El recin nacido de riesgo psiconeurosensorial.

Factores de riesgo para patologas psiquitricas

2
Andrs Rodrguez-Sacristn Cascajo1, M Dolores Mojarro Prxedes2
1

Seccin de Neurologa Peditrica. Hospital Universitario Virgen Macarena. Sevilla. 2Profesora Titular de Psiquiatra. Departamento de Psiquiatra. Universidad de Sevilla.

RESUMEN En 1960 nace el concepto de recin nacido de riesgo: Aquel nio que, como consecuencia de sus antecedentes de embarazo y/o parto, tiene ms posibilidades de presentar, en los primeros aos de la vida, problemas de desarrollo psquico, sensoriales, motores o de comportamiento de forma transitoria o definitiva. El 12% de los recin nacidos (RN) ingresarn en neonatologa, de los que el 5% tendr factores de alto riesgo psico-neurosensorial, pudiendo en el futuro presentar secuelas neurolgicas, psiquitricas o conductuales importantes. Existe una frecuente asociacin entre el RN susceptible de estimulacin precoz y diversas enfermedades peditricas. Los principales factores de riesgo derivan de la madre sus antecedentes de enfermedad y su situacin social, del propio feto en desarrollo, del acto o proceso del parto y de otros eventos posteriores al nacimiento. 1. INTRODUCCIN. ETIOLOGA DEL RIESGO NEUROPSIQUITRICO La etiologa de los procesos neuropsiquitricos es muy variada. En un 50% de los casos su origen es desconocido. En nuestro medio, la etiologa ms frecuente es de origen prenatal (Tabla I). Como causas perinatales destacamos los problemas surgidos en el transcurso del parto, la prematuridad, infecciones y trastornos metablicos del recin nacido. Es fundamental en cuanto al pronstico de estos trastornos el tiempo durante el cual el recin nacido ha estado sometido a la anoxia o al trastorno metablico. En el periodo postnatal destacamos como ms importantes y frecuentes los traumatismos, las infecciones que afectan al sistema nervioso central y las enfermedades degenerativas. De enorme importancia son los factores sociales y ambientales. Pueden influir en cualquier momento del desarrollo neurolgico del nio. Son causa probada de trastornos neuropsicolgicos y a menudo actan como favorecedores o cofactores en la instauracin de otras enfermedades. Hablamos de desnutricin, abandono, marginacin, malos tratos fsicos y psicolgicos, etc. Debemos tomar en consideracin la posibilidad de existencia de ms de una causa en el desarrollo de la enfermedad (cocausalidad). La mayora de autores dividen los factores etiolgicos en funcin del tiempo: causas prenatales, perinatales y postnatales.

Existen factores que inciden en las diversas etapas de maduracin del feto y recin nacido que pueden poner a aqullos en mayor riesgo de padecer enfermedades. Estos factores afectan a la madre durante la gestacin o previamente al parto, al feto en su desarrollo, al proceso del parto o bien a circunstancias o procesos neonatales. Todos estos aspectos inciden sobre el desarrollo posterior del recin nacido y la posibilidad de que existan secuelas a largo plazo es mayor ante la presencia de estos factores de riesgo. En la tabla I observamos los principales factores derivados de afecciones maternas.

TABLA I. Factores de riesgo del recin nacido derivados de afecciones maternas. 1. Edad materna: en mayores de 40 aos o menores de 16 aumenta el riesgo de alteraciones cromosmicas y bajo peso para la edad gestacional. 2. Antecedentes de enfermedad: - Diabetes: alteraciones congnitas, macrosoma, hipoglucemia. - Enfermedad del tiroides: hipo o hipertiroidismo, bocio. - Isoinmunizacin: anasarca, recin nacido muerto, hemorragias, anemia. - HTA: bajo peso, prematuridad, recin nacido muerto. - ITU o enfermedades renales: prematuridad, sepsis, bajo peso. - VIH +. - Madre con lupus eritematoso sistmico. 3. Antecedentes obsttricos: - Infertilidad: anomalas congnitas, bajo peso, mayor morbimortalidad perinatal. - Ingesta de frmacos. - Amenaza de aborto. - Fiebre, infecciones, TORCH: malformaciones, muerte fetal, sepsis, infeccin respiratoria. - Portadora de estreptococo betahemoltico: sepsis. 4. Factores sociales: - Drogodependencia: malformaciones, abstinencia, bajo peso, prematuridad. - Alcoholismo: sndrome alcohlico fetal, muerte sbita, infecciones, prematuridad.

