Recin nacido: lesiones cutneas benignas transitorias

Recin nacido: lesiones cutneas benignas transitorias

C. Ribes, F. A. Moraga

La piel del recin nacido tiene unas peculiaridades anatmicas y fisiolgicas cuyo conocimiento es imprescindible para establecer unos cuidados apropiados. Adems tiene un papel importante en la regulacin del equilibrio hdrico y la temperatura, y proporciona una barrera contra los grmenes que pueden invadir el organismo y frente a la absorcin sistmica de los agentes que se aplican de forma tpica. Entre las lesiones cutneas neonatales hay un grupo, las dermatosis neonatales transitorias, que son benignas y con una evolucin limitada a las primeras semanas o meses de vida (Tabla 1). En la mayora de los casos estas lesiones no requieren ningn tratamiento, pero es fundamental su reconocimiento y realizar un buen diagnstico diferencial para poder tranquilizar a los padres y evitar actitudes teraputicas innecesarias que puedan ser yatrognicas. En este trabajo se revisan las ms importantes.

ERITEMA TXICO DEL RECIN NACIDO

El eritema txico es una enfermedad cutnea inflamatoria benigna de origen desconocido descrita en 1826. Ha recibido nomenclaturas muy diversas tales como exantema toxoalrgico, urticaria neonatal , dermatitis por picadura de pulga etc. Es la erupcin ms frecuente en el neonato, afectando a aproximadamente la mitad de los recin nacidos a trmino, siendo rara en el prematuro. Las lesiones aparecen en la mayora de los casos entre el primer y el tercer da de vida, aunque pueden hacerlo ms tardamente incluso a las tres semanas de edad. La lesin cutnea bsica es una pequea ppula de 1 a 3 mm de dimetro que evoluciona a una pstula con un prominente halo eritematoso. Las lesiones se presentan en nmero variable y pueden unirse en placas de varios centmetros. Este exantema se localiza en cualquier parte del cuerpo aunque el lugar ms frecuente es el tronco, respetando casi siempre palmas y plantas. Cada una de las lesiones individuales

Eritema txico

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Tabla 1. Lesiones cutneas benignas transitorias del recin nacido Dermatosis Eritema txico del recin nacido Melanosis pustulosa neonatal transitoria Acn neonatal Milia Miliaria Acropustulosis del lactante Foliculitis pustulosa eosinoflica Hiperplasia de las glndulas sebceas Necrosis de la grasa subcutnea Lesiones de succin Trastornos vasomotores y alteraciones vasculares Nevus telangiectsicos Cutis marmorata fisiolgico Coloracin en arlequn Acrocianosis
Lanugo Cutis marmorata

Otros trastornos Lanugo Vrnix caseosa Mancha monglica o de Baltz Descamacin fisiolgica del recin nacido Eritema fisiolgico Ictericia fisiolgica
Vrnix caseosa

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persiste slo unas horas, pero la erupcin en su conjunto permanece varios das y en ocasiones hasta semanas. La causa es desconocida y su denominacin inadecuada al no haberse encontrado pruebas que confirmen su naturaleza txica. La tincin con el mtodo de Wright de la extensin del contenido de la pstula revela un gran nmero de eosinfilos , esto indica que se trata de una respuesta de hipersensibilidad, pero los estudios realizados para implicar algunas sustancias qumicas o microbiolgicas , no han logrado aportar datos que confirmen esta hiptesis.

Diagnstico diferencial
El diagnstico diferencial incluye otros procesos benignos y autolimitados como son la melanosis pustulosa neonatal transitoria, la miliaria, la acropustulosis del lactante y la foliculitis pustulosa eosinoflica; lesiones infecciosas como la foliculitis bacteriana, imptigo bulloso, candidiasis, herpes y sarna. Hay lesiones de enfermedades ms graves, la urticaria pigmentosa y la incontinencia pigmentaria, que pueden confundirse con el eritema txico. En los casos atpicos puede ser til la biopsia de piel que demuestra vesculas intraepidrmicas llenas de eosinfilos.

Tratamiento
No requiere ningn tratamiento. Es asintomtico y desaparece de forma espontnea.

