Instructivo de llenado del instrumento para auditar la

pertinencia médica de la cesárea en los establecimientos del

Ministerio de Salud Pública del Ecuador

Abril 2016

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Autoridades
Dra. Margarita Guevara
Dr. Laureano Restrepo
Ing. Jorge Granda Sotomayor
Dr. Paúl Proaño
Dra. Jenniffer Florencia
Dra. Paulina Ríos
Ministra de Salud Pública.
Viceministro de Atención Integral de Salud.
Subsecretario de la Garantía de la Calidad.
Subsecretario de Provisión de Servicios de Salud.
Directora Nacional de Calidad de los Servicios de Salud.
Gerente Estrategia de Reducción de Muerte Materna

Equipo de elaboración
Obst. Janeth Acosta Analista Dirección Nacional de Calidad de los Servicios de Salud
Mgs. Pilar Álvarez Especialista Dirección Nacional de Calidad de los Servicios de Salud

Equipo de colaboradores
Dr. Andrés Paredes Especialista Dirección Nacional de Calidad de los Servicios de Salud
Dr. Carlos Merino Especialista Dirección Nacional de Calidad de los Servicios de Salud

Equipo de revisión interna

Dr. Roberto Ponce Director Nacional de Calidad de los Servicios de Salud.

Dra. Raquel Beltrán Especialista Dirección Nacional de Calidad de los Servicios de Salud
Dra. Cecilia Acuña Asesora Organización Panamericana de la Salud
Dr. Adrian Díaz Asesor Organización Panamericana de la Salud
Ing. Rosa López Analista Dirección Nacional de Estadística
Dra. Paulina Ríos Analista Gerencia Estrategia de Reducción de Muerte Materna

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Contenido

Introducción ......................................................................................................................... 4
Justificación ......................................................................................................................... 5
Objetivo ............................................................................................................................... 6
Evidencia Teórica ................................................................................................................ 6
Metodología para el instrumento auditor ........................................................................... 11
Referencias bibliográficas ................................................................................................. 15

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Introducción

A nivel mundial la cesárea es realizada en un alto porcentaje de embarazadas;

en Europa se reporta una incidencia de 21%, en Estados Unidos 26 %, en
Australia 23% y en Latinoamérica (Chile, Argentina, Brasil, Paraguay y México)
rebasa el 50%. (1)

En el Ecuador, en el año 2014 el índice de cesáreas solo de los

establecimientos del Ministerio Salud Pública fue de 41.2%. (2)

Las tasas de cesáreas han aumentado de manera importante en los últimos

años y las razones no son del todo explicables. Si bien existen diferencias
geográficas, en Latinoamérica el aumento de las tasas es independiente de las
causas. Es motivo de controversia la relación entre el aumento de la tasa de
operación cesárea y los índices de morbilidad y mortalidad perinatal,
manifestándose aún dudas acerca de los potenciales efectos adversos de la
intervención, la mayoría de los estudios apuntan a un efecto real en las
siguientes gestaciones, especialmente cuando estas se resuelven por la vía
vaginal.(1)

La práctica obstétrica influye en la tasa de cesáreas y la mayoría de las

estrategias utilizadas por diferentes organizaciones de salud apuntan a
controlar la toma de decisión individual para reducir el número de cesáreas
potencialmente evitables, mediante distintas formas de auditoría y así intervenir
y controlar la práctica obstétrica. La alta incidencia de cesáreas en nuestro país
a nivel nacional constituye un importante problema de salud pública en los
actuales momentos. (2)

La auditoría médica ha sido definida como el análisis sistemático y crítico del

cuidado médico, incluyendo los procedimientos usados para el diagnóstico y
tratamiento, el uso de los recursos, y los resultados obtenidos con el paciente,
incluida la mejoría de su calidad de vida. El ciclo de auditoría médica persigue
producir cambios relevantes y consecuentemente la mejoría de los cuidados de
salud. (3)

Con el objeto de asegurar un proceso riguroso de auditoría médica, se deben

utilizar los estándares clínicos de la operación cesárea que se plantean en la
GPC de cesárea y compararlos con las evidencias de los criterios revisados en
las HC que se auditaran.