13

Destacaremos por su frecuencia o importancia algunos de estos factores como: 1. Recin nacido hijo de madre diabtica Generalmente es un nio macrosmico y rubicundo. Cuando la diabetes est mal controlada y es insulinodependiente las alteraciones mencionadas aumentan su frecuencia. La prematuridad y el crecimiento intratero retardado (CIR) es ms frecuente en el hijo de madre diabtica. Puede presentar los siguientes problemas: - Peso mayor a 4.000 g o mayor al percentil 90 para su edad en un 30% aproximadamente. A consecuencia de su tamao los traumatismos obsttricos son ms frecuentes (fractura de clavcula, asfixia perinatal, parlisis del plexo braquial y facial). - Hipoglucemia. La glucemia en sangre menor a 40 mg/dl requiere un tratamiento inmediato ya que puede ser causa de alteraciones neurolgicas importantes como letargia y coma, convulsiones, apneas, shock. Debe ser tratada aun en ausencia de sntomas. - Hipocalcemia e hipomagnesemia. Son causa de letargia, convulsiones, tremulacin, tetania, etc. - Malformaciones congnitas como el sndrome de regresin caudal, malformaciones cerebrales, microcefalia y macrocefalia. Se relaciona con un mal control y con la dependencia de insulina. - Enfermedad de la membrana hialina. - Hipertrofia del septo interventricular y estenosis subartica hipertrfica. - Policitemia e ictericia. 2. Hijo de madre con alteraciones tiroideas Generalmente la patologa tiroidea en el recin nacido a causa de enfermedades maternas suele ser transitoria. No obstante, requieren un diagnstico y teraputica precoz por la importancia de las secuelas neurolgicas que pueden conllevar (retraso mental, alteraciones conductuales, hiperactividad, etc.). 3. Hijo de madre adicta a drogas En general el abuso de drogas suele responder a mujeres en situacin social marginal y multidependientes, siendo varias las sustancias estupefacientes utilizadas (cocana, metadona, herona, sedantes o psicoestimulantes, etc.). Se incluyen tambin el tabaco y el alcohol. Suele existir un mal control del embarazo y una situacin higinico-social deteriorada como cofactores de riesgo para el recin nacido. Las consecuencias a corto y largo plazo son muy variadas. Es ms frecuente encontrar partos prematuros, abortos, desprendimiento de placenta, malformaciones fetales, bajo peso al nacimiento, infecciones localizadas y sepsis, retraso mental, alteraciones psiquitricas y conductuales. Segn la droga que predomine encontraremos unos efec-

