ANATOMIA DEL TORAX Traumatismos torcicos

El trax es la parte superior del tronco en donde vamos a considerar dos partes la del continente y la del contenido, la del continente esta dado por la pared torcica constituida por una doble armadura la esqueltica y muscular , el limite superior hasta el cuello y hacia abajo esta el musculo diafragma. En el contenido hablamos de tenemos trquea, tronco, pulmones; podemos encontrar en el sistema circulatorio tenemos corazn, grandes vasos; tambin tenemos esfago, linfticos nervios, glndulas por ejemplo tiroides, timo este es el contenido. Netter nos muestra una serie de lminas didcticas demostrando la ablacin del plexo costoesternal, como seccionados los segmentos costales nos deja ver lo que hemos mencionado el continente y el contenido

hemitorax derecho y el hemitorax izquierdo cada uno de ellos aloja a un pulmn y el pulmn revestido por una hoja serosa fina es la pleura visceral, y otra adosado a la pared torcica, pegada a la fascia endotoracica, que es la Pleura parietal, entre las pleuras (visceral y parietal) habr mnimo contenido de liquido que puede permitir el pase del movimiento entre las pleuras, en un proceso infeccioso o inflamatorio este contenido de liquido mnimo va a convertirse en un volumen significativo de liquido que puede ser simplemente seroso o puede estar infectado. En cada hemitorax va a ver un pulmn derecho e izquierdo entre ambos va a ver un espacio llamado mediastino all el corazn esta encerrado en su hoja serosa, la serosa que cubre el corazn llamada pericardio es bastante densa es diferente a la pleura pero como es una hoja serosa tambin se refleja a nivel de grandes vasos y recubre el corazn. En condiciones especiales una enfermedad tuberculosa, un insuficiente renal crnico o cambios en su dotacin de globulina o protena central van a producir coleccin de lquido pleural, aqu entonces puede haber coleccin pleural puede haber ascitis que se puede acompaar de derrame pericardico entonces estamos hablando de una mnima cantidad unos 30 a 40 cc3 en saco pericardico muy diferente que cuando hay un derrame importante que puede llegar inclusive a sobrepasar el litro de liquido, ser mas fcil que se colecte un litro de liquido del saco pleural porque el pulmn es un rgano esponjoso que sede espacio mientras que el corazn es un rgano solido que no es fcil

Recuerden ustedes que en cada lado del trax se encuentra un espacio llamado

que ceda espacio, para que el liquido se mantenga en ese espacio cerrado prcticamente la hoja mas dura del saco pericardico es la q va a tener que ceder.

la parte lateral del trax, pero las funciones que cumplen los msculos son cada una sealada por su posicin y a su insercin y tienen mucho que ver con la cintura escapular, no necesariamente son msculos para la respiracin pero contribuyen con los movimientos de la respiracin - es importante que ustedes revisen y recuerden: los pectorales mayor y menor, serrato mayor, serrato menor posterior, el oblicuo mayor, el recto abdominal, el trapecio, el romboides; en el examen puede haber una pregunta relacionado a eso, porque tenemos que acordarnos de los msculos de sus posiciones y sus formas? Porque si vamos a hablar de una incisin torcica, vamos a ir por la pared anterior o vamos a ir por la pared posterior o posterolateral tenemos que acordarnos que msculos estamos atravesando como los estamos seccionando y despus acordarnos de recomponer esta estructura muscular como estaba, si vamos a seccionar el dorsal ancho, tenemos que suturar dorsal ancho y dorsal ancho , parte funcional porque tenemos que reconstruir la parte funcional no podemos hacer una sutura continua global y todo en un solo plano y se acabo no! no va a funcionar esta musculatura. Hablando de una toracotomia, las toracotomias son laterales curvas por debajo de la mama en la mujer ,por debajo de la mamila en el hombre dirigida hacia la lnea axilar media, pueden ser muy grandes incluso desde el reborde esternal hasta la axila y eso permite abordar el trax por la cara anterior, existe otra toracotomia que es la clsica que es la posterolateral que es la incisin que mas se utiliza porque permite un abordaje pleno del trax, comienza en el ngulo siguiendo entre la columna y el borde interno de la escpula ah comienza la incisin baja a la pared lateral siguiendo una curva suave hacia abajo y adelante para poder seguir el camino de los arcos costales porque estos arcos no son horizontales( las costillas comienzan articuladas a la columna, las costillas tienen cabeza, cuello y cuerpo, una costilla se articula en la columna y tiene un sentido de atrs a adelante y de arriba abajo, los bordes no son parte de la costilla , los bordes son elementos de reparo del