4
Justificación

La Organización Mundial de la Salud menciona que en ninguna región del

mundo se justifica una incidencia de cesárea mayor del 10-15%; sin embargo
se ha incrementado su frecuencia en las dos últimas décadas. (1)

La alta frecuencia de cesáreas ya se considera un problema de salud pública y

se sospecha que esta situación se va a agravar en los siguientes años. La
razón para este incremento es compleja y parece estar relacionada con
seguridad que ofrece la operación cesárea, que ocasiona complacencia del
médico y la paciente, falta de experiencia en los obstetras jóvenes, temor a
problemas medico legales y presión de la paciente al médico. Otras causas que
influyen son la edad, índice de masa corporal, enfermedades concomitantes
con el embarazo y mala práctica obstétrica. Hay un desproporcionado
incremento de la operación cesárea en el segundo periodo del trabajo de parto.
(1)

El incremento en la frecuencia de operación cesárea es un problema de salud

pública a nivel mundial, y particularmente en países en vías de desarrollo como
Ecuador. Recientemente se ha identificado un aumento considerable en la
práctica innecesaria de la operación cesárea, que ciertamente no es inocua y
conlleva riesgos inherentes, quirúrgicos y anestésicos. Este incremento va de
la mano con una mayor morbilidad y mortalidad materna ya que se eleva el
riesgo de placenta previa y acretismo placentario, lo que condiciona una mayor
posibilidad de hemorragia obstétrica y por lo tanto mayor probabilidad de
muerte materna. (2)

Con este antecedente La Dirección Nacional de Calidad de los Servicios de

Salud, dando cumplimiento al artículo 17 del Estatuto Orgánico Sustitutivo de
Gestión Organizacional por Procesos del Ministerio de Salud Pública, el cual
plantea en su literal b “Disponer, revisar y validar en función de las prioridades
estratégicas del sector salud, la formulación de insumos para los proyectos de
políticas públicas, leyes, normas, reglamentos, y otros instrumentos técnicos y
legales sobre calidad de los servicios de salud” diseña una herramienta para
auditar la pertinencia médica de la cesárea en los establecimientos del
Ministerio de Salud Pública del Ecuador, para posteriormente se realice un
plan de mejora en este aspecto, lo que sin lugar a dudas llevará a nuestro país
a obtener indicadores aceptables según lo estipulado por la Organización
Mundial de la Salud y la Oficina Panamericana de la Salud.

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Objetivo:

 Presentar un instrumento para auditar la pertinencia médica de las

cesáreas según recomendaciones de la Guía Práctica Clínica de Parto
por Cesárea e indicaciones de la Norma y Protocolo Materno en los
establecimientos del Ministerio de Salud Pública del Ecuador.

Método:

Se realizará una auditoría de pertinencia médica con carácter retrospectivo a

las historias clínicas de pacientes que terminaron su parto en cesárea en los
establecimientos de salud, para ello se utilizará el instrumento propuesto en el
presente instructivo.

Diseño muestral:

Para la selección de la muestra para la auditoría se utilizará la técnica de

muestreo aleatorio simple.

Fórmula:

n= Z2*N*p*q / e2*N+Z2*p*q

Donde:

n= muestra que se desea calcular

Z= 1.96 con un nivel de confianza del 95%.

N= Total de población de estudio

p= 0.875 proporción esperada de éxito

q= 0.125 proporción esperada de fracaso

e= 5% de error muestral

6
Luego de calculada la muestra se procederá a seleccionar los números de
historias clínicas que constituirán objeto de la auditoría, para ello los
encargados del proceso seleccionarán un número comprendido entre el 1 al 9;
el número seleccionado será el intervalo referente para la selección de las
historias clínicas.

Ejemplo:

Si seleccionó el número 7, se escogerá para el objeto de auditoría las historias

clínicas archivadas en el orden 7, 14, 21, 28, 35…. hasta completar el tamaño
de la muestra calculada.

Este ejercicio deberá realizarse cada mes para la selección aleatoria de la

muestra.