tos u otros. Es caracterstico el sndrome de abstinencia que en ocasiones precisa ser tratado con frmacos relajantes y sedantes fenobarbital, diazepam segn la gravedad del mismo. En este sentido la metadona, herona y alcohol suelen ser los ms graves. Los sntomas ms caractersticos encontrados son vmitos, diarrea, irritabilidad, prdida de peso, temblores y convulsiones. Al tratarse de un recin nacido de riesgo debe ser ingresado para su valoracin y tratamiento en neonatologa. En este factor de riesgo se mezclan alteraciones fsicas y psicolgicas concretas con problemas derivados de la situacin higinicosocial. 4. Hijo de madre VIH positiva En nuestro medio, la mayora de las madres VIH + son adictas a drogas por va parenteral o se encuentran en rehabilitacin. El mayor riesgo derivado de esto viene dado por la situacin social depauperada y por la adiccin a drogas, no tanto por el hecho de ser VIH +. Con los nuevos protocolos de prevencin de la transmisin vertical del VIH se ha reducido del 25 al 5% el porcentaje de nios que nacen infectados. Todos los recin nacidos hijos de madre VIH + tendrn anticuerpos Ig G antiVIH los primeros meses de vida sin que esto sea sinnimo de infeccin. El momento ms frecuente de transmisin del virus es intra-parto. Es muy frecuente encontrar tambin otras infecciones asociadas en el recin nacido (hepatitis B y C, sepsis precoz y tarda) derivadas del mal control higinico-sanitario de la gestacin. Constituyen, por tanto, un grupo importante de nios de riesgo al unirse en ellos varios condicionantes que pueden derivar en enfermedad. 5. Otras infecciones Existen otros grmenes que ponen en riesgo al recin nacido de padecer secuelas neurolgicas y psicolgicas que afectan a la madre gestante y que requieren una identificacin precoz y un tratamiento preventivo tanto primario como secundario. Las ms frecuentes son la hepatitis B y C, la infeccin por herpes virus, la toxoplasmosis y el citomegalovirus. La rubola congnita en nuestro medio est muy descendida por la alta tasa de vacunacin conseguida en la mujer actualmente. La toxoplasmosis, el citomegalovirus y la rubola congnita clsicamente han cursado con encefalopata importante y secuelas neuropsiquitricas irreversibles. En la tabla II observamos los factores de riesgo derivados del feto. En ellos podemos incluir los derivados de las gestaciones mltiples y de las nuevas tcnicas de fecundacin in vitro. Uno de los efectos no deseados de estas tcnicas son los embarazos mltiples, que aumentan el riesgo de alteraciones en los recin nacidos. En general, con una historia previa de infertilidad se asocian con mayor frecuencia alteraciones congnitas, bajo peso al nacer y mayor morbi-mortalidad neonatal.

14

TABLA II. Factores de riesgo dependientes del feto. 1. Macrosoma (aumenta el riesgo de asfixia, traumatismo, hipoglucemia, alteracin congnita). 2. Retraso en el crecimiento intrauterino (muerte fetal, hipoglucemia, asfixia, policitemia). 3. Posicin fetal anmala (hemorragia, traumatismo, alteracin congnita). 4. Alteraciones de frecuencia cardiaca fetal (Hidrops, asfixia, IIC, bloqueo cardiaco). 5. Gestacin mltiple (prematuridad, transfusin feto-feto, asfixia, traumatismo). 6. Acidosis (distrs respiratorio, asfixia). 7. Menor actividad fetal (muerte fetal, asfixia). 8. Polihidramnios (anencefalia, trastornos del sistema nervioso central, atresia esofgica, etc.). 9. Oligoamnios (agenesia renal, hipoplasia pulmonar, retraso crecimiento intrauterino).

rganos Odos Brazos Ojos SNC 0 5 10 Semanas de Gestacin 15 20

FIGURA 1. Fases del desarrollo embrionario del SNC, ojos, odos y brazos. Momentos de mximo riesgo en su formacin.

EL NIO PREMATURO El aumento y la mejora en la actividad asistencial, especialmente el avance en los cuidados intensivos neonatales, ha propiciado la supervivencia de mayor nmero de neonatos en general y de recin nacidos de riesgo elevado tambin. Entre ellos se encuentra el grupo de los nios pretrmino. Las principales complicaciones en UCI son derivadas de la gran inmadurez en todos sus sistemas. Durante su larga estancia en UCI neonatal estos nios pueden pasar por dificultades importantes como las que detallamos: infecciones por grmenes hospitalarios, trastornos metablicos y renales, hipotermia, hemorragias intraventriculares y leucomalacia, enfermedad de la membrana hialina, enterocolitis necrotizante, alteraciones cardiovasculares, necesidad de tcnicas invasivas durante tiempo prolongado como ventilacin mecnica o alimentacin parenteral. A largo plazo los problemas que pueden plantear con mayor frecuencia son: lentificacin en parmetros antropomtricos hasta los dos o tres aos, retraso mental, parlisis cerebral, epilepsia, micro y macrocefalia, sordera, alteraciones conductuales y neuropsicolgicas, estrabismo, miopa, retinopata, displasia broncopulmonar, hernia, reflujo, etc. FORMAS CLNICAS DE TRASTORNOS NEUROPSIQUITRICOS Existe una gran cantidad de enfermedades y sndromes que cursan estas alteraciones a lo largo de su evolucin. El grado de afectacin y tipo suele estar relacionado con la etiologa de la enfermedad. Estudiamos a continuacin las formas clnicas ms importantes que pueden acompaarse de distintos grados de enfermedad neuropsicolgica:

Embriopatas Son patologas que tienen su origen en el periodo embrionario, que ocupa desde la cuarta semana hasta la duodcima de vida intratero. Las embriopatas son de las ms frecuentes y suelen originar formas severas. En muchas ocasiones se acompaan de malformaciones en distintos rganos. Generalmente estn provocadas por alteraciones genticas o por factores ambientales (infecciones, txicos, enfermedades maternas, etc.) que actan en esta fase del desarrollo. Algunas embriopatas son de etiologa multifactorial. En la figura 1 vemos las fases principales del desarrollo del sistema nervioso central (SNC) intratero y los momentos de mximo peligro para comprometer su integridad y funcionalidad. Con una adecuada anamnesis y exploracin podemos concretar el momento y origen del defecto de desarrollo. La etiologa de las grandes malformaciones congnitas puede ser conocida en un 60% de las ocasiones, siendo en el 40% desconocidas. El mximo compromiso en la formacin del SNC se sita entre la segunda y sexta semana de vida intrauterina. Resumimos en la tabla III tres de las principales embriopatas de causa conocida: Fetopatas Sobrevienen cuando el agente causal de la enfermedad acta primordialmente en la etapa fetal, que comprende desde la semana duodcima hasta el final de la gestacin. En la tabla IV mostramos dos formas clnicas de afectacin en la etapa fetal que pueden tener mayor riesgo de presentar enfermedad neuropsiquitrica. Cromosomopatas Diversas alteraciones producidas en la formacin de los nuevos cromosomas dan numerosas formas clnicas, que en ocasiones cursan con alteraciones del comportamiento, psicolgicas o psiquitricas.

15

TABLA III. Embriopatas, etiologa y clnica. Embriopata Alcohlico-Fetal Etiologa Ingesta de alcohol en la gestacin (etanol y acetaldehdo) Clnica Retraso crecimiento prenatal y postnatal, microcefalia, fisuras palpebrales pequeas, hipoplasia mandibular, retraso mental. Malformaciones craneofaciales, hipertelorismo, alteraciones ungueales y en falanges distales, retraso mental. Cataratas, microencefalia, cardiopata, sordera.

Por ingesta de anticonvulsivos

Teratogenicidad de FAE (hidantona, barbitricos)

Rubelica

Infeccin en la gestacin por virus ARN, familia Togavirus, gnero Rubivirus

FAE = Frmacos antiepilpticos.

TABLA IV. Ejemplos de afectacin durante la etapa fetal con mayor riesgo de cursar con enfermedad neurolgica. Etiologa Hijo de madre diabtica Hiperglucemia materna e hiperinsulinismo fetal secundario. Clnica Macrosoma, hipoglucemias e hipocalcemias neonatales, hiperbilirrubinemia, mayor frecuencia de enfermedad de membrana hialina. Retraso del crecimiento, microcefalia, cardiopata, infecciones.

Hijo de madre adicta a drogas

Ingesta de herona, cocana, metadona, etc., en la gestacin.

16

Sndrome de Down Etiologa: en un 95% la alteracin cromosmica ocurrida es la no disyuncin o separacin del material gentico durante la meiosis celular generalmente materna. Esto provocar la existencia de un cromosoma 21 en exceso (trisoma del par 21). ste puede estar libre, translocado o formar mosaicos. Tendremos una trisoma en la regin 21q22-qter, bandas pertenecientes al cromosoma 21. Los genes codificadores de los enzimas SOD-1 y GART (que se encuentran en el mismo cromosoma), parece que contribuyen de forma especial al desarrollo de patologa neuropsicolgica, retraso mental y envejecimiento propios del sndrome. Conforme aumenta la edad materna el riesgo es mayor. En los casos de translocacin la posibilidad de alteracin gentica en los progenitores es ms elevada. Prevalencia: 1/800 recin nacidos. Clnica: retraso mental; hipotona, braquicefalia; oblicuidad palpebral; epicantus; manchas en iris; manos y dedos cortos; pliegue palmar nico; convulsiones; cataratas; canal atrioventricular; atresia duodenal; hidrocefalia, etc. En la tabla V mostramos otros sndromes que pueden cursar con alteraciones mentales, cuyas etiologas son alteraciones cromosmicas.