MELANOSIS PUSTULOSA NEONATAL TRANSITORIA

Se trata de una enfermedad benigna descrita en 1976 por Ramamurthy y cols. que se manifiesta desde el nacimiento en el 5 % de los recin nacidos de raza negra y en el 1% de los de raza blanca. Las lesiones caractersticas son pequeas pstulas superficiales que se rompen con facilidad, dejando un collarete de escama fina y mculas hiperpigmentadas. Las lesiones pueden ser escasas o numerosas afectando a cualquier parte de la superficie cutnea incluidas palmas, plantas y cuero cabelludo. Las pstulas perduran 48 horas pero las mculas pueden persistir varios meses. La causa es desconocida. La tincin con Wright de la extensin del contenido de las pstulas
Melanosis pustulosa

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muestra un nmero variable de polimorfonucleares con pocos o ningn eosinfilo y el cultivo es negativo.

Diagnstico diferencial
Se debe establecer con las entidades descritas en el eritema txico. En un estudio prospectivo (Ferrndiz y cols. 1992) se observ que 17 pacientes con lesiones tpicas de melanosis pustulosa transitoria desarrollaron posteriormente lesiones de eritema txico, lo que establece una relacin entre ambos cuadros. Hay autores que defienden que la melanosis pustulosa neonatal transitoria no es ms que un signo precoz de eritema txico, y que sera adecuado denominar a ambos procesos como pustulosis estriles transitorias neonatales.

Tratamiento
No es necesario ningn tratamiento. Es un trastorno asintomtico y autolimitado.

MILIA
La milia son ppulas de color blanco perlado o amarillento de 1 a 2 mm de dimetro que aparecen en la cara y afectan al 40% de los recin nacidos a trmino. Los lugares ms afectados son las mejillas, la frente y la barbilla, aunque en raras ocasiones aparecen en otras localizaciones como el prepucio o la areola mamaria. Las lesiones pueden ser nicas (millium) o pocas lesiones diseminadas. Las ppu-las son pequeos quistes epiteliales llenos de queratina, obtenindose al exprimirlas un material parecido a diminutas perlas blancas y formado fundamentalmente por restos de queratinocitos. Cuando la milia afecta a la mucosa oral recibe el nombre de perlas de Epstein o ndulos de Bohn, que son pequeas lesiones qusticas que se encuentran en el 85% de los recin nacidos, generalmente en el rafe mediopalatino y en la unin entre paladar duro y blando y con menor frecuencia en los bordes alveolares. La milia se resuelve espontneamente en el plazo de un mes. Las perlas de Epstein pueden tardar varios meses en desaparecer.

Diagnstico diferencial
El diagnstico diferencial incluye las pustulosis neonatales y la hiperplasia de las glndulas sebceas, en la que las ppulas son ms pequeas (punta de alfiler), ms amarillentas, con un componente eritematoso y contienen lpidos sebceos. Estas lesiones son una manifestacin de la estimulacin andrognica materna del folculo pilosebceo y se resuelven espontneamente durante las primeras semanas de vida.

Tratamiento
No es necesario ningn tratamiento.

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MILIARIA
La miliaria es una dermatitis vesiculosa o pustulosa secundaria a la retencin intraepidrmica de la secrecin glandular ecrina. Se distinguen cuatro variantes segn el nivel al que se obstruya el conducto excretor de la glndula ecrina: Miliaria cristalina (sudamina): vesculas claras de 1-2 mm , superficiales y no inflamatorias que se rompen con facilidad. La vescula se forma en el estrato crneo Miliaria rubra (sarpullido por el calor): pequeas ppulas eritematosas y agrupadas que suelen localizarse en los pliegues cutneos y en las reas cubiertas por la ropa. Es secundaria a una obstruccin ms profunda y va acompaada de inflamacin. Miliaria pustulosa: lesiones pustulosas superficiales, no asociadas a los folculos. Miliaria profunda: erupcin papulosa ligeramente inflamatoria que se origina en la porcin drmica del conducto ecrino. No se observa generalmente en los nios y es un proceso ms frecuente en paises tropicales. Se cree que la miliaria se debe a la acumulacin de sudor en los conductos ecrinos obstruidos que acaba produciendo la disrupcin del conducto glandular (favorecida por la inmadurez de la glndula del neonato) y la acumulacin intraepidrmica de la secrecin. Los recin nacidos tienen una dotacin completa de glndulas ecrinas que se distribuyen con mayor densidad que tras el crecimiento. Es probable que el calentamiento exagerado, por el exceso de ropa o por la fototerapia contribuya a la patogenia del cuadro.

