SAUNDERS

Obstet Gynecol Clin N Am 32 (2005) 181200

CLNICAS OBSTTRICAS Y GINECOLGICAS DE NORTEAMRICA

Induccin del parto

Luis Snchez-Ramos, MD
Department of Obstetrics and Gynecology, Division of Maternal-Fetal Medicine, University of Florida Health Science Center, 653-1 West 8th Street, Jacksonville, FL 32209, USA

La induccin del parto es uno de los procedimientos ms frecuentes en obstetricia y uno de los actos mdicos con un mayor crecimiento en Estados Unidos. La tasa de induccin del parto en este pas contina incrementando significativamente en todas las edades gestacionales. Los datos finales para el ao 2003 del National Center for Health Statistics indicaron una tasa del 20,6% para el ao 2002, ms del doble que en 1989 (9%) [1]. La razn para este incremento no est clara, aunque puede reflejar, en parte, el uso incrementado de la induccin del parto para los embarazos postrmino y la tendencia creciente de la induccin electiva del parto.

Indicaciones y contraindicaciones
Generalmente, la induccin del parto est indicada cuando los beneficios de finalizar la gestacin para la madre y/o el feto supera los riesgos potenciales de continuar el embarazo. El momento ms apropiado para la induccin es el punto en el que los beneficios maternos o perinatales son mayores si se interrumpe el embarazo que si ste contina. Idealmente, la mayora de los embarazos deberan dejarse llegar a su trmino, ya que el inicio espontneo del parto es el signo de la terminacin fisiolgica de esta gestacin. Sin embargo, ocasionalmente, una mujer puede parir antes del inicio espontneo del trabajo de parto. Las indicaciones de induccin habitualmente aceptadas se exponen en el cuadro 1. Dentro de las indicaciones estndar, la hipertensin inducida por el embarazo y el embarazo postrmino se encuentran entre las ms frecuentes, y dan cuenta de ms del 80% de las inducciones reportadas. A menos que exista evidencia de afectacin fetal, generalmente, es imperativo que, o bien el embarazo haya llegado a trmino, o bien se documente la madurez fetal. Cuando exista evidencia de madurez pulmonar fetal, la decisin de induccin no resulta difcil. Sin embargo, antes del trmino la indicacin es mucho ms comprometida. En tales casos, deberan existir unos beneficios claros para el feto que superen claramente los posibles riesgos propios de la prematuridad. La induc-

Direccin electrnica: luis.sanchez@jax.ufl.edu 181

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Cuadro 1. Indicaciones habituales para la induccin del parto Trastornos hipertensivos del embarazo Rotura prematura de membranas Infeccin intraamnitica (corioamnionitis) Restriccin del crecimiento intrauterino Isoinmunizacin Complicaciones mdicas maternas Muerte fetal intrauterina Embarazo prolongado Factores logsticos que recomiendan la induccin electiva

cin electiva del parto (sin una indicacin mdica u obsttrica) no se recomienda por lo general, pero algunos factores logsticos, como la lejana del hospital respecto al domicilio de la paciente o la historia de partos rpidos, podran ser indicaciones razonables. En el cuadro 2 se recogen las contraindicaciones relativas y absolutas de la induccin del parto generalmente aceptadas. Existen pocas contraindicaciones absolutas de la induccin, puesto que pueden existir ciertas situaciones clnicas en las que hay excepciones que recomiendan la induccin (p. ej., prolapso de cordn umbilical con resultado de muerte fetal). Existen varias situaciones clnicas que no se consideran contraindicaciones, por lo general, pero que requieren precauciones especiales, incluyendo presentacin de nalgas, pelvimetra clnica lmite, gran multiparidad, pruebas fetales no tran-

Cuadro 2. Contraindicaciones para la induccin del parto Absolutas Placenta previa Vasa previa Situacin fetal transversa Prolapso del cordn umbilical Antecedente de cesrea clsica Infeccin herptica genital activa

Relativas Gestacin mltiple Polihidramnios Enfermedad cardaca materna Gran multiparidad Presentacin de nalgas Presentacin libre flotando sobre el estrecho superior de la pelvis

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quilizadoras pero que no llegan a indicar la extraccin fetal urgente, polihidramnios y embarazo mltiple. Antes de la induccin del parto, el obstetra debe revisar cuidadosamente las indicaciones para la finalizacin, y obtener el consentimiento informado de la paciente. Debe examinarse cuidadosamente a la madre y al feto y, en caso necesario, debe documentarse la madurez pulmonar. Puede requerirse una amniocentesis para demostrarla, y as evitar graves complicaciones de la prematuridad yatrgena. En el cuadro 3 se exponen los criterios que indican madurez fetal; en tales casos, no es necesario realizar amniocentesis [2].