Sndromes congnitos malformativos A continuacin presentamos en la tabla VI algunas de las formas clnicas que cursan con malformaciones mltiples. Errores innatos del metabolismo Estn descritas ms de quinientas enfermedades que tienen su base en las alteraciones de las distintas rutas del metabolismo, causadas fundamentalmente por mutaciones genticas. Muchas de estas enfermedades cursarn posteriormente con alteraciones neurolgicas. Algunas de ellas tienen posibilidad de tratamiento precoz con resultados favorables (fenilcetonuria, hipotiroidismo, etc.). En la tabla VII vemos las ms caractersticas. Anomalas congnitas del sistema nervioso central En la tabla VIII se muestran algunas de las malformaciones ms caractersticas, muchas de las cuales cursan con deficiencia mental y alteraciones psiquitricas. Se seala la enfermedad y los eventos embriognicos que estn implicados en ella, as como la edad gestacional en que ocurren: Segn el momento en que se produzca el dao, tendremos las distintas patologas malformativas del SNC. En algunas de ellas existen identificados genes causantes. Sin embargo, en la mayora la etiologa es desconocida.

TABLA V. Algunas cromosomopatas que pueden cursar con alteraciones mentales. Sndrome Sndrome de X frgil Etiologa Fragilidad en la regin Xq28 del cromosoma X. Clnica Causa ms frecuente de retraso mental congnito en varones. Afecta a varones ms que a mujeres. Presentan macroorquidismo en la pubertad, asimetra facial, orejas displsicas, filtrum labial largo, talla y permetro craneal altos, deficiencia mental e hiperactividad. Prevalencia: 1 de cada 10.000 nias nacidas. Talla baja, infantilismo sexual. La inteligencia suele ser normal. Se detectan alteraciones en la percepcin espacial y en la resolucin de problemas geomtricos. Uno de cada mil recin nacidos varones. Presentan hipogonadismo, miembros largos, ginecomastia y retraso mental moderado.

Sndrome de Turner

Cariotipo ms frecuente: 45X0 (un cromosoma X menos en la mujer). Hay mosaicos cromosmicos (45X/46XX) con distinta afectacin. Existe un cromosoma X ms en el varn. Cariotipo ms frecuente: 47XXY.

Sndrome de Klinefelter

TABLA VI. Algunos sndromes malformativos congnitos que pueden cursar con alteracin neurolgica. Sndrome Cornelia de Lange Noonan Sotos Lawrence-Moon-Bield Prader-Willi Angelman Herencia Desconocida Desconocida Espordico/AD AR Deleccin 15q11-13 Alteracin del cromosoma 15 Sntomas Hipocrecimiento, microcefalia, hirsutismo, DM.

Afecta a varones, hipocrecimiento, fenotipo igual a Turner, DM siempre. Gigantismo cerebral, hipercrecimiento, rasgos acromeglicos, DM. Obesidad, hipogenitalismo,polidactilia, degeneracin retiniana, DM. Hipotona, obesidad, retraso psicomotor. Microbraquicefalia, macroglosia, prognatismo, ataxia, risa paroxstica, DM.

AR = Autosmico recesivo; AD = Autosmico dominante.

TABLA VII. Algunos errores innatos del metabolismo: incidencia, herencia, etiologa y sntomas principales. Enfermedad Fenilcetonuria Homocistinuria Galactosemia Incidencia herencia 1:10.000/AR 1:200.000/AR 1:60.000/AR Dficit enzimtico Fenilalanina- hidroxilasa. Cistationn- Sintetasa Galacto-1-p- uridiltransferasa. Galactokinasa Descarboxilasa de cetocidos T4; TSH Sintomatologa RN normal. Evolucin a DM sin tratamiento. Luxacin de cristalino, hbito marfanoide, DM. Alteraciones agudas hepticas y renales, cataratas, DM. Cataratas, presin intracraneal, DM. Depresin SNC, convulsiones, hipo-hipertona, vmitos. Hipotermia, edemas, ictericia, cianosis (RN), DM.

