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Caso clínico – litiasis vesicular

Caso clínico – litiasis vesicular

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UAP UNIVERSIDAD ALAS PERUANAS

MEDICINA ESTOM.III

LITIASIS VESICULAR - CASO CLÍNICO
ALUMNA: Joanna Lois Gutiérrez Almeida

Facultad de Ciencias de la salud Escuela profesional de Estomatología

además refiere que le sacaron una ecografía donde le encuentran litiasis vesicular.: lima Informante: paciente Forma de ingreso: ccee E. Civil: casada Nº HC: 2504589 2. ANTECEDENTES: A. rica en grasa presento dolor intenso 8/10 en HCD tipo cólico. posterior a ello paciente niega molestias alguna y no acude a hospital hasta que el 27 de abril del 2013 después de una comida copiosa. FUNCIONES BIOLOGICAS: Apetito : conservado Orina: conservada sed: conservado deposiciones: conservado sueño: conservado sudor: conservado 4. niega coluria.E: 27 de abril FI: insidioso Curso: progresivo Relato: paciente refiere hace 7 años presentar dolor tipo cólico 8/10 asociado a nauseas y vómitos. ANAMNESIS FILIACIÓN: Nombre: Yolanda Torres de García Edad: 66 sexo: femenino Religión: católico L-Nac. PERSONALES: Nacida de parto: eutócico Desarrollo psicomotor: adecuado Patológicos: DM: HTA: Hepatitis: Otros: asma emotiva Hospitalizaciones previas: niega Accidentes: niega Transfusiones: niega Hábitos nocivos: Otros: alergia a penicilina A. ENFERMEDAD ACTUAL T. 3. niega nausea. acolia y niega pancreatitis por lo que acude a ccee.: Ica Dirección: san Fernando mz m lt 9 SJL Grado de instrucción: 1ro sec. Proc. PATOLOGICOS FAMILIARES: Padres: papa: DM2 / mama: melanoma Hijos: - FT: - FM: - Hermanos: qx vesícula .1. Fecha de ingreso: 16-05-13 Historia clínica Raza: mestizo Ocupación: ama de casa L.

paciente ABEG. no secreciones. ABEN (obesidad) ventila espontáneamente Piel: piel T. no ictericia. EXAMEN FISICO FILIACIÓN: PA: 110/70 FC: 60 FR: 20 PESO: 78 TALLA: 1. no lesiones Oídos: PAE permeables. llc”2 TCSC: aumentado Cabeza: normo céfalo Ojos: simetría. B/D RHA+. no secreciones ni lesiones Boca: húmeda Faringe: no congestiva Cuello: cilíndrico. H. Nariz: FN permeables. centrado Sistema linfático: no se palpa adenopatías TORAX Y PULMONES: mv presente CARDIOVASCULAR: RCR. corto. E . dolor a la palpacion profunda en mesogastrio GENITOURINARIO: PPL(-) PRU(-) SISTEMA NERVIOSO: LOTEP glasgow 15 2.52 IMC: 37. DIAGNOSTICO CLINICO 1) Litiasis vesicular 2) Obesidad tipo I .Historia clínica Nº HC: 2504589 1. No palidez.76 Aspecto general: decúbito doral activo. no soplos ABDOMEN: globuloso.

fosfatasa ++ Exámenes completo de orina Hemograma completo .05.13 VIH1-VIH2 anticuerpos (elisa): no reactivo • Glucemia basal 03.13 glucemia:/glucosa basal: 140 mg/Dl + Transaminasa.05.Exámenes complementarios • Ecografía abdominal – Resultados: 1) Litiasis vesicular múltiple + barro biliar 2) Hepatopatía difusa leve • Exámenes de laboratorio 03.