Será responsabilidad del líder de calidad de cada establecimiento de salud

designar un investigador del caso o conformar el equipo auditor, el cual estará
constituido por obstetriz, enfermera y/o médico que no hayan sido participe en
la intervención quirúrgica; en caso que sea necesario se podrá solicitar el
apoyo de un especialista ginecólogo. El investigador o el equipo auditor deberá
realizar la auditoría en los primeros 10 días de cada mes, posteriormente la
Coordinación zonal elaborará un informe del proceso, el cual se enviará a la
Dirección Nacional de Calidad el día 20 de cada mes impostergables.

Se considerará cesárea con pertinencia médica cuando el criterio para realizar

la cesárea este dentro de la recomendación dada por la Guía práctica clínica
de parto por cesárea e indicación de la norma y protocolo materno.

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Evidencia Teórica.

Definiciones:

Operación cesárea: Es la intervención quirúrgica que permite extraer un feto

mediante laparotomía e incisión de la pared uterina. Constituye un
procedimiento obstétrico fundamental para reducir daños al recién nacido y a la
madre, siempre y cuando se realice bajo justificación médica. (2)

Operación cesárea urgente: es una intervención cuya indicación surge como

consecuencia de una patología aguda grave de la madre o del feto, con riesgo
vital materno-fetal o del pronóstico neurológico fetal, lo que hace aconsejable la
finalización del embarazo rápidamente. (2)

Operación cesárea electiva: es una intervención programada que se realiza

en gestantes con patología materna o fetal que contraindique o desaconseje un
parto por vía vaginal. (5)

Operación cesárea iterativa: Es la que se práctica en una paciente con

antecedentes de una o más cesáreas. (13)

Operación cesárea iterativa con pertinencia médica: Es la que se práctica

en una paciente con antecedentes de dos o más cesáreas. (13)

Pertinencia: Es el grado en el cual los usuarios obtienen los servicios que

requieren, de acuerdo con la evidencia científica, y sus efectos secundarios
son menores que los beneficios potenciales. (14)

Cesárea con pertinencia médica: Es cuando el criterio para realizar la

cesárea este dentro de la recomendación dada por la Guía práctica clínica de
parto por cesárea e indicación de la norma y protocolo materno. (4)

Consentimiento informado en práctica asistencial: Es un proceso de

comunicación que forma parte de la relación del profesional de la salud y el
paciente, por el cual una persona autónoma acepta niega o revoca una
intervención de salud. Consiste en un proceso deliberativo, que se realiza con
un paciente capaz y de forma voluntaria en el cual el profesional de la salud
explica en qué consiste el procedimiento a realizarse, los riesgos, beneficios,
las alternativas a la intervención de existir éstas, y las posibles consecuencias
derivadas si no se interviene. (6) (7)

Periodo intergenésico: Período comprendido entre la finalización del último

embarazo (parto o aborto) y el inicio del actual, el tiempo normado entre la finalización
de un embarazo y el inicio del siguiente debe ser mayor de 2 años. (12)

Distocia: Se define por distocia a una dificultad para el progreso adecuado del
parto vaginal o normal. (4)

Distocia ósea: Alteración de la forma, dimensión o inclinación de la pelvis

materna que dificulta o imposibilita un parto normal. (4)

8
Distocia de partes blandas: Alteración de los tejidos blandos que participan
en la labor de parto y cuya disfunción anatómico estructural dificulta el trabajo
de parto normal. Comprende alteraciones en útero, cuello del útero, vagina,
vulva y periné; habitualmente se deben a tumores, cicatrices, atresias, tabiques
u otras malformaciones congénitas o tumorales genitales o extragenitales. (4)

Distocias de presentación.-

- Alteraciones de la posición fetal que dificultan o imposibilitan un parto

normal, las más desfavorables son las situaciones oblicuas y
transversas, se incluyen la presentación pelviana, variedades occipito
posteriores y deflexión de la cabeza fetal.