Dficit de galactokinasa Enfermedad orina de jarabe de Arce Hipotiroidismo

1:250.000/AR AR

1:4.000 RN vivos

= disminucin; = aumento; RN = Recin nacido; AR = Autosmico recesivo; SNC = Sistema nervioso central; TSH = hormona estimulante del tiroides; T4 = hormona tiroidea; DM = Deficiencia mental.

17

TABLA VIII. Malformaciones en el SNC, eventos concomitantes en la embriognesis y edad gestacional en das. Edad gestacional (das) 24 28 33 63 74

Enfermedad Anencefalia Meningomielocele Holoprosencefalia Lisencefalia Agenesia del cuerpo calloso

Neuropatogenia Defecto en la formacin de la lmina terminal por cierre del neuroporo posterior Defecto en el cierre del neuroporo anterior Defecto en el clivaje anterior del prosencfalo Defecto en la migracin de la zona subventricular a la placa cerebral

Defecto en el cruce por la lnea media de axones de la porcin superior de la lmina terminal

Alteraciones muy frecuentes son la macrocefalia y la microcefalia. La primera puede ser por macrocrania (aumento del espesor del crneo), por hidrocefalia (aumento de los ventrculos cerebrales) o megaencefalia (aumento del tamao cerebral). Generalmente los casos de microcefalia llevan asociado microencefalia. La etiologa de estas entidades es muy diversa. Una de las causas ms frecuentes de macrocefalia es la hidrocefalia. En ella se produce un acmulo de lquido cefalorraqudeo, por aumento en su produccin, defecto en su reabsorcin o bloqueo en la circulacin del mismo por el SNC. La parlisis cerebral, una entidad clnica que en un 50% aproximadamente de los casos cursa con deficiencia mental y alteraciones psiquitricas. Concepto. Comprende varias anomalas neurolgicas no degenerativas, ocasionadas por lesiones en el periodo prenatal y perinatal. Dan lugar a problemas en la funcin motora principalmente. Incidencia. 2 casos por 1.000 recin nacidos vivos. Etiologa. Las causas prenatales son las ms frecuentes junto a la anoxia perinatal, traumatismo, hemorragia, infeccin congnita, etc. Tipos. Parlisis cerebral espstica o hipotnica con respecto al tono; disquintica o atxica respecto al movimiento; formas mixtas. Una enfermedad degenerativa clsica, que afecta slo a mujeres, es el sndrome de Rett. En este sndrome destaca un deterioro neurolgico progresivo a partir de los 5 aos de edad aproximadamente y es llamativa la existencia de ataxia, estereotipias manuales, microcefalia y deficiencia mental profunda. Recientemente ha sido hallado el gen causante de la enfermedad MeCP23, que se encuentra en el brazo largo del cromosoma X. DIAGNSTICO MDICO Para orientar el diagnstico mdico debemos profundizar en la historia clnica prenatal y perinatal: antecedentes maternos de enfermedad, gestacin y parto, frmacos administrados, txicos, accidentes, etc.; antecedentes familiares de inters y ambiente social. Una exploracin completa nos pondr sobre la pista de

TABLA IX. Exmenes complementarios a solicitar en la investigacin etiolgica de los trastornos mentales si se presentan los sntomas referidos en el cuadro. Indicaciones de pruebas complementarias TAC o RNM Parlisis cerebral o asimetra motora Tamao o forma anormal de cabeza Malformacin craneofacial Prdida de nivel madurativo Alteraciones somticas mltiples Alteraciones cutneas Convulsiones focales Esclerosis tuberosa Estudios metablicos Vmitos Retraso crecimiento Convulsiones Olores poco frecuentes Prdida de nivel madurativo Trastornos del movimiento Alteraciones retinianas Trastornos cutneos adquiridos Rasgos faciales toscos Microcefalia Cataratas, gota, hepatomegalia Estudios citogenticos Microcefalia Anomalas somticas Antecedentes familiares de DM Alteraciones en la pigmentacin de piel Sospecha de sndromes de genes contiguos Genitales ambiguos EEG Trastorno receptivo del lenguaje Alteracin del aprendizaje Epilepsia Serologa viral para infeccin congnita Hipoacusia neurosensorial, corioretinitis, hepatoesplenomegalia neonatal, microftalmia, calcificaciones intracraneales Fuente: Modificado de Nelson, 199; Tratado de Pediatra.

