Protocolo de Cesrea

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PROTOCOLO: CESREA
Servei de Medicina Materno-fetal. Institut Clnic de Ginecologia, Obstetrcia i Neonatologia (ICGON), Hospital Clnic de Barcelona Servei d Anestesiologia, Hospital Clnic de Barcelona 1. TIPOS DE CESREA 1.1. Cesrea electiva: es aquella que se realiza en gestantes con patologa materna o fetal que contraindique o desaconseje un parto por va vaginal. Es una intervencin programada. 1.2. Cesrea en curso de parto o de recurso: se indica y realiza durante el curso del parto por distintos problemas, generalmente por distocia. Se incluyen: desproporcin plvico fetal, induccin del parto fallida, distocia de dilatacin o descenso y parto estacionado. No existe riesgo inminente para la madre ni para el feto. 1.3. Cesrea urgente: es aquella que se realiza como consecuencia de una patologa aguda grave de la madre o del feto, con riesgo vital materno-fetal o del pronstico neurolgico fetal, lo que hace aconsejable la finalizacin del embarazo rpidamente. 2. INDICACIONES DE CESREA 2.1. INDICACIONES DE CESREA ELECTIVA: De acuerdo con la evidencia mdica disponible son indicaciones de cesrea electiva: - Presentacin de nalgas, transversa u oblicua: se ofrecer siempre una versin ceflica externa a las 36 semanas. - Macrosoma fetal: Se considerar la necesidad de practicar una cesrea electiva cuando el peso fetal estimado sea igual o superior a 5000g. En pacientes diabticas tipo I cuando el peso fetal estimado sea igual o superior a 4500 g. - Placenta previa - Infecciones maternas: gestantes portadoras de condilomas acuminados que afecten extensivamente el canal blando. Pacientes VIH+, afectas de herpes genital (ver protocolo especfico). - Cesrea iterativa: 2 cesreas anteriores (riesgo de ruptura uterina del 1,4%). - Gestantes sometidas a ciruga uterina previa con apertura de cavidad endometrial (miomectomia) - Cesrea previa con incisin uterina corporal vertical o clsica o histerotoma transversa ampliada en T: (riesgo de ruptura uterina del 1.6% y 6% respectivamente). - Compromiso fetal que contraindique la induccin-monitorizacin de la FCF del parto: (malformaciones fetales, alteraciones Doppler, alteraciones del RCTG arritmias fetales...) - Patologa mdica materna que desaconseje parto vaginal (cardiopata, riesgo AVC) - En algunos casos de prematuridad, CIR y gestaciones mltiples: depender de las circunstancias individuales de cada caso, y se actuar segn los protocolos especficos.

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Si la paciente solicita un parto vaginal en alguna de estas situaciones (nalgas, macrosoma, cesrea iterativa), a pesar de entender la recomendacin de cesrea electiva y los posibles riesgos, deber quedar registrado en la historia clnica la solicitud de intento de trabajo de parto, y firmarse el consentimiento informado (denegacin de cesrea). Se presentar el caso en Sesin Prospectiva. * Cesrea a demanda: se deber informar de los riesgos (endometritis, infecciones del tracto urinario e infeccin de la herida quirrgica, hasta en el 8% de los casos) y quedar registrado en la historia clnica. La paciente debe firmar el CI de cesrea. Se presentar el caso en Sesin Prospectiva. Las cesreas electivas debern programarse a partir de la semana 39 de gestacin para disminuir el riesgo de morbilidad fetal. 2.2. INDICACIONES DE CESREA EN CURSO DE PARTO o de RECURSO: La indicacin debe constar claramente en la HC, se debe informar a la paciente y firmar el CI. En el momento en el que se realice la indicacin de cesrea, se informar al anestesilogo. El motivo para indicar una cesrea de recurso suele ser la distocia: - Fracaso de induccin: se considerar fracasada una induccin cuando, tras 12 horas de oxitocina ev, no se hayan alcanzado condiciones establecidas de parto (crvix borrado un 50%, dilatado 2-3 cm, con dinmica uterina activa). - Parto estacionado: se considerar que el parto est estacionado cuando, habindose establecido condiciones de trabajo activo de parto, hayan transcurrido ms de 3 horas sin progresin de las condiciones obsttricas (dilatacin o borramiento). (Proceder segn lo expuesto en el protocolo Asistencia a la gestante en Sala de Partos en caso de observarse falta de progresin del parto, o distocia de dilatacin o descenso). - Desproporcin pelvifetal: se diagnosticar cuando, en situacin de dilatacin completa, dinmica activa y pujos activos, el punto gua de la presentacin no llegue al tercer plano tras un periodo de tiempo que depender de la paridad y la analgesia: - Sin analgesia epidural: 1 hora en multparas y 2 horas en primparas - Con analgesia epidural: 2 horas en multparas y 3 horas en primparas - Cesreas electivas que inician trabajo de parto espontneo: por ejemplo, presentacin podlica o cesrea iterativa. - Igualmente, tambin son cesreas de recurso las malposiciones detectadas durante el trabajo de parto: frente/bregma... 2.3. INDICACIONES DE CESREA URGENTE/EMERGENTE: Se activar el cdigo de cesrea urgente (ver protocolo especfico de Actuacin ante cesrea urgente). Las indicaciones ms frecuentes son: - Sospecha/prdida de bienestar fetal - DPPNI - Prolapso de cordn - Ruptura uterina