- Alteraciones anatómico funcionales del feto: hidrocefalia, mal

formaciones abdominales o neurológicas, siameses. (4)

Distocia dinámica: Conjunto de alteraciones de la contracción uterina que

interfieren en la normal progresión del parto. (4)
Distocia de dilatación: Son aquellas producidas por una actividad uterina
defectuosa, ineficaz o inapropiada para conseguir la dilatación cervical y/o el
descenso del feto. (11)

Inducción del trabajo de parto: es la iniciación del parto en forma artificial,

requiere las mismas técnicas y fármacos cuando el parto se ha iniciado
espontáneamente. (8)

Fase latente prolongada: Duración de la labor del parto latente más de 20

horas en las nulíparas y 14 horas en las multíparas. (4)

Nacimiento pretermino: nacimiento después de las 22 y antes de las 37

semanas de gestación. (9)

Presentación pélvica: cuando la cabeza fetal se encuentra en el fondo uterino

y la pelvis del producto se aboca al estrecho superior de la pelvis materna. (8)

Desproporción céfalo pélvica: Falta de relación apropiada entre los

componentes cefálico y pélvico, pelvis muy pequeña y feto demasiado grande.
Una distocia de partes óseas, blandas o fetales nos lleva al diagnostico de DCP
y puede llevar a un parto obstruido. (4)

Placenta acreta: una condición en donde la placenta se adhiere al músculo del

útero sin existir capa de separación decidual, haciendo difícil su remoción. (4) (5)

Placenta percreta: La placenta se adhiere y crece a través del útero,

extendiéndose en ocasiones a los órganos cercanos, como la vejiga. (10)

Placenta increta: La placenta se adhiere aun con más profundidad en la pared

muscular del útero. (10)

9
Ruptura uterina: pérdida de la solución de continuidad del músculo uterino, la
cual puede ser parcial o total y constituye una catástrofe obstétrica. . (4)

Cesárea urgente: La que se practica para resolver o prevenir una

complicación materna o fetal en etapa crítica, y se clasifica en categorías de
acuerdo a:

Categoría 1: amenaza o peligro inmediato para la vida de la mujer o del feto

Categoría 2: compromiso materno o fetal que no comprenda riesgo inmediato
para la vida
Categoría 3: cuando no exista ningún compromiso materno o fetal, pero se
requiera un parto prematuro, por indicaciones clínicamente justificadas (2)

10
Metodología para el llenado de la matriz:

El procedimiento será la recopilación de información de la historia clínica de la

paciente a partir de una lectura detallada y minuciosa de los formularios, notas
médicas así como de los exámenes diagnósticos que constituyan evidencias
para la evaluación de la pertinencia médica de la operación cesárea.

Las historias clínicas que en sus notas médicas demuestren la aplicación de los
criterios pertinentes de cesáreas según las evidencias científicas planteadas en
la GPC de parto por cesáreas y la Norma Protocolo Materno se denominaran
como cesáreas con pertinencia médica.

SECCION 1: Datos Generales

Establecimiento de salud: Registrar nombre del establecimiento de salud.

Historia Clínica única: Registrar el número de cédula de ciudadanía de la

paciente o código temporal de 17 dígitos (como está registrado en la carpeta de
la historia clínica).

Unicódigo: Registrar unicódigo perteneciente al establecimiento de salud.

Número de archivo: Registrar el número del archivo que se encuentra en la

carpeta de la historia clínica.

Diagnóstico definitivo: Registrar el diagnóstico definitivo obtenido del

protocolo operatorio (formulario 017), también se colocará el CIE 10.

Apellidos y nombres de la paciente: Registrar los apellidos y nombres

completos de la paciente obtenidos de la carpeta de la historia clínica.

Edad: Registrar la edad cumplida en años, que se lo obtendrá del formulario

051 de Atención Perinatal y en el caso de no haber el registro, se lo obtendrá
del formulario 008 de Emergencias y/o de la nota de ingreso que se encuentra
en el formulario 005 de Evolución y Prescripción.

Antecedentes Gineco-Obstétricos: Registrar el dato que se encuentra en el

formulario 051 de Atención Perinatal y en el caso de no haber el registro, se lo
obtendrá del formulario 008 de Emergencias y/o de la nota de ingreso que se
encuentra en el formulario 005 de Evolución y Prescripción.

Gestas: Número de embarazos anteriores sin contar el actual

Partos: Número de partos vaginales anteriores

Abortos: Número de abortos

Cesáreas: Número de cesáreas anteriores sin contar la actual

11
Fecha de realización de la cesárea: Se colocará la fecha (año/mes/día) en la
que se realizó la cesárea y será tomado del protocolo operatorio (formulario
017).