La columna dorsal es parte importante de la caja torcica entonces no vamos nosotros a descuidar la evaluacin de columna en caso de un traumatismo torcico. Cuando hablamos de la musculatura torcica recordamos que hay msculos en la parte anterior y posterior del trax hay msculos en la parte lateral por ejm el serrato anterior viene a la parte lateral del cuerpo pero las funciones que cumplen los msculos estn sealados x su posicin y su insercin.

Que msculos hay de la pared anterior y posterior del trax? hay msculos en la parte lateral por ejemplo el serrato anterior la porcin inferior del latissimus dorsi vienen a

cuerpo en relacin a la anatoma, tienen un borde superior e inferior; y tienen en la cabeza una carilla esternal ms o menos llana que se va a articular en la columna y en el extremo anterior de la costilla hay una superficie que le articula directamente con la parte cartilaginosa, y la parte condral de la costilla va a terminar insertndose en el esternn. Repasen su anatoma revisen aquello que va a darles la configuracin de la estructura que estn estudiando Si yo quiero abrir el trax voy a hablar de la incisin entonces puedo hablarles yo de la incisin posterolateral y porque oblicua y curva hacia la parte lateral y un poco hacia delante abajo?, porque estoy siguiendo los arcos costales indirectamente para cuando entre al plano muscular, bajo el plano muscular, porque yo no puedo hacer una incisin en este sentido porque se me ocurre, cuando llego al plano costal, mi incisin estara a contrasentido y no puedo usar esta incisin porque est mal hecha, entonces la intensin del cirujano es abordar el espacio, trabajar el espacio intercostal y llegar por el al hemitorax dentro para trabajar, una vez que llegamos al plano costal vamos a olvidarnos de esta musculatura porque ya la hemos seccionado la hemos separado y llegamos a las costillas, que msculos vamos a seccionar? los msculos intercostales, hay cirujanos, hay escuelas, hay cirujanos que van con cauterio llanamente atreves del musculo intercostal, seccionan el intercostal y tienen el espacio abierto y otros preferimos seguir los cnones tradicionales, abrimos sobre la costilla y el periostio, empujamos el periostio, liberamos el borde superior de la costilla y luego la cara posterior de la costilla, entonces tendremos la funda de la costilla abierta y no necesitamos seccionar ningn musculo, abrimos el periostio costal por la para posterior y caemos al espacio torcico y luego seccionamos los msculos intercostales la incisin puede ser de esta longitud pero por dentro una vez que abrimos por dentro podemos abrir la pleura y el intercostal lo cual nos permite poner un separador finochietto que es el separador

practico del trax que permite una apertura amplia y tiene aborta la cavidad torcica

