EDITORIAL

DISFAGIA NEUROGNICA EN NIOS CON PARLISIS CEREBRAL NEUROGENIC DYSPHAGIA CHILDREN WITH CEREBRAL PALSY
Prof. Mg. B. David Parra Reyes Hospital Nacional Guillermo Almenara I. Especialista en Motricidad Orofacial

Resumen El objetivo de la revisin fue enfocar la necesidad e importancia de la intervencin de la Terapia de Lenguaje en nios con problemas neurolgicos que presentan disfagia. La investigacin busca, a travs de la revisin bibliogrfica, describir las formas de rehabilitacin y sus tcnicas. La disfagia es un proceso complejo que compromete varias reas mdicas y teraputicas, por tal motivo es muy importante trabajar con un equipo multidisciplinario. Este trabajo facilita muchas veces en la administracin de la rehabilitacin teraputica, pudiendo de ese modo aumentar la calidad y pronta atencin teraputica. Palabras Clave: Trastornos de la deglucin, disfagia, rehabilitacin, equipo multidisciplinario.

Abstract This study had as the objective to focus the importance and necessity of a phonological intervention among neurological children that present dysphagia. By a bibliographical review, the research tries to describe the rehabilitation methods and their techniques. A multi-disciplinary work is very important since dysphagia is a complex process which involves many medical and therapeutic areas. This work often facilitates the administration of the phonological rehabilitation, improving the quality of the therapeutic assistance. Key Words: Deglutition disorder, swallowing disorders, dysphagia

Introduccin
La Terapia de Lenguaje es una ciencia con rea de actuacin amplia. Dentro de las diversas reas de actuacin fonoaudiolgica, aquella que particularmente interesa en este trabajo es la disfagia en nios con problemas neurolgicos. Se observa una gran preocupacin, tanto por parte del autor, que investiga el tema, como por parte de los familiares, en cuanto a la dificultad en deglutir que los nios neurolgicos presentan y sus posibles consecuencias. El trabajo del Terapeuta de Lenguaje es de propiciar, a que este nio, obtenga medios para disminuir las dificultades alimentarias de forma menos agresiva, evitando el uso de sondas (si fuera posible), y los procesos infecciosos, como las neumonas aspirativas. La prctica del Terapeuta de Lenguaje especfica en disfagia tiene una evolucin muy actual y para realizarlo necesita de profesionales, especialistas en motricidad oral o con conocimientos sobre el cuadro y su terapia, pues ser trascendental en el proceso de rehabilitacin para que el nio neurolgico tenga una mejor calidad de vida.

Fisiologa de la deglucin

El conocimiento de la fisiologa de la deglucin es de fundamental importancia para la comprensin de las interrelaciones multifactoriales envueltas en las disfagias neurognicas. Las fases de la deglucin actan de forma secuenciada y tiene sus especificidades, que deben ser conocidas, para as entender en cual fase el proceso disfgico es ms predominante. Logemann (1983) afirma que el acto de la deglucin puede ser dividido en 4 fases: 1 Fase Preparatoria: cuando el alimento es manipulado en la boca o adems masticado, cuando fuera necesario. 2 Fase Oral (fase voluntaria de la deglucin): cuando la lengua impulsa el alimento para atrs hasta el disparo del reflejo de la deglucin. 3 Fase Farngea: del disparo del reflejo de la deglucin llevando el bolo a travs de la faringe. 4 Fase Esofgica: cuando la peristalsis esofgica lleva el bolo a travs del esfago cervical y torcico hasta el estmago. A continuacin se ver que la disfagia ocurre cuando una o ms fases de la deglucin estn comprometidas.

Discusin terica
La disfagia (dificultad en deglutir) puede traer serias consecuencias para la salud del nio, en caso se aspire el alimento o la saliva por la va area respiratoria. Inicialmente ser abordado el proceso de deglucin normal y ms adelante ser enfocada la disfagia neurognica infantil. Furkim Y Martinez (1998) afirman que la deglucin es un proceso complejo, que depende de una serie de interacciones neuromusculares coordinadas entre el sistema nervioso central (SNC) y los componentes musculares que envuelven el acto de deglutir. Manrique (1998) resalta que el proceso de la deglucin envuelve las estructuras de la cavidad oral, faringe, laringe y esfago.

Disfagia
Para Furkim Y Martinez (1998), la disfagia es un desorden de la deglucin que puede ocurrir en una o ms fases de la deglucin (fase preparatoria, fase oral, fase farngea y/o fase esofgica). Marchesan (1995) destaca que la disfagia no es una enfermedad, pero si un sntoma de una patologa de base. Buchholz (1994) denomina a la disfagia neurognica como un desorden de la

deglucin en pacientes con compromiso neurolgico. En este trabajo, el enfoque recaer sobre la disfagia neurognica infantil. Por eso ser abordada la parlisis cerebral, en donde el nmero de nios que presentan disfagia es grande y bien significativa.