Responsable de la realización de la cirugía: Se anotará nombre y apellido

del responsable de la operación cesárea así como su nivel profesional, del
protocolo operatorio (formulario 017).

SECCION 2: Criterios maternos

Se deberá colocar una (X) en al menos una de las causas según corresponda:

2.1 VIH: La información puede ser obtenida por presencia de resultado de

examen en la historia clínica.

2.2 Hepatitis C: La información puede ser obtenida por presencia de resultado

de examen en la historia clínica.

2.3 Herpes Simple Genital Activo: La información se obtendrá de la nota

médica en donde se describe la presencia de lesiones de Herpes.

2.4 Condilomatosis extensa: La información será obtenida de la hoja de

evolución.

2.5 Antecedentes cirugía uterina: La información será obtenida de los

hallazgos quirúrgicos y el formulario 051.

2.6 Antecedentes de plastia vaginal: La información será obtenida de los

hallazgos quirúrgicos y el formulario 051.

2.7 Tumor del tracto genital: La información será obtenida del examen físico
de la paciente.

2.8 Psicosis, discapacidad intelectual, alteraciones de la conciencia,

incapacidad motora moderada a severa: La información podrá ser recogida
del formulario 008 o nota de ingreso.

2.9 Desproporción céfalo pélvica: Para la búsqueda de la evidencia se debe

constatar ultrasonografía que demuestre macrosomía fetal > 4000gr y/o
evidencia de pelvimetría negativa cuando el diámetro estrecho superior mínimo
de 10.5 cm, diámetro estrecho mediano mínimo 10 cm y diámetro estrecho
inferior mínimo 8 cm en las notas de evolución.

2.10 Cardiopatías III y IV: La información podrá ser recogida de los

antecedentes patológicos personales del formulario 008 y/o en el formulario
051.

12
2.11 Desprendimiento de retina: La información podrá ser recogida de los
antecedentes patológicos personales del formulario 008 y/o en el formulario
051.

2.12 Enfermedad respiratoria: La información podrá ser recogida de los

antecedentes patológicos personales del formulario 008, en el formulario 051
y/o monitorización del patrón respiratorio de la paciente.

2.13 Cerclaje vía abdominal: La información podrá ser recogida de los

antecedentes quirúrgicos personales del formulario 008, en el formulario 051
y/o referido por la paciente.

2.14 Anomalías congénitas del tracto genital: La información podrá ser

recogida del interrogatorio realizado a la paciente.

2.15 Cesárea urgente para resolver complicaciones maternas: La

información del compromiso de la patología para la vida de la madre se podrá
obtener de las notas médicas, evolución y/o en el parte preoperatorio.

SECCION 3: Criterios Fetales

3.1 Compromiso del bienestar fetal: La información podrá ser recogida por
monitoreo fetal o ecografía.

3.2 Malformaciones fetales que no permitan realizar parto vaginal: La

información podrá ser recogida mediante el informe de ultrasonografía el tipo
de malformación fetal que presentó por lo cual no fue posible el parto por vía
vaginal.

3.3 Distocia de presentación (Podálica, oblicua, transversa, pelviana o

cara): La información podrá ser recogida por ultrasonido o en notas médicas
que describan al examen físico de la paciente según maniobras de Leopold.

3.4 Cesárea urgente para resolver complicaciones fetales: La información

del compromiso de la patología para la vida del feto se podrá obtener de las
notas médicas, evolución, monitoreo fetal y/o en el parte preoperatorio.

SECCION 4: Criterios Obstétricos

4.1 Embarazo gemelar con primer gemelo que no esté en presentación

cefálica: La información se obtendrá por ultrasonido.

4.2 Parto pretermino con estimativo de peso fetal menor a 1500 gr: La
información del peso fetal se constatará mediante ultrasonido.

4.3 Placenta que cubre parcial o totalmente el orificio cervical interno: La

información se constatará mediante ultrasonido.