Ah tienen un molde de las vsceras torcicas, se ven el pulmn derecho, izquierdo y el saco pericardico y en amarillo denso una glndula que se encuentra en el mediastino anterior ya la vamos a ver enseguida vemos las cisuras que dividen el pulmn, la columna vertebral y los vasos que corren debajo de cada costilla no se olviden de estos vasos que son importantes, porque cuando uno hace el abordaje en la ciruga, cuando uno hace un abordaje para los drenajes esos vasos corren por el borde inferior de la costilla que tiene como peculiaridad un doble borde que le permite el anidamiento del paquete vascular entonces debajo de cada costilla habr una arteria habr una vena y un nervio llamados paquete intercostal algunos lo llaman paquete subcostal pero es exactamente lo mismo. Hemos hablado del empaque situado entre los dos hemitorax al medio se encuentra el mediastino cuyo compartimento no tiene los limites exactos o precisos sin embargo uno se orienta y habla del mediastino anterior que se encuentra por delante arriba del saco perdicardico, el mediastino posterior que se encuentra pegado a la columna y el mediastino superior que se encuentra donde la trquea se divide .. grandes vasos.

MEDIASTINO Mediastino anterior : Timo.

Patologa M.Anterior:

Timoma - Miastenia gravis - Timoma maligno Hiperplasia benigna del Timo Teratomas. Linfomas En cada uno de estos sectores van a haber problemas dependiendo de los rganos que aloja entonces tendremos en el mediastino anterior tendremos el timo que es una glndula con la cual todos los nios nacen y tiene una vigencia durante los primeros aos de vida luego en la adolescencia y en la juventud termina degenerndose totalmente a tejido adiposo entonces nosotros operamos del corazn a un adulto, a una persona mayor, abrimos el esternn y encontramos grasa, nos siempre el timo degenera totalmente en grasa y algunos ncleos celulares y glandulares quedan activos y parece que trastocara su actividad durante el desarrollo de la persona y crea una patologa que se puede degenerar en el timoma o se puede dar a ultima evidencia y posible miastenia gravis, entonces el paciente tiene una patologa en la cual se fatiga muy rpido durante sus ejercicios o sea desde la maana el comienza su actividades masomenos activas, va pasando la maana y est muy fatigado y si hace un ejercicio repetitivo se agota rpidamente puesto que sus msculos se estn debilitando entonces es una enfermedad de la placa mioneural y lo pongo dentro de un timoma por que hay pacientes que teniendo un timoma se descubre el timoma dentro del estudio de la miastenia gravis pero hay pacientes que no hay timoma pero tienen miastenia gravis una de las formas de manejo de la miastenia gravis es de forma quirrgica entonces los neurlogos nos llevan al paciente para que nosotros operemos y saquemos el timo entonces hacemos una timectomia sacamos el timo y se recupera el paciente. Hay otra forma del Timoma pero q ya est en la parte de tumores malignos, entonces mientras en la Miastenia de repente encontramos una Hipertrofia de tejido a

clula adiposo, en el Timoma maligno lo q vemos ms bien es un tumor blanco, duro, grande, infiltrativo, es un tumor muy malo al punto q a veces slo pensamos en remover pero no nos acercamos a los vasos como la aorta, y querer remover el tumor y hacemos un desgarro en la aorta y se nos va el paciente, est parte del tumor q no podemos remover sigue siendo muy aprensivo en el paciente. Hay una patologa en los nios pequeos, nacen con un Timo muy grande sin q esto sea muy malo para su salud simplemente su Timo esta grande esta hiperplsico, se descubre por una Rx, a veces los nios tienen un problema respiratorio tienen una bronquitis, y en la placa y TAC o sorpresa se v un Timo muy grande necesariamente no vamos a ir a remover ni parte ni todo de ese timo, si no complica para nada este Timo, se tiene vigilado al paciente. Hay otros tumores ms bien q si tienen connotacin con la edad ms joven, son los Teratomas que es un tumor benigno q tiene cabello, piel, diente ( el Dr. habla de las partes del diente: corona, cuello, raz), entonces al abrir el tumor encontramos piezas que tienen corona, cuello y raz, dependiendo del tipo de diente, pero cuando hablamos de tumor sera impresionante q al abrir el tumor encontremos piezas q tengan corona, cuello y raz, lo que si encontramos son formaciones filamentosas q remedan cabellos y hay fragmentos inclusive del calcio que parecieran que fueran huesos y algunos fragmentos como crneas que parecieran que fueran uas, entonces son remedos no son estructuras entiendan eso, no se encuentran uas, no se encuentran huesos, se encuentran formaciones tisulares impregnadas de calcio o espiculadas que semejan hueso, formaciones crneas q recuerdan a las uas, formaciones pilosas, se encuentran segmentos de tejido q semejan la piel inclusive con poritos y se encuentra mucho mucho mucho tejido sebceo, entonces abrir un teratoma en el campo operatorio es sacar cantidad enorme de tejido sebceo en el cual se encuentran involucrados estos elementos q dependen de las 3 hojas de formacin embrionaria del