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- Embolia de lquido amnitico

3. TCNICA QUIRRGICA: 3.1. Medidas pre-operatorias: La paciente deber permanecer durante la preparacin-intervencin quirrgica en decbito supino, con una inclinacin lateral de 15 , para reducir la compresin de la vena cava y, de esta manera, reducir la hipotensin materna. 3.2. Apertura de la pared - Incisin de Pfannenstiel: incisin suprapbica transversa de concavidad superior, dos dedos por encima de la snfisis pbica, y separacin manual de los msculos rectos. Es la incisin de eleccin por sus excelentes resultados estticos, menor dolor postoperatorio, y menor tasa de dehiscencias y hernias de pared. La apertura de los diferentes planos de la pared abdominal mediante diseccin roma se asocia a un menor tiempo operatorio y a una disminucin de la morbilidad materna (menos fiebre puerperal). Tiene ms riesgo de sangrado que la laparotoma media. - Laparotoma media infraumbilical: permite una apertura rpida, es poco sangrante y un excelente campo quirrgico. Es de eleccin en los siguientes casos: - cesreas urgentes con riesgo vital - hemorragia masiva - en casos de necesidad de explorar el abdomen superior - gestantes con trastornos de coagulacin con alto riesgo de sangrado (incluye descoagulacin) - cesrea perimortem - gestante con laparotoma infraumbilical previa 3.3. Incisin uterina - Incisin segmentaria transversal baja: de eleccin. Asociada a menor hemorragia, mejor cicatrizacin, menor incidencia de infecciones y menor riesgo de ruptura uterina en gestaciones posteriores. En contra, mayor riesgo de lesionar los vasos uterinos en caso de prolongacin de los ngulos de la incisin. - Incisin corporal vertical o clsica: incremento del riesgo hemorrgico, infeccioso y de ruptura uterina en gestaciones posteriores. Puede ser til en los siguientes casos: - parto pretrmino (<26 semanas) sin estar formado el segmento uterino inferior - situacin transversa con dorso fetal inferior sin segmento uterino inferior formado - miomas cervicales de gran volumen - adherencias importantes en el segmento uterino inferior - cesrea postmortem - placenta previa con grandes vasos dilatados en el segmento uterino inferior En el caso de realizar una incisin clsica, debe ser referenciado claramente en la historia, en el informe de alta, e informar a la paciente de las implicaciones respecto a las gestaciones posteriores (cesrea electiva, incremento del riesgo de rotura).

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3.4. Extraccin del feto y placenta - Las lesiones fetales durante la extraccin son consecuencia, habitualmente, de extracciones difciles. En estos casos, la relajacin uterina con nitroglicerina 50-100 mcg ev o algn anestsico halogenado puede ser de ayuda. El riesgo de laceracin fetal durante una cesrea es de aproximadamente un 2%. - Debe reservarse el uso de frceps/ vacuum para la extraccin de la cabeza fetal cuando resulta dificultosa. - Se realizar la recogida sistemtica de sangre de cordn umbilical (SCU) para donacin altruista al Banc de Sang i Teixits, de forma universal en todas las gestantes (teniendo en cuenta los criterios de exclusin). No es necesario que previamente se haya firmado el Consentimiento Informado, la gestante lo puede firmar inmediatamente despus del parto y hasta los 7 das posteriores al mismo (Ver anexo 8 de protocolo de asistencia a la gestante en Sala de Partos). - Idealmente, se realizar un alumbramiento mediante traccin mantenida del cordn y no manualmente, pues esta maniobra incrementa el riesgo de endometritis. - No existen estudios que demuestren la utilidad de la dilatacin cervical despus del alumbramiento en casos de cesrea programada, por lo que no se realizar sistemticamente.