Diagnstico diferencial
El diagnstico de la miliaria es fcil en las formas ms comunes, miliaria cristalina y rubra, mientras que la miliaria pustulosa plantea un amplio diagnstico diferencial que incluye diversos procesos infecciosos, as como otras pustulosis neonatales. La tincin con el mtodo de Wright de la extensin del contenido de las vesculas muestra ausencia o escasas clulas en la miliaria cristalina, linfocitos en la miliaria rubra, y linfocitos y polimorfonucleares en la miliaria pustulosa. El cultivo microbiolgico del frotis es negativo.

Tratamiento
Retirar el exceso de ropa y control adecuado de la temperatura y de la humedad ambientales. La aplicacin de emolientes oclusivos puede exacerbar la erupcin.

ACN NEONATAL
El aspecto es similar al del acn vulgar del adolescente. Las lesiones son comedones, ppulas inflamatorias y pstulas que casi siempre se limitan a la cara. A diferencia de lo que ocurre en el acn vulgar, los quistes y las cicatrices son excepcionales. La enfermedad afecta hasta el 20 % de los lactantes y es ms frecuente en los varones. Existen

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dos formas de presentacin: acn neonatal, que aparece en las dos primeras semanas de vida cediendo en un plazo de tres meses y el acn del lactante que se manifiesta despus de los tres a seis meses de edad pudiendo persistir durante aos. En el neonato las lesiones de acn pueden desarrollarse por estimulacin hormonal de las glndulas sebceas, que no han involucionado a su estado infantil de inmadurez, probablemente debido a la accin de los andrgenos suprarrenales y gonadales, de origen tanto endgeno como materno. Es frecuente que existan antecedentes familiares de acn y los lactantes afectados tienen un riesgo mayor de desarrollar un acn grave en etapas posteriores de la vida, lo que apunta hacia una predisposicin gentica. Las lesiones de acn pueden formar parte de la llamada pubertad precoz en miniatura del recin nacido que incluye la hiperplasia de las glndulas sebceas, hiperpigmentacin de los genitales externos, con tumefaccin de labios mayores, secrecin vaginal mucoide y hemorrgica e hipertrofia de las glndulas mamarias.

Diagnstico diferencial
Se debe establecer con los trastornos papulares y pustulosos, pero la exploracin clnica permite casi siempre hacer el diagnstico. Los comedones son una manifestacin patognomnica y fcilmente identificable del acn. En los lactantes con acn grave o persistente debe descartarse una endocrinopata andrognica y hay que diferenciarlo de erupciones acneiforme desencadenadas por la aplicacin de sustancias oclusivas o por la ingesta materna de medicaciones como las hidantonas o el litio.

Tratamiento
Teniendo en cuenta que el acn neonatal acostumbra a resolverse de forma espontnea entre las primeras semanas y los 2-3 meses de vida, puede ser suficiente tranquilizar a los padres y adoptar una conducta expectante. Pueden emplearse geles o cremas que contengan eritromicina al 2% o perxido de benzoilo al 2,5 % o al 5%. Las tretinona y las pomadas de perxido de benzoilo con concentraciones ms altas pueden ser irritantes.

NECROSIS DE LA GRASA SUBCUTNEA

Trastorno infrecuente del tejido adiposo que ocurre en el recin nacido a trmino sin otra enfermedad de base. Las lesiones suelen manifestarse en las dos primeras semanas de vida y pueden ser nicas o mltiples; se trata de ndulos hipodrmicos indurados, de superficie lobulada que tienden a aparecer en las reas que poseen almohadillas adiposas (mejillas, nalgas, espalda, brazos y muslos). La piel que los cubre suele tener una coloracin eritematosa o violcea, aunque puede ser normal y con el tiempo pueden dan lugar a calcificaciones y a drenaje con posterior cicatrizacin. El estado general del paciente acostumbra a ser bueno aunque pueden observarse alteraciones tales como hipercalcemia que a veces es sintomtica, dando lugar a irritabilidad, nuseas, y vmitos; pudiendo aparecer trombocitopenia, hipoglucemia y trastornos neurolgicos.