Cuadro 3. Criterios para suponer madurez fetal Tonos cardacos fetales documentados por lo menos 20 semanas antes por estetoscopio no electrnico o 30 semanas antes mediante Doppler Por lo menos 36 semanas desde un resultado positivo de la prueba de gonadotropina corinica humana (sangre u orina) Por lo menos 39 semanas de gestacin, calculadas por la longitud crneo-nalga medida a las 6-11 semanas de gestacin Por lo menos 39 semanas calculadas por una medicin ultrasnica a las 12-20 semanas de gestacin

Estado del crvix antes de la induccin

El xito de la induccin del parto est claramente relacionado con las condiciones del crvix. Las mujeres con un cuello desfavorable que no han experimentado la fase de maduracin cervical antes del parto representan el mayor reto en caso de requerir induccin del parto. La duracin de la misma tambin se afecta por la paridad y, en menor grado, por la actividad uterina basal y la sensibilidad a los frmacos oxitcicos. Muchos investigadores han insistido en la importancia de determinar las condiciones cervicales antes de la induccin del parto. Calkins et al [3] fueron los primeros en realizar estudios sistemticos de los factores que influyen en la duracin del primer estadio del parto. Los autores concluyeron que la longitud, el grosor y, particularmente, la consistencia del crvix eran parmetros importantes. En 1955, Bishop [4] dise un sistema de puntuacin cervical para las multparas que tenan planificada una induccin de parto, segn el cual se adjudican de 0 a 3 puntos para cada uno de los 5 tems. Determin que cuando la puntuacin total era de, por lo menos, 9, la probabilidad de parto vaginal tras induccin era similar a la observada en pacientes con inicio espontneo del parto. Aunque se han sugerido diferentes modificaciones, la puntuacin de Bishop se ha convertido en un parmetro clsico en obstetricia, y desde su descripcin se ha ampliado su utilizacin a otros grupos de pacientes. La nulparas con una puntuacin de

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Bishop igual o inferior a 3 tienen un riesgo de fracaso de induccin 23 veces superior y un riesgo de entre 2 y 4 veces superior de cesrea, en comparacin con las nulparas con un Bishop de 4 o superior [5]. De manera similar, las multparas con una puntuacin de Bishop igual o menor de 3 presentan un riesgo seis veces superior de fracaso de induccin, y un riesgo doble de cesrea, en comparacin con las pacientes con puntuaciones de Bishop superiores [5,6]. La puntuacin de Bishop se ha convertido en el sistema de puntuacin preinduccin utilizado con mayor frecuencia. Varios estudios recientes han investigado la precisin de la ecografa para predecir el xito de la induccin de parto [7-9]. Sin embargo, no existe evidencia convincente de que esta tcnica proporcione informacin adicional significativa en comparacin con el tacto vaginal.

Maduracin cervical preinduccin

La maduracin cervical es el proceso que culmina con el reblandecimiento y distensibilidad del crvix, lo que facilita la dilatacin y el parto. No es inhabitual que existan indicaciones mdicas u obsttricas de induccin del parto en mujeres con un crvix completamente inmaduro. Existe una correlacin inversa entre la puntuacin de Bishop y las posibilidades de xito en la induccin de parto. A medida que la puntuacin cervical decrece, la tasa de fracaso de induccin aumenta. A menudo, es necesario utilizar agentes de maduracin cervical para preparar el cuello inmaduro para la induccin. A veces, resulta difcil diferenciar los mtodos de maduracin cervical de los de induccin del parto. Las pacientes con un cuello inmaduro pueden presentar una maduracin del mismo sin iniciar contracciones de parto cuando se utiliza un mtodo farmacolgico, como la dinoprostona (PGE2). Sin embargo, con un crvix maduro, el mismo procedimiento conduce al inicio del trabajo de parto. Se ha dirigido un considerable esfuerzo de investigacin hacia los diferentes mtodos para preparar o madurar el crvix antes de la induccin del parto. Estos mtodos han atrado gran inters, puesto que la preparacin cervical es un predictor de la probabilidad del xito de la induccin, finalizando en un parto vaginal. Aunque varios mtodos utilizados para la maduracin cervical a menudo inician la actividad uterina, el papel principal de estos agentes es reblandecer el crvix inmaduro, independientemente de las contracciones. Estos mtodos pueden clasificarse en mecnicos y farmacolgicos.

Maduracin cervical Mtodos mecnicos

Los mtodos mecnicos se han utilizado desde hace muchos aos para madurar el crvix en combinacin con la induccin del parto [10]. A mediados del siglo XIX, Barnes fue uno de los primeros en describir el uso de un catter con baln para madurar el cuello [11]. Desde entonces, se han popularizado varias modificaciones de este mtodo. Los catteres utilizados con mayor frecuencia son los Foley con un baln de 25 a 50 ml, que pueden insertarse a travs de un crvix no dilatado antes de hincharse. Ms recien-

