaza de vida (ALTE)

Episodio brusco e inesperado en el lactante que alarma al observador, debido a que representa una situacin de muerte inminente o real que se caracteriza por: Apneas Cambios en el color:(cianosis, rubicundez, palidez) y/o Cambios en el tono muscular. Requiere intervencin del cuidador. Causas potenciales: Desordenes cardacos. Obstruccin de la va area superior. Desordenes del SNC Infeccin. Reflujo gastroesofgico. Sofocacin intencional. Existe regurgitacin recurrente en un 60% a 70% de los pacientes con ALTE. Phmetra esofgica anormal en un 40% a 80%. La relacin entre RGE y apnea obstructiva o mixta es ms convincente cuando: Esta despierto. Posicin supina. Fue alimentado en la hora previa.

INTRODUCCIN: RELACIN ENTRE RGE Y MSL Ha sido muy debatida, existiendo mltiples argumentos a favor y en contra de ello. A favor tendramos La edad de mayor frecuencia de presentacin de ambas entidades coincide, estando por debajo de los seis meses.

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-----------------------------------------------------------------------------------------------------------El reflujo gastroesofgico es ms frecuente durante la fase de sueo activo (REM), precisamente durante esta fase del sueo est disminuido el despertar y la autorresucitacin, producindose el mayor nmero de apneas, por tanto se supone que es ms probable que se pueda producir la MSL en ella. En distintas series publicadas de nios que sufrieron un EAL, un hallazgo frecuente en los estudios realizados es precisamente la existencia de un RGE. Argumentos en contra Una gran mayora de nios menores de cuatro meses tienen RGE prcticamente fisiolgico sin que les condicione ninguna patologa, ni siquiera afectacin de la curva ponderal, aunque s frecuentes consultas al pediatra por las regurgitaciones El reflujo empeora con la posicin de supino y sin embargo la MSL disminuye con dicha posicin, no habindose registrado ningn tipo de factor de riesgo asociado con ella. Nios con RGE severo demostrado, a los que provoca patologa respiratoria importante, sin embargo nunca presentaron apneas o situaciones que se puedan relacionar con la MSL. En algunos estudios realizados no se pudieron relacionar los episodios de apnea con los de reflujo, en trminos de frecuencia, duracin o coincidencia. RELACIN FISIOPATOLGICA ENTRE RGE Y MSL Bsicamente se tratara de una alteracin del desarrollo, que dara lugar a una especial vulnerabilidad del nio, en un momento crtico de su maduracin, sobre el que actuara algn factor desencadenante. En este contexto, se puede volver a considerar el RGE como uno ms de los posibles factores de riesgo, capaz de desencadenar la MSL a travs de los quimiorreceptores larngeos, cuyo estmulo por el material refluido hacia la faringe superior dara lugar a una apnea prolongada que puede conducirle a la muerte si no funcionan bien sus mecanismos de despertar y autorresucitacin. Si durante el intervalo de tiempo en que ocurren estos hechos, alguien aprecia la situacin del nio, puede sacarle de ella, ya sea por simple estimulacin o mediante una reanimacin ms o menos avanzada segn el tiempo de apnea / hipoxia y subsiguientes cambios metablicos producidos, en este caso estaramos ante un episodio aparentemente letal (EAL).Apneas del prematuro: en la mayora de los casos no son por reflujo.Es ms , en el prematuro los episodios de reflujo no necesariamente guardan relacin temporal con la alimentacin !!!

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Conclusin: es muy difcil saber si hubo un verdadero ALTE. En 50% no se encuentran causas: Prematuros mas riesgo de ALTE. Diagnostico HC y EF completo

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-----------------------------------------------------------------------------------------------------------Recordar que en la mayora de los estudios de pacientes con ALTE no se hallo convincente relacin de este con RGE. Bibliografa: . Guidelines for Evaluation and Treatment of Gastroesophageal Reflux in Infants and Children. The print version appears in Journal of Pediatric Gastroenterology and Nutrition Volume 32, supplement 2, 2001, Lippincott Williams & Wilkins, Inc. Roberto Calva: El reflujo gastroesofgico en Gastroenterologa peditrica y nutricin,Mc Graw Hill.Mexico 2004., pp. 195 208 Grupo de Trabajo para el Estudio y Prevencin de la Muerte Sbita Infantil de la Asociacin Espaola de Pediatra: Libro Blanco de la Muerte Sbita del Lactante (SMSL) 2 edicin 2003. Puede descargarse : http://www.aeped.es/gepmsl/libro_blanco_2003.htm A. Craig Hillemeier: Gastroesophageal Reflux. in WalkerA, Durie P, Hamilton R, WalkerSmith JA, Watkins JB, eds. Pediatric Gastrointestinal Disease. Third edition.2000 B.C. Decker Inc. DeMeester TR, Peters JH, Bremner CG, et al: Biology of Gastroesophageal Reflux Disease: Pathophysiology relating to Medical and Surgical treatment. Annu Rev Med 1999; 50: 469-506 Floch NR: Surgical therapy for atypical symptoms of GERD: patient selection and preoperative evaluation . J Clinical Gastroenterol 2000; Apr 30 (3 supp): S45-7 Orenstein SR, Izadnia F, Khan S: Gastroesophageal Reflux Disease in Children. Gastroenterol Clin North Am 1999 Dec; 28(4): 947-69 Orenstein SR: Gastroesophageal reflux. Pediatr Rev 1999 Jan; 20(1): 24-8 Orenstein SR: Management of supraesophageal complications of gastroesophageal reflux disease in infants and children . Am J Med 2000; 108 (4A): 139S-143S Scott M, Gelhot AR: Gastroesophageal Reflux Disease: Diagnosis and Management [published erratum appears in Am Fam Physician 1999 Sep 15;60(4):1107]. Am Fam Physician 1999 Mar 1; 59(5): 1161-9, 1199 Thach BT: Sudden infant death syndrome: can gastroesophageal reflux cause sudden infant death? . Am J Med 2000; 108 (4A): 144S-148S Tsou VM, Bishop PR: Gastroesophageal Reflux in Children. Otolaryngol Clin North Am 1998 Jun; 31(3): 419-34

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