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La causa de la necrosis grasa subcutnea en el recin nacido se cree que est en relacin con una lesin isqumica secundaria a traumatismos obsttricos, asfixia intrauterina e hipotermia. La biopsia cutnea muestra un infiltrado granulomatoso subcutneo con clulas gigantes multinucleadas, los adipocitos alterados contienen hendiduras caractersticas en forma de aguja. La necrosis y la inflamacin pueden estimular la produccin local de 1,25- dihidroxivitamina D3, que sera la causa de la hipercalcemia.

Diagnstico diferencial
Principalmente con el esclerema neonatorum: esclerosis de la piel y de los tejidos subyacentes blandos subcutneos del neonato frecuentemente pretrmino con una enfermedad sistmica grave (sepsis, deshidratacin).

Tratamiento
En la mayora de los casos el proceso es autolimitado cediendo en semanas o meses. Los casos no complicados no requieren tratamiento; para reducir la cicatrizacin algunos autores recomiendan la aspiracin cuidadosa con aguja si existen zonas fluctuantes, . Se debe controlar la aparicin de hipercalcemia durante las seis primeras semanas de vida y si aparece debe realizarse tratamiento con furosemida e hidratacin . Puede ser necesario limitar la ingesta de calcio y vitamina D; y administrar corticosteroides sistmicos.

MANCHA MONGLICA
Esta terminologa se debe evitar porque puede inducir a error, y es ms apropiado utilizar los trminos mancha azul o de Baltz. Se trata de un nevus que es ms frecuente en el recin nacido de raza negra y en los asiticos. Se localiza en la dermis profunda de la regin lumbosacra, aunque puede extenderse a la regin gltea o incluso hasta los hombros, pudiendo aparecer aunque de forma infrecuente en otras localizaciones como extremidades y cara. Se origina por la proliferacin de melanocitos formadores de un pigmento de color azul pizarra o gris. La mancha azul se encuentra en el momento del nacimiento y va desapareciendo gradualmente en el curso de los primeros aos de vida, aunque en algunos casos persiste durante la infancia y hasta la edad adulta. Pueden haber errores si se confunde con contusiones y sospecha de malos tratos.

Mancha monglica o de Baltz

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NEVUS TELANGIECTSICOS O NEVI MATERNO

Se trata de hemangiomas debidos a pequeas dilataciones telangiectsicas que son frecuentes en el recin nacido en las siguientes localizaciones de la lnea media: glabela (33% de los recin nacidos), prpados (45%) y nuca (81%) . Se manifiestan como una lesin en forma de mancha, de color rosa (mancha color salmn), que aumenta a rojo por el llanto y el calor. La evolucin tiende a la desaparicin en el primer ao en el 99% de los casos, a excepcin del de la nuca (nevus de Unna) que persiste en el 40% de los nios y en el 5 % o ms de los adultos.

COLORACIN EN ARLEQUN
El cambio de color de tipo arlequn fue descrita en 1952. Debe diferenciarse de una enfermedad totalmente distinta que es una forma de ictiosis grave denominada feto en arlequn. Es un trastorno vasomotor benigno y transitorio en el que la mitad longitudinal del cuerpo adopta una coloracin eritematosa con blanqueamiento simultneo de la otra mitad. Entre ambas mitades se encuentra una neta demarcacin en la lnea media; en ocasiones la lnea de demarcacin puede ser incompleta, respetando la cara y los genitales. Cuando se gira el cuerpo de un lado a otro, el blanqueamiento de la mitad superior y el enrojecimiento de la inferior se acentan. La duracin de estos episodios puede oscilar entre algunos minutos a varias horas. No se producen cambios de la frecuencia respiratoria, los reflejos pupilares, el tono muscular ni la respuesta a estmulos externos. El cambio de color tipo arlequn es ms frecuente en el prematuro, pero puede verse hasta en el 10% de los recin nacidos a trmino. No se conoce la base fisiopatolgica de este fenmeno, pero no tiene significado patolgico, no requiere tratamiento y desaparece en el curso de las tres primeras semanas de vida.

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