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temente, se ha introducido la infusin salina extraamnitica con el objetivo de madurar el crvix, como modificacin de la tcnica del catter con baln [12-14]. Una reciente revisin de 13 estudios en los que se utiliz esta tcnica concluy que este mtodo consigui una mejora de la puntuacin de Bishop y una reduccin del intervalo hasta el parto, tanto si se realizaba infusin de solucin salina como si no [15]. El uso concomitante de catteres con baln y agentes farmacolgicos ha sido an ms efectivo en la maduracin cervical y en la induccin del parto; sin embargo, el coste de la terapia combinada es marcadamente superior. Los tallos de laminaria, naturales y sintticos, se han utilizado como mtodos de maduracin cervical desde hace muchos aos. Aunque se ha establecido su seguridad y eficacia en el segundo trimestre, la utilizacin de laminaria en el tercer trimestre del embarazo se ha asociado con una elevada incidencia de infeccin [16]. Los dilatadores higroscpicos se han utilizado tambin, durante muchos aos, como mtodos para preparar el crvix para la finalizacin de la gestacin. Varios estudios han mostrado que estos dilatadores osmticos sintticos tambin pueden utilizarse con xito en la maduracin cervical en embarazos viables con un cuello inmaduro [17-19]. Las ventajas del uso de los dilatadores amniticos son su bajo coste y la facilidad de su colocacin y extraccin. El despegamiento de las membranas es una tcnica simple, no infrecuentemente usada para madurar el crvix. Sin embargo, suele estimular las contracciones uterinas, puesto que parece ocasionar la liberacin de prostaglandina F2 a partir de la decidua y de las membranas adyacentes. Una revisin sistematizada reciente no mostr diferencias en los riesgos de infeccin maternal o perinatal [20]. Se han reportado molestias durante el tacto vaginal al realizar el procedimiento, as como otros efectos adversos, como la hemorragia. Las mujeres asignadas a despegamiento de membranas tambin refieren con mayor frecuencia contracciones irregulares. Aunque es mucho ms habitual en Asia, la acupuntura para madurar el cuello cada vez es ms asequible en Estados Unidos. Sin embargo, este mtodo se utiliza ms a menudo para la induccin del parto. Un estudio reciente concluy que los puntos de acupuntura LI4 (intestino grueso 4) y SP6 (bazo 6) favorecen la maduracin cervical a trmino, y pueden acortar el intervalo entre la fecha estimada del parto y el momento real del mismo [21].

Mtodos farmacolgicos
El uso de prostaglandinas para la maduracin cervical se ha descrito utilizando diferentes frmacos, dosis y vas de administracin [22-24]. La distincin entre maduracin cervical e induccin del parto es superflua en las pacientes que reciben prostaglandinas, dado que la mayora de ellas se ponen de parto. La dinoprostona (PGE2) es la prostaglandina ms utilizada para la maduracin cervical. La aplicacin local de PGE2 da lugar a un reblandecimiento del crvix mediante, por lo menos, tres mecanismos: 1) altera la sustancia extracelular del crvix; 2) afecta al msculo liso cervical y uterino, y 3) promueve la formacin de las gap junctions necesarias para la coordinacin de las contracciones uterinas del parto [25,26].

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Los metaanlisis han demostrado que las prostaglandinas son superiores al placebo y a la oxitocina sola en la maduracin cervical [27,28]. Una revisin sistematizada que incluy por lo menos 5.000 embarazos a partir de ms de 70 estudios prospectivos sugiri que la PGE2 es superior al placebo al favorecer el borramiento y la dilatacin del cuello uterino [27]. Existen dos formas de PGE2 (dinoprostona) disponibles comercialmente. En los estudios aleatorios, ambos preparados han demostrado una eficacia similar [29-31]. La primera frmula se presenta en forma de gel, y se coloca intracervicalmente sin superar el orificio cervical interno. La aplicacin de 0,5 mg puede repetirse cada 6 horas, sin exceder un total de tres dosis en 24 horas. La segunda forma es un implante que contiene 10 mg y se deposita en el fondo vaginal posterior. Esta formulacin permite la liberacin controlada de dinoprostona durante 12 horas, tras lo cual se retira. El misoprostol (anlogo sinttico de la PGE1) ha sido objeto de numerosos artculos que describen su uso como agente de maduracin cervical [32-50]. Varios estudios han demostrado la eficacia de dosis de entre 25 y 50 g administrados por va vaginal u oral para inducir la maduracin cervical y el parto. Dado que la mayora de pacientes notan el inicio de contracciones regulares poco despus de la dosis inicial, el misoprostol debera considerarse un frmaco inductor del parto que slo ocasionalmente madura el crvix sin inducir dinmica uterina. El papel de las citocinas en la maduracin cervical ha sido estudiado recientemente. [51]. La interleucina-8 puede promover el quimiotactismo de los neutrfilos, que se asocia con actividad de la colagenasa y maduracin cervical [52]. Estos agentes inflamatorios pueden ser especialmente importantes como mediadores de la maduracin cervical asociada con el parto prematuro. La sintasa del xido ntrico y el propio xido ntrico se han propuesto como molculas con un importante papel regulador sobre el miometrio y el crvix durante el embarazo y el parto [53-55]. En el crvix humano, la maduracin se asocia con un incremento en la expresin de la sintasa del xido ntrico inducida y de la sintasa del xido ntrico cerebral a nivel del mismo. Las clulas inflamatorias residentes y emigradas pueden ocasionar un incremento en la actividad de la sintasa del xido ntrico inducida. En los primates, la maduracin cervical presenta muchos aspectos de un proceso inflamatorio: remodelacin tisular y rotura de enlaces qumicos entre las fibras de colgeno. Los agentes de la inflamacin, como la interleucina-1, el factor de necrosis tumoral-alfa (TNF-) y la interleucina-8, parecen estar implicados en el proceso de la maduracin cervical [56-58]. La relaxina es una hormona polipeptdica, parecida a la insulina, producida por el ovario, la decidua y el corion. Ha sido estudiada como un posible inductor de la maduracin cervical, dados sus efectos sobre la remodelacin del tejido conjuntivo [59,60]. Se sospecha que puede tener efecto en la maduracin cervical en humanos, basndose en los resultados observados en estudios realizados en animales. El hallazgo de que la relaxina porcina induce la maduracin cervical en los humanos da soporte a esta conclusin. Puesto que la relaxina humana no tiene efecto sobre el crvix humano, el papel que puede desempear esta molcula en el embarazo y el parto no est claro. El posible papel farmacolgico de la relaxina, ya sea porcina o humana recombinante, para la maduracin cervical, est por clarificar.