ectodermo, endodermo, mesodermo, por sobre todo del Ectodermo, recuerdan la piel y sus anexos, donde ms encontramos teratomas? En el abdomen, los teratomas tienen una peculiaridad son de crecimiento sumamente lento de tal manera q el nio tiene una vida normal pasa la adolescencia y sigue llevando una vida normal hasta que llega un momento en que alguna molestia fatiga dificultad para respirar y va donde el mdico, el mdico encuentra un murmullo vesicular derrepente en la parte superior algo q le llama la atencin y le pide una Rx de torax y encuentra una masa grande igual q en la TAC con una cpsula. No siempre podemos remover todo el teratoma en la ciruga xq no sabemos q estructuras vitales est cruzando como la cava superior x ejemplo. Y por ltimo los Linfomas, pueden detectar en el Mediastino Anterior. MEDIASTINO Mediastino posterior : Trquea, Esfago, Aorta descendente, Estructuras nerviosas Patologa del M.Posterior:

como los Neuroblastomas y Neurofibromas y tb podemos encontrar Linfomas.

Quistes broncognicos, Quistes entricos, Aneurisma Torcico Neuroblastomas, Neurofibromas Linfomas En el mediastino posterior que rganos tenemos? Tenemos la Trquea, esfago, la aorta descendente y estructuras nerviosas y dependiendo de cada rgano tb habr patologa, entonces en patologa de trquea puede haber malformaciones, puede haber una estenosis congnita de Trquea y malformacin de cuerpo traqueal y de la luz traqueal, puede haber problemas de Esfago, quistes entricos de parte de la Trquea y los bronquios, en la aorta descendente se puede derivar aneurisma de aorta torcica descendente y en las estructuras nerviosas pueden haber tumores