Parlisis Cerebral

En la alimentacin se encuentra: perdida de lquido y alimento por la falta del cierre labial y del control de lengua; protrusin exacerbada de lengua; labios retrados; formacin y control del bolo disminuido; aumento en el trnsito oral; dificultad de soportar con texturas muy finas o muy gruesas; cierre velofarngeo inadecuado; anormalidades estructurales (ejemplo: paladar ojival); inhabilidad entre respiracin/succin; control de mandbula pobre; peristalsis farngea disminuida; posicionamiento compensatorio durante la deglucin; sialorrea; infeccin respiratoria debida a la aspiracin. Atetsico: compromiso del sistema extrapiramidal. Se caracteriza por la presencia de movimientos involuntarios patolgicos (atetosis) y variacin del tono muscular. En la alimentacin se encuentra: perdida de lquido y alimento debido a la falta de control de lengua; retraccin del labio inferior; coordinacin perjudicada en el movimiento de lengua y labio; incoordinacin respiracin/succin; sialorrea; dificultad en la manipulacin del bolo. Atxico: compromiso del cerebelo y vas cerebelares. Se caracteriza por transtornos del equilibrio, hipotona muscular y falta de coordinacin en actividades musculares voluntarias. En la alimentacin se encuentra: incoordinacin de la deglucin y respiracin; sialorrea; puede presentar cualquier combinacin de los patrones de alimentacin del atetsico o del espstico. Las seales de disfagia ms comunes encontrados en nios con PC son: Alteracin de la musculatura oral; comportamientos reflejos inapropiados; dificultad en mantener el bolo por la incoordinacin del labio, dificultando as el cierre. Puede ocurrir escape de lquido o alimento de la cavidad oral; alteracin de la tonicidad y coordinacin de la lengua dificultando la realizacin del movimiento ondulatorio del bolo de la regin anterior para la regin posterior; alteracin de la sensibilidad intra-oral, pudiendo permitir que el alimento caiga en los surcos laterales.

Es muy comn que los nios con parlisis cerebral (PC) presenten dificultad para alimentarse principalmente por sus compromisos motores. Tabith (1995) refiere que el Little Club de Oxford, desde 1958, define la parlisis cerebral como secuela de una agresin enceflica, que se caracteriza por, un trastorno persistente, pero no invariable, del tono, postura y del movimiento. Aparece en la primera infancia y no solo es directamente secundaria a esa lesin no evolutiva del cerebro, sino tambin debida a la influencia que esta lesin ejerce sobre la maduracin neurolgica.

Clasificacin de la Parlisis Cerebral

La clasificacin es basada en los efectos funcionales, o sea, donde se localiza la lesin cerebral. Tabith (1995) menciona 7 tipos de alteraciones neuromusculares: espasticidad, atetosis, ataxia, tremor, rigidez, atonia, y mixto. Tabith (1995) afirma adems que los 3 primeros son ms comunes, siendo encontrados con mayor frecuencia en la prctica diaria. Por eso aqu sern abordados solamente estos 3 tipos de alteraciones neuromusculares: Espstico: compromiso del sistema piramidal. Se caracteriza por espasticidad, hiperreflexia y aumento del tono muscular.

Clasificacin de la Disfagia

Evaluacin de la Disfagia

En la evaluacin de Terapia de Lenguaje del paciente con disfagia es importante que sea clasificada la disfagia, pues as la rehabilitacin tendr una planificacin ms adecuada. En el Rehabilitation Institute of Chicago (2004) fue padronizada una escala funcional de niveles de disfagia en donde se encuentra la siguiente clasificacin: Disfagia severa (no funcional): alimentacin total por mtodos alternativos; ingestin por va oral (VO) prohibida; pruebas con alimento solamente por especialistas. Disfagia moderadamente severa: alimentacin predominantemente no oral; supervisin constante; suceso inconsistente con alimento por VO; alimento VO supervisado por el terapeuta y en pequea cantidad. Disfagia moderada: mtodos alternativos de alimentacin; requiere total supervisin; compromiso mayor de la familia, enfermera o cuidador con supervisin del terapeuta; introduccin de nuevos tems en la dieta por el terapeuta de lenguaje. Disfagia moderadamente leve: mayor seguridad con definicin de determinadas consistencias; pero puede tener dificultades con lquidos y slidos; el alimento debe ser ofrecido por la enfermera con supervisin. Disfagia leve: recibe dieta comn con algunas restricciones; puede hacer uso de tcnicas o procedimientos facilitatorios; ya no precisa de supervisin constante. Disfagia mnima: recibe dieta comn sin restricciones; no necesita de supervisin; episdios ocasionales de tos con lquidos o slidos. Deglucin normal: alimentacin independente; competencia y seguridad total en la deglucin.