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Mtodos farmacolgicos para la induccin del parto Oxitocina

La oxitocina, una neurohormona que se origina en el hipotlamo y se secreta en el lbulo posterior de la glndula hipofisaria, es el frmaco ms utilizado para la induccin del parto en los embarazos viables. Este octapptido se secreta de manera pulstil, hecho que se refleja en la marcada variabilidad observada en las determinaciones minutadas de los niveles plasmticos maternos de oxitocina [61]. La vida media de la oxitocina es de 10 a 12 minutos [62]. La tasa de aclaramiento metablico es similar tanto para hombres y mujeres no embarazadas como para las gestantes: de 20 a 27 ml/kg/min [63]. Esta similitud en el aclaramiento de la hormona entre hombres y gestantes es chocante, teniendo en cuenta el gran incremento de los niveles de leucina-aminopeptidasa que se produce durante el embarazo, una enzima capaz de hidrolizar la oxitocina. Este hallazgo sugiere que otros factores diferentes a esta enzima son responsables de la degradacin de la oxitocina. Existe considerable confusin respecto a la farmacocintica de la oxitocina, debido a que gran parte de los estudios farmacocinticos iniciales se realizaron antes de disponer de un radioinmunoensayo fiable para la oxitocina [64]. La potencia de la oxitocina an se basa en un bioensayo de actividad vasopresora realizado en aves, con una unidad de la United States Pharmacopoeia equivalente a 2 g de oxitocina. Tradicionalmente, se ha considerado que los niveles de oxitocina alcanzan una meseta entre 15 y 20 minutos tras el inicio de la perfusin o el incremento de la dosis. Estudios recientes que han utilizado un radioinmunoensayo sensible para la oxitocina han mostrado que se requieren aproximadamente 40 minutos para que se llegue a estabilizar la concentracin plasmtica, tras cada modificacin de la dosis de perfusin [62]. Est perfectamente establecido que existe una marcada variabilidad en la respuesta del tero a la oxitocina, pero sta incrementa a medida que avanza el embarazo [65]. La variabilidad en la respuesta depende, probablemente, de la concentracin de receptores para la oxitocina en el miometrio, los cuales incrementan de forma progresiva con la edad gestacional [66]. Segn parece, la oxitocina tiene efectos estimulantes directos sobre el miometrio, adems de estimular la produccin de prostaglandinas por la decidua [67]. Se ha demostrado un nivel incrementado de un metabolito de la PGF2 en las mujeres en las que se haba inducido el parto con xito, mientras que este incremento no se observaba en las inducciones fallidas [68]. El efecto directo de la oxitocina sobre el miometrio se supone que est mediado por la hidrlisis del polifosfoinositol, con la formacin de fosfatos de inositol que actan como segundo mensajero y promueven la movilizacin del in calcio intracelular [69]. Otras reas del cuerpo que responden a la oxitocina incluyen la mama, el msculo liso vascular y el rin. La oxitocina estimula la contraccin de las clulas mioepiteliales que rodean al alvolo mamario, lo que conduce al reflejo de eyeccin de leche. En las dosis clsicamente utilizadas para la induccin del parto, no existe un efecto clnicamente detectable en el tono vascular. Sin embargo, los bolos intravenosos de dosis tan bajas como 0,5 IU producen una reduccin transitoria del tono vascular perifrico que conduce a hipotensin [70]. De modo similar, en dosis bajas, la oxitocina ejerce sobre la funcin renal un efecto negligible.

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La oxitocina puede administrarse por cualquier va parenteral. Tambin se absorbe por la mucosa bucal y nasal. Cuando se administra por va oral, la oxitocina es inmediatamente inactivada por la tripsina. La va intravenosa es la que se usa casi de forma exclusiva para estimular el parto, puesto que es la que permite calibrar con precisin la dosis administrada y permite una discontinuacin rpida en caso de que aparezcan efectos indeseados.