4.4 Placenta acreta: La información del diagnóstico de placenta acreta, increta

y percreta deberá ser obtenida al menos por uno de los medios diagnósticos:

13
Ultrasonido de alta complejidad
Resonancia magnética (RM)

4.5 Desprendimiento prematuro de placenta normo inserta: La información

se constatará mediante ultrasonido.

4.6 Distocia dinámica de trabajo de parto: La información se obtendrá

mediante el partograma y/o notas de evolución.

4.7 Prolapso de cordón umbilical: La información se constatará en la

descripción del examen físico en la evolución médica.

4.8 Ruptura uterina: La información se obtendrá de las notas de evolución y/o

protocolo preoperatorio y posoperatorio.

4.9 Cesárea iterativa: se considerará cesárea con pertinencia médica si es la

tercera cesárea, o existe un período intergenésico menor a dos años, se
obtendrá la información de la nota de ingreso y/o entrevista de la paciente.

SECCION 5: No pertinencia médica

5.1 Solicitud de la paciente: Se considerará la cesárea sin pertinencia médica

si esta se realizó por solicitud de la paciente, lo cual deberá estar expresado en
documento escrito firmado por la paciente.

5.2 Causas no incluidas en la matriz: Se considerará cesárea sin pertinencia

médica si se realizó por causas no incluidos en la matriz.

SECCION 6:

Observaciones: Se anotará las otras causas que motivaron el criterio de la

operación cesárea.

SECCION 7:

Responsable de la auditoría: Se anotará el nombre y apellido de la persona

responsable de la auditoría.

Fecha: Se colocará la fecha (aa/mm/dd) en que se realizó la auditoría.

Firma: Responsable de la auditoría.

Código profesional: Se anotará el código del profesional que realizó la

auditoría.

14
Referencias bibliográficas:

1. Organización Mundial de la Salud. Declaración de la OMS sobre tasas de cesáreas.

2015. Resumen ejecutivo, Suiza p. 1-8.
2. Ministerio de Salud Pública del Ecuador. Guía de práctica clínica Atención del parto
por cesárea. Guía de práctica clínica. Quito: Dirección Nacional de Normatización;
2015.
3. Ministerio de Salud Publica del Ecuador. Lineamientos para la racionalizacion de
klas practicas de cesareas en los establecimientos de salud del Sistema Nacional de
Salud. 2015. Acuerdo Ministerial 00005283.
4. Ecuador MdSPd. Dirección Nacional de Calidad de los Servicios de Salud. 2016..
5. Ministerio de Salud Pública del Ecuador. Norma y Protocolo Materno. In V. DWL,
editor.. Quito: CONASA; 2008. p. p. 93.
6. Ministerio de Salud Pública del Ecuador. Modelo de Gestión de Aplicación del
Consentimiento Informado en Práctica Asistencial. Modelo de gestión. Quito:;
2015.
7. Unesco. Declaración Universal sobre Bioetica y Derechos Humanos. Conferencia
General, Art. 6.
8. Ministerio de Salud de Argentina. Glosario para facilitar el uso de clasificación de
procedimientos en salud. 2011. Comisión Nacional de clasificación de
enfermedades reporte N0325-0008.
9. Instituto Mexicano de Seguro Social. Guía de practica clínica. Reducción de la
frecuencia de la operación cesárea. In Romero J BBBM.. México: CENETEC; 2014.
p. Reporte N978-607-790-92-1.
10. http://nacersano.marchofdimes.org/embarazo/placenta-accreta-increta-y-
percreta.aspx. [Online].; 2012 [cited 2016 Enero.
11. https://es.wikipedia.org/wiki/Distocia. [Online].; 2016 [cited 2016 Febrero 03.
12. Nicaragua MdS. Norma y Protocolo de Planificación Familiar. 2008..
13. http://diccionario.medciclopedia.com/d/desproporcion-cefalopelvica-dcp/. [Online].;
2008 [cited 2016 Enero 22.
14. Nicaragua MdSd. Norma y Protocolo de Planificación Familiar. 2008..
15. México Mds. Cesárea Segura. Lineamiento técnico. 2012..
16. Instituto de Seguridad Social de Salud Colombia. Sistema obligatorio de Garantía de
Calidad de la Atención de Salud del Sitema General de Seguridad Social en Salud..

15