Ubicamos en el torax (columna dorsal) la aorta ascendente, luego el cayado de la aorta y finalmente la aorta descendente. En este segmento de aorta es muy factible que se forme un aneurisma de aorta sea fusiforme o sacular. El manejo Qx d este aneurisma tiene q tratar d evitar que aumente este espacio dilatado y llevar el flujo a las arterias que irrigan esta parte de D8 y D9 y sobretodo la arteria que irriga la medula espinal que se llama arteria de Addanquehuick?. Si anulamos esta arteria tonces sufrir de isquemia la medula y habra paraplejia. Entonces cuando hay aneurismas de aorta descendente e involucra la parte de transito al abdomen habr que hacer una ciruga grande (toracoabdominal) y la incisin no es toracotoma postero lateral sino ser una toracofrenolaparotomia (freno xq hay q abrir el diafragma y abdomen para poder manejar la aorta desde el itsmo de la aorta hasta la porcin infrarenal ) y se coge un injerto y se reemplaza la bocadura d todos estos vasos; la arteria de Addanquehuick es la mas grande y se termina en la parte abdominal, entonces es una ciruga muy grande y traumatica y con pronostico reservado. SISTEMA RESPIRATORIO El pulmon derecho tiene 3 lobulos y el izquierdo solo 2. El derecho tiene porcin superior, media e inferior y el izquierdo solo superior e inferior. El derecho 2 cisuras: una grande y oblicua y otra horizontal y pequea. El izquierdo tiene una gran cisura oblicua q lo divide en lbulo superior e inferior. Los segmentos son las divisiones menores de cada lbulo y cada uno d ellos tiene un nombre y un numero. La traquea y los bronquios son estructuras cartilaginosas, los anillos d la traquea son anillos incompletos, tienen la parte posterior un poco aplanada xq se continua con el esfago. En cuanto a los bronquios son 2: tronco bronco derecho e izquierdo. El tronco bronquio derecho es corto y oblicuo siguiendo la direccin de la traquea. El izquierdo es horizontal en relacin al otro y es mas largo. Es mas largo debido al cayado de la aorta xq el cayado de la aorta pasa x arriba. Entonces hacer una ciruga de los bronquios no es lo mismo. Si se hace neumonectomia izquierda se estara llevando una porcin muy larga del bronquio lo que hara que el moco se quede entonces debo buscar la incision lo mas cerk. Este espacio q qda de la neumonectomia es sagrado xq no puede qdar sino las secreciones se van a acumular; si se abre el muon bronquial tonces las secreciones se van hacia este lado y luego se tiene un empiema muy grave. Vamos a mover la figura para poder ver la parte posterior que por delante es convexa y por detrs es aplanada, luego de cada bronquio tronco van a ver bronquios segmentarios. El bronquio tronco izquierdo va a dar un bronquio lobar superior y otro inferior y cada bronquio lobar va a dar sus ramas. En el lado derecho encontramos el bronquio tronco superior y siguiendo la misma direccin del bronquio tronco continua con la porcion del tronco principal encontramos el bronquio intermedio del cual van a salir los bronquios del lbulo medio e inferior. En los nios que juegan con botones monedas se los meten a la boca y se genera

una aspiracin forzada y via glotis pasan a estas areas. La punta de los lapiceros pilot se qdan aki en el lbulo medio y es muy difcil de sacarlo. Los cuerpos extraos en la via area son muy frecuentes en los nios. (cuenta casos clnicos d hermanosCaete) En ancianos se da la perdida de capacidad de reflejos y se van los cuerpos extraos a la via area y en ellos tb las prtesis dentales se van hacia las vas. SISTEMA CIRCULATORIO EL corazn es un rgano solido se encuentra ubicado en el saco pericardico y por encima estn los grandes vasos como la aorta y vasos pulmonares.

Los vasos supraaorticos son 3: tronco braquioceflico, cartida comn izquierda y subclavia izquierda. Debemos tener un recuerdo permanente de esta estructura xq cuando hacemos la ciruga debemos saber que cosas se encuentra en cada lado. Cuenta el caso de un nio con cardiopata congnita que tenia vasos anormales, se abri el espacio intercostal y se vio que tenia una anormalidad en el pulmon (no entiendo nada! ) Este nio tenia 2 troncos braquioceflicos y entonces del cayado de la aorta solo salian 2 vasos. Como vemos en la figura asi tal cual se ve n la ciruga, se nos presenta de esa manera el corazn en su cara anterior. Sin embrago para ubicar la VCI es muy difcil se tiene q levantar el corazn y solo de esa manera ubicamos la VCI.