18

TABLA X. Procedimientos diagnsticos disponibles para establecer la presencia de enfermedades o malformaciones en el feto en desarrollo. A. Bioqumica y gentica del lquido amnitico Alfafetoprotena (Down, anencefalia, tubo-neural), acetilcolinesterasa, 17 cetoesteroides , pregnandiol (sndrome adrenogenital) Cultivo celular (alteraciones metablicas y genticas) B. Biopsia de corion C. Fetoscopia D. Funiculocentesis E. Ecografa modo Doppler F. Rx, TAC G. RNM

TABLA XI. Factores facilitadores de psicopatologa en nios con trastornos neurolgicos. 1. Relativa incapacidad de entender las demandas de cultura. 2. Presencia de lesiones en el sistema nervioso central. 3. Falta de desarrollo emocional y de la personalidad. 4. Disminucin en el desarrollo del lenguaje. 5. Disminucin de la memoria. 6. Baja autoestima. 7. Defensas atpicas de la personalidad. 8. Vulnerabilidad en la vida adulta. 9. Presencia de antecedentes familiares de enfermedad mental. 10. Clase econmica poco favorecida. 11. Temperamento difcil o susceptibles a desajustes emocionales.

malformaciones asociadas, enfermedades sindrmicas tpicas o fenotipos peculiares. El conocimiento del desarrollo psicomotor del nio normal es muy importante para la deteccin precoz de cualquier alteracin. Especialmente interesantes son las reas del lenguaje y motriz, por ser stas frecuentemente las primeras en llamar la atencin de los padres y los profesionales que trabajan con el nio. En las tablas IX y X exponemos como orientacin las pruebas complementarias a realizar segn los hallazgos encontrados en la historia clnica y la exploracin. PSICOPATOLOGA INFANTIL Y ALTERACIONES NEUROLGICAS Los nios con alteraciones neurolgicas tienen mayor probabilidad de tener alteraciones severas de conducta y enfermedades mentales que los nios no afectados. Existe una serie de factores predisponentes que facilitan la coexistencia de estas alteraciones, los cuales se muestran en la tabla XI. BIBLIOGRAFA
Cloherty JP, Stark A. Manual de cuidados neonatales. 3 ed. Masson; 1999. **** Texto de referencia en Neonatologa donde se abordan desde los factores etiolgicos de toda la patologa neonatal hasta el tratamiento de situaciones concretas en cuidados intensivos neonatales. Muy til. Gmez MR, Montilla JB, Nieto BM. Neurologa y neuropsicologa Peditrica. Jan: Diputacin Provincial de Jan; 1995.

Fuente: Rodrguez-Sacristn, 1989.

**** Dos volmenes dedicados a la patologa neurolgica y neuropsicolgica del nio de un gran valor pedaggico para el pediatra y psiquiatra. Hawkins Carranza M, Reyes Domnguez SB, Hawkins F. Hijo de madre de riesgo I y II. En: Ruiz Domnguez et al, eds. Manual de diagnstico y teraputica en Pediatra. 4 ed. 2003. p. 357-372. **** Fundamental para consulta y uso diario por su sencillez de formato y por lo completo de su aportacin. Es uno de los textos de referencia en Pediatra. Levine MD, Carey WB, Crocker AC. Developmental Behavioral Pediatrics. 3 ed. Parte III: Biological influences. 1999. p. 209-312. *** Texto de referencia en Neuropsiquiatra donde se aborda de una forma extensa y completa toda la patologa infantil de esta ndole. Rodrguez Sacristn J. Psicopatologa del nio y del adolescente. Tomos I, II. Sevilla: Universidad de Sevilla; 1995 **** Dos tomos de formato sencillo y muy completos sobre Psicopatologa infantil, de referencia en pases de habla hispana. Rutter M, Taylor E, Hersov L. Child and adolescents psychiatry. 3 ed. Massachusetts, USA: BSP; 1994. *** Texto de consulta en Psiquiatra infantil y del adolescente. Muy completo. Shonkoff, JP. Retraso Mental. En: Nelson (Ed.), Tratado de Pediatra. 15 ed. 1997. Tomo I, p. 157. **** Captulo sobre deficiencia mental y alteraciones conductuales en un tomo del libro de referencia peditrico por excelencia. Muy completo. Resulta un texto til y pedaggico.