Tcnicas para la administracin de oxitocina

La oxitocina se administra en forma de solucin intravenosa, mediante una bomba de perfusin para regular la velocidad de forma precisa. Debera ser administrada exclusivamente por profesionales de la salud familiarizados con su uso y con posibles complicaciones. En todos los casos, debera estar disponible un mdico cualificado capaz de tratar los efectos indeseados que pueden surgir con el uso de la oxitocina como inductor del parto. Est indicada la monitorizacin fetal antes de iniciar la infusin, para establecer as el estado fetal y el nivel basal de actividad uterina. Es aceptable la monitorizacin tanto externa como interna, siempre que pueda documentarse adecuadamente la frecuencia cardaca fetal y las contracciones uterinas. Cuando se requieren altas dosis de oxitocina o cuando no se consigue una progresin adecuada del parto resulta altamente recomendable considerar la monitorizacin interna. Debera revisarse cuidadosamente el trazado en busca de cualquier evidencia de hiperestimulacin, manifestndose por un aumento del tono basal, taquisistolia o la aparicin de desaceleraciones tardas. Existe una gran variedad de opiniones respecto a la dosis inicial de oxitocina y al intervalo y frecuencia de incrementos de dosis. La infusin intravenosa controlada de oxitocina sigue siendo el mtodo preferido de induccin del parto. Varios estudios han comparado las opciones de incremento de dosis de oxitocina y los intervalos de tiempo entre los mismos [71-75]. Las dosis de inicio oscilan de 0,5 a 2 mU/min, con algunas tan elevadas como 6 mU/min. Los incrementos de dosis descritos oscilan entre 1 y 2 U/min hasta incluso 6 mU/min. Los intervalos de tiempo entre los incrementos oscilan entre 15 y 40 minutos. Aunque en Estados Unidos se utilizan usualmente los regmenes de baja dosis (dosis inicial 0,5-2 mU/min, con incrementos de 1-2 mU/min cada 15-40 min), los de alta dosis (dosis inicial 6-8 mU/min, con incrementos de 6 mU/min cada 15-40 min) se han mostrado seguros y efectivos para la induccin del parto en pacientes con embarazo viable [76]. Un metaanlisis de 11 estudios que compararon las dosis bajas con las dosis altas de oxitocina para la induccin del parto encontraron que los incrementos mayores y los intervalos ms cortos se asociaban con evoluciones de parto de menos tiempo y menores tasas de infeccin intraamnitica y de cesrea por distocia, pero con mayor frecuencia de hiperestimulacin [77]. Basndose en los datos farmacocinticos recientes, muchos obstetras han cambiado al rgimen de incrementos de oxitocina de 1-2 U/min cada 40 minutos [62,78]. Las ventajas de este rgimen derivan del hecho de que no se incrementan las dosis antes de alcanzar el nivel estable de oxitocina. Este planteamiento consigue en una dosis total acumulada de oxitocina menor, adems de una menor incidencia de la hiperestimulacin que puede resultar de los incrementos de dosis de oxitocina antes de la estabilizacin de sus niveles plasmticos. Una desvantaja

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potencial es que las mujeres que son relativamente insensibles a la oxitocina pueden tener un curso prolongado antes de conseguirse una dinmica uterina adecuada. Cerca del 90% de las pacientes responden a 16 mU/min o menos, mientras que es muy improbable que una paciente requiera ms de 20-40 mU/min [79]. El reconocimiento de que la oxitocina endgena se segrega en forma de pulsos durante el embarazo y el parto espontneo ha conducido a la investigacin de formas de administracin de la misma ms parecidas a la fisiolgica. En 1978, Pavlou et al fueron los primeros en describir un protocolo de infusin pulstil [80]. Ms recientemente, varios estudios aleatorios compararon la eficacia y seguridad de la administracin pulstil de oxitocina con la infusin continua [81-83]. La mayora de los autores concluyeron que, aunque no parece ocasionar un acortamiento de la duracin de los estadios del parto, la administracin pulstil reduce la cantidad de oxitocina requerida para la induccin del parto con xito. La concentracin de oxitocina administrada, el ritmo de infusin y el intervalo entre los incrementos de dosis son objeto de estudio y de debate. Algunos autores recomiendan protocolos de baja dosis (2-5 U/l), mientras que otros los prefieren de alta dosis (10 U/l). Los ritmos de infusin propuestos en estudios recientes son de entre 0,5 a 1 mU/min, en vez de la dosis usual de 3 mU/min. De acuerdo con recientes publicaciones, los intervalos propuestos para los incrementos de oxitocina oscilan entre 15 y 60 minutos, sin diferencias significativas en las tasas de fracaso de induccin.

Efectos secundarios y complicaciones de la perfusin de oxitocina

Aunque la oxitocina es una medicacin segura, con la adecuada administracin y monitorizacin, siempre existe el riesgo de efectos secundarios. La complicacin ms frecuente relacionada con la induccin del parto con oxitocina es la hiperestimulacin uterina. Puede presentarse como taquisistolia, con ms de cinco contracciones en un perodo de 10 minutos, contracciones de ms de 90 segundos de duracin o un incremento en el tono uterino basal. La reduccin del flujo sanguneo en el espacio intervelloso asociado con la hiperestimulacin acaba dando lugar a una reduccin en el aporte de oxgeno al feto, lo que se manifiesta por la aparicin de desaceleraciones tardas de la frecuencia cardaca fetal. La perfusin de oxitocina debe ser suspendida de inmediato. Si existe evidencia de compromiso fetal, deberan instituirse medidas de reanimacin intrauterina, incluyendo la administracin de oxgeno y la colocacin de la paciente en decbito lateral. La rotura uterina es una complicacin infrecuente cuando se utiliza la oxitocina correctamente. No existen datos prospectivos en la literatura mdica acerca de la incidencia de esta complicacin en las inducciones del parto con oxitocina. Las series retrospectivas de roturas uterinas han implicado a la oxitocina entre el 4,3% [84] y el 12,5% [85] de casos. Puede reducirse este riesgo evitando el uso de oxitocina en las grandes multparas, utilizando la monitorizacin interna de la dinmica uterina en las pacientes con cesrea anterior y en caso de requerirse altas dosis de oxitocina, y no utilizndola en el parto estacionado. La intoxicacin acuosa es una complicacin infrecuente de la administracin de oxitocina, y puede evitarse con el manejo apropiado. Debera utilizarse la dosis mnima