Las venas pulmonares son 2: der e izq, y este segmento del atrio es importantsimo cuando hacemos trasplante, si se trasplanta corazn, el corazn sale pero se qda esta parte de las venas pulmonares. Si se va a trasplantar pulmon, cuando saco el corazn del donante tengo q respetar esta porcin y cojo solamente esta parte del donante, esta parte m va a qdar al pulmon xq necesito que el pulmon tenga drenaje venoso. Y luego del tronco de las pulmonares sale la pulmonar der e izq. La pulmonar izq muy corta y la otra larga debido a que el pulmon izq sta mas cerca y eso xq? bueno acurdense que el bronquio izq tiene q pasar x dbajo del cayado artico y la arteria pulmonar en su rama der va a ir dtras d la cavano se escucha bien Pregunta cual vena renal es mas cortaizq o der? la vena renal izq es mas larga dbido a q a vna renal tiene q viajar x delante d la aorta y la vena renal dercha esta mas prxima a la VCI Entonces si tenemos un rin para trasplante, tenemos suficiente vena renal en el rin izquierdo, en cambio si sacamos el rin derecho hay un trayecto venoso muy pequeo y difcil de coser en el receptor. Lo que hacemos es cortar la vena del rin derecho ms la Cava, as tras hacer costura en la Cava elongamos la vena renal y nos permite una costura cmoda para nosotros y segura para el receptor, la vena no estar templada, no se desgarrar y va a tener una acomodacin ideal en el lugar del trasplante. Siempre las estructuras de rganos pares son diferentes, como las arterias renales, las arterias pulmonares, los bronquios, etc. Volviendo al trax, tenemos este plano ..del corazn, un corte .. se ve la vlvula tricspide con sus 3 hojas que separan el Atrio derecho del Ventrculo derecho, la vlvula mitral que separa el atrio izquierdo del ventrculo izquierdo.

En la vlvula mitral reconozcan el Velo Mural y el velo Artico (por su vecindad con las vlvulas articas), una comisura anterior y una posterior, esas comisuras le dan funcionalidad a los velos, permiten una apertura amplia, pero una enfermedad reumtica genera inflamacin, granulomas, sinequias, soldaduras de las comisuras y entonces el orificio que es amplio entre los 2 velos se empieza a restringir y al final se torna rgido e inclusive el borde del orificio se infiltra de material y la vlvula deja de funcionar, ya no solamente tiene el remanente de sangre en atrio izquierdo sino tb en pulmones. Una ciruga que veremos en Qx valvular, consiste en abrir las comisuras para volverle a dar cierta elasticidad a los velos y pueda haber una apertura por donde hay flujo, no siempre se puede esta Comisurotoma anterior y posterior, otras veces se tendr que remover todo el aparato valvular y poner una vlvula artificial. En la Tricspide es ms la patologa insuficiente y se trata de reducir el anillo corrigiendo la funcin. Tambin vemos 2 cosas: La Arteria Pulmonar y la arteria Aorta. La Pulmonar es la ms anterior, la Aorta nace un poco posterior. Las 2 arterias tiene una vlvula tricspide (son 3 velos), habla de los bordes y nombra los corpsculos de Morgagni =s no se escucha bien buu. Arriba del plano valvular emerge la Coronaria izquierda, tambin nace el tronco de la Coronaria derecha. Del tronco izquierdo nace una arteria importantsima, la A. Circunfleja, si uno no tiene cuidado al momento de poner los puntos cuando se pone una vlvula, etc. Se puede coger con un punto y ocluir la arteria o desgarrarla, lo ltimo producir sangrado pero la oclusin genera un problema mayor, que es un infarto de la cara posterior. Recordando los nombres de los 3 velos son: Velo coronario izquierdo, Coronario derecho y Velo no coronario. Las ramas del tronco de la A. Coronaria izquierda son: La Arteria Descendente Anterior: Es la ms conocida y probablemente la ms importante. Corre por la zona del flujo interventricular, quiere decir que por donde yo veo la arteria puedo sealar la separacin entre ventrculo izquierdo y derecho. La A. Circunfleja A partir de las arterias previas nacen las A. Diagonal y Marginal.