19

Caso clnico

MOTIVO DE CONSULTA Dificultades de aprendizaje, problemas de comportamiento, gran hiperactividad e impulsividad. HISTORIA ACTUAL Nia de 8 aos que presenta problemas de rendimiento en lectoescritura y clculo. Problemas del comportamiento como rabietas intensas y frecuentes, agresividad explosiva, no premeditada, baja tolerancia a las frustraciones, conductas autoagresivas, hiperactividad no situacional, desorganizada y catica, gran impulsividad tanto cognitiva como conductual. ANTECEDENTES FAMILIARES Adoptada. Se sabe que los padres biolgicos eran toxicmanos.

ANTECEDENTES PERSONALES Embarazo: se desconoce. Parto: se desconoce. A los 18 meses comienza a vivir con los padres adoptivos. Comienza deambulacin con 22 meses y lenguaje con 20 meses. Diagnosticada a los dos aos de retraso madurativo. Con 5 aos se le diagnostica de deficiencia mental ligera. EXPLORACIN ACTUAL Exploracin peditrica general normal. EEG, RNM, TAC: normal. Aumento de signos neurolgicos menores.

20

Preguntas de evaluacin

PREGUNTAS SOBRE EL TEMA 1. En la etiologa de los trastornos neuropsiquitricos: a) El 30% de las causas son prenatales. b) El 70% son postnatales. c) El 50% son de origen desconocido. d) El 90% son de origen desconocido. e) a y b son ciertas. 2. Un nio que presenta sintomatologas del rea comportamental a la edad de 7 aos, entre los antecedentes prenatales podemos encontrar: a) Consumo de cocana de la madre en el embarazo. b) Consumo de alcohol de la madre en el embarazo. c) Consumo de tabaco de la madre en el embarazo. d) Consumo de metadona de la madre en el embarazo. e) Cualquiera de ellas puede ser cierta. 3. Cul de los siguientes sndromes tiene entre sus caractersticas alteraciones en la percepcin espacial y en la resolucin de problemas geomtricos? a) Sndrome X frgil. b) Sndrome de Down. c) Sndrome de Turner. d) Todos ellos. e) Ninguno de ellos. 4. Cul de los siguientes sndromes no suele cursar con deficiencia mental? a) Sndrome X frgil. b) Sndrome de Noonan. c) Sndrome de Sotos. d) Sndrome de Angelman. e) Sndrome de Turner.

5. Cul de los siguientes sndromes presenta alteracin del cromosoma 15? a) Sndrome de Cornelia Lange. b) Sndrome de Klinefelter. c) Sndrome de Noonan. d) a y c. e) Sndrome de Angelman. PREGUNTAS SOBRE EL CASO CLNICO 1. En este caso clnico NO seran recomendables las siguientes pruebas complementarias: a) TAC. b) RNM. c) EEG. d) Estudio metablico. e) Todas ellas pueden ser convenientes. 2. Los sntomas del rea comportamental pueden ser atribuibles etiopatognicamente a: a) Las toxicomanas paternas. b) El retraso madurativo. c) Las dificultades en lectoescritura y clculo. d) Otros factores pre y postnatales desconocidos. e) a y d son ciertas. 3. En este caso el diagnstico sera: a) Trastorno especfico del aprendizaje. b) Trastorno hipercintico. c) Trastorno disocial. d) a, b y c. e) No hay datos clnicos ni complementarios suficientes para poder establecer un diagnstico.

21