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efectiva del frmaco para evitar los efectos antidiurticos de las dosis elevadas. El riesgo de intoxicacin acuosa aumenta en las mujeres que han recibido grandes volmenes de agua libre; por ello, no deberan utilizarse las soluciones de dextrosa al 5% sin electrlitos para la induccin del parto. Los sntomas aparecen cuando las concentraciones de sodio plasmtico caen por debajo de 120-125 mEq/l, y pueden incluir nuseas, vmitos, cambios en el estado mental y, finalmente, convulsiones y coma. Los estados leves de intoxicacin acuosa pueden ser tratados discontinuando la administracin de fluidos hipotnicos y restringiendo la ingesta de agua. Ante la presencia de sintomatologa, puede ser preciso corregir la hiponatremia mediante infusin salina. Se ha sealado como preocupante la posible asociacin entre la induccin del parto con oxitocina y el aumento de la incidencia de ictericia neonatal. Muchos de los estudios antiguos que sugeran que la oxitocina ocasionaba ictericia neonatal no haban considerado las variables de confusin, como la edad gestacional y la infusin de grandes volmenes de agua libre. La literatura mdica reciente no ha identificado ninguna relacin entre la induccin oxitcica y la hiperbilirrubinemia neonatal [86,87].

Prostaglandinas
Las prostaglandinas exgenas, particularmente la dinoprostona (PGE2), se utilizan con frecuencia como agentes de maduracin cervical [88-95]. El proceso de maduracin cervical con prostaglandinas se sigue, con frecuencia, del inicio del trabajo de parto, de modo que aproximadamente la mitad de las pacientes tratadas con dinoprostona se ponen de parto y dan a luz dentro de las siguientes 24 horas. Las prostaglandinas tienen la doble capacidad de madurar el cuello uterino e iniciar la contractilidad uterina. Como consecuencia de los efectos de la maduracin cervical y del inicio de la dinmica, el parto inducido con prostaglandinas resulta similar al parto espontneo. El uso de prostaglandinas de diferentes clases, con diferentes dosis y vas de administracin, como frmacos inductores del parto ha sido publicado extensamente [27]. Antes de 1992, la mayora de los trabajos que estudiaban el efecto de las prostaglandinas en la maduracin cervical y la induccin del parto incluyeron diferentes dosis de dinoprostona (PGE2) intracervical (0,3-0,5 mg) o intravaginal (3-5 mg). En 1992, la Food and Drug Administration americana aprob la PGE2 (0,5 mg intracervicales) para la maduracin cervical y la induccin del parto. En 1995, tambin se aprob, con las mismas indicaciones, un implante vaginal de liberacin lenta que contena 10 mg de dinoprostona. Puesto que la mayora de los estudios han comparado estas preparaciones de prostaglandina con placebo, la eficacia de las mismas ha sido difcil de establecer. Una vez se ha completado la maduracin cervical y se ha iniciado la actividad uterina, la mayora de las pacientes estudiadas requirieron la induccin o estimulacin del parto con oxitocina. La va ptima de administracin de PGE2 no se ha determinado an. En la mayora de los estudios se ha utilizado la administracin intracervical, especialmente en los que compararon la efectividad de los preparados autorizados por la Food and Drug Administration (Pepridil y Cervidil). Aunque la administracin del gel intracervical es ms difcil que la administracin vaginal, la primera parece producir una mejor maduracin cervical. El mtodo intracervical parece asociarse con un menor riesgo de hiperestimulacin.

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La manera ms fcil y prctica de aplicar la PGE2 es por va vaginal. Las dosis ms utilizadas son de 3 a 5 mg. Se ha sugerido modificar la dosis de PGE2 en funcin de la puntuacin cervical de cada paciente, lo que permitira utilizar una dosis inferior en muchos casos. Del mismo modo que no existe acuerdo en la dosis ptima y va de administracin de la PGE2, tambin es objeto de debate la frecuencia ptima de administracin. Para la maduracin cervical e induccin del parto con PGE2 se utiliza habitualmente la pauta de dos dosis de 3 mg a intervalos de entre 4 y 6 horas, seguido de induccin oxitcica, si es precisa, transcurridas entre 12 y 18 horas. Independientemente de la va y la dosis de PGE2 administrada, para la mayora de las pacientes, las preparaciones de dinoprostona sirven exclusivamente como agentes de maduracin cervical, y desempean un papel menor como agentes de induccin del parto.