3.5. Cierre del tero y la pared abdominal - Cierre del tero en monocapa, con vicryl o dexon del nmero 1. Sin embargo, en caso de una incisin clsica, se realizar el cierre de las 3 capas debido al grosor miometrial y el riesgo incrementado de rotura uterina. - No exteriorizacin del tero durante la sutura porque se asocia a mayor dolor intraoperatorio, y no mejora ni el riesgo de hemorragia ni el riesgo de infeccin. - No suturar el peritoneo visceral ni parietal. De esta manera se reduce el tiempo operatorio, la morbilidad materna y disminuye la necesidad de analgesia postoperatoria. - No cruzar los puntos en la sutura contnua de la fascia, ya que el cruce aumenta la isquemia del tejido. Se debe usar vicryl o dexon del nmero 1, con una separacin entre puntos de 1 cm. En el caso de laparotomas medias, la fascia de debe cerrar con sutura continua de hilo reabsorbible (tipo PDS del nmero 1). Se recomienda realizar dos hemicontnuas. - No debe realizarse aproximacin del tejido subcutneo, slo en pacientes con ms de 2 cm de tejido subcutneo. - No utilizar drenajes, ya que no disminuyen la incidencia de infeccin de la herida quirrgica ni de serohematomas. Se colocarn drenajes en las siguientes situaciones: - Subaponeurtico en caso de cesrea iterativa si existe lesin muscular - Sndrome de HELLP si se realiza una incisin tipo Pfannenstiel - Supraponeurtico en pacientes obesas (IMC pregestacional>30) - A criterio mdico si alto riesgo de sangrado - El cierre de la piel puede realizarse con sutura intradrmica, puntos simples o grapas.

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- Colocar apsito compresivo en el quirfano. 4. MEDICACIN INTRAOPERATORIA: PROFILAXIS ANTIBITICA Se realizar sistemticamente profilaxis antibitica endovenosa con una dosis nica de cefalosporina de primera generacin (CEFAZOLINA 2g ev), inmediatamente tras clamplaje del cordn umbilical, para reducir el riesgo de endometritis, infecciones del tracto urinario e infeccin de la herida quirrgica (que ocurren hasta en el 8% de las mujeres sometidas a una cesrea). El parto por cesrea, especialmente si es urgente o en curso de parto, multiplica el riesgo de endometritis x 10. Es por ello que se recomienda la profilaxis antibitica sistemtica, ya que permite una reduccin del riesgo de endometritis en un 60-70%. Si alergia a penicilina: CLINDAMICINA 600 mg ev + GENTAMICINA 240 mg ev (adaptar a 3-5 mg/Kg en caso de IMC extremos). PROFILAXIS ATONIA - De eleccin, se realizar alumbramiento dirigido con un bolus de 3 U de oxitocina endovenosa para facilitar la contraccin uterina y disminuir la prdida hemtica. No se ha de esperar a la salida de la placenta para administrar la oxitocina. - En pacientes hemodinmicamente inestables y cardipatas de manera electiva se administrar cabetocina 100 mcg ev dosis nica.