Del tronco de la A. Coronaria Derecha nacen: La A. Descendente posterior, que va a anastomosarse Descendente Anterior, o sea se forma un circuito completo. Tambin hay A. Marginal Derecha, ramas auriculares, la rama del Nodo Sinusal, etc. con la

Cuando hagamos el captulo de A. Coronarias debemos conocer el rbol y cmo se estudia. Tenemos un esquema de Angiograma, la inyeccin de contraste en 2 planos nos va a dar la suma de todas las imgenes. Si tuviramos una imagen bidimensional veramos solo el final de la Descendente anterior, pero inyectando el contraste vamos a ver todo el esquema, igual ocurre con la Coronaria Derecha, y las arterias tienes sus partes: la porcin 1era, la 2da, la 3era, etc. DIAFRAGMA Es una estructura muscular laminada, de forma cupular, con centro tendinoso, hace la separacin de trax y abdomen. Dentro de las patologas tenemos: Defectos congnitos: Hernia de Bochdaleck: es izquierda, en la zona posterior sobre todo en la zona lumbar Hernia de Morgagni: casi restroesternal y anterior derecha, pasan alguna vsceras o epiplon, intestino delgado. Hernia hiatal: Por donde pasa el esfago al abdomen, y a veces por cierto deslizamiento pasa el estmago al trax. Eventracin diafragmtica: Denervacin del diafragma donde se pierde el tono y esto hace que la presin del abdomen ascienda el diafragma y se retrae mucho hacia el trax. Hernia adquirida: post traumtica, no necesariamente traumas penetrantes. Cuenta la historia de un nio de la Sierra que jugaba colgndose de la parte trasera de un camin cuando un bache grande lo catapult y cae sentadote golpe. Pero a partir de ese momento el nio no pudo hablar, llorar, ni gritar, ni respirar, se pone ciantico con mucho dolor en el trax, llega a Lima y se da el Dx de ruptura diafragmtica. Se da tambin por cadas de escaleras, o como una paciente que fue atropellada por un Jeep y la estampa contra una pared, lo nico que tena era que no poda respirar, es recibida por los mdicos ven que no hay excoriaciones ni nada en abdomen o trax, pero al auscultar trax escuchan borgborismos. Rpidamente se entr a sala y tena el diafragma estallado, y vsceras abdominales en el trax. Vemos la cara torcica del diafragma, vean el esfago, la aorta, el hiato, corazn, etc. Podemos ver un esquema virtual (ver las diapos). Por arriba el diafragma es convexo, por abajo es cncavo, vemos donde va el hgado, etc. EVALUACIN DEL TRAX Examen Clnico: Siguiendo la Semiologa Inspeccin, palpacin, percusin y auscultacin. Exmenes Auxiliares:

Rayos X: AP y lateral (de perfil), es muy importante contrastar estas dos porque vamos a tener orientacin tridimensional de algn elemento que llame la atencin, como un cuerpo extrao, ejemplo: Un paciente herido de bala, se ve en la A-P que la bala est en el 4to espacio intercostal pero se ve en la Rx de perfil que est subcutnea, por fuera del trax. TAC: Si se tiene la posibilidad una TAC es el examen ideal para acercarnos al diagnstico junto a lo visto en las placas Rx. Los cortes se pueden hacer a 1 cm, a 0.5 cm, a 3 mm y la reconstruccin de las imgenes que nos da cada corte, nos acerca al diagnstico. Muestra imgenes de TACs de cortes en cadveres, y un videto de TACs que van desde el abdomen hasta el cuello, donde cada una de los cortes nos van a dejar encontrar el camino normal de los rganos en su ascenso hacia el cuello pasando por el trax. RMN: Ayuda a ver bien columna, costillas, toda la pared, en enfermedad pulmonar no ayuda mucho, Fibrosis pulmonar, TBC, hidatidosis no ayuda. Para evaluar Corazn: ECG: Mide los impulsos elctricos de cada segmento del corazn, etc. Ecocardiografa: En sus diversas modalidades nos permite ver el movimiento de las vlvulas, medir cantidad, estimar los flujos y su velocidad o nos permite detectar un tumor intracardiaco (ejemplo de un Mixoma en la vlvula Mitral). Cineangiografa La Arteriografa Pulmonar con inyeccin de contraste, en la bsqueda de malformaciones vasculares. La Broncografa, es un examen que ya no se hace, se us para buscar bronquiectasias saculares, digitales (con forma de dedos), y bronquios normales. Ha sido reemplazada por la TAC. TEST DE PERFUSION MIOCARDICA CON RADIOISOTOPOS, se ve donde hay mayor captacin de radioistopos el miocardio estar bien irrigado, eso nos permite ver la friabilidad del miocardio.