El objetivo de terapia de lenguaje en la evaluacin de la disfagia y obtener el mximo de informaciones para determinar el tratamiento necesario para aquel paciente y elaborar su rehabilitacin. La evaluacin de la disfagia debe ser minuciosa para que el terapeuta sepa lo que est ocurriendo en el proceso de la deglucin del nio. A continuacin ser descrita, la evaluacin de terapia de lenguaje de la disfagia, con base en los relatos de Furkim y Martinez (2003). Evaluacin funcional: Durante la evaluacin funcional, el paciente es observado en su alimentacin, en donde ser realizada la ausculta cervical de la deglucin con el bolo. Son evaluadas tres consistencias: slida, pastosa e lquida. Aqu ser observado la presencia o no de seales clnicas de aspiracin, control del bolo en la cavidad oral y movilidad de la laringe. Estado nutricional: Enfermedades pulmonares; medicaciones que afectan la deglucin; observar cambios de apetito, boca seca, dolor en la garganta, regurgitacin, pues son indicativos de disfagia. Estado respiratrio: Existen sntomas respiratorios que estn ligados directamente a la disfagia. Ejemplo.: tos crnica, respiracin entrecortada, asma. Historia de aspiraciones: Pneumonias aspirativas son indicativas de disfagia. Mtodos de alimentacin: Verificar La cantidad ingerida por VO; verificar si utiliza sonda nasogstrica (SNG), gastrostomia o yeyunostomia; si a via fuera parcial, se debe colocar el porcentaje de via oral, consistencia, volume y utensillos; importante saber el tiempo que el individuo degluta durante la alimentacin.

 Posicionamento: Observar cual es la posicin habitual de en alimentacin del paciente se alimenta; posicionarlo de la mejor manera posible durante la evaluacin: inclinado, silla o silla de rueda. Atoros: Preguntar a la madre cuando y como ocurren los atoros y con que frecuencia. Observar el funcionamiento motor oral, farngeo y larngeo: Observar la postura de reposo (tono, simetra, movimientos involuntarios o no); tono en accin; sialorrea presente o ausente. Tos: Anotar si hubiera tos, pues la presencia de esta brinda informaciones sobre el cierre larngeo y proteccin de las vas areas y presencia de residuos en recesos farngeos (senos piriformes y vallecula). Reflexo de Gag (vmito): Comparar el reflejo de los 2 lados. La ausencia o disminucin del reflejo puede indicar alteracin del par craneal y consecuente desproteccin de la va area. Deglucin: Utilizar la tcnica de los 4 dedos para verificar el tiempo de trnsito orofarngeo y elevacin de laringe. Se coloca el ndice en la mandbula, el dedo medio en el hueso hioides, el anular y el meique en los cartlagos tiroides y cricoides. El primer movimiento lingual es sentido por los 2 primeros dedos, en el inicio de la propulsin posterior del bolo. Cuando el reflejo se inicia, la laringe se eleva y el hueso hioides sube y desciende marcando el fin de la fase oral. Esto ocurre en un segundo. Si es ms de un segundo, se considere alterado. Respuesta a la estimulacin: Observar respuestas a toques en labios y lengua, retraccin, protrusin, reflejos orales y deglucin. Indicacin de posibles aspiraciones: Atencin reducida; respuesta a la estimulacin reducida; ausencia de la deglucin voluntaria; ausencia de tos (en caso la aspiracin sea silenciosa); exceso de

secrecin; disminucin de la fuerza de los movimientos orales, farngeos y larngeos. Finalizada la evaluacin, se inicia el proceso de rehabilitacin de la deglucin.

Rehabilitacin en la Disfagia

En la rehabilitacin del nio con PCI disfgico uno de los objetivos ser mejorar el control funcional en las fases preparatoria, oral y/o farngea. Furkim y Martinez (2004) refiere que, para establecer cual ser la rehabilitacin utilizada, es necesario saber el tipo de control nutricional que aquel nio necesite, adems de decidir si la terapia ser directa (con introduccin de alimento) o indirecta (sin alimento). El objetivo es restablecer la alimentacin va oral y al mismo tiempo mantener una nutricin adecuada.

Terapia Directa
La terapia directa indica introduccin del alimento va oral, pues el paciente no tiene riesgo de aspirarse. Si el paciente estuviese aspirando ms de 10% del bolo que est en su cavidad oral, la terapia ser indirecta para que no haya riesgo de aspiracin. Para Furkim y Martinez (2003), la reintroduccin de la alimentacin por va oral debe ser siempre orientada por un terapeuta de lenguaje. En el periodo en que el paciente estuviera en terapia directa, se debe hacer un trabajo conjunto con el mdico, teniendo siempre cuidado para que el paciente no se aspire.