El misoprostol para la induccin del parto

El misoprostol, un anlogo sinttico de la PGE1, es un protector gstrico que se ha comercializado en Estados Unidos desde 1988 para la prevencin y el tratamiento de la lcera pptica. Esta medicacin se present en forma de tabletas para la administracin oral. Los estudios iniciales realizados a finales de la dcada de 1980 y principios de la de 1990 demostraron que la administracin oral de misoprostol ocasiona contracciones uterinas en el embarazo precoz [96-98]. Los estudios posteriores realizados en el extranjero y en Estados Unidos mostraron que la administracin intravaginal de tabletas de misoprostol podan finalizar los embarazos de primer y segundo trimestre [99-103]. Un gran nmero de los estudios controlados publicados han demostrado que el misoprostol, administrado tanto por va oral como vaginal, es un frmaco eficaz para la maduracin cervical y la induccin del parto en las pacientes con embarazos viables [32-50, 104-112]. Un metaanlisis inicial mostr una tasa de cesrea significativamente inferior en las pacientes inducidas con misoprostol [113]. Posteriores metaanlisis han mostrado que el uso de misoprostol se asociaba con intervalos ms cortos de tiempo hasta el parto vaginal, y un mayor porcentaje de partos que acababan por va vaginal dentro de las siguientes 12-24 horas. No se apreci evidencia alguna de efectos adversos perinatales o maternos [114]. El valor estadstico que result de la suma de 44 estudios incluidos en el metaanlisis aument la confianza sobre la evaluacin de la seguridad. El nmero de sujetos estudiados permite una potencia de, por lo menos, el 90% para detectar una diferencia en la tasa de ingresos en la Unidad de Cuidados Intensivos neonatales de por lo menos cuatro puntos porcentuales (desde el 14 hasta el 18%). Se constat tambin una potencia suficiente para detectar por lo menos un incremento al doble en la tasa de Apgar a los 5 minutos anormal (del 1,4 al 2,8%). En comparacin con las mujeres que recibieron dinoprostona, usaron un catter de Foley o placebo, las mujeres que recibieron misoprostol tuvieron el doble de probabilidades de experimentar taquisistolia e hiperestimulacin, con una incidencia de estas complicaciones estrechamente relacionada con la dosis de misoprostol administrada. Aunque hubo una actividad uterina incrementada en el grupo del misoprostol, la tasa de cesreas indicadas por alteraciones en la frecuencia cardaca fetal fue similar en los distintos grupos, independientemente del mtodo de induccin utilizado. El 84% de las

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pacientes que recibieron misoprostol iniciaron el trabajo de parto, y slo el 29,4% requirieron estimulacin oxitcica. Una proporcin significativamente mayor de mujeres del grupo del misoprostol tuvieron un parto vaginal dentro de las siguientes 12 horas (37,6 frente al 23,9%). De forma similar, el 68,1% de las pacientes tratadas con misoprostol dieron a luz por va vaginal en 24 horas. La utilizacin de misoprostol para la maduracin cervical y la induccin del parto se asoci con una reduccin de, aproximadamente, 5 horas en el intervalo desde la primera dosis hasta el parto. Los estudios individuales, dentro del metaanlisis dirigido a la evaluacin de la seguridad y eficacia del misoprostol, no llegan a mostrar una reduccin significativa en la tasa global de cesreas. Sin embargo, la falta de este hallazgo positivo fue debida al reducido tamao de las muestras. Los 44 trabajos incluidos en un reciente metaanlisis proporcionaron datos sobre 5.735 casos que participaron en estudios dirigidos a establecer el impacto del tratamiento con misoprostol en las tasas de cesrea. En 26 de 44 estudios (59,1%) la tasa de cesrea fue menor en las pacientes aleatorizadas para recibir misoprostol. Cuando se combinaron todos los estudios, las pacientes que recibieron misoprostol tenan una tasa de cesrea significativamente menor que las pacientes de los otros grupos (17,3 frente al 22,9%). La indicacin ms habitual para la cesrea fue la detencin o el descenso de la progresin de la dilatacin, el fracaso de la induccin y el trazo de la frecuencia cardaca fetal anmalo. La tasa de cesreas realizadas por alteraciones de la frecuencia cardaca fetal fue similar en el grupo de casos y en los controles. De igual modo, no se apreci diferencia en la tasa de cesreas indicadas por distocia. Las pacientes que recibieron misoprostol tuvieron una tasa significativamente menor de cesrea por fracaso de induccin. De acuerdo con lo expuesto, estos datos apoyan la conclusin de que el misoprostol reduce la tasa de cesreas en las mujeres que son sometidas a induccin del parto, sin reduccin de la seguridad, en comparacin con las pacientes con induccin del parto por otros mtodos.

Administracin oral frente a vaginal

Los estudios farmacocinticos iniciales compararon la administracin de misoprostol por va oral y por va vaginal [115-118]. Estos estudios mostraron que el pico plasmtico de concentracin de cido misoprostlico era superior y se obtena antes cuando la administracin era oral, pero las concentraciones plasmticas detectables eran ms duraderas despus de la administracin vaginal. La biodisponibilidad sistmica del misoprostol vaginal se determin tres veces superior a la de la va oral [115]. En todas las pacientes estudiadas, independientemente de la dosis y va de administracin, el primer efecto del tratamiento con misoprostol fue un incremento en el tono uterino. Despus de la administracin oral, el efecto fue ms rpido y el aumento inicial ms pronunciado que tras la administracin vaginal. Despus de sta, sin embargo, el tono persisti a un nivel ms alto durante ms tiempo. Una proporcin significativa de los estudios aleatorios publicados han evaluado la eficacia y seguridad del misoprostol administrado por va vaginal para la maduracin cervical y la induccin del parto. Durante los aos ms recientes, siete estudios aleatorios han comparado la va vaginal con la va oral para la induccin del parto con misoprostol [107-112,119]. En conjunto, fueron aleatorizadas 1.191 pacientes para recibir