TRAUMATISMOS TORCICOS En la vida diaria, estamos expuestos a diversos traumatismos de diferente naturaleza: Trauma nico (una pualada en el trax) o trauma mltiple (una persona que ha cado a un barranco). Trauma contuso: Cuando algo se nos cae encima. Trauma penetrante: Puede ser por un arma blanca, proyectil de arma de fuego, artefactos. Trauma por onda expansiva

En esta imagen vemos que el trax del accidentado est indemne, aunque esta inconsciente por posible trauma enceflico, pero el trauma torcico es probablemente contuso mltiple. En una herida por arma blanca se puede generar compromiso del pulmn con prdida de su insuflacin o una herida en el trax por el cuchillo que genera un acceso del aire del exterior y se crea un Neumotrax abierto. Si tratamos a un paciente herido de bala, debemos determinar si fue un disparo a quema ropa (a menos d 1 metro de distancia) o fue a mayor distancia. Estas Rxs son de una paciente que l trat que sufri un impacto de bala y se le cur la herida, se le dej un dren Penrose sin sacarle la bala, la paciente tiene controles recientes y la bala est en el mismo lugar, es una trabajadora dinmica, o sea no siempre se debe sacar la bala, a veces se sufre mucho para encontrarla, incluso con Rayos X intraoperatoria y mapeo es como encontrar una aguja en un pajar =s Si hay problemas y se encuentra la bala en el camino la retiramos con mucho cuidado, se pone en una gasa y terminada la ciruga de inmediato un memorndum al jefe y se le entrega uno mismo a la autoridad correspondiente para evitarnos problemas legales ( no se le da a la enfermera, ni al paciente, nones!). En cuanto a la lesin por onda expansiva pueden ser mltiples. REAS DE LESIN Pared: si hay lesiones de pared como hematomas, fracturas costales (simples- una costilla- o mltiples) y presencia de esquirlas, en las fracturas de esternn no siempre hay que poner puntos de alambre y yesos, con reposo y vigilancia a veces es suficiente. De la ruptura diafragmtica y hernias ya hablamos. Y tambin tenemos lesiones de Columna vertebral, hasta amenazas de seccin medular. Vsceras: Pulmones: Su lesin pueden generar: Neumotrax cerrado Hemoneumotrax Corazn: Puede generar un hemopericardio, laceracin o taponamiento cardiaco. En Grandes vasos: Como en trauma cerrado que se puede romper la Aorta y hay gran descompensacin en las primeras horas, y se ruptura hasta el cuello. Trquea, bronquios y esfago pueden dar Neumomediastino. Conducto torcico roto da un quilotrax.

*En fracturas costales y Hemotrax se coloca un drenaje por el borde superior de la costilla, el pulmn puede tornarse en un mun. DIAGNSTICO Todo trauma torcico amerita una Historia Clnica puntual, se hace un buen Examen Fsico, se toman los Exmenes auxiliares que amerite el caso, Rayos X, TAC o RMN. Hay traumas cerrados que pueden presionar el pericardio y daar el corazn, incluso la Aorta y la Cava. CRITERIOS DE INTERCONSULTA Y TRANSFERENCIA Si trabajamos en una zona distante como una mina, etc, debemos hacer una buena historia clnica, de eso va a depender que las indicaciones sean aceptadas inmediatamente. Seguir estos pasos: Evaluacin de Politraumatizados. Establecimiento de prioridades Evaluacin de exmenes auxiliares : Rx o lo que se tenga, con todo esto Valoracin de capacidad resolutiva (hay material? Drenaje o no?) Decisin y ejecucin oportunas de transferencia

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