Terapia Indirecta
En esta terapia no es utilizado ningn alimento, pues el paciente tiene un alto riesgo para aspirarse.

Los ejercicios descritos a seguir fueron basados en la bibliografa de Furkim y Martinez (2003), Limongi (1995) Y Logemann (1983). Ejerccios de Control Motor Oral: Lateralizacin de la lengua durante a masticacin; elevacin de la lengua en direccin al paladar duro; modelar la lengua para recibir el bolo de una forma consistente; movimiento antero-posterior de la lengua en el inicio de la fase oral. Ejerccios de Resistencia: Empujar el bajalenguas; empujar el dedo del terapeuta para aumentar la fuerza y extensin del movimiento. Inhibicin de los Reflejos Patolgicos: Inhibir los reflejos de: bsqueda, mordida y vmito. Ejercicios para Controlar el Bolo : Debe ser ofrecido al paciente algo que l pueda controlar dentro de la boca (ejemplo: tubo de ltex de 2 cm). Estimulacin del Reflejo de la Deglucin: Un espejo larngeo, de aproximadamente media pulgada de dimetro y cuello angular, es utilizado porque permite al terapeuta manipular la cabeza del espejo dentro de la boca del paciente y tocar sus pilares para desencadenar el reflejo de la deglucin. Para mejor estimulacin, el espejo es puesto en el hielo, pues la temperatura fra favorece el desencadenamiento del reflejo de la deglucin. El ejercicio es hecho con toques leves de 5 a 10 veces. Es poco probable que, durante el ejercicio, ocurra el disparo del reflejo. El objetivo es aumentar la sensibilidad del reflejo. La familia puede ser orientada para realizar ese ejercicio de 4 a 5 veces por da, con duracin de 5 a10 minutos. Tcnicas Posturales: El posicionamiento para que el nio sea alimentado es de fundamental importancia. En los nios con comportamientos motores

severos, la posicin adecuada har con que los reflejos sean inhibidos, facilitando as el funcionamiento motor oral, orofarngeo, respiratorio y sensoriomotor. La mejor postura para alimentar a un nio es: cuello alargado sin flexin de cabeza; hombros descendidos y simtricos; elongamiento simtrico de tronco; posicin simtrica y estable de la pelvis; estabilidad de tronco; pies simtricos y apoyados. Algunos nios asumen posturas incorrectas para compensar algunas dificultades. Esa postura necesita ser corregida de manera gradual y cuidadosa a travs de algunas adaptaciones. Para la adecuacin de la postura, el terapeuta fsico podr orientar a la familia, ayudando as al trabajo teraputico. Algunas maniobras con rotacin de cabeza pueden ser utilizadas para facilitar la deglucin y evitar que el alimento vaya para la va area y sea broncoaspirado.

Consideraciones Finales
La prctica teraputica en disfagia ya ha sido muy estudiada hace algunos aos, pues es un rea que est en evolucin. Inicialmente, la disfagia era tratada apenas por mdicos. Hoy se puede contar con un equipo multidisciplinario (mdicos, terapeutas de lenguaje, terapeutas fsicos, terapeutas ocupacionales, enfermeras y nutricionistas). Un factor importante en pacientes con disfagia es el estado nutricional, pues la presencia de disfagia torna la ingestin de alimentos ms difcil. Muchas veces la alimentacin va oral no suple las necesidades nutricionales del individuo, siendo necesario hacer soporte nutricional por vas alternativas. Dependiendo del grado de disfagia, se hace necesario el uso de la sonda. Para esa indicacin es fundamental que el equipo acte coordinadamente. Para la indicacin es importante saber el tiempo que el nio

quedar sondado, pues ese dato corroborar a opcin por el tipo de sonda nasoentrica, por gastrostoma o yeyunostoma. Los pacientes que presentan aspiraciones desarrollan procesos inflamatorios en los bronquios. Una manifestacin comn consecuente de la aspiracin es la broncopneumonia que, cuando ocurre repetidas veces, puede perjudicar la salud de ese nio, con consecuencias severas. Este trabajo muestra el papel fundamental del terapeuta de Lenguaje junto a sus pacientes, sabiendo que este profesional puede propiciar a ese nio una rehabilitacin de las funciones perjudicadas. En el nio con sonda, el objetivo ser retirara la misma lo ms rpido posible.

Este estudio fue desarrollado en razn de inters personal y profesional, adems de observar una preocupacin por parte de los familiares, con relacin a la dificultad en deglutir que los nios neurolgicos presentan. En esta revisin fue enfocada la evaluacin y las tcnicas teraputicas que buscan mejorar la calidad de vida del nio, con el objetivo de evitar aspiraciones y, consecuentemente, disminuir el riesgo de las enfermedades infecciosas, como la broncopneumonia.

Referncias Bibliogrficas
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