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misoprostol oral (n = 602) o vaginal (n = 589). Las dosis orales oscilaron entre 50 y 200 g cada 4-6 h. El misoprostol vaginal se administr en dosis que oscilaron entre 25 y 100 g cada 3-4 h. No se encontr diferencia en el porcentaje de pacientes que dieron a luz por va vaginal dentro de las siguientes 12-24 h en cada grupo. De igual manera, los intervalos desde el inicio de la induccin hasta el parto vaginal no fueron diferentes. La proporcin de pacientes que presentaron un aumento excesivo de la actividad uterina (taquisistolia o hiperestimulacin) fue similar en ambos grupos. No se not ninguna diferencia en la incidencia de puntuaciones de Apgar anormal a los 5 minutos, ni en las tasas de ingreso en la Unidad de Cuidados Intensivos neonatales. La tasa de cesrea fue significativamente menor en los partos inducidos con misoprostol oral. Aunque ambas vas de administracin del misoprostol parecen ser eficaces, la evidencia documentada acerca de la seguridad del misoprostol administrado por va vaginal es mucho ms extensa.

Dosis de misoprostol para la induccin del parto

Debido al escaso nmero de estudios que utilizan misoprostol oral y la falta de uniformidad en la posologa, la dosis ms apropiada de misoprostol para la induccin del parto no ha sido determinada. Actualmente, parece que dosis orales de 100 g administradas cada 3-4 h parecen ser seguras y eficaces. Son necesarios ms estudios para determinar si las dosis superiores pueden mejorar la eficacia sin aumentar la tasa de resultados maternos y perinatales adversos. La mayora de los estudios han establecido la eficacia y seguridad del misoprostol administrado por va vaginal, por lo que hay ms datos disponibles acerca de la dosis apropiada por esta va. Aunque se han publicado regmenes de dosis tan elevadas como 200 g, la mayora de autores ha utilizado el misoprostol por va vaginal en dosis de 25-50 g. Debido a la mayor incidencia de efectos uterotnicos, algunos autores recomiendan evitar las dosis superiores a 25 g. Sin embargo, los datos en los que se basa esta recomendacin son limitados. Seis ensayos clnicos aleatorios han sido diseados especficamente para comparar la seguridad y efectividad de 25 g o 50 g de misoprostol administrados por va vaginal [120-150]. Estos estudios, aunque por lo general tienen un diseo correcto, presentan el problema de su pequeo volumen de muestra, por lo que tienen tendencia a sufrir errores de tipo II. Una revisin sistematizada con metaanlisis de cinco estudios aleatorios concluy que la administracin intravaginal de misoprostol en dosis de 50 g para la maduracin cervical e induccin del parto es ms eficaz, pero no est claro si es tan segura como la dosis de 25 g [126]. Adems de los seis estudios aleatorios y la revisin sistematizada, se utilizaron dos estudios separados para comparar las dos dosis (25 g frente a 50 g). Estos dos estudios compararon el misoprostol vaginal con el gel de dinoprostona intracervical (Pepridil) [37,38]. La dosis de misoprostol del primer estudio era de 50 g cada 3 horas, hasta un mximo de seis dosis, mientras que el segundo estudio utiliz dosis de 25 g cada 3 horas hasta un mximo de ocho dosis. Tomados en conjunto, estos dos estudios compararon de forma indirecta dos dosis de misoprostol: 25 y 50 g. Las pacientes que recibieron 50 g tuvieron intervalos ms cortos hasta el parto vaginal, pero no hubo diferencias en las tasas globales de cesrea, de cesrea por alteraciones de la frecuencia

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cardaca fetal o tasas de ingreso en la Unidad de Cuidados Intensivos neonatales. No obstante, las mujeres que recibieron 50 g de misoprostol tuvieron una mayor incidencia de taquisistolia, sin aumentos significativos de resultados adversos maternos o perinatales. Se apreciaron aguas teidas de meconio con mayor frecuencia en las pacientes que recibieron 50 g de misoprostol. Dados los resultados perinatales tranquilizadores citados, la importancia clnica de este ltimo dato es cuestionable. Puesto que estos dos estudios independientes de Wing et al [37,38] compararon de forma indirecta dos dosis de misoprostol (25 y 50 g), se incorporaron en el presente anlisis. En total, se compararon 906 pacientes: 479 recibieron dosis de 25 g y 427 recibieron dosis de 50 g. Las pacientes de 25 g presentaron una menor incidencia de taquisistolia e hiperestimulacin; sin embargo, tambin tuvieron un intervalo superior hasta el parto, y una menor proporcin de ellas acabaron en parto vaginal dentro de las siguientes 12 a 24 horas. No se apreciaron diferencias en la tasa de cesrea, cesreas realizadas por alteraciones de la frecuencia cardaca fetal, tasa de parto instrumental operatorio o ingresos en la Unidad de Cuidados Intensivos neonatales. Un reciente comit de opinin del American College of Obstetricians and Gynecologists estableci que, si se utiliza el misoprostol para la maduracin cervical y la induccin del parto, debe considerarse una dosis inicial de 25 g [127]. Esta opinin se basa en la mayor incidencia de taquisistolia que se aprecia con dosis superiores. Sin embargo, a pesar de la actividad uterina incrementada con dosis mayores, no se han demostrado mayores tasas de resultados adversos perinatales o maternos. Aunque la evidencia existente sugiere que las dosis de 25-50 g de misoprostol son apropiadas para la administracin intravaginal, estamos de acuerdo en que son precisos estudios prospectivos amplios para definir el rgimen de dosis ptimo.

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