IV 30/pre cirugía • Riesgo quirúrgico 09.13 G: 140 No se encontró con evidencia clínica de cardiopatía orgánica en el momento del examen.1% + • .13 Perfil de muestra Gas sanguíneo bioquímica Colesterol y hemoglobina 21. Le corresponde riesgo quirúrgico grado II Sugerencia: evaluación por endocrinología • AGA 21.05.05.13 Colesterol total: 214 mg/dl Colesterol HDL: 29 mg/dl Colesterol LDL: 118 mg/dl Colesterol VLDL: 77 mg/dl + Hemoglobina glicosilada: 7.05.05.13 Antecedentes de importancia: asma emotiva Alergia a la penicilina – Rx tórax: leve atrapamiento de aire Conclusión: riesgo neumológico II Recomendaciones generales: AGA pre qx Hidrocortisona 100mg.Riesgos • Riesgo neumológico 08. – Electrocardiograma Desde el punto de vista cardiovascular no existen contraindicaciones a la intervención quirúrgica prolongada.

13 .13 Antígeno de superficie: negativo • Glucemia basal 17.05.05.Exámenes complementarios • Hepatitis b 17.

Tomar Ag/Hb glicosilada. TSCS aumentado. piel THE no palida.05.13 <DH-02> Pulso: 60 resp: 20 PA: 110/80 (S) Paciente refiere no tener molestia alguna (O) Paciente AREG. ventila espontaneamente. y evaluacion de endocrinologia con Hb alta.05. De 1) litiasis vesicular 2) obesidad tipo I 3) D/C dislipidemia 4) D/C DM tipo 2 Presenta afebril. AREN (obesidad) AREH. no ictericia. (P) Plan a seguir Rp. . LLC”2. perfil lipidico. tolera via oral. Su glucosa en la mañana fue de 125ml/dl Endocrinologia da pase para SOP y solicita HGT c/8h.Informe de interconsulta • 17.13: PEDIDO DE CONSULTA A ENDOCRINOLOGIA Ccc en riesgo quirúrgico solicita evaluación por su servicio para pase a SOP por encontrar glicemia de 140. Notas de evolución 17. decubito dorsal activo… (A) Paciente mujer de 66 años con Dx.

13: – 1) DB hipograma + lav – 2) HGT c/8h.05.05. – 2)praparar para SOP – 3)vendaje de los mmf para SOP – 4)cefazolina 1gr. – 5) hidrocortisona – 30 min antes de SOP – 6)AGA pre SOP 23. – 6) CFV c/8h • • . – 5)ciprofloxacino 200mg. – 5)omeprazol EV c/12 h.05.13 – 1) NPO – 2)dextrosa – 3)tramadol – 4)dimenhidrinato EV c/8h.13 – 1)NPO desde 18 horas.Prescripción • 16. – 3)insulina a escala movil – 4) CFV 21.

05. 22.13 Lista de chequeo 22.13 Evaluación pre operatoria: – Operación propuesta: col-lap Informe operatorio • • Registro de evaluación anestésica (22.13 Registro de evaluación post anestésica . Espinoza 1) CCC 2) piocolecisto 3)colecistectomia lap.05.05.05.13 Notas de enfermería para el momento pre operatorio inmediato.Pre operatorio • • • Verificación de la seguridad en cirugía 21. Post operatoria • • • Valoración y dominios 22.13) – Técnica anestésica: general balanceada Cirujano: Dr.05.

dolor (oleadas) nauseas vómitos ictericia coluria acolia Litiasis Vesicular Colecistitis agudas Afebril / febril Dispepsia biliar Signo de Murphy Dolor subcostal D .

la paciente es valorada para pasar a SOP. madre con melanoma y hermanos con operación a la vesícula. que muestra vesícula con múltiples imágenes litiasicas midiendo la mas grande 8. radiografía de tórax normal.6 mm y otras de menor tamaño. . electrocardiograma (ECG) normal.Caso clínico Mujer de 66 años de edad. La paciente es llevada a departamento de cirugía para su pronta recuperación. orina normal. con antecedentes personales de asma emocional y antecedentes familiares de padre con DM2. Se solicita analítica. sin náuseas ni vómito.7. localizado a nivel del HCD. sin otros hallazgos de interés. En la exploración destaca dolor a la palpación profunda en mesogastrio. así mismo se evidencia barro biliar en abundante cantidad. que acude a la consulta externa de su centro de salud por dolor de inicio insidioso. obesa. que realiza una colecistectomía laparoscópica. En la ecografía de abdomen. No refiere acolia ni coluria. que muestra glicemia de 140. Ante el diagnostico de litiasis vesicular múltiple.

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