5. MEDICACIN POSTOPERATORIA: SUEROTERAPIA: - 1500 ml de suero glucosado al 10% y ringer 1000-1500 ml alternados, en 24 horas. UTEROTNICOS: - 10 unidades de Oxitocina en sueros alternos, las primeras 12 horas. PROFILAXIS TROMBOEMBLICA: - La cesrea es un factor de riesgo independiente de enfermedad tromboemblica. Por lo tanto, se aconseja profilaxis con heparina de bajo peso molecular a las gestantes sometidas a una cesrea que presenten algn otro factor de riesgo trombtico. - Se administrar heparina de bajo peso molecular (5000-7500 UI / 24 horas subcutanea), a las 6 horas post-retirada del cateter o de IQ (si anestesia general) y se mantendr hasta la movilizacin de la gestante, si coexiste algn otro factor de riesgo como: ANALGESIA: Edad materna > 35 aos Obesidad (IMC>25 antes de la gestacin) Insuficiencia venosa severa Infeccin con repercusin sistmica Preeclampsia Patologa materna asociada con riesgo trombtico: cardiopata, patologa pulmonar, enfermedad inflamatoria intestinal, sndrome nefrtico o neoplasia

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- Segn la tcnica anestsica utilizada durante la cesrea, (Epidural o Intradural) se prescribir el protocolo analgsico: - Pacientes a las que se ha administrado una dosis de cloruro mrfico por va epidural durante cesrea: (protocolo E)

AINEs pautados: Dexketoprofeno 50 mg e.v. (o Metamizol 2 g e.v., como segunda opcin) cada 8 horas. Analgesia de rescate: Paracetamol 1g/8h/ev.. Ondansetrn 4mg ev para tratamiento de nuseas o vmitos postoperatorios si precisa. Proteccin gstrica si est indicada: pantoprazol 40 mg ev

- Pacientes con tcnica intradural durante cesrea, a las que no se ha administrado cloruro mrfico (protocolo I)

Metadona 4-5 mg va subcutnea cada 6-8 horas, alternando con: AINEs pautados: Dexketoprofeno 50 mg e.v. (o Metamizol 2 g e.v., como segunda opcin) cada 8 horas. Analgesia de rescate: Paracetamol 1g/8h/ev. Ondansetrn 4 mg ev si nauseas o vmitos postoperatorios Proteccin gstrica si est indicada: pantoprazol 40 mg ev

6. CUIDADOS NEONATALES EN EL POSTOPERATORIO: Se deber avisar al neonatlogo de guardia antes de una cesrea en las siguientes situaciones: Antes de la extraccin fetal si: - hijo de madre diabtica insulinodependiente (gestacional o pregestacional) - hijo de madre con PE grave - riesgo de infeccin (RPM>18h, fiebre materna intraparto de >38C, infeccin materna la ltima semana previa al parto, lquido amnitico maloliente o purulento) - hijo de madre VIH+ - prematuridad <37 semanas - malformaciones fetales Despus de la extraccin fetal si: - pHAU<7.15, EB<-8 - Apgar 1<4, 5<7 o necesidad de reanimacin enrgica - meconio en pasta - extraccin fetal dificultosa - peso neonatal < 2300g, o > 4300g - distrs respiratorio - Asegurar el correcto calor corporal en el postparto inmediato. Se debe facilitar, en lo posible, el contacto piel con piel entre la madre y el neonato, o entre el acompaante y el neonato si la madre lo solicita. - Se recomienda iniciar lo antes posible la lactancia materna en el caso que la madre lo desee. 7. CUIDADOS MATERNOS EN EL POSTOPERATORIO: 7.1. POSTOPERATORIO INMEDIATO Una vez finalizada la cesrea, la paciente pasar al rea de reanimacin postoperatoria donde estar unas 2 horas para seguir control y tratamiento postoperatorio.
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Se debern controlar los siguientes parmetros: - Las prdidas uterinas y la altura uterina (existencia del globo de seguridad) - Valoracin hemodinmica y respiratoria: con monitorizacin continua de ECG y saturacin de oxgeno (pulsioximetra). Anotacin de constantes cada 15-30 minutos: temperatura, frecuencia cardaca y tensin arterial. - Control de la regresin del bloqueo neurolgico si anestesia locoregional. Control del estado de consciencia. - Sangrado vaginal - Diuresis horaria - Control de la intensidad del dolor: EVA horario Siempre que sea posible, el neonato permanecer con la purpera durante estas dos horas de reanimacin inmediata, para iniciar el contacto madre-hijo y la lactancia materna. En los casos en los que el estado materno no permita un contacto adecuado madre-hijo, el neonato permanecer con el acompaante o se trasladar al nido en su defecto. A las 2 horas, si el estado hemodinmico, el sangrado vaginal est dentro de la normalidad y se ha recuperado la movilidad EEII, la purpera ser trasladada a la planta de hospitalizacin correspondiente. 7.1. POSTOPERATORIO EN SALA DE HOSPITALIZACIN: - Control de constantes rutinario. - Analgesia segn las rdenes mdicas. Se ofrecer tratamiento pautado del dolor, demanda, con opiodes durante las primeras 24 horas tras la cesrea. no a

- Iniciar la ingesta hdrica a las 6 horas de la ciruga, y progresar la dieta si la paciente la tolera. - Retirar la sonda vesical permanente a partir de las 6 horas de la ciruga, y controlar la primera miccin espontnea. - Respecto a la herida quirrgica, mantener el apsito compresivo durante 24 horas, y realizar la cura diaria de la herida. Evaluar diariamente el sangrado, aumento del dolor, y posibles signos inflamatorios o dehiscencia de la herida. - AVISAR A ANESTESIOLOGA, ante signos o sntomas de alarma: cefalea, dolor lumbar intenso, dficit neurolgico (motor o sensitivo), depresin respiratoria (<12x minuto) o convulsiones. - La estancia hospitalaria recomendada tras una cesrea es entre 3 y 4 das. Si la paciente lo solicita y el estado materno lo permite, se podr considerar un alta ms temprana. - Se recomienda retirar los puntos de sutura o grapas de una incisin de Pfannenstiel a partir de los 5-6 das postcesrea. En caso de laparotoma media, mantener durante 7 das.

8. EMBARAZO Y PARTO DESPUS DE UNA CESREA: Una cesrea previa: La va del parto de eleccin tras una cesrea previa es la va vaginal, con una tasa de xito aproximada del 80%, aunque se deber tener en cuenta las preferencias de la madre, as como informarle de un aumento en el riesgo de ruptura uterina de aproximadamente el 0,5%.

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Se recomienda un mnimo de 12 meses despus de la cesrea antes de nueva gestacin. Dos o ms cesreas previas: La va del parto recomendada tras dos cesreas previas es una cesrea electiva. Si la paciente solicita un parto vaginal se le informar de un riesgo aproximado de rotura uterina del 1,4 % y una tasa de xito de parto vaginal de alrededor del 70%. Se recomienda un mnimo de 18 meses despus de la cesrea antes de nueva gestacin.

Responsables del protocolo: Servei Medicina Maternofetal: C. Ros, J. Bellart, S. Hernndez. Anestesiologia: A. Plaza Fecha de creacin: 22/01/2010 Ultimas modificaciones: 30/07/2011 Fecha de modificacin: 24/2/2012

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Anexo 1: VISITA PREANESTSICA

1. Estudio preoperatorio: Paciente <40 aos y no presenta patologa mdica: hemograma, pruebas de coagulacin (TP, TTPA), ionograma (Na, K), glucosa, urea y creatinina. Paciente> 40 aos o alguna patologa mdica asociada(HTA, arritmia, cardiopata materna, DM-ID, epilepsia en tratamiento): se incluir tambin un ECG. La radiografa de trax slo se solicitar en gestantes con patologa cardiovascular o pulmonar. 2. Consulta preanestsica: - Se realizar en todas las pacientes programadas para cesrea sin excepcin. - Es necesaria la informacin anestsica y firma del consentimiento informado en todas las cesreas y cirugas obsttricas programadas. No en la cesrea urgente y emergente, donde es suficiente la informacin oral. - Durante la visita preoperatoria de anestesia se darn las indicaciones sobre ayuno y preparacin prequirrgica como premedicacin, etc. 3. Informacin sobre aspectos relacionados con el ingreso y la intervencin: horario previsto de IQ, ofrecer entrada de acompaante, normas de ayuno (para slidos de 8h y para lquidos de 6h)... 4 . Reserva de DOS CONCENTRADOS DE hemates (SANGRE EN RESERVA): es necesario que se realice la reserva 72 horas antes de la IQ. Se realizar en los siguientes casos: - placenta previa - gestaciones mltiples - cesrea iterativa - anemia grave (Hb<7g/dl) - PTI - cardiopata materna grado III-IV - plaquetopenia <100.000 - tero polimiomatoso - ciruga ginecolgica previa con entrada a cavidad endometrial - segn indicacin del obstetra o el anestesilogo

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